SIMULACIÓN CLÍNICA, UN RETO CURRICULAR DE LAS

FACULTADES DE MEDICINA, UN CRITERIO DE CALIDAD DE LA

FORMACIÓN MÉDICA

Adalberto Amaya A.1

Resumen:

La simulación clínica es una estrategia didáctica y evaluativa que se ha desarrollado de

manera vertiginosa desde mediados del siglo XX y está siendo considerada con mucha

importancia dentro de los currículum de medicina debido a su utilidad en el desarrollo de

las competencias profesionales del médico, al cambio de paradigma en el cual se deja de

centrar la educación en la enseñanza y pasa a centrar su atención en el aprendizaje y la

consideración que se tiene de la simulación en la actualidad, como un criterio de calidad

educativa. Se muestran algunas características pedagógicas en las cuales se fundamenta la

simulación clínica, su incidencia en la atención en salud y en la seguridad del paciente, la

manera de vislumbrar su inclusión curricular y la importancia que tiene en la actualidad

como indicador de calidad dentro de los procesos actuales de reforma curricular.

Palabras clave: Simulación clínica, currículo, calidad educativa, competencias, seguridad

del paciente

Abstract:

Clinical simulation is a didactic and evaluative strategy that has seen a surge in

development since the middle of the 20th century and is considered to be important within

the medical curriculum because of its utility in developing professional competences in the

physician changing the paradigm in which education is no longer about teaching but about

learning, a criteria of the quality of education. The pedagogical characteristics of clinical

simulation is presented as well as its impact on health care and patient safety, the way in

1 Médico, especialista en Medicina Familiar Integral E.M.J.N.Corpas, especialista en educación Médica U. de

La Sabana, Profesor de la Facultad de Medicina, coordinador de Semiología y mecanismos de enfermedad y

Director del Centro de Simulación Clínica de la Pontificia Universidad Javeriana.

which to envision its inclusion in the curriculum and the importance it currently holds as an

indicator of quality in the context of curricular reform.

Keywords: Clinical simulation, curriculum, quality of education, competences, patient

safety.

El concepto de Simulación Clínica en medicina surge desde 1966, cuando el Dr. Stephen

Abrahamson (Ingeniero) y el Dr. Judson Denson (Médico), desarrollaron el primer

simulador para la enseñanza de la intubación endotraqueal dirigido a los estudiantes

residentes de anestesiología de la Universidad del Sur de California, USA2.

A diferencia de muchos países latinoamericanos Colombia ha tenido un lugar privilegiado

en cuanto a la difusión del concepto de simulación clínica como estrategia pedagógica en la

formación médica desde la última década del siglo XX, sin embargo, debemos analizar los

avances que existen en este campo y considerar la forma de optimizarla desde el punto de

vista académico. Se hace necesario entonces tener en cuenta las diversas necesidades

curriculares para incluir la simulación clínica, de tal manera que, los centros en los cuales

llevamos a cabo las prácticas simuladas, respondan a unos indicadores de calidad de

formación médica, lo cual difiere significativamente del hecho de tener un espacio con

simuladores de alto costo comercial como criterio de calidad educativa o lo que es más

complejo, de utilizar dicho espacio centrado en la idea del lucro y olvidando su verdadera

dimensión y esencia.

Con base en lo anterior, debemos considerar entonces el centro de simulación como un

espacio en el cual desarrollamos un ambiente académico que facilita el aprendizaje y la

evaluación de múltiples elementos que componen las competencias profesionales3; un

2 Cooper J.B. and Taqueti V.R. (2004), “A Brief History of the development of mannequin simulators for

clinical education and training”, in Quality and safety in Health care, Vol.13, pp. 11-18

3 La simulación clínica no desarrolla las competencias, solamente fortalece los múltiples elementos que

componen las competencias de tal manera que, la competencia solamente la puedo hacer evidente en el

momento que el estudiante enfrenta la realidad del paciente y por lo tanto, la simulación clínica no

reemplaza la práctica con los pacientes, no reemplaza prácticas hospitalarias ni clases magistrales; la

espacio que favorece la “seguridad del paciente”, tema exaltado a nivel mundial debido a la

importancia que juega en la formación médica actual el poder continuar aprendiendo con el

paciente pero mostrando una idoneidad previa a la práctica con el mismo, sin tener derecho

a lesionarlo dentro del proceso de formación y no como se hacía de manera tradicional en la

cual se convertía al paciente como un instrumento de aprendizaje (importancia que tiene

esta estrategia desde el punto de vista de la bioética).

La simulación clínica permite a los estudiantes la repetición sistematizada de los procesos

físicos y mentales necesarios para el desarrollo de las competencias y lo que es más

importante, permite aprender de la equivocación en ese ambiente de aprendizaje, lo cual

está descrito en el aprendizaje emocional como la seguridad psicológica (Psychological

safety); esto brinda a los futuros profesionales una mayor seguridad en el momento de

interactuar con el paciente y ha demostrado incidir en la disminución de la iatrogenia y

morbilidad generada anteriormente en el proceso de formación.

Tradicionalmente y hasta la fecha, han imperado en nuestra formación médica

latinoamericana los currículos tradicionales o por asignaturas, los cuales se centran en una

visión conductista de la enseñanza, es decir, en el cual predomina el “saber”, sobre el

“hacer”, y es por ello que se considera todavía la clase magistral como óptima estrategia

didáctica en medicina; aún se considera que el conocimiento es un dominio de quien enseña

(el profesor) y no del estudiante, siendo el primero considerado como el poseedor,

transmisor y evaluador del conocimiento, es decir el activo del proceso y el estudiante

como pasivo y receptor.

Actualmente, esto ha cambiado. Nos vemos obligados a hablar de cambios curriculares

ajustados a múltiples cambios de paradigmas como son: la formación centrada en el

aprendizaje del estudiante y no en la enseñanza, la formación para aprender a trabajar en

equipo, generar espacios de aprendizaje colaborativo y evaluación como proceso formativo

y no como un momento. La autoformación como eje del desarrollo del estudiante, el hacer

y mostrar cómo lo hace, como fundamentales dentro del proceso evaluativo; el docente o

simulación clínica es una estrategia más, que tiene indicaciones precisas para su aplicación y no reemplaza

técnicas didácticas tradicionales, las complementa.

profesor como facilitador del proceso de aprendizaje y en fin, múltiples conceptos que nos

han llevado a la necesidad de replantear los currículos con el fin de dar lugar a estos

requerimientos actuales de la educación médica, haciendo necesario el evidenciar

currículos flexibles, integrados, interdisciplinares, por competencias o problemas, con

espacios para la denominada reflexión, investigación, acción personal, formación integral

(dicho sea de paso, término interpretado de diversas formas), y con espacios académicos en

los que predomine el tiempo del “hacer” del estudiante vs. la visión pasada del permanecer

en la universidad recibiendo de manera pasiva una serie de conceptos, los cuales en la

mayoría de los casos se centraban solamente en el saber.

El nivel de competencia según la clasificación hecha por Miller (1990), en su denominado

triángulo de Miller, hace ver cómo, el mínimo nivel esperado de competencia es el

correspondiente al saber, luego el saber cómo, el mostrar cómo y por último, el más

elevado, correspondiente al hacer.

Triángulo de Miller (1990)

Es así como, en las últimas décadas se ha generado un cambio en los diseños curriculares

tomando importancia relevante el “hacer”, dentro del proceso de formación,

potencializando los tiempos en los cuales el estudiante es actor de su aprendizaje y

requiriendo estrategias didácticas que desarrollen el “mostrar cómo” y el “hacer”, por parte

del estudiante al igual que sus correspondientes estrategias evaluativas.

En medicina y otras ciencias de la salud que se rigen por el pensamiento científico se hace

necesario el continuar con una formación que implica llevar a cabo múltiples procesos

delineados con una visión conductista (por ejemplo en los procedimientos quirúrgicos o

Know

Know How

Show How

Do

experimentales), pero no podemos descuidar la tendencia educativa actual descrita, en la

cual a pesar de continuar con el uso de la clase magistral para el desarrollo de competencias

del saber y saber cómo (“know” y “Know how” del triángulo de Miller), debemos

implementar y enfatizar en las estrategias que me permitan desarrollar y evaluar las

competencias del mostrar cómo y el hacer por parte del estudiante (“show how” y “do” del

triángulo de Miller).

La simulación clínica toma un lugar importante entonces en esta transformación curricular

pudiendo llevar a cabo ideales que no se lograban a través de las clases magistrales o del

aprender del error con pacientes reales.

Contamos con estrategias de evaluación específicas en este campo como por ejemplo, el

salto triple que viene de la evaluación aplicada en el currículo basado en problemas (ABP)

o las denominadas: Evaluaciones Clínicas Objetivas Estructuradas (OSCES en inglés), que

han traducido como ECOES al español, pero advirtiendo que dicha traducción se presta a

confusión con dicha sigla que es empleada con otro fin en el lenguaje académico

anglosajón.

Es importante recordar la importancia que tiene la taxonomía de Bloom en el momento de

planear la evaluación en simulación clínica, puesto que Bloom habla de tres dominios

considerados como los objetivos de aprendizaje: el afectivo, el cognitivo y el psicomotor.

Si bien es cierto que cada uno de estos dominios lo divide en seis categorías, me gustaría

enfatizar en el dominio cognitivo que tanto nos preocupa en medicina y recordar que en el

momento de planear la evaluación, tengo que diferenciar los indicadores, tener claridad en

cuanto a lo que deseo evaluar en el estudiante y es por ello que tengo que correlacionar la

didáctica que empleé, con la evaluación que pienso hacer de la competencia.

Es muy difícil pensar que todos estos dominios los puedo desarrollar con una única

estrategia (por ejemplo con la tradicional clase magistral, un taller o un ensayo); Bloom

habla de seis componentes del dominio cognitivo y ascendentes en su complejidad de

desarrollo, siendo de menor a mayor complejidad: El conocimiento, la comprensión, la

aplicación, el análisis, la síntesis y la evaluación. Es decir, cuando voy a evaluar el dominio

cognitivo, lo mínimo que espero de un estudiante es que conozca, un nivel superior

esperado sería el buscar si el alumno logró la comprensión del tema y así sucesivamente,

pensando entonces que el nivel máximo esperado es el poder evaluar si el estudiante es

capaz de evaluar a otros, el cual sería el nivel superior esperado.

Lorín Anderson , un estudioso de Bloom, a mediados de los años 90, hace unos cambios

relacionados con la necesidad de actualizar esta taxonomía dada por sustantivos y pasarla a

una taxonomía centrada en acciones, lo cual va acorde con el lenguaje de las

competencias,sin descuidar el origen del planteamiento de Bloom, quedando entonces los

nuevos componentes del dominio cognitivo de Bloom de la siguiente manera ascendente: el

recordar, entender, aplicar, analizar, evaluar y crear.

Tomado de : http://www.nwlink.com/~donclark/hrd/bloom.html

Con base en lo anterior, puedo planear la evaluación del dominio cognitivo con

instrumentos en los cuales pueda hacer evidente si el estudiante por ejemplo, solamente

recuerda o entiende o aplica o es capaz de evaluar a otros o crear algo nuevo.

Todas estas funciones las puedo indirectamente evaluar a través de una pregunta escrita

pero no es suficiente desde el punto de vista de la educación médica actual puesto que me

exige demostrar la competencia del estudiante que en la mayoría de los casos no se limita

solo al “saber”, sino que debe “mostrar cómo” y “hacer”, lo cual significa, generar espacios

evaluativos y didácticos, en los cuales pueda hacer evidentes múltiples elementos que

componen las competencias y que requieren aplicación simultánea de todos los dominios y

categorías (lo cual ha potencializado el valor de la simulación clínica).

Cuando utilizo simulación de alta fidelidad, genero ambientes lo más cercanos a la realidad

y planteo problemas objetivos, con indicadores muy precisos de las categorías o dominios

que espero, desarrollen estudiantes, no solo desde el punto de vista cognitivo, sino también

psicomotor y afectivo, los cuales deben aplicar de una manera armónica para hacer evidente

el desarrollo de las competencias. Lo anterior es muy difícil de evidenciar dentro de la

actividad clínica real, de manera programada y reproducible de una manera estandarizada,

hecho que si es posible a través de la simulación.

Es muy importante considerar dentro de las teorías actuales del aprendizaje emocional, el

generar un estado anímico óptimo por parte del estudiante (círculo de Rusell), siendo este

uno de los soportes teóricos de la dinámica en simulación que favorecen el aprendizaje, al

igual que la teoría del aprendizaje centrado en la experiencia o experimentación, en la cual

es clara la importancia que tiene el denominado : ciclo de Kolb, en el cual se hace evidente

la importancia que tiene en el aprendizaje el vivir la experiencia, reforzar la

fundamentación, volver a experimentar y aplicar el concepto.

Si bien es cierto que debemos tener en cuenta los tipos de simuladores que vamos a adquirir

en el momento de planear un centro de simulación, lo importante con respecto al concepto

de calidad no corresponde a comprar o poseer los más costosos; lo importante es centrarse

en el concepto de calidad de formación académica de los estudiantes, lo cual exige una

capacitación y un cambio conceptual por parte de docentes y encargados del desarrollo de

la simulación en los diferentes centros educativos, de tal forma que, no se utilice la

simulación clínica como una herramienta instrumental, que supone un dominio de cualquier

persona (docente), por el hecho de ser profesional y que muchas veces por este mismo

desconocimiento, termina siendo utilizada únicamente para el desarrollo de habilidades y

destrezas, competencias técnicas, o centrada en procesos sistemáticos que no tienen en

cuenta una visión de formación profesional.

La facilidad que brinda un espacio de simulación para el desarrollo de diversos niveles de

competencia es lo que nos permite distinguir entre un laboratorio de habilidades y

destrezas, de un centro de simulación clínica.

Cuando el entrenamiento a través de la simulación clínica se centra en el desarrollo de

procedimientos y habilidades como por ejemplo: intubación endotraqueal, masaje cardíaco,

venopunción, desfibrilación, paso de sondas o prácticas de examen clínico, y el espacio

físico cuenta con los simuladores adecuados para ese tipo de prácticas, hablamos de los

denominados laboratorios de simulación o laboratorios de habilidades y destrezas. En este

tipo de laboratorios, el predominio de los simuladores utilizados para dichas prácticas

corresponde a los denominados entrenadores de tareas por partes (Part task trainers)4, y el

tipo de práctica no exige un ambiente completo cercano a la realidad clínica, solamente el

elemento de práctica, es esto lo que se ha denominado: simulación de baja fidelidad.

Es importante aclarar que baja fidelidad no corresponde al concepto de baja calidad. Puede

ser de alta calidad pero de baja fidelidad en cuanto a que no requiere para realizar las

prácticas de una alta tecnología educativa ni requieren reproducir aspectos clínicos que

favorezcan la interacción del simulador con el estudiante en ambientes muy cercanos a la

realidad.

Cuando el entrenamiento se centra en el desarrollo de múltiples competencias profesionales

se requiere de los denominados: centros de simulación clínica. Es decir, hablar de un centro

de simulación clínica implica el trabajar en simulación teniendo en cuenta el denominado

aprendizaje emocional, el pensamiento crítico, el desarrollo de competencias comunicativas

(por ejemplo utilizando pacientes estandarizados o por pares), el entrenamiento para el

trabajo en equipo, el trabajo de competencias para optimizar la relación médico paciente

4 Se denominan entrenadores de tareas por partes (part task trainers en lenguaje anglosajón), a aquellos

simuladores que están diseñados para emular la realización de procedimientos en determinadas partes del

cuerpo humano (como oftalmoscopia, tacto vaginal, masaje cardíaco, intubación orotraqueal, cateterismo

vesical, venopunción, etc.), los cuales no generan interacción con el estudiante desde el punto de vista

emocional y se centran en el desarrollo de competencias técnicas puesto que son estáticos y no permiten

modificaciones a través de un software que facilite la intervención en el aprendizaje del estudiante de

manera interactiva e inmediata al enfrentarse al simulador.

entrenando actitudes y toma de decisiones en simulación por parte de los estudiantes, lo

cual se traduce en seguridad del paciente 5(tema central de la educación médica actual).

Hablar de un centro de simulación implica además, el trabajar el razonamiento clínico

centrado en problemas, con diseño y estandarización de escenarios, utilización de

simuladores de alta fidelidad que permiten interactuar al estudiante con el simulador

(software especializado), mostrando múltiples habilidades, destrezas y elementos que

componen las competencias profesionales y técnicas en ambientes lo más cercanos a la

realidad (simulación de alta fidelidad), con evaluaciones de competencias utilizando las

técnicas educativas actuales de audio, video y vidrio unidireccional lo cual permite

evaluaciones formativas centradas en estrategias específicas como lo es el debriefing6 y

otro tipo de evaluación como la denominada: Observación clínica estructurada por

objetivos (OSCE).

Existe la denominada simulación de mediana fidelidad, dentro de la cual contamos con el

uso de programas de video computador (screen based learning), simuladores de técnica

háptica (haptic simulators), paciente estandarizado y simulación híbrida (hybrid

simulation), utilizándolos como elementos de trabajo en el cual hacemos un planteamiento

clínico como parte del problema de entrenamiento y utilizamos los simuladores que me

ayudan a desarrollar elementos que componen las competencias dependientes del saber,

saber cómo y mostrar cómo.

Es clara la aplicación que tiene la simulación clínica en la educación médica mundial y la

investigación desarrollada alrededor de la misma la cual podemos evidenciar en cerca de

dos mil artículos que encontramos en publicaciones científicas reconocidas y en los cuales

5 La seguridad del paciente es un tema central en la educación médica actual debido a la importancia que se

da al paciente dentro del proceso educativo en medicina; a diferencia de la formación médica tradicional,

que lo consideraba parte “instrumental del aprendizaje” de los futuros médicos, actualmente predomina el

concepto de paciente como persona en todo el contexto axiológico y deontológico médico por lo tanto, es

necesario evitar cualquier error de práctica médica que pueda incidir en su estado de salud.

6 El término “debriefing” es un término anglosajón que proviene del lenguaje militar y no tiene traducción

exacta al español. Se refiere al análisis que se hace en pleno combate con respecto a lo que está sucediendo

o acaba de suceder y se orienta a la búsqueda del porqué de los sucesos que se están dando en ese

momento, de los errores cometidos y del plan de trabajo inmediato para modificar el curso de los hechos.

se hace evidente la incidencia que ha tenido esta estrategia en los factores determinantes de

morbimortalidad relacionados con las prácticas médicas y la repercusión en los hospitales

en los cuales se llevan a cabo las prácticas docentes (Convenios docentes asistenciales).

“La simulación clínica se ha venido implementando de manera progresiva en

diversas universidades del mundo y ha sido aplicada globalmente como estrategia didáctica

en la enseñanza de la medicina y de otras ciencias de la salud. Sin embargo, llama la

atención la falta de conocimiento de los docentes y la falta de integración y estructuración,

desde el punto de vista curricular, especialmente en pregrado. La principal razón es que se

ha venido utilizando a lo largo de los años casi exclusivamente de manera instrumental, con

el fin de desarrollar habilidades y destrezas de predominio técnico, centrando la atención de

su aplicación en los cursos de reanimación cardiopulmonar. Esto ha limitado su visión,

proyección y utilidad en el desarrollo de otras competencias profesionales. Se han

soslayado muchas veces las ventajas que tiene la simulación clínica sobre otras estrategias

didácticas utilizadas tradicionalmente en la enseñanza de la medicina; estrategias

tradicionales que frecuentemente distan de la tendencia actual de la educación médica,

caracterizada por el desarrollo de las competencias profesionales, con énfasis en los

procesos y no únicamente en los resultados”7.

La Simulación clínica debe ser vista no solamente como una estrategia didáctica aplicada

en momentos aislados de la formación clínica, muchas veces dependiente del deseo o no

del docente para el desarrollo de habilidades y destrezas de predominio técnico, sino como

una estrategia que apoya la tendencia mundial de hacer evidente el desarrollo y evaluación

de las competencias profesionales, las cuales no se logran con momentos aislados de

instrucción, sino por medio de procesos muy bien definidos y estructurados a través de una

adecuada secuenciación curricular.

Con base en lo anterior proponemos una forma de inclusión de la simulación clínica a los

currícula de Medicina en los cuales se tenga en cuenta el tipo y nivel de competencia

7 Concepto tomado de la Justificación de tesis doctoral : Simulación clínica, aprendizaje y currículo en

medicina; presentado por el autor del presente artículo ante la U. del Tolima. Rudecolombia.

esperados, de tal manera que, se desarrollen no en un solo momento curricular sino como

resultado de un proceso académico en el cual se tenga como soporte estructural el tener

presente a lo largo de la construcción curricular el nivel progresivo que requiere el

desarrollo de las competencias y las características de la simulación requeridas para lograr

dicha meta.

Siendo así, no se concibe la simulación como algo aislado, ocasional y electivo en el

proceso de formación médica. Si el deseo es evidenciar competencias utilizando la

simulación clínica como estrategia didáctica y evaluativa, debemos plantearlo a través de

una secuenciación curricular coherente, progresiva y pertinente con respecto a las

competencias esperadas y de acuerdo con el nivel de formación del estudiante. Para ello

debo determinar: el qué deseo formar? (Habilidades, destrezas, competencias integrales,

razonamiento, comunicación, etc.); el por qué y para qué deseo desarrollar en el estudiante

la competencia? (tener presente los núcleos problémicos como por ejemplo, la carga de

enfermedad) o las necesidades de formación con base en debilidades observadas durante la

misma; el cómo? (utilizando baja, mediana o alta fidelidad); el cuándo y dónde

(especificando el momento y lugar ideal de formación o refuerzo de la competencia)

Es importante insistir y recordar de nuevo el cambio del paradigma de valor que tiene el

paciente en el proceso educativo y que fue mencionado anteriormente, puesto que ya no es

considerado como el instrumento de aprendizaje del sistema tradicional de enseñanza, sino

como un sujeto que requiere una atención de máxima calidad, con exigencias hacia el

estudiante para cumplir con ciertas características, como son un ejercicio ético de la

profesión con toma de decisiones acertadas, criterios y procedimientos muy bien

estructurados de tal manera que en ningún momento permitan lesionarlo dentro del proceso

educativo.

En la actualidad, la sociedad y el sistema de salud exigen de los médicos la excelencia en la

atención en salud de una población con diferencias étnicas, culturales y políticas. Esto

exige una formación acorde con el tipo de competencias esperadas y en pro de la seguridad

del paciente, lo cual valida la importancia de la inclusión curricular de la simulación clínica

como estrategia didáctica y evaluativa la cual favorece la calidad de formación médica

contemporánea.

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