Simone Baldi, Azienda Sanitaria Firenze · Zona Distretto Mugello Presidi Territoriali Zona Distretto Sud Est. Azienda Sanitaria Firenze 15 Principi fondamentali

La continuità assistenziale ospedale-territorio

Simone Baldi, Azienda Sanitaria FirenzeFirenze, 17 aprile 2012

Auditorium Sant�’ApolloniaVia San Gallo 25/A - Firenze

Firenze, 17 Aprile 2012

LA RIABILITAZIONE DOPO ICTUS E FRATTURA DI FEMORE

IN TOSCANA

Azienda Sanitaria Firenze 2

Indice

11 Raccomandazioni da LG e Riferimenti RegionaliRaccomandazioni da LG e Riferimenti Regionali

22 Titolo sezioneTitolo sezione



Continuità e Setting Assistenziali

Per il trattamento post acuto dell’ICTUS che per quello della Frattura di Femore

Linee Guida Nazionali e Internazionali :

•Concordano nel ritenere raccomandato l’accesso all’assistenza riabilitativa, in continuità dall’Ospedale per acuti, per tutti i pazienti con esiti funzionali utilmente trattabili;•Concordano nel diversificare gli accessi ai setting riabilitativi di tipo Ospedaliero, Extraospedaliero e Territoriale in relazione alla valutazione multidimensionale (clinica, sociale, funzionale) dei bisogni del soggetto che tenga conto anche delle condizioni funzionali pre morbose.

Gli atti di pianificazione orientano le azioni strategiche secondo questi obiettivi e principi


– LG Regione Toscana – agg 2009 Diagnosi e cura dell’ictus

È indicato iniziare il trattamento riabilitativo il più presto possibile, non appena le condizioni generali del paziente lo consentano. (Raccomandazione 14.7, grado C, da SPREAD 16.02.2007)

È indicato effettuare la riabilitazione intensiva all’interno di una rete riabilitativa appositamente organizzata, che comprenda sia strutture ospedaliere sia strutture assistenziali extraospedaliere comunque dotate di specificità. (Raccomandazione 14.8, grado C, da SPREAD 16.02.2007)

Nei soggetti con ictus e lieve disabilità residua è indicato pianificare l’attività di riabilitazione nelle strutture territoriali. (Raccomandazione 14.9, grado C, da SPREAD 16.02.2007)

Nei soggetti con disabilità residua medio-lieve, in alternativa al ricovero prolungato, è indicata la dimissione precoce dalla struttura ospedaliera riabilitativa, supportata da un team multidisciplinare esperto, operativo nella realtà territoriale, che agisca in sinergia o sia costituito dallo stesso team attivo nel reparto di degenza. (Raccomandazione 14.11, grado A, da SPREAD 16.02.2007)

È indicato che i servizi ospedalieri che ricoverano i soggetti colpiti da ictus adottino protocolli e linee guida locali di dimissione che prevedano di allertare precocemente il centro di riabilitazione intensiva o il servizio territoriale di riferimento. (Raccomandazione 14.12, GPP, da SPREAD 16.02.2007)

È indicata la prosecuzione del trattamento riabilitativo presso i centri ambulatoriali di riabilitazione per i pazienti nei quali è motivato l’intervento di un team interdisciplinare ma non è richiesto un approccio intensivo. (Raccomandazione 14.15, grado D, da SPREAD 16.02.2007)


PSR Toscana 2008-2010 - 5.6.1.2 Il percorso assistenziale del paziente con ictus

L’insieme del percorso del paziente con ictus acuto deve rispondere al requisito fondamentale della continuità assistenziale.

Con il presente piano si intende assicurare in ogni Azienda Sanitaria l’erogazione delle seguenti attività:

…………..

• garantire un percorso riabilitativo sia ospedaliero che extraospedaliero per il 100% dei pazienti con esiti funzionali utilmente trattabili e realizzare un sistema “in uscita” dalla degenza ospedaliera, tempestivo ed appropriato;


Lo stato dell’arte in Toscana sulla continuità per L’ICTUS Dati ARS da fonte flussi correnti - a 7 gg dalla dimissione da Ospedale per acuti

C1=da L 2003 a G 2005 C2 =da L2007 a S 2010


LG SING 2009 Frattura di Femore – evidenze di grado B

Per i pazienti che prima del ricovero presentavano comorbilità, scarsa capacità funzionale e bassi punteggi nei test mentali dovrebbero essere sottoposti a riabilitazione geriatrica in una unità di riabilitazione ortopedica

una anamnesi multidimensionale deve esser rilevata comprendente:stato funzione e mobilità premorbosadisponibilità di un un sostegno sociale (in particolare se il paziente ha già

una badante o se qualcuno è disposto e in grado di fornire tale supporto)attuali condizioni clinichestato mentale.

un team multidisciplinare dovrebbe essere utilizzato per facilitare il processo di riabilitazione.

Sistemi di dimissione supportati dovrebbero essere utilizzati per facilitare l’uscita dei pazienti con frattura dell'anca anziani e ridurre soggiorno in ospedale per acuti.


LG NHS 2011 The management of hip fracture in adults

Offrire ai pazienti una valutazione fisioterapia e, a meno che non sia controindicato dal medico o chirurgico, mobilizzare il giorno dopo l'intervento chirurgico.Offrire la mobilizzazione pazienti almeno una volta al giorno e garantire il riesame periodico del fisioterapia.

Considerare le dimissione precoci protette come parte del Programma per la Frattura di Femore a condizione che il team multidisciplinare rimanga coinvolto, e il paziente: èclinicamente stabile e ha la capacità mentale di partecipare alla continua riabilitazione è in grado di svolgere trasferimenti e muoversi per distanze brevi , non ha ancora raggiunto il loro pieno potenziale di riabilitazione.

Il rapido ripristino delle funzioni di cura del sé è fondamentale per il recupero dalla frattura dell'anca, in particolare quando l'obiettivo è di riportare il paziente a livelli di funzione e di residenza preoperatori. Approcci che sono degni di futuro sviluppo includono l’incremento progressivo della resistenza, dell'andatura e dell'equilibrio, supportata da training, verso le attività della vita quotidiana, in accordo con il care giver e la famiglia del paziente.


PSR Toscana 2005-2007 -3.2.6. Il percorso organizzativo ‘Artroprotesidell’anca

Il profilo di qualità della prestazione di artroplastica dell’anca è determinato dalla sinergia tra elementi propri del sistema professionale ed altri di responsabilità del management aziendale.

Evidenze di letteratura sono concordi nel suggerire alcuni determinanti di qualitàdella prestazione di artroplastica dell’anca:

Tempo tra ricovero e intervento per interventi di Endoprotesi da frattura:

Tempo di attesa per ricovero elettivo di artroprotesi;

Percentuale di complicanze registrate (infezioni, etc.);

Proporzione di revisioni sugli interventi effettuati (già valutabile a tre anni); •Mortalità (aggiustata per rischio individuale);

Criteri di appropriatezza per l’ammissione e per le fasi principali del processo;

Continuità assistenziale (riabilitazione successiva all’intervento, strumenti informativi per l’ammissione e il trasferimento, corretta sequenza delle fasi del processo assistenziale);

Volume dei casi trattati;

Qualità, costo, durata della protesi articolare.


PSR Toscana 2005-2007 -3.2.6. Il percorso organizzativo ‘Artroprotesidell’anca

In relazione alle attività già intraprese si pongono come macro obiettivi del prossimo triennio per il sistema delle aziende sanitarie toscane:1.contenere il tempo massimo di attesa per le artroprotesi di anca in elezione entro 6 mesi.2.contenere il tempo massimo di attesa tra ricovero e intervento per interventi di Endoprotesi da frattura entro 24 ÷ 48 ore, con standard tendenziale pari a 24 ore.3.garantire la continuità assistenziale del percorso riabilitativo post intervento, nelle modalitàorganizzative appropriate.4.consolidare il progetto ‘Registro intervento di protesi d’anca’ quale strumento culturale, tecnico e informativo di supporto agli obiettivi organizzativi già definiti.


Lo stato dell’arte in Toscana sulla continuità per La Frattura di FemoreDati ARS da fonte flussi correnti a 7 gg dalla dimissione da Ospedale per acuti

C1=da L 2003 a G 2005 C2 =da L2007 a S 2010


Indice

22 Il Progetto un solo Paziente –ASL FirenzeIl Progetto un solo Paziente –ASL Firenze





gestione delle dimissioni complessegestione delle dimissioni complesse

in continuitin continuitàà dalldall’’OspedaleOspedale

ASL 10 progetto ASL 10 progetto ““Un solo pazienteUn solo paziente””

Paziente con dimissione complessa:

• Impossibilità di rientro al domicilio (necessità di individuare altri

setting assistenziali)

• Possibilità di rientro al domicilio solo con attivazione di intervento

di continuità assistenziale


Presidio OspedalieroS. M. Nuova

Presidio OspedalieroS. Giovanni di Dio

Ospedale Palagi

Presidio Ospedaliero BorgoSan Lorenzo

Presidio OspedalieroS. M. Annunziata

OspedaleSerristori

Azienda OspedalieraCareggi

Il Pergolino

Istituto Munari

Ulivella e Glicini

Terme Marconi

P.R.I.M.

Santa Chiara

Terme Falciani

Terme Mazzini

Villa Ragionieri

Poggio Sereno

La Rete metropolitana di Firenze

Don Gnocchi

Valdisieve

Frate Sole

Presidi TerritorialiZona Distretto Firenze

Presidi TerritorialiZona Distretto Nord

Ovest

Presidi TerritorialiZona Distretto Mugello

Presidi TerritorialiZona Distretto Sud Est


Principifondamentali

Stesso percorso di dimissione per tutti gli assistiti dell’azienda

indipendentemente dall’ospedale e dalla zona di residenza

La dimissione dalle strutture di low care segue lo stesso

percorso

Obiettivo:

Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i

pazienti con dimissione complessa

Il progetto “Un solo paziente”


I professionisti che operano sul territorio

definiscono il piano di assistenza sulla base delle

indicazioni fornite e della disponibilità di risorse

• La valutazione multidimensionale è effettuata dall’ospedale e orienta la scelta del setting

appropriato utilizzando strumenti e criterei comuni

condivisi con i professionisti del territorio, in modo da

rendere possibile l’inquadramento del paziente

direttamente da parte dei professionisti che

operano in ospedale:

Principi fondamentali


A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche della popolazione, vengono attribuite come “budget” le risorse:

‐ricoveri in lungodegenza e cure intermedie

‐riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera

‐assistenza infermieristica domiciliare

‐assistenza riabilitativa domiciliare

‐accessi domiciliari medico medicina generale

‐ pronto sociale domiciliare



Gestione informatizzata del processo in rete in modo da

collegare tutti i soggetti coinvolti in tempo reale

Tempistica di segnalazione da parte dell’ospedale e di

risposta da parte del territorio definita in maniera

rigorosa, condivisa e rispettata



II livelli di interventolivelli di intervento

1) Valutazione oggettiva delle necessità del paziente1) Valutazione oggettiva delle necessità del paziente

2) Gestione condivisa del percorso2) Gestione condivisa del percorso

3) Allineamento progressivo delle risorse alla domanda3) Allineamento progressivo delle risorse alla domanda


Scheda Clinica Scheda Clinica –– Percorso riabilitativoPercorso riabilitativoSoftware dedicato


Scheda Clinica 2 Scheda Clinica 2 –– Percorso riabilitativoPercorso riabilitativo


Scheda Clinica 3 Scheda Clinica 3 –– Percorso riabilitativoPercorso riabilitativo


Scheda infermieristicaScheda infermieristica


Scheda socialeScheda sociale


Scheda FunzionaleScheda Funzionale


Scheda FunzionaleScheda Funzionale


PRIMA DELLA DIMISSIONE

PUNTEGGIO ASSEGNATO

Criterio clinico

Criterio Infermieristico

Criterio Sociale

Criterio Funzionale

TOTALE PUNTEGGIO

TEAM OSPEDALIERO

Che ha in cura il paziente

Attua la Valutazione

Multidimensionale

IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO

Criterio clinico

Criterio Infermieristico ⌧

Criterio Sociale ⌧ ⌧ ⌧

Criterio Funzionale ⌧ ⌧ ⌧ ⌧ ⌧ ⌧ ⌧

Percorso indicato LD C.I. RSA t. Terr. C.I. RSA t. Terr.

ALGORITMO

R H R EH

Il Coordinamento dimissioni complesse Predispone il piano assistenziale in base a indicazioni e disponibilità

Il Coordinamento dimissioni complesse Predispone il piano assistenziale in base a indicazioni e disponibilità


Per la presa in carico in continuità Ospedale per acuti – Territorio

Inserita nella procedura Aziendale per la gestione delle dimissioni complesse

Standard di servizio dei Presidi di Riabilitazione Ambulatoriale


Indice

33 Primi risultati a 9 mesi dall’inizio del ProgettoPrimi risultati a 9 mesi dall’inizio del Progetto




Primi risultati

Dal 30 maggio 2011 al 29 febbraio 2012

• 6256 dimissioni complesse gestite (al netto delle proroghe) di cui

587 pazienti con Ictus (su 957 casi dimessi con indicazione di

riabilitazione neurologica) e 1020 con frattura di femore ( su

2544 casi dimessi con indicazione di riabilitazione ortopedica)

• 85% delle risposte entro 48 h

• Riduzione del 75% dei posti “bloccati” in ospedale

• Soddisfazione dei professionisti

• Garanzia per i pazienti


Dimissioni complesse casi per committenteDimissioni complesse casi per committente

116

231

105334

152

292

116

21

170

161

289

4438

320

150

302

111

22

363

182

290

172

30

415

200

337

155

17

396

0

200

400

600

800

1000

1200

N° casi giugno N° casi luglio N° casi agosto N° casi settembre N° casi ottobre N° casi novembre

LOW CARE

TERRITORIO

CASE DI CURA (ACUTI)

OSPEDALI ASF

AOU CAREGGI

Dal 30 maggio al 30 novembre 2011

da Ospedale per acuti 1° step assistenziale

da Struttura Low careLung deg, RIA deg, CI

2° step assistenziale


Giugno 2011Giugno 2011‐‐Febbraio 2012Febbraio 2012

Analisi della domanda e risposta assegnata Analisi della domanda e risposta assegnata

Casi di ICTUSCasi di ICTUS

ICTUS domanda da H per acuti

N° casi %

Lungo assistenza(Cod 60 + CI + RSA)

134 22,8%

Assistenza domiciliare 37 6,1%

RIA H 114 19,1%RIA Eh 222 38,5%RIA Terr(Amb+Dom)

79 13,2%

Totali 550 100%

ICTUS risposta CdC

*N°casi

%


136 23,2%

Assistenza domiciliare 35 5,9%


73 13,0%

Totali 550 100%

*Proiezione sui dati di Ictus in riferimento alla percentuale dicambi di setting adottata dal CdC -da disponibilità- per la Riabilitazione neurologica


Frattura Femore domanda da H

N° casi %


66 6,6%


223 21,8%

Totali 1020 100%

Frattura Femore risposta CdC

* N°casi

%


66 6,6%


163 15,9%

Totali 1020 100%

Giugno 2011Giugno 2011‐‐Febbraio 2012Febbraio 2012

Analisi della domanda e risposta assegnata Analisi della domanda e risposta assegnata

Casi di Frattura di Femore da H per acutiCasi di Frattura di Femore da H per acuti

*Proiezione sui dati di FF in riferimento alla percentuale di cambi di setting adottata dal CdC -da disponibilità- per la Riabilitazione ortopedica


Tipologia di setting assegnato : Confronto fra anno 2010 e anno 2011 in pazienti che hanno ricevuto risposta in continuità da H.per acuti

sul 38,1% dei dimessi vivi

sul 74,1% dei dimessi vivi


Commento

La gestione della continuità, attraverso la rete informatica e l’utilizzo di criteri uniformi di valutazione consente di governare l’integrazione ospedale territorio ponendo al centro il paziente e i suoi bisogni.

Ogni paziente per cui è stata adottata la dimissione complessa prima della dimissione ha il setting di risposta assegnato

I setting di risposta assegnata non sono ancora del tutto sovrapponibili a quelli che risultano dal percorso assistenziale derivante dalla valutazione multidimensionale fatta in ospedale per acuti .

Ci sono margini per allineare progressivamente le risorse disponibili alle caratteristiche della domanda rilevata.

La conoscenza dei dati di necessità e la messa in rete di tutta l’offerta, presente in area metropolitana, ha consentito nei primi 9 mesi di attività una maggiore aderenza fra domanda e risposta assegnata


Conoscere per comunicare e migliorare Conoscere per comunicare e migliorare

Pina Perillo

Cristina Rossi

Amelia Pizzi

Simone Baldi

Anna Bonanni

Sheila Belli

Antonio Guarracino

Stefano Cecchini

Miranda Ricci

Patrizia Fortini

Elena Braschi

Marco Marretti

Alessandro Bussotti

Francesca Bellini

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