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d’hépto-gastro- entérologie
EHU d’Oran
Dr.BENMOHAMMED
Dr.KORTI
INTRODUCTION :
-le RGO peut être responsable de
manifestations extradigestifs, encore dites
atypiques et supraglotiques qui peuvent être :
respiratoires, ORL, cardiaques et même
stomatologiques.
-elles peuvent être associées aux symptômes
digestifs classiques, mais peuvent aussi
s'exprimer isolément, et être alors révélatrices
d'un RGO.
-Ces symptômes atypiques posent toujours,
malgré l'existence des IPP, des problèmes
diagnostiques et surtout thérapeutiques
souvent difficiles à résoudre.
A/MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO :
1/Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) d'origine oesophagienne :
-dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec
coronarographie normale est liée à une
pathologie œsophagienne.
Présentation clinique:
-Le RGO peut provoquer une douleur simulant en
tout point celle de l'ischémie myocardique :
type, siège, irradiation, facteurs déclenchants,
facteurs d’accalmie.
-présente parfois quelques caractéristiques qui
permettent de l'identifier : (lien de causalité)
* déclenchement par l'ingestion de liquides très chauds ou très froids.
* peut réveiller le patient la nuit et s'aggraver durant les périodes de stress.
* Elle est calmée par les antiacides.
* peut être associée à des symptômes digestifs plus évocateurs de RGO :
-74 % antécédents de pyrosis.
-67 % des régurgitations.
-49 % une dysphagie.
-14 % une odynophagie ;
seulement 11 % des patients ne présentent pas d'autres plaintes que leur douleur thoracique.
2/autres manifestations cardiaques :
- d’autres complications cardiaques ont pu être
mises en évidence :
- une association entre le RGO et la
bradycardie est bien établie, notamment en
pédiatrie(RGO cause de mort subite du
nourrisson).
- le RGO peut induire des tachycardies, des
blocs de branche ou des rythmes ectopiques.
-Ainsi, le RGO est capable de reproduire une
crise d'angor typique avec des signes
d'ischémie à l'ECG chez des patients ayant
une coronaropathie connue. Le mécanisme
serait un artériospasme à médiation nerveuse
induit par l'irritation de la muqueuse
œsophagienne.
B/ MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DU RGO :
- Asthme chronique et dyspnée
asthmatiforme.
- Toux chronique.
- Syndrome d’apnée du sommeil.
- Bronchites.
- Bronchectasies (DDB).
- Atélectasies.
- Hémoptysies.
Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au
cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant.
Toux 6-47
hémoptysie 13-30
Asthme 4-24
Fibroses pulmonaires diffuses 2-21
Pneumopathies récidivantes 11-21
Bronchites chroniques 8-35
Bronchectasies 2-13
Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours
de diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant.
Asthme 30-89
Bronchites chroniques 56-65
Pneumopathies récidivantes 49-64
Fibroses pulmonaires diffuses 54
Apnées du nourrisson 10-21
1/Mécanismes d'action du RGO sur l'appareil respiratoire : plusieurs hypothèses émises :
- possibilité d'une inhalation.
- la stimulation acide œsophagienne induit une
bronchoconstriction par mécanisme réflexe
vagal oesobronchique.
- Le phénomène d'aspiration: semble une
notion bien établie chez le nourrisson, mais
sa fréquence semble relativement rare chez
l’adulte.
2/ Clinique :
a/ Asthme :
-La prévalence du RGO chez l’asthmatique varie de 65 % à 72 %, et la moitié des asthmatiques présenteraient un reflux nocturne en décubitus.
Mécanisme :
- deux mécanismes impliqués dans le déclenchement de la bronchoconstriction :
• un réflexe à médiation vagale : surtout par stimulation acide du SSO et de l’œsophage proximal, provoquant une diminution du pic de flux expiratoire par mécanisme vagal en l’absence de microaspiration.
• la microaspiration : Chez l’asthmatique, l’acidification trachéale entraîne une diminution marquée du pic de flux expiratoire.
*D’autre part, l’asthme favorise le RGO par
d’autres mécanismes: *gradient de pression
différentielle accru entre thorax et abdomen,
*coexistence d’une volumineuse hernie
hiatale, *dysfonctionnement du diaphragme
crural, *médicaments bronchodilatateurs.
*Les RGO chez l'asthmatique sont pour la
plupart secondaires. Il s'agit d'un cercle
vicieux dans lequel l'asthme favorise la
survenue du reflux qui à son tour contribue à
la pérennisation de l'asthme.
Diagnostique : lien de causalité :
-L'absence d'étiologie, en particulier allergique.
-la sévérité et la révélation tardive de l'asthme: peu sensibles aux thérapeutiques usuelles et s’aggrave sans raison précise.
- pas d’autres signes respiratoires à l’interrogatoire.
-Le rôle du déclenchement tant positionnel que postprandial des crises.
- La prédominance nocturne des crises et leur précession par des quintes de toux.
-la présence d'une bronchorrhée importante en cours ou même en dehors des crises.
- l'existence de douleurs rétrosternales: sans être pathognomoniques du reflux, elles ont une valeur diagnostique lorsqu'elles sont présentes de façon concomitante.
Au total:
En cas de forte présomption clinique, ou
lorsque l'existence du RGO chez un
asthmatique a été prouvée par une pHmétrie
des 24 heures, (avec si possible un lien de
causalité démontré par le marqueur
d'événements), un traitement d'épreuve antireflux doit être institué.
b/ Toux persistante chronique et RGO :
-chez 10 à 21 % des patients la toux liée au RGO
peut être la seule manifestation clinique.
- le RGO représente la troisième cause de toux
chronique (21 %) derrière la rhinorrhée
postérieure chronique et l'asthme.
mécanisme :
- en rapport avec un reflux au niveau du bas
œsophage seul, sans atteinte de l'œsophage
proximal traduisant un mécanisme réflexe par
stimulation de récepteurs muqueux de
l'œsophage distal.
-Mais la toux paraît plus apte à induire des reflux (78 % de RGO pendant la toux) que le RGO à entraîner une toux (13 % de toux après le RGO et 35 % dans les 5 minutes qui suivent).
- les patients présentant une toux chronique ont un plus grand nombre de reflux par 24 heures et une plus grande durée de temps passé à pH < 4.
Au total :
la toux est liée dans le temps à 48 % des épisodes de reflux, alors que le RGO est relié
à 90 % des épisodes de toux. Un mécanisme autoentretenu existe.
c/ Bronchopneumopathies aiguës :
-chez les patients présentant un RGO, 16 %
présentent des pneumopathies récidivantes.
-et inversement un RGO serait présent dans 49 à
64 % des cas de pneumopathies récidivantes.
- la relation de causalité reste une hypothèse,
qui a été établie devant l'absence d'étiologie
décelable autre qu'un RGO pathologique,
d/ Bronchopathies chroniques :
Dilatation des bronches :
-Le seul argument étant d'ordre clinique (présence d'un RGO sévère précédant la pneumopathie).
-le rapport entre les deux pathologies n’est jusque là envisagé que comme une hypothèse.
Bronchites chroniques :
-La fréquence du RGO y serait de 56 à 65 %.
-l’hypothèse retenue est que des microaspirations acides interviennent dans la genèse de la bronchite chronique des non-fumeurs.
Fibroses pulmonaires :
-le RGO est retrouvé dans 50 % des fibroses
pulmonaires mais ces dernières sont présentes
dans seulement 4 % des RGO.
- Il n'est toujours pas affirmé que le RGO aboutit
à une fibrose pulmonaire diffuse, mais
l’association est certaine.
Au total : pour le clinicien, la conclusion est
simple:
chez les patients ayant un asthme réfractaire,
une atteinte interstitielle chronique, des
pneumopathies à répétition ou une toux
chronique, il faut rechercher un RGO.
Manifestations ORL
C/ MANIFESTATION ORL :
- en consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des
symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO.
-Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées:
symptômes lésions
- Enrouement chronique.
- Brûlures et paresthésies
pharyngées.
- laryngospasmes paroxystiques.
- Globus pharyngeus, impression
de corps étranger.
- Otalgies, cervicalgies.
- Laryngite peptique ou laryngite
postérieure.
- Ulcères de contact des cordes vocales.
- érythème et œdème interaryténoidien.
- dégénérescence polyploïde (œdème de
Reinke).
- ulcères et Granulomes.
- Sténose laryngée.
Peuvent être classées en trois catégories :
• des perturbations vocales : enrouement, raucité, efforts répétés
d’éclaircissements de la voix, dysphonie, fatigabilité vocale,
aphonie.
• des plaintes de nature spasmodique : laryngospasme,
dysphagie haute, globus pharyngeus .
• des symptômes strictement nasopharyngés : écoulement nasal
ou postnasal, éternuements, gêne pharyngée et des otalgies.
Clinique: Lien de causalité : - le contraste entre la richesse fonctionnelle et la pauvreté des
signes physiques ORL.
- l'échec répété des différentes thérapeutiques de la sphère ORL.
- le morphotype et les mauvaises habitudes alimentaires du
patient.
- et enfin l'association à des symptômes plus typiques du RGO.
1/ Manifestations pharyngées :
a- Paresthésie pharyngée :
- plainte fonctionnelle la plus fréquente.
- caractères: *médiane ou latérale, *à type de
brûlures ou de sensation de « boule dans la
gorge », *avec le paradoxe d'être présente à la
déglutition à vide de salive et de disparaître lors
de la déglutition d'aliments, *Pouvant irradier
jusqu'à l'oreille.
-elle est évocatrice de RGO lorsque son côté
correspond au décubitus latéral nocturne du
sujet.
peut induire un torticolis réalisant le syndrome de
Sandifer.
b- Fausses angines :
-surtout l’adulte jeune avec des angines à
répétition résistant au traitement(ATB).
Récidivantes sans antécédents infectieux, la
fièvre est souvent modérée, voire absente.
-L'examen soigneux montre que les amygdales
sont souvent indemnes, par contre le pharynx
avec ses piliers postérieurs sont congestifs.
c- Autres signes rarement isolés :
-La rhino-pharyngite :
elle est purement réactionnelle à l'agression
chlorhydropeptique par une hypersécrétion,
donnant une rhinorrhée postérieure.
-La glossodynie : phénomène paresthésique à
type de brûlures linguale, ou de sécheresse
buccale et labiale.
2/Manifestations laryngées : -Le larynx réagit rapidement à l’action de peu
d’acide.
a/ la dysphonie/laryngite peptique: -la dysphonie: fatigue vocale entrecoupée de
période d'aphonie qui débute au réveil. Parfois une striction douloureuse cervicale basse ou une sensation d'étouffement.
-La laryngite peptique: souvent multifactorielle et les investigations à la recherche d'un RGO ne dispensent pas d'un bilan ORL complet.
La laryngoscopie :
peut être normale, mais le plus souvent elle retrouve :
-petits signes de laryngite, au tiers postérieur du larynx sous forme d'une congestion de la région aryténoïdienne ou de la commissure postérieure.
- inconstantes mais plus évocatrices, sont les
anomalies du tiers postérieur d'une ou des
deux cordes vocales, qui peut être le siège :
* d'un liseré d'œdème, *d'une
hypervascularisation, *d'un granulome, *d'une
exulcération épithéliale.
*Enfin, peut exister une véritable cordite uni ou
bilatérale ou un nodule par surmenage vocal.
-leurs fréquences respectives sont, dans un
ordre décroissant :l’érythème (87 %),
l’œdème (68,9 %), le granulome (19 %) et les
ulcérations (2 %).
1-L’érosion dentaire:
lésion majeure du RGOSG oral.
Située sur le versant postérieur des AD, des
incisives et des prémolaires, reconnaissable à
son aspect en cuvette, à fond régulier et à
bords nets.
-l’acidité buccale reste le facteur déterminant
des érosions dentaires.
-Contrairement aux caries, l’acidoérosion est
peu influencé par la flore bactérienne
buccale. Son effet corrosif est extrêmement
destructeur.
Degrés de sévérité: -grade 0
-grade 1
-grade 2
-grade 3
Description des lésions: -Intégrité de la surface
-Altérations superficielles de l’émail avec dentine
intacte
- Atteinte de la dentine < 1/3 surface dentaire
-Atteinte de la dentine > 1/3 surface dentaire
Classification des lésions dentaires (selon Eccles et Jenkins)
Mécanismes : *Facteurs intrinsèques : une diminution significative de la sécrétion salivaire chez des sujets souffrant de RGOSG est source de lésions dentaires typiques. *Facteurs extrinsèques : surtout alimentaires : -boissons acides (vinaigres, saumure, boissons effervescentes sont à déconseillés). -limonades (coca cola : PH=2.35). -vins blancs (PH=3.2) plus que vins rouges(PH=3.4).
2-Lésions des tissus mous :
-Leur relation directe avec le RGOSG n’a,
jusqu’à présent, pas été formellement
démontrée.
-symptômes: sensations de brûlures au niveau
de la bouche et des gencives,
hypersensibilité linguale, brûlures pharyngées.
-ont été rapportés au RGO : une hypertrophie
folliculaire de la base de la langue et de
l’oropharynx, ainsi que des cas de chéilite
sèche.
E/ RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL :
-La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est estimée à 10 % Dans la population générale.
-La prévalence des signes extradigestifs lors du RGO nocturne : 15-35 % Versus 60-70 % Des signes typiques.
-Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces
*Plusieurs facteurs sont incriminés :
-un défaut de la clearance œsophagienne la nuit. -position déclive et heure de prise du dernier repas.
-diminution de la fréquence des déglutitions pendant le sommeil.
-diminution du flux salivaire ce qui accroit l’agression acide.
-ralentissement de la VG durant le sommeil.
1/ Apnée obstructive du sommeil (AOS) :
Le RGO favorise un rétrécissement du pharynx, une
obstruction des voies respiratoires supérieures et des
épisodes répétés d’hypoxie ainsi que de brusques réveils.
2/Reflux gastro-œsophagien supraglottique nocturne et qualité de vie :
-le retentissement du RGO nocturne sur le sommeil est important avec réveil fréquent, ce qui retenti sur l’activité générale et la performance professionnelle.
-ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO.
L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur de *l’évaluation de la gravité du RGO, *le choix de la thérapeutique initiale, *l’évaluation de son efficacité et la *décision de passage d’un palier thérapeutique à un autre.
F/EXPLORATIONS:
1-FOGD :
-redresse le dgc du RGO si lésions typiques.
-normale n’infirme pas le dgc, et impose la
poursuite des investigations.
2- PHmétrie des 24h : gold standard :
-permet non seulement d’asseoir le diagnostic mais
également de renouveler et/ou de modifier le
traitement. Elle s’impose absolument avant
d’envisager un traitement chirurgical.
-reflux acide, nbr d’épisodes de RGO, tps écoulé
sous PH inf à 4.
-intérêt d’un enregistrement proximal.
-intérêt de la PHmetrie sans fil= système BRAVO
Relations entre épisodes RGO et symptômes: marqueur d’événement Indice de concordance
symptômes pH métrie positive sensibilité
Laryngite chronique
asthme
Toux chronique
Douleurs thoraciques
42%
66%
92%
41%
18-100%
44-100%
60-100%
22-65%
pHmétrie et dgc des manifestations atypiques du
reflux :
PHmetrie et Index symptomatiques : • Indice symptomatique de spécificité (valeur seuil 75%) = nbre de symptômes associés à un reflux /nbre de symptômes • Indice de sensibilité symptomatique (valeur seuil 10%) = nbre de reflux symptomatiques /nbre de reflux
• Probabilité d’association symptomatique (SAP) = probabilité (test de Fisher) que reflux et symptômes ne soient pas liés
3-PH-impédencemetrie : devant:
-RGO résistant au IPP.
-signes extradigestifs du RGO+ PHmetrie non concluante.
-symptômes persistants après chirurgie anti reflux.
-éructations excessives et aérophagie.
4-Bilimétrie (« Bilitec ») : (reflux bilieux).
intérêt théorique en cas de symptômes persistant sous IPP mais < impédancemétrie et elle est aujourd’hui abandonnée au profit de cette dernière.
5- manometrie :
-n’a pas d’intérêt dans le dgc +, mais dans le dgc étiologique du RGO. Reste utile en préopératoire.
**pas de critères endoscopiques ou PHmétriques prédictifs d’un lien de causalité.
6-Une alternative aux explorations : le test thérapeutique:
-La disparition des manifestations
extradigestives sous traitement par IPP, est le
critère majeur permettant d’établir un lien de
causalité avec un reflux gastro-œsophagien.
- Les résultats du test dépendent de la dose
d’IPP et de la durée du traitement: Le recours
à une double dose d’IPP est recommandé
pour assurer la normalisation de l’exposition
acide, ainsi qu’une longue durée qui varie en
fonction du symptôme: un traitement de 8
semaines est suffisant dans des symptômes
tels qu’une toux ou une douleur thoracique.
Qui, quand et Comment explorer ?:
trois situations en pratique :
1. symptômes typiques sans signes d'alarme chez un sujet < 50 ans :
Traitement médical d'emblée, sans recours systématique à des explorations.
2. symptômes typiques, avec symptômes d'alarme ou âge > 50 ans :
Endoscopie digestive haute
3. symptômes atypiques, digestifs ou extra digestifs :
endoscopie digestive haute :
en l'absence d’œsophagite :
test thérapeutique au IPP
pHmétrie œsophagienne
G/ TRAITEMENT :
1/ RHD :
En pratique, avant l’instauration d’un traitement antisécrétoire, une application préalable des mesures diététiques s’impose, Au cours d’une période de 2 à 4 semaines avant l’instauration
du traitement ou au début de celui-ci.
2/ TRT antisécrétoire :
Les critères d’efficacité du traitement médical sont, comme dans le RGO classique :
-la capacité de ramener le pH gastrique à un niveau > 4.
- la durée de cette période d’efficacité optimale.
-sa couverture nycthémérale et ses variations en fonction de la prise des repas.
*Les IPP de deuxième génération sont
préférables(ésoméprazole, lansoprazole,
pantoprazole, rabéprazole), en raison de leur
biodisponibilité précoce et d’une durée
d’inhibition sécrétoire de l’ordre de 18 à 20
heures.
*A double dose, répartie en biprise quotidienne.
*pendant une longue durée : 8-12 semaines,
idéalement 03mois.
3/ TRT chirurgical :
-le traitement chirurgical présuppose:
*une pHmétrie/24 h pathologique après 2 mois de traitement avec application stricte des mesures hygiénodiététiques.
*un bilan excluant d’autres étiologies des manifestations du RGOSG.
*et un échec démontré de 3 mois de traitement par IPP à double dose.
-En présence d’une pathologie fonctionnelle ou anatomique de l’œsophage: un reflux mécanique associé à une hypotonie du SIO et/ou une hernie hiatale.
Symptômes extradigestifs compatibles avec un RGO
Bilan ORL, pulmonaire ou cardiaque normal
Traitement par IPP
Amélioration symptomatique
Détermination de la dose
d’IPP minimale efficace
Bilan positif : RGO +
Traitement par IPP double
dose pendant 3 à 6 mois
Amélioration symptomatique
Détermination de la dose
d’IPP minimale efficace
Absence d’amélioration
Endoscopie + pH-métrie en
dehors de tout traitement par IPP
Bilan négatif : RGO -
Exclure la responsabilité d’un RGO
acide Impédancemétrie ?
Amélioration symptomatique non
satisfaisante : chirurgie antireflux
si arguments forts pour un lien
entre RGO et symptômes ?
Conclusion :
il ne faut pas :
* méconnaître un RGO se traduisant par une
symptomatologie atypique.
* attribuer abusivement à un RGO des
symptômes pulmonaire, cardiovasculaire ou
ORL sans avoir effectué au préalable un bilan
destiné à éliminer formellement toute lésion
organique de ces organes.
* il appartient aux gastroentérologues de gérer
ce problème dans un esprit de partage des
compétences.
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
Mais, j’ai le reflux Et je dors plus la nuit
Votre endoscopie est normale, votre oesophage
Est sain, vous n’ete Plus malade