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Azienda Ospedaliera G. SalviniU. O. Pneumologia – Garbagnate Milanese
Sindrome delle apneeSindrome delle apnee ostruttive durante il sonnoostruttive durante il sonno
Giuseppe Pepe
Obstructive Sleep-Apnea (OSA)
Episodi intermittenti di interruzione del respiro durante il sonnorespiro durante il sonno
↓
Alterazione del sonno e della ventilazione
↓↓
russamento e ipersonnolenza diurna
A t ttiApnee ostruttive
Veglia Sonno
Awake Asleep
Trudo et al. AJRCCM 1998;158:1259-70
Longitudinal AxisI
Normal(I/E) 13.8 16.3mmII
OSAsevere(I/E) 3 11
Anteroposterior Axis
Normal(I/E) 7.3 8.7
OSAsevere(I/E) 2.4 8.8
FORZE CHE INFLUENZANO LA PERVIETA’ FARINGEA
resistenze
LA PERVIETA’ FARINGEAresistenze
nasali
compliancefaringea
pressionetinegativa
inspiratoria
faringenaso v.aeree inferiori
Pcrit
Pnas Ptrach
Pcrit
Pcrit<PnasPcrit<PnasPcrit<Ptrach
Gold e Schwartz Chest 1996;110:1077-87
faringenaso v.aeree inferiori
Pcrit
Pnas Ptrach
Pcrit
P i PPcrit>Pnas
Gold e Schwartz Chest 1996;110:1077-87
faringenaso v.aeree inferiori
PcritPcrit
Pnas Ptrach
Pcrit
Pcrit<PnasPcrit>Ptrach
Gold e Schwartz Chest 1996;110:1077-87
MODIFICAZIONI SCHELETRO FACCIALE NELL’OSAFACCIALE NELL OSA
sogg normale sogg con OSAsogg. normale sogg. con OSA
Clinica dell’OSASClinica dell OSASEpisodi intermittenti di interruzione del
respiro durante il sonnorespiro durante il sonno↓
Alterazione del sonno e della ventilazione
↓↓
russamento e ipersonnolenza diurna
SINTOMI NOTTURNISINTOMI NOTTURNI
RUSSAMENTO• prodotto dalla vibrazione del palato molle,
t l lt it h d l i t• talvolta percepito anche dal paziente,• si manifesta in tutte le posizioni,• aumenta in posizione supina.APNEEIl russamento è periodicamente interrotto da arresti respiratori
e si conclude con rumorosa ripresa del respiro, frequentemente è riferito dal partnerfrequentemente è riferito dal partner.non deve essere confuso con le apnee fisiologiche che si verificano nel sonno REM, non accompagnate da ripresa rumorosa della respirazione.
GASPING OR CHOKINGRisvegli per sensazione di respiro faticoso o soffocamentoNICTURIA
DISTURBI DIURNI• SONNOLENZA NON
ALTRIMENTIALTRIMENTI SPIEGATA
• VARIAZIONI DI UMORE
• COMPROMISSIONE DELLA MEMORIA
• IRRITABILITA’• DEPRESSIONE• DEPRESSIONE• CEFALEA AL
RISVEGLIORISVEGLIO• RIDOTTA LIBIDO
Condizioni ad alto rischio di SleepCondizioni ad alto rischio di Sleep--Apnea Apnea RicercareRicercare sintomisintomi
ààObesità (BMI> 35)Obesità (BMI> 35)Scompenso cardiacoScompenso cardiacoppFibrillazione atrialeFibrillazione atrialeIpertensione a refrattaria a terapia medicaIpertensione a refrattaria a terapia medicaIpertensione a. refrattaria a terapia medicaIpertensione a. refrattaria a terapia medicaDiabete tipo 2Diabete tipo 2Aritmie notturneAritmie notturneIctusIctusIpertensione polmonareIpertensione polmonareConducenti di mezzi di trasporto soggetti aConducenti di mezzi di trasporto soggetti aConducenti di mezzi di trasporto soggetti a Conducenti di mezzi di trasporto soggetti a lunghi viaggi o precedenti incidenti stradali.lunghi viaggi o precedenti incidenti stradali.
L’esame fisico del pz. può suggerire L’esame fisico del pz. può suggerire aumentato rischio di Sleepaumentato rischio di Sleep--ApneaApnea↑ circonferenza del collo (> 43 cm)↑ circonferenza del collo (> 43 cm)BMI >30 Kg/m2BMI >30 Kg/m2BMI >30 Kg/m2BMI >30 Kg/m2Mallampati score 3 o 4Mallampati score 3 o 4RetrognanziaRetrognanziaIpertrofia tonsille palatineIpertrofia tonsille palatineIpertrofia tonsille palatineIpertrofia tonsille palatineMacroglossiaMacroglossiaUvula allungata o allargataUvula allungata o allargataAnormalità nasali (polipi deviazione settoAnormalità nasali (polipi deviazione settoAnormalità nasali (polipi, deviazione setto, Anormalità nasali (polipi, deviazione setto, ipertrofia Turbinati)ipertrofia Turbinati)
h ll l fh ll l fThe Mallampati ClassificationThe Mallampati Classification is based on the structures is based on the structures visualized with maximal mouth opening and tongue protrusion in the sitting visualized with maximal mouth opening and tongue protrusion in the sitting position (originally described without phonation but others have suggestedposition (originally described without phonation but others have suggestedposition (originally described without phonation, but others have suggested position (originally described without phonation, but others have suggested minimum Mallampati Classification with or without phonation best correlates minimum Mallampati Classification with or without phonation best correlates
with intubation difficulty).with intubation difficulty).
Class I: soft palate, fauces, uvula, pillarsClass I: soft palate, fauces, uvula, pillarsClass II: soft palate, fauces, portion of uvulaClass II: soft palate, fauces, portion of uvulap , , pp , , p
Class III: soft palate, base of uvulaClass III: soft palate, base of uvulaClass IV: hard palate only (later added by Samsoon and Young)Class IV: hard palate only (later added by Samsoon and Young)
OSAS:OSAS: le dimensioni del problema
Obstructive Sleep ApneaObstructive Sleep-Apnea
3-4% of population3 4% of population
Middle-age
Men 4%, Female 2%
1/5 adults has at least mild-OSA
25 million Sleep-Apnea PatientsU.S.A Sleep-Apnea Patients
1 6 millionIt l 1.6 million Sleep-Apnea Patients
Italy
80.000 Mil Sleep-Apnea PatientsMilan
40-60 Sleep-Apnea
Patients
MMG
Patients
Prevalenza di OSA per l’età p(Sleep Hearth Health Study Study)
Young T. Arch Intern Med 2002;162:893-900
It’s a real problem ?It s a real problem ?
HypertensionCongestive Heart Failure
• Diastolic dysfunction• Systolic dysfunction
Cardiac Arrhythmia• Bradycardia• A-V block• Atrial Fibrillation• Atrial Fibrillation
Cardiac Ischemia• Coronary Artery DiseaseCoronary Artery Disease• Nocturnal S-T Segmente
Depression• Nocturnal Angina
Cerebrovascular Disease
Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure
“OSA fi t f id tifi bl f“OSA as first of identifiable causes of hypertension”yp
Chobanian AV. JAMA 2003, 289:2560
SCC
SCC + AApnee
100
8090
100
506070
Aritmie +Aritmie -
203040
Aritmie
010
OSAS Controlli
(ODI)
Th i l i ?The social impact ?
OSAS frammentazione sonno ipersonnolenza diurna
Importante impatto sociale:Importante impatto sociale:
incidenti stradali
incidenti sul lavoro
OSAS: Incidenti Stradali/annoOSAS: Incidenti Stradali/anno
0,180,2
OSAS
0 120,140,160,18
Popolazionegenerale
0,080,1
0,12
0,020,040,06
B bè G Ll b H t
00,02
Barbè AJRCCM '98
GeorgeSleep '99
LloberesRespir Med 2000
HorstmannSleep '97
OSAS: Incidenti Stradali/annoOSAS: Incidenti Stradali/anno
Spesa medica/anno
238 OSA vs un gruppo controllo di pari caratteristicheg pp p
OSAS Gruppo controllopp
$ 2720 $ 1384$ 2720 $ 1384
Meccanismi del danno cardio-vascolare ?
OSA: Meccanismi iniziali di danno CV
Frammentazione
Ipossiemia I i
Frammentazione del Sonno
Ischemia/IntermittenteIpercapnia
Riperfusione
IPERATTIVAZIONE SISTEMA
SIMPATICO
OSA: iperattivazione simpaticaOSA: iperattivazione simpatica
Somers. J Clin Invest 1995: 96. 1897
Somers. J Clin Invest 1995: 96. 1897
IPERATTIVITA’ SISTEMA SIMPATICO
•vasocostrizione•aumento catecolamine circolanti•aumento catecolamine circolanti•tachicardia•ridotta variabilità cardiovascolare•ridotta variabilità cardiovascolare
OSA: Meccanismi iniziali di danno CV
Frammentazione
Ipossiemia I i
Frammentazione del Sonno
Ischemia/IntermittenteIpercapnia
Riperfusione
STRESS OSSIDATIVO
OSAS: malattia da stress ossidativo
Ipossia/reossigenazione=danno da ischemia/riperfusione: meccanismi di stress ossidativomeccanismi di stress ossidativo
Aumenta la produzione di specie ossido riduttive (anioni superossidi d i fili d i i i ) d i t l i di l ldai neutrofili e dai monociti ) ed incrementa la espressione di molecole
di adesione (CD15-CD11, ICAM-1, VCAM1, E-sectin).
Le fondamenta nel primo “step” patogenetico della placca aterosclerotica (Ross, Nature 1993)
Biomarkers di disfunzione endoteliale nelle fasi iniziali del diabete di tipo 2(Meigs JAMA 04)Biomarkers di disfunzione endoteliale nelle fasi iniziali del diabete di tipo 2(Meigs, JAMA,04)
OSA: disturbo della coagulazione
La aggregabilità piastrinica e i livelli diurni di fib i i li
g
fibrinogeno sono aumentati negli OSAS (Sanner F, ERJ 2000)
Fattori favorente la formazioni di trombi e di placche aterosclerotiche (Ross, Nature 1999)
OSAS: infiammazione cronica
Sia l’ipossia che la frammentazione del sonno possono portare ad un aumentato rilascio di citokine (Il6) e ad un aumento dei
livelli di PCR
Mediatori della infiammazione fondamentali nella formazione del trombo e nella aterogenesiformazione del trombo e nella aterogenesi
OSAS come disfunzione metabolica
Nei soggetti OSAS è stata dimostrata aumentata insulino resistenzainsulino-resistenza
(Phillips et al, JAMA, 2000)
Ipossiemia IntermittenteIpercapnia
Frammentazione del Sonno Ischemia/RiperfusioneIpercapnia p
Disfunzione endoteliale
Disfunzione Vascolare
Infiammazione
Iperaggregabilità
Stress
ossidativo
Iperattività
simpatica Iperaggregabilità piastrinica
Disfunzione metabolica
OSA: fattore indipendente di aumentato rischio pcardiovascolare
(Ponikowki, Am J Cardiol. 1999)
Diagnosi dell’OSAS
Valutazione pneumologicaProve di Funzionalità Respiratoria (PFR)Prove di Funzionalità Respiratoria (PFR)Emogasanalisi (EGA)Somministrazione questionari sulla
sonnolenzaScala della sonnolenza di EpworthQuestionario di Berlino
Ossimetria notturna (screening)Polisonnografiag
Metodiche di indagine f i l di i t ifunzionale cardio-respiratoria
durante il sonno
• Polisonnografia sorvegliata • settingg g
• Polisonnografia non-sorvegliataPolisonnografia non sorvegliata
• Monitoraggio cardio-respiratorio • vantaggiMonitoraggio cardio respiratorio
• Pulso-ossimetriaPulso ossimetria
• limiti
I livelloPSG standard
II LivelloPSG non assistita
III Livellocardioresp
IV Livelloossimetria
ASDA,1994
PSG standard PSG non assistita cardioresp. ossimetriaParametri Non meno di 7:
EEG, EOG, EMG Miloioideo flusso
Non meno di 7:EEG, EOG, EMG Miloioideo flusso
Non meno di 4:Flusso aereo, sforzo respiratorio, SaO2,
Almeno 1 canale
Miloioideo, flusso aereo, sforzo respiratorio, SaO2,ECG.
Miloioideo, flusso aereo, sforzo respiratorio, SaO2,ECG o frequenza cardiaca
respiratorio, SaO2, frequenza cardiaca o ECG
Posizione corporea
Documentata o misurata obiettivamente
cardiaca
Può essere misurata obiettivamente
Può essere misurata obiettivamente
Non misurata
Movimento delle gambe
obiettivamente
EMG o sensore di movimento auspicabile ma
EMG o sensore di movimento auspicabile ma
Può essere registrato
Non registrato
Presenza di
auspicabile ma opzionale
C t t t
auspicabile ma opzionale
N i hi tpersonale qualificato
Costantemente presente
Non richiesto Non richiesto Non richiesto
Interventi Possibili Non possibili Non possibili
Indagini non assistite
Polisonnografia Sorvegliata in Sleep-Lab (I livello)
-E’ uno studio interamente sorvegliato da personale esperto-Facilita determinazione di veglia e degli stadi del sonno-Si può monitorare l’adeguata esecuzione dell’esame ed il comportamento del paziente. -Permette determinazione di patologie del sonno non correlate a disturbi respiratori. co e ate a d stu b esp ato-Full-night PSG-Split-night PSG: Deve comprendere almeno 2 h di sonno con un periodo di sonno REM di almeno 15sonno con un periodo di sonno REM di almeno 15 minuti.
Polisonnografia non assistita (II livello)• Vengono registrati gli
stessi parametri della PSG assistita ma non c’è un tecnico sempre presente in grado di monitorare la perfetta esecuzione dell’esame e di valutare i comportamenti del paziente.
• Può essere eseguitaPuò essere eseguita anche a domicilio.
Sistemi di Monitoraggio Cardio-Respiratorio (III Livello)
Esame non
sorvegliato
Anche domiciliare
Monitoraggio di
parametri cardio-p
respiratori ma non
informazioni sullainformazioni sulla
veglia e sugli stadi
d ldel sonno
IV livello: Pulsossimetria notturna
• Esame economico
SaO2• Non sorvegliato
Util t t di i• Utile come strumento di screening per individuare pazienti sospetti da sottoporre poi ad esami più
HR accurati per la diagnosi di OSA (MCR o PSG)
Assisted or unattendedAssisted or unattended
l li id it li ?le linee guida italiane?Linee guida AIMS AIPO 2000:
”CARTA BIANCA” SUGLI ESAMI NON ASSISTITI… CARTA BIANCA SUGLI ESAMI NON ASSISTITI…
unica esclusione: ossimetria notturna. Non viene considerato
diagnostico un esame di 4° livello
la polisonnografia completa in laboratorio viene considerataobbligatoria solo in caso di risultato dubbio con i monitoraggig gg
cardiorespiratori o con la polisonnografia portatile
Assisted vs un attendedAssisted vs un-attendedL i d i i li fi h i tit• Le indagini poligrafiche non assistite sono una necessità ineluttabile
• Scegliere buoni strumenti e conoscerli bene
• Scoring manuale• Attenzione alle comorbidità e alle• Attenzione alle comorbidità e alle
sottostime diagnostiche: i pazienti sintomatici con AHI< 20 e quellisintomatici con AHI< 20 e quelli sintomatici nonostante CPAP andrebbero valutati con polisonnografia assistita in labvalutati con polisonnografia assistita in lab.
Disturbi Respiratori durante Sonno (RDS)
Apnee-Ipopnee Ostruttive (OSA)RERA : respiratory effort related arousalsRERA : respiratory effort related arousals
Apnee Centrali (CSA)p ee Ce t a (CS )Respiro Periodico di Cheyne-Stokes (CSR)(CSR)
Apnee ostruttivep
Tracciato Polisonnografico in pz con OSAS
Flusso aer.
Mov. Tor.
Mov. Diaf
Russamento
SaO2
FC
Posizione
Qualità
Apnee centralip
Apnee centraliApnee centrali
• Non hypercapnic• Hypercapnic CSA– Central
• Non-hypercapnic CSA
Hypoventilation Syndrome
– Idiopatic CSA – CHF(CSR)y
– Condition result in chronic
( )– Acromegaly
Renal Failurechronic hypoventilation
• Neuromuscolar
– Renal Failure– High altitude
• Neuromuscolar disorder (SLA)
• Thoracic cage
– CNS disease (Ischemic brain Thoracic cage
disorder (kyphoscoliosis)
damage- Head injury)
S di iS di iScompenso cardiaco cronico Scompenso cardiaco cronico e apnee durante il sonnoe apnee durante il sonno
Nello scompenso cardiaco, quando la frazione di eiezione è inferiore al 40%, vi è un’incidenza di
apnee centrali (Respiro di Cheyne-Stokes) del 33%
Nel 25% dei pazienti con scompenso cardiaco cronico vi è un’associazione con l’OSA
Sinn DD Am J resp Crit Care Med 1999Sinn DD Am J resp Crit Care Med 1999Skobel E. Eur Heart Fail 2005
Monitoraggio Cardiorespiratorio in pz. Monitoraggio Cardiorespiratorio in pz. con con Apnee Centrali Apnee Centrali -- Respiro di CheyneRespiro di Cheyne--
St kSt kStokesStokes
Flusso aer.
Mov. Tor.
Mov. Diaf
Russamento
SaO2SaO
FC
Posizione
QualitàQualità
Indici utilizzati in PSGIndici utilizzati in PSG
AHIIndice di apnea-ipopneaIndice di apnea ipopnea
RDIIndice disturbi respiratori
I valori dei range di normalità sonoODI
Indice di desaturazioni
TC90
normalità sono assolutamente
dipendenti dalla età!TC90Indice di ipossiemia
SaO2 media
dipendenti dalla età!
SaO2 nadir
Indici utilizzati in PSGIndici utilizzati in PSG
AHIIndice di apnea-ipopnea
AHI patologico:>1 nel pediatricoIndice di apnea ipopnea
RDIIndice disturbi respiratori
>1 nel pediatrico>10 nell’adulto
>20 nell’anzianoODIIndice di desaturazioni
TC90
>20 nell’anziano
TC90Indice di ipossiemia
SaO2 media TC90 > 30%:D fi i l’i ffi
SaO2 nadir
Definisce l’insufficenza respiratoria cronica e
l’indicazione allal indicazione alla O2terapia notturna.
Severità dell’OSAS nell’adultoSeverità dell OSAS nell adulto
AHI Presenza di co-10-20 grado lieve20-30 grado moderato
morbidità cardiovascolari
30-40 grado severo>40 grado molto severo
ESS<10 non ipersonnolenza
Sviluppo di insufficienza
10-12 borderline>12 ipersonnolenza
respiratoria durante il sonno
Wh ’ bWhat’s about treatment ?
TRATTAMENTO DELL’OSATRATTAMENTO DELL’OSATRATTAMENTO DELL OSATRATTAMENTO DELL OSA
PAP ( i i i )PAP ( i i i ) M iM i►►PAP (positive airway pressure): PAP (positive airway pressure): Mantiene Mantiene aperta le vie aeree superiori. aperta le vie aeree superiori.
“ d“ d l ”l ”“Trattamento di “Trattamento di scelta”scelta”
►►Strategie comportamentali, Protesi orali, Strategie comportamentali, Protesi orali, trattamenti chirurgici trattamentitrattamenti chirurgici trattamentitrattamenti chirurgici, trattamenti trattamenti chirurgici, trattamenti farmacologici, ossigenoterapia: farmacologici, ossigenoterapia: Terapie Terapie alternative il cui impiego dipende dallaalternative il cui impiego dipende dallaalternative il cui impiego dipende dalla alternative il cui impiego dipende dalla severità dell’OSA, anatomia, fattori di rischioseverità dell’OSA, anatomia, fattori di rischio
Tipi di ventilatore per Tipi di ventilatore per erogazione PAPerogazione PAP
►►CPAP: CPAP: Fornisce un unico livello di pressione Fornisce un unico livello di pressione costante nelle vie aereecostante nelle vie aeree
►►BPAP: BPAP: Fornisce 2 livelli di P, uno + alto Fornisce 2 livelli di P, uno + alto durante inspirazione (IPAP) ed uno + bassodurante inspirazione (IPAP) ed uno + bassodurante inspirazione (IPAP) ed uno + basso durante inspirazione (IPAP) ed uno + basso durante espirazione (EPAP)durante espirazione (EPAP)
►►AutoCPAP: AutoCPAP: Fornisce automaticamente, Fornisce automaticamente, respiro dopo respiro, il valore minimo di Prespiro dopo respiro, il valore minimo di Prespiro dopo respiro, il valore minimo di P respiro dopo respiro, il valore minimo di P utile a mantenere aperte le vie aereeutile a mantenere aperte le vie aeree
I Circuiti di I Circuiti di ventilazioneventilazione
✤sistemi monotubo semplice
✤sistemi monotubo con✤sistemi monotubo con linea di pressione
✤✤sistemi tubo & 1/2
✤sistemi bi-tubo✤sistemi bi tubo
ognuno di questi sistemi usa differenti metodi “anti-rebreating”
Circuito monotubo sempliceCircuito monotubo semplice
Sistemi anti-rebreathing
• tipo BTubo corrugato
• tipo A–Tubo corrugato – Tubo corrugato
– Whisper / PEV– Maschera senza fori
–-maschera con fori (plexigas bianco)
(plexigas azzurro)
Foro esalazione
NONOForo esalazione
✓✓gli altri tipi di circuitigli altri tipi di circuititi C• tipo C
–Maschera senza fori –NO whisper - NO Plateau Valve
->monotubo con valvola espiratoria (prevede una
–NO whisper - NO Plateau Valve
p (plinea di ritorno)
->bitubo
->tubo & mezzo
La mascheraLa maschera…• La maschera è la ragione principale per un
trattamento non compliante.. Hill t l R i C 1997 42 433 44–Hill et al. Respir Care 1997. 42; 433-44
• Il tipo di maschera influenza il risultato della ventilazione più della modalità di ventilazioneventilazione più della modalità di ventilazione..
–Navalesi et al. Crit Care Med 2000. 28 (6)
La maschera…
• Le perdite di aria durante ventilazione sonoLe perdite di aria durante ventilazione sono associate a ripetuti microrisvegli in grado di compromettere la qualità del sonno
–Meyers et al. Sleep 1997. 20; 561-9
• Effetti indesiderati durante CPAP interessano il 40% dei soggetti utilizzatori
–Richards et al. Am J Resp Crit Care Med. 1996. 154:182-6
I nasi non sono tutti uguali…
e non è solo problema di naso…
anche la cute può essere più o meno sensibileanche la cute può essere più o meno sensibile
hi di t cerchiamo di conoscere quanto offre il mercato offre il mercato …
Perché la soluzione che uzsembrava impossibile a
volte è lìvolte è lì…
M h li i l (i i Maschere nasali in gel (in unico pezzo) e in silicone (con telaio & cuscinetto) cusc netto)
Maschere nasali a ponticello fisso o variabilevariabile
Olive nasali•nel lungo termine o uso domiciliare•nel lungo termine o uso domiciliaredomiciliare•in CPAP nell’ OSA se pressioni < 10 cmH2O
domiciliare•in CPAP nell’ OSA se pressioni < 10 cmH2O
Cuscinetti nasaliCuscinetti nasali
•Meno ostruttive•Leggere•Meno ostruttive•LeggereLeggere•Meno contatto con il viso (meno marcature, meno ferite, ecc)
Leggere•Meno contatto con il viso (meno marcature, meno ferite, ecc), )•Rimuove la possibilità di perdite attorno agli occhi (problema comune nelle
h di i li)
, )•Rimuove la possibilità di perdite attorno agli occhi (problema comune nelle
h di i li)maschere tradizionali)•Semplice nell’utilizzomaschere tradizionali)•Semplice nell’utilizzo
Maschere facciali
• Seconda scelta solo se nonostante accorgimenti il paziente mantiene bocca aperta durante ventilazionemantiene bocca aperta durante ventilazione
• meglio se hanno sistemi di sgancio rapidog g p
•sempre con valvola di sicurezza !!
Jones et al 1994 found53% of patients had
k di f t� Headgear.� Mask type
mask discomfort.
‣reazioni allergiche� Mask type.� Circuit weight.� Leak compensation.� Facial deformation
‣reazioni allergiche‣dolori alla radice del naso (glabella) ‣abrasioni cutanee ‣l i i i� Facial deformation.� Pressure sores‣lacrimazioni‣claustrofobia‣secchezza della mucosa nasale ‣rinorrea e congestione nasale ‣aerofagia, ‣epistassi.p
problemi che possono seriamente compromettere la til iventilazione.....
Non sempre dove uno se l’aspetta.....
Problem solving....gIl Problema deriva dalla mascheraIl Problema deriva dalla maschera??
Reazioni allergiche/irritative da contatto Dolori alla glabella nasaleAb i iAbrasioni cutaneePerdite aeree Claustrofobia > (specifici protocolli di adattamento)Claustrofobia ------> (specifici protocolli di adattamento)
•Controllare che maschera si adatti bene al viso•Sostituire/alternare tipo interfacciaSostituire/alternare tipo interfaccia•Cerotti: Duoderm
Problem solving....gIl Problema Il Problema nonnon deriva dalla mascheraderiva dalla maschera ??
•Secchezza della mucosa nasale -->umidificatore
•Aria troppo fredda: -->riscaldatore tubo riscaldatoAria troppo fredda: >riscaldatore, tubo riscaldato
•Perdite aeree --> riscaldatore/umidificatore
•Rinorrea e congestione nasale -->steroidi topici, antistaminici
A f i ili•Aerofagia -->milicon
•Epistassi ricorrenti --->consulenza ORL
Quando dare la CPAP ?Quando dare la CPAP ?Quando dare la CPAP ?Quando dare la CPAP ?
►►AHI > 20AHI > 20
►►5<AHI<19 + presenza di sintomi5<AHI<19 + presenza di sintomi►►5<AHI<19 + presenza di sintomi 5<AHI<19 + presenza di sintomi (Sonnolenza) e/o concomitanti (Sonnolenza) e/o concomitanti patologie cardiovascolari associate.patologie cardiovascolari associate.
Pressione terapeutica da Pressione terapeutica da erogare con CPAPerogare con CPAP
Il l di i iù b iIl l di i iù b iIl valore di pressione più basso in Il valore di pressione più basso in grado di abolire o ridurre al minimogrado di abolire o ridurre al minimogrado di abolire o ridurre al minimo grado di abolire o ridurre al minimo le apnee, ipopnee ed il russamento le apnee, ipopnee ed il russamento in tutte le posizioni corporee ed in in tutte le posizioni corporee ed in tutte le fasi del sonnotutte le fasi del sonnotutte le fasi del sonnotutte le fasi del sonno
Come va titolata la P. Come va titolata la P. terapeutica ?terapeutica ?
1.1. PSG completa con personale di PSG completa con personale di laboratorio che titola manualmente lalaboratorio che titola manualmente lalaboratorio che titola manualmente la laboratorio che titola manualmente la pressione t. (standard di riferimento)pressione t. (standard di riferimento)
2.2. PSG completa o MCR durante CPAP la PSG completa o MCR durante CPAP la cui pressione sia stata ottenuta sullacui pressione sia stata ottenuta sullacui pressione sia stata ottenuta sulla cui pressione sia stata ottenuta sulla base di dati misurati con autobase di dati misurati con auto--CPAP in CPAP in precedenti registrazioni notturne. precedenti registrazioni notturne.
CPAP: Quali risultati ?CPAP: Quali risultati ?CPAP: Quali risultati ?CPAP: Quali risultati ?
893 OSAS 1 anno pre 1 anno CPAP• N° incidenti 60 36• N incidenti 60 36•---------------------------------------------------
Stradali 46% 14%Domestici 25% 13%Sul Lavoro 12% 7%Altri 11% 6 %
-----------------------------------------------------------------•Giorni in ospedale 885 84p
Pre trattamento
Spese mediche x 2. Giorni di ospedalizzazione x 2.8.S it i l t ll itàSpesa sanitaria correlata alla severità.
Dopo trattamentoDopo trattamento
Riduzione di 1/3 della spesa medica per paziente p p pRiduzione Ospedalizzazione: 1.27 ± 0.25 a 0.54 ± 0.13 ggRisparmio: $ 9.200-13.400
Terapie alternative dell’OSATerapie alternative dell’OSATerapie alternative dell OSATerapie alternative dell OSA
S i liS i li►►Strategie comportamentaliStrategie comportamentali: : ↓↓ peso, terapia posizionale, evitare alcol e peso, terapia posizionale, evitare alcol e
d d d ld d d lsedativi prima di andare a letto.sedativi prima di andare a letto.
►►Protesi oraliProtesi orali (OA): (OA): In OSAIn OSA lievilievi--moderatimoderati che preferiscono OAsche preferiscono OAsIn OSA In OSA lievilievi moderatimoderati che preferiscono OAs che preferiscono OAs alla CPAP oppure non tollerano o non alla CPAP oppure non tollerano o non rispondono alla CPAP; negli OSArispondono alla CPAP; negli OSA severiseveri lalarispondono alla CPAP; negli OSA rispondono alla CPAP; negli OSA severiseveri , la , la CPAP CPAP èè pipiùù efficace delle OAs.efficace delle OAs.
Terapie alternative dell’OSATerapie alternative dell’OSATerapie alternative dell OSATerapie alternative dell OSA►►Trattamenti chirurgiciTrattamenti chirurgici (settoplastica, (settoplastica,
Uvulopalatofaringoplastica, tonsillectomia, avanzamento o Uvulopalatofaringoplastica, tonsillectomia, avanzamento o riduzione della lingua, avanzamento mandibola, chirurgia riduzione della lingua, avanzamento mandibola, chirurgia bariatrica tracheostomia):bariatrica tracheostomia):bariatrica, tracheostomia): bariatrica, tracheostomia): -- OSA lievi con ostruzione passibile di correzione chirurgicaOSA lievi con ostruzione passibile di correzione chirurgica
Quando CPAP o OAs non correggono a sufficienza lQuando CPAP o OAs non correggono a sufficienza l’’OSAOSA-- Quando CPAP o OAs non correggono a sufficienza lQuando CPAP o OAs non correggono a sufficienza l OSA OSA -- Il paziente Il paziente èè intollerante a CPAP o OAs.intollerante a CPAP o OAs.
Raramente sono curativi dellRaramente sono curativi dell’’OSA ma possono ridurre il OSA ma possono ridurre il rischio cardiovascolare, incidenti stradali, sintomi e qualitrischio cardiovascolare, incidenti stradali, sintomi e qualitààrischio cardiovascolare, incidenti stradali, sintomi e qualitrischio cardiovascolare, incidenti stradali, sintomi e qualitààdella vita.della vita.
OSSIGENOTERAPIA ?OSSIGENOTERAPIA ?OSSIGENOTERAPIA ?OSSIGENOTERAPIA ?
GRAZIEPuò essere indicata soltanto in aggiunta ad Può essere indicata soltanto in aggiunta ad
altri trattamenti primari (CPAP OAs) peraltri trattamenti primari (CPAP OAs) per
GRAZIEaltri trattamenti primari (CPAP, OAs) per altri trattamenti primari (CPAP, OAs) per
risolvere l’ipossiemia notturna.risolvere l’ipossiemia notturna.
“La somministrazione di solo ossigeno“La somministrazione di solo ossigenoLa somministrazione di solo ossigeno La somministrazione di solo ossigeno notturno può prolungare la durata delle notturno può prolungare la durata delle
i l’i i tt ”i l’i i tt ”apnee e peggiorare l’ipercapnia notturna” apnee e peggiorare l’ipercapnia notturna”
