SERICA EN ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N … · Son muchas las personas especiales las que quisiéramos agradecer su amistad, apoyo en las diferentes etapas de nuestras vidas algunas

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DETECCION DE DAÑO RENAL EN NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS CON FACTORES

DE RIESGO POSTNATAL MEDIANTE EXAMEN DE ORINA Y CREATININA

SERICA EN ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N◦7 DE LA CIUDAD DE

QUITO, 2014

Dra. Jenny Alexandra Almagro Sangucho

Dra. Jadira Natalia Benavides Altamirano

Dr. Cristhian Fabricio Mejía Lucero

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO

POSGRADO DE NEFROLOGIA

Quito, 2014

ii




QUITO, 2014




Trabajo previo a la obtención del título de Especialista en Nefrología

TUTOR

DR. LUIS MANJARRES BUENAÑO

ACESOR METODOLOGICO

DRA. LAURA ICAZA CADENA



INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO

POSGRADO DE NEFROLOGIA TUTOR

Quito, 2014

iii

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL

REPOSITORIO INSTITUCIONAL

Nombre del autor(es)

Almagro Sangucho Jenny Alexandra; Benavides; Altamirano Jadira Natalia, Mejía Lucero

Cristhian Fabricio.

Correo electrónico personal:

[email protected], [email protected],[email protected]

Titulo de la obra:

Deteccion de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo postnatal

mediante examen de orina y creatinina serica en escuelas fiscales del distrito n◦7

de la ciudad de quito, 2014.

Tema del trabajo de investigación:

Enfermedad renal, creatinina, orina, escolares, desnutrición, obesidad, hipertensión

arterial.

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Nosotros en calidad de autores del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Deteccion

de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo postnatal mediante examen

de orina y creatinina serica en escuelas fiscales del distrito n◦7 de la ciudad de Quito,

2014, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso

de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines

estrictamente académicos o de investigación.

1.- Identificación del Documento y Autor

2.- Autorización

mailto:[email protected]


iv

v

vi

vii

Dedicatoria

Al finalizar nuestra carrera profesional hemos logrado uno de nuestros objetivos en la

vida con todo respeto y amor dedicamos este triunfo:

A Dios quién con su amor nos guío por el buen camino, nos dio fuerzas para seguir

adelante, no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándonos a encarar las

adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento y sobre todo por

darnos la vida a través de nuestros queridos padres quienes con mucho cariño, amor y

ejemplo han hecho de nosotros personas con valores.

Para nuestros padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los

momentos difíciles y por ayudarnos con los recursos necesarios para estudiar. Nos han

brindado todo lo que somos como personas, nuestros valores, principios, carácter,

empeño, perseverancia y coraje para conseguir nuestros objetivos.

A nuestros hermanos por estar siempre presentes, acompañándonos y apoyándonos.

“La dicha de la vida consiste en tener siempre algo que hacer, alguien a quien amar y

alguna cosa que esperar”. Thomas Chalmers

viii

Agradecimiento

Nos gustaría agradecerte sobre todo a ti Dios por estar con nosotros en cada paso que

damos por permitirnos llegar hasta este punto, por la salud, fortaleza, valor para lograr

nuestros objetivos, además de tu infinita bondad y amor por bendecirnos para llegar

hasta donde hemos llegado, porque hiciste realidad este sueño anhelado.

Agradecemos a nuestros padres por su amor, comprensión por sus cuidados, consejos,

su apoyo incondicional y comprensión en momentos difíciles nos han inspirado a

levantarme y seguir adelante.

A la UNIVERSIDAD Central del Ecuador por darnos la oportunidad de estudiar y

culminar nuestro posrgrado.

A nuestro director de tesis el Dr. Luis Manjarres y a nuestra acesora metodológica la

Dra Laura Icaza por su esfuerzo y dedicación, quien con sus conocimientos, su

experiencia, su paciencia y su motivación han sido de gran ayuda para culminar este

proyecto.

También nos gustaría agradecer a nuestros profesores quienes durante toda nuestra

carrera profesional porque todos han aportado con un granito de arena para nuestra

formación, y en especial a al Dr Cristóbal Santacruz por sus consejos, su enseñanza y

más que todo por su amistad.

Son muchas las personas especiales las que quisiéramos agradecer su amistad, apoyo en

las diferentes etapas de nuestras vidas algunas están a qui con nosotros otras en nuestros

recuerdos y en en nuestro corazón .

Mil gracias a todos.

ix

CONTENIDO

RESUMEN .................................................................................................................................. xv

ABSTRACT ................................................................................................................................. xvii

INTRODUCCION ........................................................................................................................... 1

CAPITULO I .................................................................................................................................. 3

1. DEFINICION DEL PROBLEMA ........................................................................................... 3

1.1. Preguntas de investigación ......................................................................................... 3

1.2. Objetivos ..................................................................................................................... 4

1.2.1. Objetivo General ................................................................................................. 4

1.2.2. Objetivos específicos........................................................................................... 4

1.3. Justificación ................................................................................................................. 4

CAPITULO II ................................................................................................................................. 6

2. MARCO TEORICO ................................................................................................................ 6

2.1. Enfermedad Renal Crónica ......................................................................................... 6

2.1.1 Definición ................................................................................................................ 6

2.1.2. Categorías o grados de enfermedad renal crónica ................................................. 7

2.1.3. Epidemiología .......................................................................................................... 7

2.1.4. Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica ..................................... 9

2.1.5. Factores de riesgo postnatal ................................................................................. 11

2.1.5.1. Infección del tracto urinario ............................................................................. 12

2.1.5.1.2 Factores de riesgo asociados a ITU ............................................................... 12

2.1.5.1.3. Clasificación de la infección del tracto urinario ............................................ 13

2.1.5.1.3. Diagnóstico .................................................................................................... 14

2.1.5.2. Infecciones dérmicas ......................................................................................... 14

2.1.5.2.1. Agente etiológico .......................................................................................... 15

2.1.5.2.2. Fisiopatología ................................................................................................ 16

2.1.5.2.3. Patogenia ...................................................................................................... 16

2.1.5.2.4. Presentación clínica ...................................................................................... 16

2.1.5.2.5. Diagnóstico .................................................................................................... 17

2.1.5.3. Infecciones respiratorias altas .......................................................................... 17

2.1.5.3.1. Patogenia ...................................................................................................... 18

x

2.1.5.3.2. Manifestaciones clínicas ............................................................................... 18

2.1.5.3.3. Diagnóstico .................................................................................................... 19

2.1.5.4. Malnutrición ...................................................................................................... 19

2.1.5.4.1. Desnutrición ...................................................................................................... 19

2.1.5.4.2. Obesidad infantil ............................................................................................... 20

2.1.5.4.2.1. Etiología ..................................................................................................... 21

2.1.5.4.2.2. Tipos de obesidad y clasificación .............................................................. 21

2.1.5.4.2.3. Diagnóstico. ............................................................................................... 22

2.1.5.4.2.4. Consecuencias de la obesidad pediátrica ................................................. 22

2.1.5.5. Talla baja ........................................................................................................... 23

2.1.5.6. Hipertensión arterial ......................................................................................... 24

2.1.5.6.1 Epidemiología ................................................................................................ 25

2.1.5.6.2. Etiología......................................................................................................... 25

2.1.5.6.3. Clasificación de la hipertensión .................................................................... 26

2.1.5.6.4. Método para medir la presión arterial en niños ........................................... 28

2.1.5.6.5. Evaluación de daño a órgano blanco riñón ................................................... 29

2.1.6. Evaluación de la función renal en niños................................................................ 29

2.1.6.1. Análisis de orina ................................................................................................ 30

2.1.6.1.1. Sedimento urinario. ...................................................................................... 30

2.1.6.1.2. Toma adecuada de muestras ........................................................................ 30

2.1.6.1.3. Conservación y transporte de la orina .......................................................... 31

2.1.6.1.4. Volumen de muestra a analizar .................................................................... 31

2.1.6.1.5. Aspecto, Color y olor de orina....................................................................... 32

2.1.6.1.6. Osmolaridad .................................................................................................. 32

2.1.6.1.7. Densidad y PH urinario .................................................................................. 32

2.1.6.1.8. Glucosa .......................................................................................................... 33

2.1.6.1.9. Nitritos .......................................................................................................... 33

2.1.6.1.10. Leucocitos ................................................................................................. 33

2.1.6.1.11. Proteínas ................................................................................................... 33

2.1.6.1.12. Hematíes ................................................................................................... 34

2.1.6.2. Análisis de creatinina ........................................................................................ 34

xi

2.1.6.2.1. Filtrado glomerular ....................................................................................... 35

CAPITULO III .............................................................................................................................. 37

3. MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................. 37

3.1. Tipo de estudio ......................................................................................................... 37

3.2. Población ................................................................................................................... 37

3.3. Variables del estudio ................................................................................................. 38

3.4 Protocolo de actuación ............................................................................................. 40

3.5. Criterios de inclusión................................................................................................. 42

3.6. Criterios de exclusión ................................................................................................ 42

3.7. Instrumentos ............................................................................................................. 42

3.8. Plan de análisis estadístico ........................................................................................ 43

3.9. Aspectos bioéticos .................................................................................................... 44

CAPITULO IV .............................................................................................................................. 45

4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ......................................................... 45

4.1. Resultados ................................................................................................................. 45

4.1.1. Descripción de la población .................................................................................. 45

4.1.2. Características Clínicas. ......................................................................................... 47

4.1.3. Factores de riesgo postnatal ................................................................................. 49

4.1.4. Análisis de los exámenes complementarios ......................................................... 50

4.1.4. Factores de riesgo asociados a daño renal ........................................................... 51

4.2. Discusión ................................................................................................................... 51

4.3. Conclusiones ............................................................................................................. 55

4.5. Limitaciones .............................................................................................................. 56

4.6. Recomendaciones ..................................................................................................... 56

CAPITULO V ............................................................................................................................... 58

5. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA ................................................................................... 58

5.1. Cronograma de actividades ...................................................................................... 58

5.2. Recursos .................................................................................................................... 58

5.2.1. Recursos humanos ............................................................................................ 58

5.2.2. Recursos materiales .......................................................................................... 59

5.2.3. Recursos económicos ........................................................................................ 59

xii

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................ 61

ANEXOS ..................................................................................................................................... 67

Anexo A. Pronostico de erc por fg y albuminuria kdigo 2012 .................................................. 67

Anexo B. Consentimiento informado........................................................................................ 68

Anexo C. Declaración del participante ..................................................................................... 71

Anexo D. Encuesta .................................................................................................................... 72

Anexo E. Instrumento para la recolección de datos ................................................................. 73

Anexo F. Resultados y recomendaciones para padres de niño/a sin daño renal ..................... 73

Anexo G. Resultados y recomendaciones para padres de niño/a con daño renal o factores de

riesgo ......................................................................................................................................... 74

Anexo H. Percentiles 2 a 20 años: Niños percentiles de estatuta por edad y Peso por edad CDC

.................................................................................................................................................. 75

Anexo I. Percentiles 2 a 20 años: Niñas percentiles de estatuta por edad y Peso por edad CDC

.................................................................................................................................................. 76

Anexo J. Percentiles del Índice de Masa Corporal por edad Niños 2 a 20 años CDC ................ 77

Anexo K. Percentiles del Índice de Masa Corporal por edad Niñas 2 a 20 años CDC .............. 78

Anexo L. Certificado calibración de balanzas y tensiómetros .................................................. 79

Anexo M. Traducción certificada ............................................................................................ 81

Anexo N. Autorización realización de estudio en las escuelas distrito No7 ............................ 82

Anexo O. Información a las Escuelas sobre niños con daño renal ........................................... 83

Anexo P. Referencia de los niños con daño renal al centro de salud ...................................... 84

CURRICULUM VITAE .................................................................................................................. 85



xiii

Lista de tablas

Tabla 1. Criterios para ERC presentes más de 3 meses…….………………………..6

Tabla 2. Clasificación de la enfermedad renal crónica KDIGO 2012 .......................... 7

Tabla 3. Factores ERC guías clínicas de la identificación, manejo y complicaciones

ERC 2009 .................................................................................................................... 11

Tabla 4. Frecuencia de agentes etiológicos de ITU en pediatría ................................. 12

Tabla 5.Categorías del nivel de peso del IMC por edad y sus percentiles

correspondientes .......................................................................................................... 22

Tabla 6. Causas de hipertensión arterial en la infancia de acuerdo al grupo de edad. 25

Tabla 7. Niveles de presión arterial por edad, talla y percentiles, .............................. 26

Tabla 8. Estatificación presión arterial en niños y adolescentes. ................................ 27

Tabla 9.Dimensiones del manguito recomendadas de acuerdo a la edad. Hipertensión

arterial sistémica en el niño y adolescente, 2008. ....................................................... 28

Tabla 10. Fórmula de Schwartz .................................................................................. 29

Tabla 11. Elementos formes identificables. Recomendaciones para el análisis del

sedimento urinario, 2009 ............................................................................................. 30

Tabla 12. Valores de Referencia del sedimento de orina . Recomendaciones para el

análisis del sedimento urinario, 2013 .......................................................................... 31

Tabla 13. Valores normales de la tasa de filtracion glomerular estimada mediante el

aclaramiento de creatinina........................................................................................... 36

Tabla 14. Valores normales creatinina plasmática en población pediátrica. .............. 36

Tabla 15. Relación edad, tipo de escuela y sexo, en los niños de 5 a 9 años ............. 37

Tabla 16. Operacionalización de variables ................................................................. 38

Tabla 17. Tabla de regresión logistica ........................................................................ 51

Tabla 18. Cronograma de actividades………………………………………………58

Tabla 19 Recursos económicos …………………………………………….….59

Tabla 20. Calendario de actividades……………………………………………….59

xiv

Tabla de gráficos

Gráfico 1. Modelo conceptual del manejo clínico de la enfermedad renal crónica en sus

diferente fases………………………………………………………………………..10

Gráfico 2. Procedencia de los participantes según la escuelas……………………….45

Gráfico 3. Escolaridad materna……………………………………………………....46

Gráfico 4. Relación edad sexo………………………………………………………..47

Gráfico 5. Valoración nutricional por IMC…………………………………………..48

Gráfico 6. Hipertensión arterial………………………………………………………48

Gráfico 7. Factores de riesgo postnatales declarada por los padres………………….49

Gráfico 8. Examen de orina anormal…………………………………………………50

xv


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE NEFROLOGIA




QUITO, 2014

Autores:




Tutora: Dra. Laura Icaza

Fecha: Octubre, 2014

RESUMEN

Antecedentes: La Enfermedad Renal Crónica en niños se asocia a severas

complicaciones a corto, mediano y largo plazo un tratamiento oportuno son punto

clave para la prevención y el enlentecimiento de la enfermedad.

Objetivo: Determinar la prevalencia de daño renal en niños de 5 a 9 años y su

relación con factores de riesgo postnatales en Quito, 2014.

Materiales y métodos: Estudio transversal, censal y de prevalencia, participaron 764

niños de 5 a 9 años pertenecientes de escuelas de Quito, en el 2014, se indagó

factores de riesgo postnatales mediante encuestas a los padres, y examen clínico con

xvi

instrumentos calibrados. La falla renal se evaluó mediante cálculo del filtrado

glomerular por la formula Schwartz.

Resultados: La prevalencia de daño renal fue 7,2%, los factores de riesgo postnatales

se presentaron en 62,6% del total de la población estudiada, se relacionó con daño

renal: sobrepeso/obesidad (p 0,000), edad 5-6 años (p 0,000) y tipo de escuela (p

0,01). La hiperfiltración se halló en 53,5% niños, en el modelo de regresión logística

se vio una interacción con talla corta (ORcruda 0,5 IC95% 0,3-0,8; ORajustada 2,4 IC95%

1,4-4,2), edad (ORcruda 0,7 IC95% 0,5-1,1; ORajustada 1,6 IC95% 1,1-2,3) e HTA (ORcruda

0,6 IC95% 0,4-0,9; ORajustada 1,8 IC95% 1,1-2,9).

Conclusiones: La prevalencia de daño renal en niños escolares de 5 a 9 años es alta

siendo la edad, sobrepeso/obesidad y el tipo de escuela las variables más relacionadas

con daño renal. Un hallazgo importante fue la alta prevalencia de hiperfiltración en

los escolares.

Palabras clave: Enfermedad renal, creatinina, orina, escolares, desnutrición,

obesidad, hipertensión arterial.

xvii

ABSTRACT

Background: The Chronic Renal disease in children is associated with severe

complications in the short, medium and long term with an early treatment, is key for

prevention and disease control.

Objective: To determine the prevalence of renal damage in children of 5 to 9 years

and its relationship with postnatal risk factors in Quito, 2014.

Materials and methods: Cross study, census and of prevalence, 764 children from 5

to 9 years of schools of Quito, in 2014, participated and were asked about postnatal

risk factors through surveys on parents, and clinical examination with calibrated

instruments. Renal failure was assessed by calculation of the glomerular filtrate by

the Schwartz formula.

Results: The prevalence of renal damage was 7, 2%, the postnatal risk factors were

presented at 62, 6% of the total of the studied population, related to kidney damage:

overweight/obesity (p 0,000), age 5-6 years (p 0,000) and type of school (p 0,001).

Hyperfiltration was found in 53,3% children, in the logistic regression model was

seen and interaction with short stature (OR raw 0,5 IC95% 0,3-0,8; OR adjusted 2,4 IC95%

1,4-4,2), age (OR raw 0,7 IC95% 0,5-1,1; OR adjusted 1,6 IC95% 1,1-2,3) and HTA (OR raw

0,6 IC95% 0,4-0,9; Adjusted 1,8 IC95% 1,1-2,9).

Conclusions: the prevalence of renal damage in 5 to 9 years children is high being

the age, overweight/obesity and the type the school the more kidney damage related

variables. An important finding wads the high prevalence of hyperfiltration in

scholars.

Keywords: Renal disease, creatinine, urine, scholars, malnutrition, obesity, high

blood pressure.

1

INTRODUCCION

La enfermedad renal crónica (ERC), según las guías internacionales, se define como

el daño renal estructural o funcional que permanece por más de tres meses, con o sin

disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG) y alguno de los

siguientes hallazgos: alteración en la composición de la sangre o de la orina

albuminuria, micro-hematuria, alteración en los estudios de imagen, alteración en la

biopsia renal o aquellos pacientes que tengan una velocidad de filtración glomerular <

60 ml/min/1,73m2 superficie corporal (Medeiros, Muñoz, 2012).

La National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ( NKF-

KDOQI) ha propuesto una clasificación de la ERC lo cual se ha difundido

rápidamente en la comunidad nefrológica internacional. Esta clasificación simple y

fácil de usar divide la ERC en 5 etapas de acuerdo VFG está es estimada por la

fórmula de Schwartz en la edad pediátrica (Flores, Morales, Müller, Vega, Zúñiga,

2009; Kdoqui 2012).

La ERC es un problema de salud pública a nivel mundial cuya incidencia y

prevalencia ha aumentado en las tres últimas décadas así como el costo derivado de la

misma. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que las “enfermedades

crónicas no comunicables” diabetes, hipertensión arterial (HTA), enfermedad

cardiovascular, ERC son responsables del 60% de las muertes en el mundo y se

estima que serán la principal causa de discapacidad para el año 2020 (López, 2008).

La ERC afecta al 5% al 10% de la población mundial, en Estados Unidos la

incidencia es aproximadamente de 1 a 3 niños por un millón de la población total, en

España se identifican entre 30 a 40 casos nuevos por año, en América Latina la

incidencia de ERC tiene un amplio rango de 2,8 a 15,8 casos nuevos por millón de

habitantes menores de 15 años (Silva, Torres, Rizo, 2007; Piedrahita, Prada,

Mesa,Venegas, Serra, 2011).

2

En el Ecuador el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), reportó en el

año 2013 un total 880 niños menores de 16 años con alguna alteración renal, de los

cuales 259 niños tuvieron ERC (INEC, 2013).

Los factores de riesgo postnatales que se relacionan con una mayor probabilidad de

daño renal son varios, entre ellos, las infecciones dérmicas, urinarias y respiratorias,

presencia de hipertensión arterial (HTA), malnutrición (obesidad y desnutrición). En

el estudio se incluyó a esta última, a fin de identificar los niños en riesgo que podrían

beneficiarse de la vigilancia regular (Ritz, Koleganova, Benz, 2011).

Métodos sencillos útiles para la detección de ERC han sido señalados, así como el

examen de creatinina plasmática el cual nos permite evaluar función renal, toma de

tensión arterial e identificación oportuna de presencia de obesidad y desnutrición las

cuales deberían ser instauradas como protocolo habitual en el nivel de atención

primaria (Flores, Morales, Müller, Vega, Zúñiga, 2009).

El examen elemental y microscópico de orina es un estudio complementario en busca

de enfermedades renales, es un estudio fácil y económico sin embargo las tiras

reactivas tienen una sensibilidad (85-95 %) y especificidad (65 %); teniendo un 20 %

de falsos positivos por lo cual la Sociedad Americana de Pediatría ya no la

recomienda desde su revisión en el 2007 (Monge, Garcia, Hernandes, Yánes, 2005;

Laso, 2002).

Los médicos egresados del posgrado de nefrología realizaron el proyecto de

investigación como requisito para obtención de título de nefrólogos, se investigó

factores de riesgo posnatales prevalentes y su relación con ERC en la población de

estudio, el grupo de estudio que presento alteración renal se les programó la

referencia a las Unidades de Salud Pública del área de cobertura para un posterior

seguimiento y tratamiento de ser necesario.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Koleganova%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21283139

3

CAPITULO I

1. DEFINICION DEL PROBLEMA

En nuestro país la incidencia de ERC es desconocida solo se obtienen datos de niños

que llegan en ERC estadio terminal, siendo un problema de salud pública con gran

inversión económica y alto índice de mortalidad como lo indican estudios mexicanos

en el que 35% de las muertes se debieron a enfermedad renal crónica, más frecuente

en el grupo de 10 a 14 años por lo cual una investigación oportuna puede evitar o

enlentecer el desarrollo de ERC.

1.1. Preguntas de investigación

¿Cuál es la prevalencia de daño renal en los niños de 5-9 años de escuelas

fiscales del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito, 2014?

¿Cuáles son las características de la población infantil con antecedentes

postnatales de 5-9 años de las escuelas fiscales del Distrito N° 7 de la ciudad

de Quito, 2014?

¿Cuál es la prevalencia de los factores de riesgo postnatal que se relacionan

con daño renal en niños de 5 a 9 años del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito,

2014?

¿Cuáles son las anormalidades más frecuentes en el examen urinario en niños

de 5 a 9 años del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito, 2014?

¿Cuál es la prevalencia de daño renal teniendo en cuenta la creatinina sérica y

la VFG de acuerdo a criterio Schwartz, en niños y niñas escolares de 5 a 9

años de edad?

4

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a daño renal en niños de 5-9

años de las en niños de 5 a 9 años del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito,

2014?

1.2. Objetivos

1.2.1. Objetivo General

Determinar la prevalencia de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de

riesgo postnatal mediante el examen de orina y creatinina sérica en escuelas

fiscales del Distrito N°7 de la ciudad de Quito, 2014.

1.2.2. Objetivos específicos

Describir las características de la población en estudio.

Establecer la prevalencia de los factores de riesgo postnatal que se relacionan

con daño renal en niños de 5 a 9 años del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito,

2014.

Identificar las anormalidades más frecuentes en el examen urinario.

Determinar la prevalencia de daño renal teniendo en cuenta la creatinina

sérica y la VFG de acuerdo a la fórmula de Schwartz, en niños y niñas

escolares de 5 a 9 años de edad.

Identificar los factores de riesgo asociados a daño renal en niños de 5-9 del

Distrito N° 7 de la ciudad de Quito, 2014.

1.3. Justificación

La ERC en niños se asocia a severas complicaciones a mediano y largo plazo siendo

una enfermedad catastrófica, la cual está creciendo de forma sostenida en numerosos

países por lo que es necesario la identificación de población vulnerable, prevención e

intervención oportuna de factores de riesgo que si se los identifica a tiempo permite

prevenir y enlentecer su progresión.

5

El reconocimiento de factores de riesgo postnatales en la población infantil como la

desnutrición, obesidad, HTA, presencia de infecciones de vías urinarias a repetición,

infecciones dérmicas y respiratorias, hace posible detectar la población con

predisposición a padecer ERC en adolescencia y adultez; por lo que su detección

temprana toma un papel protagónico tanto en la planificación en salud como en la

atención médica debido al costo que implica al estado una persona con ERC.

El interés científico de esta investigación se basa en identificar la población infantil

con riesgo de daño renal, realizar un diagnóstico temprano, tomando en cuenta que en

nuestro país no se han desarrollado propuestas con respecto al tema y que esta

enfermedad está catalogada como catastrófica y es subsidiada por el estado, por lo

cual una detección oportuna de daño renal es primordial para disminuir mortalidad y

gastos.

En base de los pocos datos que se tiene de esta realidad en el país, la finalidad de este

estudio fue conseguir datos recolectados sistemáticamente que visibilicen el problema

a nivel local, así como la realización de un trabajo de investigación como requisito

para la obtención del título como especialista en Nefrología enfocada hacia la

realidad social y de salud pública en el Ecuador.

6

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO

2.1.Enfermedad Renal Crónica

2.1.1 Definición

La Kidney Disease Outcome Quality Initiative 2012 (K/DOQI) define a la ERC como

anormalidades en la estructura o función renal durante al menos tres meses y con

implicaciones para la salud, los criterios diagnósticos de ERC serán los denominados

marcadores de daño renal o la reducción del filtrado glomerular (FG) la duración

mayor de tres meses de alguna de estas alteraciones podrá constatarse de forma

prospectiva o bien inferirse de registros previos. (Tabla 1.) (Kdigo, 2012).

Tabla 1. Criterios para ERC presentes más de 3 meses

Marcadores de daño renal Albuminuria (ACR > 30 mg/24 H; ACR > 30 mg/g

[> 3 mg/mmol])

Anormalidades en el sedimento de orina

Desordenes tubulares y anormalidades electrolíticas

anormalidades histológicas

Anormalidades en la estructura detectadas por

imagen

Historia de trasplante renal Disminución de la tasa de

filtrado glomerular

TFG < 60 ml/min/1.73 m2 (TFG categorías G3a-G5)

Fuente: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.

ACR: aclaramiento de creatinina; TFG: tasa de filtrado glomerular ml/min/1,73m2

Autores: Almagro J; Benavides J; Mejía C.

Los riñones tienen una gran reserva funcional y el daño debe exceder al 50% de

función para que se desarrolle ERC, esta disminución de nefronas genera hipertrofia

compensadora del resto, estos cambios, en principio beneficiosos, pueden llevar por

si mismos a daño glomerular y contribuyen al deterioro progresivo del filtrado

glomerular a través de la hiperfiltración (Zamora, Sanahuja, 2008).

7

2.1.2. Categorías o grados de enfermedad renal crónica

Tras la confirmación diagnóstica, la ERC se clasifican independientemente de la

causa, en función del FG y albuminuria, los grados de FG (G1 a G5), Al considerarse

que no se aplica a niños menores de 2 años de edad, la proteinuria se sustituye por

albuminuria y las alteraciones electrolíticas se evalúan de acuerdo a la edad de los

niños, la albuminuria se clasifica como A1, A2 o A3, según el cociente

albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina sea < 30, 30-300 o > 300 mg/g,

respectivamente (Anexo A) (Tabla 2), (Gorostidi, Santamaría, Alcázar, Fernández,

Josep, Goicoechela, et al., 2014).

Tabla 2. Clasificación de la enfermedad renal crónica KDIGO 2012

GRADO DE

ERC

TFG (ml/min/1.73

m2)

DESCRIPCION

1 >90

Daño renal con

FG normal

2 60-89

Daño renal y

descenso ligero

del FG

3 A 45-59

Descenso ligero

a moderado del

FG

3 B 30-44

Descenso

moderado del

FG

4 15-29

Descenso grave

del FG

5 <15 Prediálisis

5D Diálisis (peritoneal

o hemodiálisis)

Diálisis

Fuente: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.

FG: tasa de filtrado glomerular ml/min/1,73m2

Autores: Almagro J; Benavides J; Mejía C

2.1.3. Epidemiología

La ERC afecta del 5% al 10% de la población mundial, en el niño es menos frecuente

que en el adulto, considerada una enfermedad catastrófica que en etapas terminales su

único tratamiento se basa en terapia sustitutiva renal modalidad hemodiálisis, diálisis

peritoneal o trasplante, generando un importante consumo de recursos económicos, el

aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, ingresos hospitalarios complejos,

8

una mortalidad prematura y disminución de la calidad de vida (Alcázar, Orte, Orteto,

2008; House, Ronco, 2008; Kdigo, 2012).

En América Latina la incidencia de ERC tiene un amplio rango de 2,8 – 15,8 casos

nuevos / por millón de habitantes menores de 15 años, en Estados Unidos la

incidencia es de uno a tres niños por millón de habitantes, en España se identifican

entre 30-40 casos nuevos por año que ingresan al programa de diálisis y trasplante,

depende de distribución geográfica de la población y la situación socioeconómica de

cada país (Orta, Sibú, 1999; Piedrahita, Prada, Mesa,Venegas, Serra 2011; Navarrete,

Alvarado, 2013).

En el Ecuador el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), reportó en el

año 2001 un total de 1257 pacientes en diálisis, del 2010 al 2013 los egresos por daño

renal en menores de 16 años fue de 3606 niños, de los cuales 974 niños egresaron con

diagnóstico de ERC, en el 2013 un total 880 niños menores de 16 años con alguna

alteración renal, de los cuales 259 niños tuvieron ERC (INEC, 2001; 2013; 2014).

En el año 2007 la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP) puso en

marcha el Registro Español Pediátrico de Insuficiencia Renal (REPIR II), realiza un

análisis prospectivo sobre la incidencia, prevalencia, etiología y comorbilidad de la

ERC en la población pediátrica del estado español, los cuales concluyen que el

diagnóstico de ERC es de un 72% a la edad de 6 años los cuales presentan un período

rápido crecimiento relacionado con la masa nefronal y la principal causa fue la

patología estructural alcanzando un 59% (Areses, Sanuja, Navarro, 2010).

Por lo antes expuesto la ERC representa un importante reto para los sistemas de

salud, en especial en países en vías de desarrollo, como Latinoamérica donde el

crecimiento constante y actualmente no es sostenible será inaccesible en la mayoría

de países, a menos que se propongan cambios en la política de salud pública y

centrarse en el problema que se genera. (Benain, Faller, Briat, Jacquelinet, Brami,

Aoustin, 2007; Gorriz, Otero, 2008; Correa, Cusumano, 2008).

9

Para detener la epidemia llamada ERC y disminuir su elevado costo de tratamiento la

tendencia actual en todo el mundo es la prevención, sobre todo en países en vías de

desarrollo y con problemas económicos, así en nuestro país se debería implementar

políticas de salud dirigidas al personal de atención primaria mediante capacitación

continua para logar una detección oportuna de factores de riesgo asociados a ERC y

un diagnóstico temprano, logrando una adecuada prevención o enlentecimiento en el

desarrollo de ERC a etapa terminal.

2.1.4. Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica

Las enfermedades crónicas en el niño pueden afectar aproximadamente al 10% de la

población infantil mundial, esta puede originarse a causa a de una o varias

complicaciones. Esta condición de riesgo puede ser demográfica, modificable, no

modicable o desarrollarse durante la vida de un individuo, susceptible por lo tanto de

prevención (Navarrete, Alvarado, 2013; Flores, Morales, Vega, Zúñiga y Müller,

2009).

La lucha contra la progresión de la enfermedad renal crónica es uno de los aspectos

más relevantes de la práctica nefrológica, tanto desde la perspectiva de la actividad

clínica como desde el campo de la investigación nefrológica por lo cual es de

prioridad una investigación minuciosa con el fin de diagnosticar de manera oportuna

pacientes en edad escolar que presenten factores de riesgo (Mora, Getino, Sánchez,

Lozano, Navarro, 2008).

Las situaciones de riesgo que favorecen la ERC son múltiples, el modelo conceptual

inicialmente publicado por la National Kidney Foundation (NKF), representa la ERC

como un proceso continuo en su desarrollo, progresión y complicaciones, incluyendo

las estrategias posibles para mejorar su evolución y pronóstico. (Gráfico 1) (Tabla 3)

(Kdoqi, 2002; Kdigo, 2012).

10

Gráfico 1. Modelo conceptual del manejo clínico de la enfermedad renal crónica en

sus diferentes fases.

Autores: Almagro J; Benavides J; Mejía C, Modificado de Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,

Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002.

En el gráfico 1 Modelo conceptual de la evolución de la enfermedad renal los círculos

sombreados representan las fases de ERC y los no sombreados representan

antecedentes o consecuencia potenciales de la enfermedad, las flechas gruesas entre

los círculos representan factores de riesgo asociados que puedes ser afectados o

detectados por algunas intervenciones: factores de susceptibilidad (negro), factores

iniciadores (gris obscuro), factores de progresión (gris claro) y factores terminales

(negro). (Kdigo 2012)

Las intervenciones para cada fase se enuncian debajo de los círculos. Las personas

normales se les deben interrgar factores de riesgo para ERC. Las personas con

susceptibilidad para desarrollar ERC deberían ser sometidas a procedimientos

diagnósticos para detectar ERC.

El término complicaciones se refiere a todas las complicaciones ERC y su tratamiento

incluyendo las complicaciones como: TFG disminuida (hipertensión, anemia,

11

malnutrición, enfermedad ósea, neuropatía y calidad de vida disminuida) y de la

enfermedad cardiovascular. El grosor creciente de las flechas que conectan las fases

más tardías de la ERC con las complicaciones representa riesgo aumentado a medida

que la enfermedad progresa (Kdigo, 2012).

Tabla 3. Factores ERC guías clínicas de la identificación, manejo y

complicaciones ERC 2009. TIPO DEFINICION EJEMPLO

Factor de riesgo susceptibilidad

Aumentan progresión de daño

renal

Mayor edad

Historia familiar de enfermedad

renal

Bajo peso al nacer

Reducción de masa renal Raza

Factores de iniciación Inician directamente el daño Diabetes

Hipertensión arterial

Enfermedades autoinmunes

Infecciones sistémicas

Infección del tracto urinario

Cálculos urinarios

Obstrucción del tracto urinario

Toxicidad por drogas

Factores de progresión Causan empeoramiento del

daño renal y declinación más

rápida de la función renal

Proteinuria

Hipertensión arterial

Control pobre de la diabetes

Tabaquismo

Fuente: Clinical guidelines on identification, management and complications of chronic kidney disease, sociedad

chilena de nefrología 2009

Elaborado: Almagro Benavides J; Mejía C. 2014

2.1.5. Factores de riesgo postnatal

Según datos estadísticos de Estados Unidos, las causas predominantes de ERC en

pacientes entre 0 y 19 años fueron glomerulonefritis (37% de los casos), alteraciones

congénitas (19%), enfermedades vasculares (8%), enfermedades quísticas (4%) e

hipertensión (4%) De la misma manera se ha visto un aumento en la esclerosis

segmentaria y focal asociada con obesidad (Piedrahita, Prada, Mesa,Venegas, Serra

2011).

Estrategias de detección temprana de la ERC en niños, puede evitar o retrasar su

desarrollo especialmente en niños con antecedentes de infecciones del tracto urinario

12

(ITU), dérmicas, respiratorias, HTA, obesidad, desnutridos y talla baja (Medeiros,

Muñoz, 2011).

2.1.5.1. Infección del tracto urinario

La ITU es una patología infecciosa frecuente en pediatría, la cual puede estar

relacionada con probables anormalidades anatómicas y funcionales de la vía urinaria.

La OMS ha estimado que la enfermedad se diagnostica en 1% de los niños y 3-8% de

las niñas. La mayor parte de las infecciones ocurre durante los primeros años (Salas,

Barrera, González, Zambrano, Salgado, Quiroz, 2012; Castellanos, Dávalos,

Gutiérrez, Vidal y Hernández, 2008).

La prevalencia global de ITU en población pediátrica se ha estimado en el 5 %, con

una incidencia anual de 3,1/1 000 niñas (0-14 años) y de 1,7/1 000 niños (0-14 años),

siendo más frecuente en varones en los primeros seis meses de vida y produciéndose

un incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida. El reflujo

vesicoureteral (RVU) se detecta en el 30-40% de niños y niñas menores de 2 años tras

su primera ITU y en el 20-25% de niñas escolares con ITU recurrente (Hernández,

Daza, Serra, 2008).

Tabla 4. Frecuencia de agentes etiológicos de ITU en pediatría, Infección

urinaria en el niño 1 mes-14 años 2008 Microorganismo Porcentaje

Escherichia coli

Klebsiella sp.

Proteus sp.

Enterobacter sp.

Pseudomona aeruginosa

Enterococo

Estafilococo

Otros

75-90 %

1-8 %

0,5-6 %

0,5-6 %

1-2 %

3-8 %

2-5 %

1-2 %

Fuente : Hernández T. Infección urinaria en el niño 1 mes-14 años. Asociación Española de Pediatría 2008

Elaborado: Almagro J; Benavides N; Mejia C.

2.1.5.1.2 Factores de riesgo asociados a ITU

La zona periuretral esta colonizada por bacterias anaeróbicas y aeróbicas procedentes

del tracto gastrointestinal en ocasiones como la infestación por Enterobius

13

vermicularis oxiuros, especialmente en niñas escolares, pueden constituir factores de

riesgo al favorecer la colonización periuretral por bacterias patógenas procedentes de

las heces (Areses, Sahuja, Navarro, 2011).

Es importante identificar en la historia clínica y el examen físico, factores de riesgo y

elementos clínicos que sugieran anormalidades de la vía urinaria, además pueden

aparecer signos clínicos de daño renal secundario a pielonefritis crónica como

hipertensión arterial (HTA) y mal desarrollo pondoestatural (Salas, Barrera,

González, Zambrano, Salgado, Quiroz, 2012).

2.1.5.1.3. Clasificación de la infección del tracto urinario

2.1.5.1.3.1. ITU inferior o cistitis

Infecciones localizadas únicamente en el tracto urinario inferior uretra, vejiga. Los

síntomas más relevantes son los miccionales, como disuria, polaquiuria, tenesmo,

incontinencia urinaria, etc (Areses, Sahuja, Navarro, 2011).

2.1.5.1.3.2. ITU superior o pielonefritis aguda (PNA)

Infecciones que alcanzan el tracto urinario superior uréter, sistema colector,

parénquima renal, produciendo una inflamación del mismo. El síntoma más relevante,

sobre todo en el niño pequeño y en el lactante, es la fiebre (Areses, Sahuja, Navarro,

2011).

2.1.5.1.3.3. Bacteriuria asintomática

La presencia de bacteriuria en un examen de rutina en ausencia de marcadores en

pacientes sin sintomatología clínica, habitualmente es un hallazgo por lo cual se

recomienda no indicar tratamiento antibiótico (Salas, Barrera, González, Zambrano,

Salgado, Quiroz, 2012)

14

2.1.5.1.3.4. ITU recurrente

El término recurrencia se define como repetición de ITU clasificada como recaída o

reinfección; recaída producida por el mismo germen que ocasiono el primer episodio

y el intervalo entre esta y la recaída es 15 días asociada a ITU alta; reinfección se

produce con un germen diferente al cuadro original el intervalo es mayor asociada a

ITU baja (Lanhoud, Rampoldi, Salodaña, Gutierrez, Susanibar, 2001).

2.1.5.1.3. Diagnóstico

La sospecha clínica de ITU debe tomar en consideración los siguientes aspectos: Las

modificaciones de las características de la orina turbidez, olor amoniacal deben ser

confirmadas en el consultorio si se utilizan como indicadores clínicos de ITU (Salas,

Barrera, González, Zambrano, Salgado, Quiroz, 2012).

En la población pediátrica los síntomas suelen ser muy inespecíficos; siendo la fiebre

sin foco el más utilizado en la clínica habitual, aunque con una probabilidad tan solo

del 5 al 7% de que tras ella aparezca una infección urinaria, la incontinencia, la

disuria o la polaquiuria apuntan hacia un proceso de inflamación de la vía urinaria

inferior (Areses, Sahuja, Navarro, 2011).

El diagnóstico rápido de la ITU en la infancia resulta fundamental, ya que permite

realizar un tratamiento precoz, con el que mejora el pronóstico del paciente. Sin

embargo, con frecuencia, la clínica de la ITU en la primera infancia es inexpresiva y

no nos orienta en el diagnóstico inicial por lo que, mientras esperamos los resultados

del urocultivo, necesitamos recurrir a otras pruebas diagnósticas (Areses, Sahuja,

Navarro, 2011). .

2.1.5.2. Infecciones dérmicas

La piel es el órgano más extenso y visible de nuestro organismo. En ella pueden

aparecer infecciones primarias, causadas principalmente por estafilococos y

estreptococos y manifestaciones secundarias por infección sistémica. La piel tiene

mecanismos propios para su defensa con participación de enzimas y citoxinas

15

citolíticas procedentes de la flora cutánea normal, si la respuesta local es insuficiente

se desencadena una respuesta inmunitaria generalizada (Gonzales, Mendez, 2008).

Las infecciones de la piel como escarlatina, impétigo son causadas por el

estreptococo B hemolítico del grupo A (EBHGA) el cual se asocia con la

glomerulonefritis post-estreptocócica y ocurren con mayor frecuencia en los niños de

entre dos y seis años de edad (Hahn, Knox, Forman, 2005).

La glomerulonefritis aguda postestreptocóccica (GNAPE) es el ejemplo más común

de síndrome nefrítico en la infancia, La bibliografía consultada coincide en su mayor

frecuencia en países de América del Sur, Centroamérica, África y en la India

relacionados con factores como pobreza, condiciones higiénicas y de vivienda

deficientes y relativa inaccesibilidad al tratamiento (Jordán, Garcìa, Garcìa, Vicente y

Luaces, 2000).

GNAPE es la inflamación aguda del glomérulo renal posterior a la infección

(EBHGA), se manifiesta en la clínica como un síndrome nefrítico de inicio repentino

caracterizado por hematuria, la cual puede ser micro o macroscópica, hipertensión

arterial de leve a severa, oliguria, edema, elevación de azoados y en algunas

oportunidades proteinuria ( Pérez, Ramos, 2004).

2.1.5.2.1. Agente etiológico

Los EBHGA han sido estudiados hace más de 90 años por Bela Schick hizo notar su

patogenia “alérgica” al observar similitudes entre la nefritis producida en la

convalecencia de la escarlatina y el período de latencia de la enfermedad aguda del

suero. Así también en 1941, Seegal y Earle propusieron la existencia de cepas

nefritogénas (asociadas con glomerulonefritis); actualmente se sabe que son los

EBHGA particularmente los tipos 49, 55, 57 y 60 de las infecciones cutáneas ( Pérez

Ramos, 2004).

16

2.1.5.2.2. Fisiopatología

No se conocen los mecanismos de lesión de la membrana basal glomerular en la

GNAPE, a pesar de esto se sabe que los estreptococos nefritógenos producen

proteínas catiónicas que han sido identificadas en tejidos renales de pacientes con

glomerulonefritis, como consecuencia de su carga eléctrica, estas proteínas se

depositan en el glomérulo y dan lugar a la formación in situ de complejos inmunes

(Clark, White, Glasgow, 2008).

2.1.5.2.3. Patogenia

En la mayoría de las GNAPE se caracterizan por una lesión histopatológica de

glomerulonefritis proliferativa intracapilar difusa exudativa, detectada fácilmente con

el microscopio de luz. Las técnicas de inmunofluorescencia muestran depósitos de

IgG, y con menor frecuencia, de IgM, C3 y Properdina Factor P, histológicamente, en

la fase inicial se observan glomérulos con intensa proliferación mesangial y

exudación (Clark, White, Glasgow, 2008).

2.1.5.2.4. Presentación clínica

La GNAPE se presenta más frecuentemente en niños en edad escolar pero se toma

como límite entre los 3 y 12 años; la frecuencia en niños pequeños es

extremadamente baja 5% en menores de 2 años así mismo hay una relación 2:1 entre

el hombre y la mujer (Lanhoud, Rampoldi, Salodaña, Gutierrez y Susanibar, 2001).

Puede presentarse en forma asintomática y solo objetivarse por hematuria

microscópica, HTA, edema, descenso del complemento sérico ahí la importancia del

médico de recabar datos acerca de una posible infección previa como escarlatina

escabiosis o varicela impetiginizada. El intervalo entre infección y nefritis es de un

mes los casos secundarios a piodermitis (Pérez, Ramos, 2004).

El edema y la hipertensión que mejoran en una semana son de evolución

generalmente benigna, constituyendo un síndrome que se resuelve en forma

17

transitoria dejando inmunidad siendo raro otro episodio posterior (Pérez, Ramos,

2004).


El diagnóstico es clínico, pero se apoya en los datos de laboratorio, Lo fundamental

es una exhaustiva anamnesis acerca de una infección cutánea semanas previas ya sea

en el posible enfermo o en sus familiares, también acerca de enfermedades renales

previas, cardiopatías, la existencia de signos y síntomas como hematuria, edemas,

oliguria, visión borrosa, cefalea, artralgias, convulsiones (Lagomarsin, 2004).

Para del diagnóstico se realiza biometría hemática, urea, creatinina, Ionograma,

Investigar el estado ácido-base y complemento C (Pérez, Ramos, 2004;

Vernon, Goicoechea, Hall, Fremeaux, Aitman, Cook, et al., 2012).

2.1.5.3. Infecciones respiratorias altas

Las infecciones de vías respiratorias son la causa más frecuente de consulta al

pediatra, las causadas por bacterias son las más importantes por su frecuencia y por

las complicaciones supuradas y no supuradas como la fiebre reumática y

glomerulonefritis, que puede estar originada por EBHGA, que causa del 15%- 20%

de las faringitis afecta a niños de edad escolar y adolescentes (Sánchez, 2007).

Los criterios diagnóstico validados por las guías Instituto Nacional para la Salud y la

Excelencia Clínica (NICE) son una herramienta de predicción clínica útil para

identificar individuos con faringitis por EBHGA fiebre mayor 38o C, exudado

purulento en las amígdalas, adenopatías cervicales anteriores dolorosas, pico de

incidencia entre los 3 y 14 años, que ocurre en la época del año entre el invierno e

inicio de la primavera si cumple con tres o cuatro criterios tiene un valor predictivo

positivo de 40 a 60%, la ausencia de 3 o 4 criterios establece un valor predictivo

negativo del 80% (Lopardo, Calmagg, Levy, Mykietiuk, Pryluka, Ruvinsky, et al.,

2012).

http://www.ajkd.org/article/S0272-6386(12)00549-5/fulltext






18

La faringitis estreptocócica es usualmente una enfermedad autolimitada, la fiebre y

los síntomas desaparecen espontáneamente entre 3-4 días del comienzo sin

tratamiento antibiótico. El inicio del tratamiento puede posponerse hasta 9 días desde

el comienzo de los síntomas y es seguro para prevenir complicaciones no supurativas

como GNAPE (Lamas, 2010).

Caracterizada por inflamación aguda del glomérulo renal posterior a la infección por

EBHGA, presenta un síndrome nefrítico de inicio repentino caracterizado por

hematuria, la cual puede ser micro o macroscópica, hipertensión arterial de leve a

severa, oliguria, edema, elevación de azoados y en algunas oportunidades proteinuria,

azoemia, insuficiencia renal aguda y consumo C3 (Lamas, 2010).

2.1.5.3.1. Patogenia

Los mecanismos involucrados que producen daño renal no están completamente

aclarados habitualmente se encuentran depósitos de inmunoglobulina IgG y C3 lo

que indica la formación de inmunocomplejos. Sin embargo, no está definido si la

inflamación glomerular se produce por inmunocomplejos circulantes, formados in

situ o ambos (Mur, De la Mata, 2004).

Los inmunocomplejos circulantes, al atravesar los capilares glomerulares quedan

atrapados a nivel de su membrana basal, desencadenando una serie de eventos

inmunológicos, otros mecanismos encontrados dependen de la reacción cruzada con

los elementos antigénicos de la membrana del estreptococo y la membrana basal

glomerular con la formación in situ de complejos inmunes (Aguilera, Peña.,

Romelio, Parra, 2007).

2.1.5.3.2. Manifestaciones clínicas

En la anamnesis, se obtienen datos de una infección previa, habitualmente ya resuelta

al debutar la glomerulonefritis. En el caso de infecciones faríngeas, el intervalo entre

ambos procesos oscila entre 7 y 21 días, la mayoría de los casos de GNAPE son

asintomáticos en 40-50% de casos y las manifestaciones urinarias son tan ligeras

19

que, a menos que se busquen intencionadamente no se descubren: hematuria macro o

microscópica y disminución del complemento sérico C3 (Aguilera, Peña., Romelio,

Parra, 2007).


El diagnóstico de la GNAPE es de sospecha clínica ante el desarrollo de un síndrome

nefrítico agudo precedido de infección faringoamigdalar en los 8 a 21 días previos,

junto con la realización de exámenes de laboratorio, entre los que es imprescindible la

determinación biometría, química sanguínea, complemento sérico (Aguilera, Peña.,

Romelio, Parra, 2007).

El cultivo faríngeo suele ser positivo a estreptococo, antiestreptolisina (ASTO) esta

elevada en la mayoría de casos, el C3 es bajo en estadios iniciales recuperándose a las

4-6 semanas; la persistencia de niveles bajos más allá de este tiempo obliga a pensar

que se trate de otra glomerulopatía. La evolución clínica debe ser controlada durante

unas 2-3 semanas, el pronóstico es bueno en la mayor parte de los casos, tan sólo el

1% evoluciona a insuficiencia renal (Aguilera, Peña., Romelio, Parra, 2007).

2.1.5.4. Malnutrición

La malnutrición afecta a la población infantil en los países en vías de desarrollo,

caracterizado por carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía,

proteínas y/o otros nutrientes, es una de las mayores causas de mortalidad y

morbilidad evitable en los niños, se encuentra relacionada con los deficientes

determinantes sociales, económicos y políticas de salud de la gran mayoría de países.

El término malnutrición en el presente estudio englobará estados nutricionales de

desnutrición y obesidad (Kac, García, Alvear, 2010).

2.1.5.4.1. Desnutrición

La tasa de desnutrición en niños y niñas menores de 5 años disminuyo en Ecuador,

en un 18%, en los últimos 20 años, de acuerdo a datos del Observatorio de los

20

Derechos de la Niñez y Adolescencia (ODNA) que indican que en la década de los

ochenta la desnutrición registró un 41% del total de la población infantil, mientras

que en 2011 disminuyó al 23% (ODNA, 2011).

En edad escolar, un niño desnutrido tendrá baja concentración y rendimiento, rezago

y abandono escolar y podrá ser fácil víctima de enfermedades crónicas. Es predecible

que sea un adulto con pocas oportunidades, propenso a enfermedades crónicas y

transmisibles y en su vejez estos padecimientos se profundicen (Kac, García, Alvear,

2010).

La desnutrición proteico-calórica y el déficit del crecimiento cuando se presentan en

menores de tres años son graves y muchas veces irreversible. Los datos

epidemiológicos de la ERC en niños son escasos, hay pocos informes sobre la

valoración y el seguimiento nutricional en pacientes con estadios tempranos de la

enfermedad renal, quienes representan el mayor número de casos y en donde la

intervención nutricional es indispensable (Herrera, Rovetto, De Castaño, Martínez,

Guerrero, 2009).

2.1.5.4.2. Obesidad infantil

La OMS ha designado a esta enfermedad como uno de los principales problemas de

salud mundial no reconocidos, se incrementa de forma alarmante en los países

desarrollados y en desarrollo, es una enfermedad que aumentada notoriamente en la

población infantil, se ha estimado que cerca del 7 % de la población mundial presenta

un exceso de peso (Martínez, 2011).

La obesidad es una enfermedad caracterizada por un cúmulo de grasa neutra en el

tejido adiposo superior al 20% del peso corporal de una persona en dependencia de la

edad, la talla y el sexo debido a un balance energético positivo mantenido durante un

tiempo prolongado (Achor, Benítez, Brac, Barslund, 2007).

En la inmensa mayoría de los casos hasta el 95% tiene una causa exógena; es decir,

determinada por el balance calórico, relacionada con la dieta y la actividad física.

21

Además de originar problemas orgánicos y psicológicos en la infancia, es el

determinante principal de obesidad en la edad adulta, aumenta el riesgo de desarrollar

enfermedades respiratorias, renales, cardíacas, HTA, dislipemia y problemas

osteomusculares (Suárez, Martínez, Aranceta, Dalmau, Hernández, et al., 2007).

2.1.5.4.2.1. Etiología

La obesidad es un trastorno multifactorial en cuya etiopatogenia están implicados

factores genéticos, metabólicos, psicosociales y ambientales, la rapidez con que se

está produciendo el incremento de su prevalencia parece estar más bien en relación

con factores ambientales (Achor, Benítez, Brac, Barslund, 2007).

2.1.5.4.2.2. Tipos de obesidad y clasificación

De acuerdo al Consenso Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO

2000), a los sujetos se les clasifica en función del porcentaje graso corporal, por

encima del 25% en los varones y del 33% en las mujeres, los podemos catalogar

como personas obesas. Los valores comprendidos entre el 21 y el 25% en los varones

y entre el 31 y el 33% en las mujeres se consideran límites (tabla5) ( Salas, Rubio,

Montserrat, Basilio, Grupo Colaborativo de la SEEDO, 2007)

La clasificación del Centro de prevención y control de enfermedades (CDC) explica

que el índice de masa corporal (IMC) calcula el peso y la estatura en metros

cuadrados de un niño. El IMC se puede considerar una alternativa para medidas

directas de la grasa corporal. Además, el IMC es un método económico y fácil de

realizar para detectar categorías de peso que pueden llevar a problemas de salud.

Después de calcularse el IMC en los niños y adolescentes, el número del IMC se

registra en las tablas de crecimiento de los CDC para el IMC por edad (para niños o

niñas) para obtener la categoría del percentil. El percentil indica la posición relativa

del número del IMC del niño entre niños del mismo sexo y edad. Las tablas de

crecimiento muestran las categorías del nivel de peso que se usan con niños y

22

adolescentes (bajo peso, peso saludable, sobrepeso y obeso) (Anexo J-K) ( tabla 5).

(CDC, 2000)

Tabla 5. Categorías del nivel de peso del IMC por edad y sus percentiles

correspondientes

Bajo peso

Menos del percentil 5

Peso saludable

Percentil 5 hasta por debajo del percentil 85

Sobrepeso Percentil 85 hasta por debajo del percentil 95

Obeso Igual o mayor al percentil 95

Fuente : Martínez K., . Obesidad infantil y sus factores de riesgo. 2011

Elaborado: Almagro J; Benavides J; Mejía C...

2.1.5.4.2.3. Diagnóstico.

El método diagnóstico utilizado se basa en estándares internacionales de índice de

masa corporal IMC para edad, estos estándares se desarrollaron para niños y

adolescentes y se corresponden con la clasificación de sobrepeso y obesidad para

adultos de OMS donde el punto de corte para sobrepeso es de 25 de IMC y el de

obesidad es de 30 (Achor, Benítez, Brac, Barslund, 2007).

2.1.5.4.2.4. Consecuencias de la obesidad pediátrica

Consecuencias a corto plazo para el niño o el adolescente caracterizado por

problemas psicológicos, aumento de los factores de riesgo de enfermedad

cardiovascular, asma, diabetes tipo 1 y 2 anormalidades ortopédicas, enfermedad del

hígado, consecuencias a largo plazo para el adulto que era obeso de niño o

adolescente caracterizado por persistencia de la obesidad, aumento de los factores de

riesgo cardiovascular, diabetes, cáncer, depresión, artritis, mortalidad prematura

(Achor, Benítez, Brac, Barslund, 2007).

23

2.1.5.5. Talla baja

Un patrón de crecimiento normal en un niño o en un adolescente constituye un buen

marcador de salud general, se consideran normales las tallas comprendidas entre ± 2

desviaciones estándar de la media para edad, sexo y grupo étnico del sujeto, si

excluimos las causas extra renales de talla baja, este es un buen parámetro para

diagnóstico de enfermedad renal (Bruño M., 2003).

La terminología utilizada para denominar y clasificar los problemas de retraso de

crecimiento es variada. Tradicionalmente, en la práctica clínica se ha clasificado en

dos tipos, las variantes normales talla baja familiar y retraso constitucional del

crecimiento y las patológicas. Actualmente, sin embargo, se prefiere clasificar la talla

baja en talla baja patológica y talla baja idiopática (Pombo, Castro, Cabanas

Rodriguez, 2011).

En la niñez, los pacientes con ERC, la talla final alcanzada por estos individuos es

considerablemente más baja que la talla final predicha cuando se presentó la primera

manifestación de insuficiencia renal. Otras enfermedades renales que podrían

condicionar hipo crecimiento serían las tubolopatías crónicas acidosis tubular renal,

hipercalciuria idiopática, tubulopatías congénitas complejas y las nefropatías

intersticiales y glomerulares crónicas, muchas de ellas presentes en la niñez

(Pasqualini, Ferraris, 2003).

Los factores que influencian el crecimiento antes y durante la diálisis, entre ellos la

edad de comienzo de la enfermedad renal crónica, la enfermedad renal primaria, las

alteraciones nutricionales, metabólicas en especial la acidosis, la osteodistrofia renal,

y las alteraciones del eje hormona de crecimiento/ factor de crecimiento insulino

dependiente (GH/IGF-I) (Areses, Sahuja, Navarro, 2011).

Aproximadamente el 77% de los varones y 71% de las mujeres que llegan a diálisis o

trasplante durante la niñez, presentan una altura final por debajo del percentil 3. Si la

ERC comienza al nacer, el mayor deterioro del crecimiento se observa en los dos

primeros años de vida. Entre el 40-64% de los niños que comienzan diálisis tienen

24

una talla debajo del percentil 3 y el periodo de tiempo en diálisis causa una

disminución del desvío estándar de talla en menos 4 desviaciones estándar por año

(Pasqualini, Ferraris, 2003).

Un patrón de crecimiento normal en un niño o en un adolescente constituye un buen

marcador de salud general, se consideran normales las tallas comprendidas entre ± 2

desviaciones estándar de la media para edad, sexo y grupo étnico del sujeto, si

excluimos las causas extra renales de talla baja, este es un buen parámetro para

diagnóstico de enfermedad renal (Bruño, 2003).

2.1.5.6. Hipertensión arterial

La HTA es un padecimiento multifactorial con incidencia y prevalencia crecientes; es

causa frecuente de enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardiaca e ERC, por lo

que está considerada como un problema de salud pública originada por la excesiva

ingesta de alimentos por encima de los requerimientos y el gasto diarios, incluyendo

el mayor consumo de sal, la vida sedentaria y el estrés (Bojórquez, Angulo, Reynoso,

2011)

La HTA en niños no es frecuente, aparece con una prevalencia de aproximadamente

un 2% comúnmente poco detectable por la falta en la toma de presión en el niño. Este

aspecto es fundamental dado que la hipertensión en pediatría tiene etiología

secundaria en la mayoría de los casos, con origen fundamentalmente renal en un 70 %

por lo cual es necesario un diagnóstico y tratamiento oportuno con el fin de evitar

complicaciones tardías (Saieh, Pinto, Wolff, 2005).

Distintos estudios longitudinales han demostrado que las alteraciones en la presión

arterial (PA) a esas edades con frecuencia se traducen en HTA en edades adultas, y

resaltan la importancia de dichos antecedentes desde un punto de vista no solo

epidemiológico sino también clínico, se ha podido establecer la correlación entre la

HTA y el daño orgánico en la edad adulta y las distintas alteraciones observadas en la

edad juvenil (Lurbe, Cifkova, Cruickshank, Dillon, Ferreira, Invitti, et al., 2009).

25

2.1.5.6.1 Epidemiología

La HTA no es muy frecuente en los niños, sin embargo cuando se presenta las

consecuencias pueden ser muy graves. La prevalencia de HTA en niños en edad

escolar en México se ha estimado aproximadamente en 1% con un incremento en los

adolescentes hasta 5,5% para el género masculino y 6,4% para el género femenino.

En Estados Unidos se presenta entre el 1 y 5% de la población infantil y este número

se incrementa hasta un 17% cuando la medición se realiza en niños obesos (Lomelí,

Martín, Mendoza, Méndez, Lorenzo, Buendía, 2008).

2.1.5.6.2. Etiología

En un gran número de casos, la presencia de HTA en la infancia es consecuencia de

una serie de patologías subyacentes, cuya primera manifestación puede ser la

elevación de la presión arterial. En general, cuanto más joven es el niño hay mayor

posibilidad de que la HTA sea secundaria, siendo las causas de origen renal

parenquimatoso o vascular las más frecuentes (tabla 6) (Lomelí, Martín, Mendoza,

Méndez, Lorenzo, Buendía, 2008).

TABLA 6. Causas de hipertensión arterial en la infancia de acuerdo al grupo de

edad. Hipertensión en adolescentes Med Clin 2005

LISTA DE CAUSAS EN ORDEN DE PREVALENCIA

Edad Causas

1 A 6 años Enfermedad del parénquima renal, enfermedad

vascular, causas endocrinas, coartación de la

aorta e hipertensión esencial

6 a 12 años Enfermedad del parénquima renal, enfermedad

vascular, causas endocrinas, coartación de la

aorta y enfermedad iatrogénica

12 a 18 años Hipertensión esencial, enfermedad iatrogénica,

enfermedad del parénquima renal, enfermedad

vascular renal, casusas endócrinas , coartación

de la aorta

26

Fuente: FlynnJT: Evaluation and management of hypertension in childhood. Pediatric Cardio 2001; 12 177-88

Bartsh SM, Aronson AJ: Childhood hypertension and update on etiology, diagnostic and tremens. Pediatric Clin

Nortth and 1999 46: 235_52 FlynnJT. Hypertension in adolescents Med Clin 2005; 16: 111-29

Elaborado: Almagro Benavides J; Mejía C

2.1.5.6.3. Clasificación de la hipertensión

Los niños que presentan una presión arterial (PA) elevada tienen más probabilidades

de sufrir HTA en la edad adulta, lo que marca la importancia de controlar la PA en

niños y adolescentes, la medición debe repetirse en al menos dos ocasiones durante la

misma sesión antes de interpretar el resultado, se debe evaluar las comorbilidades

como la obesidad y los antecedentes familiares, es importante investigar marcadores

indirectos del daño orgánico derivado de la HTA en el corazón, vasos sanguíneos y

riñones (Lurbe, Cifkova, Cruickshank, Dillon, Ferreira, Invitti C, Kuznetsova, et al.,

2010).

Cuando la PA sistólica y diastólica es inferior al percentil 90th para edad, sexo y talla

se denomina normotensión, se clasifica como Prehipertensión cuando la presión

sistólica o diastólica igual o mayor de 90th percentiles pero menor de 95th e HTA

cuando la PA sistólica y/o diastólica está por encima del percentil 95 para edad, sexo

y talla, basadas en las tablas PA de la National High Blood Pressure Educación

Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents

(tabla7,8) (Saieh, Pinto, Wolff, 2005; Lomelí, Martín, Mendoza, Méndez, Lorenzo,

Buendía, 2008; Torró y Lurbe, 2008)

Tabla 7. Niveles de presión arterial por edad, talla y percentiles, the fourth

report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in

children and adolescents 2005

EDAD BP

PERCENTIL

PRESION SISTOLICA mmHg

PERCENTIL TALLA

5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th

PRESION DIASTOLICA

mmHg

PERCENTIL TALLA

5th 10th 25th 50th 75th 90th

95th

27

5 años

50 th

90th

95ht

99th

90

104

108

115

91

105

109

116

93

106

110

118

95

108

112

120

96

110

114

121

98

111

115

123

98

112

116

123

50

65

69

77

51

66

70

78

52

67

71

79

53

68

72

80

54

69

73

81

55

69

74

81

55

70

74

82

6 años

50 th

90th

95ht

99th

91

105

109

116

92

106

110

117

94

108

112

119

96

110

114

121

98

111

115

123

99

113

117

124

100

113

117

125

53

68

72

80

53

68

72

80

54

69

73

81

55

70

74

82

56

71

75

83

57

72

76

84

57

72

76

84

7 años

50 th

90th

95ht

99th

92

106

110

117

94

107

111

118

95

109

113

120

97

111

115

122

99

113

117

124

100

114

118

125

100

115

119

126

55

70

74

82

55

70

74

82

56

71

75

83

57

72

76

84

58

73

77

85

59

74

78

86

59

74

78

86

8 años

50 th

90th

95ht

99th

94

107

111

118

95

109

112

120

97

110

114

122

99

112

116

123

100

114

118

125

102

115

119

127

102

116

120

127

56

71

75

83

57

72

76

84

58

72

77

85

59

73

78

86

60

74

79

87

60

75

79

87

61

76

80

88

9 años

50 th

90th

95ht

99th

97

111

115

122

98

112

116

123

100

114

117

125

102

115

119

127

103

117

121

128

105

119

122

130

106

119

123

130

58

73

77

85

59

73

78

86

60

74

79

86

61

75

80

88

61

76

81

88

62

77

81

89

63

78

82

90

BP: presión arterial

* El percentil 90 es de 1.28 SD, percentil 95 es 1.645 SD, y el percentil 99 es 2.326

Fuente: the fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and

adolescents 2005

Elaborado : Almagro J;Benavide J; Mejia C

Tabla 8. Estatificación presión arterial en niños y adolescentes a partir del año

de edad, Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente, 2008.

Presión arterial normal Presión arterial sistólica y diastólica por debajo del percentil 90th para

edad, género y sexo

Pre hipertensión ( presión arterial

normal )

Presión arterial sistólica y diastólica mayor o igual al percentil 90th,

pero menor al percentil 95 th o TA igual 120/80

HTA Estatificación grado I PA sistólica o diastólica están por encima del Percentil 95 th al 99 o

más de 5mmHg( encuentra mayoría de niños y adolescentes hipertensos)

HTA Estatificación grado II PA sistólica o diastólica supera el percentil 99 más 5 mmHg

Fuente: Lomeli.C: Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente, Arch. Cardiol.

Méx. vol.78 supl.2 México jun. 2008

Elaborado: Almagro J; BenavidesJ; Mejía C

28

2.1.5.6.4. Método para medir la presión arterial en niños

Para la medición de TA es imprescindible utilizar brazalete apropiado dependiendo

del tamaño y grosor del brazo del niño, se recomienda que la amplitud del brazalete

sea aproximadamente un 40% de la circunferencia del brazo a la altura entre la

distancia media del olecranon y el acromion, en mediciones repetidas de presión

arterial se prefiere el brazo derecho por la posibilidad de coartación de aorta, que

puede crear lecturas falsas en brazo izquierdo (tabla9) (Lomelí, Martín, Mendoza,

Méndez, Lorenzo, Buendía, 2008).

Tabla 9. Dimensiones del manguito recomendadas de acuerdo a la edad.

Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente, 2008.

Rango de edad Ancho Largo en centímetros Circunferencia máxima en

Centímetros centímetros

Recién nacido 4 8 10

Niño menor de 3 años 6 12 15

Niño/niña 9 18 22

Adulto pequeño 10 24 26

Adulto 13 30 34

Muslo 20 42 52

Fuente: Lomeli.C: Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente, Arch. Cardiol.

Méx. vol.78 supl.2 México jun. 2008

Elaborado : Almagro J;BenavidesJ; Mejia C

La HTA sistémica se clasifica en dos tipos: hipertensión esencial cuando no se

encuentra una causa identificable, hipertensión secundaria cuando se identifica una

causa esto ocurre hasta en el 90% de los pacientes pediátricos, entre 60 y 80% de los

casos de hipertensión secundaria en niños se deben a enfermedad parenquimatosa

renal, las causas renales destacan por su frecuencia las glomerulopatías,

especialmente la glomerulonefritis postestreptocócica (Rodríguez, Carbajal, García,

Zarco, Perea, 2008).

29

2.1.5.6.5. Evaluación de daño a órgano blanco riñón

La PA afecta a diversos órganos entre los cuales se encuentra el riñón, el diagnóstico

del daño renal derivado de la HTA se fundamenta en la menor función renal o la

mayor excreción urinaria de albumina (EUA). La insuficiencia renal se clasifica en

función del FG, calculado mediante la fórmula de Schwartz, que se basa en la edad,

talla y la concentración sérica de creatinina (tabla 10 ) (Lurbe, Cifkova, Cruickshank,

Dillon, Ferreira, Invitti , Kuznetsova, et al., 2010).

TABLA 10. Fórmula de Schwartz, Manejo de la hipertensión arterial en niños y

adolescentes, 2009.

FG (ml/min/1,73m2) = (k * talla en cm)

Concentración sérica de creatinina en mg/dl

K es un coeficiente dependiente de la edad:

neonatos prematuros, 0,33

neonatos a término, 0,45

niños de 2–12años 0,55

niñas de13–18 años, 0,55

niños de 13–18 años, 0,70.

Fuente: Lurbe E. Manejo de la hipertensión arterial en niños y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad

Europea de Hipertensión; 2009.

Elaborado: Almagro Benavides J; Mejía C

2.1.6. Evaluación de la función renal en niños

La patología renal puede tener una gran variedad de presentaciones clínicas, algunas

directamente relacionadas con el aparato urinario (hematuria, disminución de la

diuresis, anomalías miccionales, etc) y otras, en forma de síntomas extrarrenales

(edemas, HTA, cefalea, fallo de medro, etc) en ocasiones inespecíficos. Muchos

pacientes están asintomáticos y son diagnosticados en exámenes de rutina (Torró,

Lurbe, 2008).

El manejo adecuado del paciente con enfermedad renal depende en gran medida de

poder establecer un diagnóstico aproximado, a través de la evaluación inicial, con una

historia clínica completa, detectar factores de riesgo que permitan intervenciones

tempranas para retrasar el desarrollo de enfermedad renal.

30

2.1.6.1. Análisis de orina

El análisis de orina es un estudio complementario en busca de enfermedades renales,

mediante el cual se puede identificar alteraciones funcionales y anatómicas las cuales

pueden estar presentes en pacientes aparentemente sanos (Laso, 2002).

2.1.6.1.1. Sedimento urinario.

El examen microscópico para sedimento urinario es un procedimiento rutinario

realizado por la gran mayoría de los laboratorios clínicos. Es un examen fácil de

ejecutar, sencillo, seguro, preciso, confiable y barato, que puede ser de gran ayuda

diagnóstica y pronostica en el estudio renal. Los elementos incluyen células

epiteliales, células sanguíneas, cilindros, microorganismos, cristales, etc (Tabla

11,12) (Gómez, Pellegrini, 2013).

Tabla 11. Elementos formes identificables. Recomendaciones para el análisis del

sedimento urinario, 2009.

CELULAS EPITELIALES : MICROORGANISMOS : Escamosas

Del túbulo renal

Urotelial o del epitelio de transición

Bacterianos

Parasitarios

Levaduras

CÉLULAS SANGUÍNEAS :

Eritrocitos

Leucocitos

CRISTALES :

Uratos amorfos

Fosfatos amorfos

Oxalato de calcio

Fosfato triple

Ácido Úrico

Placas de colesterol

Cistina

VARIOS :

Contaminantes

Mucus

Espermatozoides

CILINDROS :

Bacterianos

Hialinos

Granulosis finos

Granulosos gruesos

Céreos

Eritrocitarios

Leucocitarios

Fuente: Gómez R. Recomendaciones para el análisis del sedimento urinario, departamento laboratorio biomédico

nacional y de referencia. Instituto de salud pública de chile 2013

Elaborado:. Almagro J. Benavides J. Mejía C.

2.1.6.1.2. Toma adecuada de muestras

Las guías recomiendan recolectar la orina en un recipiente recolector limpio, seco,

desechable, transparente y de boca ancha mínimo 4 cm de diámetro, con capacidad de

al menos 50 ml idealmente estéril, con cierre adecuado para la seguridad de la

31

muestra. La orina de la primera hora de la mañana o de ocho horas de retención es la

más adecuada por estar más concentrada, permitiendo una mejor detección de los

elementos formes presentes en la muestra (Gómez, Pellerini, 2013).

2.1.6.1.3. Conservación y transporte de la orina

Una vez obtenida la orina por cualquier método debe ser analizada antes de dos horas

de recolectada, de lo contrario debe ser transportada y conservada refrigerada 2 a 8ºC

hasta por 24 horas para estudio del sedimento urinario. Cuando la refrigeración no es

posible, existe la alternativa de usar tubos con un medio conservador, que aunque

encarece la prueba, permite la conservación de la orina durante 72 horas y evita, en

muchas ocasiones, falsos resultados para el examen del sedimento (Gómez, Pellerini,

2013).

2.1.6.1.4. Volumen de muestra a analizar

Lo recomendado es un volumen de 10 – 12 ml de muestra bien homogeneizada y a

temperatura ambiente se debe tener en cuenta que a menor volumen puede haber

menor probabilidad de pesquisa de elementos. (Gómez, Pellerini, 2013).

Tabla 12. Valores de Referencia del sedimento de orina . Recomendaciones para

el análisis del sedimento urinario, 2013.

ELEMENTOS FORMES VALOR DE REFERENCIA

Eritrocitos < 5 células/μl ó 0-3 por campo (40x)

Leucocitos < 10 células /μl ó 0-5 por campo (40x)

Negativo ó 0-2 campo cilindro hialino (10x) Cilindros

Cristales Negativo

Fuente: Gómez R. Recomendaciones para el análisis del sedimento urinario, departamento laboratorio biomédico

nacional y de referencia. Instituto de salud pública de chile 2013

Elaborado:. Almagro J. Benavides J. Mejia C.

32

2.1.6.1.5. Aspecto, Color y olor de orina

La orina normal es limpia y transparente, con un color ámbar-amarillo típico que se

debe a la presencia de pigmentos llamados urocromos normalmente presentes en la

orina, es inodora o con su característica aromaticidad débil por la presencia de ácidos

orgánicos volátiles, en condiciones normales tiene un color amarillo o ámbar más o

menos intenso según el grado de concentración. Suele ser transparente, y la turbidez

se asocia a infecciones urinarias, hematuria y contaminación por secreciones

vaginales (Castaño, Slon, García, 2009; Vidal, Fernández, Roldan, Diñeiro, Martínez,

López, 2011).

2.1.6.1.6. Osmolaridad

En adultos jóvenes varia de 50 a 1300 mOsmol/kg, siendo los valores normales de

500 a 850 mOsmol/kg, cuando el agua libre es excretada, la osmolaridad de la orina

es menor que la del plasma (Castaño, Slon, García, 2009).

2.1.6.1.7. Densidad y PH urinario

La densidad se mide mediante un urinómetro, que tiene una escala de valores entre

1,000 y superiores a 1,030. Valores cercanos a 1,000 corresponden a orina diluida,

1,010 a isostenuria o muestras de pacientes en los que fallan los mecanismos de

concentración, y valores superiores a 1.030 suelen indicar la presencia de compuestos

osmóticos glucosa, contrastes (Castaño, Slon, García, 2009).

El Ph urinario se determina mediante tira reactiva mide la concentración de protones

libres en la orina, pero no la unida a los tampones por lo tanto es una valoración

parcial de la acidificación del túbulo distal. El rango de valores es muy amplio (4,5-

8), dependiendo del estado ácido-base a nivel sistémico. Tras situación de ayuno,

suele tener un valor bajo o ácido y pospandrial alto o básico, sobre todo en dietas

vegetarianas (Castaño, Slon, García, 2009).

33

2.1.6.1.8. Glucosa

El valor normal de la glucosa en orina es <100 mg/dl la glucosuria ocurre cuando la

carga de glucosa filtrada excede la capacidad de reabsorción del túbulo, es decir 180

mg/dL su aparición puede deberse a dos factores: 1) disminución de la reabsorción

tubular (tubulopatía proximal) y 2) niveles sanguíneos que superan el umbral renal,

como la diabetes mellitus u otros estados hipoglucémicos (Pineda D, 2011) (La,

2012).

2.1.6.1.9. Nitritos

Test muy específico pero de baja sensibilidad detecta la presencia de bacterias

capaces de reducir nitratos a nitritos, la detección de nitritos es específica de la

presencia de bacteriuria y en todos los casos debe ser confirmada por un cultivo

(Castaño, Slon, García, 2009).

2.1.6.1.10. Leucocitos

Se define leucocituria la presencia de más de 5 leucocitos por campo en el sedimento

urinario, el umbral de la leucocituria es variable en función de la edad y el sexo.

Según la clínica del paciente, puede valorarse la realización de un estudio cualitativo

para determinar la naturaleza de los leucocitos (si son polimorfonucleares normales o

alterados) (Vidal, Fernández, Roldan, Diñeiro, Martínez, López, 2011).

La presencia de cilindros leucocitarios (indicativos de afección del parénquima renal)

o eosinófilos (una concentración > 5% sugiere nefritis una intersticial aguda). La

situación clínica más frecuente es que tras la detección de leucocituria se objetive la

presencia de bacterias en el urocultivo, en caso contrario nos encontramos ante una

leucocituria “esteril” (Gómez, Del Castillo, Díaz, García, 2004).

2.1.6.1.11. Proteínas

La detección de proteínas en la orina de forma rápida se realiza mediante la tira

reactiva la cual detecta la presencia de albúmina en valores superiores a 300 mg/día,

34

pero no la de otras. Por otro lado, la medición semicuantitativa y expresada en forma

de cruces puede variar mucho, dependiendo del grado de concentración de la orina.

La positividad para proteínas por medio de tira reactiva, exige un estudio posterior

(Castaño, Slon, García, 2009).

2.1.6.1.12. Hematíes

La presencia de más de 5 hematíes/campo es patológico, encontrar hematíes

dismórficos tienen origen glomerular, o si es el caso de factores mecánicos,

osmóticos y enzimáticos que provienen del túbulo. La existencia de hematíes

isomórficos es característico de patología a nivel de tracto urinario, infecciones,

litiasis, tumores. La distinción por microscopía de hematíes dismórficos mayor del

80% indica enfermedad glomerular y menor al 20% enfermedad de la vía urinaria

(Liern, 2008).

2.1.6.2. Análisis de creatinina

La creatinina es el producto final del catabolismo muscular. Las ventajas que tiene la

creatinina para valorar la función renal son su facilidad de medición, el bajo costo y

amplia disponibilidad de ensayos. Las desventajas incluyen el gran número de no

determinantes del filtrado glomerular, dando lugar a un amplio rango de filtrado

glomerular para un nivel de creatinina plasmática dada (Jurgen, Johnson, Feehally

2010).

Clínicamente, puede ser difícil distinguir entre un aumento de la concentración de

creatinina en suero debido a la inhibición de la secreción de creatinina o secundario a

una disminución de la eliminación extrarrenal, pero los procesos que no sean por una

disminución del filtrado glomerular se debe sospechar si la concentración de urea en

plasma se mantiene sin cambios a pesar de un cambio significativo en la

concentración de creatinina en suero en un paciente con una TFG reducida

inicialmente (Stevens, Lavey, 2009).

35

El aclaramiento de creatinina por lo general se calcula a partir de la excreción de

creatinina en orina de 24 horas y una sola medición de la creatinina sérica en el

estado estacionario. En una recolección completa, la excreción de creatinina debe ser

de aproximadamente 20 a 25 mg/kg y de 15 a 20 mg/kg por día en hombres y

mujeres respectivamente, el aclaramiento de creatinina sobreestima sistemáticamente

TFG debido a la secreción de creatinina tubular (Miller, Myers, Ashwood, Killeen,

Wang, Thienpont, et al, 2005).

2.1.6.2.1. Filtrado glomerular

El FG es un buen índice de función renal en sujetos sanos y enfermos, el cual no

puede ser medido directamente y su estimación está basada en la determinación del

aclaramiento renal de un marcador de filtración cantidad de plasma que queda libre

de ese marcador al pasar por el riñón en una unidad de tiempo (Rodríguez M., 2007).

La medición FG se lo hace por medio de aclaramiento de creatinina con la siguiente

formula: Cfr. = (OCR / Pc) x Dm. En donde OCR y Pc son las concentraciones de

creatinina en orina y plasma respectivamente y Dm el volumen de orina emitido en

un minuto (ml/min), debido al crecimiento constante de los niños se corrigen para la

superficie corporal media del adulto, multiplicando el resultado por 1,73m2 y

dividiendo por la superficie corporal del niño en m2 (tabla 13, 14) (Miller, Myers,

Ashwood, Killeen, Wang, Thienpont, et al, 2005).

Las guías de actuación clínica KDOQI, recomiendan la medida de FG en población

pediátrica mediante las ecuaciones de predicción de Schwartz, la Fórmula de

Schwartz: Cfr. (ml/min/1,73m2) = K x talla (cm) / Pc (mg/dl). La constante K varía

con la edad: 0,33 en RN pre término (1 año de vida), 0,45 en lactantes a término, 0,55

entre 1 y 12 años, 0,57 para mujeres adolescentes y 0,70 para varones adolescentes

(Kdoqui, 2012).

36

Tabla 13. Valores normales de la tasa de filtracion glomerular estimada

mediante el aclaramiento de creatinina en la población peditrica. Asociación

Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008

EDAD ACLARAMIENTO DE CREATININA ml/min/ 1,73m2

Recién nacido

1 semana

3 - 5 semanas

6 - 9 semanas

3 - 6 meses

6 meses - 1 año

1 - 2 años

2 - 5 años

5 - 15 años 116,7 (20,2)

20,8 (1,9)

46,6 (5,2)

60,1 (4,6)

67,5 (6,5)

73,8 (7,2)

93,7 (14,0)

99,1 (18,7)

126,5 (24,0)

116,7 (20,2)

Fuente: Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008

Elaborado por: AlmagroJ; Benavides J; Mejía C

Tabla 14. Valores normales creatinina plasmática en población pediátrica.

Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008

Edad en años

Creatinina plasmática

mg/dl

< 2

2 – 8

9 – 18

0,4 – 0,5

0,5 – 0,7

0,6 – 0,9

Fuente: Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008

Elaborado por: AlmagroJ ; Benavides J; Mejía C

Por todo lo antes expuesto podemos concluir que la ERC progresiva generalmente no

presenta síntomas hasta estadios finales y muchas veces pasa inadvertida. Por lo cual

el instaurar un control pediátrico a los niños aparentemente sanos y la detección

temprana, con la investigación de factores de riesgo para desarrolar ERC como lo es

el control de la presión arterial, peso, son claves para la prevención y disminución del

impacto de esta enfermedad en los niños.

37

CAPITULO III

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1. Tipo de estudio

El presente estudio de tipo transversal, censal y de prevalencia, es parte de un macro

proyecto en el que se analizarán factores de riesgo prenatales y postnatales para

detección de daño renal en niños de 5 a 9 años en escuelas fiscales del Distrito N° 7

de la ciudad de Quito.

3.2. Población

La población del estudio para macro proyecto estuvo formada por niños y niñas de 5

a 9 años pertenecientes a escuelas fiscales distrito N° 7, se escogieron dos escuelas

una urbana Primicias de la Cultura de Quito integrada por 968 niños y una escuela

urbano marginal Buenaventura integrada 163 niños, lo que representa una población

total de 1131 niños , se escogió estas unidades educativas por existir mayor

colaboración por parte de las autoridades para la realización del presente estudio y

por la accesibilidad a lugar para análisis para exámenes de laboratorio. Participaron

un total 764/1131 niños.

Tabla 15. Relación edad, tipo de escuela y sexo, en los niños de 5 a 9 años de las

escuelas Distrito No7 ciudad de Quito, 2004.

PRIMICIAS BUENAVENTURA

Edad Sexo

Femenino Masculino Femenino Masculino

n % n % n % n %

5 45 52,3 41 47,7 6 37,5 10 62,5

6 47 48,0 51 52,0 11 68,8 5 31,3

7 45 53,6 39 46,4 5 37,7 9 64,3

8 35 39,3 54 60,7 4 23,5 13 76,5

9 40 56,3 31 43,7 3 37,5 5 62,5

total 212 49,5% 216 50,5 29 40,8 42 59,2

Fuente: Grupo de investigación.

Elaborado por: AlmagroJ ; Benavides J; Mejía C

38

3.3.Variables del estudio

Las edades que se estudiaron van de 5 a 9 años se realizó un cohorte entre dos grupos,

5 a 6 años porque hasta los 6 años aún están en etapa de rápido crecimiento lo cual

predispone a enfermedades renales por oligonefropatía congénita y de 7 a 9 años se

puede ver si estas enfermedades se han instaurado y así detectarlas oportunamente.

El indicador de riesgo postnatal consta de 10 variables, de las cuales 6 se obtuvieron

de la encuesta realizada a los padres de familia, fueron antecedentes de hematuria,

infección de vías urinarias, infecciones dérmicas, infecciones respiratorias,

proteinuria, se tomó PA, mediadas antropométricas a la población en estudio de lo

cual se obtuvieron 4 variables hipertensión arterial, talla corta, índice de masa

corporal la cual se clasifico en 2 grupos desnutrición y obesidad más sobrepeso.

La TFG se calculó en base a la fórmula de Schwartz con los resultados de creatinina

obtenidos y se codificó en categorías de acuerdo a la clasificación de la enfermedad

renal crónica por las guías KDOQI 2002.

En el examen de orina se analizó cada parámetro los que incluyen: pH, densidad,

leucocitario, nitrituria, proteinuria, hematuria, glucosuria, bacteriuria (tabla 16.).

Tabla 16. Operacionalización de variables

NOMBRE

CONCEPTO

NATURALEZA

NIVEL DE

MEDICION

CATEGORIAS

INDICADOR

Edad

Años cumplidos a la

fecha de la encuesta

Cualitativa

ordinal

Fecha de

nacimiento al

día de la encuesta

Edad en años Proporción,

porcentaje y

frecuencia

Sexo

Condición orgánica

masculina o femenina

Cualitativa

nominal

Identificación a

través de la

encuesta

1. Femenino

2. Masculino

Proporción,

porcentaje y

frecuencia

39

Escuela

Institución educativa

publica en el que

cursa su año escolar

el niño participante

Cualitativo

Nominal

Escuela donde

estudian los niños

al momento de la

evaluación clínica

1. urbano

2.urbano -

marginal

Proporción

porcentaje y

frecuencia

IMC

medida de asociación

entre el peso y la talla

de un individuo, que

mide el contenido de

grasa corporal

Cualitativa

nominal

Peso en kilos

dividido para la

talla en

centímetros al

cuadrado

1. desnutrición

2. normal

3. sobrepeso

4. obesidad

Proporción,

porcentaje y

frecuencia

Talla

Medida de la estatura

del cuerpo humano

desde los pies hasta el

techo de la bóveda

del cráneo al

momento del estudio.

Cuantitativa

Continua

Medida con cinta

no flexible en

posición erecta

desde el talón

hasta el punto más

alto de la bóveda

craneal

Talla en

centímetros

Medidas de

tendencia

central, DT,

simetría y

curtosis

Presión

arterial

Presión arterial

sistólica y/o presión

arterial diastólica <

percentil 90 para

sexo, edad y peso.

Cualitativa

nominal

Medida de la

presión arterial

con tensiómetro

adecuado al

tamaño de su

brazo al momento

del estudio.

.

1. Normal

2. Hipertensión

3. Hipertensión

G1

4. Hipertensión

G2

Proporción,

porcentaje y

frecuencia

Nivel de

Creatinina

Muestra sanguínea en

niños con sedimento

positivo, para evaluar

filtrado glomerular.

Cuantitativa

Continua

Nivel de

creatinina en

sangre

1.mayor de 0,8

2.menor de 0,8

Proporción,

porcentaje y

frecuencia

Antecedente

s postnatales

Historia de

alteraciones

diagnosticadas

posterior al

nacimiento

Cualitativa

nominal

Encuesta realizada

a cada madre y/o

padre de familia /

carnet de vacunas

al día de la

evaluación

1.Infecciones

urinarias

2.Infecciones

dérmicas

3.Infecciones

respiratorias

altas

4. Hta

5. Obesidad –

sobrepeso

6. Desnutrición

7. Talla corta

Proporción

porcentaje y

frecuencia

Examen de

orina

Evaluación física,

química y

microscópica de la

orina

Cualitativa

nominal

Presencia de

hematuria,

proteinuria,

leucocituria,

bacteriuria,

nitritos,

alteraciones del

PH

1.-positivo

2.-negativo

Proporción

porcentaje y

frecuencia

PH Determina presencia

de acidez urinaria

Cualitativo

Nominal

Elemental y

microscópico de

orina

1. Positivo

2. Negativo

Proporción

porcentaje y

frecuencia

40

Fuente: Equipo de investigación

Autor: Almagro J; Benavides J; Mejía C

3.4 Protocolo de actuación

Los médicos egresados del Postgrado de Nefrología realizaron reuniones de

socialización con el personal del Distrito de educación N° 7 ubicado al sur de la

ciudad de Quito.

Una vez definida la población de estudio, se escogieron dos unidades públicas, una

urbana y otra urbano marginal. Los niños estudiados fueron aquellos de 5 a 9 años,

dividiéndolos en dos grupos etarios: de 5 a 6 años y de 7 a 9 años.

Densidad

Indica la capacidad

de concentración y

dilución del riñón

Cualitativo

Nominal

Elemental y

microscópico de

orina

1. Positivo

2. Negativo

Proporción

porcentaje y

frecuencia

Esteraza

leucocitaria

La presencia de más

de 5 leucocitos

por campo en el

sedimento urinario

Cualitativo

Nominal

Elemental y

microscópico de

orina

1. Positivo

2. Negativo

Proporción

porcentaje y

frecuencia

Nitritos

Comprueba

indirectamente la

presencia de

gérmenes

formadores de nitritos

en orina.

Cualitativo

Nominal

Elemental y

microscópico de

orina

1. Positivo

2. Negativo

Proporción

porcentaje y

frecuencia

Proteinuria

Presencia de

albumina en estudio

de orina > de 30

mg/dl

Cualitativo

Nominal

Tira reactiva

Examen de orina

1. Positivo

2. Negativo

Proporción

porcentaje y

frecuencia

Glucosuria

Presencia > de 50

mg/dl de Glucosa

en el examen de orina

Cualitativo

Nominal

Tira reactiva

Examen de orina

1. Positivo

2. Negativo

Proporción

porcentaje y

frecuencia

Hematuria

Presencia de 5 a 10

eritrocitos /ul

en examen de orina

Cualitativo

Nominal

Tira reactiva

Examen de orina

1. Positivo

2. Negativo

Proporción

porcentaje y

frecuencia

Bacteriuria Presencia de bacterias

en orina

Cualitativo

Nominal

Tira reactiva

Examen de orina

1. Positivo

2. Negativo

Proporción

porcentaje y

frecuencia

41

Una hoja guía fue utilizada para la explicación del objetivo del estudio, las

instrucciones para responder las preguntas y la firma del consentimiento informado y

de esta manera se buscó estandarizar la actuación de los encuestadores para disminuir

el sesgo en el estudio.

En coordinación con los directores de las escuelas participantes, se programaron

reuniones con los padres de familia y/o representantes legales de los menores, en las

que se entregó la hoja guía y el consentimiento informado, a la vez que se impartió

una charla informativa en cuanto a al estudio a realizar y a la importancia de la

detección de enfermedades renales, los síntomas y signos frecuentes que indican un

inicio de las mismas. Quienes autorizaron la participación de sus niños en el estudio,

recibieron una encuesta con preguntas de lenguaje entendible y respuestas cerradas.

Las dudas o inquietudes que expresaron los asistentes fueron aclaradas durante la

reunión.

Los padres y/o representantes fueron instruidos en cuanto a la técnica correcta para

recolección de la muestra de orina, es decir, el chorro medio de la primera orina en la

mañana, en un recipiente frasco recolector limpio, seco, desechable, transparente y

de boca ancha de mínimo 4 cm de diámetro, con capacidad de al menos 50 mL,

idealmente estéril, con cierre adecuado para la seguridad de la muestra.

En una segunda visita los invesgadores registraron de todos los niños participantes el

peso, la talla y la tensión arterial; asimismo, se los clasificó según factores de riesgo,

posteriormente, en acuerdo con los profesores a fin de no interferir con las

actividades escolares diarias, se planteó un cronograma para la toma de muestras de

sangre y orina; así como para la entrega de resultados.

El personal de un laboratorio certificado de buenas prácticas se encargó de la toma de

las muestras sangre y recepción de la muestra de orina de los niños que presentaron

factores de riesgo para enfermedad renal; así como de su transporte. Las muestras

fueron procesadas antes de transcurridas dos horas desde la recepción. El estudio de

sedimento urinario se analizó por método manual y microscópico; y para obtener

42

resultados de los niveles de creatinina se usó el método de química seca (método

calorimétrico de Jaffé).

Una vez obtenidos los resultados, los niños fueron clasificados según la presencia o

ausencia de alteraciones renales. Los padres de familia recibieron un comunicado

(Anexo F,G) con una copia de los resultados de los exámenes realizados y la

recomendación de que aquellos niños con alguna alteración renal deberían acudir al

Centro de Salud para el seguimiento respectivo.

El Centro de Salud con cobertura de las escuelas participantes, recibió una copia del

proyecto de estudio y se realizaron gestiones para el monitoreo de los niños con

riesgo (alteración renal y factores como obesidad e hipertensión) y, de ser necesario,

la referencia al especialidad de Nefrología.

3.5. Criterios de inclusión

Todos los niños que se encontraron presentes al momento del estudio.

Todos los niños cuyos representantes aprobaron su participación en este estudio.

Las escuelas cuyos directores autorizaron la realización de éste estudio.

3.6. Criterios de exclusión

Pacientes cuyos representantes no acepten su participación en el estudio

Niños que no se encontraron al momento de la evaluación clínica.

Niños con patología renal conocida previamente

Niños menores de 5 años y mayores de 9 años 11 meses 29 días.

3.7. Instrumentos

Para este macro proyecto se realizó una base de datos (Anexo E), donde se anotaron

parámetros clínicos y de laboratorio; edad, sexo, peso corporal, talla, índice de masa

corporal, presión arterial, alteración del sedimento urinario, nivel de creatinina.

43

Una vez firmado el consentimiento informado por los padres de familia se realizó la

encuesta, la misma fue efectuada por el grupo de trabajo del macro proyecto (Anexo

D), la que consta de preguntas sobre la historia clínica de cada niño participante que

orientaron a identificar factores de riesgo postnatal para daño renal. Esta encuesta está

basada en revisiones bibliográficas: Correa-Rotter R.,2008, Górriz J.,2008, Lopez

A.,2010,Areses R.,2010, Ortega P.,2011, Kalfa N.,2010, Bortman M.,1998, Ortega

P., 2011 Abitbol C.,2012, Savige J.,2011, Barua M.,2009 McClellan W.,2007.

La talla y peso se valoraron según percentiles de estatura por edad y peso por edad de

2 a 20 años niños y niñas según tablas de CDC. La clasificación de IMC, se dan bajo

parámetros de la OMS y CDC ddespués de calcularse el IMC, el número del IMC se

registró en las tablas de crecimiento de los CDC para el IMC por edad (para niños o

niñas) para obtener la categoría del percentil. El percentil indica la posición relativa

del número del IMC del niño entre niños del mismo sexo y edad. Las tablas de

crecimiento muestran las categorías del nivel de peso que se usan con niños y

adolescentes (bajo peso, peso saludable, sobrepeso y obeso). (Anexo H, I, J, K)

Los criterios de clasificación de la tensión arterial, están basados en las tablas PA de

la National High Blood Pressure Educación Program Working Group on High Blood

Pressure in Children and Adolescents, (Saieh, Pinto, Wolff, 2005; Lomelí, Martín,

Mendoza, Méndez, Lorenzo, Buendía, 2008) (Tabla.7).

3.8. Plan de análisis estadístico

El análisis estadístico se inició con la elaboración de una base de datos en Excel

2007, posteriormente se realizó un control de calidad de la base de datos, los datos

obtenidos fueron analizados en el paquete estadístico SPSS V 21 2007. Las variables

continuas se describieron por medidas de tendencia central, media, moda, mediana,

medidas de dispersión, desviación estándar, asimetría, y curtosis. Todos los datos se

presentaron con un decimal y aproximado. Las variables categóricas fueron descritas

con porcentajes y frecuencias.

44

La asociación de variables se realizó mediante el test de Ji cuadrado, para las

variables categóricas y la fuerza de asociación se midió con la razón de Odds e

intervalos de confianza del 95% calculado de manera exacta a través de la

distribución binomial. Se construyó un modelo de regresión logística de

hiperfiltración relacionado con factores de riesgo

3.9. Aspectos bioéticos

El presente macro proyecto se basa en los principios de bioética (AMM, 2008), a los

padres de familia se les proporciono un formulario de consentimiento informado

(Anexo B) previa explicación de los objetivos, métodos y resultados del trabajo a

realizarse, respetando la confidencialidad de la información mediante la asignación de

un código a cada participante. La autorización del estudio además constará de la

firma de un testigo.

Los investigadores se comprometieron a seguir los principios fundamentales de

bioética de beneficencia y no maleficencia; los autores principales son estudiantes

becarios del Posgrado de Nefrología período 2011 - 2013.

La socialización de la información se hizo con las autoridades de los centros escolares

y centros de salud participantes. Al publicar los resultados del trabajo se mantuvo la

exactitud de los datos tanto positivos como negativos citando las fuentes y

afiliaciones institucionales.

45

CAPITULO IV

4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

4.1. Resultados

4.1.1. Descripción de la población

Las escuelas incluidas en este estudio reúnen un total de 1131 niños; asistieron a la

reunión informativa 797 padres que autorizaron participar en el estudio a sus

representados, de los cuales tuvieron factores de riesgo postnatal 499 (62,6%) y

existieron 193 que no cumplieron los criterios de inclusión.

La muestra de este estudio proviene en su gran mayoría de la Escuela Primicias 428

(85,8%) y de la Escuela Buenaventura 71 (14,2%) como se menciona gráfico 2

Gráfico 2. Procedencia de los participantes según Escuela, estudio de factores de

riesgo postnatales 2014


Autor: Almagro J;Benavides J; Mejía C

46

En la escolaridad materna se identificó que 52 (10,7%) madres tuvieron primaria

incompleta, 124 (25,4%) primaria completa, 143 (29,3%) secundaria incompleta

seguidos de secundaria completa y estudios superiores como se observa en el

gráfico 3.

Gráfico 3. Escolaridad materna de los participantes con factores de riesgo

postnatal 2014.



Con respecto al sexo los participantes en su mayoría son población masculina 258

(51,7%). De ellos la mayoría son de 6 años que representan a 114 (22,8%), en los 8

años se puede observar una mayor participación del sexo masculino 67 (63%)

(Gráfico 4).

47

Gráfico 4. Relación edad sexo de los participantes con factores de riesgo

postnatal 2014.



4.1.2. Características Clínicas.

En cuanto a las medidas de tendencia central y de dispersión, la media de peso 23,9

(DT 6,1); mediana de 22,6 y una moda de 17, simetría 1,1, curtosis de 2,5 con un

mínimo de 13,5 y un máximo de 60 kilos. En cuanto a la talla media, mediana y moda

presentaron igual valor de 1,2, simetría de 1,5, curtosis de 3,6 mínimo de 0,9 y

máximo de 1,4 metros; tuvieron talla corta 62 (12,4%).

En la valoración nutricional por IMC 22 (4,4%) tuvieron desnutrición, 89 (17,8%)

sobrepeso, 44 (8,8%) obesidad (Gráfico 5).

48

Gráfico 5. Valoración nutricional por IMC de los participantes con factores de

riesgo postnatal 2014.



La distribución de la tensión arterial en prehipertensión 70 (14%), Hipertensión GI 38

(7,6%), Hipertensión GII (0,4%) (gráfico 6).

Gráfico 6. Hipertensión arterial de los participantes con factores de riesgo

postnatal 2014.



49

4.1.3. Factores de riesgo postnatal

Con respecto a los antecedentes personales postnatales la cual fue contestada por los

padres de los participantes, los hallazgos son los siguientes: Antecedentes de edema

se presentan en el 78 (15,6%), infecciones urinarias a repetición declarada por los

padres 178 (37,7%), con respecto a las infecciones de la piel 45 (9,0%) refieren haber

presentado, infecciones del aparato respiratorio 193 (38,7%), la hematuria se encontró

en 28 (5,6%) y proteinuria 58 (11,6%) Gráfico 7.

Grafico 7. Factores de riesgo postnatales declarada por los padres en

participantes 2014.



Un indicador se construyó con los factores de riesgo declarados por los padres en la

encuesta hematuria, proteinuria, infecciones respiratorias, ITU, edema y factores de

riesgos encontrados como prehipertensión, hipertensión grado I, Hipertensión grado

II, malnutrición y talla corta la media del indicador fue 1,8 (DT 1,0) mediana 2, moda

1, simetría 1,6, curtosis 6,3.

50

4.1.4. Análisis de los exámenes complementarios

En cuanto al análisis de los exámenes complementarios se realizaron: EMO 429/499

(86%), las cuales fueron procesadas mediante especificaciones técnicas de

laboratorio, se describirán los resultados positivos PH 1 (0,2 %), leucocitos 22

(4,4%), bacterias 13 (2,6%), nitritos 4 (0,80%), seguidos de proteinuria, hematuria,

cristales que se detallan en el gráfico 8.

Gráfico 8. Examen de orina anormal en niños con factor de riesgo postnatal

2014

Fuente: Equipo de investigación Autor: Almagro J; Benavides J; Mejía C

En cuanto a los resultados de creatinina 485/499 (97,2%), 36 (7,2%) presentaron

TFG de 90-60 ml/min/1,73m2 de los cuales 15 son de sexo femenino y 21

corresponden al sexo masculino, mientras que 182 (36,5%) no presentan falla con una

TFG > 90 y < 159ml/min/1,73 m2, 267 (53,5%) presentan hiperfiltración con un

filtrado glomerular > de 160 ml/min/1,73 m2. De acuerdo a los niveles de creatinina,

ninguno de los casos reportaron niveles > a 0,8 mg/dl.

51

4.1.4. Factores de riesgo asociados a daño renal

Al analizar la relación sexo y ERC no se encontró ninguna asociación entre ellas (p

0,4 OR 0,7 IC95% 0,4-1.5 ), tampoco para la talla corta (p 0,783 OR 0,9 IC95% 0,3-

2,5 ), la TA (p 0,417 OR 0,7 IC95% 0,3-1,7) y el EMO (p 0,180 OR 1,9 IC95% 0,7-

5,3). En cambio sí se observó una relación entre la edad (5 a 6 años) y la ERC (p

0,000), el tipo de escuela (p 0,01) y el sobrepeso/obesidad (p 0,000).

Un hallazgo que llamó la atención fue que se encontró un alto nivel de hiperfiltración

267(53,5%) en la población estudiada, por lo que se construyó un modelo de

regresión logística que se analiza a continuación.

Para los niños del estudio las variables que interactúan con la variable hiperfiltración

fueron talla corta (ORcruda 0,5 IC95% 0,3-0,8; ORajustada 2,4 IC95% 1,4-4,2), edad

(ORcruda 0,7 IC95% 0,5-1,1; ORajustada 1,6 IC95% 1,1-2,3), HTA (ORcruda 0,6 IC95% 0,4-

0,9; ORajustada 1,8 IC95% 1,1-2,9). Pierden significancia las variables sexo (ORcruda 1,5

IC95% 1,1-2,1; ORajustada 0,6 IC95% 0,4-0,9), obesidad/sobrepeso (ORcruda 0,8 IC95% 0,3-

0,8; ORajustada 2,4 IC95% 1,4-4,2).

Tabla 17. Modelo de regresión logística para variables sexo, talla corta, edad, A,

obesidad asociada a hiperfiltración Variable ORcruda IC95% gl p valor ORajustada IC95% gl p valor

Sexo

1.5 1,1 – 2,1 1 0,021 0,6 0,4 - 0,9 1 0,023

Talla corta

0,5 0,3 - 0,8 1 0,008 2,4 1,4 - 4,2 1 0,03

Edad 0,7 0,5 - 1,1 1 0,113 1,6 1,1 - 2,3 1 0,024

HTA

0,6 0,4 – 0,9

1

0,02

1,8

1,1 - 2,9

1

<0,011

Sobrepeso/Obesidad 0,8 0,5 – 1,2 1 0,2 1,2 0,8’1,9 1 0,3

Condición basal para el modelo general: sexo femenino, talla corta si, edad de 5 a 6 años, HTA si, obesidad si.

OR= razón de ventajas

IC 95%= intervalo de confianza 95% gl= grados de libertad


Autor: Almagro J; Benavides J; Mejía C

4.2. Discusión

El Ecuador cuenta con escasas investigaciones sobre enfermedad renal y ningún

estudio en niños, lo que actualmente hay es con un registro de pacientes con

52

enfermedad renal crónica terminal, por lo cual este es el primer estudio que detectó

factores de riesgo postnatales y su relación con alteración renal en niños escolares de

5 a 9 años.

El INEC, reportó en el año 2001 un total de 1257 pacientes en diálisis, del 2010 al

2013 los egresos por daño renal en menores de 16 años fue de 3606 niños, de los

cuales 974 egresaron con diagnóstico de ERC, en el 2013 un total 880 niños menores

de 16 años con alguna alteración renal, de los cuales 259 niños tuvieron ERC (Areses,

2010; INEC, 2001,2013, 2014).

En esta investigación 499 niños cumplieron con todos los criterios de inclusión para

el estudio, para determinar la prevalencia de daño renal se identificó la TFG mediante

la fórmula Schwartz, la prevalencia de daño renal encontrado fue 36 (7,2%).

Al comparar con la epidemiología de enfermedad renal de varios países en latino

América existe una gran variación en cuanto a la incidencia (2,8 - 15,8 casos nuevos

por año por millón de población relacionada a esta edad), es así que nuestro estudio

se aproxima al reportado por el estudio REPIR II realizado en pacientes pediátricos

españoles los cuales tienen una incidencia de ERC no terminal en 8,66 ppm menores

de 18 años, de igual forma otra referencia es la del registro italiano en el 2003 con

resultados similares (12,1 ppm <18 años) (Piedrahita, Prada, Vanegas, Vélez, Serna,

et al, 2011).

La relación fue de 1,4 hombre/mujer para daño renal, similar a estudios realizados en

México (1,1/1), Colombia (1,2/1) y diferente al estudio Italkid donde existió

predominio en varones con una razón hombre/mujer de 2,03 para toda la población

(Gongora, Ortega 2005; Piedrahita, Prada, Vanegas, Vélez, Serna, et al, 2011).

En cuanto a la edad se encontró que los niños con TFG baja pertenecen al grupo de 5

a 6 años (p 0,000), lo que está en relación al rápido crecimiento presente en esta edad,

en varios estudios se ha demostrado que existe un mayor crecimiento celular y

demanda en las etapas de rápido crecimiento como son la primera infancia y la

pubertad (Areses, Sanahuja, Navarro, 2010).

53

Este estudio encontró una alta incidencia de TFG elevada 53,5%, esta hiperfiltración

estuvo ligada al sexo femenino (p 0,023), llama la atención la regresión logística, la

cual encontró relación entre hiperfiltración con talla corta, edad e HTA. Estos niños

presentan mayor depuración no concordados con los niveles séricos de creatinina, por

lo que no se puede aseverar que exista o no daño renal ya que este comportamiento se

debe probablemente a que la fórmula utilizada (Schwartz) puede sobrevaluar

significativamente el filtrado, pero que debe ser un factor a estudiar más a fondo en

futuras investigaciones (Areses, Sanahuja, Navarro, 2010; Gutiérrez, Zarate, Elvia,

Chávez, Torres, Hernández, et al, 2010).

La incidencia de factores de riesgo postnatales en el total de la población estudiada

fue 62,6%, se tomaron como factores de riesgo la HTA, alteración IMC, antecedentes

posnatales, identificando que el sobrepeso es uno de los factores más relacionados

con daño renal (p 0,006), al igual que las infecciones urinarias a repetición declarada

por los padres (p 0,03), los demás factores como presión arterial, y antecedentes

postnatales no tienen relación con falla renal, no se encuentran estudios que

relacionen factores de riesgo posnatales y patología renal en pediatría.

Respecto de lo mencionado la obesidad y el sobrepeso tuvieron una prevalencia de

133 (26,8%) similar a lo que se informa en un estudio realizado en México de

aproximadamente el 26%, reconocida como la epidemia del tercer milenio, según un

estudio efectuado Miami por Dade y Browar, los nuevos hallazgos concluyen que la

obesidad infantil puede causar ERC en pacientes tan jóvenes como de 8 años.

(Gutiérrez, Zarate, Elvia, Chávez, Torres, Hernández, et al, 2010).

La obesidad/sobrepeso fue un factor de riesgo postnatal relacionado con disminución

de la TFG con un 100% (p 0,000) en estudios en México en los que se identificó que

un aumento progresivo de prevalencia de obesidad infantil se relaciona con aumento

en la esclerosis segmentaria y focal (Gutiérrez, Zarate, Elvia, Chávez, Torres,

Hernández, et al, 2010).

La HTA es un conocido factor de riesgo cardiovascular y de progresión de la ERC en

adultos y aunque no existen datos prospectivos en pediatría es lógico pensar que

54

también lo es en los niños. En nuestra estudio el 8% de nuestros pacientes presentan

HTA, porcentaje muy inferior al del registro americano, en el que se refiere una

prevalencia de HTA del 48% y el estudio REPIR II del 19% cabe recordar que estos

estudios fueron en pacientes con ERC ya confirmada. (Areses, Sanahuja, Navarro,

2010)

En relación al EMO, la leucocituria estuvo presente en 22 (4,6%) siendo la alteración

mas prevalente encontrada al analizar el Emo en este estudio, la misma que puede ser

de causa infecciosa muy similar al compararla con la prevalencia global de infección

del tracto urinario la cual es del 5% con una incidencia anual de 3,1/1000 niñas de 0 a

14 años y de 1,7/1000 niños de 0 a 14 años sin embargo hay que recordar que la

leucocituria no siempre es sinónimo de infección del tracto urinario, pudiéndose

observar leucocituria estéril en varias circunstancias como por ejemplo las nefropatías

intersticiales agudas y crónicas, síndromes uretrales, uretritis, tuberculosis renal,

litiasis, etc. (González E., 2011; Hernández R., 2008).

La hematuria microscópica estuvo presente en 4(0,9%), similar a la prevalencia

encontrada en estudios realizados por la asociación española de pediatría 0,4 al 2%.

Es necesario disponer de pautas de actuación en las que se analicen aspectos

relacionados con la etiología, pronóstico y posibilidades terapéuticas del niño con

hematuria, diferenciando aquellas situaciones que por su carácter benigno no precisan

de exploraciones agresivas.

Aunque el EMO es un estudio complementario en busca de enfermedades renales,

siendo fácil y económico tiene un 20% de falsos positivos, por lo cual la Sociedad

Americana de Pediatría ya no lo recomienda desde el 2007. Similar a nuestro estudio

en los que su resultado no se relaciona con hallazgos de patología renal, la

prevalencia de proteinuria fue 0,3% al compararlo con otros estudios Otros estudios

la prevalencia en la edad escolar es del 4 al 6%. El 90 % es transitoria y desaparecerá,

debe ser vigilada (Monge, Garcia, Hernandes, Yánes, 2005; Laso, 2002).

La población que presento alteración fusión renal determinada por fórmula Schwartz

fue 7,2% todos ellos presentaron 1 o más factores de riesgo postnatales. La revisión

55

bibliográfica concluye que ningún marcador exógeno ni endógeno representa por si

solo el filtrado glomerular, por lo tanto se debe hacer mediciones en sangre y orina

para determinar su aclaramiento. Universalmente se utiliza en pediatría la fórmula de

Schwartz que emplea una constante para las distintas edades con ajustes de talla y

superficie corporal, con lo que se puede estimar el filtrado glomerular simplemente

con un valor de creatinina en plasma (Cabrera, 2012).

Finalmente la patología renal representa un importante reto para los sistemas de

salud, en especial en países en vías de desarrollo, por su alto costo se ha convertido

en un problema sanitario, social y económico de primer orden, por lo que es

necesario que se propongan cambios en la política de salud pública y centrarse en el

problema que se genera con el diagnóstico oportuno de factores de riesgo postnatales,

determinación de creatinina, TFG. Igualmente realizar un abordaje del problema no

solo para evitar la progresión de la enfermedad renal, sino también prevenir las

complicaciones cardiovasculares asociadas y realizar prevención en estadios más

precoces de la ERC.

Esta tarea deberían ser dirigida al personal de atención primaria mediante

capacitación continua para logar una detección oportuna de factores de riesgo

asociados a ERC, logrando un diagnóstico oportuno, adecuada prevención o

enlentecimiento en el desarrollo a etapas terminales y referir al especialista (Benain,

Faller, Briat, Jacquelinet, Brami, Aoustin, 2007; Gorriz, Otero, 2008; Correa,

Cusumano, 2008).

4.3.Conclusiones

En conclusión, en este trabajo presentamos los primeros datos de prevalencia

de factores de riesgo postnatales y patología renal en niños escolares, en el

año 2014 de la ciudad de Quito.

La prevalencia de daño renal fue del 7,2%.

La creatinina sérica por sí sola no es un índice preciso de funcionalidad renal

la correcta interpretación de los valores del filtrado glomerular es individual

56

para cada paciente, especialmente en niños y adolescentes, en quienes se

requiere una clara comprensión de los niveles normales según edad y sexo por

lo que se debe interpretar a través de la fórmula Schwartz.

Con respecto a los factores de riesgo postnatales el sobrepeso se relaciona

alteración de TFG, el mismo que deberá ser estudiado con más detenimiento.

Se debe investigar funcionalidad renal a todo paciente que presente un factor

de riesgo postnatal ya que todos los niños con ERC encontrados tuvieron al

menos un factor de riesgo postnatal.

El EMO en la niñez por sí solo no es indicador ni predictor de patología

renal.

4.5. Limitaciones

En el presente estudio se evidenció las siguientes limitaciones:

El principal problema fue la falta de cooperación de los padres para la

realización del estudio un total de 334 (30%) del total de población.

A pesar de planificar la entrega de la muestra de orina, un 15% de los

niños no llevaron dicho examen.

Con un examen al azar de creatinina no se lo puede catalogar como

enfermo renal crónico se necesita controles periódicos además de

exámenes complementarios que no incluimos en nuestro estudio como

ecografía renal.

4.6. Recomendaciones

Debe hacerse hincapié en una revisión pediátrica cuidadosa que incluya

siempre la toma de la presión arterial, cálculo de IMC.

Se recomienda que los centros de atención primaria identifiquen los factores

de riesgo postnatales para el posible desarrollo de patología renal.

Se debe hacer un seguimiento a todos los niños que presentaron factores de

riesgo postnatales sobre todo a niños con obesidad e hipertensión mediante

valoración por el nutricionista y realizando cambios en su estilo de vida.

57

Recomendamos una buena educación nutricional a los padres o cuidadores

para mejorar los hábitos desde el principio de la alimentación

complementaria.

Por los hallazgos encontrados es importante hacer un seguimiento de manera

oportuna para evitar deterioro progresivo de la falla renal y sus consecuencias

mediante referencia a especialista.

58

CAPITULO V

5. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA

5.1. Cronograma de actividades

Tabla 18. Cronograma de actividades

Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo postnatales

mediante examen de orina y creatinina sérica en escuelas fiscales del distrito N°7

de la ciudad de Quito, 2014

Tiempo Elaboración

Protocolo

Aprobación

del

protocolo

Recolección

Datos

Análisis Análisis

Final

Socialización Informe

Enero X

Febrero X

Marzo X X

Abril X

Mayo X

Junio X

Julio X

Agosto X

Septiembre

Octubre

X

X Fuente: Equipo de investigación

Autores: Benavides J,Almagro J, Mejia C.

5.2.Recursos

5.2.1. Recursos humanos

Consta de la participación 5 estudiantes del postgrado de Nefrología de la

Universidad Central del Ecuador, conforman el macro proyecto que se subdividirá en

un grupo de dos personas que analizaran factores de riesgo prenatales y 3 personas

que analizaran factores de riesgo postnatales. Un asesor en metodología de

investigación del Instituto Superior de Posgrado y un director de tesis.

59

5.2.2. Recursos materiales

El material utilizado para la realización de este trabajo consta de frascos recolectores

de muestras de orina, balanza, tallímetro, tensiómetro, papelería, suministros de

oficina, movilización que fueron proporcionados por los investigadores.

5.2.3. Recursos económicos

Los recursos de financiamiento fueron proporcionados por los estudiantes del

Postgrado de Nefrología (tabla 18).

Tabla 19 . Recursos económicos

Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo postnatal

mediante examen de orina y creatinina sérica en escuelas fiscales del distrito N◦7

de la ciudad de Quito, 2014

MATERIAL

DE OFICINA

BALANZAS Y

TENSIOMETROS

INTERNET TRANSPORTE LABORATORIO IMPRESIONES TOTAL UNIT.

200 300 100 200 1856 350 3006 601.2


Autores: Médicos Posgradistas de Nefrología (5 becarios)

Tabla 19. Calendario de actividades

PERIODO

A.- FASE DE PLANEAMIENTO

REVISIÓN DEL PROTOCOLO

PRESENTACIÓN A AUTORIDADES

SELECCIÓN DE LA MUESTRA

PRUEBA DE INSTRUMENTOS

REVISIÓN Y REPRODUCCIÓN DE LOS

NSTRUMENTOS

1 DE DICIEMBRE HASTA 31 DE ENERO.

1 -15 DE FEBRERO

1 -15 DE FEBRERO.

1 -15 DE FEBRERO.

16 -28 DE FEBRERO

B.- FASE DE EJECUCIÓN

RECOLECCIÓN DE DATOS

REVISIÓN DE INSTRUMENTO

CODIFICACIÓN

TABULACIÓN DE DATOS

3 -21 DE MARZO

1 -30 DE ABRIL

1 -15 DE MAYO

16 -31 DE MAYO

60

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

1 DE AGOSTO – 15 DE SEPTIEMBRE

C.- FASE DE COMUNICACIÓN Y

DIVULGACIÓN

REDACCIÓN DEL INFORME FINAL

IMPRESIÓN DEL INFORME FINAL

DIVULGACIÓN DE RESULTADOS

15 - 31 SEPTIEMBRE

1– 15 OCTUBRE

15 – 31 OCTUBRE


Autores: Benavides J,Almagro J, Mejia C.

61

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67

ANEXOS

Anexo A. Pronostico de erc por fg y albuminuria kdigo 2012

Albuminuria Estadios, descripción e intervalo (mg/g)

A1 A2 A3

Optimo y alto-

normal Alto Muy alto y nefrótico

<10 10 - 29 30-299 300-1999 >2000

G1 Alto y >105

optimo 90-104

FG G2 Leve 75-89

ESTADIOS 60-74

(ml/min/ G3a Leve - moderado 45-59

1.73 m2) G3b

moderado -

grave 30-44

G4 Grave 15-29

G5 Fallo renal < 15

El riesgo menor corresponde al color verde (categoría “bajo riesgo”, si no hay datos de

lesión renal no se puede catalogar como ERC), seguido del color amarillo (riesgo

“moderadamente aumentado”), naranja (“alto riesgo”), rojo y rojo oscuro (“muy alto

riesgo”), que expresan riesgos crecientes.

Fuente: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2012

Autores: Almagro J, Benavides J, Mejia C, Montesdeoca MJ; Segovia L

68

Anexo B. Consentimiento informado

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Instituto Superior de Postgrado

Postgrado de Nefrología

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Forma de consentimiento informado para el estudio: Detección de daño renal en

niños de 5 a 9 años con factores de riesgo en escuelas fiscales del distrito N◦7 de la

ciudad de Quito, 2014

Equipo de investigación: Nefrología 2013

NOMBRE TITULO ACADEMICO UNIVERSIDAD INFORMACION

TELEFONO

Jenny Almagro Médica Esp. Nefrología FCM- UCE alex5_78 @hotmail.com

0995884975

Natalia Benavides Médica Esp. Nefrología FCM- UCE nataben2 @hotmail.com

0987477199

Cristian Mejía Médico Esp. Nefrología FCM- UCE cristhianmej @hotmail.com

0999429935

María José Montesdeoca Médica Esp. Nefrología FCM- UCE majo_2281 @hotmail.com

0993782446

Lorena Segovia Médica Esp. Nefrología FCM- UCE cositaaplicada @hotmail.com

0989488315

DECLARACION INVESTIGADORES

Deseamos invitarle a participar en un estudio detección de daño renal en niños de 5 a

9 años y su relación con factores de riesgo en escuelas fiscales del Distrito N◦7 de la

ciudad de Quito 2014, el propósito de este documento de consentimiento es darle a

conocer la información que necesita para ayudarle a decidir en el caso de que desee


69

participar en el mismo. Lea este documento, puede hacer preguntas sobre el propósito

de este trabajo, lo que pediríamos de usted, los riesgos y los beneficios posibles.

PROPOSITOS Y BENEFICIOS

El presente trabajo busca determinar la prevalencia de daño renal y factores de riesgo

asociados en niños de 5 a 9 años de las escuelas fiscales del distrito N◦7 en la ciudad

de Quito 2014 lo cual significa evaluar posibles factores de riesgo relacionados con

deterioro de la función renal.

PROCEDIMIENTO

Si usted elige que su hijo/s participe en este estudio, nos gustaría que conteste unas

preguntas y se nos autorice la realización en su hijo/s de la evaluación de signos

vitales (peso, talla), así como un examen de sangre y orina el cual es totalmente

gratuito y voluntario. Las preguntas y el examen de la función del riñón en sangre y

orina tienen como propósito investigar posibles factores de riesgo para el desarrollo

de alteración de la función renal en sus hijo/s. Todo el proceso durará

aproximadamente 30 minutos; hay que aclarar que lo que usted responda así como los

resultados de sus signos vitales o exámenes de laboratorio tendrán el carácter de

confidencial y por ello se le asignará un código; posteriormente si su hijo necesita

atención médica, se coordinará con el departamento de los centros de salud para

derivación a medico nefrólogo, para que su hijo/s reciba el tratamiento requerido

además del seguimiento apropiado para reducir paulatinamente su riesgo de padecer

los eventos anteriormente mencionados. Como dijimos, lo que usted responda será

bajo el anonimato, por ejemplo aquí hay una pregunta que dice ¿Qué edad tiene su

hijo? Usted solamente debe responder el número de años cumplidos al momento de la

encuesta.

LOS RIESGOS O MOLESTIAS

Algunas personas sienten que proveer o dar información para un trabajo de análisis es

violar su privacidad o entrometerse, otras personas sienten que será utilizada esa

70

información en otros análisis o estudios distintos al mencionado explícitamente. Es

por eso que nosotros explicamos que es lo que queremos hacer mediante este

consentimiento informado. Otra molestia que podría presentarse es el de la

realización de los exámenes de laboratorio por lo cual el procedimiento es totalmente

voluntario y se realizará una coordinación de horarios previamente acordados con la

Institución.

CONCLUSION

Usted es voluntario de decidir si desea o no participar en este estudio. Si usted desea

hacerlo, usted debe contestar todas las preguntas que están en la encuesta; si desea

cambiar alguna respuesta lo puede hacer antes de entregar la misma. Su información

es confidencial. Las encuestas serán archivadas en un lugar identificado, después

destruiremos tanto el código como las encuestas. Si los resultados de este estudio se

publican o se presentan no usaremos su nombre.

Aunque el equipo de trabajo va a tomar las precauciones para guardar la

confidencialidad, no podemos garantizar que entre todos los participantes no vayan a

comentar sus respuestas.

Si usted tiene alguna pregunta o duda sobre este trabajo, por favor contáctenos, a

cualquiera de las cinco investigadoras principales, cuyas direcciones se encuentran al

inicio de este documento. Además si usted tiene alguna duda sobre sus derechos

como participante, por favor contáctese con Laura Icaza, profesora de Metodología de

la Investigación del Instituto de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador,

teléfono 0998821869 e mail: [email protected]

FIRMA DEL INVESTIGADOR NOMBRE FECHA

FIRMA DEL INVESTIGADOR NOMBRE FECHA

71

Anexo C. Declaración del participante

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Instituto Superior de Postgrado

Postgrado de Nefrología

DECLARACION DEL PARTICIPANTE

Se nos ha explicado este estudio, damos la autorización para que nuestro hijo/a

voluntariamente participe en este trabajo. Tuvimos la oportunidad para hacer

preguntas, si tuviéramos preguntas después sobre el trabajo, podemos preguntar a uno

de los investigadores apuntados arriba.

SI ----------------------------------------------- NO -----------------------------------

FIRMA DEL PADRE NOMBRE FECHA

FIRMA DE LA MADRE NOMBRE FECHA

FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE FECHA

Cc: Archivo de los investigadores

Participante.

72

Anexo D. Encuesta

DETECCIÓN DE DAÑO RENAL EN NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS CON FACTORES DE RIESGO PRENATAL

MEDIANTE EXAMEN DE ORINA Y CREATININA SÉRICA EN ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N◦7 DE

LA CIUDAD DE QUITO, 2014



INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTRADO DE NEFROLOGÍA

FECHA:

ENCUESTA DIRIGIDA A PADRES DE FAMILIA DE LAS ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N° 7 DE LA

CIUDAD DE QUITO, 2014

1.-TEMA: “Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo en escuelas fiscales del distrito N◦7 de la

ciudad de Quito, 2014 “

2.- OBJETIVO: Determinar la prevalencia de daño renal y los factores de riesgo asociados en las escuelas fiscales del distrito

N◦7 de la ciudad de Quito, 2014 “

FORMULARIO PARA SER LLENADO POR EL REPRESENTANTE DEL NIÑO/A BAJO SUPERVISION DEL

PERSONAL MÉDICO.

ENCIERRE EN CÍRCULO LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA:

TIPO DE ESCUELA: 1.- URBANO 2.- URBANO-MARGINAL

NOMBRE DE ESCUELA: 1.-PRIMICIAS 2.- BUENAVENTURA

GRADO QUE CURSA SU HIJO: 1.PRIMERO DE BÁSICA 2.SEGUNDO DE BÁSICA 3.TERCERO DE

BÁSICA

4. CUARTO DE BÁSICA 5.QUINTO DE BÁSICA

ESCOLARIDAD CULMINADO DE LA MADRE: 1.-PRIMARIA INCOMPLETA 2.-PRIMARIA COMPLETA

3.-SECUNDARIA INCOMPLETA 4.-SECUNDARIA COMPLETA

5.-SUPERIOR 6.-NO APLICA/ NO

CORRESPONDE

MARCAR CON UNA X LA RESPUESTA SELECCIONADA:

ANTECEDENTES PRENATALES, POSTNATALES Y FAMILIARES SI NO

SU HIJO NACIO ANTES DE TIEMPO? (ANTES DE 37 SEMANAS DE EMBARAZO)

SU HIJO TUVO PESO BAJO AL NACER? (MENOR DE 2500 G)

LA MADRE DEL NIÑO/A SE REALIZO COMO MINIMO 3 CONTROLES DURANTE EL

EMBARAZO?

EL NIÑO/A SE HA HINCHADO ALGUNA VEZ LA CARA, PIERNAS, ABDOMEN

EL NIÑO/A HA TENIDO INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS AL MENOS TRES VECES AL AÑO,

ALGUNA VEZ EN SU VIDA

EL NIÑO/A HA TENIDO GRANOS CON PUS EN LA PIEL EN ESTAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS

EL NIÑO/A HA TENIDO INFECCIÓN EN LA GARGANTA EN ESTAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS

EL NIÑO/A HA ORINADO CON SANGRE ALGUNA VEZ EN SU VIDA

EL NIÑO/A TIENE ORINA ESPUMOSA, COMO CERVEZA O AGUA CON JABÓN

TIENE ALGUN FAMILIAR EN DIÁLISIS (PADRES, TÍOS, ABUELOS)

TIENE ALGUN FAMILIAR CON QUISTES EN LOS RIÑONES (PADRES, TÍOS, ABUELOS)

TIENE FAMILIARES CON SORDERA DESDE LA NIÑEZ (PADRES, TIOS, ABUELOS)

CODIGO

73

Anexo E. Instrumento para la recolección de datos

Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo mediante

examen de orina y creatinina sérica en escuelas fiscales del Distrito N◦7 de la


Código: PESO: Kg

SEXO: F M TALLA: mts

EDAD: años TA: mmHg

SI NO NO APLICA

EMO

CREATININA

Elaborado : Jenny Almagro, Natalia Benavides, Cristian Mejía, Lorena Segovia, María José Montesdeoca

Anexo F. Resultados y recomendaciones para padres de niño/a sin daño renal




Estimado padre de familia después de analizar la encuesta y los resultados clínicos y

de laboratorio realizados en su niño, como son la toma de presión arterial, el peso, la

talla, el examen de orina y la determinación de la creatinina en sangre, concluimos

que su hijo al momento de este estudio no presenta alteraciones en su orina, ni tiene

riesgo de daño en sus riñones, es decir que se encuentra sano.

Le invitamos a que cada año acuda al centro se Salud más cercano a su residencia, y

sea evaluado por un médico pediatra con la finalidad de prevenir cualquier patología

o recibir tratamiento en caso de presentarse.

74

Su niño debe mantener una actividad física constante, es decir debe jugar, hacer

deportes, activadas físicas de intensidad moderada, en un tiempo adecuado de 60

minutos por lo menos, debe llevar una dieta saludable, y tomar mucha agua.

Anexo G. Resultados y recomendaciones para padres de niño/a con daño renal o

factores de riesgo




Estimado padre de familia después de analizar la encuesta y los resultados clínicos y

de laboratorio realizados en su niño, como son la toma de presión arterial, el peso, la

talla, el examen de orina y la determinación de la creatinina en sangre, concluimos

que su hijo al momento de este estudio presenta alteraciones en su orina, y tiene

mayor riesgo de daño en sus riñones en su edad adulta, por lo que nosotros

recomendamos que su hijo debe tener un seguimiento en el Centro de Salud más

cercano y ser referido a un centro de mayor complejidad como el Hospital Baca Ortiz

que cuente con médico de Nefrología.

Su niño debe mantener una actividad física constante, es decir debe jugar, hacer

deportes, activades físicas de intensidad moderada, en un tiempo adecuado de 60

minutos por lo menos, debe llevar una dieta saludable, y tomar mucha agua.

75

Anexo H. Percentiles 2 a 20 años: Niños percentiles de estatuta por edad y Peso

por edad CDC

76

Anexo I. Percentiles 2 a 20 años: Niñas percentiles de estatuta por edad y Peso

por edad CDC

77

Anexo J. Percentiles del Índice de Masa Corporal por edad Niños 2 a 20 años

CDC

78

Anexo K. Percentiles del Índice de Masa Corporal por edad Niñas 2 a 20 años

CDC

79

Anexo L. Certificado calibración de balanzas y tensiómetros

80

81

Anexo M. Traducción certificada

82

Anexo N. Autorización realización de estudio en las escuelas distrito No7

83

Anexo O. Información a las Escuelas sobre niños con daño renal

84

Anexo P. Referencia de los niños con daño renal al centro de salud

85

CURRICULUM VITAE

Nombre: Jenny Alexandra Almagro Sangacho

Cédula: 1715417083

Fecha de nacimiento: 2 de Diciembre de 1978

Estudios:

Primarios: Escuela Fiscal de niñas Virginia Lagenas

Secundarios: Colegio Particular Santa Dorotea.

Superior: Universidad Central del Ecuador

Titulo obtenido: Dr. en Medicina y Cirugía

Postgrado: Universidad Central del Ecuador

Titulo obtenido: Nefrología

Cargos: Médico Becario Clinica de Riñones Menydia. Ecuador - Ibarra

CURRICULUM VITAE

Nombre: Jadira Natalia Benavides Altamirano

Cédula: 1715994909

Fecha de nacimiento: 21 de Agosto de 1979

Estudios:

Primarios: Escuela Fiscal Mixta Carcelen

Secundarios: Colegio Nacional Experimental 24 de Mayo.

Superior: Universidad Central del Ecuador

Titulo obtenido: Dr en Medicina y Cirugia

Postgrado: Universidad Central del Ecuador


Cargos: Médico Becario Hosptial San Vicente de Paul. Ecuador – Ibarra

86

CURRICULUM VITAE

Nombre: Cristhiam Fabricio Mejía Lucero

Cédula: 0401102207

Fecha de nacimiento: 23 de Septiembre de 1982

Estudios:

Primarios: Escuela Cristobal Colón.

Secundarios: Colegio Hemano Miguel La Salle.

Superior: Universidad Central del Ecuador.

Titulo obtenido: Médico en Medicina y Cirugia.

Postgrado: Universidad Central del Ecuador.


Cargos: Médico Becario Hosptial San Vicente de Paul. Ecuador – Ibarra

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SERICA EN ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N … · Son muchas las personas especiales las que quisiéramos agradecer su amistad, apoyo en las diferentes etapas de nuestras vidas algunas