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Sndrome Isqumico Coronario AgudoJohann Pretell VargasDefinicinIsquemia: Desbalance entre la suplencia y demanda de oxgeno miocrdico, aunado a una eliminacin inadecuada de metabolitos ocasionado por un sbito deterioro del flujo sanguneo coronario.

FisiopatologaDe forma casi invariable la enfermedad que subyace en los SICA es la formacin de un trombo sobre la rotura o la erosin de una placa ateroesclertica que produce una reduccin aguda al flujo coronario y de la oxigenacin miocrdica.

Efecto de LDL

LDL infiltra la arteria y se retiene en la intima, especialmente en sitio de estrs hemodinmico.Oxidacin de las LDL Liberacin de mediadores inflamatorios que inducen la expresin de molculas de adhesin leucocitario. LDL oxidada es fagocitada por macrfagos y se transforman en clulas espumosas (centro lipdico).N Engl J Med 2005;352:1685-95.N Engl J Med 2005;352:1685-95.Rol de los macrfagosMonocitos reclutados, pasan el endotelio y se diferencias en macrfagos.Activacin y liberacin de citoquinas inflamatorias y radicales libres de oxigeno (receptores tipo TOLL)Inflacin y dao tisular.

N Engl J Med 2005;352:1685-95.Rol de clulas T

Antgenos presentados por los macrfagos activan clulas T.Clulas T liberan citoquinas (interfern gama) amplificando el proceso inflamatorio.Clulas T reguladores modulan la secrecin de citoquinas anti-inflamatorias. Lesin de la placa aterosclertica

Mediadores inflamatorios activan Cel T, macrfagos y mastocitosSecrecin de citoquinas inflamatorias (Int. Gama y FNT) que reducen la estabilidad de la placaMacrfagos y mastocitos liberan proteinasas que atacan la matriz de la cpsula fibrosaLiberacin de factores protrombticos y procoagulantes que precipitan la formacin del trombo en sitio de ruptura de la placa.N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Lesin de placa aterosclerticaPlaca aterosclertica rota con trombo oclusivo total. Ruptura de cpsula fibrosa.Exposicin de centro lipdico. Interaccin de mediadores trombognicos con el torrente sanguneo.

N Engl J Med 2005;352:1685-95.

NEJM, 2000; 347:101-114

NEJM, 2000; 347:101-114Activacin y agregacin plaquetaria

SntomasDolor torcico: definido como opresin, ardor, tumefaccin, constriccin, con inicio gradual, de intensidad variable y duracin mayor de 30 minutos. En regin retro esternal, con irradiacin a cuello, mandbula, hombro izdo.Asociado con frecuencia a disnea, sudoracin , nuseas, vmitosSincope o Pre sincopeConfusin AgudaACVEmpeoramiento de Insuficiencia CardiacaDebilidad IntensaSignos

Ansiedad, agotamiento, nuseas, palidez, inquietud, sudoracin.Taquicardia si estado adrenrgico o ICBradicardia si activacin parasimpticaHipotensin leve frecuenteHipertensin si estado adrenrgicoAC: 4 Ruido, 3R si IC, soplo sistlico si Insuficiencia mitral o CIVAP estertores crepitantes si IC

Marcadores Bioqumicos

La elevacin en plasma de marcadores de dao miocrdico es til para confirmar el diagnstico de SCASEST en aquellos que no est claro tras la anamnesis y el ECG. Su negatividad no excluye el diagnstico.

NormalSICA con ESSTSICA sin ESSTPacientes con RiesgoPaciente con ST elevado.Pacientes con ST no elevado y:Inestabilidad hemodinmica: shock, hipotensin, E.A.P.Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado.Angina de reposo con cambios ECG marcados Angina postinfarto.Aumento marcado de troponina.Arritmias ventriculares graves.Fraccin de eyeccin del Ventrculo Izdo.24h. desde el inicio de los sntomas o existen contraindicaciones (fundamentalmente sangrado activo reciente)

Alteplase (Activase; Cathflo Activase; TPA)Presentacin:El polvo se mezcla con agua estril para inyeccin: 2mg, 50mg y 100 mg.Dosis: Para IAM: Es una inyeccin de 15 mg seguida de 50 mg o 0,75 mg / kg (hasta 50 mg) en infusin durante 30 minutos y luego 35 mg o 0,5 mg / kg (hasta 35 mg) durante 60 minutos.La dosis total es de 100 mg.Tambin puede ser infundida durante 3 horas.Embolia Pulmonar: es de 100 mg en infusin durante 2 horas.ACV Isqumico agudo: es de 0.9 mg / kg perfundida durante una hora que no exceda de 90 mg.Catteres obstruidos se eliminan mediante la inyeccin de 2 mg / 2 ml de solucin en el catter obstruidoEF: El efecto secundario ms frecuente y grave con alteplasa es la hemorragia.Sangrado leve es ms comn, pero un sangrado significativo, como en el cerebro o una hemorragia mortal tambin ocurre.Nuseas,vmitos, y reacciones alrgicas tambin

Tenecteplasa (METALYSE)Presentacin:

Modo Accin: Tenecteplasa: Es un activador del plasmingeno recombinante especfico de la fibrina y es derivado del t-PA endgeno por modificacin de tres sitios de su estructura proteica. Se une a los componentes de fibrina en los trombos y convierte selectivamente al plasmingeno en plasmina, la cual degrada la matriz de fibrina de dichos trombos.Precauciones: Como la lisis de fibrina sucede durante la terapia con Tenecteplasa pueden llegar a ocurrir sangrados en los sitios de puncin. Durante el tratamiento con Tenecteplasa, debe evitarse la utilizacin de catteres rgidos y/o inyecciones intramusculares, as como la manipulacin del paciente. Tras la infusin puede ocurrir sangrado a niveles genitourinario y gingival. En caso de que se suscitara algn evento hemorrgico y en particular hemorragia cerebral, la administracin de heparina deber ser suspendida inmediatamente. Se deber tomar en cuenta la administracin de protamina si la de heparina se hubiera realizado hasta 4 horas antes del inicio del sangrado.

Tenecteplasa (METALYSE)

Dosis:Riesgos Potenciales:Presin arterial sistlica > 160 mmHg.Enfermedad cerebrovascular.Cualquier antecedente o sospecha de embolia o de ataque isqumico pasajero.Sangrado intestinal o genitourinario reciente (en los 10 das anteriores al IAM).Pericarditis aguda y/o endocarditis bacteriana subaguda.Pancreatitis aguda.Cualquier inyeccin intramuscular reciente (menos de 2 das).Edad avanzada (por ejemplo, ms de 75 aos).Bajo peso corporal < 60 kg.

La dosis requerida debe ser administrada en bolo intravenoso nico en aproximadamente de 5 a 10 segundos.Tenecteplasa (METALYSE)Modo de Administracin:Debe ser reconstituido agregando al frasco-mpula contenedor del liofilizado, la totalidad del agua contenida en la jeringa prellenada:Asegrese de elegir el frasco-mpula con la concentracin adecuada al peso corporal del paciente.Revise que el capuchn de seguridad del frasco-mpula se encuentre intacto.Retire el capuchn de seguridad del frasco-mpula y conecte ste inmediatamente a la jeringa.Coloque el vial sobre una superficie firme y presione fuertemente hacia abajo el cuerpo de la jeringa hasta que se perciba un click.Dicho click confirma que el sistema est activado. Revise cuidadosamente que no existan fugas del fluido.Fallas al completar estos pasos correctamente pueden dar como consecuencia una mayor concentracin de la cantidad de dosis requerida para ser administrada.Agregue al frasco-mpula el agua contenida en la jeringa presionando lentamente el mbolo para evitar la formacin de espuma.Reconstituya mediante agitacin suave.La solucin reconstituida se torna de color amarillo plido y transparente.Slo se deber administrar la solucin si es de color claro y carente de partculas en suspensin.Invierta el frasco-mpula con la jeringa unida a ste para que quede debajo del frasco-mpula.Llene la jeringa con el volumen apropiado de la solucin de METALYSE* en base al peso corporal del paciente.Desconecte la jeringa del frasco-mpula.La cantidad de METALYSE* indicada para el paciente y contenida en la jeringa, deber ser administrada en aproximadamente 10 segundos.No deber ser administrada a travs de lneas intravenosas que contengan dextrosa.Cualquier sobrante contenido en el frasco-mpula deber ser desechada.

Diagnostico Diferencial- Dolor torcico no cardiolgico: sndrome artico agudo, HTP aguda (TEP), HTP crnica, origen respiratorio, digestivo, psicgeno, neuromuscular.- Dolor cardiolgico no isqumico: miopericarditis.- Otras causas de descenso de ST: variante normal, frmacos (digital, diurticos), hipocalcemia, bloqueo de rama, prolapso mitral, postaquicardia poroxstica.- Otras causas de T plana o invertida: variante normal, hipertrofia-dilatacin de VI, bloqueo de rama, pre excitacin, miocarditis, miopericarditis, aneurisma de VI, prolapso mitral, pos taquicardia supra o ventricular, memoria cardiaca tras estimulacin ventricular, frmacos (digital, antiarritmicos), alteraciones electrolticas (hipercalcemia, hipopotasemia), feocromocitoma, alcoholismo, ictus, hemorragia subaracnoidea, TEP.