Sindrome de Sensibilidad Central

7/24/2019 Sindrome de Sensibilidad Central

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Sndrome de sensibilidad central.Investigaciones y opiniones

Andrea Mrquez Lpez Mato1

Alcmeon, Revista Argentina de ClnicaNeuropsiquitrica, vol. 17, N 1, junio de 2011,pgs. 57 a 63.

Resumen

El sndrome sensitivo central o disfuncio-nal incluye a la fibromialgia, al sndrome defatiga crnica, a la sensibilidad qumica mlti-ple y a otra serie de patologas con caracte-rsticas clnicas, predominio, evolucin y tra-tamiento comunes. Obedecen a una hiperex-citacin anormal del SNC corroborada porestudios de neuroimagenologa y marcadoresbioqumicos. Repasamos esta teora, hacien-do hincapi en los gatillos a la misma, sobretodo las situaciones traumticas tempranas,las secuelas infecciosas y la inmunodesregu-lacin. Presentamos estudios propios en msde 400 pacientes y comentamos los que esta-mos realizando. Las conclusiones de los mis-mos son cotejadas con la publicada en la bi-bliografa.

Summary

The central sensory syndrome or dysfunc-tional includes fibromyalgia, chronic fatiguesyndrome, multiple chemical sensitivity and

other series of diseases with similarities in cli-nical features, prevalence, evolution and treat-ment. They present an abnormal CNS hype-rarousal corroborated by neuroimaging studiesand biochemical markers. We review thistheory, focusing on the triggers of it, particu-larly early trauma, infectious sequelae and in-munodesregulacin . We show a interdiscipli-nary study in more than 400 patients and com-ment that we are doing from now on. Theconclusions of these are compared to thatpublished in the literature

Este artculo no pretende ser una presen-tacin cientfica estricta. Es slo una revisinde las investigaciones sobre fibromialgia y sn-drome de fatiga crnica que hemos desarro-llado en nuestros equipos de trabajo. Variosfueron presentados en su totalidad o en parteen congresos nacionales o internacionales. Elobjetivo de estas lneas es avalar la alteracinde la sensibilidad central como base de estoscuadros.

En 1994, Yunus englob a la fibromialgia,al sndrome de intestino irritable, al sndromede fatiga crnica, al sndrome de piernas in-quietas, a la cefalea tensional, a la dismeno-rrea primaria, a la cistitis intersticial, al sn-drome por dolor miofascial y al dolor de la

1 Directora ipbi. Larrea 1035 5 A. www.ipbi.com.ar

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articulacin tmporo-mandibular, entre otrosdentro del sndrome disfuncional ya que estasenfermedades presentaban caractersticasclnicas comunes y respuesta terapetica aagentes serotoninrgicos o noradrenrgicos,proponiendo como hiptesis la existencia deuna disfuncin neuroendcrina-inmune (alte-raciones de neurotransmisores y hormonas)que estableca un nexo entre todas ellas. Hoyse incluye en este mismo grupo al sndromede sensibilidad qumica mltiple.

En 1999, Wessely y cols. incluiran a estaspatologas en el trmino genrico de sndro-mes somticos funcionales (SSF), insistiendoen la fuerte asociacin que presentan los sn-tomas somticos y su despertar por el distrsemocional, presentando todas ellas una seriede elementos comunes. En la actualidad seconsidera ms oportuno el trmino sndromede sensibilidad central (SSC).

Todas estas patologas comparten la pre-valencia femenina, el dolor, el cansancio, los

problemas de sueo, la hiperalgesia generali-zada y la ausencia de signos de lesin perif-rica clara. Como sostienen varios autores,entre ellos Meeus, existe una sensibilizacincentral, lo que implica cambios a nivel mole-cular, qumico y funcional en el SNC provo-cando una amplificacin y generalizacin dedolor y una intensificacin de otras sensacio-nes. Esto se halla en consonancia con la teo-ra de la neuromatriz de Melzcack con sussabias palabras de que "no necesitamos uncuerpo para sentir el cuerpo". Tambin esavalado por los estudios de RMN cerebralfuncional donde se corrobora percepcin do-lorosa ms amplia y ms difusa y con dismi-nucin del umbral para la respuesta.

Es decir que la sensibilizacin central sepuede definir como la "hiperemocionabilidad"de las neuronas del SNC en respuesta a losnoci-estmulos perifricos, de manera que hay

una respuesta exagerada a un estmulo dolo-roso normal (hiperalgesia), duracin superiorde la respuesta a un estmulo corto (dolor per-sistente), y una respuesta de dolor despusde un estmulo normalmente no-nociceptivo,como tocar o frotar (alodinia).

Los efectos de este bombardeo sensoriala las sinapsis del asta dorsal medular provo-can informacin errada o distorsionada a lasestructuras supraespinales, que hace que elestmulo se interprete con diferente modula-

cin perceptiva, cognitiva y afectiva. Hayvarias publicaciones sobre los cambios en astadorsal (e incluso en fibra muscular y fasciesaponeurtica pero que exceden este aparta-do) y cambios centrales. Los ltimos adquie-ren mucha relevancia ya que demuestran larealidad de la nueva conceptualizacin de quetodos las componentes del sndrome sensitivocentral o somatico-funcional son enfermeda-des sistmicas pero de origen neuropsiqui-trico. Que estas entidades tengan base neu-

ropsiquitrca no las convierte en imaginarias.Seran psicosomticas, aunque el trmino seha peyorizado hasta considerarse ficticio yfacticio. Nada ms lejos. La demostracin deestas alteraciones en los circuitos cerebralescon base en la biologa molecular de neuro-nas, glia y eferentes autonmicos, endcrinose inmunolgicos lo convierten en un paradig-ma de las enfermedades psiconeuroinmunoen-dcrinas.

Las alteraciones centrales ms reproduci-das en la bibliografa son la demostracin deun aumento de sustancia P, de una clara hipe-ractividad NMDA, el aumento de BDNF, elregistro ampliado del dolor en neuroimgenes,las alteraciones en la polisomnografa y el maldesempeo en pruebas de evaluacin cogniti-va. Todas ellas, y algunas otras en estudio,colocan al disturbio neuropsiquitrico, comosinnimo de alteraciones funcionales de cir-

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cuitos cerebrales y no como sinnimo deinexistente.

La sensibilizacin central, entonces es elmecanismo patofisiolgico comn. Las cau-sas que lo gatillan no son claras y hay muchabibliografa sobre diferentes hiptesis etio-pa-tolgicas como ser la viral, la desregulacininmunolgica, la disfuncin del eje hipotla-mo-hipofisario-adrenal y otros endocrinopa-tas fisiolgicas relacionadas, la hipoactividadautonmica mediada neuralmente (HMN), la

ritmopatia esencial, la alteracin indlica in-nata o adquirida, el aumento del estrs oxida-tivo, el distres psicolgico grave. Ninguna seexcluye entre si y pueden correlacionarse oser consecuencia una de otra. Todas incorpo-ran la implicancia de un estresor breve peroevaluado cognitivamente y emocionalmentecomo grave, en su gnesis. Finalmente cual-quiera de estos gatillos termina en la configu-racin de la sensibilidad central, centro deestas patologas.

Hace ms de 15 aos que desde el Institu-to de Psiquiatra Biolgica Integral-ipbi-(www.ipbi.com.ar) medimos diversas varia-bles psiconeuroinmunoendcrinas en la fibro-mialgia y en la fatiga crnica.

En los ltimos aos se protocolizaron es-tos estudios bajo la direccin de la Dra Pizzu-to del Centro de Medicina Integrativa Fami-liar-CeMIF- (www.psiconeuro.com.ar ) conel apoyo de la Dra Ostera del Instituto de Bio-qumica Clnica de Rosario- IBC(www.ibcrosario.com.ar), quienes aportarondecenas de ideas nuevas y centenares de pa-cientes para estudiar que se sumaron a nues-tras investigaciones iniciales.

As, en 2008 concluimos un estudio obser-vacional simple (sin financiamiento externo)sobre casi 400 pacientes.

Todos presentaban fatiga y dolor comomotivo de consulta, fueron evaluados por equi-

pos interdisciplinarios, sometidos a escalasespecficas de diagnstico y grado de disca-pacidad. Fueron estudiados clnicamente, psi-colgicamente y con pruebas de laboratorio.Se detall su presentacin clnica, la presen-cia de antecedentes de enfermedades conco-mitantes, la evaluacin psicodiagnstica desituaciones traumticas o estresantes y losresultados de varios complejos estudios bio-qumicos.

Obviamente los estudios publicados sobre

fibromialgia y fatiga tuvieron criterios de ex-clusin que dejaron fuera de protocolo a aque-llos con datos de laboratorio que pudieran seratribuidos a otra patologa. Casi todos fueronestudiados con las siguientes variables.

- Hemograma y Acido Flico srico (paradescartar anemias).

- Anticuerpos de Protena Citrulinada IgG,de Artritis reumatoidea, anti DNA Doble Ca-dena, Antinucleares, FAN, Factor Reumatoi-deo (para descartar enfermedades reumato-

lgicas tradicionales).- Creatinfosfokinas-CPK y Aldolasa Sri-ca (para descartar dao muscular estructuraly miopatas especficas).

- Cortisol Plasmtico Basal y Vespertino(para evaluar ritmo circadiano y descartarpatologa endocrinolgica adrenal).

- CLU, ACTH y prueba de Inhibicin deCortisol con Dexametasona (para evaluar dis-funcin adrenal).

- GH y Somatomedina C (para evaluar ejesomatotrfico).

- Estradiol, FSH, LH (para evaluar disfun-cin eje gonadal).

- T3, T4, T4L, TSH (para evaluar disfun-cin tiroidea).

- Magnesio, Calcio, Fosforo , Zinc (paraevaluar oligoelementos constitutivos).

- Interleukina 6, Il6 (como prueba de au-mento de factores inflamatorios).

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- Subpoblaciones linfocitarias CD2, CD3,CD4, CD5, CD8, CD19, CD16-56 (para eva-luar marcadores de inmunodesregulacin). Esde notar que estas determinaciones se hicie-ron en un porcentaje menor de pacientes porla complejidad de la determinacin no dispo-nible en todos los centros bioqumicos.

- Triptofano plasmtico, Serotonina plaque-taria y Acido 5-OH Indol Actico Plasmtico(como marcadores de funcin indlica).

- Fenil Etil Amina y MOPEG urinarios

(como marcadores centrales de depresin yansiedad).La mayora de las conclusiones, como diji-

mos ad supra, fueron presentadas en distintosmbitos nacionales e internacionales. Los pun-tos ms sobresalientes sern detallados a con-tinuacin:

- Fue notoria la frecuencia de la expre-sin de sntomas depresivos y ansiosos ya enla primera consulta aunque no fueran el moti-vo primario de la entrevista, ni conformaran

patologa psiquitrica especfica.- Fue llamativa la frecuencia referida enforma espontnea o dirigida de eventos trau-mticos. Estos fueron: prdidas afectivas enun 33 %; violencia familiar y/o abuso sexualen un 29 %; madres depresivas y/o abandni-cas en un 23 %, cirugas previas (relaciona-das a discopata cervical y/o lumbar) en un 20%; accidentes automovilsticos en un 13 %.Casi el 99 % de los pacientes provenan dehogares matriarcales. La mayora de estoseventos eran realmente tempranos, en los pri-meros aos de vida y no haban generado pa-tologa psiquitrica franca o de consulta es-pecfica.

- No encontramos, en general, alteracio-nes del laboratorio general en lo referente aenfermedades carenciales. Volvamos a acla-rar que aquellos en que las encontrbamos,

eran derivados a tratamiento por el nuevo diag-nstico y no eran incluidos en este estudio.

- Entre los oligoelementos hubo pocos ca-sos de hipomagnesemia y varios de zinc dis-minuido en plasma (hay publicaciones variassobre la importancia del dficit del zinc comocausa o correlacin de estas enfermedades).

- No encontramos marcadores de enfer-medad reumatolgica activa, salvo 5 casos deproteina citrulinada positiva valuado comomarcador temprano de artritis (que obviamen-

te fueron apartados del estudio general ya queeran parte de los criterios de exclusin).- Hubo solo 6 pacientes con hipotiroidis-

mos subclnicos que se consideraron agravan-tes de la patologa pero no causales.

- Solo un 10 % de pacientes tuvo dismi-nucin de IGF1 o somatomedina C (en la lite-ratura la proporcin es bastante mayor).

- Los resultados de la evaluacin del ejeadrenal merecen un prrafo especial. El 67%de los casos revelaron disfuncin pero la ma-

yora de ellos mostr hipocortisolemia basal yvespertina, con ACTH normal y prueba deinhibicin con dexametasona hipersupresora.Estos resultados son opuestos a los publica-dos en depresin endgena. Se asemejan, sinembargo a los observados en trastorno porestrs postraumtico (lo cual correlacionaracon el gatillo de estresores tempranos en SSC).Consignemos de paso que algunos se norma-lizan y otros no, tras el tratamiento adecuado.Hay estudios experimentales donde el diag-nstico se corrobora administrndole cortico-esteroides exgenos por una noche al pacien-te. Aclaremos que el tratamiento crnico conesteroides no est indicado.

- La DHEA suele estar disminuida, lo cualpuede explicar la importante desvitalizacin einfluye en el compromiso de la sexualidad.

- Las determinaciones de los marcadoresde depresin y ansiedad (abogados por la Es-

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cuela Argentina de Psiquiatra Biolgica) mos-traron alteraciones de FEA o MOPEG segncada caso. Marcadores discutidos que sinembargo son aconsejados para la opcin te-raputica. El MOPEG alto nos sugiere la in-dicacin de pregabalina y la FEA baja de du-loxetina. Obviamente, esta inferencia no esuna concluyente y no sirve para generalizarni hacer indispensable su uso.

- Es llamativa la cantidad de alteracionesindlicas detectadas en la mayora de los pa-

cientes que explica la sintomatologa depresi-vo-ansiosa comrbida y la buena respuestasa molculas con accin serotoninrgica y mix-ta, an en ausencia de sntomas depresivo-ansiosos especficos.

- Los estudios inmunolgicos nos refierenalta presencia de Anticuerpos IG G, como in-dicadores secuelares de infecciones vricas.Si bien stas son frecuentes en la poblacingeneral, lo realmente notorio es que coinci-den con alteraciones que demostramos en di-

ferentes subpoblaciones linfocitarias, lo cualparece indicar que el cuadro virsico, an in-activo, contina "mal informado" y reaccio-nando en forma anmala. Es secuelar peromantiene inmunoactividad como si estuvieraen agudo. As, en el 80% de nuestros pacien-tes (sobre todo en aquellos con mayor com-ponente de fatiga) estn elevado el CD4 y elCD5 y disminuidos el CD8, el CD16 y el CD56.

- Los estudios de neuroimgenes, si bieninespecficos, revelan el compromiso centralcon reas hipofuncionantes en el SPECT, le-ves a moderadas dilataciones ventriculares oms frecuentemente, fenmenos isqumicossecuelares en TAC o RMN cerebro, En algu-nas pacientes de peor evolucin presentadasen el estudio, se mostraron graves alteracio-nes en estudios de tractografa cerebral.

Huelga aclara que si bien las variables bio-qumicas y neurobiolgicas revelaron mltiples

alteraciones psiconeuroinmunoendcrinas, noconfiguran un sistema diagnstico. No haymarcadores especficos para SSC. S, en for-ma indudable, existen estudios que ameritansu realizacin ya que revelan severas disfun-ciones que subyacen a la presentacin signo-sintomatolgica. Como todos los exmenescomplementarios, nos sirven para evaluardiagnsticos diferenciales, ayudar en la deci-sin teraputica y evaluar pronstico con ellogro o no de su normalizacin tras tratamien-

to. Ms an, nos permiten demostrarles alpaciente, a su familia y a nuestros colegas, larealidad de estas patologas y la gran disca-pacidad metablica y funcional que conllevan.

En la actualidad continuamos solicitndo-les la mayor parte de estas determinaciones alos pacientes (en la medida que lo requieracada caso en particular) habiendo agregadola determinacin de TNF entre los inmunore-guladores, basados en su accin inflamatoria,de estimulo del eje crtico-lmbico-hipotla-

mo-hipfiso-adrenal, de aumento de permeabi-lidad vascular por accin sobre el endotelio, yde marcador de estrs oxidativo.

Con la Lic. Monchablon estamos protoco-lizando evaluaciones neuropsicolgicas espe-cficas que permitan medir el compromisoneurocognitivo en estas patologas y seanh deutilidad para medir la evolucin.

Desde el recientemente creado PHI(www.fatigayfibromialgia.com), centro deasistencia, investigacin y docencia de los sn-dromes sensitivos centrales los Dres. Berettay Maresca estn protocolizando la determi-nacin de marcadores de alteracin del me-tabolismo fosfoclcico basados en teoras so-bre alteraciones del equilibrio cido-base enestos. Tambin evalan el probable estudio demarcadores de aumento del estrs oxidativo,basados en la hiptesis de Pall, sobre el circu-lo vicioso de la va del oxido ntrico y los per-

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nitritos como va final comn de estos trastor-nos, de todas las enfermedades componentesde este sndrome y del propio trastorno porestrs postraumtico. Tambin proyectan es-tudios con determinacin de IL5 y CD26 quessumaramos al estudio PNIE habitual.

El grupo de la Dra. Pizzuto y la Dra. Os-tera lleva adelante un proyecto de estudio enpacientes de sndrome de fatiga crnica. Lossometen a prueba de sobrecarga con evalua-cin cardiolgica y medicin de cido lctico

y pirvico pre y posejercicio. Si bien es preli-minar, creemos que sus resultados no dejarandudas de la objetivizacin de la fatiga y sucorrelato metablico.

En una desafiante propuesta, los mismosequipos de Rosario estn comenzando a es-tudiar la vulnerabilidad gentica en el SSC.Determinarn variantes allicas de BDNF,SERT y otros marcadores gnicos indlicoscomo predisponentes al desarrollo del sndro-me. Hay pocos casos y nada seguro para co-

municar por ahora, pero es promisorio ya quedetectar vulnerabilidad es poder hacer pre-vencin temprana y abre nuevas perspecti-vas en la aplicacin de principios basados enla farmacogenmica. Cada uno de ellos hasido objeto de publicaciones sobre su relacincon cuadros neurolgicos y psiquitricos.

Poder en un futuro no lejano determinar lapresencia de XMRV es un target que buscacualquier centro mundial especializado en SSCy patologas relacionadas.

Nos mantenemos activos en la investiga-cin. Pero nos mantenemos ms activos ensembrar el alerta sobre la existencia de estasenfermedades y sobre la grave discapacidadque provocan. Intentamos abordajes terapu-ticos complejos e interdisciplinarios comoamerita su complejidad. Cada paciente puederequerir diferentes terapias psicolgicas, di-ferentes planes de actividad fsica, diferentes

terapias kinesiolgicas, diferentes planes die-tarios, diferentes inserciones en grupos deautoayuda, etc. Recalquemos que una vez msno hay enfermedades sino enfermos..

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