Sessão Clínica de Pediatria

Caso Clínico:SÍNDROMES ASPIRATIVAS

Larissa Caetano (residente) Dra Lisliê Capoulade

Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br

Brasília, 17/4/2012

Caso clínico Identificação: RMS, masculino, 6

anos, procedente de Santa Maria QP: “Febre há 2 dias” HMA: febre, tosse produtiva,

irritabilidade com choro há 2 dias. Apetite preservado, com tosses e engasgos frequentes durante alimentação. Eliminações fisiológicas.

Caso clínico Antecedentes:

Encefalopatia crônica não progressiva (agenesia do corpo caloso)

Várias internações anteriores por PNM, última há 2 semanas da admissão

Exame físico: BEG, emagrecido, hipocorado 1+/4+, hidratado,

acianótico, anictérico, ativo AR: com sinais de desconforto respiratório leve, MV diminuído à direita, com sibilos esparsos, FR 37irpm, SaO2 93-96% em ar ambiente

ABD: plano, normotenso, indolor, sem VMG, RHA normoativos, sem sinais de peritonite

Demais exames segmentares sem alterações

Caso clínico Exames complementares:

Hemograma: Hb 8,7; Hct 24,8%; Leuco 7.100 (Neut 37,0 /Bast:3,0 /Seg 34,0 /Eos 0,0/ Baso 0,0 /Mono 4,0 /Linfo 59,0), Pqtas:236.000

Radiografia de tórax

Radiografia de tórax PA e perfil: infiltrado pneumômico no lobo superior direito e na região peri-hilar do pulmão esquerdo

Caso clínico

Caso clínico PNM de repetição Tosse crônica Engasgos (distúrbio da

deglutição?) Encefalopata Anemia Ganho de peso insatisfatório

Caso clínico Hipóteses diagnósticas

Pneumonite aspirativa Pneumonia bacteriana Distúrbio de deglutição Encefalopatia Anemia

SÍNDROMES ASPIRATIVAS

Síndromes respiratórias associadas a aspiração Sibilância recorrente Apneia Tosse crônica Pneumonia recorrente

* Critérios: Quantidade e natureza do material aspirado Frequência da aspiração Fatores de risco e de proteção do paciente

Definições Fases da deglutição

Definições Aspiração direta:

Aspiração do bolus alimentar durante deglutição

Aspiração indireta: Refluxo de alimento do estômago

para o esôfago e aparelho respiratório

Causas Alterações estruturais

Fístula traqueoesofágica Atresia duodenal Acalásia Atresia de coanas Tumores faríngeos Fenda palatina

Falha de mecanismos protetores Reflexo da tosse Macrófagos pulmonares Movimento mucociliar

Causas Alterações funcionais

Distúrbios da deglutição Atraso no desenvolvimento (síndrome de

Down, prematuridade) Lesão cerebral (infecções intra-uterinas,

asfixia perinatal, hemorragia intracraniana, encefalite, meningite)

Doenças hereditárias (atrofia muscular, disautonomia familiar, miastenia gravis)

Refluxo gastroesofágico (DRGE)

Causas DRGE x Sintomas respiratórios

Broncoespasmo reflexo pelo nervo vago Retificação do diafragma por

hiperinsuflação > reatividade bronquial Medicamentos

Beta-agonistas e metilxantinas:< tônus do esfíncter esofágico superior

Aminofilina: > secreção ácida gástrica Corticoides inalatórios: tosse crônica (raro)

Condições associadas ALTE Fibrose cística Displasia broncopulmonar Fibrose pulmonar Bronquite bacteriana crônica Bronquiectasia Bronquiolite obliterante

Diagnóstico diferencial Síndrome do desconforto respiratório Insuficiência respiratória Infecção por vírus sincicial

respiratório Síndrome da morte súbita do

lactente Alergias alimentares

História clínica Tosse por mais de 4 semanas Apneia/cianose durante alimentação Engasgos durante alimentação Chiado no peito Sucção débil Baixo peso para idade Febre noturna inexplicada Sudorese noturna Expectoração purulenta Soluços

Exame físico Febre Taquipneia Sibilância Estridor Crepitações Respiração

ruidosa

• Desconforto respiratório• Hipoxemia• Sucção débil• Voz ou choro roucos• Irritabilidade

Exames complementares Laboratório

Hemograma Leucocitose (> neutrófilos) Anemia trombocitose

Teste do suor (cloro) Testes de função pulmonar Imunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA, IgE) Prick teste Hemocultura

Suspeita de bacteremia

Exames complementares Imagem

Radiografia de tórax Lobos médio e inferior à direita: brônquio de maior

calibre e mais verticalizado Videofluoroscopia com bário (MBS) Esofagograma (EED)

Outros pHmetria Endoscopia digestiva alta Broncoscopia

Suspeita de aspiração de corpo estranho ou alimento

Síndromes pulmonares aspirativas Síndromes

Pneumonite aspirativa (síndrome de Mendelson): reação inflamatória à lesão química

Pneumonia bacteriana: aspiração de bactérias da orofaringe

Pneumonia lipoídica: aspiração de óleo

Prevenção Terapia conservadora

Posição Elevação de cabeceira Modificações dietéticas Amamentação

Tratamento Suporte

Vias aéreas pérvias+oxigênio complementar

Monitorização por 48 horas Cardíaca e oximetria de pulso

Dieta transpilórica Observação Corticosteroides?

Tratamento Antibióticos

Indicações: Pneumonites aspirativas sem melhora em

48 horas Pneumonias bacterianas Obstrução intestinal com colonização do

conteúdo gástrico Uso de antiácidos com risco de

colonização gástrica

Tratamento Antibióticos

Escolha empírica nas pneumonias aspirativas: Adquirida na comunidade (anaeróbios orais e microrganismos

típicos): Ampicilina-sulbactam Clindamicina

Nosocomial (gram negativos – Klebsiella pneumoniae): Ticacilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Meropenem

Encefalopatas adolescentes (anaeróbios, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae):

Fluoroquinolona (moxifloxacina)

* Associar Vancomicina se suspeita de MRSA

Tratamento Medicamentos anti-refluxo

Pró-cinéticos Antagonistas do receptor de histamina (H2) Inibidores de bomba de prótons

Cirurgia Fundoplicatura à Nissen Gastrojejunostomia

Internação hospitalar Necessidade de oxigênio suplementar Esforço respiratório persistente Rebaixamento do nível de consciência Instabilidade hemodinâmica

Complicações Doença pulmonar crônica Fibrose pulmonar Bronquite crônica Bronquiectasia

Armadilhas médicas Não identificar fatores de risco de

aspiração Alimentar via oral pacientes com alto

risco de aspiração Restabelecer alimentação sem avaliar

deglutição Atrasar o diagnóstico de infecções

bacterianas e tratar com antibióticos as não-bacterianas

Obrigada