Silja Europa 27.03...Silja Europa meeskond kutsus kiirabi kell 10.41, kiirabi saabus laeva pardale 14. minutiga kella 10.55 ning lahkus kell 11.26. Politsei saabus laeva kell 11.13

SILJA EUROPA 27.03.2013

1

Surmaga lõppenud tööõnnetus reisiparvlaev Silja Europa pardal

Ohutusjuurdluse aruanne

Eessõna

27.03.2013 reisiparvlaev Silja Europa pardal surmaga lõppenud tööõnnetuse suhtes teostas ohutusjuurdluse Eesti Ohutusjuurdluse Keskus vastavuses Meresõiduohutuse seadusega, Rahvusvahelise Mereorganisatsiooni konventsioonidega ja Euroopa Parlamendi ja nõukogu direktiiviga 2009/18/EÜ. Laevaõnnetuste ohutusjuurdluse eesmärk on parandada meresõiduohutust ja vähendada õnnetuste toimumise riski tulevikus. Ohutusjuurdluse ülesanne on selgitada välja laevaõnnetuse asjaolud, põhjused ja tagajärjed ning ohutusjuurdluse tulemuste põhjal kavandada laevaõnnetuste vältimise meetmed.

Ohutusjuurdluse aruanne ei ole koostatud kasutamiseks kohtu- või kriminaalmenetluses.

1. Lühikokkuvõte

27.03.2013 toimus Tallinna Vanasadamas reisiparvlaeva Silja Europa pardal regulaarne õppehäire, mille käigus suleti laeva esimese teki masinaruumis asuvad veekindlad uksed distantsjuhtimise teel. Samal ajal töötasid laeva masinaruumis ja samal tekil asuval köögialal neli remondi ja hooldusega tegeleva alltöövõtja töötajat kahest erinevast ettevõttest. Üks neist lahkus teadmata põhjusel oma tööpiirkonnast köögialal ning teel masinaruumi, läbides veekindlat ust nr 1.6, jäi automaatselt sulguva ukse vahele kinni ja suri saadud vigastustesse samal päeval.

Õnnetuse põhjustas tõenäoliselt veekindla ukse ebaõige kasutamine.

Õnnetuse tagajärjel on muudetud Silja Europa ja teiste HT Laevateenindus OÜ poolt hallatavate laevade veekindlate uste iganädalase kohustusliku distantsjuhtimisel sulgemise testimise protseduuri vältimaks sarnaste õnnetuste toimumist tulevikus.

Alates 29.04.2013 viibib veekindlate uste distantsjuhtimisel sulgemise ja testimise ajal iga ukse juures meeskonnaliige.

Seoses HT Laevateenindus OÜ poolt kasutusele võetud sarnaste õnnetuste vältimise meetmetega ei teinud Ohutusjuurdluse Keskus käesolevas aruandes ohutuse tagamise soovitusi.

2. Faktiline teave

2.1. SILJA EUROPA andmed:

Lipp: Eesti

Laeva laevapereta prahtija: AS Tallink Grupp

Laeva omanik: Tallink Autoexpress Ltd.

Laeva tehniline haldaja: HT Laevateenindus OÜ


2

Ehitusaasta: 1993

Ehituskoht: Meyer Werft, Saksamaa

Kodusadam: Tallinn

Pikkus: 172,15 m

Laius: 32,0 m

Reisijate arv: 3123

Kajutite arv: 1138

Autokohti: 400

Klassifikatsiooniühing: Bureau Veritas

Ehituskoht: Papenburg, Saksamaa

Ehitaja: JOS. L. MEYER GmbH & Co.

Laeva tüüp: Reisiparvlaev

Laeva kere põhimaterjal: Teras

Brutotonnaaž: 59912

Netotonnaaž: 41309 Kõik aruandes toodud kellajad on laeva aja järgi, Ida-Euroopa aeg +2UTC, talveaeg.

Aruandes kasutatud lühendid

OJK – Ohutusjuurdluse Keskus

IMO – Rahvusvaheline Mereorganisatsioon

SOLAS – rahvusvaheline konventsioon inimelude ohutusest merel

SMS – meresõiduohutuse korraldamise süsteem

UTC – Universal Time Coordinated

VDR – reisiinfo salvesti

2.2. Andmed merereisi kohta

Reisiparvlaev Silja Europa sõidab alates 23.01.2013 regulaarselt Tallinn-Helsinki liinil. Tööõnnetuse toimumise ajal seisis Silja Europa plaanipäraselt Tallinnas, Vanasadamas, kai number 7 ääres.

23.01.2013 sai Silja Europa Eesti Vabariigi ajutise liputunnistuse ning kanti Veeteede Ameti laevapereta prahitud laevade registrisse. Samal päeval alustas Silja Europa regulaarset Tallinn-Helsingi liinil sõitmist.

2.3. Teave laevaõnnetuse või ohtliku juhtumi kohta

Laevaõnnetuse või ohtliku juhtumi liik: tööõnnetus.

Laevavigastused: puuduvad.


3

Õnnetuse tagajärg: Laeva pardal viibinud alltöövõtja töötaja surm.

Kuupäev ja kellaaeg: 27.03.2013 kella 10.05 ja 10.40 vahel.

Laevaõnnetuse või ohtliku juhtumi toimumiskoht: Vanasadam, kai number 7.

Koordinaadid 59° 26,7’ N; 024° 46,1’ E.

2.4. Kaldal asuva asutuse osalus ja hädaolukorrale reageerimine

Silja Europa meeskond kutsus kiirabi kell 10.41, kiirabi saabus laeva pardale 14. minutiga kella 10.55 ning lahkus kell 11.26. Politsei saabus laeva kell 11.13.

3. Juhtumi kirjeldus

26.03.2013 kell 22.00 jõudis Silja Europa plaanipäraselt Tallinna Vanasadamasse kai nr 7 äärde.

27.03.2013 hommikul kell 09.18 saabusid Silja Europa pardale HT Laevateenindus OÜ alltöövõtja Revalpatroon OÜ kaks töötajat teostamaks planeeritud remonttöid laeva sadamas viibimise ajal. Mõlemad isikud juhatati vahimehaaniku poolt töökohale koheselt peale laeva saabumist ja nad alustasid tööd laeva 1. tekil, köögialal. Samal hommikul saabusid 1. teki masinaruumi planeeritud remonttöid teostama ka teise alltöövõtja kaks töötajat.

Kell 10.05 algas laevas planeeritud regulaarne üldõppehäire laeva meeskonnale. Kahel korral, 30 minutit ja 5 minutit enne õppehäire algust, anti kõikides laeva ruumides läbi valjuhääldi teada õppehäire algusest ning veekindlate uste sulgumisest eesti, soome ja inglise keeles.

Mehaanik, kes AS Revalpatroon OÜ töötajad laeva jõudmisel töökohale juhatas, rääkis neile lühidalt eesti keeles õppehäire toimumisest ja masinaruumi veekindlate uste sulgumisest. Kumbki alltöövõtja töötajatest õppehäire kohta täiendavaid küsimusi ei esitanud.

Umbes kella 10.30-10.35 ajal suundus üks alltöövõtja töötaja teadmata põhjusel avatud köögialalt laeva masinaruumi samal tekil. Läbides veekindlat ust nr 1.6 jäi alltöövõtja töötaja automaatselt sulguva ukse vahele kinni ning suri saadud vigastustesse samal päeval.

Vigastatud meest märkasid veekindla ukse vahel masinaruumis remonttöid teostanud ettevõtte töötajad, kes täitsid oma töökohustusi õnnetuspaigast mõne meetri kaugusel. Meeste tähelepanu tõmbas veekindla ukse alarm, mis töötas järjepidevalt tavapärasest pikema aja vältel. Meeste tööpaigast polnud veekindel uks 1.6 nähtav, kuid alarmi peale asendit muutes avanes neile vaade veekindla ukse vahele kinni jäänud meesterahvast, kes asetses näoga ukse juhtkangide suunas. Koheselt vabastasid nad töötaja ukse vahelt. Kannatanu oli teadvuseta kuid hingas nähtavalt. Üks meestest jooksis masina kontrollruumi vahimehaanikut juhtunust teavitama, teine jäi vigastatuga abi ootama.

Vigastatud töötaja leidmise hetkel oli õppehäire jõudnud lõppstaadiumisse, üldevakuatsioon oli toimunud ning kõik meeskonnaliikmed peale vahimehaaniku olid masinaruumist lahkunud.

Kiirabi saabus laeva pardale 14 minutit pärast hädaabikõne saamist, vigastatu suri haiglas samal päeval teadvusele tulemata.

Hukkunu taust

Hukkunu oli 55 aastane kogenud endine meremees, kes oli viibinud sarnaste töökohustuste tõttu Silja Europa pardal enne õnnetust 24 korda, 6 neist sarnaste õppehäirete ajal. Tema


4

tööpiirkond oli üldiselt sama, mis õnnetuse toimumise päeval ning ta oli läbinud veekindlaid uksi korduvalt sarnastes tingimustes.

Hukkunu oli teadaolevalt hea tervise juures ning ei tarbinud alkoholi. Õnnetuse toimumise hetkel oli ta kaine. Tunnistajate ütluste kohaselt ei erinenud õnnetuse päeval hukkunu meeleolu tavapärasest ning ta ei tundunud ka väsinud.

Töökeel Silja Europa pardal

Silja Europa pardal on töökeeleks eesti keel. Tehnilises teenistuses on täiendavaks

töökeeleks inglise keel.

HT laevateenindus OÜ ohutusjuhendid on koostatud inglise keeles seoses mitmest rahvusest töötajate ning alltöövõtjate töötajate erineva taustaga. Vastavalt laeva meeskonna päritolu riigile ja sõidupiirkonnale on juhendid vastavalt vajadusele tõlgitud ka eesti, soome, vene ja läti keeltesse. Silja Europa pardal olid õnnetuse toimumise hetkel tööohutusjuhendid eesti ja inglise keeles. Dokument „kontserni-välise personali ettevalmistustööd ja teenused kontserni laevade parrastel“ oli kättesaadav ka vene keeles.

Hukkunud alltöövõtja töötaja emakeeleks oli vene keel, tunnistajate ütluste kohaselt oli tema eesti keele oskus väga halb, inglise ja soome keelte tegelik oskus on teadmata. Alltöövõtja töötaja suhtles laeva meeskonnaga vaid vene keeles. Nii õnnetuse päeval kui varasemalt oli talle tööülesanded ning suuline ohutusalane juhendamine tehtud vene ja eesti keeltes.

Tööhange oli koostatud inglise keeles.

Mehaanik, kes juhendas hukkunut ning tema töökaaslast 27.03.2013 hommikul Silja Europa tööülesannete alustamisel, mainis neile eesti keeles, et toimub õppehäire ja veekindlad uksed sulgetakse.

Veekindla ukse kasutamise õpetus ukse kõrval on piltlik, ilma tekstita. Vt joonis 1 allpool.

Juhendamine töökohal

Hoolimata HT Laevateenindus OÜ tööohutusjuhendi nõudest alltöövõtja töötajatele, mille olemasolust Revalpatroon OÜ töötajad teadlikud olid, polnud hukkunu Silja Europa tööohutusjuhenditega tutvumist allkirjaga kinnitanud. Teadaolevalt polnud talle juhendit tutvustanud ükski Silja Europa meeskonna liige.

Laeva meeskonna ja kaastöötaja ütluste kohaselt oli hukkunu läbinud Silja Europa veekindlaid uksi korduvalt ilma probleemideta.

Joonis 1. Veekindla ukse kasutamise õpetus sündmuskohal ukse 1.6 kõrval. Õpetus on identne mõlemal pool ust.


5

Joonis 2. Veekindel uks 1.6 distantsjuhtimisel suletud, pooleldi avatud sulguvas asendis ning avatuna.


6

Õnnetuse kronoloogia

27.03.2013

10.05 algas iganädalane planeeritud õppehäire. 10.30-10.35 alltöövõtja töötaja suundus köögialalt masinaruumi. 10.40 vahimehaanik teavitas silda vigastatud isikust masinaruumis. 10.41 teavitati laeva meditsiinirühma ja kiirabi. 10.55 kiirabi saabus laeva pardale. 11.13 politsei saabus laeva pardale. 11.26 kiirabi lahkus vigastatud inimesega. Vigastatu seisund stabiilne. 11.45 politsei lahkus.

01.04.2013 tööõnnetusest teavitati Ohutusjuurdluse Keskust.

Kaamerad sündmuspaigal

Õnnetuse toimumise paika olid suunatud kaamerad, mis edastavad otsepilti masina kontrollruumi, kuid ei salvesta videopilti. Kontrollruumis viibinud vahimehaanik ei vaadanud õnnetuse toimumise ajal videopilti edastavate ekraanide poole kuna oli hõivatud muude töökohustustega.

Veekindlad uksed

Veekindla ukse 1.6 täielikult avanemiseks kulub 10 sekundit, täielikuks sulgumiseks 20 sekundit. Peale õnnetust läbi viidud katsetused veekindla uksega 1.6 ja teiste veekindlate ustega näitas, et uste liikumise kiirus, helisignaal ja punane hoiatustuli vastavad nõuetele.

Veekindla ukse 1.6 avamisel kõlab mõlemal pool ust vali alarmsignaal, vilguvad punased signaaltuled ning tõuseb ka ukse allosas asuv metallist kollase-musta triibuline uksepiit püstasendisse. Uksepiit langeb uuesti horisontaalasendisse alles ukse täielikul avanemisel alarmide lõppedes.

4. Analüüs

Ohutusjuurdluse käigus ei õnnestunud tuvastada põhjust, miks hukkunud alltöövõtja töötaja oli läbimas veekindlat ust nr 1.6. Tõenäoliselt suundus ta masinaruumi mõne tööriista järele. Õnnetusel ei olnud pealtnägijaid, samuti puudusid seadmed, mis oleksid juhtunu salvestanud. Selle tõttu ei ole võimalik õnnetuse täpseid asjaolusid ning õnnetuse toimumiseni viivaid sündmusi tuvastada.

Vigastatud alltöövõtja töötaja leidmise hetkel oli õppehäire jõudnud lõppstaadiumisse, üldevakuatsioon oli toimunud ning kõik meeskonnaliikmed peale vahimehaaniku olid masinaruumist lahkunud. Seoses sellega võib arvata, et hukkunu üritas ust läbida kella 10.30 ja 10.35 vahel.

Ohutusjuurdluse käigus selgus, et kõige tõenäolisema võimalusena avas hukkunud alltöövõtja töötaja veekindla ukse vaid osaliselt ning üritas seda läbida ukse avanedes ilma, et oleks teisel pool ust avanevat juhtkangi korrektsesse asendisse viinud ning ukse läbimiseks astus üle vertikaalsesse asendisse liikunud uksepiidast. Kuna õppehäire tõttu sulgus veekindel uks automaatselt ei jõudnud hukkunu ust läbida enne kui see sulguma hakkas.

Kuigi hukkunu polnud esmakordsel laeval viibimisel saanud vajalikku ohutusalast juhendamist ning seda allkirjaga kinnitanud, näitab tema eelnev töökogemus teistel laevadel ning Silja Europa pardal, et hukkunu oli tuttav veekindlate uste kasutamise ning sellega


7

kaasnevate ohtudega. Sellest hoolimata avas ta tõenäoliselt ukse vaid osaliselt ja üritas sealt läbi jõuda enne ukse sulgumist, mis tal ei õnnestunud.

Nõuetekohane veekindlate uste kasutamine välistab sellised juhtumid piisavalt suure tõenäosusega.

Tunnistajate kinnitusel oli hukkunu puhul tegemist väga hea erialase ettevalmistuse ja pikaajalise töökogemusega töötajaga.

Oma teadmistest ja kogemustest hoolimata eiras hukkunu veekindlat ust läbides üldiseid ohutusnõudeid.

On võimalik, et hukkunu unustas tavapärasest töörutiinist laeva pardal tingituna, et on toimumas õppehäire ning veekindlad uksed sulguvad automaatselt. Sellest hoolimata on veekindlate uste läbimine kõigis laevades rangelt keelatud enne nende täielikku avanemist.

Ukse täielikult avanemiseks kulub 10 sekundit, täielikuks sulgumiseks 20 sekundit. See tähendab, et ukseava, mis hukkunu avas endale ukse läbimiseks, pidi olema võrdlemisi väike. Hukkunu jäi veekindla ukse vahele kinni püsti seisvas asendis, pool keha näoga ühelpool ust, rinnak surutud ukse juhtkangide poolt ukseraami vastu seljaga ukse liikuva osa suunas. Avades ukse vaid osaliselt ei jää seda läbivale inimesele aega reageerida, eriti kui ta vabastab kangi alles ukse avanevas asendis. Uks hakkab koheselt sulguma ning tegelik reageerimise aeg ukse taas avamiseks on kuni 10 sekundit.

Vigastatu oli ukse vahel kinni teadmata aja, kuid tõenäoliselt mitte üle 10 minuti.

Laeva külastajate aruandluse järgi viibis hukkunu Silja Europa pardal esmakordselt 12.02.2013, teist korda 13.02.2013 – mil toimus ka sarnaste tingimustega õppehäire, kui 27.03.2013. Õnnetuse toimumise päevaks oli hukkunu esmakordsest Silja Europa pardal tööasjus viibimisest möödunud 43 päeva. Selle aja jooksul viibis ta laeva pardal 24-l korral, neist kuuel korral toimusid laevas sarnaste tingimustega õppehäired.

Keelebarjäär

Hukkunu ja teiste sarnaste alltöövõtjate töötajate puhul on mitmete HT Laevateenindus OÜ halltavate laevameeskondade liikmed sageli märgatud keelebarjääri laeva meeskonnaga suhtlemisel. Kuigi HT Laevateenindus OÜ esindaja sõnul on hanke tingimustes märgitud suhtluskeel, on korduvalt esile kerkinud probleem alltöövõtjate töötajate keelebarjääri osas – välja on toodud seoses käesoleva juhtumiga ennekõike Eestis vaid vene keelt kõnelevad alltöövõtjate töötajad.

HT Laevateenindus OÜ poolt väljastatud „Tööohutusjuhend allettevõtete töötajatele“ oli õnnetuse toimumise hetkel ja sellele eelneval ajal laeva liinile tulekust alates eesti ja inglise keelne. Dokumendi „Read Confirmation Signature. Instruction and training on safe work“ puudus hukkunu allkiri.

Tõenäoliselt ei saanud hukkunu aru ka Silja Europa pardal tehtud valjuhääldi teadetest ning ei pööranud neile tähelepanu. Seoses sellega on võimalik, et hukkunu unustas talle vahimehaaniku poolt mainitud õppehäire info ja selle, et veekindlad uksed olid distantsjuhtimiselt suletud ning sulgusid automaatselt.

5. Järeldused

Suure tõenäosusega põhjustas õnnetuse hukkunupoolne ohutusnõuete eiramine.

Kuigi hukkunu ei osanud eesti keelt piisaval määral aru saamaks tööohutusjuhenditest ning temaga ei viidud läbi tavapärast tööohutusjuhendi tutvustamist, võib järeldada, et hukkunu oli seoses oma varasema töökogemusega väga hästi tuttav veekindlate uste kasutamise ja


8

Joonis 3. Õnnetuse toimumise piirkond.

nendega kaasnevatest ohtudega. Sellest tulenevalt ei pea OJK keelebarjääri antud õnnetuse puhul soodustavaks asjaoluks.

Tõenäoliselt ei avanud hukkunu veekindlat ust nõuetekohaselt ning on võimalik, et ukse läbimise hetkel ta unustas, et on toimumas õppehäire, mille tõttu veekindel uks sulgub

automaatselt juhtkangi vabastamisel.


9

OJK hinnangul on üldine ohutusnõuete järgimine HT Laevateenindus OÜ-s heal tasemel. Ohutusjuurdluse ajal HT Laevateenindus OÜ poolt läbi viidud muudatused vähendavad käesoleva juhtumi puhul riskifaktoriteks osutunud eksimuste kordumist reisiparvlaeval Silja Europa ning teistel HT Laevateenindus OÜ poolt hallatavatel laevadel.

Vastavalt HT Laevateenindus OÜ poolt kõigile oma hallatavatele laevadele saadetud ringkirjale peab alates 29.04.2013 kohustusliku iganädalase veekindlate uste distantsjuhtimisel sulgemise ajal viibima ohutuse tagamiseks iga veekindla ukse juures meeskonnaliige kogu protseduuri vältel.

Lisaks teatatakse igast laeva pardale tulnud alltöövõtja töötajast igal korral otse osakonna juhile, kes vastutab alltöövõtjate töötajate ohutusjuhenditega tutvumise eest.

6. Ohutuse tagamise soovitused

Ohutusjuurdluse Keskuse poolt teostatud analüüsi käigus tuvastati, et HT Laevateenindus OÜ on kasutusele võtnud piisavad meetmed vältimaks sarnaseid õnnetusi tulevikus ning täiendavaid ohutuse tagamise soovitusi käesolevas aruandes ei tehta.

7. Lisad

1) Veekindlate uste kasutamise juhend. Lehed 1-3.

2) Kontserni-välise personali ettevalmistustööd ja teenused kontserni laeva parrastel eesti ja vene keeles.

3) Tööohutusjuhend alltöövõtjate töötajatele. Lehed 1-2 ja 5.

Ohutusjuurdluse Keskus

Harju 11

15072

Tallinn, Estonia

Tel: +372 5841 444

[email protected]


10

Lisa 1) Veekindlate uste kasutamise juhend. Leht 1/3.


11



12



13

Lisa 2) Kontserni-välise personali ettevalmistustööd ja teenused kontserni laeva

parrastel.


14

Lisa 2) Kontserni-välise personali ettevalmistustööd ja teenused kontserni laeva

parrastel. Vene keeles.


15

Lisa 3. Tööohutusjuhend allettevõtete töötajatele. Leht 1/7.


16



17


Documents

Silja Europa 27.03...Silja Europa meeskond kutsus kiirabi kell 10.41, kiirabi saabus laeva pardale 14. minutiga kella 10.55 ning lahkus kell 11.26. Politsei saabus laeva kell 11.13