RESPOSNABLE DE LA ACTIVIDAD Fecha:

AREA: UBICACIN

Hora:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

Ambiente de Trabajo

* Libre de materiales combustibles o inflamables. S No N/A

* Se analiz la presencia de gases inflamables y/o suelos con algun tipo de combustible S No N/A

Se a delimitado la zona de trabajo S No N/A

las operaciones adyacentes permiten que el trabajo se realicen con seguridad

* La ventilacin es adecuada. S No N/A

* Se cuenta con suficientes extintores. S No N/A

Equipos / Mquinas

* Lavados y libres de sustancias combustibles o inflamables. S No N/A

* Elctricamente bloqueados/aislados/rotulados (TCO's). S No N/A

* Motores y vlvulas apagados/bloqueados/ aislados/rotulados (TCO's). S No N/A

Procedimientos de Trabajo

* Supervisor de SSOMA presente desde antes de iniciar los trabajos. S No N/A

* Los trabajadores revisaron y conocen todos los procedimientos del caso. S No N/A

* Los peligros potenciales se han retirado fuera de un radio de 20 metros, en caso de no

poderse, se han cubierto con elementos que resisten el fuego. S No N/A

* Los trabajadores cuentan con Equipo de Proteccin Personal para el caso. S No N/A

* Se cuenta con Equipo de Proteccin Auxiliar completo. S No N/A

* Los equipos de oxicorte/soldadura/esmerilado se revisaron encontrndose en buen

estado de operacin. S No N/A

* Las conexiones elctricas de los equipos se encuentran en buen estado. S No N/A

* Las conexiones a tierra estn correctamente instaladas. S No N/A

* Los trabaladores conocen la ubicacin de los equipos contra-incendio, de primeros

auxilios, telfonos, radios y frecuencias de emergencia. S No N/A

OBSERVACIONES

______________________

Trabajador Fecha: ____/____/____

El lugar ha sido examinado, se ha tomado las medidas de control para eliminar cualquier accidente ,

El trabajo en caliente sera efectivo cuando se completen las firmas abajo sealadas.

Sup. Mantto Mecanico :________________________ Firma: ____________________ Fecha: ____/____/____

Jefe de Area :________________________ Firma: ____________________ Fecha: ____/____/____

Supervisor SSOMA :________________________ Firma: ____________________ Fecha: ____/____/____

TRABAJO TERMINADO SATISFACTORIAMENTE

S No S No Fecha: ____/____/____

HE EFECTUADO LAS INSPECCIONES DEL CASO Y ASEGURO QUE LOS DATOS

CONSIGNADOS EN ESTE PERMISO SON VERDADEROS

HE LEDO Y ENTENDIDO LOS PROCEDIMIENTOS PARA TRABAJOS EN CALIENTE

Y LOS REQUERIMIENTOS DE ESTE PERMISO

Nombres y Apellidos de los Trabajadores Cargo Firma

PETAR

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIONHoja

Revision

Edicin

SIG-PTR-OP-004

1 de 1

A

18/11/2014PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

Extintor PQS

Mangera de Incendio

Extintor de CO2

Otros especificar:Tipo de Extintor a Utilizar: