Shunts, sens et contresens

DrThomasGilleExplora1onsFonc1onnellesHôpitalAvicenne

•  Passageanormaldesangd’unsystèmecirculatoireàunautre

•  Auniveauthoracique:

Shuntdroit�gaucheMalforma1onartério-veineusepulmonaire(MAVP)Foramenovaleperméable(FOP)Syndromehépato-pulmonaire(SHP)Cardiopathiescongénitales…

Shuntgauche�droitCommunica1oninter-auriculaire(CIA)Communica1oninter-ventriculaire(CIV)Persistanceducanalartériel(PCA)Canalatrio-ventriculairecommun(CAV)…

Définition d’un shunt

•  Court-circuitabou1ssantaupassagedesang«veineux»(désaturé)danslesang«artériel»

•  Conséquence:(PaO2;SaO2;±CaO2

•  Circonstancesdedécouverte:biland’unehypoxémie▫  Découvertefortuite,screening▫  Cyanose▫  Dyspnée,platypnée▫  Orthodéoxie

Shunt droit � gauche

Shunt anatomique

Artère pulmonaire

Artère bronchique

Veine pulmonaire

Veine pulmonaire Veine bronchique

D’aprèsNe/er

Rapports ventilation/perfusion (VA/Q) PO2 : 150 mmHg PCO2 : 0 mmHg

PO2 : 40 PCO2 : 45

PO2 : 100 PCO2 : 40

PO2 : 40 PCO2 : 45

PO2 : 150 PCO2 : 0

PO2 : 100 PCO2 : 40

PO2 : 40 PCO2 : 45

VA/Q normal ≈ 1 VA/Q ≈ 0 Shunt

VA/Q ≈ ∞ Espace mort

D’aprèsWest

Variations régionales des rapports VA/Q

50 100 150

40

0 0

PAC

O2 (

mm

Hg)

PAO2 (mmHg)

0

Sang veineux mêlé VA/Q = 0

Air inspiré VA/Q ≈ ∞

D’aprèsWest

Gaz alvéolaire et rapports VA/Q

APEX

BASE

contenu inspi expi

D’aprèsWest

Démarche devant une hypoxémie Hypoxémie

HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE

TROUBLE DE LA DIFFUSION

ANOMALIES VA/Q

SHUNT VRAI

- Âge ? (limite inférieure PaO2 [mmHg] = 103 - 0,4 x âge) - Altitude ?

HOMOGÈNE DAaO2 normale . Dépresseurs respiratoires . Coma . Anomalie paroi thoracique . Pathologie neuromusculaire

INHOMOGÈNE & DAaO2 . BPCO . IRA . Obésité-hypoventilation . Anomalie paroi thoracique . Pathologie neuromusculaire

& DAaO2 . Emphysème . PID . Hypertension pulmonaire

& DAaO2 . BPCO . Crise d’asthme . PNP . OAP . EP …

& DAaO2 . FOP . MAVP (MRO) . SHP …

Hypercapnie Normocapnie / Hypocapnie

Hypoxémie corrigée en 100% O2 (PaO2 > 550 mmHg)

PaO2 < 550 mmHg en 100% O2

Gaz du sang en 100%

Oxygènepur(FiO2=100%)Pince-nezValvebi-direc1onnelleGDSaprèstempsd’équilibra1on≈20min

PAO2 < 100

PaO2 < 100

k PAO2 > 550

k PaO2 > 550

100% O2

PcapO2 > 550

PvO2 = 40

PaO2 < 550

PAO2 = 100 PcapO2 = 100

PvO2 = 40

m PaO2 < 100

100% O2

k PAO2 > 550

EFFET SHUNT VA/Q < 1

SHUNT VRAI VA/Q = 0

Quantification du shunt

CaO2

QT

. x CaO2 (Qs x CvO2)

. = (QT

. + - QS

. ) x CcapO2

PAO2 CcapO2

QT

. CvO2 QS

.

QT

.

QS

.

QT

. = CcapO2 - CaO2

CcapO2 - CvO2

= 0,003 x (PAO2 - PaO2)

DavO2 + 0,003 x (PAO2 - PaO2)

PAO2 = PiO2 - 1,2 x PaCO2

•  Nécessited’es1merlaDavO2▫  4-5mmHgchezlesujetsainenmoyenne▫  Chezunpa1entdonné?

100% O2

D’aprèsWest

Foramen ovale perméable (FOP)

•  Shuntintra-cardiaque

•  AlignementdufluxdelaVCIavecleFOPenorthosta1sme?•  &pressionODenorthosta1sme(±toux,Valsalva…)?

≠réouvertureduforamenovaleaucoursd’uneHP

Drighil,IntJCardiol2007

Syndrome hépatopulmonaire (SHP) •  Shuntintra-pulmonaire(extra-cardiaque)

• Mécanismemixte:shuntvraieteffetshunt

Tumgor,WorldJGastroenterol2014

Malformation artérioveineuse (MAVP)

•  Shuntintra-pulmonaire(extra-cardiaque)

•  E1ologieprincipale:90%maladiedeRendu-Osler(MRO)

Trerotola,AJRAmJRoentgenol2010CarEn-Ceba,Chest2013

Lit capillaire normal MAVP simple MAVP complexe

•  Diagnos1cposi1fdeshunt(ETOouETT)▫  Passagedebullesdanslescavitésgauches±doppler▫  SensibiliséparmanœuvredeValsalvaouexercice

•  Valeurlocalisatrice▫  Shuntintra-cardiaque:passageen1-2cycles▫  Shuntintra-pulmonaire:passageen3-5cycles

±bullesdanslesveinespulmonaires

•  Classifica1onsemi-quan1ta1ve

Echocardiographie + épreuve de bulles

Grade1 <20-30bulles

Grade2 >20-30bulles

Grade3 Opacifica1oncomplèteGupta,Echocardiography2015

Fenster,IntJCardiovascImaging2015Velthuis,JAmSocEchocardiog2015

ETT+épreuvedebullesnormale

PFOgrade3

PFOgrade1

PFO(doppler)

MAVP/MRO

GDSen100%:VPP=71%etVPN=80%

ETT vs GDS en 100%

Velthuis,RespiraEon2014

Signification des shunts de grade 1 Shuntgrade1:chez6%à28%desujetssains

(n=508)(n=228)(n=139)(n=163) Velthuis,JAmSocEchocardiog2015

Grade0 Grade1 Grade2 Grade3(n=262) (n=201) (n=150)(n=159)

• Macroagrégatsd’albumine-99mTc

Scintigraphie pulmonaire de perfusion

Meilleuresperformancesenorthosta1sme,simodifica1onduvolumepulmonaireetàl’exercice?

Whyte,Thorax1992Ueki,Thorax1994

(n=19)

•  FOP:phénomènefréquent▫  FOP1platypnea-orthodeoxiadisease

• MAVP

Orthodéoxie

Santhirapala,Thorax2014

(n=257)(n=87)(n=40)

Rodrigues,Cardiology2012

Orthodéoxie:29%(seuil:(SaO2≥2%)

•  SHP(n=5)(n=15)

Orthodéoxie:25%(seuil:(PaO2≥4mmHgou5%)

Gomez,Hepatology2014

Oxymétrie + manœuvre de Valsalva

Billinger,AmJCardiol2013

165plongeurs�ETOVPN(oxymétrie+manœuvredeValsalva)=88%

Hypoxémie plus marquée à l’effort

Murphy,PediatrCardiol2009Devendra,JACCCardiovascInterv2012

20pa1entsavecMAVP/MRO

Post-embolisa>on

Post-embolisa>on

Areinteunilatérale

Areintebilatérale

50pa1entsavecFOP(SaO2>8%chez17/50(34%)

Diminution des capacités d’exercice ?

FausEni-Pereira,AnnHepatol2014

178pa1entsaveccirrhose:SHP(n=92)etnonSHP(n=86)

•  Repos

•  Exercice

SHP nonSHP p

PaO2 68,9±9,3 88,1±10,1 0,01

DAaO2 23,9±1,72 13,4±1,65 0,01

MAVP : maintien du transport d’O2

•  Enorthosta1sme:

+Corréla1oninverseentreΔSaO2etΔbpm

Santhirapala,Thorax2014

(n=257)(n=40)

•  Al’effort:

+Corréla1oninverseentreΔSaO2et[Hb](saufsicarencemar1ale)

Murphy,PediatrCardiol2009Santhirapala,PLoSOne2014

HowardChest2014

(n=5)(n=5)(n=7)(n=7)(n=7)

(n=165)

MAVP : maintien du transport d’O2

Oxygénothérapie

•  Pasdesurrisqued’hypertensionpulmonairehypoxique▫  Pasd’hypoxiealvéolaire

•  Eventuelleprescrip1ond’O2selonlessymptômes▫  Dyspnée▫  Angor▫  Palpita1ons▫  Symptômesneurologiques

Yasudd,Thorax2015

Merci de votre attention