Sicurezza del paziente durante l’applicazione diapparecchi elettrochirurgici

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Medizin-Technik

Martin: competenza in sala operatoria

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Gentile lettore,

I racconti in merito a incidenti legati all’applicazione dell’elettrochirurgia sono vecchi quanto la stessa elettro-chirurgia. Già nell’opera, divenuta un lavoro di riferimento per questo settore, “Allgemeine und spezielleChirurgie” (“Chirurgia generale e specialistica”), Springer Verlag 1932, di Hans von Seemen, un intero capito-lo è dedicato all’analisi delle possibilità che insorgano anomalie e si verifichino incidenti in questo tipo di appli-cazioni. In linea di massima, gli episodi di scottature involontarie da alta frequenza possono certamente essereconsiderati come il rischio più grave collegato all’utilizzo di questa tecnica. Con il concetto di “scottatura invo-lontaria da alta frequenza” l’esperto del settore definisce il fenomeno di sviluppo di un effetto termico a livellodella zona di contatto con il paziente, per esempio, laddove si usino componenti a massa.

L’esperienza accumulata in oltre trent’anni di attività professionale nel campo dell’elettrochirurgia mi ha per-messo di constatare che non tutti i casi di lesioni subite dal paziente e classificate come ustioni da alta frequen-za rappresentano effettivamente dei casi di questo tipo. Più esattamente, esistono infatti anche altri fattori ingrado di causare danni simili a questo genere di lesioni. Si possono qui citare a titolo di esempio i seguenti casi:a) necrosi da compressione; b) un crescente numero di reazioni allergiche ai disinfettanti; c) ignizione di gas oliquidi infiammabili, ecc. Ciononostante, è innegabile che l’insorgere di danni imputabili all’impiego di corren-te ad alta frequenza costituisca ormai una realtà nell’ambito dell’attività in sala operatoria. Sebbene questogenere di incidenti sia estremamente raro in rapporto al numero complessivo di interventi effettuati, non si puònegare che episodi di questo tipo si verifichino ormai da decenni.

L’azienda Martin Medizin-Technik è il primo dei costruttori di apparecchi elettrochirurgici ad essersi occupatoin modo accurato e approfondito di questo “argomento tabù”. In questo modo è stato possibile, per il settorededito allo sviluppo dei prodotti, progettare dei dispositivi tecnici in grado di contrastare le correnti di disper-sione AF, come nel caso della specifica funzione di un elettrodo neutro virtuale. Tutta una serie di misure nelcampo delle relazioni pubbliche, quali, per esempio, l’organizzazione di una serie di conferenze su questo temapresso le cliniche, nonché la convocazione di un convegno di esperti in data 10 ottobre 1999 presso la nostraazienda a Tuttlingen, hanno contribuito a fare chiarezza sull’argomento. Le relazioni esposte in occasione di que-sto convegno sono contenute nel presente opuscolo. Finora non sono ancora state tratte conclusioni con valoredefinitivo in merito alle cause di questi incidenti. A tale scopo, saranno sicuramente necessari ulteriori incontrie discussioni interdisciplinari. L’apertura che caratterizza questi colloqui miranti alla ricerca di cause e soluzio-ni del problema in questione rappresenta il fondamento ideale per favorire la prosecuzione del dialogo attra-verso l’organizzazione di un nuovo meeting.

Particolari ringraziamenti vanno a tutti i relatori e a tutti i collaboratori dell’azienda Martin che hanno fornito uncontributo attivo, nonché alle aziende partner e ai consulenti esterni.

Distinti saluti

Uwe HagenDirettore della divisione di elettromedicina

dell’azienda Martin Medizin-Technik, Tuttlingen

Prefazione

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Indice

Prefazione 1Uwe HagenMartin Medizin-Technik, Tuttlingen

Anatomia patologica delle lesioni di natura elettrica 3A. FayyaziCentro di patologia, divisione di patologia della clinica universitaria di Gottinga

Episodi di ustioni durante l’applicazione 7di apparecchi chirurgici ad alta frequenza– Un esempio –U. KammerhoffEsperto del settore di apparecchiature dell’elettromedicina e della medicina elettrofisica

Ustioni di natura elettrica iatrogene 9M. Wanner, I. Huracek, H. Missfelder, R. de Roche, N. Lüscher, G. PiererClinica di chirurgia plastico-ricostruttiva, Kantonsspital Basel

Applicazione della chirurgia ad alta frequenza 14negli interventi in laparoscopiaV. LangeDivisione di chirurgia, Schlosspark-Klinik, Berlino

L’alterazione intraoperatoria da ustione 17Spesso oggetto di procedimenti di responsabilità in ambito medicoK.-F. Lindenau, R. W. HackerDivisione di chirurgia cardiovascolare, clinica Rhôn, Bad Neustadt

Sicurezza del paziente durante l’applicazione 18degli apparecchi elettrochirurgiciU. PohlInfermiere di sala operatoria, Università Wilhelm di Vestfalia, Münster

Sicurezza del paziente durante l’applicazione 21degli apparecchi elettrochirurgiciI. Wiedner-HeilAssociazione DBfK Verband

Sicurezza del paziente durante l’applicazione 25di apparecchi elettrochirurgiciW. VogtEnte svizzero di assicurazione contro gli infortuni (Suva)Équipe medica di traumatologia

Utilizzo degli apparecchi elettrochirurgici 29Aspetti di disciplina della responsabilità civile secondo la legge tedescaY. v. HarderAvvocatessa, Monaco di Baviera

Possibilità di ottimizzazione della sicurezza 34del paziente durante l’applicazione di apparecchielettrochirurgici e dei relativi accessoriM. MartinDirettore del settore sviluppo, Divisione degli apparecchi elettrochirurgici del gruppoMartin Medizin-Technik

Colophon 37

Sicurezza del paziente durantel’applicazione diapparecchi elettro-chirurgiciRassegna di relazioni tenutedurante un convegno di espertipresso l’azienda Martin Medizin-Technik

Anatomia patologica delle lesioni di natura elettricaA. FayyaziCentro di patologia, divisione di patologia della clinica universitaria di Gottinga(Direttore: Prof. Dr. med. H.J. Radzun)

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Lesioni di natura elettricaCirca l’1% di tutti gli incidenti mortali registrati nel cor-so di un anno è da imputare all’effetto prodotto dalla cor-rente elettrica, le cui conseguenze sull’organismo in-cludono ustioni, miolisi o addirittura casi di arresto car-diaco. Le cause più frequenti degli incidenti legatiall’utilizzo della corrente elettrica sono da ricercare neidifetti del materiale, nell’utilizzo non conforme delle ap-parecchiature o nell’errore umano, mentre le lesionielettriche generate durante l’applicazione di apparecchiad alta frequenza rivestono piuttosto un ruolo secon-dario. Ciò nondimeno, il crescente impiego dell’elettrochirurgia con l’applicazione di correnti alterna-te ad alta frequenza e a elevata tensione determinainevitabilmente un aumento dei pericoli, con danni elesioni sia nella regione interessata dall’applicazione siain aree del corpo più distanti dalle zone direttamenteinteressate. Questo deriva dal fatto che durante l’im-piego degli apparecchi chirurgici ad alta frequenza,la corrente alternata viene applicata non soltanto di-rettamente a livello del sito operatorio, bensì può esse-re trasmessa ad altri circuiti elettrici in caso di utilizzosimultaneo di apparecchiature di monitoraggio (ne so-no un esempio gli apparecchi per elettrocardiogram-ma)[1-5]. In entrambe i casi, la cute rappresenta l’orga-no attraverso il quale la corrente elettrica entra ed es-ce dall’organismo.Quando la corrente fluisce attraversol’organismo, tutti gli organi che si trovano tra il punto dientrata e il punto di uscita della corrente stessa dal cor-po possono riportare dei danni. In questo modo possonoavere origine le cosiddette “lesioni di natura elettrica”,il cui meccanismo patologico non è ancora stato com-pletamente chiarito. In un primo tempo si presuppone-va che il calore prodotto allorché la corrente fluisce at-traverso l’organismo costituisse la sola causa delle al-terazioni morfologiche e funzionali tipiche delle lesionidi natura elettrica.Questa argomentazione si fondava sulprincipio secondo il quale un effetto Joule superiore dioltre 5°C alla normale temperatura corporea può cau-sare un danno ipertermico alle cellule (combustione)la cui entità dipende dall’intensità e dalla durata dell’ipertermia stessa. Negli ultimi anni sono state tuttaviaraccolte numerose prove a supporto della tesi secon-do cui la corrente elettrica può essere responsabile nonsolo di un danneggiamento ipertermico delle cellule,bensì essa può causare anche direttamente la porazio-ne delle membrane citoplasmatiche di cellule epitelia-li e non-epiteliali degli organi interessati. Sulla base diquesti reperti si suppone che i fenomeni di distruzio-ne progressiva del tessuto o di aritmia continua, i qua-li talvolta raggiungono il loro punto di maggiore intensitàalcuni giorni dopo l’incidente, possono essere ricolle-gati all’elettroporazione rispettivamente degli endotelie del sistema di conduzione cardiaca[1-5]. In riferimen-

to all’entità delle lesioni di natura elettrica, è tuttavia evi-dente che questo dipende principalmente dall’inten-sità della corrente [6-7]. In questo modo è possibiledistinguere quattro livelli di gravità delle lesioni di naturaelettrica in funzione della specifica intensità della cor-rente stessa:

Livello di intensità della corrente I:Valori pari a 9 – 24 mA causano spasmi a livellodei muscoli scheletrici, del sistema respiratorio ea livello del miocardio. Mentre, con il protrarsi delflusso di corrente attraverso l’organismo, sussisteil rischio di un arresto respiratorio, non è possibi-le registrare in genere alcuna alterazione istologi-ca o alcun danno a livello cardiaco.

Livello di intensità della corrente II:Valori pari a 25 – 80 mA causano non soltanto cram-pi muscolari, bensì danneggiano anche il sistemacircolatorio nonché la formazione degli stimoli car-diaci, sebbene si tratti in questo caso di fenomenitransitori destinati a non lasciare conseguenze. Incorrispondenza dei punti di entrata e di fuoriusci-ta della corrente si osserva la presenza di ustionidi origine elettrica, le quali sono chiaramente vi-sibili macroscopicamente come zone grigio-bian-che con lucentezza metallica e dotate di una lievedepressione al centro. Al centro dell’area danneg-giata è possibile osservare, mediante microsco-pio, una necrosi coagulativa. In corrispondenza del-la regione periferica i cheratinociti assumono un as-petto allungato e i loro nuclei allungati a fascio sonorivolti verso il centro di coagulazione. Inoltre, si ve-rifica frequentemente una formazione di vescico-

Fig. 1a: Il centro dell’ustione di natura elettrica è caratterizzato dauna necrosi coagulativa.

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le intraepidermiche e/o una formazione completao incompleta di fessure tra l’epidermide e il co-rion (Fig. 1a, b, c).

Livello di intensità della corrente III:Le correnti di intensità superiore a 80 mA causa-no gravi crampi a livello del miocardio e dei mus-coli scheletrici a striatura trasversale, in modo ta-le per cui nei pazienti si manifestano di norma epi-sodi di fibrillazione ventricolare. Le alterazionirilevate a livello macroscopico e a livello micros-copico sono simili a quelle registrate nel caso dicorrenti con intensità compresa tra 25 e 80 mA.

Livello di intensità della corrente IV:Oltre alle complicazioni e alle alterazioni morfologicheprecedentemente descritte, le correnti di intensità su-periore a 3 – 8 A e le tensioni superiori a 1000 V (= al-ta tensione) causano anche ustioni di seria gravità conconseguente carbonizzazione delle tracce elettriche(Fig. a, b, c). Inoltre, è possibile osservare spesso casidi miolisi che, unitamente allo shock circolatorio spes-so di origine cardiogena, causano acuti episodi di in-sufficienza renale, pregiudicando in questo modo il de-corso della malattia.

Rigenerazione delle lesioni di naturaelettricaIn caso di incidenti imputabili all’applicazione di cor-renti elettriche con intensità inferiore a 25 mA, non si re-gistra alcuna perdita di tessuto[6], mentre l’utilizzo di cor-renti aventi un’intensità superiore a 25 mA comporta ingenere delle perdite di cellule [6]. La sostituzione dellestrutture tissutali andate perdute si fonda su processi didedifferenziazione,proliferazione e regressione.La com-pleta guarigione (restitutio ad integrum) è possibile es-clusivamente nei seguenti casi:a) sono state distrutte soltanto le cellule del tessuto dirigenerazione specifiche dell’organo (per esempio i che-ratinociti dell’epidermite)b) lo stroma dell’organo con funzione di sostegno dei va-si (per esempio il corion della cute) è ancora intatto. Larigenerazione completa ha luogo in questo modo attra-verso una maggiore proliferazione nelle parti conservatedel tessuto (per esempio a livello dello strato germina-tivo della cute stessa).

Spesso si verifica tuttavia soltanto una rigenerazione in-completa del tessuto danneggiato, in quanto oltre agliepiteli rigenerativi ha subito lesioni anche la struttura dibase dello stroma[6-8]. In questi casi ha luogo piuttostouna cosiddetta generazione per seconda intenzione(guarigione parziale). La guarigione parziale è il risul-tato di diversi processi di natura patobiologica: [6-13]

Nella prima fase la parte danneggiata del tessuto vie-ne riempita mediante della secrezione della ferita, com-posta dal sangue e dalla linfa che defluiscono dai vasilesi. In ambiente ricco di trombochinasi, il fibrinogenodella secrezione della ferita coagula sino a diventare es-cara. A livello molecolare, la necrosi coagulativa è ca-ratterizzata da acidosi intracellulare e dal danneggia-mento della membrana con la conseguente perdita del-la compartimentazione cellulare,nonché dalla citolisi conconseguente liberazione del contenuto delle cellule[6].I componenti cellulari così liberati possono determina-re l’attivazione del complemento e, di conseguenza, laproduzione di frammenti di complemento biologica-mente attivi (le cosiddette anafilatossine)[9]. La piùpotente anafilatossina C5a è un glicopeptide cationico,il quale viene liberato dalla catena alfa della proteinacomplemento C5 attraverso le convertasi C5 e ha un ruo-lo di primaria importanza ai fini del successivo proces-so di rigenerazione. La proteina C5 produce i suoi ef-fetti biologici attraverso i legami di affinità con un recet-tore legato alla membrana (C5aR).[5]. I monociti e igranulociti neutrofili possiedono il recettore C5aR. L’at-tivazione del complemento e la liberazione di C5a com-portano un incremento della trasmigrazione dei mono-citi e dei granulociti neutrofili in circolazione.[5]. Le duepopolazioni cellulari contribuiscono da un lato all’im-muno-difesa locale e, d’altro lato, al riassorbimento deiresidui di tessuto necrotico. Inoltre, i granulociti e i macro-fagi producono e secernono dei fattori biologicamenteattivi (citochine), i quali hanno effetti pleotropi. Alcune

Fig. 1b: In corrispondenza della regione periferica di una ustione dinatura elettrica, i cheratinociti presentano un aspetto allungato e iloro nuclei allungati a fascio sono rivolti verso il centro di coagula-zione

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citochine, quali l’interleuchina 8 (IL-8), fungono da che-mochine e contribuiscono al reclutamento di ulteriori cel-lule infiammatorie,nonché all’attivazione delle cellule deltessuto connettivo (fibroblasti e miofibroblasti) e di cel-

lule endoteliali. [10-12] Altre citochine, quali il cosiddettoTissue Growth Factor-alpha (TGF-α) e il Tissue GrowthFactor-beta (TGF-β) fungono da fattori di crescita e con-tribuiscono alla proliferazione di cellule immigrate, non-ché – di conseguenza – allo sviluppo di un tessuto di gra-nulazione costituito da una rete capillare inserita in unostroma di tessuto connettivo ricco di cellule. Non ap-pena il tessuto connettivo danneggiato viene comple-tamente sostituito dal tessuto di granulazione in seguitoal processo di riassorbimento della necrosi,ha luogo unamaggiore sintesi delle fibre e un incremento nella rige-nerazione del tessuto connettivo. Sotto l’azione del‘Connective tissue growth factor (CTGF)’ e di altre cito-chine, i vari componenti cellulari del tessuto di granu-lazione producono per sintesi diversi componenti dellamatrice cellulare (collagene, fibrillina, elastina, proteo-glicani, ecc.). [13] A livello della cute, il tessuto di granu-lazione in corrispondenza dell’area danneggiata vienesostituito da un tessuto cicatriziale, mentre in corrispon-denza dei bordi della zona danneggiata ha luogo un pro-cesso di iperplasia dell’epidermide in seguito all’incre-mento della proliferazione degli epiteli. Le cellule epi-dermiche germinative migrano, con una modalità dimovimento simile a quella dell’ameboide, lungo i bor-di della zona danneggiata su uno strato di fibrina-fi-bronectine, procedendo al di sotto della rimanente es-cara della superficie, in modo tale da coprire ("proces-so di epidermizzazione”) il tessuto cicatriziale generato.Infine viene ridotta al minimo la sintesi della matrice ex-tracellulare e la cicatrice subisce una riduzione di vo-

lume per effetto del fenomeno di contrazione posto in es-sere. Dal punto di vista istologico è possibile osservareun tessuto connettivo teso e povero di cellule, costituitoda fasci di fibre collagene a forma di corde e dispostiin modo parallelo rispetto all’epidermide.

Complicazioni durante la rigenerazionedi lesioni di natura elettrica

Infezione della feritaA seguito di una lesione estesa del tessuto, si ridu-ce la funzione di protezione svolta dalla cute. Nel ca-so di ulcere di maggiori dimensioni, gli episodi diinfezione della ferita sono pertanto frequenti e cau-sano un incremento dell’infezione essudativa conla conseguente formazione ritardata del tessuto digranulazione e l’inevitabile compromissione delprocesso di guarigione. [6-7]

Cicatrice/cheloide ipertroficaIl processo di rigenerazione della cute ustionata è sog-getto a determinati meccanismi di comunicazione tra lacellula e la matrice. L'alterazione di questi meccanismipuò causare un’eccessiva produzione di matrice extra-cellulare provocando, di conseguenza la formazione diun abbondante tessuto cicatriziale. Per effetto dei mec-canismi di comunicazione tra cellula e matrice, e a se-guito del crescente contatto con la matrice del tessutoconnettivo circostante, i fibroblasti attivati interromponola propria sintesi di proteine. Questo presuppone la pro-duzione di recettori intatti a livello della superficie del-la membrana dei fibroblasti in grado di rilevare la com-posizione della matrice extracellulare. Si distinguono aquesto proposito almeno tre famiglie di recettori (acno-rine, sindechine e integrine), i cui settori extracellulaririconoscono determinati componenti molecolari dellamatrice circostante. Quest’ultima può determinare l’in-terruzione della produzione di matrice nei fibroblasti aseguito di alterazioni a livello della conformazione, conconseguente trasmissione di segnale. [14-15] Qualora si ve-rifichi un’anomalia nei meccanismi di comunicazionetra cellula e matrice,può aver luogo una produzione con-tinua, per esempio, di CTGF, con la conseguente sinte-si di un tessuto cicatriziale esuberante. [16] Nel caso incui il tessuto cicatriziale resti limitato alla zona interessatadalla ferita, il processo è definito come ‘cicatrice iper-trofica”.[16] Qualora esso superi, per contro, i limiti del-la zona interessata dalla ferita, si verifica la formazionedi una "cheloide”. Il tessuto cicatriziale esuberante è co-stituito da fasci di fibre collagene a forma di corde e dis-posti in parte in modo parallelo rispetto all’epidermidee in parte a nodi. Il processo di formazione della cheloideè inoltre caratterizzato da una ialinizzazione dei fasci difibre collagene. [16]

Fig. 1c: In corrispondenza della regione periferica di una ustione dinatura elettrica, si verifica frequentemente la formazione di vescicoleintraepidermiche, nonché la formazione di fessure tra l’epidermidee il corion

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Riflessioni in materia di diagnosi differenziale nella valutazione istolo-gica delle lesioni di natura elettrica

Le alterazioni istologiche che è possibile osservare al-lo stato acuto di una lesione di natura elettrica sono ca-ratteristiche dell’effetto patologico prodotto sul tessutoda una corrente elettrica. Non si tratta tuttavia in alcunmodo di fenomeni patognomonici. Nelle zone interes-sate per esempio da lesioni termiche e attiniche, è per-tanto possibile osservare delle necrosi coagulative, deicheratinociti allungati,delle formazioni di vescicole,del-le formazioni di fessure tra l’epidermide e il corion e/oun fenomeno di carbonizzazione. In riferimento a lesionidi origine iatrogena, si richiama qui l’attenzione sullaquestione delle lesioni fototermiche che si registrano du-rante le operazioni laser e che sono difficilmente di-stinguibili dal punto di vista morfologico dalle lesionidi natura elettrica.Nonostante queste difficoltà in terminidi diagnosi differenziale, è possibile distinguere le le-sioni di origine elettrica allo stadio acuto dalle lesioniischemiche/gangrenose e dalle lesioni ischemiche e dacompressione: quantunque per questo tipo di lesionisi possano verificare delle necrosi coagulative,delle for-mazioni di vescicole intraepidermiche o addirittura del-le formazioni di fessure tra l’epidermide e il corion, nonsi osservano tuttavia in alcun modo aree carbonizzateal centro della zona interessata dalla lesione, né chera-tinociti di forma allungata con nuclei allungati o miolisiin corrispondenza della regione periferica in questione.[6-7] Ciononostante, è necessario porre l’accento sul fat-to che queste differenze scompaiono con la formazio-ne del tessuto di granulazione, in modo tale per cuiquattro o cinque giorni dopo un incidente elettrico nonè più possibile osservare alcuna traccia dei caratteristicisegni lasciati dalle lesioni di natura elettrica.

Dr. med. Afshin Fayyaziclinica universitaria di Gottinga, Divisione di PatologiaRobert-Koch-Str. 40, 37075 Gottinga

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Alcuni anni fa, si sono verificati casi di “ustione” duran-te un’operazione caratterizzata dall’utilizzo di apparecchichirurgici ad alta frequenza eseguita presso una gros-sa clinica per donne ad Amburgo. Questi episodi sonostati registrati sempre nel caso di donne molto magreoppure obese, le quali hanno riportato scottature di di-mensioni di ca. 2,5 cm su entrambe le natiche.

Poiché il responsabile della clinica era già stato ripe-tutamente costretto al risarcimento per danni, l’ente perla sicurezza del lavoro ordinò che tutti i collaboratori ve-nissero adeguatamente istruiti in merito alle modalità ne-cessarie per evitare casi di ustione durante l’applicazionedi apparecchi chirurgici ad alta frequenza. La direzio-ne di questo addestramento mi è stato affidato sulla ba-se di un contratto.

Mi sono concentrato principalmente sulla questione delcorretto posizionamento delle pazienti attraverso

- l’impiego di un cuscinetto di gel isolante dallospessore di ca. 3 cm, posizionato direttamente sultessuto di base del tavolo operatorio

- l’impiego di un’accurata copertura mediante teli di lino assorbenti

- l’utilizzo di misure atte a evitare ogni contatto dellepazienti con le parti a massa, quali il tavolo operato-rio, gli accessori conduttivi, i supporti per infusioni,i dispositivi medici, ecc.

I partecipanti al corso mi assicurarono esplicitamentedi adottare già questi provvedimenti sulla base di spe-cifiche raccomandazioni in tal senso da parte del propriotecnico medico.Fui invitato alla successiva seduta in sala operatoria esu mia richiesta furono operate una paziente obesa e unapaziente molto magra, entrambe fatte sistemare inposizione supina.

Sebbene non siano state registrate vere e proprie ustio-ni, è stato comunque possibile osservare degli arrossa-menti su entrambe le natiche.Secondo quanto dichiaratodal personale della sala operatoria, in caso di operazio-ne prolungata questi arrossamenti avrebbero molto pro-babilmente dato origine a episodi di “ustioni“. Tuttavia,non era possibile che si verificassero ustioni, in quantoho mantenuto sotto controllo le pazienti durante l’inter-vento servendomi di un apposito apparecchio di misu-razione, e ho potuto in tal modo accertare che le pazi-enti si trovavano alcuni mΩ al di sopra del potenzialedi terra (protective earth) anche durante le necessarieoperazioni di lavaggio. La conduzione della correnteverso terra non era possibile.

Quali sono dunque le cause di questeustioni o necrosi?Sulla base della mia esperienza professionale, mi èstato possibile individuare una serie di fattori:

1. Scelta del disinfettante più appropriatoIn corrispondenza dei punti di pressione a contattocon il tessuto di base del tavolo operatorio o laddo-ve vi siano contatti pelle a pelle (per esempio a livellodelle cosce o delle pieghe della pelle) è opportunoutilizzare un disinfettante freddo con limitato con-tenuto alcolico (Cutasept®‚ contiene, per esempio,63 mg alc per 1 g, mentre Octenisept®‚ contiene sol-tanto 20 mg per 1 g).L’alcol sgrassa la pelle e aumentala predisposizione della cute stessa alle lesioni cheinsorgono congiuntamente all’utilizzo di correnti elettriche. Le correnti ad alta frequenza tendono ascorrere, laddove questo è possibile, sulla super-ficie del corpo. Questo è il percorso generalmente“preferito“ tra elettrodo attivo ed elettrodo neutro.

2. Misure atte a evitare la formazione di pieghe dellapelle in corrispondenza dei punti di appoggiodella struttura scheletrica durante il posiziona-mento di pazienti obese.Poiché in corrispondenza diqueste pieghe della pelle non riesce a evaporare, ildisinfettante freddo diventa – unitamente al sudoreprodotto – un ideale conduttore. Contrariamente aquanto comunemente ritenuto, la scottatura nonviene causata dall’intensità della corrente, bensì dauna densità troppo elevata della corrente stessa.Bisogna dunque immaginarsi la situazione nelseguente modo: la corrente che fluisce attraverso ilconduttore liquido determina il riscaldamento diquest’ultimo;una parte del liquido evapora, la sezionediminuisce e la densità di corrente aumenta. Sol-tanto in questo modo si creano le condizioni perun’ustione di terzo grado a livello di una pelle resa predisposta a questo effetto a seguito dell’utilizzodel disinfettante nonché di una cattiva irrorazionesanguigna.

3. Nel caso di pazienti molto magre si osserva, peresempio, che le ossa delle anche esercitano sultessuto cutaneo più profondo una pressione tale percui la pressione statica risulta superiore a quellaarteriosa, fino a provocare l’arresto stesso dell’irrorazione sanguigna. Il sudore prodotto e il disin-fettante freddo non possono quindi più evaporare e siregistrano, di conseguenza, i medesimi effetti illu-strati al punto 2. L’unico modo per evitare l’insorgeredi questa situazione consiste nell’attento e accuratoposizionamento della paziente il quale consenta unadistribuzione uniforme del peso.

Episodi di ustioni durante l’applicazione di ap-parecchi chirurgici ad alta frequenza– Un esempio –U. KammerhoffEsperto del settore delle apparecchiature dell’elettromedicina e della medicina elettrofisica

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4. I moderni apparecchi chirurgici ad alta frequenzadispongono di un apposito sistema di allarme ilquale entra in funzione nel momento in cui la correntedi dispersione ad alta frequenza supera il valore di150 mA – ovvero allorché questo potenziale va per-so mentre la corrente fluisce dall’elettrodo attivoverso l’elettrodo neutro. Queste correnti di disper-sione possono di norma scorrere verso il tavolo ope-ratorio esclusivamente attraverso ponti liquidi, fattaeccezione per il caso in cui la paziente vengaimprovvisamente a contatto con accessori dellasala operatoria che conducano elettricità versoterra. Entrambe i casi di pericolo devono esseretempestivamente chiariti ed è indispensabileadottare adeguati provvedimenti ai fini della loroeliminazione.

5. Dal punto di vista elettrotecnico, l’essere umanorappresenta una capacità, ovvero è in grado diaccumulare portatori di carica. In caso di prolun-gata applicazione di corrente ad alta frequenza,questo fa di conseguenza sì che il potenziale dellapaziente, fatta sistemare in modo da garantirnel’isolamento, aumenti rispetto al potenziale di terra.Cresce pertanto la probabilità che si sviluppi unacorrente parassita, con il rischio di insorgenza discottature lungo il suo percorso. E’ di conseguenzapreferibile che il chirurgo applichi la corrente AFripetutamente per brevi periodi di tempo piuttostoche utilizzarla ininterrottamente per un lungo lassodi tempo. Allo scopo di evitare questi rischi, gliapparecchi chirurgici ad alta frequenza sono dotatid’appositi dispositivi di monitoraggio.

Grazie all’attenta osservanza di quanto stabilito aipunti sopra menzionati, da oltre 5 anni non sono piùstati registrati casi di “ustioni“ o di necrosi presso laclinica in questione (mi si conceda, in quanto inge-gnere, la libertà di non tracciare in questa sede unadistinzione tra il caso di ustione e l’episodio di nec-rosi).L’anno scorso ho trovato condizioni assolutamenteidentiche presso una grossa clinica per donne aBerlino. Anche in questo caso l’addestramento delpersonale ha consentito di eliminare la possibilità diinsorgenza di incidenti durante l’utilizzo degli appa-recchi chirurgici ad alta frequenza.

Ulrich KammerhoffEsperto giurato e iscritto all’albo dei consulenti tecnici per le apparecchiature dell’elettromedicina e della medicina elettrofisica, per le appa-recchiature di diagnostica e della terapia a ultrasuoni, per i sistemi di visualizzazione

Allarmati da un caso di ustione dovuta all’applicazionedell’elettrodo neutro a seguito di un intervento,abbiamoaffrontato il problema delle lesioni iatrogene nellachirurgia AF.

Principi

In linea di principio, si verifica un’accumulazione dicalore quando l’energia trasmessa a un corpo èsuperiore alla quantità di energia emessa (Fig. 1).

Nel caso in cui il calore così generato superi un deter-minato valore, ha origine un danno di natura termica.La durata della fase di riscaldamento riveste pertanto unruolo di primo piano per quanto concerne l’insorgere didanni o lesioni. La cute può subire lesioni di natura ter-mica in caso di breve esposizione a elevate temperatureoppure in caso di esposizione prolungata a tempera-ture inferiori (Fig. 2)

Nel caso di ustioni indotte elettricamente è di fonda-mentale importanza sapere che la temperatura del tes-suto cresce in modo proporzionale rispetto alla resi-stenza e al quadrato della corrente (Fig. 3).

Quando un elettrodo neutro si stacca parzialmente dalpaziente, la densità del flusso di corrente nella partedell’elettrodo ancora applicata subisce un incremento(Fig. 4, 5).

Ustioni di natura elettrica iatrogeneM. Wanner, I. Huracek, H. Missfelder, R. de Roche, N. Lüscher, G. PiererClinica di chirurgia plastico-ricostruttiva, Kantonsspital Basel

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Fig. 5: Termogramma di un elettrodo parzialmente staccato dalpaziente. Il calore generato supera di molto il valore di 16 °C(i cerchi si estendono notevolmente al di là della griglia rappre-sentata), creando di conseguenza le condizioni favorevoli all’in-sorgere di episodi di ustione.

Fig. 12.1: Rapporto fra temperatura e durata dell’esposizione per le ustioni.Ridisegnato da Moritz e Henriques

TemperaturaL2

R

Tempo e temperatura

1/3 elettrodoAumento della temperatura@ 700 mA, 60 sec

GP Test IIUniversità di Innsbruck

Tem

per

atur

a su

per

ficia

le d

ella

cut

e

Soglia ustione

Nessuna soglia ustione

Tempo di esposizione in secondi (scala logaritmica)

Densità del flusso di corrente

Poiché la densità del flusso di corrente al di sotto dell’elettrodo neutro è disomogenea, si verifica un riscalda-mento non uniforme, soprattutto in corrispondenza deibordi dell’elettrodo neutro. Questo cosiddetto “effettodi bordo“ è illustrato dalla seguente figura rappresen-tante l’episodio registrato nel caso di un paziente (Fig.6, 7, 8, cfr. pagina seguente).

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Se l’elettrodo viene posizionato in corrispondenza di unaregione sottoposta a pressione durante l’intervento, il ca-rico di compressione determina una riduzione dellaperfusione della cute, per esempio nell’area dell’ossosacro (Fig. 9)

In questo modo, il calore sviluppato può essere aspor-tato soltanto in parte, in modo tale per cui aumenta, diconseguenza, il rischio di ustioni. Cresce inoltre ancheil pericolo della formazione di punti di pressione(decubito), in quanto per effetto del riscaldamento pro-dotto aumenta inevitabilmente il fabbisogno di O2 e dienergia in corrispondenza di questa regione.

Tipi di ustioni di natura elettrica

Le ustioni possono essere causate dal contatto venuto-si a creare tra l’elettrodo attivo e la cute oppure dal con-tatto con liquidi che rendono possibile la conduzionedella corrente attraverso il paziente.La rimozione incauta dell’elettrodo bipolare può pro-vocare un’ustione a livello della cute tra le parti dello stru-mento stesso.

Anche durante le applicazioni di chirurgia endoscopi-ca sussistono dei rischi di ustioni di natura elettrica (er-rori nella predisposizione delle condizioni di isolamen-to, flusso di corrente alternativo, campo visivo limitatodel chirurgo, ecc.). Questi aspetti non sono tuttaviaoggetto di approfondimento in questa sede.

Infine, si possono verificare episodi di ustioni nelle zo-ne interessate dall’applicazione dell’elettrodo neutro.Ol-tre il 70 % delle ustioni di natura elettrica insorte du-rante le operazioni chirurgiche è provocato direttamenteo indirettamente dall’elettrodo neutro.

Fig. 7: Termogramma di un elettrodo neutro, misurato attraverso il test GP. I valoridi temperatura più elevati registrati in corrispondenza dei bordi sono sintomaticidi una più elevata densità di corrente.

Fig. 9: Aree della regione pelvica esposte al rischio di formazionedi punti di pressione

Effetto “di bordo“Swaroplate 1201 GP-Test IIEsperimento volontario Università di Innsbruck @ 700 mA, 60 sec.

Fig.7:Termogramma di un elettrodo perfettamente funzionante,misurato attraversoil test GP. Con un valore pari a un massimo di 3 °C, il riscaldamento prodottoresta considerevolmente al di sotto del parametro massimo consentito.

Distribuzione del caloreSwaroplate 1201 GP-Test IIEsperimento volontario Università di Innsbruck @ 700 mA, 60 sec.

Fig.6: La parte racchiusa da una linea nera tratteggiata indica la posizione originariadell’elettrodo (condizione osservata in seguito alla rimozione delle necrosi)

Particolare attenzione è rivolta alla corrente che nondefluisce seguendo il percorso previsto: il contatto delpaziente con il tessuto di base a massa, con un sup-porto per infusioni, ecc., può essere causa di episodidi ustione. Ciononostante, il flusso della corrente vieneosservato molto più rapidamente nel caso in cui,durantela coagulazione monopolare, esso cerchi il percorsodiretto attraverso il chirurgo (Fig. 10, 11).

Controlli specificiAbbiamo pertanto sottoposto a esami e verifiche retro-spettive i casi di ustioni di natura elettrica registrati.A questo scopo sono state contattate 31 cliniche della re-gione nordoccidentale della Svizzera alle quali è statarivolta la richiesta di comunicare il grado di incidenzadelle ustioni di natura elettrica. Venti delle 31 clinichehanno risposto. Tra il 1994 e il 1995 sono stati eseguiti,in queste 20 cliniche, circa 70.000 interventi chirurgi-ci, i quali hanno coperto essenzialmente tutti i settorichirurgici (chirurgia generale,ortopedia,urologia,neu-rochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia plastica). Secon-do le indicazioni fornite, sono stati registrati 6 casi diustioni diatermiche,ovvero approssimativamente 1 epi-sodio di ustione su 10.000 interventi chirurgici. A titolocomparativo, nell’arco di 5 anni sono stati effettuati pres-

11

Fig. 10, 11: Durante lacoagulazione monopo-lare, un vaso sanguignoviene afferrato con lepinzette. In virtù del ca-lore prodotto, ha luogoil processo di coagula-zione. Qualora si pro-tragga tale processo dicoagulazione, la lesionetermica del tessuto siespande. L’incrementodella resistenza che nederiva fa sì che lacorrente cerchi un per-corso di deflusso alter-nativo.

Fig. 12: Misure atte a evitare l’insorgere di ustioni da alta frequenza

so la clinica universitaria di Basilea circa 75.000 interventichirurgici, nel corso dei quali sono stati registrati 13 epi-sodi di ustioni diatermiche: ovvero circa il doppio.Questo valore,doppio rispetto al precedente,può esserespiegato prendendo in considerazione due fattori:

1. L’indagine condotta presso la clinica universitaria diBasilea è stata diretta da un gruppo neutrale. L’ane-stesista controlla ogni paziente il primo o il secon-do giorno postoperatorio allo scopo di rilevare ilrisultato dell’intervento chirurgico in riferimentoalle eventuali complicazioni e in materia di aneste-siologia.

2. L’indagine in merito alla frequenza degli episodi diustioni diatermiche è resa più complessa dal fatto chesi trattava di un verifica retrospettiva. In genere, sitende inoltre a non fornire alcuna indicazione a pro-posito di complicazioni spiacevoli.Si deve pertanto presupporre che il numero effetti-vo di casi di ustione sia in realtà doppio rispettoalla cifra fornita.

Riepilogo

Come si possono evitare le scottature di natura elettrica?

Intensità della corrente Contatto con la cuteContatti Isolamento (endoscopia)Manutenzione Bipolare con funzione automaticaCollegamento a massa fluttuante Pulizia della punta dell’elettrodo

Elettrodo neutro monousoElettrodo neutro a 2 partiRasaturaAsciuttoM mAssenza in pressioneControllo dopo una variazione della posizioneLiquido

Controllo del cavo Attenzione: collegamentoa massa del cavo dell’ECGContatto con parti metalli-che (infusione)

- Selezionare la minima intensità di corrente possibile- Non disattivare i sistemi di allarme- Effettuare una manutenzione regolare- Realizzare un collegamento a massa fluttuante- Controllare i cavi- Verificare l’isolamento degli apparecchi endoscopici- Pulire la punta degli elettrodi attivi- Utilizzare laddove possibile la coagulazione bipolare- Utilizzare elettrodi neutri monouso- Rimuovere i peli presenti nella zona di applicazione

degli elettrodi- Posizionare l’elettrodo neutro possibilmente sulle

regioni muscolari e non su parti del corpo sottopostea pressione

- Attenzione: liquido

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Fig. 2: Recente ustione estesa formatasi al di sotto di unelettrodo neutro

Esempi:Fig. 1a: Recente ustione di II grado b formatasi al disotto di un elettrodo neutro situato sulla coscia

Fig. 1b: Tessuto di granulazione pulito, dopo 3 settimane

Fig. 1c: Condizione presente dopo un anno. Restano ci-catrici ipertrofiche

Fig. 3: Recente ustione a livello del piede, provocata dalflusso di corrente alternativo. Secondo una valutazioneclinica si tratta di un’ustione di secondo grado

Fig. 4: Eritema formatosi in seguito alla rimozione di unelettrodo neutroDD: punto di pressione (decubito)

Fig. 6b: Condizione in seguito a un intervento di corre-zione attraverso l’asportazione della necrosi e una su-tura diretta

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Fig. 5: Su questo elettrodo neutro sono rimasti incollatidei peli strappati al momento della rimozione dell’elettrodo stesso! Per poter garantire un perfetto con-tatto, è necessario effettuare una rasatura in corrispon-denza della zona di applicazione dell’elettrodo

Fig. 6a: Condizione in seguito a una ustione di secon-do grado

Dr. med. Marcus B.WannerKantonsspital Basel, Klinik f. Plastisch-Rekonstruktive Chirurgie (Clinica di chirurgia plastico-ricostruttiva)

Spitalstraße 21, 4031 Basilea, Svizzera

Nota:I casi di ustioni dovuti all’utilizzo di elettrodineutri possono essere seguiti da processi perresponsabilità civile. Sia le ustioni sia i processiche ne seguono possono essere evitati. Non è mai colpa del paziente!

Non è mai colpa del pazien-

EvitabileCompromette il periodo di convalescenza postoperato-rio

Applicazione della chirurgia ad alta frequenza negli interventi in laparoscopiaV. LangeDivisione di chirurgia, Schlosspark-Klinik, Berlino

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Ai fini degli interventi in laparoscopia è di fondamenta-le importanza il fatto che la preparazione avvenga in con-dizioni di assenza di emorragia o di limitato sanguina-mento, in modo tale da garantire un ottimale campo vi-sivo. Per questo motivo sono stati utilizzati fin dall’iniziodegli strumenti in grado di favorire la coagulazione deltessuto nel momento stesso dell’incisione. Per quantoconcerne le forme di energia,si è fatto uso della correntead alta frequenza o del laser. Da alcuni anni, è tuttaviacresciuta l’importanza attribuita all’ultrasuono ad altafrequenza.

I laser, inizialmente preferiti negli interventi chirurgiciin laparoscopia effettuati negli Stati Uniti, non hanno maiavuto un ruolo di primaria importanza in Europa. Daqualche tempo la corrente ad alta frequenza trova am-pio utilizzo ai fini della preparazione non soltanto negliUSA, bensì in tutto il mondo. Nonostante la prevalenzadi questa forma energetica negli interventi di chirurgialaparoscopica, la corrente ad alta frequenza presenta tut-tavia anche degli svantaggi e dei rischi. L’impiego dielettrodi monopolari offre il vantaggio di un contenimentodei costi e consente l’utilizzo di strumenti sempre piùadatti a soddisfare i requisiti necessari per la fase di pre-parazione. Gravi svantaggi sono tuttavia rappresentatidall’elevato sviluppo di fumo, dai considerevoli rischi dilesioni intra-addominali provocate dal calore a livello de-gli organi vicini (attraverso ponti di tessuto,strutture tissutaliassottigliantisi, o imputabili a un isolamento non corret-to degli strumenti od ancora a correnti capacitive) oppu-re dai casi di ustione sulla superficie del corpo.Viceversa,la disposizione bipolare degli elettrodi sulla punta de-gli strumenti rappresenta un grado di pericolo notevol-mente inferiore dal punto di vista fisico rispetto ai casiprecedentemente menzionati. Inoltre essa è economi-ca e produce una minore quantità di fumo.Un serio svan-taggio posto da questo tipo di strumenti è tuttavia co-stituito dal particolare design di queste apparecchiature,il quale è dovuto a specifiche esigenze fisiche. Fino adoggi non sono presenti sul mercato strumenti in gradodi soddisfare pienamente i requisiti posti dalla prepara-zione chirurgica di alta precisione.

Ancora dopo anni di interventi di chirurgia laparosco-pica, non era ancora ben chiaro, in Germania, quali tec-niche di preparazione dovessero essere utilizzate perle varie operazioni di chirurgia mini-invasiva. Verso lafine del 1996 è stata quindi condotta un’indagine tra ichirurghi tedeschi allo scopo di raccogliere maggiori epiù dettagliate informazioni in merito alle tecniche di pre-parazione e alle complicazioni legate all’uso di tecni-che che ricorrano all’applicazione di corrente.

Un numero complessivo di 138 centri ha collaboratoa questa inchiesta. Si trattava, più precisamente, di 19

cliniche universitarie, 32 accademie ospedaliere, 81ospedali distrettuali e 6 chirurghi con propria attivitàprofessionale indipendente. Sono così state fornite in-dicazioni di circa 137.654 interventi chirurgici, la metàdei quali era stata esattamente calcolata, mentre larestante metà era il risultato di una valutazione appros-simativa (tabella 1).

Tabella 1:Numero complessivo degli interventi chirurgici inclusi nell’indagine,suddivisi in funzione del tipo di istituzione in oggetto

N° di interventi Interventi Quantità media chirurgici esattamente di interventi

(min.-max) calcolati (%) chirurgici

Univ. (n = 19) 32854 44,9 1729(550-3750)

Acc. osp. (n = 32) 51967 52,3 1624(162-6000)

Osp. distr. (n = 81) 52062 49,9 643(15-2150)

Chir. indip. (n = 6) 771 83,1 129(10-251)

Totale 137654 50 –

Univ. = cliniche universitarie; Acc. osp. = accademia ospedaliere;Osp. dist. = ospedali distrettuali; Chir. indip. = chirurghi con propriaattività professionale indipendente.

Nelle divisioni interessate dall’indagine gli apparecchichirurgici ad alta frequenza erano disponibili al 100 %.In 10 dei presidi ospedalieri era presente un apparecchiolaser (7%), l’11% disponeva di un dispositivo di disse-zione a ultrasuoni, mentre nel 12 % dei casi era presen-te un coagulatore a infrarossi e nel 16 % un argonbeam(tabella 2).

Tabella 2:Disponibilità degli apparecchi per la preparazione e la coagulazionepresso gli istituti interessati dall’indagine.

Chirurgia Laser Dispositivo Coagulatore Argon-AF di dissezione a raggi beamer

a ultrasuoni infrarossi

Uni 19 3 8 2 6Acc. osp. 32 5 5 3 10Osp. dist. 81 2 2 11 7Chir. indip. 6 – – – –Totale 138 (100 %) 10 (7 %) 15 (11 %) 16 (12 %) 23 (16 %)

L’8% dei chirurghi interrogati dichiara di non fare mai usodi corrente elettrica durante gli interventi in laparosco-pia. Il 41 % esegue la preparazione utilizzando un gan-cio elettrico, mentre il 27% ricorre alle forbici e i rima-nenti chirurghi si servono di forbici e gancio durante i va-ri tipi di interventi chirurgici. Il gancio di preparazioneelettrico è dunque valutato in modo assolutamente po-sitivo e sembra essere preferito ad altri strumenti dallamaggior parte dei chirurghi. I ganci di preparazioneelettrici sono usati con elettrodi monopolari. Dal punto

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di vista elettrofisico, la tecnica bipolare viene general-mente considerata come poco rischiosa, in quanto le le-sioni di natura termica possono provocare l’insorgere dinecrosi da calore localmente estese soltanto in caso diprolungata applicazione della corrente. L’unico gancioelettrico dotato di disposizione bipolare degli elettrodie paragonabile alla tecnica di preparazione monopola-re è stato nel frattempo tolto dal mercato, in modo tale percui non esiste al momento attuale alcuno strumento in gra-do di garantire massime condizioni di sicurezza nella pre-parazione mediante gancio.

Tabella 3:Distribuzione degli strumenti utilizzati ai fini delle procedure di pre-parazione con applicazione di corrente

Elettrodo Forbici Gancio + Mai con a gancio Forbici corrente

Uni 4 8 5 2Acc. osp. 12 9 6 5Osp. dist. 37 19 21 4Chir. indip. 4 2 – –Totale 57 (41,3 %) 38 (27,5%) 32 (23,5 %) 11 (7,9 %)

Ancora oggi l’unico tipo di intervento in laparoscopia chenon sia oggetto di contestazione alcuna è la colecistec-tomia laparoscopica. Durante questo tipo di operazio-ne, l’80% dei chirurghi applica esclusivamente la chi-rurgia AF monopolare ai fini della preparazione.Il 22% uti-lizza esclusivamente strumenti bipolari o li usa comestrumenti supplementari durante l’operazione. Nei ca-si di appendicectomia, la quale, al contrario della cole-cistectomia, non viene eseguita in tutte le cliniche e gliambulatori chirurgici, l’uso della corrente ricorre nel 70%dei casi, mentre il 33% del personale intervistato ese-gue la preparazione in modalità meccanica. Poiché l’in-dagine prevedeva domande a risposta multipla, il totaledelle percentuali può essere superiore al 100%. La pre-ferenza attribuita alla coagulazione bipolare negli inter-venti di appendicectomia va sicuramente ricollegata all’opera di Götz, il quale consigliava la coagulazione del-la mesoappendice e dell’appendice stessa mediantecorrente bipolare. Nel frattempo sono state elaboratenumerose opere che presentano questa tecnica comela procedura con la maggior percentuale di rischi.

Tabella 4:Tecnica di preparazione e di coagulazione negli interventi dicolecistectomia (con possibilità di risposte multiple)

Uni Acc. osp. Osp. dist. Chir. indip. Totale

Chirurgia AF 14 25 69 3 111 monopolare (74 %) (28 %) (85 %) (50 %) (80 %)

AF bipolare 4 8 16 3 31 (21 %) (25 %) (20 %) (50 %) (22 %)

Laser – 2 – – 2 (6 %) (1 %)

Dispositivo di 2 1 – – 3 dissezione a (11 %) (3 %) (2 %) ultrasuoni

Modalità 5 8 45 3 61 meccanica (26 %) (25 %) (56 %) (50 %) (44 %)

Altro – 2 5 – 7

(6 %) (6 %) (5 %)

Tabella 5:

Tecniche di preparazione negli interventi di appendicectomia(con possibilità di risposte multiple)

Uni Acc. osp. Osp. dist. Chir. indip. Totale

Nessuna 3/19 4/32 21/81 3/6 31/138 (23%)append.Monopolare 6 (38 %) 10 (36 %) 15 (25 %) 1 32 (30 %)Bipolare 8 (50 %) 18 (64 %) 45 (75 %) 3 74 (69 %)Modalità 5 (31 %) 4 (14 %) 25 ( 42 %) 1 35 (33 %)meccanicaAltro – 1 (4 %) 2 (3 %) – 3 (3 %)

Append. = appendicectomia

L’erniotomia, la quale – come nel caso dell’appendi-cectomia – non viene eseguita in laparoscopia in tuttele cliniche, mostra come gli strumenti monopolarisiano evidentemente preferiti, per l’esecuzione dell’emostasi e della preparazione, agli strumenti bipolari,i quali vengono invece utilizzati esclusivamente nel 20%dei casi.

Tabelle 6:Tecniche di preparazione negli interventi di erniotomia (con possi-bilità di risposte multiple)

Uni Acc. osp. Osp. dist. Chir. indip. Totale

Nessuna 1/19 10/32 40/81 5/6 56/138 (41 %)erniotomiaMonopolare 11 (61 %) 13 (59 %) 28 (68 %) – 52 (63 %)Bipolare 2 (11 %) 5 (23 %) 8 (20 %) 1 16 (20 %)Modalità 8 ( 44 %) 11 (50 %) 19 (46 %) 1 39 (48 %) meccanicaAltro – 1 (5 %) 4 (10 %) – 5 (6 %)

A differenza del caso della colecistectomia,ormai di rou-tine nella prassi chirurgica, e degli interventi di appen-dicectomia e di erniotomia (sebbene questo tipo di ope-

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razioni non sia eseguito presso tutte le cliniche), esisto-no invece ancora numerose riserve per quanto concer-ne gli interventi a livello del colon. Nel periodo in cui èstata effettuata l’indagine, soltanto il 22% delle clinichepresso le quali veniva applicata la laparoscopia esegui-va operazioni al colon in laparoscopia.Si faceva,per con-tro, ricorso all’uso della corrente monopolare e alla pre-parazione meccanica, mentre le tecniche di coagula-zione bipolare venivano applicate in circa un terzo dellecliniche.

Tabella 7:Tecniche di preparazione negli interventi al colon (con possibilità dirisposte multiple)

Uni Acc. osp. Osp.dist. Chir. indip. Totale

Nessun 5/19 23/32 73/81 – 107/138 (78 %)intervento al colonMonopolare 8 (57 %) 4 (44 %) 6 (75 %) – 18 (58 %)Bipolare 4 (29 %) 3 (33 %) 3 (38 %) – 10(32%) Dispositivo 3 (21 %) 1 (7 %) – – 4 (13 %)di dissezione a ultrasuoniModalità 3 (21 %) 7 (50 %) 5 (63 %) – 15 (48 %)meccanicaAltro – 1 (3 %) – – 1 (3 %)

E’ stato pertanto possibile chiarire quali tecniche di pre-parazione e quali forme di energie siano preferite in Ger-mania. Oggetto dell’indagine è stata anche la questio-ne delle complicazioni intraoperatorie e postoperatoriericonducibili all’applicazione della corrente stessa.Ven-tiquattro cliniche (17%) hanno ammesso episodi di com-plicazione intraoperatoria, in parte classificati anche co-me coagulazione intestinale,necrosi superficiale del coe-cum ed errori nella predisposizione dell’isolamento deglistrumenti;26 cliniche (19%) hanno registrato invece com-plicazioni postoperatorie imputabili all’applicazione del-la corrente. Si trattava in questo casi di scottature a livel-lo della cute,di necrosi dell’intestino tenue e dell’intestinocrasso,di ascessi,perdite di bile e di stenosi del dotto co-ledoco. Questi dati non sono tuttavia rappresentativi, inquanto non è stato approfondito il tipo di lesioni (utili in-formazioni in tal senso sono state fornite soltanto comedati supplementari su libera scelta). Ciò nondimeno, sipuò affermare che lo 0,1% di tutti gli interventi chirur-gici effettuati in laparoscopia ha fatto registrare casi dicomplicazioni attribuiti all’applicazione della corrente.In particolare, la percentuale relativa alle complicazionipostoperatorie dovute all’utilizzo della corrente (0,5%) sitrova al fondo della lista di dati indicati nella bibliogra-fia corrispondente. Le indicazioni relative alle lesioni in-

traoperatorie di natura elettrica vengono fornite dalla cor-rispondente letteratura soltanto in singoli casi, senza al-cuna comunicazione di valori percentuali. Sebbene gliinterventi chirurgici effettuati in laparoscopia siano in ge-nere documentati in modo molto preciso – in realtà conuna precisione ben superiore rispetto a quanto sia maistato fatto per la chirurgia a cielo aperto – restano tut-tavia dubbi sull’effettiva corrispondenza alla realtà deidati forniti.Numerosi dati relativi a lesioni di natura elettri-ca a nostra conoscenza non sono, per esempio, emersinel corso della nostra indagine.Alle domande poste in talsenso è stato risposto che non vi era alcuna prova sicu-ra del fatto che la lesione fosse effettivamente dovutaall’applicazione della corrente. Questo evidenzia inrealtà il principale problema riscontrato nel caso di dannie lesioni di natura elettrica, in quanto questo tipo di le-sione viene generalmente rilevato soltanto 3-7 giorni do-po l’ustione provocata a livello di un organo cavo. E intal caso, l’episodio è spesso accompagnato da una pe-ritonite o da un ascesso. A questo punto, il patologo èin grado di riconoscere la lesione, ma non è più nellecondizioni di risalire alla causa effettiva.Nonostante que-ste incertezze e sebbene si possa presumere un numerodoppio di lesioni di natura elettrica, è comunque pos-sibile affermare che le complicazioni provocate dall’ap-plicazione della corrente ricorrono soltanto in un casosu 1.000.La grande diffusione dell’utilizzo del bisturi a ultrasuo-ni, registrata nel frattempo in Germania, non dovrebbemodificare sostanzialmente questi dati. Nel periodo incui è stata effettuata questa indagine,erano state vendutein Germania soltanto 10 unità di bisturi a ultrasuoni, in mo-do tale per cui esse non sono state prese in alcuna con-siderazione ai fini dell’indagine condotta.Attualmente so-no impiegati oltre 150 apparecchi in tutta la Germania.Secondo i dati da noi raccolti, risulta tuttavia che questistrumenti sono utilizzati esclusivamente per le operazionidi particolare complessità, quali gli interventi al colon ola fondoplicazione. La maggior parte delle cliniche nonfa uso del bisturi a ultrasuoni per gli interventi sempli-ci, oggetto dell’indagine, quali la colecistectomia, l’ap-pendicectomia e l’erniotomia. In questo modo, restanovalide le cifre fornite, così come resta pienamente giu-stificata l’esigenza dello sviluppo di efficaci e potenti stru-menti bipolari che presentino meno rischi rispetto all’ap-plicazione della corrente monopolare e che siano piùeconomici del bisturi a ultrasuoni.

Prof. med. V. LangeSchlosspark Klinik, Divisione di chirurgiaHeubnerweg 2, 14059 Berlino

L’alterazione intraoperatoria da ustioneSpesso oggetto di procedimenti di responsabilitàin ambito medicoK.-F. Lindenau, R. W. HackerDivisione di chirurgia cardiovascolare, clinica Rhôn, Bad Neustadt

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A seguito di un episodio di ustione intraoperatoria daalta frequenza,abbiamo deciso di occuparci in modo piùapprofondito del fenomeno di alterazione a livello dellacute che si può verificare in ambito intraoperatorio. Intal senso abbiamo raccolto le seguenti cifre relative al-la responsabilità civile per danni inerenti il settore dellachirurgia cardiovascolare in Germania e intendiamoillustrare brevemente i dati in oggetto nel seguentemodo:

ro imprecisato di casi non noti relativi alle ustioni eimputabili all’alta frequenza, in quanto è presumibile chenon tutti i casi di ustioni intraoperatorie siano ricono-sciuti come tali e vengano pertanto notificati. Non è diconseguenza possibile elaborare una vera e propriaindagine statistica.

Gli interventi chirurgici complessi e costosi – e spessodi lunga durata – possono esser anche accompagnatida un altro genere di complicazioni:

Alterazioni cutanee intraoperatorie

• Punti di pressione (decubito)• Ferite e punti dolenti• Danni tossici• Ustioni

Riepilogo

L’alterazione intraoperatoria da ustione è destinata a di-ventare sempre più frequentemente oggetto di proce-dure di responsabilità in ambito medico, qualora non siriesca a sensibilizzare tutto il personale attivo nel cam-po della chirurgia ad alta frequenza, in modo da renderloconsapevole della necessità di una scrupolosa osser-vanza di tutte le misure di prevenzione in materia. Spet-ta, in particolare, al personale medico e infermieristicodi più alto grado del reparto operatorio, il dovere diaccertarsi che le istruzioni e le avvertenze siano debi-tamente rispettate e di garantire che il personale privodi adeguata preparazione non possa utilizzare le appa-recchiature di monitoraggio e gli apparecchi chirurgiciad alta frequenza oppure li usi esclusivamente sottodiretta sorveglianza.

Le cifre messe a disposizione dagli enti di assicurazio-ne contro la responsabilità civile dimostrano chiaramenteche quantunque circoscritto, il rischio di lesioni di natu-ra elettrica è comunque presente ed è pertanto neces-sario che tutto il personale della sala operatoria partecipiregolarmente a corsi di formazione e di addestramen-to all’uso degli apparecchi chirurgici ad alta frequenza.E’ lecito presupporre che esista ancora un certo nume-

Casi di responsabilità civiledall’8/1995 al 7/1998

Interventi chirurgici con apparecchiatura per cuore e polmoni14099 (100%)

Casi di responsabilità per danni28 (1,98 %)

Migliaia

Casi di responsabilità civile in ambito medicodall’8/1995 al 7/1998

Interventi chirurgici con apparecchiatura per cuore e polmoni14099 (100%)

Casi di responsabilità per danni22 (1,56 %)

Migliaia

Prof. Dr. K.-F. Lindenau, Prof. Dr. R. W. HackerDivisione di cardiochirurgiaClinica Rhôn, Bad Neustadt

L’applicazione della chirurgia ad alta frequenza com-porta fondamentalmente diversi rischi per il paziente,il personale operatore e per l’ambiente circostante.Allo scopo di evitare o di ridurre al minimo questirischi, è necessario che il chirurgo e i suoi assistentisiano a conoscenza di questi pericoli e rispettino leregole e le misure indispensabili ai fini della preven-zione di danni e lesioni. I seguenti paragrafi illustranosuddetti rischi e i corrispondenti provvedimenti pre-cauzionali.

Rischio di lesione termica a livello dei tessuti a causa delle correnti di dispersione AF

Durante l’esecuzione di interventi di chirurgia ad altafrequenza, il paziente funge inevitabilmente da con-duttore di tensione elettrica ad alta frequenza contro ilpotenziale di terra. Nel caso in cui il paziente venga acontatto con oggetti elettricamente conduttivi durantel’applicazione di tecniche di chirurgia ad alta frequen-za, è possibile che in corrispondenza del punto di con-tatto tra il paziente stesso e questo oggetto si generi unacorrente elettrica ad alta frequenza, la quale può a suavolta dare origine a necrosi termiche.Con “oggetti elettri-camente conduttivi“ si intendono non soltanto gli og-getti in metallo, bensì anche i teli o i panni umidi o ba-gnati.

Preparazione degli apparecchi primadell’utilizzo

Prima di procedere a qualunque utilizzo degli appa-recchi chirurgici ad alta frequenza, è necessario sotto-porli a controllo unitamente ai rispettivi accessori.Si consiglia in particolare di effettuare i seguenti accer-tamenti:

- Effettiva corrispondenza tra l’apparecchio e i relativiaccessori (è consentito utilizzare esclusivamente itubi, gli elettrodi, ecc., che appartengano allo speci-fico tipo di apparecchio in questione)

- Integrità e completezza degli accessori- Accertamento del fatto che i connettori e i cavi non

presentino danni esternamente rilevabili- Accertamento – prima dell’utilizzo – del fatto che

l’isolamento degli strumenti endoscopici per i qualiè prevista l’applicazione di corrente AF sia in per-fette condizioni. Non usare mai strumenti difettosi.

- Verifica del corretto funzionamento del circuito dimonitoraggio relativo all’elettrodo neutro (accertarsiche qualora si stacchi il connettore, venga generatoun segnale di allarme ottico e acustico)

- Verifica del corretto funzionamento dei display ottico

e acustico durante la fase di erogazione di potenzaad alta frequenza. Il controllo può essere effettuatoazionando, per esempio, l’interruttore a pedale

- Accertamento del fatto che l’apparecchio sia statoregolato sul livello minimo di potenza AF prima di pro-cedere alla disattivazione (regolatore di potenza su “0“oppure “1“) allo scopo di evitare che si applichiinavvertitamente o incautamente un livello di po-tenza eccessivo in seguito alla riattivazione dell’apparecchio

Durante il posizionamento dei cavi (apparecchio chi-rurgico ad alta frequenza,elettrodi di monitoraggio,ecc.),è necessario prestare attenzione alle seguenti avver-tenze:

Le linee di alimentazione degli elettrodi AF (elettrodoattivo, elettrodo neutro) devono:- avere la minima lunghezza possibile- essere disposti in modo da evitare la formazione

di anelli- essere disposti in modo da non venire a contatto con

il paziente o con altri cavi (pericolo di transizionicapacitive o di induzione)

- non devono essere disposti parallelamente ai cavidell’ECG (pericolo di contatti ohmici capacitivi o diinduzione)

I cavi non devono intralciare i movimenti del personaledella sala operatoria né devono costituire ostacoloalcuno.

Utilizzo dell’apparecchio ad alta frequenza

Durante l’utilizzo degli apparecchi ad alta frequenza ènecessario prestare attenzione alle seguenti avvertenze:- I detergenti per la pelle, gli agenti sgrassanti e i dis-

infettanti combustibili devono essere fatti evaporarecompletamente prima che si proceda all’applica-zione dell’apparecchio (tempo di attesa minimo:10 s). In caso contrario, le miscele gassose combu-stibili possono essere incendiate dalle scintille pro-dotte durante l’applicazione della corrente AF.

- Sussiste il pericolo che i liquidi infiammabili siraccolgano sotto il paziente o in corrispondenzadelle cavità del corpo (ne è un esempio l’ombelico).Questi liquidi devono essere necessariamente elimi-nati prima che si proceda all’utilizzo dell’apparecchioad alta frequenza.

- Accertarsi spesso che l’elettrodo neutro sia salda-mente posizionato e correttamente applicato su tutta lasua superficie. Questo controllo deve essere effettua-to soprattutto qualora si modifichi la posizione delpaziente.

Sicurezza del paziente durante l’applicazionedegli apparecchi elettrochirurgiciU. PohlInfermiere di sala operatoria, Università Wilhelm di Vestfalia, Münster

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- Nel caso in cui si modifichi la posizione del paziente,è necessario controllare tutti gli elettrodi e tutti i cavi.

- Qualora si rivelasse necessario aumentare il livello dipotenza durante un intervento chirurgico, la causapotrebbe essere:- l’applicazione non corretta dell’elettrodo neutro- il contatto non corretto a livello dei collegamenti a

spina- la rottura dei cavi

Prima di aumentare la potenza di emissione, èsempre necessario accertarsi che non si verifichinessuna di queste condizioni!

- L’impugnatura con l’elettrodo attivo deve esseresempre ben visibile e posizionata in modo da evita-re che l’elettrodo attivo venga a contatto con com-ponenti metallici a massa o con il paziente. E’ inoltreindispensabile predisporre un adeguato supporto perl’interruttore manuale al fine di evitare che esso ven-ga azionato inavvertitamente.

- Gli elettrodi attivi devono essere mantenuti puliti elucidi allo scopo di garantire ottimali condizioni difunzionamento.

Applicazione degli elettrodi al paziente

L’elettrodo neutro dell’apparecchio chirurgico ad alta fre-quenza deve essere applicato con cautela e in modo si-curo. A tale scopo è necessario prestare attenzione aquanto segue:- L’elettrodo neutro deve essere applicato il più vicino

possibile al campo operatorio. La Figura 2 mostra lezone ottimali per l’applicazione dell’elettrodo neutrorelativamente ai vari siti operatori e in funzione dellespecifiche caratteristiche anatomiche del paziente,nonché delle condizioni operative in questione.

- L’elettrodo neutro deve essere applicato al corpo delpaziente in modo tale che esso possa aderirvi contutta la sua superficie, allo scopo precipuo di garan-tire un contatto uniforme con il corpo del paziente eal fine di evitare,di conseguenza, l’insorgere di episodidi ustione. Evitare inoltre di applicare l’elettrodoneutro in corrispondenza delle sporgenze ossee.

- La zona interessata dall’applicazione dell’elettrododeve essere pulita e sgrassata prima di effettuare ilcollegamento dello strumento stesso. Se necessario,eliminare i peli qualora questi siano eccessivi, affin-ché si possa registrare una bassa resistenza di contatto.

- Si consiglia di non utilizzare l’alcol per la puliziadella cute, in quanto esso può provocare una mag-giore resistenza di contatto della pelle.

Posizionamento del paziente

Durante l’utilizzo degli strumenti chirurgici ad altafrequenza è indispensabile evitare qualunque contatto– intenzionale o accidentale – tra il paziente e le partimetalliche a massa. A questo scopo è necessarioprestare attenzione a quanto segue:

- Il paziente non deve venire a contatto con partimetalliche (per esempio il tavolo operatorio, i supporti,ecc.).

- I tubi flessibili conduttivi dei respiratori non devonoessere appoggiati sul corpo del paziente.

- Sul tavolo operatorio con collegamento a massadevono trovarsi sempre dei rivestimenti in grado dis-caricare le cariche elettrostatiche. Questi rivestimen-ti non sono tuttavia sufficienti ai fini dell’isolamento delpaziente contro il tavolo operatorio a massa durante gli

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Telaio di base assorbente per il pa-

Supporto isolante del tavolo

Supporto conduttivo del tavolo operatorio

Strati necessari per il tavolo operatorio durante l’esecuzione di interventi di chirurgia AF

Zone ottimali per l’applicazione dell’elettrodo neutro relativamenteai corrispondenti siti operatori

interventi di chirurgia ad alta frequenza. E’ pertantonecessario far sistemare il paziente su uno spessotessuto di base con proprietà isolanti, il quale deveessere a sua volta coperto da un sufficiente numerodi strati intermedi di teli di copertura.

- Il paziente non deve essere fatto sistemare su teli omaterassi umidi.

- Le eventuali secrezioni del corpo, quali il sudore, leescrezioni, il sangue, ecc., nonché i liquidi applicati aifini della pulizia od altri tipi di liquidi, quali, per esem-pio, le infusioni, ecc., non devono bagnare i teliasciutti e, se necessario, devono essere assorbiti rapi-damente e in modo da non lasciare residui, allo sco-po di evitare che il liquido si accumuli al di sotto delpaziente.

- Le escrezioni urinarie devono essere eliminate attra-verso l’uso di cateteri.

- Le regioni del corpo caratterizzate da una più inten-sa sudorazione, nonché le estremità a diretto contattocon il tronco del corpo o i punti di contatto pelle apelle devono essere mantenuti asciutti attraversol’interposizione di teli (braccio/tronco del corpo,gam-ba/gamba, seno, pieghe della pelle, ecc.).

- Tutti i supporti conduttivi e a massa, come per esem-pio i dispositivi di sostegno e le staffe per braccia,gambe, testa, ecc., devono essere isolati in modoadeguato laddove essi vengano a contatto con ilpaziente.

- Regolare la quantità di anestetici in modo da evitareun’eccessiva sudorazione.

- Durante l’utilizzo di liquidi di qualunque genere, ènecessario prestare attenzione affinché questi liquidinon si spargano e non si verifichino spruzzi.Evitare chesi formino accumuli di liquido sotto il paziente.

- Qualora sia presente un apparecchio di sostituzione,anche quest’ultimo deve essere sottoposto ai con-trolli indicati ai punti precedenti. Per certi tipi di inter-venti chirurgici può essere utile o addirittura ne-cessario tenere a disposizione un secondo appa-recchio chirurgico ad alta frequenza. L’improvvisoguasto di un apparecchio ad alta frequenza,per esem-pio, durante l’esecuzione di un intervento transure-trale, una polipectomia all’intestino, operazioni alivello di organi a elevata vascolarizzazione, ecc., puòinfatti causare l’insorgere di situazioni di grave pericoloper la vita stessa del paziente.

- Durante l’esecuzione di interventi di chirurgia ad altafrequenza, è assolutamente indispensabile che ilchirurgo indossi guanti operatori isolanti allo scopodi evitare episodi di ustione alle proprie mani,allorchéegli aziona l’interruttore manuale, il quale potrebbeessersi inumidito, o quando utilizza le pinze metalli-che per la coagulazione monopolare.

Riepilogo delle principali misure di sicurezza

1. Provvedere all’isolamento elettrico del paziente2. Applicare gli elettrodi neutri in prossimità del

campo operatorio3. Applicare l’elettrodo neutro in modo che esso ade-

risca su tutta la sua superficie e sia impermeabileai liquidi

4. Utilizzare dei cavi corti. Evitare che si formino anelli.5. Se necessario, utilizzare dei dispositivi di colle-

gamento a massa.6. Regolare la potenza di emissione del generatore

AF su valori minimi7. Accertarsi che l’elettrodo neutro sia collegato al

paziente in modo sicuro e saldo in seguito a uncambiamento di posizione.

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Ulrich Pohl, infermiere di sala operatoriaUniversità Wilhelm di Vestfalia, MünsterAlbert-Schweizer-Str. 33, 48149 Münster

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Sicurezza del paziente durante l’applicazionedegli apparecchi elettrochirurgiciI. Wiedner-HeilSpecializzazione per il servizio in sala operatoriaAssociazione DBfK Verband

Vengono qui di seguito illustrate esperienze relative aepisodi di ustioni da alta frequenza, nonché nozioni econoscenze in merito alle possibili cause. Sono inoltrequi presentate idee sviluppate ai fini dell’eliminazionedi questi episodi di danni e lesioni al paziente.

In riferimento alle ustioni da alta frequenza si tende apensare immediatamente alla sigla MDD (normativa inmateria di dispositivi medici), nonché al problema del-la sicurezza e del risarcimento dei danni. Al tempo stes-so si può,d’altro lato,provare sorpresa dinanzi al fatto chesi organizzi ancora un convegno su questo tema, nellaconvinzione che in realtà fosse già stato detto tutto.

In qualità di direttore e responsabile della specializza-zione del personale operatore e collaborando attual-mente con nove ospedali, ho avuto la possibilità di os-servare criticamente e da vicino il lavoro concreto svol-to, nel campo della chirurgia ad alta frequenza, pressole singole divisioni di chirurgia. Ho avuto in questo mo-do l’opportunità di constatare che non tutto è già statodetto e, qualora sia stato effettivamente detto tutto, pos-so ancora fornire il mio contributo:

Dapprima verranno qui presentati a titolo esemplifica-tivo gli errori che ho avuto modo di rilevare nel campodell’applicazione della chirurgia ad alta frequenza. I sug-gerimenti per la soluzione di questi casi e l’eliminazio-ne di questi errori saranno invece trattati in modo piùapprofondito alla fine di questa documentazione.

Secondo la normativa in materia di dispositivi mediciMDD, la legge prevede che l’operatore sia stato adde-strato al corretto utilizzo dell’apparecchio,che questo ad-destramento di specializzazione sia documentato nelregistro dei dispositivi medici e riportato nel “documentopersonale dei dispositivi medici“. Ma già a questo pun-to iniziano i problemi:alcuni membri del personale ope-ratorio sono del tutto sorpresi dinanzi all’espressione“MDD“ e domandano cosa ne sia della normativa in ma-teria di apparecchi medici nota sotto la dicitura “MedGV“(Medizin-Geräte-Verordnung) e se questa non sia più va-lida. Inoltre, a loro giudizio, non vi è tempo sufficienteper partecipare a un corso di formazione e di adde-stramento all’utilizzo di ogni singolo apparecchio chesia presente in sala operatoria.Del resto,essi sottolineano

come non sia ancora accaduto nulla di male (perlome-no, nulla che potesse in qualche modo porre in esseredelle rivendicazioni di risarcimento di danni): un’osser-vazione tipica non solo nel settore della chirurgia AF.Finché non accade nulla e “tutto fila liscio“, niente cam-bierà. Si pone a questo punto la domanda circa i doverie le responsabilità di quel gruppo di collaboratori chetrascorre soltanto un periodo di tempo limitato in salaoperatoria: per esempio gli studenti e il personale delservizio civile. Anche questi gruppi di persone spessonon conoscono infatti le istruzioni per l’uso delle appa-recchiature e non hanno avuto alcun adeguato adde-stramento in tal senso, e ciononostante lavorano quoti-dianamente utilizzando questi strumenti.

Ho inoltre avuto modo di osservare anche un impiegonon sempre appropriato dell’elettrodo neutro.Vengonoinfatti usati degli elettrodi monouso senza tuttavia sa-pere se essi siano in realtà compatibili (e perché mai sidovrebbe? Si possono collegare all’apparecchio/al ca-vo!). In fondo sono molto economici! Userei quasi,a que-sto proposito, l’espressione “a buon mercato“, in quan-to un elettrodo neutro che aderisce come cartone on-dulato non assolve certamente al suo scopo.

Facciamo ora un passo avanti: in alcune divisioni di chi-rurgia si è soliti applicare dapprima l’elettrodo neutro al-la coscia destra, fatta eccezione per il caso in cui l’ope-razione debba essere effettuata a livello della gamba de-stra.Successivamente si controbilancia la coscia sinistra.Questa procedura viene seguita fondamentalmente inquanto è così più semplice disporre di una zona di ap-plicazione principale che possa essere ben osservatae memorizzata da tutto il personale presente in sala ope-ratoria: oltre al personale infermieristico vengono quiinfatti impiegate,per esempio,anche le persone del ser-vizio civile. E, a mio giudizio, il personale del serviziocivile rappresenta un’altra possibile fonte di pericolo:sen-za che abbiano ricevuto un’adeguata preparazione inambito infermieristico e sebbene privi di qualunque no-zione di base, essi sono spesso a diretto contatto con ilpaziente e a volte addirittura soli in sala operatoria, cosìcome vengono loro affidati numerosi lavori di tipo infer-mieristico.Con un certo orgoglio,alcuni colleghi mi con-fidano addirittura:“Il nostro ‘obiettore’è davvero in gam-ba – sa scattare immediatamente al momento giusto, sausare le apparecchiature e anche eseguire da solo del-le radiografie!“ A prescindere dal fatto che, così facen-do, questi colleghi rendono il proprio lavoro assoluta-mente superfluo, non si pensa in alcun modo alla pos-sibilità che questo atteggiamento può significare laviolazione di precise normative – ma del resto,“perchémai? Non è ancora successo nulla di male!“ – E poichélo “spaventoso“ segnale acustico emesso durante l’uso

Catena di comunicazione secondo Konrad Lorenz

Quanto dettoQuanto sentitoQuanto compresoQuanto assimilatoQuanto applicato nella prassi

non è stato ancoranon è stato ancoranon è stato ancoranon è stato ancoranon è ancora

sentitocompresoassimilatoapplicatodivenuto consuetudine

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Fig. 3: Rischio di ustione a seguito dell’accoppiamento capacitivocon parti in metallo e un astuccio in materiale plastico conduttivo.Raccomandazione: utilizzare astucci realizzati in metallo

Astuccio in materiale plastico

Elettrodo attivoAccoppia-mento capacitivo

IntestinoCampo visivo

dell’elettrodo attivo ad alta frequenza, è di notevole di-sturbo per alcuni obiettori (e non solo per questi ultimi,bensì sicuramente anche per qualche altra persona pre-sente in sala operatoria), questo segnale acustico vie-ne disattivato sul lato posteriore dell’apparecchio (del re-sto, era stato loro insegnato subito come si effettua que-sta operazione). Questo fa dunque sì che l’attivazioneaccidentale dell’elettrodo attivo da parte dell’assisten-te, il quale ha dovuto appoggiarsi al paziente durante lafaticosa fase di sostenimento del gancio,potrà pertantoessere notata soltanto nel momento in cui si avvertiràl’odore prodotto dalla combustione del telo di copertu-ra: per fortuna, il paziente ha riportato soltanto una pic-cola vescicola da scottatura, e questo non è poi così tra-gico. Questi sono alcuni tipici errori che ho avuto mo-do di osservare nella prassi chirurgica.

Analogo è il discorso per quanto concerne le pozze didisinfettante in cui vengono a trovarsi i pazienti durantel’esecuzione di un intervento, e le cui tracce lasciate sul-la cute vengono spiegate come “tipici“ episodi di scot-tatura legati all’applicazione della corrente AF, sebbe-ne in realtà si tratti di evidenti casi di cauterizzazione.Un grave esempio in tale senso mi è stato fornito dall’os-servazione pratica: una madre porta il suo bambino aun controllo ambulatoriale. Questo bambino aveva avu-to una degenza ospedaliera per l’impianto di una valvolaper idrocefalo. Era evidente che durante l’operazioneparte del volto si era venuta a trovare in una pozza didisinfettante, con il conseguente insorgere di dolorosecauterizzazioni di questa parte del viso. Si pone a que-sto punto naturalmente la seguente domanda: è proprionecessario che accadano eventi di questo genere? Per-ché durante la fase di disinfezione non vengono dispo-sti, sotto al paziente, dei materiali assorbenti da rimuo-vere poi una volta conclusa l’operazione di disinfezio-ne? Anche i materiali saturi di liquido possono infattiprovocare delle cauterizzazioni nel caso in cui il pazientesia adagiato su di essi durante l’intervento. Un’ulteriorefonte di pericolo è rappresentata dall’utilizzo di disin-fettanti incolori, i quali – proprio in quanto tali – non so-no visibili. Per questo motivo, è assolutamente indi-spensabile servirsi di disinfettanti colorati.E qualora il co-lore costituisse un fattore di disturbo, quest’ultimo puòessere eliminato prontamente dopo l’operazione da par-te del personale infermieristico addetto alla cura deglistrumenti.

Poco tempo fa ho partecipato a una lezione tenuta inmateria di chirurgia ad alta frequenza, nel corso dellaquale il docente ha trattato in modo molto chiaro il pro-blema degli errori commessi nell’applicazione di que-sto tipo di tecniche. Nei giorni successivi ho avuto ef-fettivamente modo di osservare questi errori nella con-creta pratica quotidiana.

Due esempi:

1. I cavi dell’elettrodo neutro vengono arrotolati concura e appesi al dispositivo di monitoraggio dell’anestesia, al supporto per infusioni o al tavolo ope-

Fig. 1: Rischio di ustione interna a causa della densità di corrente troppo elevata in condizioni di isolamento non corretto

Elettrodo attivo

Errore nellapredisposi-zione delle condi-zioni di isola-mento

IntestinoCampo visivo

Parete addominale

Fig. 2: Rischio di ustione interna a seguito del contatto diretto conuno strumento metallico

Elettrodo attivo

Accoppiamento diretto

Pinzette di fissaggio

Campo visivo

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ratorio. Si può qui pertanto sviluppare una grandequantità di calore (induzione), la quale può determi-nare a sua volta un cortocircuito e, di conseguenza,un guasto dell’elettrodo neutro. Se l’apparecchio nonemette alcun messaggio di errore, si continueràquindi a usare corrente ad alta frequenza con unelettrodo neutro non correttamente funzionante.

2. Nel reparto di anestesia si indossano spesso fedi e oro-logi, sebbene questo sia esplicitamente vietato dallanormativa vigente in materia di prevenzione degli in-fortuni. Qual è il nesso tra questa situazione e la chi-rurgia AF? La risposta è la seguente: in caso di attiva-zione dell’elettrodo attivo al di fuori della zona inte-ressata dalla ferita operatoria, la corrente può propa-garsi all’anello o alle parti metalliche dell’orologio.E qualora si venga al tempo stesso inavvertitamentea contatto con il paziente,ne possono derivare episodidi ustioni in corrispondenza dei punti di contatto.

Desidero inoltre ricordare assolutamente ancora un as-petto: l’applicazione della chirurgia ad alta frequenzanegli interventi di chirurgia mini-invasiva. Anche in que-sto caso, esiste il pericolo che vengano commessi tre ti-pi di errore caratteristici dell’applicazione della chirur-gia AF.

L’esempio conclusivo è un episodio di ustionerealmente avvenuto in un’altra divisione di chirurgia:

In seguito a piccoli interventi effettuati in laparoscopia conil paziente disposto in posizione litotomica e – al tempostesso – in posizione di Trendelenburg, è stato osser-vato, in sede postoperatoria, come numerose pazientiabbiano riportato un’ustione in corrispondenza dellafossa del collo. Nel corso dell’operazione era stataapplicata la chirurgia ad alta frequenza e tutti erano con-cordi nel ritenere che suddetti episodi di ustione fosse-ro imputabili proprio all’utilizzo della chirurgia AF. Sullabase di un controllo più accurato è stato possibile sco-prire che alla fine degli interventi in laparoscopia il ca-vo per luce fredda ancora caldo veniva regolarmenteposato in corrispondenza di questo punto. Questo ave-va pertanto provocato gli episodi di ustione, i quali nonavevano quindi nulla a che vedere con l’applicazionedella chirurgia ad alta frequenza. In un’epoca comequella attuale, in cui si parla costantemente di TQM, digaranzie di qualità e di orientamento alle specifiche esi-genze del paziente o, più esattamente, del cliente, sidovrebbe pertanto chiarire la questione delle misure daadottare allo scopo di evitare gli errori commessi nella

pratica quotidiana laddove si applichi la chirurgia adalta frequenza. Queste misure potrebbero essere leseguenti:

- Addestramento di tutti gli operatori al corretto utilizzo delle apparecchiature

- Rispetto dei principi relativi all’applicazione di un elettrodo neutro: Posizionamento su tessuti ben irrorati, per esem-

pio i muscoli Posizionamento in prossimità del sito operatorio Accertamento del fatto che il contatto sia perfetto

anche durante l’intervento Accertamento del fatto che l’elettrodo neutro sia

ancora correttamente e saldamente applicato in se-guito al cambiamento di posizione del paziente

Controllo volto ad accertare che non si accumuli-no liquidi al di sotto dell’elettrodo neutro

L’elettrodo non deve mai essere applicato su tessuti cicatrizzati impianti metallici pacemaker o apparecchi simili strutture ossee elettrodi di monitoraggio superfici su cui si siano accumulati dei

liquidi

- Interposizione di materiali assorbenti durantela disinfezione della pelle e rimozione degli stessi una volta completata la disinfezione

- Utilizzo di disinfettanti colorati

- Non indossare gioielli nei locali operatori

- Rispetto delle specifiche particolarità degli interventi in endoscopia

- Applicazione di tutti i sistemi di sicurezza:

Allarme in caso di elettrodo neutro non collegato

Allarme in caso di rottura del cavo Allarme in caso di applicazione non corretta

dell’elettrodo neutro Allarme in caso di corrente di guasto con

interruzione dell’alimentazione di corrente

In realtà, tutti gli errori qui illustrati, i quali si verificanodurante l’applicazione della chirurgia ad alta frequenza,mi appiano in realtà ridicoli e – come già ricordato all’inizio di questo documento – ritengo che tutti ne sianoa conoscenza.Ciononostante ci si deve porre le seguentidomande:

- Perché le prescrizioni esistenti devono essere sem-pre e intenzionalmente violate?

- Qual è la situazione prevalente in campo operatorioper quanto concerne l’orientamento alle specificheesigenze del paziente? Quali progressi sono statifatti ai fini della garanzia di un certo livello qualita-tivo?

- Per quale motivo i corsi di formazione e di addestra-mento riscuotono così poco interesse da parte dellepersone interessate?

- Perché quanto appreso nei corsi di formazione e diaddestramento non viene applicato nella prassi quo-tidiana o trova così raramente applicazione?

- Perché non esistono normative in grado di assicu-rare che gli accessori degli apparecchi chirurgici adalta frequenza siano compatibili senza compro-mettere le condizioni di sicurezza?

- Per quale motivo l’applicazione della chirurgia adalta frequenza continua spesso a non essere presasufficientemente sul serio?

Sono sicuro che queste ed altre domande ancorapotranno trovare una risposta competente grazie aquesto opuscolo.

Bibliografia

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Medizinproduktegesetz- MPG (Normativa in materia di dispositivi medici – MDD), edizione Ecomed-Verlagsgesell-

schaft, Landsberg4. Auto Suture Deutschland GmbH (1998)

Präsentationsunterlagen aus dem Unterricht in der Fachweiter-bildung für den

Operationsdienst (Documenti di presentazione tratti dai corsidi specializzazione

in ambito operatorio).

24

Ina Wiedner-HeilDBfK VerbandHorster Weg 20, D-46499 Hamminkeln

25

Sicurezza del paziente durante l’applicazione di apparecchi elettrochirurgiciW. VogtEnte svizzero di assicurazione contro gli infortuni (Suva)Équipe medica di traumatologia

A partire dal 1992 sono stati segnalati all’ente di assi-curazione Suva cinque casi di ustioni legati all’applica-zione di apparecchi elettrochirurgici. Per quanto con-cerne questa cifra, si può osservare, criticamente, chenon si tratta in alcun modo di un parametro rappresen-tativo dell’incidenza effettiva e presumibilmente moltopiù elevata di questi episodi di ustioni. Di norma ven-gono infatti riferiti all’ente di assicurazione esclusiva-mente quei casi che rientrino in un contesto di riven-dicazioni di responsabilità e di regresso oppure, d’altrolato, quei casi per i quali non sia chiaro se si tratti di unincidente in senso legale e se l’ente di assicurazionedebba pertanto accettare la responsabilità per il dan-no insorto.

Nel proseguo di questo testo, verranno dunque illu-strati i cinque casi sopra menzionati in modo piùdettagliato. Nell’analisi delle cause che segue a questatrattazione, risponderò in misura soltanto marginalealla domanda, interessante dal punto di vista giuridico,se sussista un caso di errore o un incidente nel sensoprevisto dalla legge. Concentrerò invece l’attenzionesulla questione che interessa maggiormente il perso-nale medico e gli operatori di apparecchiature elettro-chirurgiche, ovvero come si possa evitare l’insorgeredi episodi di ustioni (tab. 1).

Tabella 15 casi di ustioni cutanee registrati a seguito dell’applicazione dell’elettrochi-rurgia

Nel primo caso si tratta di un paziente di 30 anni in cuiè stata registrata una necrosi da corrente elettrica nel-la regione del tallone del piede destro in seguito a unintervento di valgo-osteotomia della tibia destra. Que-sto ha reso necessari numerosi innesti cutanei e una cor-rezione della cicatrice.

Il secondo caso riguarda un intervento di artroscopiaa livello dell’articolazione del ginocchio destro con suc-cessiva ricostruzione dei legamenti crociati del ginoc-chio, in seguito al quale è stato registrato un episodiodi ustione di secondo grado sulla parte dorsale dellacoscia destra con un’estensione pari a 15 x 12 cm.L’ustione è stata poi trattata con un innesto alla Reverdin.Il chirurgo spiegò in un secondo momento che, sfortu-natamente, del disinfettante si era raccolto al di sottodel manicotto applicato in prossimità del ginocchio aifini del bloccaggio del flusso di sangue.

Nel terzo caso, un paziente HIV positivo di 33 anni èstato sottoposto per la terza volta a un intervento a cau-sa di un condiloma anale recidivo. In seguito alla pre-parazione del canale anale, si è proceduto all’asporta-zione di ca. 10 focolai di condiloma con diametro mas-simo di 5 – 6 mm e al successivo abbondante lavaggiodel canale anale con una soluzione contenente alcol al90%. Successivamente, è stata eseguita l’escissione diun rimanente condiloma anale mediante uso dell’elettrocauterio. Nel corso di questa operazione, si è ve-rificata una fuoriuscita di alcol in corrispondenza dellanatica sinistra, dove esso si è incendiato provocandoun’ustione di secondo grado con un’estensione pari a2 x 6 cm. Quest’ultima è stata poi asportata medianteescissione secondaria e tangente e l’area interessata èstata coperta con un innesto di pelle.

Analogo è quanto accaduto per il quarto caso in oggetto:in seguito a una neurolisi in corrispondenza del lato de-stro dell’inguine, si è deciso di asportare anche alcuneverruche presenti sulla pianta del piede destro men-tre il paziente si trovava ancora sotto anestesia genera-le.Allorché è stato attivato il dispositivo diatermico, il pie-de del paziente ha preso fuoco in modo esplosivo, conuna conseguente ustione di secondo grado sia sullapianta del piede sia a livello del dorso del piede. Il chi-rurgo suppone che l’intervallo di tempo di attesa affinchéla soluzione di povidoneiodio con contenuto alcolicoutilizzata ai fini della disinfezione si asciugasse sia sta-to in realtà troppo breve e abbia pertanto provocatol’ignizione della soluzione.

Infine, nell’ultimo caso indicato è stata effettuata l’as-portazione di un inchiodamento endomidollare dallagamba destra di un paziente maschio di 55 anni dopo

Caso

1

2

3

4

5

Paz.

M 30 a.

M 20 a.

M33 a.

F 45 a.

M 55 a.

Intervento + trattamento

Valgo-osteotomia Tibia destra

Artroscopia e ricostru-zione dei legamenti crociati del ginocchio

Asportazione di condilomi anali(recidivo)

Neurolisi inguine lato destro e asportazione di verruche sulla pianta del piede destro

Asportazione inchio-damento endomidol-lare, tibia sinistra

Ustione

Pianta del piede destro,regione del tallone. Ripetutiinnesti cutanei e correzionedella cicatrice

Coscia destra, lato dorsale, 15 x 12 cminnesto alla Reverdin

Natica sinistra, 2 x 6 cm,Escissione tangente e innesto di cute

Pianta e dorso del piede destroTrattamento?

Pianta del piede sinistroEscissione guarigioneper seconda intenzione

Regresso

no (rinuncia)

no(rinuncia)

si

si

si

Incidente

-

-

si

si

-

che la frattura della diafisi tibiale aperta aveva subito unastabile ossificazione.Affinché il gambo conico dello stru-mento a urto potesse essere avvitato nel filamentodell’inchiodamento endomidollare, il ginocchio del pa-ziente è stato piegato. In questo preciso istante è statoaccidentalmente attivato l’elettrocauterio il quale si tro-vava – secondo la descrizione fornita nel rapporto chi-rurgico – “nascosto al di sotto della pianta del piede“.Da questa dichiarazione si può dedurre che l’elettro-do attivo del dispositivo diatermico era stato posato sultavolo operatorio e l’interruttore dell’impugnatura è sta-to pertanto azionato dal piede appoggiato sullo stessotavolo operatorio.Questo ha provocato una vescicola dascottatura sulla pianta del piede sinistro, la quale è sta-ta immediatamente escissa. La conseguente lesionecutanea è lasciata al processo di guarigione per secondaintenzione.

I casi qui illustrati hanno in comune le seguenti carat-teristiche:

1. Sono stati utilizzati degli apparecchi monopolari.Secondo le informazioni in mio possesso, non èstato segnalato all’ente di assicurazione Suva alcuncaso di ustione relativamente all’applicazione diapparecchi elettrochirurgici.

2. In nessuno dei casi trattati i rapporti disponibilidocumentano dove fosse stato applicato esattamen-te l’elettrodo neutro.Tuttavia, la conoscenza della pre-cisa collocazione dell’elettrodo neutro sarebbe diimportanza decisiva ai fini della valutazione medicae dell’analisi delle cause dell’incidente, in quantol’esperienza mostra che la grande maggioranza del-le ustioni cutanee si verifica spesso in corrispondenzadi questo punto. Soltanto nel secondo caso, conside-rando la limitata estensione della scottatura e la suaforma rettangolare, è possibile dedurre che il disin-fettante si era accumulato non soltanto al di sotto delmanicotto per l’arresto del flusso sanguigno, bensìanche al di sotto dell’elettrodo neutro posizionatopresumibilmente sul dorso della coscia.

3. Secondo le informazioni disponibili, in nessunodi questi casi causa delle ustioni è attribuita a undifetto dell’apparecchio.

In tre dei casi illustrati (ai punti 3, 4 e 5), l’ente Suva hafatto ricorso contro una compagnia di assicurazione perla responsabilità civile. Nel primo e nel secondo casosi è rinunciato ad ogni azione di rivalsa, mentre nel ter-zo e nel quarto caso è stato riconosciuto il sussisteredi un incidente nel senso indicato dalla legge.

Misure di carattere generale atte a evitareepisodi di ustione durante l’applicazione degli apparecchi chirurgici:

1. Preparazione del campo operatorio:Attenzione: evitare l’utilizzo di disinfettanti infiammabili contenenti alcol

2. Elettrodo neutro:- Accertarsi che vi sia un perfetto contatto

con la pelle e che sia presente una buona imbottitura di tessuto morbido

- Accertarsi che non sia presente del liquido tra la pelle e l’elettrodo

- Posizionare l’elettrodo neutro il più possi-bile vicino al sito operatorio

- Verificare il contatto dell’elettrodo con la pelle in caso di elettrocoagulazione insuffi-ciente

3. Elettrodo attivo:- Utilizzare la minima intensità di corrente

indispensabile- Mantenersi a una sufficiente distanza

rispetto ai pacemaker- Conservare l’elettrodo attivo in luogo

sicuro quando non viene utilizzato

4. Dispositivo diatermico:- Attivare i sistemi di allarme in modo che

siano perfettamente udibili

5. Corretto collegamento a massa e utilizzo di apparecchi elettronici differenti:- Predisporre un corretto collegamento a

massa del tavolo operatorio- Creare un collegamento a massa comune

qualora siano presenti più elettroappa-recchi

- Posizionare gli elettrodi per gli apparecchi di monitoraggio il più lontano possibile dal sito operatorio

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In tutti i casi:

- Apparecchi monopolari

- Elettrodo neutro: DOVE?

- Nessuna indicazione di apparecchio difettoso

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Sarebbe stato possibile evitare l’insorgere diquesti episodi di ustione? In caso affermativo, in quale modo?

Si tratta della questione che più ci interessa. Ho con-sultato la letteratura medica e ho trovato tutta una seriedi provvedimenti suggeriti ai fini della riduzione delpericolo di ustioni cutanee soprattutto durante l’appli-cazione di dispositivi diatermici monopolari. Sulla ba-se di un sistematico controllo dei singoli componenti delsistema, queste misure possono essere sintetizzate, dalpunto di vista tematico,attraverso la seguente “lista di ri-scontro“:

1. Preparazione del campo operatorio mediantel’uso di disinfettanteSi raccomanda di non utilizzare disinfettanti contenentialcol oppure di attendere un tempo sufficientementelungo affinché essi possano asciugarsi completamente.

2. Elettrodo neutroL’elettrodo neutro deve essere applicato su una partecutanea ricoperta da una quantità minima di peli con im-bottitura di tessuto morbido al fine di garantire un per-fetto contatto con la cute, in modo tale che l’elettrodo nonpossa scivolare e non si formino pieghe della pelle aldi sotto di esso. Evitare inoltre le aree cutanee a rischioin corrispondenza di sporgenze ossee (soprattutto alivello della regione sacrale). E’ altresì necessario pre-stare attenzione affinché non possano penetrare liqui-di tra la pelle e la piastra dell’elettrodo.

Allo scopo di ridurre al minimo il percorso della correnteattraverso il corpo umano, è preferibile applicarel’elettrodo neutro il più vicino possibile al sito operato-rio. Tuttavia, quanto più corta è la distanza, tanto mag-giore è il pericolo che si verifichi una fuoriuscita diliquido al di sotto della piastra dell’elettrodo.

Nel caso in cui l’elettrocoagulazione si rivelasseimprovvisamente insufficiente durante l’intervento chi-rurgico, si raccomanda di non aumentare il valore dellacorrente senza aver dapprima verificato che l’elettro-do neutro sia perfettamente e saldamente applicato. Lacorrettezza del collegamento dell’elettrodo neutro aldispositivo diatermico deve essere accertata primadell’inizio dell’operazione. E’ inoltre indispensabile evi-tare ogni contatto tra l’elettrodo neutro e gli oggetti amassa.E’preferibile utilizzare elettrodi composti da dueparti.

3. Elettrodo attivoSi raccomanda di utilizzare la minima intensità di cor-rente indispensabile. Quest’ultima non deve essereaumentata prima che siano state rimosse tutte le parti-

celle carbonizzate eventualmente presenti a livellodell’elettrodo.

Prestare attenzione affinché la distanza tra il flusso di cor-rente ad alta frequenza e i pacemaker sia la maggiorpossibile. Evitare ogni contatto tra l’elettrodo attivo e icomponenti conduttivi del tavolo operatorio.

Quando non viene utilizzato, l’elettrodo attivo deve es-sere conservato in luogo sicuro, dove non possa esse-re azionato inavvertitamente e dove non possa venirea contatto con il corpo del paziente.

4. Dispositivo diatermicoTutti i sistemi di allarme integrati all’apparecchio devonoessere sempre attivati in modo da essere perfettamen-te udibili.

5. Corretto collegamento a massa e utilizzo di apparecchi elettronici differenti

Il tavolo operatorio deve essere collegato a massa in mo-do corretto. Le parti del corpo del paziente non devonovenire a contatto con i componenti metallici del tavolooperatorio. E’ inoltre necessario posare tutti gli oggettidi metallo portati addosso, quali per esempio igioielli, gli apparecchi acustici, ecc.

In caso di utilizzo di più elettroapparecchi, è necessa-rio provvedere a un collegamento a massa comune diquesti ultimi. I cavi di altri apparecchi elettronici nondevono incrociare i cavi dell’elettrodo attivo.

Gli elettrodi degli apparecchi di monitoraggio devonoessere tenuti alla maggiore distanza possibile dal sitooperatorio.Gli elettrodi dell’ECG devono disporre di undiametro sufficientemente grande, in quanto sono statiregistrati numerosi casi di ustioni in corrispondenza deipunti di contatto di questi elettrodi.

Torniamo ora però ai nostri esempi concreti: se si de-sidera sapere come sarebbe stato possibile evitare gliepisodi di ustione qui insorti, è necessario individuarein primo luogo le rispettive cause scatenanti. Un’anali-si condotta in tal senso è giunta al seguente risultato:

Cause delle ustioni

Caso 1: ?Caso 2: fuoriuscita di disinfettante al di

sotto dell’elettrodo neutroCaso 3+4: ignizione di un disinfettante

infiammabile contenente alcolCaso 5: contatto accidentale con l’elettro-

do attivo all’esterno del sito operatorio

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Nel primo esempio la causa resta sconosciuta, in quan-to la documentazione disponibile è insufficiente e nonsi dispone di adeguate informazioni in merito all’esat-ta posizione dell’elettrodo neutro. Si potrebbe imma-ginare che si sia trattato di una corrente di guastogenerata a seguito di un contatto diretto tra il tallonedestro e una parte metallica del tavolo operatorio. In que-sto caso specifico, non è quindi possibile affermare conprecisione se e in quale modo sarebbe stato possibileevitare l’episodio di ustione.

Nel secondo caso illustrato, la causa è da ricercare pro-babilmente nell’area di applicazione dell’elettrodo, incorrispondenza della quale si è verificata una fuoriu-scita di disinfettante al di sotto dell’elettrodo neutro, conla conseguente generazione di un’elevata densità di cor-rente in questo punto. Sebbene sia corretto posiziona-re l’elettrodo neutro il più vicino possibile al sito ope-ratorio (in questo caso probabilmente sul lato dorsaledella coscia destra),è qui necessario tenere nella dovutaconsiderazione il rischio di un eventuale flusso didisinfettante al di sotto della piastra dell’elettrodo,soprattutto qualora si debba sollevare l’estremità ai finidella disinfezione. In questo caso sarebbe proba-bilmente stato possibile evitare l’insorgere dell’ustione,applicando l’elettrodo neutro in maggiore prossimità(per esempio a livello della natica) o addirittura a con-tatto con la coscia controlaterale.

Il terzo e il quarto caso sono chiaramente da ricolle-garsi all’utilizzo di un disinfettante infiammabile. Sa-rebbe stato pertanto possibile evitare gli episodi diustione, rispettivamente rinunciando all’impiego di unasoluzione con il 90% di alcol (caso n°. 3) e attendendoun tempo sufficientemente lungo affinché la soluzione dipovidone-iodio con contenuto alcolico si asciugassecompletamente (caso N° 4).Nell’ultimo dei casi illustrati, l’ustione alla pianta delpiede sinistro avrebbe potuto essere evitata qualoral’elettrodo attivo fosse stato posizionato in un luogosicuro quando non era utilizzato (per esempio in unsacco in tessuto collegato a un apposito carrello perstrumenti), dove non esso non avrebbe potuto venireaccidentalmente a contatto con una parte del corpo delpaziente situata all’esterno del campo operatorio.

In quattro dei cinque casi illustrati è stato possibile risalirealla causa che ha generato l’ustione.

I due casi caratterizzati dall’incendio del disinfettantesi ricollegano soltanto indirettamente all’applicazionedi un apparecchio elettrochirurgico.

In fondo, dietro i casi di ustioni si cela una causa sostan-zialmente banale. Tuttavia, sono proprio le cose piùbanali a essere spesso dimenticate o trascurate.

Conclusioni

Le ustioni insorte nei casi di applicazione dell’elettro-chirurgia possono essere evitate adottando semplici mi-sure e provvedimenti.

Riepilogo:

Le cause degli episodi di ustioni sono- individuabili nella maggior parte dei casi- spesso soltanto indirettamente collegate

all’apparecchio elettrochirurgico- banali

Dr. med. Walter Vogt, specialista chirurgoEnte svizzero di assicurazione contro gli infortuni, équipe medica ditraumatologiaFluhmattstraße 1, 6002 Lucerna, Svizzera

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Utilizzo degli apparecchi elettrochirurgiciAspetti di disciplina della responsabilità civile secondo la legge tedescaY. v. Harder

L’utilizzo di apparecchi elettrochirurgici può causa-re lesioni involontarie di natura elettrica per i pazienti.Queste lesioni si manifestano come danni endocor-porei a livello dei tessuti, per esempio in caso di in-tervento di chirurgia mini-invasiva o nel caso di ustio-ne cutanea a livello della superficie corporea.

Le lesioni tissutali endocorporee esterne al vero eproprio punto di coagulazione possono verificarsi –fatalmente - anche sebbene siano state adottate tut-te le misure preventive necessarie. Questo tipo di le-sione non consente pertanto di concludere che si trat-ti dell’inevitabile risultato di errori e di un’esecuzio-ne non corretta del lavoro. Ciononostante, poiché sitratta di una complicazione tipica, è necessario in-formare il paziente del possibile rischio prima di pro-cedere all’intervento chirurgico. In caso contrario, sipossono infatti creare le condizioni per un caso diresponsabilità dovuto alla cosiddetta “mancata infor-mazione“.

La questione è invece differente nel caso delle ustio-ni cutanee le quali si manifestano come conseguen-za indesiderata dell’applicazione della corrente ad al-ta frequenza. Conformemente a quanto previsto dal-le decisioni giudiziarie valide in materia di azioni dirisarcimento di danni e di azioni di ranno morale daparte dei pazienti, le ustioni cutanee non sono con-siderate come complicazioni inevitabili. Al contrario,si ammette per presunzione semplice la colpa delmedico.

Le conseguenze in materia di disciplina della res-ponsabilità che derivano da questa classificazionehanno ampia portata e verranno qui illustrate sulla ba-se di alcuni esempi tratti dal campo della giurispru-denza.

Già nel 1955 la Corte suprema federale della Re-pubblica di Germania (1) deliberò su un caso fonda-to sui seguenti fatti: nel corso di un intervento chi-rurgico effettuato nel 1949, un paziente riportòdelle ustioni alla mano sinistra e al braccio destro pro-vocate dalla corrente elettrica di un termocauterio.Il medico aveva utilizzato come elettrodo negativo unapiastra di dimensioni 14 x 19 cm, che era stata fissa-ta al braccio sinistro del paziente mediante delle ben-de. Sulla base dei risultati di una perizia fisica e di unaperizia medica, l’autorità giudiziaria ha ricollegatol’insorgere delle ustioni in corrispondenza di questopunto a un contatto inadeguato e insufficiente tra lamano e la piastra. Il palmo della mano avrebbe in-fatti presentato degli spazi vuoti tra le dita e le emi-nenze del palmo e non sarebbe stato, di conseguen-

za, adatto ai fini di un’applicazione salda e unifor-me della piastra dell’elettrodo. La resistenza venuta-si così a creare, nel circuito elettrico, a causa dell’in-sufficiente contatto tra il palmo della mano e la piastradell’elettrodo neutro, avrebbe in tal senso provocatouno sviluppo eccessivo di calore, con il conseguen-te insorgere dell’ustione. Le ustioni riportate a livel-lo del braccio destro dell’attore vennero spiegate at-traverso il fenomeno della diffusione di corrente ad al-ta frequenza dal corpo del paziente verso la strutturadi sostegno del tavolo operatorio. L’esperto ipotizzòche il braccio destro del paziente fosse venuto a con-tatto con una parte metallica del tavolo operatorio du-rante l’intervento chirurgico e che si fossero pertan-to generate delle ustioni in corrispondenza di que-sto punto di contatto.

La prima massima della deliberazione ha la se-guente formulazione:

Per quanto concerne la questione della violazione deldovere di diligenza da parte del medico, la Cortesuprema federale ha fornito le seguenti motivazioniper la deliberazione adottata:

Il ricorso per cassazione presentato dal medico allaCorte suprema federale ebbe esito negativo. Vennemantenuta la sentenza stabilita dalla Corte d’appel-lo di Amburgo, la quale riconosceva come legittimoil diritto al pagamento del cliente.

“Il medico deve conoscere la letteratura esistente in merito alla terapia dal lui stessoapplicato, nonché le istruzioni per l’uso delleapparecchiature a sua disposizione.“

Se, secondo quanto risultato dalle due pe-rizie, non è possibile che insorgano episodi di ustione qualora il termocauterio venga uti-lizzato in modo conforme e appropriato e nelcaso in cui il medico che utilizzi uno di questiapparecchi sia in possesso delle necessarie no-zioni e competenze in materia, ne consegueche qualora si manifestino, ciononostante,delle ustioni, queste ultime devono essere dovute, come mostra l’esperienza, a una col-pevole mancata osservanza delle corrispon-denti istruzioni per l’uso. Su questo si basa lamassima generale che giustifica l’applicazionedel principio della cosiddetta ‘prova per pre-sunzione semplice’.“

Nel 1990 la Corte d’appello di Saarbrücken (2) de-liberò su un caso di ustioni riportate su entrambe lenatiche da una paziente durante un intervento intra-operatorio eseguito nel 1984 e nel corso del quale erastata applicata la corrente ad alta frequenza. Gli es-perti periti incaricati dall’autorità giudiziaria indivi-duarono l’origine della lesione nel fato che l’elettro-do neutro non era stato posizionato correttamente,in modo tal per cui si era venuto a creare un elettro-do secondario a seguito della formazione di un pon-te di umidità o a causa di un contatto accidentale conun oggetto conduttivo. Le massime della delibera-zione della corte d’appello di Saarbrücken si ricol-legano alla decisione della Corte suprema federaleprecedentemente menzionata:

Per le profonde ed estese ustioni, causa delle evidentie gravi cicatrici riportate, la corte d’appello di Saar-brücken ha riconosciuto alla paziente il diritto a un in-dennizzo per danni morali equivalente a 7.500 mar-chi tedeschi, (3.800 EUR ca.)

Come nel caso trattato dalla corte d’appello di Saar-brücken, sono frequenti i rapporti nei quali si evi-denzia come i ponti di umidità, che si sviluppano sul-la pelle in corrispondenza dei punti di contatto conil telo o la copertura del tavolo operatorio (natiche,nuca, ecc.) e che provocano di conseguenza ustionicon l’applicazione della corrente, costituiscano inrealtà un fattore determinante in questo genere diincidenti e nella conseguente costellazione di lesio-ni e danni. Conformemente a quanto stabilito da unaperizia contenuta in una deliberazione non pubbli-cata del tribunale di Lüneburg (3) del 1991, è quindinecessario

A giudizio del tribunale di Lüneburg, il controllo preo-peratorio non effettuato mostra chiaramente un ca-so di negligenza e colpa professionale da parte delpersonale infermieristico. Resta dubbio se questo ab-bia validità anche per quanto concerne il controllo in-traoperatorio. A questo proposito, il corpo medico ar-gomentò che non era possibile controllare lo stato diumidità dei teli del tavolo operatorio a causa dellaloro inaccessibilità e dell’oscurità presente in salaoperatoria, per esempio durante un intervento radi-cale di cinque ore. Si deve certamente ammettere cheun controllo come quello in oggetto non può essereeffettuato in qualunque momento di un interventochirurgico. Ciononostante, si consiglia di accertarela presenza o meno di umidità ogniqualvolta si veri-fichi un flusso incontrollato di liquido (per esempioin caso di abbondante irrigazione o di intensa emor-ragia).

Sono state presentate molte spiegazioni – nessuna del-le quali in grado di esonerare dalla responsabilità –in merito alle possibili cause delle lesioni da ustio-ne. Una di esse ribadiva che né i medici né il perso-nale infermieristico della sala operatoria era aconoscenza del fatto che le scintille prodotto dall’apparecchio elettrochirurgico provocano la defla-grazione di disinfettanti non ancora del tutto asciu-gati presenti sulla pelle. Secondo un’altra argomen-tazione fornita, non si potrebbe attribuire al chirur-go la colpa per aver inavvertitamente toccato conun componente conduttivo dell’apparecchio perescissione cuneiforme la parte interna della coscia, pro-vocando in questo modo una ustione dalle dimensionidi una moneta da 1 EUR, in quanto egli era com-pletamente concentrato sull’operazione in corso (4).Queste argomentazioni non possono tuttavia invali-dare la contestazione per presunzione semplice cheil medico non avesse a priori una sufficiente cono-scenza dei rischi collegati all’utilizzo di un apparecchiochirurgico per alta frequenza, bensì consentonoaddirittura alle autorità giudiziarie di consolidarel’opinione secondo la quale le lesioni avrebberopotuto essere evitate qualora si fosse proceduto conla necessaria scrupolosità.

“1. Nel caso in cui si manifestino delle ustioniendogene a livello del paziente durante l’applicazione di apparecchi chirurgici ad altafrequenza, si deve supporre, sulla base deiprincipi della cosiddetta ‘prova per presun-zione semplice’, un caso di negligenza e colpaprofessionale da parte del medico.

2. In quanto uomo di cultura tecnica e scienti-fica, il chirurgo deve acquisire piena cono-scenza dei rischi connessi all’applicazione degliapparecchi chirurgici ad alta frequenza.“

“sostituire il telo di base dopo aver effettuatola disinfezione allo scopo di impedire la for-mazione di correnti di dispersione superficiali.Non appena i teli sui quali poggia il pazientediventano umidi, è indispensabile provvederealla loro sostituzione.“

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I diritti al risarcimento del danno subito da una pa-ziente sono stati ribaditi dalla Corte suprema federaledella Repubblica di Germania (5) anche in una deli-berazione più recente, fondata sui seguenti fatti: la pa-ziente, nata in data 14 ottobre 1985, è stata operataper strabismo all’occhio destro il 12 aprile 1988.Attraverso un tubo flessibile fissato a livello del men-to, l’anestesista le diede puro ossigeno in elevata con-centrazione, mentre il volto della paziente stessa eracoperto con panni sterili con la sola eccezione del-la zona dell’occhio destro interessata dall’interventochirurgico. Nel momento in cui il chirurgo applico iltermocauterio per poter arrestare il sanguinamen-to, si verificò una violenta fiammata che provocò gra-vi lesioni al volto della paziente. La Corte suprema fe-derale riconobbe nell’accaduto un caso di colpa deimedici specialisti che avevano partecipato all’ope-razione, nonché dell’oftalmologo e dell’anestesista.

Ed ancora:

Il principio precedentemente stabilito, secondo il qua-le un episodio di ustione di natura elettrica giustifi-ca la prova per presunzione semplice della colpa delmedico, può essere certamente invalidata analizzan-do i casi singolarmente. Ciononostante, le sentenze inmateria e un’attenta analisi delle denunce di dannipresentate a un ente di assicurazione contro la res-ponsabilità (6) dimostrano che nessun caso di dannie lesioni è riconosciuto come incidente fatale dalleperizie degli esperti. Le lesioni illustrate avrebberoinvece potuto essere evitate senza alcuna eccezio-ne, qualora fossero stati rispettati i seguenti punti:

• Osservanza delle istruzioni per l‘uso relative all’apparecchio chirurgico ad alta frequenza (per esempio relativamente all’applicazione corretta e uniforme dell’elettrodo neutro)

• Attenta analisi delle specifiche fonti di peri-colo (per esempio l’eventualità della defla-grazione del disinfettante allorché esso viene a contatto con la corrente)

• Adeguato coordinamento preoperatorio relativamente ai rischi posti in essere dallo stato di collaborazione del chirurgo con altri medici di altre tipi di specializzazione, e soprattutto con l’anestesista (per esempio il maggiore rischio di incendio durante l’impiego dell’ossigeno).

Parallelamente alla necessità di una scrupolosaosservanza di queste misure, si pone altresì la que-stione circa l’eventuale possibilità di adottare ulte-riori strategie atte a evitare danni e lesioni in gra-do di prevenire incidenti per i quali non sussista unacondizione di colpa.Da parte di alcuni chirurghi viene fatto osservare cri-ticamente che, secondo i requisiti attuali, le sale ope-ratorie devono essere arredate ed equipaggiate inmodo tale per cui finiscono con l’assumere l’aspet-to di una vera e propria gabbia di Faraday: in altritermini, il pavimento, i tavoli operatori e i vari supportidevono essere collegati comunemente a terra attra-verso i loro componenti di carbonio. Qualora si ri-nunciasse a queste misure, il paziente sarebbe isolatoe le correnti di guasto non verrebbero scaricate a ter-ra. Tutte le lesioni e i danni a livello dei tessuti pro-vocate – con o senza colpa - in questo modo po-trebbero così essere evitati. Ciononostante, non sem-brano esistere al momento attuale progetti divariazione in tal senso delle specifiche tecnichecorrispondenti.

“Poiché anche in questo caso l’imperativosupremo e il principio di base è il bene e lasalute del paziente, questo tipo di collabora-zione si deve necessariamente fondare sulprincipio secondo il quale i medici parteci-panti all’intervento devono adoperarsi alloscopo di evitare gli specifici rischi relativi alladivisione del lavoro. Nel caso in cui più medicipartecipino attivamente all’operazione è indis-pensabile coordinare adeguatamente le misu-re necessarie ai fini della prevenzione di ognipossibile caso di incompatibilità dei vari me-todi o strumenti derivanti dai vari settori dellamedicina dei quali si faccia uso, in modo taleda garantire condizioni di sicurezza per ilpaziente medesimo.“

“…. il rischio di ustioni posto in essere dall’eventualità del contatto tra il termocauterioe l’ossigeno puro… poteva essere chiaramenteprevisto dai medici in virtù della loro prepara-zione culturale nell’ambito della fisica, anchesebbene questo pericolo non fosse stato trat-tato dalla letteratura medica prima di questoincidente.“

Inoltre, l’isolamento del paziente non è sufficiente pereliminare tutti i possibili rischi. Durante l’applicazio-ne dell’elettrochirurgia monopolare, il flusso di cor-rente attraverso il corpo del paziente pose infatti sem-pre il rischio che si verifichino concentrazioni inde-siderate di corrente, le quali potrebbero causareepisodi di ustioni cutanee e di danni ai tessuti. Un van-taggio è invece offerto dall’utilizzo di elettrodi ad al-ta frequenza bipolari, con i quali la corrente non flui-sce per lunghe distanze attraverso il corpo del pa-ziente, bensì scorre semplicemente dal punto di lavorodell’elettrodo attivo verso l’elettrodo neutro situatodi fronte, seguendo pertanto un percorso più breve.Questo principio è già noto per le pinzette bipolare,nel cui caso la corrente fluisce da una punta all’altradelle pinzette stesse. Tuttavia, sebbene vi sia la con-sapevolezza del minore rischio posto in essere dall’utilizzo dagli strumenti bipolari, le autorità giudiziarienon hanno fino ad oggi ancora affermato l'obbligogiuridico di fare uso esclusivamente (nella misura delpossibile) di strumenti bipolari allo scopo precipuodi ridurre al minimo il rischio di incidenti. Nel 1987la Corte suprema federale (7) ha esaminato la que-stione circa l’eventualità che i massimi standard qua-litativi non debbano imporre l’impiego di questatecnica – o almeno obbligare il personale medico ainformare il paziente in merito ai rischi collegatiall’applicazione della corrente monopolare – laddo-ve sia tecnicamente possibile ricorrere all’uso dellacorrente bipolare. Il caso in oggetto riguardava unintervento laparoscopico di sterilizzazione della tu-ba di Falloppio eseguito nel 1980 mediante l’appli-cazione dell’elettrocoagulazione monopolare, nelcorso del quale era stata riportata una lesione a livellodell’intestino. La Corte suprema federale non ap-poggiò la contestazione della paziente, secondo laquale quest’ultima non sarebbe stata informata in me-rito alla maggiore sicurezza offerta dalla tecnica ba-sata sull’applicazione di corrente ad alta frequenzabipolare(8). A questo proposito, la Corte supremafederale si espresse nel seguente modo:

Queste conclusioni possono essere riferite anche al-la questione della prevenzione di episodi di ustioni neicasi di applicazione dell’elettrochirurgia bipolare. Giàin considerazione dei soli motivi economici, non sa-rebbe ragionevole pretendere l’immediata imple-mentazione di ogni singola innovazione tecnica checomporti un miglioramento degli standard terapeu-tici. Per un certo periodo di transizione è consen-tito – conformemente a quanto previsto dalle delibe-razioni della Corte suprema federale(9) – l’impiegodei vecchi e comprovati metodi, nella misura in cuiquesto non appaia del tutto irresponsabile.

Riassumendo, si deve porre l’accento sul fatto che ilmedico ha il dovere di acquisire una perfetta fami-

“Diversamente dai casi in cui siano stati svilup-pati nuovi approcci terapeutici, i quali com-portano diverse complicazioni e possibilità disuccesso rispetto ai metodi e alle proceduretradizionali, nel caso oggetto di contestazioneil trattamento basato sull’utilizzo dell’elettro-coagulazione non ha subito modifica alcuna.Più esattamente, il metodo in questione è sta-to semplicemente sviluppato attraverso un

processo di ottimizzazione tecnica volto allariduzione dei rischi dello stesso tipo. Questo fa parte delle innovazioni e degli sviluppi emiglioramenti che sono parte integrante dellaquotidiana prassi medica e che non possonopertanto essere introdotti e applicati ovunquenello stesso tempo. Queste innovazioni nonhanno certo assolutamente un’importanza solo secondaria, in quanto la riduzione dei pericoli di una lesione a livello dell’intestino(che può avere gravi conseguenze per la paziente) riveste certamente un ruolo di primo piano ai fini della decisione di affron-tare comunque i rischi connessi al trattamentodi sterilizzazione mediante elettrocoagula-zione. D’altro lato, si tratta tuttavia soltantodella riduzione dei possibili rischi di compli-cazioni, che restano comunque nell’ordine di 1 su 1000. In ogni caso, non è giustificata l’argomentazione secondo la quale fosse dovere del medico quello di informare il paziente in merito a un’altra tecnica opera-toria meno rischiosa praticata mediante appa-recchiature più evolute presso un’altra istitu-zione, in quanto, nonostante la piena consi-derazione verso l’interesse del paziente, lepossibilità pratiche di trattamento e cura delmalato si contrappongono a questo dovere.Resta naturalmente lecito per il paziente chiedere al medico informazioni in merito a qualunque nuova e migliore terapia o trattamento non ancora ovunque in uso nella prassi quotidiana.

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liarità con l’apparecchio chirurgico ad alta frequen-za da lui stesso utilizzato, in modo tale da esserepienamente cosciente dei rischi ad esso connessi, in-clusi quelli che possono derivare dalla collaborazio-ne con medici di altri settori di specializzazione, eda poter pertanto prevenire danni e lesioni evitabili invirtù della controllabilità delle situazioni a rischio. Intal senso, i requisiti posti all’attività del medico non so-no sostanzialmente più elevati rispetto a quelli vali-di per altre categorie o gruppi professionali che fac-ciano uso di utensili potenzialmente pericolosi. Sul-la base dell’esperienza, l’episodio di lesione daustione sulla superficie corporea riportato a segui-to dell’applicazione di corrente ad alta frequenza nonrappresenta un caso di complicazione inevitabile e fa-tale. Al contrario, sulla base del principio della co-siddetta ‘prova per presunzione semplice’, si suppo-ne il sussistere di un caso di violazione dei doveridel medico.

L’esperienza delle sale operatorie americane mostracome si possa richiamare l’attenzione, a titolo pre-cauzionale, sui possibili rischi legati all’applicazio-ne della corrente ad alta frequenza attraverso l’im-piego di grossi cartelli di avvertenza. Su questi cartellisono elencate le principali regolare da osservare lad-dove si faccia utilizzo di apparecchi elettrochirurgi-ci, quali per esempio la necessità di asciugare ac-curatamente il paziente dopo la disinfezione. L’espe-rienza raccolta negli Stati Uniti dimostra che questesemplici misure preventive possono essere in realtàdi grande efficacia.

Bibliografia

1. BGH (Corte suprema federale), Versicherungsrecht (Di-ritto delle assicurazioni) 1955, 5732. OLG Saarbrücken (Corte d’appello di Saarbrücken), Veri-scherungsrecht (Diritto delle

assicurazioni) 1991, 12893. LG Lüneburg (Tribunale di Lüneburg), Numero d’ordine4 S 287/894. Harder v. Y., Juristische Hinweise für den frauenärztli-chen Alltag – Verbrennungsschä- den (Note gi-uridiche per la professione quotidiana del ginecologo – Lesioni daustio- ni), Frauenarzt 1998, 665. BGH (Corte suprema federale), Versicherungsrecht (Di-ritto delle assicurazioni), 1999, 5796. Harder v. Y., Auswertung gynäkologischer Schadensmel-dungen aus dem Jahr 1997 an-hand von Datenmaterial der Haft-pflicht-Gruppenverischerung des Bundesverbandes der Frauenärzte, (Valutazione dei rapporti di lesioni di natura ginecolo-gica dell’anno 1997 sulla base del materiale informativo fornitodall’ente di assicurazione collettiva contro la responsabi-lità civile della Federazione Nazionale Tedesca dei Ginecologi), Zen-tralblatt für Gynäkologie 1998, 5747. BGH (Corte suprema federale), Neue Juristische Wo-chenschrift 1988, 763

8. Kritisch zur Vermeidung der Aufklärungspflicht bei Vor-handensein einer risikoärmeren Methode, die lediglich in der Klinik(noch) nicht verfügbar ist (Per un’analisi critica cir-ca la negazione dell’obbligo di informare il paziente in merito all’e-ventuale esi- stenza di una terapia non (ancora) disponibilepresso tale clinica), cfr. Damm, Medizin- technik und Arzthaf-tungsrecht (Tecniche mediche e disciplina della responsabilità

civile in ambito medico), Neue Juristische Wochenschrift 1989,737, 7429. Cfr. nota 7

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AvvocatoYvonne v. Harder

Maximiliansplatz 12, 80333 Monaco di Baviera

L’obiettivo dell’azienda Martin Medizin-Technik e delleimprese partner appartenenti al gruppo Martin è quel-lo di sviluppare, in stretta collaborazione con gli utenti,prodotti e metodi innovativi dai quali il paziente possatrarre utili vantaggi.In particolare, la riduzione al minimo dei rischi per ilpaziente e per l’operatore costituisce il principio fonda-mentale che impronta ogni attività e progetto.Alcuni me-todi chirurgici richiedono l’applicazione di maggioriquantità di energia, le quali possono rappresentare unrischio per il paziente e per l’operatore.Anche l’utilizzo di apparecchi elettrochirurgici è una po-tenziale fonte di pericolo.Questi rischi sono direttamentecollegati all’effetto che si vuole produrre, ovvero la ma-nipolazione mirata o la distruzione di determinati tes-suti.Il principio su cui si basa l’elettrochirurgia è quello delriscaldamento selettivo di determinate strutture tissu-tali attraverso l’applicazione di elevate densità di corrente.

L’effetto desiderato evidenzia pertanto, al tempo stesso,il principale fattore di rischio collegato a questa tec-nica: episodi di ustione involontarie a livello della cutee degli organi interni.Nella maggior parte dei casi, le ustioni cutanee sonoriconducibili a una errata applicazione degli elettrodineutri o a un posizionamento non corretto del pa-ziente. Le cause delle ustioni accidentali prodotte a livel-lo degli organi interni sono invece rappresentate dall’eccessivo dosaggio della corrente (potenza di emissio-ne troppo elevata), da errori commessi nell’applica-zione della tecnica o dal mancato rispetto delle speci-fiche condizioni anatomiche.Ulteriori fattori di rischio includono i difetti di costruzio-ne, errori di natura tecnica o l’utilizzo non appropriatodegli apparecchi. In questo caso, i principali rischi po-sti in essere sono quelli dello shock elettrico o di un do-saggio errato a causa di un difetto dell’apparecchiatu-ra stessa. Questi pericoli non hanno tuttavia nulla a chevedere con gli specifici metodi e le specifiche tecnichedell’elettrochirurgia,bensì devono essere classificati co-me rischi potenziali intrinseci all’uso di un qualunque dis-positivo elettromedicale.Incendi ed esplosioni, l’interferenza con pacemaker car-diaci o le eventuali anomalie degli apparecchi di moni-toraggio rappresentano ulteriori fonti di pericolo, le qua-li vengono qui menzionate a titolo di completezza, manon saranno oggetto di dettagliata trattazione in questasede.

Qual è il contributo fornito dall’industria delsettore medico ai fini dell’ottimizzazione dellasicurezza del paziente?

Nel corso degli ultimi anni è stato possibile ridurre irischi legati all’applicazione dell’elettrochirurgia sia peril paziente sia per l’operatore.Di grande importanza è stata l’introduzione di sistemidi monitoraggio ai fini del controllo del corretto utilizzodegli elettrodi neutri, nonché l’isolamento del circuitoelettrico ad alta frequenza contro il potenziale di terra.Grazie al monitoraggio dell’elettrodo neutro è pratica-mente possibile escludere il rischio di ustioni cutaneedovute a una errata applicazione degli elettrodi neutri.

L’isolamento del circuito elettrico AF contro il potenzia-le di terra e l’introduzione di valori limite per le corren-ti di dispersione ad alta frequenza hanno consentito diridurre al minimo il pericolo di scottature della pelleprovocate dai flussi incontrollati di corrente AF verso ter-ra.Il fatto che gli apparecchi siano dotati di un circuito di mo-nitoraggio ai fini della protezione contro casi di errato do-saggio dovuta a difetti dell’apparecchio stesso fa sì chenon sia possibile applicare inavvertitamente una poten-za di emissione troppo elevata, la quale provochereb-be inevitabilmente episodi di ustione.L’applicazione dell’elettrochirurgia bipolare comportail minimo dei rischi ed è di conseguenza preferibile intermini di sicurezza del paziente. Nel caso specifico diquesto tipo di tecnica, il percorso seguito dall’energiaè definito in modo preciso in virtù dell’integrazione deidue elettrodi nello strumento stesso.Questo esclude per-tanto l’eventualità che si verifichino ustioni causate daflussi indefiniti di corrente elettrica. Tuttavia, propria ilfatto che i due elettrodi siano fissati allo strumentorestringe notevolmente il campo delle sue possibiliapplicazioni. L’azienda Martin si è pertanto impegnatanegli ultimi anni in grandi investimenti nel settore dellaricerca e dello sviluppo allo scopo precipuo di am-pliare il campo di applicazione della tecnica bipolare. Ilrisultato è rappresentato da tutta una serie di innovativistrumenti bipolari per l’incisione e la coagulazione diparticolari strutture anatomiche.

L’obiettivo di creare una valida alternativa di utilità in-terdisciplinare alla chirurgia ad alta frequenza monopo-lare è tuttavia stato raggiunto soltanto in parte. In virtùdi precise leggi fisiche, la chirurgia ad alta frequenzabipolare continua a essere utilizzata esclusivamente perspecifiche indicazioni.

Possibilità di ottimizzazione della sicurezza del paziente durante l’applicazione di apparecchi elettrochirurgici e dei relativi accessoriM. MartinDirettore del settore sviluppo, Divisione degli apparecchi elettrochirurgici del gruppo Martin Medizin-Technik

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Un’altra possibilità per aumentare la sicurezza del pa-ziente è legata all’ottimizzazione dell’intero processo ditrattamento elettrochirurgico. Grazie allo sviluppo disistemi di monitoraggio che possono essere impiegatiin sede intraoperatoria, è possibile analizzare in mododettagliato,valutare e quindi ottimizzare gli effetti prodottidalla corrente ad alta frequenza a livello del tessuto. Laregolamentazione mirata di tutti i parametri della correntead alta frequenza rilevanti ai fini terapeutici consente dilavorare in modo efficace e sicuro per il paziente con bas-se potenze di emissione, e garantisce pertanto un’applicazione semplice e sicura.Analogamente, anche i rischi per la sicurezza del pa-ziente dovuti a difetti tecnici o costruttivi possono esserepressoché eliminati a condizione che gli apparecchi e irispettivi accessori vengano progettati e costruiti con-formemente a quanto previsto dalle normative vigentiin materia. Queste norme sono state elaborate sotto lasupervisione dei costruttori tedeschi e hanno ora va-lore vincolante a livello internazionale sotto forma di stan-dard IEC.

Nell’ambito di applicazione della normativa in materiadi dispositivi medici, ogni costruttore di apparecchi me-dici e dei relativi accessori è tenuto obbligatoriamentea realizzare i suoi prodotti conformemente ai requisitiposti da questi standard.

In quali campi l’industria intravede ulteriori potenzialità di sviluppo ai fini di una maggioresicurezza del paziente nelle applicazioni dielettrochirurgia?

I materiali e le tecnologie utilizzate nel settore dell’elettrochirurgia sono conformi allo stato attuale disviluppo della tecnica a garanzia di un elevato standarddi sicurezza.A causa dei considerevoli costi a cui deve fare fronte laSanità, soprattutto nel settore dei beni di investimento,le attività delle aziende nel campo della ricerca sono sog-gette a limitazioni di natura economica.

Nell’ambito di un contesto economico improntato al prin-cipio “sicurezza sì, ma a costi praticabili“, non ci si puòpertanto attendere un cambiamento radicale a mediascadenza.Il principale potenziale di sviluppo ai fini di un ulterioremiglioramento delle condizioni del paziente si trova nel-la definizione di un complesso sistema elettrochirurgi-co fondato sull’integrazione di apparecchiature elettro-

chirurgiche, accessori, nonché monitoraggio del pa-ziente e del processo.

Questo tipo di sistema globale,dotato di algoritmi di con-trollo “intelligente“,sarebbe in grado di monitorare e con-trollare l’intero processo chirurgico. Sarebbe in questomodo possibile ridurre al minimo i rischi di incidentidovuti al posizionamento incorretto del paziente, a undosaggio errato, nonché all’applicazione non correttadell’elettrodo neutro e all’uso di accessori difettosi.

Un’ulteriore soluzione che potrebbe garantire ottimirisultati consiste nella sostituzione dell’elettrodo neutroconvenzionale con un nuovo sistema di retroazione,il quale potrebbe essere, per esempio, integrato di-rettamente al tavolo operatorio. Eliminando infatti un“punto debole“ del metodo tradizionale – ovverol’elettrodo neutro – si potrebbero aprire nuovi orizzontiper l’elettrochirurgia in termini di sicurezza per il pa-ziente, nonché di orientamento alle esigenze dell’operatore.

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Michael MartinDirettore del settore sviluppo, Divisione degli apparecchi elettrochirurgici del gruppo Martin

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