Upload
tranthu
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Sexta-feira à tarde com o BIP da CCIH
16ª Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto
Dra Luci Corrêa
A vida como ela éCasos que Nelson Rodrigues não pensou
em escrever...
Caso 117:00h: chamada do Centro Obstétrico
• O neonatologista relata que houve a poucos minutos um parto normal de paciente com lesão herpética genital em atividade– A gestante com 35 e 2/7 sem. deu entrada com ruptura espontânea de
membranas há 6 horas, TPP e não foi possível a realização de parto cesárea.
– Não estava em uso de aciclovir e não relatava episódios anteriores de herpes genital
– O RN prematuro, com síndrome do desconforto respiratório, foi encaminhado para UTI Neonatal
• Ele indaga se:
– Seria necessário adotar algum tipo de precaução para o RN na UTI neonatal?
– E para a mãe na Maternidade?
– Qual deve ser a conduta para o recém-nascido? Iniciar ou não antiviral?
Posso ligar para você em 10 minutos com uma resposta mais
precisa?
Resposta inicial:
Seria necessário adotar algum tipo de precaução para o RN na UTI neonatal?
E para a mãe na Maternidade?
Consultando as recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)...
Recomendação neste caso, mãe com lesão Precaução de Contato para o RN mesmo que asintomático
Precaução Padrão
Siegel J, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infeection Control Practices Advisory Committee.http://www.cdc.gov/ncidod/pdf/isolation2007.pdf
Assunto controverso e difícil para responder...Vamos buscar as respostas na literatura
Qual deve ser a conduta para o RN? Iniciar ou não antiviral?
Será que consigo fazer isto em 10 minutos???
Epidemiologia
Soroprevalência na população Estados Unidos - 3° National Health and Nutrition Examination
Surveys (1988 – 1994): 22% pop. HSV-2+ (>12 a) – aumento de 30% em relação a 1976;
63% pop. USA HSV-1 +;
13% pop. HSV-1 e HSV-2 + (atualmente: 50 milhões);
28% pop. são soronegativas
HSV-2: África Sub-Saariana (30-80% mulheres vs 10-50% homens; > 80% das profissionais do sexo)
HSV-2: América do Sul (20 – 40% mulheres)
HSV-2: Ásia (população geral: 10 – 30%)
Kriebs JM. Midwifery Womens Health. 2008; 53: 202 – 208Tita AT, Grobman WA, Rouse DJ. Obstret Gynecol. 2006; 108: 1247 – 53
Freij BJ. Indian J Pediatr. 2004; 71: 921 – 6Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16
Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 – 25
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51Corey L, Wald A. N Engl J Med. 2009; 361: 1376 – 1385Wilson SS, et al. Expert Ver Anti Infect Ther. 2009; 7: 559 – 568Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 – 192Workowsky K. MMWR Recomm Rep. 2010; 59(RR-12): 1 - 110
Epidemiologia 2% gestantes soronegativas adquirem herpes durante a gestação
> 90 % desconhecem sobre a infecção: assintomáticas
Dos casos de herpes genital recorrente
70% transmitem durante períodos assintomáticos
4 milhões de partos / ano
1500 casos de herpes neonatal/ano (Estados Unidos)
Taxa de ocorrência de herpes neonatal (Estados Unidos)
1/3200 – 1 / 20.000 (incidência estável nos últimos 20 anos)
10% de gestantes soronegativas e parceiros discordantes – risco de soroconversão: 3,7 - 20%
< 1% RN desenvolverão herpes neonatal após parto vaginal de gestantes soropositivas assintomáticas com antecedente de herpes recorrente vs risco entre 25 – 50% no caso de infecção primária no terceiro trimestre
Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 – 25Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51Corey L, Wald A. N Engl J Med. 2009; 361: 1376 – 1385
Wilson SS, et al. Expert Ver Anti Infect Ther. 2009; 7: 559 – 568Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 - 192
Kriebs JM. Midwifery Womens Health. 2008; 53: 202 – 208Tita AT, Grobman WA, Rouse DJ. Obstret Gynecol. 2006; 108: 1247 – 53Freij BJ. Indian J Pediatr. 2004; 71: 921 – 6Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94
HSV-1 vs HSV-2 Herpes neonatal: 1/3 HSV-1 vs 2/3 HSV-2
Qual recorre mais?
HSV-2
Qual causa mais infecção após exposição?
HSV-1: 31% vs HSV-2: 3% (OR 34,8 – IC95 3,6 – 335)
Qual é o tipo de infecção mais freqüente?
HSV-1 (SEM) vs HSV-2 (SNC)
Excreção viral assintomática mais freqüente?
7% HSV-2 vs 2% HSV-1
Transmissão intra-útero: 90% HSV-2
Transmissão peri-parto: 70 – 85% HSV-2
Seqüelas neurológicas na manifestação em SNC: 55% HSV-2 vs 25% HSV-1
Seqüelas neurológicas ou óbito na manifestação disseminada: 70% HSV-1 vs50% HSV-2
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224Anzivino E. Virol J. 2009; 6:40-51
Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 - 192
Transmissão Intra-útero: 5%
90% HSV-2
50% dos casos: herpes disseminado materno)
ocorrência durante as 20 primeiras semanas: aborto, natimorto, herpes congênito: lesões vesiculares na pele, coriorretinite, microftalmia, catarata, microcefalia, calcificação intra-craniana, encefalomalácia, convulsões)
Peri-parto: 85% (70 – 85%: HSV-2) – 40% prematuros
Pós-natal: 10%
Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94
Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 – 25Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 - 192
Definição
Herpes neonatal: diagnóstico de infecção por herpes durante os primeiros 28 dias de vida
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 - 192
Manifestações do herpes neonatal
SEM (Skin, Eyes and Mucous Membranes)
doença localizada em pele, olhos e mucosas
PI: 10 – 12 dias (45 – 59%)
Sistema nervoso central (SNC)
PI 16 – 19 dias (30 – 35%)
60 – 70% com lesões cutâneas
Disseminada
PI: 10 – 12 dias (17 - 25%)
SNC 60 – 75%
> 20% sem lesão cutâneo-mucosaFreij BJ. Indian J Pediatr. 2004; 71: 921 – 6
Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94
Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 – 25Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51Corey L, Wald A. N Engl J Med. 2009; 361: 1376 – 1385
Diagnóstico laboratorial
Padrão: cultura do vírus
PCR: líquor e sangue total / plasma
Sorologia: não indicado pela transferência materna deIgG Resposta imune no RN
Detecção de imunidade celular (linfócitos T): 2 a 4 semanas após a infecção
Detecção de imunidade humoral: anticorpos IgM HSV específicos - 3 semanas após a aquisição da infecção
Elevação dos níveis de anticorpos: 2 a 3 meses (permanecem até 1 ano)
Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 - 25
Cultura de vírus
D: MRC-5 sem inóculoE: MRC-5 com CMV
J: HEp-2 sem inóculoK: HEp-2 com VRS
Efeito citopático
lise
arredondamentovacuolização
formação de sincícios
inclusões
Limitações: dificuldade de manutenção das linhagens; contaminação por vírus, bactérias, fungos, Mycoplasma; tempo
Fatores de risco Primeiro episódio durante o terceiro trimestre da
gestação (60 – 80% dos casos de herpes neonatal)
risco de herpes neonatal: 30 – 50% primo-infecção vs 3% nos casos recorrentes
Risco de transmissão em soropositivas assintomáticas: 1/4500
Presença de excreção viral no trabalho de parto (RR 300)
Idade materna < 21 anos
Ruptura de membranas > 4 horas
Baker DA. Curr Opin Infect Dis. 2007; 20: 73 – 6Tita AT, Grobman WA, Rouse DJ. Obstret Gynecol. 2006; 108: 1247 – 53
Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51Wilson SS, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009; 7: 559 - 568
Prevenção Parto cesárea no caso de lesões genitais presentes no momento do parto;
Gestantes com antecedente de herpes recorrente: evitar ruptura de membranas artificial, fórceps
Coleta de cultura de vírus / PCR em conjuntiva ocular, nasofaringe, orofaringe e reto
Coleta de cultura de vírus / PCR da secreção vaginal em gestantes sem lesão ativa + fatores de risco
Tratamento do RN sem sinais de herpes neonatal + lesão ativa na gestante (parto cesáreo com ruptura > 4 horas ou parto normal)
Após coleta de exames, iniciar aciclovir 60mg/kg divididos 3x/d;
Tratamento do RN sem sinais de herpes neonatal sem lesão ativa na gestante + antecedente de herpes recorrente ou primário + sem profilaxia antiviral da gestante (36ª semana)
Após coleta de exames, iniciar aciclovir 60mg/kg divididos 3x/d;
Manter até resultado do PCR da secreção vaginal (se não tiver lesão ativa): negativa (suspender o tratamento)
Positivo (14 dias após exclusão das manifestações: SNC / disseminado)
Freij BJ. Indian J Pediatr. 2004; 71: 921 - 6
HERPES
NEONATALAbordagem da
gestante e do RN
Sim
Duração do tratamentoExames negativos: suspender o antiviralSe PCR positivo de oro / nasofaringe, conjuntiva e reto: 14 diasSNC e disseminada: 21 dias (PCR HSV1/2 negativo – SNC)SEM: 14 dias
Não
PCR negativoSuspender antiviral(após excluir doença)
PCR positivoAntiviral por 14 dias (após excluir infecção SNC/disseminada)
A gestante apresenta lesão herpética ativa?
SimNão
O parto foi cesárea?
FimSe o parto foi normal e/ouhouve ruptura prematura de
membranas >4h
Realizar avaliação laboratorial do RN:−HMG−AST, ALT, BTF, gamaGT, FA−Uréia, creatinina e urina 1−PCR HSV1/2 DNA sangue total (real time)−Líquor: quimiocitológico e PCR −HSV 1/2 DNA (real time)−Rx de tórax−PCR: orofaringe, nasofaringe, conjuntiva e reto−Lesão cutâneo-mucosa presente: raspado, imunofluorescência direta HSV ou PCR−Avaliação oftalmológica (avaliar ceratite)
Iniciar terapia antiviral após a coleta dos exames
SimNão
Possui antecedente de herpes genital
recorrente durante a gestação?
Fim
SimNão
Realizou profilaxia antiviral a partir da 36ª semana?
FimColher PCR HSV1/2 da secreção vaginal
Antecedente de HerpesGenital Primário durante a
gestação?
Não
Não
Retornando a ligação...1. Instituir Precauções de Contato para o RN e
Precauções Padrão para a mãe
2. Colher exames do RN HMG, AST, ALT, BTF, gamaGT, FA, uréia, creatinina e urina 1
Rx de tórax
PCR HSV1/2: sangue total
PCR HSV1/2 :orofaringe, nasofaringe, conjuntiva e reto
Se houver lesão cutâneo-mucosa : raspado, imunofluorescência direta HSV ou PCR
Líquor: quimiocitológico e PCR HSV1/2
Avaliação oftalmológica (avaliar ceratite)
3. Iniciar aciclovir 60mg/kg divididos 3x/d
Caso 2Às 16 horas de uma sexta-feira a secretária do SCIH lembra-se
que houve um telefonema próximo a hora do almoço de uma enfermeira de um outro hospital para nos comunicar algumas infecções e pediu para que entrássemos em contato o mais breve possível
A comunicação da enfermeira foi a seguinte:
• Cinco casos de infecção pós-operatórias por Burkholderiacepacia (quatro bacteremias e uma ITU) ocorreram em pacientes submetidos à RTU de próstata em janeiro e fevereiro de 2009, tendo como possível fonte a contaminação da solução de manitol manipulada pelo laboratório X. Em uma análise por um laboratório especializado houve crescimento da mesma bactéria nesta solução
• Ela sabia que utilizamos esta mesma solução e queria saber se havíamos identificado infecções semelhantes?
O que fazer?
A. Responder que não, desligar o telefone e deixar para verificar na segunda-feira
B. Demitir a secretaria, pois é inadmissível o que ela fez
C. Responder que não, verificar se realmente não houve casos e se há riscos para os próximos pacientes a serem submetidos a RTU de próstata
D. Optar por realizar as alternativas A e B
Optamos pela alternativa C
Desde janeiro de 2009, confirmamos com a Farmácia, que utilizávamos no hospital o manitol deste mesmo fornecedor.
Foram verificados, por meio de contato telefônico, que os lotes eram diferentes dos envolvidos no surto do outro hospital
Revisamos as ITUs identificadas na vigilância epidemiológica realizada nas unidades críticas
Não havia nenhuma ITU por B.cepacia nos últimos 6 meses
Porém não realizamos a vigilância de ITUs associadas a SV em todo o hospital
Estávamos ou não tendo um surto por Burkholderia cepacia em cirurgias urológicas?
Realizamos uma revisão junto com o laboratório de Microbiologia dos pacientes nos quais houve isolamento em sangue e urina de B.cepacia em janeiro e fevereiro de 2009.
Dentre estes houve apenas um paciente que poderia ser considerado possível caso:Tratava-se de um paciente masc., de 69 anos, internado em
10/02 e submetido a RTU de próstata e de bexiga em 11/02 Este paciente evoluiu com febre e leucocitose no 2º PO, sendo colhida urocultura e a cefazolina profilática foi substituída por ceftriaxona. Nesta amostra houve crescimento de B.cepacia >105ufc. O paciente teve alta hospitalar após 2 dias, com melhora, em uso de ceftriaxonaForam utilizadas 14 bolsas de manitol no intra-operatório deste paciente
Quem é este agente? É um bacilo Gram negativo, anteriormente denominado
Pseudomonas cepacia
Amplamente distribuída no meio ambiente, cresce no solo e água, sendo pouco exigente em termos nutricionais
É um importante agente de infecções em pacs com fibrose cística
Freqüente resistência a anti-sépticos, desinfetantes e antimicrobianos
No ambiente hospitalar: ICS associada a CVC e PAV
Infecções de pele e partes moles em queimados e feridos de guerra com antec. de imersão prolongada em água
Relatos de ITU em pacs submetidos a biópsia transretal de próstata e instrumentação uretral por meio de exposição a solução contaminada
Maschmeyer G, Göbel UB. Stenotrophomonas maltophilia and Burkholderia cepacia complex. In: MandellGL, ed. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Churchil-
Livingstone, Philadelphia, 7th ed, 2010, vol 2, chap 220, 2861-8
Revisão da literatura
Nosocomial outbreak of two strains of Burkholderia cepacia caused by contaminated heparin. J Hosp Infect. 2008 Aug;69(4):398-400
Outbreak of Burkholderia cepacia bacteremia caused by contaminated chlorhexidine in a hemodialysis unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Apr;29(4):377-8
Investigation of an outbreak of central venous catheter-associated bloodstream infection due to contaminated water.Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Apr;29(4):364-6
Hospital-acquired Burkholderia cepacia infection related to contaminated benzalkonium chloride. J Hosp Infect. 2008 Mar;68(3):280-2
Multistate outbreak of Burkholderia cenocepacia colonization and infection associated with the use of intrinsicallycontaminated alcohol-free mouthwash. Chest. 2007 Dec;132(6):1825-31
An outbreak of Burkholderia cepacia associated with contamination of albuterol and nasal spray. Chest. 2006 Nov;130(5):1346-53
Intrinsically contaminated alcohol-free mouthwash implicated in a nosocomial outbreak of Burkholderia cepaciacolonization and infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Nov;27(11):1281-2
Outbreak of Burkholderia cepacia bacteremia in immunocompetent children caused by contaminated nebulizedsulbutamol in Saudi Arabia. Am J Infect Control. 2006 Aug;34(6):394-8.
Sustained endemicity of Burkholderia cepacia complex in a pediatric institution, associated with contaminated ultrasound gel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Apr;27(4):362-6
Ralstonia pickettii and Burkholderia cepacia complex bloodstream infections related to infusion of contaminated water for injection. J Hosp Infect. 2005 May;60(1):51-5.
Burkholderia cepacia infections associated with intrinsically contaminated ultrasound gel: the role of microbial degradation of parabens Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Apr;25(4):291-6
Alguns relatos de Burkholderia cepacia e contaminação de soluções
Fonte: Medline. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
http://www.outbreak-database.com
Sim, estávamos envolvidos neste surto. Havia risco para os próximos pacientes? Tendo em vista a ocorrência deste possível caso e as
informações do outro hospital, os lotes de manitol a 3% em estoque foram interditados na noite de sexta-feira
Não havia outro fornecedor no mercado Contato com o CC: havia 5 RTUs de próstata e mais 3 outras
cirurgias urológicas agendadas para o sábado Foi realizado contato telefônico com os urologistas com
cirurgias agendadas para a manhã seguinte e oferecido a opção de uso de outra solução (glicina a 1.5%)
As próximas ações foram:– a busca de outro fornecedor de manitol pela Farmácia– manter a vigilância de novos casos de infecção por
B.cepacia
Depois daquela sexta-feira...
A solução de glicina a 1.5% foi mantida por mais algumas semanas
Foi encontrado novo fornecedor
O SCIH manteve a vigilância por meio dos relatórios de microbiologia de infecções (ITUse ICS) por B.cepacia por mais 30 dias
Não houve mais nenhum caso novo
Infecções hospitalares relacionadas a substâncias contaminadas
• Revisão sistemática
• Pub med, outbreak database www.outbreak-database.com
• 261 descrições de IHs por substâncias contaminadas foram encontradas excluídas 133 publicações antes de 1990 128 foram avaliados 101 eram surtos
Vonberg RP, Gastmeier P. J Hosp Infect 2007;65:15-23
Vonberg RP, Gastmeier P. J Hosp Infect 2007;65:15-23
A maioria dos relatos eram da Europa (45 surtos) ou nos EU (43 surtos)
Vonberg RP, Gastmeier P.
J Hosp Infect 2007;65:15-23
Pode estar associada a elevada mortalidade
Vonberg RP, Gastmeier P. J Hosp Infect 2007;65:15-23
O uso de multidose foi reportado em 64 relatos (49.2%)
ocorreram 592 infecções
Caso 3
Numa sexta-feira às 20h
Ligação do Centro Obstétrico (outra dúvida do neonatologista)
Mãe de um RN com exames do pré-natal: HBsAg negativo, antiHBs negativo. O parceiro sexual atual é portador de hepatite B crônica
Dúvida: faço vacina para hepatite B e imunoglobulina hiperimune para o RN?
Lembrando da Hepatite B... Qual é a dimensão do problema?
1/3 pop.mundial = evidência de infecção prévia
350 milhões de infectados no mundo
30% casos de cirrose
53% casos de hepato-carcinoma (HCC)
Brasil: prevalência de HBsAg 1,2 – 20%
Região amazônica: hiperendêmica
Chen CJ et al. J Gatroenterol Hepatol. 2000; 15(suppl):3 – 6Wong VC, et al. Lancet. 1984; 1(8383):921-926
Miranda AE, et al. Sex Transm Dis. 2001; 28(12): 710 - 713
Lembrando da Hepatite B... Qual é a dimensão do problema na gestação?
Mãe HBsAg + e HBeAg + s/ prevenção do RN = 90% de transmissão
Uso de imunoglobulina hiperimune = redução da transmissão vertical para 27%
Combinação de vacina + imunoglobulina = redução da transmissão vertical para 3 a 7%
Chen CJ et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(suppl):3 – 6Wong VC, et al. Lancet. 1984; 1(8383):921-6
Primeira pergunta: Faço vacina para hepatite B?
Essa é fácil...
O PNI Brasileiro recomenda a vacinação universal das crianças contra hepatite B a partir do nascimento
Redução de transmissão vertical está relacionada à aplicação nas primeiras 12 a 24 horas após o nascimento
Lee C,et al. BMJ. 2006; 332:328-36Hou J, et al. Int J Med Sci. 2005; 2(1): 50-7
Poland GA et al. N Engl J Med. 2004; 351: 2832-8Ministério da Saúde. Manual dos Centros de Imunobiológicos Especiais. 2006
E a segunda pergunta... Ele deve administrar a imunoglobulina hiperimune?
Indicação: prevenção da infecção perinatalpelo vírus da hepatite B
Mas nesta situação:
A presença do parceiro HBsAg positivo é suficiente para dizer que a mãe é portadora de hepatite B, lembrando que a mesma é anti-HBs negativa no exame realizado no pré-natal?
Recomendação da Advisory Committee onImmunization Practices – ACIP / CDC, Atlanta
Recomendação do Programa Nacional de Imunização, MS
Mães com perfil sorológico desconhecido: apenas vacina nas primeiras 12 a 24 horas
Mães HBsAg positivas: nas primeiras 12 a 24 horas de vida = vacina + imunoglobulina hiperimune para hepatite B
A imunoglobulina tem sua eficácia até, no máximo, 7 dias após o partoDose única 0.06 mg/kg, lactentes 0.5 ml (1 ml = 200 UI)
Caso 4
A enfermeira de plantão do PS avisa que uma menina de 8 anos com diagnóstico de osteosarcoma, teve alta hospitalar há 2 dias e está sendo atendida com quadro de varicela. É proveniente de outro Estado e por isso está com a mãe em uma casa de apoio
Esta casa de apoio abriga crianças com neoplasias e pós TCTH
A criança está com 1500 neutrófilos e será internada para receber aciclovir EV
Dúvidas:
O que fazer com as demais crianças da casa de apoio?
É preciso fazer algo na unidade onde ela esteve internada?
Às 19 horas da sexta-feira, toca o telefone celular do SCIH
Varicela zoster
Vírus da família Herpesviridae, DNA virus
Causa infecção primária - varicela (catapora)
infecção latente vitalicia nos ganglios nervosos
infecção recorrente - herpes zoster -recrudescência em virtude de imunodepressão
A maioria das crianças é infectada até os 15 anos de idade e <5% dos adultos permanecem susceptíveis
Feldman, Berezin. Varicela zoster. In: Veronesi R, Focaccia R.Tratado de Infectologia. Atheneu, São Paulo. 2005, 3ed. Cap 32:685-94
Varicela - Patogênese
Transmissão: secreções respiratórias e liquido das lesões cutâneas
A infecção primária (varicela) é resultante da inoculação do virus na mucosa do trato resp. sup ou conjuntiva
Inicialmente o vírus se replica nas vias aéreas sup. e depois há uma viremiasubclínica breve (em geral 11 dias antes do rash cutâneo)
As lesões cutaneo-mucosas estão associadas a uma segunda viremia PMN no sg periférico transportam os virus infectantes, causando mais lesões e voltam
para a mucosa resp.
Tb são transportados para outros órgãos: gânglios nervosos
Estimula a imunidade humoral e celular esta resposta limita a replicação viral e facilita a recuperação da infecção
No pac. pmunodeprimido pode haver replicação continuada do virus nos pulmões, fígado, SNC, etc
Varicela – Quadro clínico
Doença eruptiva febril, com gravidade variável, mas geral/e auto-limitada
Período de incubação: em média, de 14 a 16 dias, variando de 10 a 21 dias – até 28 dias em pacs que receberam VZIG
Período prodrômico: de horas até 3 dias– febre baixa, cefaléia, anorexia, vômitos, com bom estado geral
Complicações: superinfecção bacteriana, pneumonia hemarrrágica, hepatite, transtornos hemorrágicos (trombocitopenia, dor abdominal, necrose de retina, infecção congênita
Pacs de maior risco para complicações: imunossuprimidos e gestantes
VZV entre profissionais de saúde
4-15% dos PS susceptíveis desenvolvem VZV a cada ano
2-5% não são imunes a VZV
28% dos que desconhecem história prévia de VZV são susceptíveis
Taxa de ataque pós exposição 17%
Dembry LM, Holley S, Herwaldt LA. Exposure workups. In: Lautenbach E at al. Practical healthcare epidemiology.2010, 3rd ed, chap 23:291-318
Transmissão hospitalar do VZVPaciente imunossuprimido exposto a um individuo
com infecção por VZV Antiviral: aciclovir na dose de 10 mg/kg EV a cada 8h por 3 a 22 dias após
a exposição associado ou não a:
Imunoglobulina hiperimune específica (VZIG) dentro de 96 horas da exposição
1 dose 125 UI/10kg (dose máx. 625 UI); 1.25 = 125 UI
Para pacs que não podem receber VZIG ou tem >72h pós exposição antiviral até 22º dia pós exposição
Geralmente o VZIG não é recomendada para pacs sorol. +, mas terapiaantiviral é recomendada, mas deve ser avaliado o tipo de exposição, o tempo pós transplante (no caso de TCTH), o nível de imunossupressão
Para pacs considerados de bx risco valaciclovir 1 g VO 3x/d pode ser apropriado
PalmoreTN, Henderson DK..Nosocomial herpesvirus infections. In: Mandell GL, ed. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Churchil-Livingstone, Philadelphia, 7th ed, 2010,
vol 2, chap 307, 3771-80
Investigação relacionada a
exposição de pacientes
Investigação relacionada a exposição de profissionais
de saúde
Diagnóstico confirmado de infecção por VZV
Como investigar...
PalmoreTN, Henderson DK..Nosocomial herpesvirus infections. In: Mandell GL, ed. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Churchil-Livingstone, Philadelphia, 7th ed, 2010,
vol 2, chap 307, 3771-80
Investigue a trajetória do paciente índice
Listagem dos possíveis contatos
Considerando o contágio até 3 dias antes das erupções
Imunocompetentes
Determine o estado imune dos possíveis contatos
Exposição confirmada ou suspeita
Exposiçãodescartada
FIM
ImunizadoNeg. ou desconhecida
FIM
SusceptívelManter isolamento
por 21 dias*
ImuneSuspender isolamento
Determinar de acordo com o resultado da sorologia
Exposição confirmada ou suspeita
FIM
Colher sorologiaDeterminar grau de imunossupressão
Aciclovir com ou sem VZIG
Investigação relacionada a exposição de pacientes
Imunossuprimidos
Exposiçãodescartada
Positiva
Colher sorologiaSe possível alta hospitalarSe internado isolamento
História prévia de VZV
* do 10º dia da primeira exposição ao 21º dia da exposição mais recente
Avaliação da exposiçãoConsiderando o contágio até 3 dias antes das erupções
FIM
ImunizadoNeg. ou desconhecida
FIM
SusceptívelTransferir para uma área de menor risco e
seguir por 21 dias pós exposiçãoSe não for possível a realocação
afastamentoConsiderar vacinar
ImuneFIM
Determinar de acordo com o resultado da sorologia
Positiva
Colher sorologiaSe possível alta hospitalarSe internado isolamento
História prévia de VZV
Investigação relacionada a exposição dos profissionais de saúde
Investigação epidemiológica dos PS, incluindo estado imune, gestação
Exposição confirmada ou suspeita
Exposiçãodescartada
Médica de 32 anos com antecedente de varicela aos 5 anos de idade e sorologia + aos 30 anos, desenvolveu reinfecção. Contato prévio, 14 dias antes do inicio dos sintomas, com pac. imunocompetente com herpes oftálmico por 20 minutos. Exame das lesões: Tzanck +, biópsia compatível, IF+Sorologia com elevação de IgM