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04/06/201204/06/2012
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Mauro GomesMauro GomesFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloUniversidade Federal de São Universidade Federal de São PauloPaulo--UNIFESPUNIFESPHospital Hospital Samaritano/SPSamaritano/SP
SÍNDROMES ASPIRATIVAS SÍNDROMES ASPIRATIVAS PULMONARESPULMONARESMuito além da pneumonia!Muito além da pneumonia!
Mauro GomesMauro GomesFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloUniversidade Federal de São Universidade Federal de São PauloPaulo--UNIFESPUNIFESPHospital Samaritano / SPHospital Samaritano / SP
SÍNDROMES ASPIRATIVAS SÍNDROMES ASPIRATIVAS PULMONARESPULMONARES
Mauro GomesMauro GomesFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloUniversidade Federal de São Universidade Federal de São PauloPaulo--UNIFESPUNIFESPHospital Samaritano / SPHospital Samaritano / SP
SÍNDROMES ASPIRATIVAS SÍNDROMES ASPIRATIVAS PULMONARESPULMONARES
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Brasil: crescimento populacionalBrasil: crescimento populacional(1990 (1990 –– 2002)2002)
21,221,273,873,850,250,234,634,639,539,545,545,530,830,820,120,124,024,06,36,30,80,82,02,0
%%
+3.054.218+3.054.218174.632.92174.632.92144.090.756144.090.756TOTALTOTAL+795.825+795.8251.873.9451.873.9451.078.1201.078.120≥≥≥≥≥≥≥≥ 8080
+1.547.873+1.547.8734.628.7504.628.7503.080.8773.080.87770 70 –– 7979+2.158.847+2.158.8478.384.6538.384.6536.225.8066.225.80660 60 –– 6969+3.638.011+3.638.01112.837.32612.837.3269.199.3159.199.31550 50 –– 5959+6.199.349+6.199.34919.811.02919.811.02913.611.68013.611.68040 40 –– 4949+6.133.722+6.133.72226.030.56126.030.56119.896.83919.896.83930 30 –– 3939+5.188.769+5.188.76930.882.57130.882.57125.693.80225.693.80220 20 –– 2929+3.578.201+3.578.20118.452.80818.452.80814.874.60714.874.60715 15 –– 1919+1.069.142+1.069.14217.841.70517.841.70516.772.56316.772.56310 10 –– 1414-- 129.683129.68317.024.73117.024.73117.157.41417.157.4145 5 –– 99+ 365.120+ 365.12016.864.85316.864.85316.499.73316.499.733<4<4
��������2002200219901990Faixa Etária Faixa Etária (anos)(anos)
IBGE IBGE –– Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/DATASUSCensos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/DATASUS
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Simulações feitas a partir de censos demográficos e projeções do IBGE
Brasil: crescimento Brasil: crescimento populacionalpopulacional
Brasil: envelhecimento da populaçãoBrasil: envelhecimento da população
Fonte: Censo de 1940 a 2000. Fonte: Censo de 1940 a 2000. PNADPNAD 20082008
Brasil: envelhecimento da populaçãoBrasil: envelhecimento da população
Entre 2035 e 2040, população idosa será 18% superior a de crianças. Entre 2035 e 2040, população idosa será 18% superior a de crianças. Em 2050, essa relação poderá ser 72% maior.Em 2050, essa relação poderá ser 72% maior.
Fonte: IBGE, ano 2008Fonte: IBGE, ano 2008
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77
�� A população brasileira está mais longeva.A população brasileira está mais longeva.
�� Em números absolutos, temos 14.887.348 Em números absolutos, temos 14.887.348 habitantes com mais de 60 anos (4,5 milhões a habitantes com mais de 60 anos (4,5 milhões a mais que em 1990).mais que em 1990).
�� Nesta faixa etária predominam DPOC e PAC, há Nesta faixa etária predominam DPOC e PAC, há maior número de doenças associadas e registramaior número de doenças associadas e registra--se maior taxa de internações e óbitos por essas se maior taxa de internações e óbitos por essas duas enfermidades no Brasil.duas enfermidades no Brasil.
Brasil: crescimento populacionalBrasil: crescimento populacional(1990 (1990 –– 2002)2002)
Brasil: causas de mortalidade em idososBrasil: causas de mortalidade em idosos
Nesta faixa etária predominam Nesta faixa etária predominam
DPOC e PACDPOC e PAC, há maior número de , há maior número de
doenças associadas e registradoenças associadas e registra--se se
maior taxa de internaçõesmaior taxa de internações
IBGE IBGE –– Censos Demográficos e Contagem Censos Demográficos e Contagem PopulacionaalPopulacionaal e MS/SE/DATASUSe MS/SE/DATASUS
Faixa etáriaFaixa etária
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<4 5-9 10-14
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
����%
Crescimento em valores absolutos (>60a):Crescimento em valores absolutos (>60a):4.502.5454.502.545
Brasil: Brasil: curva de crescimento populacional curva de crescimento populacional -- 19901990--20022002
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88
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
Pneumonia Câncer Asma DPOC Diabetes AVC IAM
(n)
Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS - 2002
Causas de internações no BrasilCausas de internações no Brasil
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
<1
1a4
5a9
10a1
4
15a1
9
20a2
9
30a3
9
40a4
9
50a5
9
60a6
9
70a7
9
>80
n/10
.000
Fonte: IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus - 2002
Coeficiente de internações no BrasilCoeficiente de internações no Brasil
Principais causas de óbitos no BrasilPrincipais causas de óbitos no Brasil
00
20.00020.000
40.00040.000
60.00060.000
80.00080.000
100.000100.000
120.000120.000
140.000140.000
160.000160.000
180.000180.000
CoraçãoCoração CâncerCâncer AVCAVC PneumoniaPneumonia ExternasExternas
nn
Fonte: IBGE Fonte: IBGE –– Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/DatasusDatasus--2000 2000
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Brasil: coeficiente de óbitos por pneumoniaBrasil: coeficiente de óbitos por pneumonia
0
100
200
300
400
500
600
<1
1a4
5a9
10a1
4
15a1
9
20a2
9
30a3
9
40a4
9
50a5
9
60a6
9
70a7
9
>80
n/10
0.00
0
Fonte: IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus-2000.
Síndromes Aspirativas PulmonaresSíndromes Aspirativas Pulmonares
�� SumárioSumário�� Idosos e disfagiaIdosos e disfagia�� Lesões pulmonares por aspiraçãoLesões pulmonares por aspiração�� Colonização e aspiraçãoColonização e aspiração�� Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos�� Tratamento e prevençãoTratamento e prevenção
IdososIdososmecanismosmecanismos de de defesadefesa alteradosalterados
�� AtividadeAtividade mucociliarmucociliar�� atrofiaatrofia epitelialepitelial e glandulare glandular
�� BroncoaspiraçãoBroncoaspiração�� RefluxoRefluxo gastresofágicogastresofágico�� ImunossenescênciaImunossenescência�� MenorMenor respostaresposta inflamatóriainflamatória�� TosseTosse
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1010
Smith Hammond, C. A. et al. Chest 2006;129:154SSmith Hammond, C. A. et al. Chest 2006;129:154S--168S168S
O envelhecimento retarda a fase oral da deglutição, O envelhecimento retarda a fase oral da deglutição, reduz o reduz o clearanceclearance faríngeo faríngeo e o peristaltismo e o peristaltismo
secundário do esôfago.secundário do esôfago.
DeglutiçãoDeglutiçãoEstruturas Estruturas anatômicas e anatômicas e fisiologiafisiologia
Aspiração em indivíduos Aspiração em indivíduos normaisnormais
Gleeson K et al Chest 1997;111: 1266Gleeson K et al Chest 1997;111: 1266--12721272
Infusão de 2 ml de TcInfusão de 2 ml de Tc99m99m na orofaringena orofaringe
10 voluntários sadios = 50% aspirou10 voluntários sadios = 50% aspirou
••Secreções de VAS:Secreções de VAS: 101066 –– aeróbios/mlaeróbios/ml
101088 –– anaeróbios/mlanaeróbios/ml
••No estudo No estudo –– 101044 a 10a 1055 bactérias aspiradasbactérias aspiradas
NakasawaNakasawa H. H. ChestChest 1993;103:16361993;103:1636
IdososIdososlimiarlimiar dada tossetosse e e latêncialatência dada deglutiçãodeglutição
�� Estudo da deglutição e o reflexo da tosse em Estudo da deglutição e o reflexo da tosse em idosos sadios, com demência e com pneumonia idosos sadios, com demência e com pneumonia aspirativaaspirativa..
�� Deglutição determinada pelo tempo de latência após Deglutição determinada pelo tempo de latência após a injeção de 1,0 mL de água destilada na faringe por a injeção de 1,0 mL de água destilada na faringe por cateter nasal.cateter nasal.
�� Limiar da tosse determinado por concentrações Limiar da tosse determinado por concentrações progressivas de ácido cítrico inalatório.progressivas de ácido cítrico inalatório.
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1111
Doenças neurológicas degenerativas ou Doenças neurológicas degenerativas ou vasculares freqüentemente estão associadas a vasculares freqüentemente estão associadas a
disfagia e redução do reflexo da tosse.disfagia e redução do reflexo da tosse.
NakasawaNakasawa H. H. ChestChest 1993;103:16361993;103:1636
IdososIdososlimiarlimiar dada tossetosse e e latêncialatência dada deglutiçãodeglutição
VariávelVariável Idosos Idosos sadiossadios
Idosos com Idosos com demênciademência
Pneumonia Pneumonia aspirativaaspirativa
Latência para a deglutição
1,2 s 5,2 s 12,5 s
Limiar da tosse
2,6 mg/ml 37 mg/ml >360 mg/ml
Hammond CAS; Goldstein LB. Chest 2006;129: 154S-168S
Idosos e avaliação da deglutiçãoIdosos e avaliação da deglutição
�� Devem ser encaminhados para a avaliação da Devem ser encaminhados para a avaliação da deglutição:deglutição:
�� Pacientes com tosse e disfagia (B)Pacientes com tosse e disfagia (B)
�� Pacientes com tosse e diagnóstico de condições Pacientes com tosse e diagnóstico de condições associadas com aspiração como pneumonia e ou associadas com aspiração como pneumonia e ou bronquite (B)bronquite (B)
�� Pacientes com tosse e risco de aspiração devem ser Pacientes com tosse e risco de aspiração devem ser observados tomando pequena quantidade de água observados tomando pequena quantidade de água (100ml). Em caso de ocorrer tosse ou sinais de aspiração (100ml). Em caso de ocorrer tosse ou sinais de aspiração devem ser encaminhados (B) devem ser encaminhados (B)
Síndromes Aspirativas PulmonaresSíndromes Aspirativas Pulmonares
�� SumárioSumário�� Idosos e disfagiaIdosos e disfagia�� Lesões pulmonares por aspiraçãoLesões pulmonares por aspiração�� Colonização e aspiraçãoColonização e aspiração�� Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos�� Tratamento e prevençãoTratamento e prevenção
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Aspiração: causasAspiração: causas
�� DisfagiasDisfagias�� orofaríngea e esofágicaorofaríngea e esofágica
�� Esvaziamento gástrico retardadoEsvaziamento gástrico retardado�� gastroparesiagastroparesia, íleo paralítico, íleo paralítico
�� Aumento da pressão Aumento da pressão intrabdominalintrabdominal�� obesidade, ascite, neoplasia, obstruçãoobesidade, ascite, neoplasia, obstrução
�� Perda do tônus do esfíncter esofagiano inferiorPerda do tônus do esfíncter esofagiano inferior�� DRGEDRGE, , SNESNE e e SNGSNG
TiejtenTiejten PA. PA. ChestChest MedMed, 1994, 1994
Aspiração: lesõesAspiração: lesões
�� Aspiração:Aspiração:�� inalação de conteúdo orofaríngeo ou gástrico inalação de conteúdo orofaríngeo ou gástrico
para laringe e trato respiratório inferiorpara laringe e trato respiratório inferior
�� Lesões Agudas:Lesões Agudas:�� Pneumonite Pneumonite aspirativaaspirativa
�� Síndrome de Síndrome de MendelsonMendelson�� lesão química causada pela inalação de conteúdo lesão química causada pela inalação de conteúdo
gástrico estérilgástrico estéril
�� Pneumonia Pneumonia aspirativaaspirativa�� Infecção causada pela inalação de Infecção causada pela inalação de inóculosinóculos
orofaríngeos colonizados por bactérias patogênicasorofaríngeos colonizados por bactérias patogênicas
Fleming CM et al. Fleming CM et al. N N EnglEngl J J MedMed 2003;348:20192003;348:2019--20272027
Aspiração: lesõesAspiração: lesões
�� Lesões Agudas:Lesões Agudas:�� Pneumonite Pneumonite aspirativaaspirativa
�� Síndrome de Síndrome de MendelsonMendelson�� lesão química causada pela inalação de conteúdo lesão química causada pela inalação de conteúdo
gástrico estérilgástrico estéril
�� Pneumonia Pneumonia aspirativaaspirativa�� Infecção causada pela inalação de Infecção causada pela inalação de inóculosinóculos
orofaríngeos colonizados por bactérias patogênicasorofaríngeos colonizados por bactérias patogênicas
Fleming CM et al. Fleming CM et al. N N EnglEngl J J MedMed 2003;348:20192003;348:2019--20272027
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Aspiração: lesõesAspiração: lesões
�� Lesões Subagudas:Lesões Subagudas:�� bronquiolite bronquiolite aspirativaaspirativa difusadifusa�� bronquiolite obliterante com pneumonia em bronquiolite obliterante com pneumonia em
organização (BOOP)organização (BOOP)�� granulomatosegranulomatose miliarmiliar
�� associada à aspiração de partículas vegetaisassociada à aspiração de partículas vegetais
�� Lesões CrônicasLesões Crônicas�� abscessosabscessos�� bronquiectasiasbronquiectasias�� fibrose pulmonarfibrose pulmonar
Fleming CM et al. Fleming CM et al. N N EnglEngl J J MedMed, 2003;348:2019, 2003;348:2019--2027.2027.
AspiraçãoAspiração
Mauro Gomes
Homem, 60 anos, tosse e dispneia há 1 dia com hemoptise.Homem, 60 anos, tosse e dispneia há 1 dia com hemoptise.Episódio de refluxo com sufocamento noturno.
Pneumonite Pneumonite aspirativaaspirativaSSííndromendrome de de MendelsonMendelson
Mauro GomesMauro Gomes
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1414
Mauro Gomes
PneumoniaPneumonia
Homem, 34 anos, tosse e febre há 2 diasHomem, 34 anos, tosse e febre há 2 dias
PneumoniaPneumonia
Mulher, 74 anos, tosse e febre há 1 diaMulher, 74 anos, tosse e febre há 1 dia
PneumoniaPneumoniaDivertículo de Divertículo de ZenkerZenker
Homem, 81 anos, síndrome consumptiva e disfagiaHomem, 81 anos, síndrome consumptiva e disfagia
Mauro Gomes
Mauro Gomes
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1515
AspiraçãoAspiraçãopneumonite pneumonite xx pneumoniapneumonia
Homem, 79 anos, Parkinson, disfagia, gastrectomia Homem, 79 anos, Parkinson, disfagia, gastrectomia parcial, síndrome consumptiva.
Mauro Gomes
DDoença oença BBronquiolocêntricaronquiolocêntrica
Mauro GomesMauro Gomes
BronquioliteBronquiolite aspirativaaspirativapor por DRGEDRGE e MNTBe MNTB
Mulher, 74 anos, tosse, chiado e dispneia. Mulher, 74 anos, tosse, chiado e dispneia. Antecedente de DRGE
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1616
Mauro GomesMauro GomesMauro GomesMauro Gomes
Bronquiolite erosivaBronquiolite erosiva
Mulher, 38 anos, tosse produtiva há 1 anoMulher, 38 anos, tosse produtiva há 1 ano
Mauro Gomes
Mauro Gomes
Abscesso PulmonarAbscesso Pulmonar
Mauro GomesMauro Gomes
BronquiectasiasBronquiectasias
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1717
Doenças Pulmonares Doenças Pulmonares FibrosantesFibrosantes e e AspiraçãoAspiração
�� RGE em FPIRGE em FPI11
�� 6767--88% para RGE distal88% para RGE distal�� 3030--71% para RGE proximal71% para RGE proximal
�� Sintomas de refluxo são pobresSintomas de refluxo são pobres
�� Fibrose assimétrica de acordo com o decúbitoFibrose assimétrica de acordo com o decúbito
�� Associação com esclerose sistêmicaAssociação com esclerose sistêmica�� PINEPINE
�� Fibrose bronquiolocêntricaFibrose bronquiolocêntrica
11 Lee Lee JSJS etet al. al. AmAm J Med. 2010;123(4):304J Med. 2010;123(4):304--11.11.
Mauro GomesMauro Gomes
Fibrose Fibrose PulmonarPulmonar
Mauro GomesMauro Gomes
Homem, 64 anos, dispneia limitanteHomem, 64 anos, dispneia limitanteDRGE com hérnia hiatal
Mauro GomesMauro Gomes
Fibrose Fibrose PulmonarPulmonar
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1818
Mauro GomesMauro Gomes
Fibrose Pulmonar e Fibrose Pulmonar e EscleroseEsclerose SistêmicaSistêmica
Mauro Gomes
Homem, 22 anos, dor torácica e febre há 1 semana. Homem, 22 anos, dor torácica e febre há 1 semana. Tosse há 1 dia.
PneumoniaPneumoniaLipoídicaLipoídica
Mauro Gomes
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1919
Mauro Gomes
Corpo Corpo estranhoestranho
Homem, insuficiência respiratória, internado na UTIHomem, insuficiência respiratória, internado na UTI
Aspiração e DPOCAspiração e DPOC
�� Prejuízo da coordenação entre respiração e Prejuízo da coordenação entre respiração e deglutição deglutição �� Disfunção faríngea: elevação laríngea reduzidaDisfunção faríngea: elevação laríngea reduzida�� Alterações do reflexo de deglutiçãoAlterações do reflexo de deglutição�� Engolem durante a inspiração mais frequentementeEngolem durante a inspiração mais frequentemente�� Apresentam taxa mais elevada de aspiração Apresentam taxa mais elevada de aspiração �� Refluxo gastresofágicoRefluxo gastresofágico
Gross RD et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:559-65Chaves RD et al. J Bras Pneumol 2011;37(2):176-83
Síndromes Aspirativas PulmonaresSíndromes Aspirativas Pulmonares
�� SumárioSumário�� Idosos e disfagiaIdosos e disfagia�� Lesões pulmonares por aspiraçãoLesões pulmonares por aspiração�� Colonização e aspiraçãoColonização e aspiração�� Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos�� Tratamento e prevençãoTratamento e prevenção
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2020
Palmer LB et al. AJRCCM 2001;164:464
�� Em sadios, mais de 90% do Em sadios, mais de 90% do clearanceclearance de de BGNBGN da orofaringe da orofaringe se deve ao fluxo salivar e a deglutição.se deve ao fluxo salivar e a deglutição.
�� Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição são comuns em pacientes idosos e debilitados, são comuns em pacientes idosos e debilitados, comprometendo o comprometendo o clearanceclearance destes germes e favorecendo a destes germes e favorecendo a colonização da orofaringe por germes patogênicos.colonização da orofaringe por germes patogênicos.
�� Drogas que reduzem o fluxo salivarDrogas que reduzem o fluxo salivar: antidepressivos, : antidepressivos, diuréticos, diuréticos, antiparkinsonianosantiparkinsonianos, anti, anti--histamínicos, histamínicos, anticolinérgicos.anticolinérgicos.
Idoso: Idoso: colonização da orofaringe e colonização da orofaringe e clearenceclearence bacterianobacteriano
Palmer LB et al. AJRCCM 2001;164:464
�� Em sadios, mais de 90% do Em sadios, mais de 90% do clearanceclearance de de BGNBGN da orofaringe da orofaringe se deve ao fluxo salivar e a deglutição.se deve ao fluxo salivar e a deglutição.
�� Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição são comuns em pacientes idosos e debilitados, são comuns em pacientes idosos e debilitados, comprometendo o comprometendo o clearanceclearance destes germes e favorecendo a destes germes e favorecendo a colonização da orofaringe por germes patogênicos.colonização da orofaringe por germes patogênicos.
�� Drogas que reduzem o fluxo salivarDrogas que reduzem o fluxo salivar: antidepressivos, : antidepressivos, diuréticos, diuréticos, antiparkinsonianosantiparkinsonianos, anti, anti--histamínicos, histamínicos, anticolinérgicos.anticolinérgicos.
Idoso: Idoso: colonização da orofaringe e colonização da orofaringe e clearenceclearence bacterianobacteriano
MierMier L L etet alal IntensiveIntensive CareCare MedMed 1993; 19: 2791993; 19: 279--284284MarikMarik, PE. , PE. NewNew EnglEngl J J MedMed 2001;2001;344(9):665344(9):665--671671Kikawada M. et al. Drugs and Aging 2005;22:115
Aspiração e microbiologiaAspiração e microbiologia
�� Quando há Quando há PAC PAC aspirativaaspirativa predominam predominam S. pneumoniae,S. pneumoniae,H. influenzae, S. H. influenzae, S. aureusaureus e e EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae..
�� Quando a Quando a síndrome síndrome aspirativaaspirativa é hospitalaré hospitalar, o predomínio , o predomínio é de bacilos gramé de bacilos gram--negativos (incluindo negativos (incluindo Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa).).
�� Quando há Quando há doença doença periodontalperiodontal grave, escarro pútrido, grave, escarro pútrido, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar,pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar, o o predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer.predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer.
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2121
MierMier L L etet alal IntensiveIntensive CareCare MedMed 1993; 19: 2791993; 19: 279--284284MarikMarik, PE. , PE. NewNew EnglEngl J J MedMed 2001;2001;344(9):665344(9):665--671671Kikawada M. et al. Drugs and Aging 2005;22:115
Aspiração e microbiologiaAspiração e microbiologia
�� Quando há Quando há PAC PAC aspirativaaspirativa predominam predominam S. pneumoniae,S. pneumoniae,H. influenzae, S. H. influenzae, S. aureusaureus e e EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae..
�� Quando a Quando a síndrome síndrome aspirativaaspirativa é hospitalaré hospitalar, o predomínio , o predomínio é de bacilos gramé de bacilos gram--negativos (incluindo negativos (incluindo Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa).).
�� Quando há Quando há doença doença periodontalperiodontal grave, escarro pútrido, grave, escarro pútrido, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar,pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar, o o predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer.predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer.
HigieneHigiene oral oral reduzreduz a a incidênciaincidência de de pneumonia pneumonia emem idososidosos institucionalizadosinstitucionalizados
YoneyamaYoneyama T T etet alal J. J. AmAm GeriatrGeriatr SocSoc 2002; 50: 4302002; 50: 430––33
n= 417n= 417
Estudo Estudo prospectivo, prospectivo, randomizadorandomizado
Duração: 2 Duração: 2 anos anos
Pneumonia
RR 1.74 (IC95% 0.89 a 3.41)
Síndromes Aspirativas PulmonaresSíndromes Aspirativas Pulmonares
�� SumárioSumário�� Idosos e disfagiaIdosos e disfagia�� Lesões pulmonares por aspiraçãoLesões pulmonares por aspiração�� Colonização e aspiraçãoColonização e aspiração�� Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos�� Tratamento e prevençãoTratamento e prevenção
04/06/201204/06/2012
2222
Pneumonia de AspiraçãoPneumonia de AspiraçãoComunitária Comunitária vsvs Hospitalar/instituição de saúdeHospitalar/instituição de saúde
n= 1499 Aspiração comunitária
n=155
PAC não aspirativan= 1344
p-valor
UTI 47 (30,3%) 106 (7,9%) <0,001
VM 46 (29,7%) 105 (7,5%) <0,001
T. Hospital (dias)
16,3 11,5 0,004
Mortalidade 30 (19,4%) 98 (7,3%) <0,001
n=447 Aspiração institucional
n=134
PNM não aspirativa
n= 313
p-valor
UTI 22 (16,4%) 16 (5,1%) <0,001
VM 22 (16,4%) 13 (4,2%) <0,001
T. Hospital (dias)
19,4 13 0,03
Mortalidade 38 (28,4%) 46 (14,7%) <0,001
Gravidade da Pneumonia de AspiraçãoGravidade da Pneumonia de Aspiração
ShariatzadehShariatzadeh MR MR etet alal J J AmAm GeriatrGeriatr SocSoc 2006; 54: 2962006; 54: 296--302302
Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos
�� Os pacientes internados em UTI têm maior risco de Os pacientes internados em UTI têm maior risco de aspiração e pneumonia aspiração e pneumonia aspirativaaspirativa�� posição supinaposição supina�� dismotilidadedismotilidade digestivadigestiva
�� moderado retardo de esvaziamento a evidente moderado retardo de esvaziamento a evidente gastroparesiagastroparesia
�� presença de presença de SNGSNG�� utilização de narcóticos e bloqueadores neuromuscularesutilização de narcóticos e bloqueadores neuromusculares
�� RefluxoRefluxo gastresofágico ocorre em pacientes críticos gastresofágico ocorre em pacientes críticos mesmo na ausência de sondas mesmo na ausência de sondas nasogástricasnasogástricas ou ou alimentação alimentação enteralenteral�� EstimaEstima--se que 30% dos pacientes que são mantidos deitados se que 30% dos pacientes que são mantidos deitados
apresentem refluxoapresentem refluxo
MarikMarik, PE. , PE. NewNew EnglEngl J J MedMed 2001;2001;344(9):665344(9):665--671671DrakulovicDrakulovic MB et al. MB et al. Lancet 1999;354:1851Lancet 1999;354:1851--18581858
ToufenToufen Junior C Junior C etet al. Ral. Revev Hosp Hosp ClinClin FacFac MedMed SaoSao Paulo 2003;58:254Paulo 2003;58:254--259259
Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos
�� O risco de aspiração é alto após a O risco de aspiração é alto após a extubaçãoextubação::�� efeito residual de drogas sedativasefeito residual de drogas sedativas�� presença de sonda presença de sonda nasogástricanasogástrica�� disfunção da deglutiçãodisfunção da deglutição�� alterações da sensibilidade da via aérea superior, lesão alterações da sensibilidade da via aérea superior, lesão
glótica e disfunção muscular laríngeaglótica e disfunção muscular laríngea
�� Aspiração após a Aspiração após a extubaçãoextubação em pacientes que em pacientes que permaneceram sob permaneceram sob VMVM >48h: 10 a 50%>48h: 10 a 50%�� 20% dessas aspirações são silenciosas (assintomáticas)20% dessas aspirações são silenciosas (assintomáticas)�� Risco maior de aspiração Risco maior de aspiração póspós--extubaçãoextubação
�� escala de coma de escala de coma de GlasgowGlasgow <14<14�� idade >55 anosidade >55 anos
TolepTolep K et al. K et al. ChestChest 1996;109:1671996;109:167--172172Barquist E et al .Barquist E et al .CritCrit Care Med, 2001;29:1710Care Med, 2001;29:1710--17131713
LederLeder SBSB etet al. al. DysphagiaDysphagia 1998;13:2081998;13:208--212212Ajemian MS et al. Ajemian MS et al. Arch Arch SurgSurg 2001;136:4342001;136:434--437437
04/06/201204/06/2012
2323
Aspiração e AVCAspiração e AVC
�� As alterações de deglutição são complicações comuns As alterações de deglutição são complicações comuns após AVCapós AVC�� em estágios agudos da doença: >50% dos pacientesem estágios agudos da doença: >50% dos pacientes
�� Sintomas Sintomas disfágicosdisfágicos�� Na maioria se resolvem entre uma semana a um mês, mas podem Na maioria se resolvem entre uma semana a um mês, mas podem
persistir até após 6 mesespersistir até após 6 meses
�� Freqüência de pneumonia Freqüência de pneumonia aspirativaaspirativa�� 30 a 50% dos pacientes 30 a 50% dos pacientes disfágicosdisfágicos�� 13% em pacientes com disfagia que utilizam sonda para 13% em pacientes com disfagia que utilizam sonda para
alimentação (menor frequência)alimentação (menor frequência)�� risco de pneumonia 5,6 vezes maior, mais freqüente nos pacientes risco de pneumonia 5,6 vezes maior, mais freqüente nos pacientes
com paralisia facial grave.com paralisia facial grave.SmithardSmithard DG et al. Stroke 1996;27:1200DG et al. Stroke 1996;27:1200--12041204
Mann G et al. Stroke 1999;30:744Mann G et al. Stroke 1999;30:744--748748DziewasDziewas R R etet al. J al. J NeurolNeurol NeurosurgNeurosurg PsychiatryPsychiatry 2004;75:8522004;75:852--856856
NakajohNakajoh K et al K et al . . J Intern Med 2000;247:39J Intern Med 2000;247:39--4242HolasHolas MA et al. Arch MA et al. Arch NeurolNeurol 1994;51:10511994;51:1051--10531053
Aspiração e AVCAspiração e AVC
Síndromes Aspirativas PulmonaresSíndromes Aspirativas Pulmonares
�� SumárioSumário�� Idosos e disfagiaIdosos e disfagia�� Lesões pulmonares por aspiraçãoLesões pulmonares por aspiração�� Colonização e aspiraçãoColonização e aspiração�� Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos�� Tratamento e prevençãoTratamento e prevenção
04/06/201204/06/2012
2424
Disfagia: Disfagia: tratamemtotratamemto
�� A identificação precoce da disfagia A identificação precoce da disfagia orofaríngea e o tratamento do distúrbio orofaríngea e o tratamento do distúrbio devem ser iniciados ainda na UTI.devem ser iniciados ainda na UTI.
�� A equipe multidisciplinar é a forma mais A equipe multidisciplinar é a forma mais indicada para o desmame da Terapia de indicada para o desmame da Terapia de Nutrição Nutrição EnteralEnteral..
HeleniceHelenice MC, Mara MC, Mara ORLORL. . RevRev BrasBras NutrNutr ClinClin 2003.2003.
Disfagia e Disfagia e SNESNE
�� Nutrição Nutrição enteralenteral de média duraçãode média duração�� entre 7 dias e 6 semanasentre 7 dias e 6 semanas
�� VantagensVantagens�� Permite alimentação precocePermite alimentação precoce�� Baixo risco de aspiraçãoBaixo risco de aspiração�� Acesso fácil, baixo custo e pouco invasivoAcesso fácil, baixo custo e pouco invasivo
�� DesvantagensDesvantagens�� Necessita confirmação com Necessita confirmação com RXRX�� Manutenção difícil (deslocamento)Manutenção difícil (deslocamento)�� Não suporta Não suporta osmolaridadeosmolaridade elevada (elevada (BICBIC))�� DesconfortávelDesconfortável�� Trauma em Trauma em VASVAS e faringee faringe
MamumMamum K,K,LinLin J. J. SingSing MedMed J 2005;46:627J 2005;46:627
122 pacientes com disfagia 122 pacientes com disfagia -- 2 meses de observação2 meses de observação(AVC/91,Demência/28, Parkinson/3)(AVC/91,Demência/28, Parkinson/3)receberam recomendação dietéticareceberam recomendação dietética
SNGSNG não reduziu a ocorrência de não reduziu a ocorrência de pneumonia pneumonia aaspirativaspirativa
SNGSNG e prevenção de pneumonia e prevenção de pneumonia aspirativaaspirativa
SNGSNG (64)(64) Oral (32)Oral (32) Recusou Recusou SNGSNG (26)(26)
Idade 85,5 85,5 86,4
PneumoniaAspirativa
12 0 2
Possível Pneumonia Aspirativa
7 0 0
04/06/201204/06/2012
2525
FinucaneFinucane TE. TE. JAMAJAMA 1999;282:13651999;282:1365GillickGillick MRMR N N EnglEngl J J MedMed 2000;342:2062000;342:206
Demência e alimentação por sondaDemência e alimentação por sonda
�� Alimentação por sonda:Alimentação por sonda:�� não previne não previne aspiração de secreções da orofaringe;aspiração de secreções da orofaringe;�� não reduz não reduz o risco de regurgitação gástrica;o risco de regurgitação gástrica;�� não previne não previne a desnutrição e a desnutrição e não reduz não reduz a mortalidade:a mortalidade:
�� 63% de 81105 pacientes do 63% de 81105 pacientes do MedicareMedicare submetidos a submetidos a gastrostomiagastrostomia em 1991 em 1991 faleceram no primeiro ano.faleceram no primeiro ano.
�� complicações locais, perda do prazer do sabor e necessidade de complicações locais, perda do prazer do sabor e necessidade de contenção/sedação para evitar retirada do tubo promovem contenção/sedação para evitar retirada do tubo promovem desconforto ao paciente.desconforto ao paciente.
Disfagia e Disfagia e gastrostomiagastrostomia
�� Nutrição Nutrição enteralenteral de longa duraçãode longa duração�� >4>4--6 semanas6 semanas�� Pacientes com baixo risco de aspiraçãoPacientes com baixo risco de aspiração
�� Reflexo de tosse mantido / Reflexo de tosse mantido / vigilvigil / sem / sem DRGEDRGE�� MotilidadeMotilidade gastroduodenal adequadagastroduodenal adequada
�� VantagensVantagens�� Sondas mais Sondas mais calibrosascalibrosas (menos obstrução)(menos obstrução)�� Manutenção mais fácil, mais confortávelManutenção mais fácil, mais confortável�� Visualização diretaVisualização direta�� Duração até 1 anoDuração até 1 ano
Disfagia e Disfagia e gastrostomiagastrostomia
�� DesvantagensDesvantagens�� Risco de aspiraçãoRisco de aspiração�� Invasivo e maior custoInvasivo e maior custo�� ComplicaçõesComplicações
�� Vazamento, fístulas, migração, hemorragiasVazamento, fístulas, migração, hemorragias
�� ContraContra--indicaçõesindicações�� CoagulopatiaCoagulopatia�� Carcinoma peritoneal, peritonite e aderênciasCarcinoma peritoneal, peritonite e aderências�� Hipertensão portalHipertensão portal�� Íleo paralíticoÍleo paralítico
04/06/201204/06/2012
2626
�� Doentes críticos têm risco elevado de aspiração e Doentes críticos têm risco elevado de aspiração e pneumonia pneumonia aspirativaaspirativa::
�� posição supina,posição supina,�� gastroparesiagastroparesia,,�� SNGSNG,,�� RGE ocorre mesmo na ausência de alimentaçãoRGE ocorre mesmo na ausência de alimentaçãopor sondas.por sondas.
MarikMarik PE. N PE. N EnglEngl J J MedMed 2001;344:6652001;344:665
�� Colonização gástrica por germes patogênicos:Colonização gástrica por germes patogênicos:�� alimentação alimentação enteralenteral,,�� obstrução intestinal,obstrução intestinal,�� pH elevado (antiácidos, pH elevado (antiácidos, bloqbloq--HH22 ou ou IBPIBP).).
SNGSNG e prevenção de pneumonia e prevenção de pneumonia aspirativaaspirativa
Demência e alimentação por sondaDemência e alimentação por sonda
FinucaneFinucane TE. TE. JAMAJAMA 1999;282:13651999;282:1365GillickGillick MRMR N N EnglEngl J J MedMed 2000;342:2062000;342:206
O uso de gastro ou O uso de gastro ou jejunostomiajejunostomia deve ser deve ser cuidadosamente reconsiderado e, em pacientes com cuidadosamente reconsiderado e, em pacientes com
demência avançada, deve ser desencorajada.demência avançada, deve ser desencorajada.
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
04/06/201204/06/2012
2727
ConclusõesConclusões
�� A Síndrome Aspirativa depende da natureza e volume A Síndrome Aspirativa depende da natureza e volume do material aspirado e da resposta do hospedeiro.do material aspirado e da resposta do hospedeiro.
�� Pneumonia de Aspiração ocorre quando há sinais de Pneumonia de Aspiração ocorre quando há sinais de infecção associado à presença de consolidação em infecção associado à presença de consolidação em segmento dependente e indivíduo com fator segmento dependente e indivíduo com fator predisponente.predisponente.
�� A etiologia microbiológica é diferente se a aspiração A etiologia microbiológica é diferente se a aspiração ocorreu na comunidade ou no hospital, assim como se ocorreu na comunidade ou no hospital, assim como se há ou não sepse oral (escarro pútrido/necrose).há ou não sepse oral (escarro pútrido/necrose).
ConclusõesConclusões
�� Tratar a disfagia e a DRGE são medidas preventivas Tratar a disfagia e a DRGE são medidas preventivas para a para a broncoaspiraçãobroncoaspiração..
�� A prevenção ainda deve incluir a higiene oral e a A prevenção ainda deve incluir a higiene oral e a avaliação da xerostomia.avaliação da xerostomia.
�� Lembrar que a alimentação por sonda não previne Lembrar que a alimentação por sonda não previne aspiração de secreções da orofaringe, não reduz o aspiração de secreções da orofaringe, não reduz o risco de regurgitação gástrica e não reduz a risco de regurgitação gástrica e não reduz a mortalidade.mortalidade.