Upload
internet
View
106
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Setor de Reprodução HumanaDGO - USP Ribeirão
Rui Alberto Ferriani
Grants de Projetos de Pesquisa – Merck Sharp
Dohme, Schering Plough - Organon, Bayer – Schering
Palestrante – Merck Sharp Dohme, Bayer – Schering,
Schering Plough - Organon, Libbs, Astra Zeneca,
Janssen, Wyeth
Declaração de Conflito de
interesses
Reprodução Assistida
Reprodução Assistida
Diagnóstico Pré ImplantacionalDiagnóstico Pré Implantacional
Útero de substituição
Ética
Moral
Lei
Controle de Fiscalização
•Conselho Federal de Medicina (CFM 1358/92)
•Agência Nacional de Vigilância Sanitária RDC 33, 17/02/2006
•Sociedades Médicas
•Red Latinoamericana
•CONEP
Aspectos Éticos e Legais
Lei do Planejamento Familiar, nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996
...A assistência em Planejamento Familiar deve incluir a oferta de
todos os métodos e técnicas para concepção e anticoncepção,
cientificamente aceitos, e que não coloquem em risco a vida e a saúde
das pessoas.... faz-se necessário a elaboração de uma política para
atenção na rede SUS a casais com infertilidade e a casais portadores
do HIV que desejem ter filhos.
Aspectos Éticos e Legais
PORTARIA MS 426/2005, Art. 9° - Determinar que os atuais
serviços de Média e Alta Complexidade públicos ou filantrópicos, que
já realizam os procedimentos em Reprodução Humana Assistida,
devem se adaptar às normas da presente Portaria, e solicitar
credenciamento e habilitação ao gestor estadual ou municipal em
Gestão Plena do Sistema, no prazo de 180 dias a contar da data desta
publicação
Aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres
humanos
Todo procedimento de qualquer natureza
envolvendo o ser humano, cuja aceitação não esteja
ainda consagrada na literatura científica, será
considerado como pesquisa e, portanto, deverá
obedecer às diretrizes da presente Resolução.
Resolução nº 196/96 e 251Resolução nº 196/96 e 251
Projetos de Lei sobre FA
•Dep. Luis Moreira PL 3638/93
•Dep. Confúcio Moura PL 2855/97
•Sen. Lucio Alcântara PLS 90/99
Código Civil•Art 1597 - Presumem-se concebidos na constância do
casamento os filhos:
•III- havidos por fecundação artificial homóloga, mesmo
que falecido o marido
•IV- havidos a qualquer tempo, quando se tratar de
embriões excedentários, decorrentes de concepção
artificial homóloga
•V- havidos por inseminação artificial heteróloga, desde
que tenha a prévia autorização do marido
Art. 5o É permitida, para fins de pesquisa e terapia, a utilização
de células-tronco embrionárias obtidas de embriões
humanos produzidos por fertilização in vitro e não
utilizados no respectivo procedimento, atendidas as seguintes
condições:
I – sejam embriões inviáveis; ou
II – sejam embriões congelados há 3 (três) anos ou mais,
na data da publicação desta Lei, ou que, já congelados na data
da publicação desta Lei, depois de completarem 3 (três) anos,
contados a partir da data de congelamento.
Lei Biossegurança 11.10524 DE MARÇO DE 2005
§ 1o Em qualquer caso, é necessário o consentimento dos
genitores.
§ 2o Instituições de pesquisa e serviços de saúde que
realizem pesquisa ou terapia com células-tronco embrionárias
humanas deverão submeter seus projetos à apreciação e
aprovação dos respectivos comitês de ética em pesquisa.
§ 3o É vedada a comercialização do material biológico a
que se refere este artigo e sua prática implica o crime tipificado
no art. 15 da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.
Lei Biossegurança 11.10524 DE MARÇO DE 2005
Lei Biossegurança 11.10524 DE MARÇO DE 2005
Art. 6o Fica proibido
IV – clonagem humana
Resolução CFM 1358/92
• Não seleção de sexo ou outra característica
biológica
• Número embriões transferidos não superior a 4
• Proibida a redução embrionária
• Aprovação do cônjuge ou companheiro,
estando casada ou em união estável
Resolução CFM 1358/92
•Registro completo das informações
•Doação sem caráter lucrativo
•Doação anônima
•Não permitido descarte de embriões
•Gestação de substituição permitida
Lei Itália 40/2004Apenas casais inférteisExclusão problemas genéticos e infecciososLimita embriões criados (3)Obrigação transferir todos os embriões formadosProibição criopreservação embriõesProibição doaçõesProibição PGDProibição pesquisa células troncoÚtero substituição proibido – mãe é quem dá à
luz
Lei Alemanha- Ato 1989Restrições
Limita em 3 blastocistos e seleção
Proibição doações
Proibição PGD
Útero substituição
The Observer January 2006Passport, tickets, suncrem, sperm…..
Faced with long waiting lists at home, infertile British women are booking IVF holidays in the sun
Fecundação
8 - 18 semanas
Nascimento
Nidação
Início vidaA definição de uma pessoa é uma questão moral e
não científicaEmbriologia : fatos marcantes oitava semana
O bom da filosofia é que não se precisa convencer
ninguém
The beginning of human life and embryos: a philosophical and theological perspective. Aksoy, S. Reproductive BioMedicine Online; 2007;14: Suppl. 1. 2007
86–91
Embriões•O fato que toda pessoa começa sua vida como um
embrião não prova que os embriões sejam pessoas
•Respeito pelo potencial de gerar vida humana
•Não é coisa
•Não é produto (cosmético, etc)
•Embrião em uma placa petri tem o mesmo status
moral de um ser humano ?
Clonagem Reprodutivavs
Clonagem Terapêutica
Tecido fetal ou embrionárioAplicações terapêuticas
•Incentivo à obtenção tecido
•Evitar o debate sobre aborto
•Usuários de tecidos não designados pelas doadoras
•Sem ganho financeiro
•Pesquisas sob aprovação ética
FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 311
Uso embriões para pesquisa
•Alto potencial terapêutico células tronco
Mesmo futuro mostre ganhos menores estimado, ganhos
sobre conhecimento de biologia celular, processos
moleculares, inprinting genômico e processos patogênicos
Pennings, G. Reproductive BioMedicine Online; 2007; Suppl. 1. 92–97
Uso embriões para pesquisa
•Princípio subsidiaridade
Nenhuma pesquisa em organismos com alto status moral
deveria ser feita se os mesmos resultados poderiam ser
obtidos com pesquisas em indivíduos com menos status
moral
De Wert et al, 2002. Health Care and Philosophy 5, 79–90.
Uso embriões para pesquisa
•Material humano vs. material animalPesquisa animal não elimina necessidade pesquisa humanos
•Células tronco embrionárias vs. adultasComparáveis ? Diferentes utilidades ?
•Embriões para pesquisa vs. embriões supra numerários Embriões clonados (Somatic Cell Nuclear Transfer)
Pouca capacidade implantaçãoMesma carga genética pessoa a ser tratadaMenor viabilidade diminui status moral Alto grau de instrumentalização - ofensivo
Uso embriões para pesquisa
•Princípio separação
Deveria haver completa separação entre decisão de criar, doar e destruir um embrião vs. uso do material
Ato errado (destruição embrião)
Seu uso subsequente resultado ato errado
Uso embriões para pesquisa
A separação elimina a cumplicidade antes e após o fato
Produzir vs. Usar
Maioria embriões pós FIV não serão usados
Embriões para pesquisa(Boer, 1999).
Uso embriões para pesquisa
Decisão doar
•Infertileuta não envolvido na pesquisa
•Sem compensação financeira
•Oferecer aos pacientes doação pesquisa APÓS decisão de
não usar fins reprodutivos
•Sem doação direta a pessoas específicas
European Working Group on Human Embryo Research, 1995; National institutes ofHealth, 2000; Nuffield Council on Bioethics, 2000
Uso embriões para pesquisa
Dada a importância da pesquisa científica e dos benefícios
para a humanidade, não se deveria aceitar muitas
restrições da maioria das promissoras linhas de pesquisa
para satisfazer uma visão rara e extrema dos embriões
Pennings, G. The ethics of using embryos in research 2007 ;14:Suppl. 1. 92–97. Reproductive BioMedicine Online
Seleção de Sexo
•Separação esperma
•Mais barato
•Menor acurácia
•PGD
•Mais caro
•Destino embriões descartados
Seleção de Sexo
•Indicações
•Doenças ligadas ao sexo
•Sem razão médica
Seleção sexo razões não médicasPró
• Discriminação gênero
• Criança como um fim e
não um meio
• Respeito culturas e
tradições
• Desbalanceamento
populacional
Contra
Liberdade
reprodutiva – direito
escolha
Sem unanimidade entre eticistas
Milliez. Reproductive BioMedicine Online;14. Supp.1. 2007 114–117
Quem poderia se beneficiar da RA?
•Casamento ou união estável
•Estabilidade conjugal
•Produções independentes
•Homossexuais
Acesso de pessoas sem união estável
•Pessoas não casadas e homossexuais tem interesse em ter filhos
•Não há evidência de que crianças criadas por homossexuais tenham
prejuízo em sua formação
•Programas devem tratar todos os casos sem discriminação\
Access to fertility treatment by gays, lesbians,and unmarried persons. The Ethics Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Fertil Steril 2006;86:1333–5.
Os direitos das crianças nascidas por RA são respeitados?
Direito à família vs. Respeito à criança
Adoções
Doação de gametasIndicações
Congênita, genética, iatrogênica
Evitar transmissão doenças genéticas
Sem evidências de impacto negativo sobre a prole
Obrigatório
Screening e quarentena
Risco genético e infeccioso doador
Controle de doadores – evitar consanguinidadeFIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 309-310
Doação de gametasObrigatório
Aconselhamento psicológico
Conhecimento real do procedimento
Efeitos idade materna sobre a prole
Manter ou não anonimato para prole
Sem remuneraçãoFIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health.
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 309-310
Doação de gametas
Gratuidade
Constitucionalmente vedada a remuneração
Não há punição prevista
Benefícios para a doadores
Comercialização
Diferenças entre homens e mulheres
Doação de óvulosSem remuneração
FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 309-310
Doação de gametas
Perda anonimato
Perturbação à família
Maior interesse da criança
Direito informação (criança) vs.Direito segredo (doadores)
Indicação médica
Risco comercialização países pobres
Turismo reprodutivo
Doação sêmen
Suécia
Doação de gametasAnonimato
Doador Criança
Perda anonimato não é apreciada pela maioria dos
doares ou receptores. Se será apreciado pela
crianças, permanece por ser esclarecido
Wray, 2002. Being a child of donor insemination – consultation is in progress whether to persist with donor anonymity. British Medical Journal 324, 1339
Doação de Embriões
Fins reprodutivos Proibido
Pesquisa (supra-numerários)
Permitido
Produção embriões para pesquisa Não proibidoSuécia, 2003
Redução embrionária
•Questões técnicas
•Questões psicológicas
•Questões legais e éticas
•Crime de interrupção da gravidez
•Proibida pelo CFM
Útero de substituição
•Sómente indicações médicas
•Não aceitável por razões sociais
•Evitar gravidez múltipla
•Autonomia da gestante (Incluindo decisões sobre a
gravidez que conflitem com os interesses do casal)
•Não comercial
•Cuidado com mulheres países pobres vs. casais países ricosFIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health.
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 312–313
Útero de substituição
•Aconselhamento casal e da gestante
•Acompanhamento psicológico
•Riscos e benefícios técnica e gravidez
•Encorajados a revelar à criança
•Aprovados Comitê Ética e amparo legalFIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health.
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 312–313
Útero de substituição
•Gratuidade
•Parentesco
•Consentimento informado
•Aprovação CRM
•Direitos legais
•Cuidados psicológicos
Diagnóstico pré implantacionalBiópsia embrião
Diagnóstico doença específica ou seleção sexoScreening para melhorar taxas gravidez
Aborto recorrente e idade maternaSeleção para genes indesejados
Diagnóstico genes BRCA1, BRCA2 e gene
ligado câncer coloretal hereditário
(HNPCC).
BMJ 2006;332:1174 (20 May),
PGD na Inglaterra
PGD na ItáliaCasais de risco doença genética séria deveriam desistir
ou arriscar-se às chances de 25% ou 50% de terem seu
filho com a doença
Alternativamente, eles podem engravidar
espontaneamente e submeter-se a diagnóstico pré natal
e interromper a gestação se criança afetada.
A lei protege o embrião, mas permite aborto em estágio
mais tardio desenvolvimento.
Diagnóstico pré implantacionalBiópsia embrião
Diagnóstico doença específica ou seleção sexoScreening para melhorar taxas gravidez
Aborto recorrente e idade maternaSeleção para genes indesejados
Destino embrião afetadoPesquisaDescarte
Biópsia corpúsculo polarÉticoDiagnóstico apenas defeitos maternos
Criopreservação de embriões
•Questões técnicas
•Questões éticas e legais
•Direitos embriões – heranças, direitos pais
•Destino posterior
•Pressão psicológica
•Descarte, custo
Criopreservação de gametas
Até que idade?
Reprodução e HIV
AIDS
MORTE
SOBREVIDA
REPRODUÇÃO ??
DESEJORISCO
DESEJO RISCO
Autonomia Responsabilidade Médica
Futuro Criança
Autonomia
Direito casal
Beneficência
Bem estar criança
FIGO 2006Qualquer restrição deveria ser claramente
justificada e não baseada em discriminação.
Mulheres, incluindo trabalhadoras do sexo, têm direito a escolhas de seu comportamento sexual.
Prevenção - com informação sobre riscos - é essencial.
International Journal of Gynecology & Obstetrics 2006; 93: 187-8
Por que atenderTratamento igual a todos
Sob a lei. ... Indivíduos afetados sem culpa
Sociedade tem obrigação prover recursos
para superar situações de desvantagem
(Sauer,2003Am J Bioeth 3,33–40)
Para quem oferecer
RA para casais soro discordantes com ‘pelo menos um dos pais hábil para criar o filho até a idade adulta’
(ESHRE Ethics and Law Task Force, 2004).
Quando parar ?
Até onde ir ?
Corpo DocenteProf.Dr. Rui Alberto FerrianiProf.Dr. Marcos Felipe Silva de SáProfa.Dra. Rosana Maria dos ReisProfa Dra Ana Carolina Rosa e SilvaProfa Dra Paula Andrea Navarro MÉDICOS ASSISTENTESLuiz Alberto ManettaRodrigo Alves FerreiraStael Porto LeiteCarolina SalesLaura SantanaIuri DantasJúlio César Rosa e SilvaWellington de Paula Martins
BiólogasMaria Aparecida Carneiro VasconcelosMaria Cristina Picinato Medeiros AraujoMarilda Hatsumi Yamada DantasRoberta Cristina Giorgenon EnfermagemSandra Aparecida ViannaMaria Auxiliadora Pádua Rosa Técnica Laboratório Maria Albina Verceze Bortolieiro
Psicóloga Andrea Borsari
Setor de Reprodução HumanaSetor de Reprodução HumanaDGO - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USPDGO - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP