SINDROM EPILEPSI PADA BAYI DAN ANAK

Pendahuluan

Perkembangan penting dalam ilmu epilepsi saat ini adalah tentang penyakit dan sindrom epilepsi, yang telah dapat didefinisikan dengan baik dan mudah dalam penegakan diagnosisnya. Konsep tentang epilepsi sebagai suatu sindrom spesifik telah diketahui sejak lama ( sebagai contoh, pyknolepsy, telah diterangkan oleh Addie pada tahun 1924, yang saat ini dikenal dengan sebutan childhood absence epilepsy), dan pertama kali diterima secara formal pada klasifikasi internasional yang dipublikasikan pada tahun 1970.

Klasifikasi sindrom epilepsi ILAE 1989 yang digunakan saat ini sebagian besar sama dengan yang diajukan pada tahun 1985. Perkembangan ini dimulai pada Juli 1983 pada pertemuan di Saint-Paul Pusat, Marseille, Perancis dan menjadi dasar bagi bukuEpileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence, yang dikenal sebagai Guide Blue, yang hingga saat ini telah mengalami perbaikan hingga edisi keempat.

Klasifikasi ILAE 1989 telah diterima secara luas, diterapkan secara universal dan secara formal akan digunakan, “hingga klasifikasi yang lebih baik ditemukan, meskipun beberapa modifikasi telah diantisipasi.”

            Dalam perkembangannya, Satuan Tugas ILAE melaporkan pembagian klasifikasi baru sindrom epilepsi berdasarkan usia saat onset. Terdapat perbedaan signifikan klasifikasi sindrom antara klasifikasi ILAE 1989 dengan hasil laporan Satuan Tugas ILAE pada tiap detail sindrom.

“Kejang tidak memerlukan sebuah diagnosis dari epilepsi” kemungkinan sepadan dengan “situasi yang berhubungan dengan kejang”. “Penyakit yang sering dihubungkan dengan kejang epileptik atau sindrom” kemungkinan sepadan dengan daftar sindrom epilepsi yang dilaporkan oleh Satuan Tugas ILAE tahun 2001 dan 2006. Sebagai catatan bahwa klasifikasi kelompok adalah berdasakan usia onset pada laporan terbaru tahun 2006, hal ini untuk menghindari pengelompokan sebelumnya  berdasarkan etiologi ( sebagai contoh : idiopatik, simtomatik, kriptogenik) atau seperti hubungan diantara sindrom (IGE, benign childhood focal seizure, epileptic encephalopathies dan lainnya).

Prinsip klasifikasi dari sindrom elektroklinis dan epilepsi lain berdasar usia saat onset  sebagai faktor pengelompokan utama telah memunculkan problem  signifikan dan kontroversial.

Epilepsi didefinisikan sebagai kejang berulang yang tidak berhubungan dengan demam atau dengan serangan otak akut. Kejang sendiri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak sementara, tiba-tiba yang dapat tampak sebagai kehilangan aktifitas motorik abnormal, kelainan perilaku, gangguan sensoris dan disfungsi autonom dengan perubahan  atau gangguan fungsi kesadaran. Kejang epilepsi adalah manifestasi klinik oleh karena disfungsi serebral akibat ketidakseimbangan dari sistem eksitasi dan inhibisi dari sel-sel neuron di otak menyebabkan pelepasan muatan listrik yang bersifat paroksismal dan hipersinkron, intermitten dari neuron-neuron di korteks serebral. Manifestasi klinis dapat berupa gangguan kesadaran, kelakuan,emosi, fungsi motorik, persepsi sensasi bisa tunggal atau kombinasi. Epilepsi ditandai oleh bangkitan berulang (paling sering dengan manifestasi kejang) yang

1

diakibatkan oleh aktivitas listrik yang berlebih pada sebagian atau seluruh bagian otak. Seseorang penderita dikatakan menderita epilepsi bila setidaknya mengalami 2 kali bangkitan tanpa provokasi.

Epidemiologi

Insidensi dan prevalensi epilepsi bisa berbeda-beda di tiap-tiap negara. Perbedaan ini bukan hanya dikarenakan perbedaan kejadian tetapi juga dikarenakan adanya perbedaan dalam definisi kasus, ketepatan diagnosis dan studi populasinya. Diperkirakan insidems epilepsi pada anak usia 7 yahun sampai 18 tahun yaitu antara 4.00-7.22 per 1000 anak. Ada penelitian lain yang menyatakan insidensi epilepsi pada anak 20-70 per 100.000 anak pertahun. Penelitian prospektif di Inggris dijumpai 190 kasus baru pertahun (angka insidensi : 51.5/100.000). Diantara 190 kasus baru epilepsi, 65 diantaranya (34.2%) dimulai saat pada usia <14 tahun. Insidensi kumulatif epilepsi (peluang terjadi epilepsi pada waktu tertentu sepanjang umurnya) berdasar penelitian Rochester untuk usia bayi sampai usia 20 tahun adalah sekitar 1% dan mencapai 3% pada usia 75 tahun.

Penderita laki-laki umumnya sedikit lebih banyak dibandingkan perempuan. Prevalensi total yang dihitung berdasarkan jumlah penduduk dalam suatu populasi yang pernah menderita epilepsi diperkirakan 2-5%. Sehingga diperkirakan sebanyak 1 diantara 20 penduduk dalam suatu populasi akan mengalami kejang pada suatu saat dalam hidupnya dan 1  diantara 200 akan mengalami epilepsi. Sedangkan pada populasi anak diperkirakan 0.3-0.4% diantaranya menderita epilepsi. Perhitungan ini menunjukkan bahwa epilepsi merupakan kelainan neurologis serius yang paling menonjol.

            Di Indonesia berdasarkan penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit dr Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta pada tahun 1990, dengan membandingkan temuan baru kasus epilepsi dengan semua kasus yang datang di poliklinik anak didapatkan insidensi 2 per 1000 pasien. Namum insidensi yang tepat di populasi umum belum diketahui.

Definisi Sindrom Epilepsi

Sindrom epilepsi adalah epilepsi yang ditandai dengan adanya sekumpulan gejala dan tanda klinis yang terjadi bersama-sama, meliputi jenis serangan, etiologi, anatomi, faktor pencetus, umur onset, berat penyakit, kronisitas, dan kadang-kadang prognosis. Sindrom tidak perlu mempunyai etiologi dan prognosis yang samawalaupun beberap sindrom epilepsi menunjukkan prognosis yang khas. Berdasarkan kriteria ILAE 2006, saat ini ditemukan hampir 40 sindrom epilepsi, namun dalam makalah ini akan dibahas beberapa sindrom yang sering dijumpai.

Tabel 1. Klasifikasi internasional epilepsi dan sindrom epilepsi=================================================================I.        Hubungan lokalisasi epilepsi dan sindrom (fokal, lokal, partial)1.       Idiopatik dengan onset berhubungan dengan umur:o    Epilepsi anak benigna dengan gelombang paku di sentrotemporalo    Epilepsi anak dengan paroksismalitas di oksipitalo    Epilepsi reading primer2.       Simtomatiko    Epilepsi parsial kontinua progresif kronik pada anak (sindrom Kojewnikows).o    Sindrom yang ditandai oleh bangkitan dengan cara presipitasi yang khas sindrom yang berdasarkan tipe bangkitan, lokalisasi anatomik dan etiologi: epilepsi lobus temporalis, epilepsi lobus frontalis, epilepsi lobus parietalis dan epilepsi lobus oksipitalis.3.       Kriptogenik: digolongkan menjadi simtomatik dan etiologinya tidak diketahui.

2

II.      Epilepsi umum dan sindrom1.       Idiopatik dengan onset berhubungan dengan umur:o    kejang neonatal familial benignao    kejang neonatal benignao    epilepsi mioklonik benigna pada bayio    epilepsi absens pada anako    epilepsi absens juvenilo    epilepsi mioklonik juvenil (petit mal impulsif)o    epilepsi dengan bangkitan grand mal pada waktu banguno    epilepsi idiopatik umum lain yang tidak tersebut di ataso    epilepsi dengan bangkitan yang didahului oleh bentuk aktivitas yang khas2.       Kriptogenik atau simtomatik, menurut penampilan umur:o    sindrom West (spasme infantil, Blitz-Nick-Salam krampfe)o    sindrom Lennox Gastauto    epilepsi dengan bangkitan mioklonik-astatiko    epilepsi dengan absens mioklonik.3.       Simtomatik:a.       Etiologi tidak khaso    ensefalopati mioklonik dinio    ensefalopati epileptik infantil dini dengan Suppession bursto    epilepsi umum simtomatik lain yang tidak tersebut diatasb.       Sindrom spesifiko    Bangkitan epileptik yang mungkin menyebabkan komplikasi banyak penyakit, yang termasuk ini adalah penyakit-penyakit dengan bangkitan/serangan yang merupakan manifestasi utama.III.   Epilepsi dan sindrom yang tidak dapat ditentukan sifatnya fokal atau umum1.       Dengan keduanya bangkitan umum atau fokal:o    kejang neonatalo    epilepsi mioklonik berat pada bayio    epilepsi dengan gelombang paku-ombak terus-menerus selama tidur dengan gelombang lambato    afasia epileptik didapat (sindrom Landau-Klaffner)o    epilepsi lain yang tidak dapat ditentukan dan bukan tersebut diatas2.       Tanpa sifat yang jelas bangkitan umum atau fokal:o    Ini termasuk semua kasus grand mal tonik-klonik yang secara klinis dan EEG tidak dapat diklasifikasikan secara jelas serangan umum dan hubungannya dengan lokalisasinya, seperti pada banyak kasus serangan grand mal waktu tidur.IV.    Sindrom spesialBangkitan yang berhubungan dengan situasi:o    kejang demamo    bangkitan tersendiri atau status epileptikus tersendirio    bangkitan yang terjadi hanya apabila ada kelainan metabolik akut atau kejadian toksik akut misalnya karena alkohol, obat-obatan, eklamsia, dan hiperglikemia non ketotik.----------------------------------------------------------------------------------------------------

3

Tabel 2. Pengelompokan Sindrom Epilepsi sesuai Laporan Satuan Tugas ILAE 2001 dan 2006

Sindrom epilepsi dalam Laporan Satuan Tugas ILAE

Laporan 2001

Epilepsi fokal idiopatik pada bayi dan anak.Kejang Infantil BenignaEpilepsi Anak Beningna dengan gelombang paku sentrotemporalEpilepsi oksipital anak benigna onset dini ( Tipe Panaylotopoulos )Epilepsi Oksipital anak onset lambat (tipe Gastaut)

Epilepsi Fokal (Dominan autosomal) FamilialEpilepsi Lobus frontal nokturnal dominan autosomalKejang neonatal familial benignaKejang anak familial benignaEpilepsi lobus temporal familialEpilepsi fokal familial dengan fokus bervariasi *

Epilepsi simtomatis dan kemungkinan simtomatisEpilepsi limbik :·         Epilepsi lobus temporal mesial dengan sklerosis hipokampus·         Epilepsi lobus temporal mesial dengan etiologi yang khusus·         Tipe lain berdasarkan lokasi dan etiologiEpilepsi Neokortikal :·         Sindrom Rasmussen·         Sindrom hemiplegi-hemikonvulsi·         Tipe lain berdasarkan lokasi dan etiologi·         Kejang parsial berpindah dari bayi muda·          Epilepsi general idiopatikEpilepsi myoklonik benigna pada bayiEpilepsi dengan kejang astatik-myoklonikEpilepsi absanse pada anakEpilepsi dengan absans myoklonikEpilepsi general idiopatik dengan fenotip bervariasi :Epilepsi absans juvenil

Laporan tahun 2006

Periode NeonatalKejang neonatal familial benigna (3)-kemungkinan penyakitEnsefalopati myoklonik dini (3)Sindrom Otahara (3)

BayiKejang parsial berpindah pada bayi (3)-sekarang dikenal sebagai sindrom Sindrom West (3)Epilepsi myoklonik pada bayi (3)-kata benigna dihilangkanKejang bayi benigna (3)-sekarang bentuk familial dan non-familial digabungkanSindrom Dravet (3)Ensefalopati myoklonik pada kelainan non-progresif (3)

AnakEpilepsi oksipital anak benigna onset dini ( Tipe Panaylotopoulos )Epilepsi dengan kejang astatik-myoklonikEpilepsi Anak Beningna dengan gelombang paku sentrotemporalEpilepsi Oksipital anak onset lambat (tipe Gastaut)Epilepsi dengan absans myoklonikSindrom Lennox-GastautEpilepsi ensefalopati dengan gelombangombak dan paku selama tidur, termasuk sindrom Landau-Kleffner-keduanya sekarang dikombinasiEpilepsi absans anak

RemajaEpilepsi absans juvenil (3)Epilepsi myoklonik juvenil (3)Epilepsi myoklonus progresif (3)-cenderung merupakan penyakit daripada sindrom.

4

Epilepsi myoklonik juvenilEpilepsi dengan hanya GTCSsEpilepsi umum dengan kejang demam demam plus.

Tabel.  Perkembangan sindrom. Sindrom epilepsi yang tersusun dalam daftar telah didiskusikan secara individual dalam Satuan Kelompok dan disusun berdasar nilai dari 1 hingga 3 ( 3 menjadi paling jelas dan telah digunakan berulang-ulang) tergantung kepastian dengan kelompok mana yang percaya tiap sindrom menunjukkan diagnosis yang unik.

Tabel 3. Pengelompokan Sindrom Epilepsi sesuai Laporan Satuan Tugas ILAE 2001 dan 2006 (lanjutan)

Sindrom epilepsi dalam Laporan Satuan Tugas ILAE

Epilepsi RefleksEpilepsi lobus oksipital fotosensitif idiopatikEpilepsi sensitif visual yang lainEpilepsi membaca primerEpilepsi startle

Ensefalopati epilepsiEpilepsi myoklonik diniSindrom OhtaharaSindrom WestSindrom Dravet (sebelumnya dikenal sebagai epilepsi myoklonik parah pada bayi)Ensefalopati non-progresif pada status myoklonikSindrom Lennox GastautSindrom Landau KleffnerEpilepsi dengan gelombang paku-ombak kontinyu selama tidur pelan

Epilepsi myoklonus progresifLihat penyakit khusus

Kejang yang tidak memerlukan penegakan diagnosis epilepsiKejang neonatal benignaKejang demamKejang withdrawl-alkoholKejang yang diinduksi Obat-obatan atau bahan kimiaKejang post trauma yang onset segera atau

Sedikit berhubungan dengan usiaEpilepsi lobus frontal nokturnal dominan autosomal (3)Epilepsi lobus temporal familial (3)Epilepsi lobus temporal mesial dengan sklerosis hipokampus (2)-kemungkinan lebih dari satu sindromSindrom Rasmussen (3)- penyakit atau sindrom ?Kejang Gelastic dengan hamartoma hipotalamus (3) – kemungkinan penyakit

Kondisi epilepsi spesifikEpilepsi fokal simtomatis di sisi lain tidak spesifikEpilepsi dengan hanya GTCSs-tidak sesuai untuk beberapa sindrom dengan tampilan ini, meskipun EGTCSW belum jelas.Epilepsi reflek (tidak jelas jika epilepsi refleks lain membentuk sindrom) :Epilepsi lobus oksipital fotosensitif idiopatik (2)Epilepsi membaca primer (3)Epilepsi air panas pada bayi (2)Kejang demam plus (FS+) ( bagian dari epilepsi umum dengan kejang demam plus, yang lebih luas daripada  sindrom umum tunggal)Epilepsi fokal familial dengan fokus variabel (3)-saat ini dikenal dengan sebagai

5

lambatKejang tunggal atau kejang kluster terisolasiKejang berulang jarang (oligoepilepsi)

sindrom.

Kondisi dengan kejang epileptik yang tidak memerlukan diagnosis epilepsiKejang neonatal benigna (2)Kejang demam (3)

Kategori yang  Mungkin berhubungan dengan sistem klasifikasi mendatangEpilepsi dominan autosomalEnsefalopati epileptikEpilepsi umum dengan kejang demam plusEpilepsi umum idiopatikEpilepsi fokal idiopatikEpilepsi reflek

Tabel. (lanjutan)  Perkembangan sindrom. Sindrom epilepsi yang tersusun dalam daftar telah didiskusikan secara individual dalam Satuan Kelompok dan disusun berdasar nilai dari 1 hingga 3 ( 3 menjadi paling jelas dan telah digunakan berulang-ulang) tergantung kepastian dengan kelompok mana yang meyakini tiap sindrom memperlihatkan  diagnosis yang unik, EGTCSW, epilepsi dengan GTCSs pada keadaan terbangun. Tabel diadaptasi dengan ijin dari Engel (2007) dan Engel (2006)

Epilepsi Idiopatik Parsial

Merupakan kejang parsial dengan kelaian fokal pada EEG, muncul pada usia tertentu. Kelainan anatomis tidak dapat dibuktikan. Terjadi pada anak normal, tetapi sering disertai riwayat keluarga yang sama.

Benign Childhood Epilepsy with Centrotemporal Spikes

Disebut pula sebagai Benign Rolandic Epilepsy, epilepsi sylvian, epilepsi sentrotemporal, epilepsi parsial benigna pada anak, epilepsi benigna pada anak dengan gelombang paku Rolandic. Merupakan jenis epilepsi tersering di luar negeri (25%) pada anak usia sekolah. Onset pada usia 2-13 tahun, tersering 5-10 tahun, laki-laki lebih sering daripada perempuan.

Manifestasi klinik berupa serangan berbentuk parsial sederhana tanpa perubahan kesadaran, kadang-kadang menjadi umum atau parsial kompleks, bentuk bangkitan fokal berupa bangkitan sensorimotor hemifasial. Terlihat gejala dominasi orofaringeal berupa salivasi, tidak dapat berbicara, mengeluarkan suara merintih seperti berkumur-kumur (gargling), gerak involunter mulut dan farings, suara tenggorok, kontraksi tonik atau klonik lidah, dagu atau salah satu sisi wajah, rasa baal atau parestese dagu, gusi dan lidah. Dapat terjadi kontraksi klonik lengan kontralateral. Tungkai jarang terkena.

Umumnya kejang terjadi waktu tidur (Non REM sleep). Lama bangkitan hanya beberapa detik sampai 1-2 menit. Sebanyak 25 % hanya mengalami serangan I kali selama hidup, 50 % kurang dari 5 kali serangan, 8 % mengalami lebih dari 20 kali serangan.

Gambaran EEG

6

Irama dasar EEG interiktal normal, ditemukan gelombang paku sentrotemporal yang dapat unilateral, bilateral asimetris atau bilateral independen, dengan tangential dipole latar belakang aktivitas normal. Gelombang paku bertambah saat tidur atau dapat timbul hanya pada saat tidur. Kadang-kadang gelombang paku diikuti gelombang lambat. Gelombaang paku dapat berpindah  pada kedua sisi atau atau timbul bilateral.

Terapi

            Apabila kejang hanya terjadi 1 atau 2 kali saja tidak memerlukan pengobatan OAE.

Gambar Video EEG dari perempuan 11 tahun dengan kejang rolandic yang mengalami     remisi sejak usia 8 tahun

Gambar. (A) Amplitudo tinggi CTSs (kenyataannya, terlihat sebagai takik sentral) terjadi independen pada sisi kanan dan kiri, dan ditandai selama tidur alami. (B) Morfologi khusus dan polaritas CTSs pada montage laplace. (C) ESESs, yang dicetuskan dengan mengetuk jari atau  kaki. Catat lokasi koresponden terhadap lokasi dari aktivasi stimulus (panah hitam). (D) ESES dari pasien lain, yang dicetuskan oleh stimulasi elektrik dari jempol kanan (onset padan panah merah). Puncak laten dari bangkitan somatosensori dicetuskan adalah 58 mili detik.

Epilepsi Pada Anak dengan Paroksismal Oksipital (Childhood Epilepsy with Occipital Paroxysms)

Disebut pula sebagai epilepsi oksipital benigna. Onset timbul saat usia 6 tahun, sebagai serangan parsial dengan gejala visual dominan, berupa buta sejenak, halusinasi berbentuk atau tidak berbentuk. Serangan hanya dapat terbatas  pada gejala visual atau terjadi serangan hemiklonik, parsial kompleks atau tonik-klonik umum. Pasca kejang dapat terjadi gejala, sakit kepala, mual, muntah.

Irama dasar EEG interiktal normal, terlihat kompleks paku-ombak atau gelombang tajam dengan voltase sedang-tinggi pada daerah oksipital, satu sisi atau bilateral, selalu dalam keadaan mata tertutup. 90 % pasien mengalami remisi pada usia 19 tahun, tetapi sebelum remisi hanya 50 % kasus dapat diatasi dengan obat anti epilepsi.

Epilepsi Idiopatik Umum

Serangan kejang umum, sejak awal sudah menunjukkan kelainan EEG.

Kejang Neonatal Familial Beningna (Benign Neonatal Familial Convulsion)

·         Sindrom yang jarang terjadi, diturunkan secara dominan

·         Terjadi pada hari ke-2 hingga ke-15 setelah lahir

·         Tidak ada kriteria EEG

·         Sebagian kasus mengalami kejang kembali pada usia anak

Kejang umumnya terjadi pada hari ke-2 sampai ke-3. Umumnya terlihat kejang klonik dan/atau apneu, berlangsung 1-3 menit, yang terjadi berulang-ulang hingga hari ke-7. EEG interiktal tidak menunjukkan gambaran spesifik, dapat normal atau pola diskontinyu, kelainan fokal atau multifokal atau theta pointu alternant. Perkembangan psikomotor normal, tetapi 15 % menjadi epilepsi bentuk lain

7

di kemudian  hari, yang biasanya ringan dan dapat dikontrol dengan mudah. Kasus selalu menunjukkan riwayat kejang yang sama dalam keluarga.

Kejang Neonatal Benigna (Benign Neonatal Convulsion = BNC)

·         Kejang sangat sering, terjadi sekitar hari ke-5, tanpa etiologi yang jelas. EEG interiktal menunjukkan gambaran thela pointu alternant.

·         Tidak terjadi epilepsi atau kejang di kemudian hari.

·         Perkembangan psikomotor normal.

Sering disebut fifth day fits atau benign idiopathicneonatal convulsion. Kejang terjadi antara hari ke -1 hingga hari ke-7, 95 % diantara hari ke-3 sampai ke 7. Bentuk kejang selalu klonik, baik parsial dan/atau apneu, tidak pernah berbentuk tonik. Seringkali kejang unilateral, berpindah dari satu sisi ke sisi lain, sangat jarang menjadi kejang umum. Dapat terjadi status epileptikusselama beberapa jam sampai beberapa hari. Status neurologis normal diantara kejang, kecuali hipotoni dan apatis selama beberapa hari bila terjadi status epileptikus.

EEG interiktal pada sebagian besar kasus menunjukkan gambaran theta pointu alternant, dengan gelombang theta dominan berganti-ganti dengan gelombang tajam dan asinergi antar hemisfer. Gambaran ini tidak spesifikuntuk BNC dan dapat terjadi pada hipoksemia, meningitis atau perdarahan subarakhnoid. Diagnosis adalah pereksklusi. Pengobatan dapat dilakukan dengan obat apa saja dan tidak mempengaruhi lamanya kejang.

Epilepsi Miklonik Benigna pada Bayi ( Benign Myoclonic Epilepsy in Infancy)

·         Jarang ditemukan

·         Serangan mioklonus umum pada tahun pertama atau kedua kehidupan pada anak normal

·         Seringkali ditemukan riwayat keluarga epilepsi

·         EEG iktal memperlihatkan gelombang paku-ombak umum dengan letupan saat awal tidur

·         Mudah dikontrol dengan obat

Kejang berlangsung singkat berupa serangan mioklonik umum yang awalnya sulit dikenali. Sering dideskripsi sebagai spasme atau kepala mengangguk. Kemudian serangan terjadi beberapa kali sehari dan bila anak sudah dapat berdiri dapat menyebabkan anak terjatuh. Serangan berlangsung 1-3 detik, kesadaran menurun tetapi tidak total. Tidak ada dalam seri dan tidak ada faktor pencetus. Tidak disertai jenis serangan lain, kecuali kejang umum tonik klonik pada saat adolesen. Bila tidak diobati serangan menetap sampai usia 8 tahun.

EEG iktal berupa gelombang paku-ombak umum atau paku-ombak majemuk 3 spd selama serangan. EEG interiktal normal. Bila tidak dilakukan pengobatan dapat mempengaruhi perkembangan mental dan kepribadian.

Absens Pada Anak (Childhood Absence)

            Disebut pula sebagai sindrom epilepsi lena pada anak. Awitan dimulai saat usia 4-10 tahun, dengan puncak pada usia 5-7 tahun. Status neurologik dan tumbuh kembang normal. Bangkitan lena

8

berlangsung singkat (4-20 detik) dan sering (10x/hari), kesadaran hilang mendadak. Gambaran EEG iktal berupa 3 Hz SWC ritmis menyeluruh dengan amplitudo tinggi, durasi 4-20 detik. Terapi berupa monoterapi dengan asam valproat atau lamotrigin.

Epilepsi Mioklonik Juvenils (Juvenils Myoclonic Epilepsy = JME)

Nama lainnya adalah impulsive petit-mal, myoclonis epilepsy, JME atau Janz. Awitan dapat didahului dengan bangkitan lena pada usia 5-16 tahun. JME bersifat benigna dan tidak progresif. Bangkitan myoklonik terjadi 1-9 tahun kemudian setelah bangkitan lena (biasanya usia 14-15 tahun). Bangkitan umum tonik klonik timbul bersamaan atau beberapa bulan kemudian. Manifestasi klinis dicirikan dengan trias : bangkitan mioklonik saat bangun tidur (biasanya setelah malamnya kurang tidur), bangkitan umum tonik klonik pada seluruh pasien, bangkitan lena tipikal terjadi pada lebih dari 1/3 kasus. Seringkali anak disebut sebagai senewen atau clumsy karena kesadaran tetap. Kadang-kadang dapat terjadi status mioklonus atau kejang umum. Dapat disertai kejang tonik klonik, absens pada 30 % kasus, gangguan emosi, gangguan pergaulan.

Gambaran EEG

EEG menunjukkan gelombang paku ombak majemuk. 4-20 gelombang paku multipel dengan kecepatan 10-16 spd mendahului gelobang lambat 2-6 spd. Hal ini tidak spesifik untuk JME. Gelombang paku  majemuk berkorelasi dengan serangan miklonus. Bila disertai serangan absens maka terlihat gelombang paku-ombak 3 spd yang khas untuk absens. JME merupakan sindrom yang dapat tumpang tindih dengan grand mal on awakening, absens juvenilis, absens pada anak.

Terapi berupa pemberian asam valproat atau klonazepam untuk bangkitan mioklonik, dapat pula diberikan lamotrigin, topiramat, zaonisamid.

Absens Juvenilis (Juvenile Absence Epilepsy)

Merupakan sindrom epilepsi umum idiopatik yang muncul pada usia sekitar pubertas,yang ditandai  dengan bangkitan absence berat dimana pada 80% penderita dapat juga ditemukan bangkitan umum tonik-klonik dan pada 15-20% hentakan mioklonik. Onset terjadi pada 70% kasus antara usia 9-13 tahun. Pada kebanyakan terjadi pada usia 5-20 tahun. Bangkitan epilepsi umumtonik-klonik dan mioklonik ditemukan 1-10 tahun setelah onset absence. Perbandingan laki-laki dan perempuan sama banyak terkena.

Gambaran klinik absence typical yang sering dan berat (1-10 kali atau lebih perhari dengan lama antara 4-30 detik). Mirip dengan bangkitan absence pada anak tetapi disertai dengan penurunan kesadaran yang berat. Otomatisme berupa mioklonik kelopak mata ringan ditemukan bersaman dengan absence. Bangkitan umum tonik-klonik pada 80% kasus terjadi pada bangun tidur atau kadang-kadang saat tidur. Pada beberapa kasus dapat melanjut menjadi epilepsi yang berat dan intraktabel. Sentakan mioklonik ditemukan pada 5-20% kasus, bersifat ringan dan terjadi sore hari teutama bila penderita kelelahan. Status epileptikus absences dapat terjadi pada 20% penderita. Bangkitan dapat dicetuskan oleh kelelahan mental atau psikis disamping fotosensitifitas. Kejang dapat diatasi pada 70-80% kasus akan tetapi pengobatan perlu sepanjang hidup.

Gambaran EEG yang ditemukan interiktal normal atau abnormal ringan. Iktal terdiri dari gelombang paku, polyspikes dan gelombang lambat 3-4 Hz.

9

Epilepsi Umum Kriptogenik atau Simptomatik.

Termasuk epilepsi yang dapat idiopatik atau simtomatik misalnya sindrom West dan sindrom Lennox –Gastaut, dan sindrom tidak jelas idiopatik atau simtomatis (tidak ada etiologi yang jelas, adanya faktor genetik) dan ada faktor yang menunjukkan kemungkinan simtomatik ( gangguan perkembangan atau defisit neurologis).

Sindrom Ohtahara

Awitan dimulai sejak hari pertama kelahiran dan masih tampak hingga usia 3 bulan. Manifestasi klinik berupa spasme tonik, dengan lama kejang 1-10 detik, frekuensi 10-300 kali dalam 24 jam. Pada pemeriksaan EEG ditemukan gambaran burst suppression, amplitudo tinggi bergantian dengan supresi. Periode supresi selama 3-5 detik. Interval dari burst ke burst adalah 5-10 detik, pola ini nampak pada saat bangun atau tidur. Etiologi dari sindrom ohtahara tersering adalah malformasi otak pada saat tumbuh kembang atau adanya lesi di otak. Tidak ada tatalaksana terapi yang spesifik. Vigabatrin mempunyai efek yang baik, tetapi tidak untuk jangka waktu yang lama. Dapat dipertimbangkan operasi bila terdapat displasia serebri fokal. Prognosis berupa morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Sebanyak 50 % penyandang sindrom Ohatara hidup dengan gangguan psikomotor dan defisit neurologis berat. Dalam beberapa bulan dapat berlanjut menjadi sindrom west, dan selanjutnya menjadi sindrom Lennox Gastaut.

Spasme Infantil

Sindrom West

·         Spasme

·         Retardasi mental atau deteriorasi mental

·         Hipsaritmia

·         Onset sebeleum 1 tahun, puncak antara 3-7 bulan

Sindrom West Atipik

·         Spasme dan retardasi mental tanpa hipsaritmia, tetapi dengan kelainan EEG paroksismal

·         Spasme dan hipsaritmia tanpa retardasi

·         Retardasi dan hipsaritmia tanpa spasme

·         Retardasi dan hipsaritmia dengan serangan staring

·         Onset sebelum 3 bulan

Sindroma West (infantile spasms) berasal dari nama Dr. W.J West yang pertama kali mendeskripsikan penyakit ini pada tahun 1841, berdasarkan observasi terhadap anaknya. Lebih dari satu abad kemudian

10

penemuan elektroensefalografi memungkinkan untuk mendefinisikan sindroma ini. Sindroma west terdiri dari trias yaitu spasme infantile dengan keterlambatan perkembangan psikomotor dan pola EEG yang khas yang disebut hipsaritmia. Salah satu karakteristik yang paling menonjol dari sindroma ini adalah perjalanannya yangbergantung pada usia: terjadi hampir selalu pada tahun pertama kehidupan.

SI merupakan sindrom epilepsi  yang banyak dijumpai, onset antara 3-7 bulan, bila onset lebih dari 1 tahun dianggap termasuk sindrom Lennox-Gastaut. Spasme infantil jarang, dengan insiden kira-kira 0,25-0,42 per 1000 kelahiran hidup. Sekitar 3-6 % kasus menunjukkan riwayat penyakit dalam keluarga. Spasme infantil diyakini menggambarkan interaksi abnormal antara struktur korteks dan batang otak. Golongan yang tidak menunjukkan defisit neurologis pada saat onset disebut sebagai simtomatis atau sekunder. SI dapat disebabkan berbagai hal seperti kerusakan otak pre dan perinatal karena hipoksia-iskemia, trauma dan perdarahan, penyakit neurokutan terutama tuberosklerosis, malformasi serebral, penyakit metabolik dan infeksi serebral.

Spasme dibagi dalam fleksor, ekstensor atau campuran sesuai jenis otot yang terkena, bila sangat cepat disebut sebagai lightning spasm. Spasme unilateral atau asimetris sangat jarang ditemukan dan menunjukkan kerusakan patologis otak. Dapat disertai kejang umum atau kejang parsial.

Diagnosis SI seringkali salah. Sekitar 15 % kasus didiagnosis sebagai kolik, diagnosis salah lainnya adalah kaget, respon Moro, menggigil. Bila ada fenomena repetitif, diagnosis dapat ditegakkan dengan mudah melalui pemeriksaan EEG. Pasien dengan fenomena repetitif tetapi hasil EEG dan perkembangan normal disebut sebagai benign myoclonus of early infancy atau benign non epileptic spasm. Pada epilepsi mioklonik sejati, spasme biasanya tunggal. Membedakan SI dengan SLG seringkali sulit, lagipula SI dapat berevolusi menjadi SLG dan prognosis serta pengobatan tidak jauh berbeda. Retardasi mental saat onset ditemukan pada 95% kasus dan biasanya berat. Defisit neurologis berupa kelumpuhan spastik dan mikrosefal.

Infantil spasme dapat diklasifikasikan menurut penyebab yaitu simptomatik, kriptogenik atau idiopatik.

Simptomatik

Pasien didiagnosa dengan simptomatik infantile spasm jika suatu faktor yang dapat diidentifikasi bertanggung jawab untuk sindroma ini. Tampaknya kelainan apapun yang dapat menyebabkan kerusakan otak data berkaitan dengan spasme infantile

Daftar penyebab dapat dikelompokkan menjadi gangguan prenatal, gangguan perinatal, dan gangguan postnatal.

·  Gangguan prenatal mencakup hidrosefalus, mikrosefali, hidransefali, skizensefali, sindroma Sturge Weber, trisomi 21, ensefalopati hipoksik-iskemik, infeksi congenital dan trauma

·  Gangguan perinatal mencakup ensefalopati hipoksik-iskemik, meningitis, ensefalitis, trauma dan perdarahan intracranial

·  Gangguan postnatal mencakup pyridoxine dependency, non ketotic hyperglycinemia, penyakit maple syrup, fenilketonuria, ensefalopati mitokondrial, meningitis,ensefalitis, penyakit degeneratif, defisiensi biotinidase dan trauma

- Memeriksa seorang anak dengan infantile spasm untuk kemungkinan tuberous sclerosis adalah hal yang sangat penting, dan merupakan kelainan yang paling sering, dijumpai pada 10-30% kasus prenatal. Tuberous sclerosis merupakan penyakit yang diturunkan secara otosomal dominan dengan manifestasi yang bervariasi mencakup tumor jantung, tumor ginjal, malformasi kutaneus seperti lesi hipopigmentasi ash-leaf, dan kejang. Pada beberapa pasien, diagnosis familial tuberous sclerosis

11

dijumpai hanya setelah seorang anak mengalami infantile spasm, dan suatu pemeriksaan ekstensif dari anak tersebut dan keluarganya menunjukkan penyakit genetic. 1,3

Kriptogenik

- Pasien memiliki spasme infantile kriptogenik jika tidak ada penyebab diidentifikasi namun suatu penyebab dicurigai dan epilepsi dianggap sebagai simptomatik

- Proporsi dari kasus kriptogenik bervariasi dari 8-42%. Rentang yang luas ini dapat berhubungan dengan definisi istilah “kriptogenik” dan usia saat diagnosis, karena penilaian tingkat perkembangan pada masa bayi cukup sulit

Idiopatik

Pasien dapat dianggap memiliki idiopatik infantile spasme jika perkembangan psikomotor yang normal muncul sebelum onset symptom, tidak ada penyebab awal atau sebab yang pasti ditemukan, dan tidak ada gangguan neurologi atau neuroradiologi ditemukan.Beberapa peneliti menggunakan kata “idiopatik” atau “kriptogenik” dengan maksud yang sama.

Gambaran EEG

EEG interiktal memperlihatkan hipsaritmia, campuran sama sekali tak teratur dari gelombang lambat voltase sangat tinggi melebihi 200 uv dengan frekuensi 1-7 per detik bercampur tidak teratur dengan gelombang tajam dan paku dengan amplitudo, morfologi, kecepatan dan lokasi sangat bervariasi. Pada 2/3 penderita penyandang epilepsi menunjukkan pola yang simetris, sedangkan 1/3 penyandang asimetris.  EEG iktal memperlihatkan gambaran berupa gelombang lambat menyeluruh dengan amplitudo tinggi, diikuti aktivitas amplitudo rendah.

 

12

Gambar EEG Sindrom west pada sindroma down

 Gambar Gelombang EEG Hypsarrythmic

Terapi

Strategi lama

Sejak tahun 1958 telah dilaporkan bahwa ACTH dan kortikosteroid adalah obat yang paling efektif untuk spasme infantile. Menurut penelitian, sekitar 50-80% kasus telah menunjukkan pengurangan kejang dan hilangnya gambaran hypsaritmia pada EEG. Pada masa lalu, ACTH dosis tinggi dan terapi jangka panjang (40-160 unit/hari selama 3-12 bulan) atau dosis rendah jangka pendek (5-40 unit/hari selama 1 – 6 minggu) telah digunakan. 1

Insiden relapse yang tinggi setelah penghentian terapi, yaitu 30-65%.

Strategi baru : ACTH dosis rendah

Pada masa lalu, tidak ada jawaban yang jelas atas pertanyaan, mana yang lebih baik ACTH dosis rendah atau tinggi. Beberapa analisa retrospektif, melaporkan bahwa ACTH dosis tinggi lebih baik daripada dosis rendah untuk mengkontrol kejang dan perbaikan gambaran EEG. (Lombroso 1983, Snead et al,1983). Akan tetapi (Rikkonen,1982 dan Fois 1987) melaporkan bahwa ACTH dosis tinggi tidak lebih baik dari dosis rendah. Pada masa yang sama, studi single bilind yang terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan antara 2 grup obat.

Kesimpulan, ACTH dosis rendah 5-30 unit/hari tampaknya lebih sesuai, dengan durasi terapi antara 2 minggu dan 6 bulan bergantung kepada etiologi spasme dan respon pasien. Hal ini sudah diaplikasi dan direkomendasikan oleh beberapa peneliti (Fois dkk, 1987; Nolte dkk,1988; Hracovy & Frost,1989; Nolte dkk,1990; Kuriyama dkk,1992; Nolte dkk,1992)1

Beberapa penulis menyatakan ACTH dan prednisone mempunyai potensi yang sama, tetapi beberapa yang lain menyatakan ACTH lebih baik.

Terapi dengan Piridoksin dosis tinggi

Terapi dengan Piridoksin dosis tinggi dan intravena globulin dosis tinggi juga telah dilaporkan memiliki manfaat dalam menangani anak dengan infantile spasme. Walaupun begitu, jumlah pasien yang sedikit diobati dan heterogenitas penelitian yang dipublikasikan membuat sulit untuk menilai efikasi obat-obat ini. Dosis awal 10-20 mg/kgBB/hr, titrasi ditingkatkan 10mg/kgbb setiap 3 hari. Dosis rumatan 15-50 mg/kg/hari (100 – 400 mg/hr).1,3

Valproat Dosis Tinggi

13

Valproat tampaknya terapi alternatif yang paling menjanjikan, selain ACTH. Berdasarkan penelitian, dengan dosis rendah 20 mg/hari sekitar 20% pasien menjadi bebas kejang, dengan dosis sampai 100 mg/hari sekitar 40-65% pasien dan dengan dosis tinggi, 100-300 mg/ kg/hari 78% pasien menjadi terkontrol.1,3

Vigabatrin

Vigabatrin 200 mg/kg menunjukkan efek yang dramatis pada spasme. Pada suatu studi sepertiga pasien dengan simptomatik spasme menjadi bebas kejang, mencakup yang refrakter terhadap terapi yang lain.1,3 Pada suatuPenelitian menunjukkan bahwa penggunaan awal dari vigabatrin memberikan hasil jangka panjang dan kontrol terhadap serangan yang memuaskan, dengan 41% bebas serangan, 21% memiliki perkembangan normal, dan tidak terdapat efek samping yang serius. Jadi, vigabatrin efektif untuk spasme infantil, dan menjadi terapi pilihan pada negara dimana tidak tersedia ACTH. (A Visudtibhan, R Mutharai, S Chiemchanya, P Visudhiphan 2002) 8

            Tindakan bedah reseksi otak diindikasikan pada penyandang yang refrakter dan terdapat lesi struktural fokal.

Prognosis

Spasme akan menghilang pada usia 5 tahun. Kasus dengan fungsi intelek normal sangat jarang ditemukan, hanya pada kasus kriptogenik atau bila spasme hanya berlangsung untuk beberapa bulan. Prognosis baik : kelompok primer, perkembangan motor dan mental normal sebelum onset, tidak ada kejang lain, pengobatan dini, dan spasme hanya berlangsung beberapa bulan. Prognosis buruk : kelompok sekunder, perkembangan motor dan mental abnormal sebelum onset, ada kejang jenis lain, onset sebelum usia 3 bulan. Umumnya prognosis jangka panjang jelek, dan langsung berhubungan dengan etiologi. Bayi dengan sindroma west idiopatik, mempunyai prognosa yang lebih baik, dibandingkan bayi dengan sindroma west simptomatik. Hanya 14% infant dengan sindroma west simptomatik mempunyai perkembangan kognitif yang normal atau borderline, berbanding 28-50% infan dengan sindroma west idiopatik. Retardasi mental berat dijumpai pada 70% pasien, sering dengan masalah psikiatri seperti autis atau hiperaktivitas. Jarang spasme infantile dapat menetap hingga dewasa. Lima puluh hingga tujuh puluh persen pasien berkembang menjadi seizure tipe lain. Delapan belas hingga lima puluh persen pasien berkembang menjadi Lennox Gastaut Sindrom.

.

Sindrom Lennox-Gastaut (SLG)

Awitan antara umur 1-7 tahun dengan puncaknya antara 3-5 tahun. Laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Onset penyakit bervariasi, dapat terjadi pada anak yang sebelumnya normal, dapat didahului serangan epilepsi lain termasuk spasme infantil yang kemudian berubah bentuk dan pola EEG menjadi SLG, dapat didahului status epileptikus. Kriteria klinis saat ini lebih longgar, bahkan banyak peneliti yang memasukkan semua pasien dengan kelainan EEG berupa gelombang paku-ombak lambat ke dalam sindrom ini.

Manifestasi klinik bervariasi, dapat berupa mioklonik, lena atipikal, atonik, tonik, dan tonik klonik atau no-konvulsif status epileptikus. Serangan kejang tonik merupakan kejang tersering. Dapat bilateral atau unilateral. Serangan terjadi berkali-kali dan setelah serangan anak biasanya sadar kembali. Absens atipik berlangsung cepat dan agak sulit dikenal, tidak disertai kehilangan kesadaran yang nyata. Sering disrtai mioklonus kelopak mata dan mulut. Serangan lain adalah serangan atonik, dan mioklonik, ditandai jatuhnya kepala atau seluruh tubuh secara tiba-tiba, yang secara klinis sulit sekali dibedakan.

14

Anak sering jatuh terjungkal atau kepala jatuh ke depan sebentar. Ketiga bentuk serangan sering terjadi pada 1 anak. Dapat pula disertai kejang lain seperti kejang tonik-klonik, klonik atau kejang parsial. Dapat terjadi status epileptikus pada 2/3 kasus, berupa kesadaran berkabut dengan kejang tonik yang sangat sering.

Gambaran EEG

EEG interiktal menunjukkan pola slow spike wave complex (SSWC) menyeluruh dengan irama dasar lambat. Sedangkan EEG iktal menunjukkan adanya bangkitan tonik : tampak aktivitas cepat >10 Hz, atypical absences SSWC;  myoclonic : polyspikes; atonik : seluruh aktivitas EEG menunjukkan amplitudo yang rendah (flattening of all EEG activity).

Gambar EEG pada Lennox Gastaut Syndrome

Gambar EEG pada Lennox Gastaut Syndrome

Terapi

Untuk terapi, sebagian bangkitan kemungkinan tidak dapat dikontrol, tetapi dapat dicoba pemberian asam valproat, klonazepam (myoklonic), dan fenitoin (tonik). Obat-obat yang lebih baru seperti lamotrigin, lavetirasetam, atau topiramat kemungkinan lebih efektif. Steroid dipertimbangkan penggunaannya pada kasus tertentu. Terapi operasi pada kasus refrakter bila terdapat lesi struktural yang jelas. Corpus callostomy pada drop attacks yang refrakter.

Prognosis

Anak dengan cepat menunjukkan retardasi psikomotor, dapat disertai gangguan psikos dan anak menjadi agresif. Sebagian besar pasien menjadi epilepsi kronik dengan retardasi mental. Serangan akan berkurang pada 15-20% kasus dan obat dapat dikurangi, tetapi perkembangan mental tetap kurang baik. Kesembuhan atau bebas dari serangan disertai mental yang normal hanya dilaporkan pada 5% kasus. Prognosis ditentukan oleh:

-       Apakah anak mempunyai defisit neurologis sebelumnya yang biasanya terjadi setelah spasme infantil.

-       Onset sebelum 3 tahun menunjukkan prognosis buruk.

-       Serangan yang sangat sering, berlangsung lama dan adanya status epileptikus.

-       EEG dengan irama dasar yang lambat dan adanya fokus epilepsi di samping gambaran paku-ombak lambat.

Epilepsi dengan Kejang Mioklonik-Astatik (Epilepsy with Myoclonic-Astatic Seizures)

Manifestasi klinis muncul pada usia antara 7 bulan sampai 6-8 tahun. Dengan puncak kejadian pada usia 2-6 tahun11. Merupakan kelainan poligenetik tanpa ditemukan kerusakan otak. Karakteristik ditandai dengan adanya predisposisi genetik tinggi. Pada kebanyakan kasus ditemukan riwayat perkembangan normal dan tidak ditemukan defisit neurologik sebelum onset. Pada laki-laki 2 kali lebih sering ditemukan dibandingkan perempuan15. Bangkitan terutama merupakan bangkitan mioklonik, astatik ataupun mioklonik-astatik11,15. Istilah astatik disamakan dengandrop attack artinya gangguan

15

sikap tegak akibat bangkitan mioklonik, atonik atau tonik. Dengan istilah atonik dimaksud hilangnya tonus otot dengan tiba-tiba selama 1-2 detik melibatkan kepala, badan atau otot anggota tubuh. Untuk diagnostik hanya dipakai istilah bangkitan atonik atau mioklonik saja. Pada 64% penderita ditemukandrop attack sehingga sering jatuh. Bangkitan mioklonik atonik terdiri dari kedutan aksial simetris yang sebentar dan masif yang mengenai daerah leher bahu tangan dan kaki, sehingga terjadi anggukan kepala, abduksi tangan dan fleksi kaki daerah lutut diikuti penurunan tonus otot dengan tba-tiba yang dapat mengakibatkan jatuhnya penderita. Pada 1/3 kasus dapat dijumpai status epileptikus nonkonvulsif disamping bangkitan umum tonik-klonik dan absens tipikal.

Gambaran EEG berupa iktal-spike atau polyspike ireguler dengan frekuensi 2.5 – 3 Hz atau lebih dan amplitudo tinggi. Interiktal-EEG normal atau ditemukan aktifitas parasagital yang ritmis.

Prognosis sulit diramalkan karena sangat bervariasi. Setengah dari penderita dapat mencapai suatu keadaan bebas kejang dengan perkembangan normal atau hampir normal. Hal tersebut ditemukan pada yang idiopatik. Pada kasus yang mempunyai penyebab simtomatik, prognosisnya buruk karena epilepsinya bersifat refrakter dan disertai gangguan fungsi kognitif berat serta perilaku abnormal. Dapat ditemukan ataksia, gangguan fungsi motorik, disartria, dan gangguan perkembangan berbahasa.

Epilepsi dengan Absens Mioklonik (Epilepsy with Myoclonic Absence)

Sindrom Epilepsi yang jarang ditemukan dan harus dibedakan dengan sindrom epilepsi lain yang bersifat simptomatik atau kriptogenik. Onset bervariasi dari usia beberapa bulan sampai 10 tahun, rata-rata 7 tahun dan lebih sering terdapat pada anak laki-laki. Gambaran bangkitan berupa gangguan kesadaran ringan sampai berat dengan sentakan mioklonik ritmis dari bahu, tangan, dan kaki disertai kontraksi tonik. Sering juga dijumpai mioklonia perioral. Bangkitan berlangsung 8-60 detik dan dapat terjadi beberapa kali dalam sehari. Pada 2/3 kasus disertai kejang umum tonik-klonik atau atonik.

Gambaran EEG menyerupai gambaran absence typical. Pada epilepsi absence mioklonik dengan penyebab simptomatik sering ditemukan kelainan neurologik dan EEG menunjukkan latar belakang abnormal dismping gambaran MRI otak abnormal.

Prognosis kurang baik. Ditemukan gangguan kognitif dan perilaku pada lebih separuh kasus. Bangkitan mioklonik selanjutnya dapat berlanjut menyerupai epilepsi Lennox-Gastaut atau epilepsi mioklonik juvenil.

Epilepsi Umum Tanpa Etiologi Spesifik

Berikut akan dibahas:

1.    Mioklonik Ensefalopati Dini (Early Myoclonic Encephalopathy)

2.    Early Infantile Epileptic Encephalopathy with Suppression-Burst

Mioklonik Ensefalopati Dini (Early Myoclonic Encephalopathy)

Mempunyai ciri:

·      Onset sebelum usia 3 bulan

·      Mioklonus sejak onset

·      Kejang parsial tidak teratur

16

·      Mioklonia masif dan/ atau spasme tonik

·      EEG: aktivitas supression-burst, berubah menjadi hipsaritmia atipik

·      Tidak ada perkembangan, meninggal sebelum usia 1 tahun

·      Seringkali familial

Onset pada usia neonatus atau dalam 3 bulan pertama. Terlihat mioklonus yaitu gerakan kejutan sekelompok otot yang tidak teratur, mengenai muka, seluruh lengan atau dapat terbatas pada jari dan kelopak mata saja. Mioklonus seringkali menetap walaupun pada sebagian kecil kasus dapat muncul hanya beberapa kali perhari. Tidak pernah terlihat mioklonus masif bilateral. Dapat terlihat pula kejang parsial atau berbentuk spasme tonk di kemudian hari.

EEG tidak memperlihatkan aktivitas dasar normal, hanya terlihat letupan kompleks gelombang paku, gelombang tajam dan gelombang lambat yang bercampur secara tidak teratur selama 1-5 detik, dipisahkan oleh supresi selama 3-10 detik. Paroksimalitas dapat sinkron atau tidak sinkron. Setelah 3-5 bulan, pola EEG berubah menjadi hipsaritmia atipik atau multifokal. Defisit neurologis selalu terlihat sejak lahir atau sejak awal serangan, dapat berupa hipo atau hipertonus, mikrosefali, kelumpuhan spastik, tidak ada perkembangan mental. Prognosis buruk, sebagian meninggal sedangkan sisanya selalu berada dalam keadaan vegetatif. Penyebab belum diketahui, mungkin ada faktor metabolik yang diturunkan atau beberapa faktor lain.

Early Infantile Epileptic Encephalopathy with Suppression-Burst

         Bayi umumnya lahir normal dan tampak normal selama beberapa hari. Kemudian terjadi kejang umum yang merupakan spasme fleksor, ekstensor atau asimetris. Pada mulanya bayi normal secara neurologis. Kejang bertambah sering secara progresif dan terjadi defisit neurologis berupa kelumpuhan, ataksia atau distonia. Berbeda denganearly myoclonic encephalopathy kelompok ini tidak memperlihatkan mioklonus. EEG tidak menunjukkan irama normal, yang terlihat adalah pola supression-burst, berupa gelombang yang hampir datar selama beberapa detik bergantian dengan letupan gelombang paku dan lambat amplitudo tinggi 150-300 uv difus. Prognosis buruk, separuh pasien akan meninggal, sisanya menjadi cacat menetap. Sebagian pasien dapat berubah menjadi spasme infantil.

Epilepsi dan Sindrom yang Tidak Dipastikan Parsial atau Umum

Yang termasuk sindrom tersebut diantaranya :

1.      Epilepsi Mioklonik Berat pada Bayi (Severe Myoclonic Epilepsy in Infants)

2.      Epilepsy With Continuous Spike-Waves During Slow Sleep

3.      Acquired Epileptic Aphasia (Sindrom Landau-Kleffner)

Epilepsi Mioklonik Berat pada Bayi (Severe Myoclonic Epilepsy in Infants)

Disebut pula sebagai Dravet syndrome. Kejang pada tahun pertama kehidupan, mencapai puncak pada usia 5 bulan. Antara usia 1-4 tahun mulai terlihat kejang mioklonik umum, beberapa kali per hari dengan intensitas bervariasi. Dapat disertai serangan parsial sederhana atau parsial kompleks. Pada saat akhir, anak dalam keadaan tidak sadar dengan serangan miklonik menetap. Manifestasi klinik serangan

17

berupa : kejang demam klonik pada masas bayi; bangkitan mioklonik; lena atipikal; dan bangkitan parsial kompleks. Dalam perkembangannya terbagi menjadi 3 periode evolusi, yaitu :

·           Periode 1 : bangkitan saat demam ( klonik, unilateral atau umumm yang menjadi status epileptikus)

·           Periode 2 : periode 1 disertai bangkitan mioklonik, lena atipikal, parsial kompleks, yang menjadi parsial umum tonik klonik sekunder

·           Periode 3 : bangkitan mengalami perbaikan, tetapi terdapat gangguan psikomotordan status neurologik

Gambaran EEG

EEG pada awalnya normal, pada tahun kedua timbul gelombang paku-ombak atau paku-ombak majemuk (Polyspike wave) dengan perlambatan menyeluruh atau predominan di satu hemisfer. Dipengaruhi oleh stimulasi fotik dan pada saat mulai tidur. Seringkali ditemukan kelainan multifokal. EEG tidak pernah menunjukkan letupan gelombang paku majemuk pada saat tidur yang terlihat pada sindrom Lennox-Gastaut.

Keadaan ini harus dicurigai bila seorang anak kurang dari 12 bulan mengalami kejang demam lama atau kejang demam unilateral dengan adanya riwayat epilepsi dalam keluarga, terutama bila kejang demam kemudian berulang dengan interval makin lama makin pendek dan demam makin lama makin rendah.

Terapi

Terapi yang dapat diberikan adalah OAE (asam valproat, fenobarbital, ethoksusimid, topiramat) dapat diberikan untuk mengurangi kejang. Pemberian karbamazepin dan lamotriiiginn merupakan kontraindikasi.

Prognosis : buruk, kejang refrakter, mental makin mundur dan timbul defisit neurologis berupa ataksia, hiperrefleksia, mioklonus yang menetap. Lima belas persen anak akan meninggal, sisanya menetap dalam institusi khusus.

Epilepsy With Continuous Spike-Waves During Slow Sleep

Sindrom ini pertama kali diperkenalkan oleh Bureau dan Maton (tahun 1998), yang dkonfirmasikan oleh Capovilla dan Beccaria (tahun 2000). Umur awitan berkisar 1 - 20 bulan, dengan umur rata-rata 9,9 bulan. Riwayat perkembangan dan pemeriksaan neurologis dalam batas normal, disertai pengamatan lanjutan tetap normal. Gambaran pencitraan otak menunjukkan dalam batas normal.

Bentuk kejang umumnya parsial kompleks berupa aktivitas tiba-tiba berhenti, bengong (staring) atau ocular revulsion, hilang kontak, hipotoni, adanya gejala otonom. Bentuk kejang dapat CPS berhubungan dengan kejang parsial sederhana dalam bentuk tonik. Jarang ditemukan bentuk kejang parsial menjadi umum. Gambaran EEG saat bangun menunjukkan gelombang irama dasar normal sesuai usia, tanpa gelombang paroksismal abnormal. Gambaran EEG saat tidur menunjukkan gambaran gelombang tidur normal. Tampak gelombang paku voltase rendah dengan atau tanpa diikuti gelombang lambat pada daerah fronto-sentral dan vertex pada satu atau dua hemisfer. Kadangkala sangat sulit menemukan gelombang paku ini, karena bercampur dengan sleep spindles atau K kompleks. Kejang

18

menghilang pada umur 3 - 4 tahun, baik dengan atau tanpa pengobatan antiepilepsi. Kelainan EEG dapat normal dalam beberapa bulan.

Acquired Epileptic Aphasia (Sindrom Landau-Kleffner)

Landau dan Kleffner pada tahun 1957, pertama kali mengajukan sindrom didapat yang terdiri dari: afasia didapat, kejang dan paroksismal abnormal pada elektroensefalografi. Gejala lain yang terpenting adalah gangguan perilaku. Gejala pertama kali terjadi antara usia 3 - 8 tahun dan terdiri dari gangguan bicara (lebih dari 50% kasus) atau kejang (40-50%). Gangguan bicara meliputi gangguan reseptif dengan hilangnya komprehensif baik nonverbal maupun verbal suara. Kadang-kadang tampak afasia global, pada beberapa kasus kemampuan menulis dan membaca juga menghilang. Bila terjadi perbaikan maka yang mulai adalah kemampuan berbahasa reseptif yang diikuti dengan perbaikan berbicara ekspresif.

Kejang terjadi pada 70-80%, berupa motor fokal, tonik-klonik, absen atipikal, kejang atonik, parsial kompleks atau kejang mioklonik. Kejang cenderung dapat terjadi beberapa kali terutama malam hari.

Pada rekaman EEG saat bangun memperlihatkan gambaran irama dasar normal, disertai gelombang paku ritmik amplitude tinggi atau gelombang paku-ombak frekwensi 1 - 3 Hertz baik unilateral maupun bilateral pada daerah posterior-temporal, temporoparietal atau parieto-oksipital. Gelombang abnormal teraktivasi oleh fase tidur non-REM sleep. Evolusi perkembangan sindrom ini, gelombang paku ombak menjadi bilateral, simetris, umum secara kontinu menimbulkan gambaran continuous spike wave during slow wave sleep (CSWS) atau electrical status epilepticus during slow sleep (ESES).

Gambaran CT scan dan MRI memperlihatkan keadaan normal. Pemeriksaan dengan Magnetoensefalografi (MEG) pada MRI mendapatkan pusat kelainan pada girus temporal superior atau frontal inferior. Penelitian dengan PET scan menunjukkan peningkatan atau penurunan penggunaan glukosa.

Manifestasi klinis, berat dan frekuensi kejang selama ESES pada tiap anak berbeda, umumnya malam hari, kejang motorik parsial atau kejang umum, kadang berupa absence atipikal, jatuh dan kadang status absense.

19

DAFTAR   PUSTAKA

1.      Haslan, R.H.A,Nervous System in: Nelson WE,Behrman RE, Kleigman R,Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed., W.B. Saunders Company Philadelphia, 1996, p,2053-64..

2.      Moe, P.G, Seay, A.R,Seizure disorder (epilepsies) in: Hay, W.W, Hayward,A.R Levin, M.J, Sondheimer, M, Current Pediatric Diagnosis and Treatment 16th ed, Lange Medical Books 2003,. New York, p.728,.

3.      Limoa. A,The principle management of epilepsy dalam: Pertemuan Nasional I Epilepsi.. Balai Penerbit Universitas Diponegoro.Semarang.2004,h.78-93.

4.      WHO, Epilepsy: aetiology, epidemiology and prognosis in: WHO Fact sheet no.165.2001

5.      Cavazos J.E, Lum F, Spitz M, Seizure and Epilepsy : Overview nd Classification. emedicine Journal 2005;4:3.

6.      Sander, J.W.A.S, Shorvon,S.D, Incidence and prevalence studies in epilepsy and their methodoligical problems: a review. J neuro Neuorosurg Psychiatry 1987,50:829-39.

7.      Kurtz.Z, Tookey.P. Ross.E, Epilepsy in young people: 23 year follw up of British national child development study. BMJ 1998.;316:339-42.

8.      Shorvon,S.D, 1990, Epidemiology, calssification, natural history and genetics of epilepsy. Lancet 1990; 336:93-4.

9.      Heaney D.C, MacDonald B.K, Everitt A,Stevenson S, Leonardi G.S, Wilkinson P, Sander J.W, Sosioeconomic variation in incidence of epilepsy: prospective community based study in South East England, BMJ 2002;3251013-6.

10.  Passat J, Epidemiologi Epilepsi dalam: Soetomenggolo T.S, Ismael S, Buku Ajar Neurologi Anak, Edisi 1, 1999. h.190-97.IDAI. Jakarta.

11.  Pusponegoro H.D, Sindrom Epilepsi Pada Bayi dan Anak dalam: Soetomenggolo T.S, Ismael S, Buku Ajar Neurologi Anak, Edisi 1, 1999. h.214-23.IDAI. Jakarta.

12.  Mangunatmadja I. Diagnosis Dan Tatalaksana Sindrom Epilepsi Parsial Pada Anak dalam: Pertemuan Nasional I Epilepsi. Balai Penerbit Universitas Diponegoro Semarang 2004, h.29-46.

13.    Camfield P, Camfield C. Epileptic syndromes in childhood: clinical features, outcomes, and treatment. Epilepsia. 2002;43 Suppl 3:27-32.

14.    Drury I. EEG in benign and malignant epileptic syndromes of childhood. Epilepsia. 2002;43 Suppl 3:17-26.

15.  Panggabean R.  Epilepsi Absence Dan Mioklonik Pada Anak dalam: Pertemuan Nasional I Epilepsi. Balai Penerbit Universitas Diponegoro.Semarang.2004,h.164-70.

16. Robinson RO, Baird G, Robinson G, Simonoff E. Landau-Kleffner syndrome: course and

correlates with outcome. Dev Med Child Neurol. 2001 Apr;43(4):243-7.

17.    Panayiotopoulos CP. A Clinical Guide to Epileptic Sydrome and Their Treatment. Springer Health Care. 2010. p.135-46; 237-321.

20