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Sndrome do intestino irritvel

Autores Aderson Omar Mouro Cintra Damio1 Joaquim Prado Pinto de Moraes Filho2

Publicao: Nov-2005 1 - O que sndrome do intestino irritvel (SII)?

uma doena funcional (ao contrrio das condies orgnicas como lceras, neoplasias e doenas inflamatrias intestinais) em que h alterao na motilidade gastrintestinal e que se caracteriza clinicamente por dor ou desconforto abdominal, associada a anormalidades do hbito intestinal.

2 - Qual so os critrios para o diagnstico de sndrome do intestino irritvel (SII)?

De acordo com os critrios de Roma II, fruto de um consenso internacional, portador de SII o indivduo que apresentar dor ou desconforto abdominal, por pelo menos 12 semanas no necessariamente consecutivas nos ltimos 12 meses, com pelo menos duas de trs caractersticas:

alvio com a defecao; incio associado com alterao na freqncia das evacuaes (mais de trs vezes/dia

diarria ou menos de trs vezes/semana constipao); incio associado com alterao na forma (aparncia) das fezes (fezes endurecidas,

fragmentadas em cbalos ou caprinas ou pastosas e/ou lquidas). Por vezes o paciente intercala perodos de diarria e constipao. Alm disso, foram listados sinais e sintomas que reforam o diagnstico de SII:

esforo excessivo durante a evacuao; urgncia para defecar; sensao de evacuao incompleta; eliminao de muco durante a evacuao; sensao de plenitude ou distenso abdominal.

3 - Qual a freqncia da sndrome do intestino irritvel (SII) na populao geral?

Estima-se que 10% a 20% da populao sejam portadores da sndrome. Esta porcentagem, no entanto, subestimada, pois 70% a 90% dos pacientes no procuram assistncia mdica, ou o fazem somente quando a enfermidade leva a grande piora na qualidade de vida. importante assinalar que cerca de 50% dos portadores de SII apresentam caracterstica e predominantemente obstipao intestinal (priso de ventre), 25% apresentam diarria e 25% referem alternncia entre quadro de diarria e de obstipao.

4 - A sndrome do intestino irritvel (SII) ocorre mais entre homens ou mulheres? E em que faixa etria?

No mundo ocidental, a SII bem mais prevalente entre as mulheres, particularmente nas formas mais graves. Todavia, no sabemos se isso reflete uma maior procura de atendimento mdico por parte das mulheres em relao aos homens ou se seria, de fato, uma maior prevalncia entre elas. Quanto idade, a SII mais diagnosticada entre a quarta e a quinta dcadas de vida.

1 Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico do Hospital das Clnicas de So Paulo. 2 Professor Associado de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

www.medicinaatual.com.br

5 - Existe impacto econmico da sndrome do intestino irritvel (SII)?

Sim. Nos EUA, os gastos diretos anuais relacionados SII (ex., falta ao trabalho, atendimento mdico, gastos com medicamentos, etc) chegam a oito bilhes de dlares. Os gastos indiretos (ex., implicaes econmicas da ausncia no trabalho, etc), entretanto, alcanam 25 bilhes de dlares por ano.

6 - Qual a repercusso da sndrome do intestino irritvel (SII) sobre a qualidade de vida?

grande o impacto da SII sobre a qualidade de vida, sobretudo nos casos graves da doena. Nesta condio, a qualidade de vida chega a ser to precria ou at pior que a observada em portadores de enxaqueca, doena do refluxo gastresofgico, asma brnquica e insuficincia cardaca congestiva. A produtividade no trabalho decai e o absentesmo pode tornar-se importante.

7 - Em termos de gravidade, como se divide a sndrome do intestino irritvel (SII)?

Cerca de 70% dos portadores da SII apresentam-na sob uma forma leve, sem graves co-morbidades psiquitricas e sem grande impacto sobre a qualidade de vida. Estes pacientes podem perfeitamente ser diagnosticados e acompanhados por generalistas em centros primrios de referncia. Os demais (30%) apresentam formas moderadas (25%) e graves (5%) da doena e so geralmente atendidos e seguidos por gastroenterologistas em centros secundrios e tercirios de referncia, respectivamente.

8 - Existem condies extra-intestinais com as quais a sndrome do intestino irritvel (SII) pode associar-se?

Sim, entre elas tm sido descritas:

fibromialgia (70% dos casos), dor lombossacral (70%), depresso ou ansiedade (60% a 80%), dispareunia (70%), dor torcica no cardaca (50%), disria (50%), cefalia (30% a 50%).

9 - Qual a fisiopatologia da sndrome do intestino irritvel (SII)?

A SII um dos principais exemplos de doena funcional do trato gastrintestinal. A fisiopatologia consiste basicamente nas seguintes alteraes:

alteraes da motilidade do trato digestrio como, por exemplo, a exacerbao do reflexo gastroclico, que obriga o paciente a ir ao banheiro logo aps as refeies;

hipersensibilidade visceral, que faz com que o paciente refira dor abdominal mesmo com distenses e contraes intestinais fisiolgicas;

alteraes no sistema nervoso central com repercusses na comunicao entre o sistema nervoso entrico e o central. Estas alteraes foram recentemente demonstradas com o auxlio da ressonncia nuclear magntica e se caracterizam por hiperestimulao da rea anterior do giro cngulo aps estmulo intestinal (ex., dilatao com balo).

Finalmente, no est descartada a possibilidade de susceptibilidade gentica.


10 - A infeco intestinal tem algo a ver com a sndrome do intestino irritvel (SII)?

Sim. Aproximadamente 10% a 20% dos indivduos que apresentam infeco intestinal podem evoluir para a SII. Ou seja, um certo nmero de pacientes relatam o aparecimento da SII logo aps um episdio de infeco intestinal. Este parece ser um subgrupo dentro da SII com caractersticas peculiares, como a manuteno de infiltrado inflamatrio residual na mucosa intestinal.

11 - Quais so os chamados sintomas e sinais de alarme e qual sua relevncia no diagnstico da sndrome do intestino irritvel (SII)?

Pacientes candidatos ao diagnstico de SII devem ser interrogados e devidamente examinados quanto presena dos sintomas e sinais de alarme ou de alerta. So eles:

idade acima de 50 anos; sintomas noturnos que chegam a despertar o paciente durante o sono; diarria intensa e refratria; sangramento retal, enterorragia; anemia; hipoalbuminemia; emagrecimento; febre; alterao no exame fsico (ex., massa ou tumorao palpvel); sintomas progressivos e no flutuantes; antecedentes de doena inflamatria intestinal ou neoplasia gastrintestinal.

A presena de sinais de alarme levanta fortemente a suspeita diagnstica de afeco orgnica e exige investigao completa (ex., endoscopia digestiva alta, colonoscopia, ultra-sonografia, tomografia, etc.) e direcionada a cada paciente, no sentido de excluir doena orgnica (ex., cncer de clon, retocolite ulcerativa inespecfica, doena de Crohn, etc.).

12 - O diagnstico de sndrome do intestino irritvel (SII) deve ser feito por excluso?

Antes dos critrios diagnsticos de Roma II, o diagnstico de SII era estabelecido por excluso. Hoje em dia, na grande maioria dos casos possvel fazer o diagnstico de SII, com segurana, solicitando-se poucos exames complementares. aconselhvel que o paciente realize exames bioqumicos gerais como hemograma, provas de atividade inflamatria (ex., VHS, protena C reativa, alfa-1-glicoprotena cida), glicemia, funo tireoidiana, parasitolgico de fezes e um teste para doena celaca (antiendomsio ou antitransglutaminase). Nos pacientes encaminhados para o gastroenterologista ou com sintomas e sinais de alarme, a investigao tende a ser, conquanto individualizada, mais aprofundada e completa, com base no sintoma predominante (dor abdominal, distenso, diarria ou constipao).

13 - Qual o grau de confiana para o diagnstico da sndrome do intestino irritvel (SII) utilizando-se os critrios de Roma II?

Vrios estudos tm demonstrado que, com base nos critrios de Roma II, na ausncia de sintomas e sinais de alarme ou de refratariedade, a probabilidade de acerto diagnstico est ao redor de 95%.

14 - Qual a relao entre intolerncia lactose e sndrome do intestino irritvel (SII)?

M absoro de lactose pode coexistir com a SII, podendo ser detectada em at 20% a 30% dos pacientes, em geral atravs de teste respiratrio com hidrognio marcado ou teste sangneo de tolerncia lactose. Entretanto, a ingesto de leite e derivados pode provocar sintomas em at 44% dos pacientes, sugerindo que outros componentes do leite, que no a lactose, podem ser responsveis pelo quadro de intolerncia em indivduos com hipersensibilidade visceral, como o caso da SII. A retirada do leite e derivados, portanto, pode reduzir os sintomas em alguns pacientes com SII, mesmo sem comprovada intolerncia lactose. Por outro lado, a restrio de lactose em pacientes com SII e comprovada m


absoro de lactose promove melhora dos sintomas em 30% a 100% dos casos. Nos casos em que a melhora de 100%, o diagnstico, na verdade, de intolerncia lactose (ou ao leite em geral se for o caso) e no de SII. Em populaes com alta prevalncia de deficincia de lactase, como parece ser a situao do Brasil, os sintomas da SII so independentes da m absoro de lactose e a retirada do leite e derivados, na melhor das hipteses, costuma aliviar parcialmente os pacientes.

15 - Qual a importncia dos aspectos psicolgicos na sndrome do intestino irritvel (SII)?

Freqentemente os pacientes com SII referem que os sintomas coincidiram ou foram precedidos por problemas psicolgicos como conflitos emocionais, grande ansiedade, depresso ou estresse. Morte de familiar, separao ou problemas no trabalho esto entre as situaes mais comuns. Tambm comum que problemas emocionais exacerbem os sintomas preexistentes. Os pacientes demonstram, amide, sinais de ansiedade e depresso, so poliqueixosos e hipocondracos, muitos j passaram por vrios mdicos, temem ser portadores de doena maligna at ento no diagnosticada ou omitida pelos mdicos ou j se submeteram a vrias intervenes cirrgicas na esperana de melhorar dos seus sintomas. No raro encontrarmos pacientes que j foram operados mais de uma vez, como colecistectomia, apendicectomia, ooforectomia, histerectomia, etc.

16 - Como se comporta a constipao intestinal na sndrome do intestino irritvel (SII)?

A constipao pode durar dias ou semanas e obrigar o paciente a fazer uso de laxantes em quantidades cada vez maiores, o que pode agrav-la ainda mais. Caracteristicamente acompanhada de dor ou desconforto abdominal, ambos aliviados com a evacuao. As fezes so endurecidas e eliminadas com grande dificuldade (fezes em cbalos ou caprinas), com dor anal e aparecimento de fissuras e hemorridas que podem gerar sangramento. comum a queixa de sensao de evacuao incompleta, obrigando o paciente a tentar evacuar repetidas vezes. A constipao intestinal est presente em cerca de 50% dos pacientes com SII.

17 - Como se comporta a diarria na sndrome do intestino irritvel (SII)?

A diarria caracteriza-se por acompanhar-se de dor abdominal e, eventualmente, tenesmo e por ocorrer preferencialmente aps as refeies, com urgncia. Dificilmente so mais do que trs a cinco evacuaes por dia. As fezes so de consistncia pastosa ou lquida, no tm aspecto de esteatorria, no h sangue, exceto quando h hemorridas e/ou fissura, mas pode haver muco. A diarria no acorda o paciente noite, ao contrrio das orgnicas. Est presente em cerca de 25% dos casos de SII. interessante observar que em aproximadamente 25% dos pacientes a diarria se alterna com a constipao intestinal.

18 - Como a dor abdominal que acompanha a sndrome do intestino irritvel (SII)?

Quase sempre presente na SII, a dor abdominal tem localizao, caracterstica e intensidade variveis. O mais comum localizar-se no abdome inferior, principalmente na fossa ilaca esquerda, em clica ou constante, com ou sem irradiao para a regio dorsal ou trax. Pode ser desencadeada atravs da distenso artificial do clon. Nesse sentido, convm lembrar que boa parte dos estudos sobre a fisiopatologia da SII baseia-se na resposta do paciente distenso do clon com balo. A dor caracteristicamente piora aps as refeies, aliviada com a eliminao de gases e fezes e no costuma despertar o paciente noite.

19 - Sintomas disppticos podem acompanhar a sndrome do intestino irritvel (SII)?

As alteraes funcionais do aparelho digestivo costumam ter apresentao clnica multifria. Assim, a maioria dos pacientes com SII refere distenso abdominal, eructaes e flatulncia freqentes e abundantes. So sintomas inespecficos e que so atribudos, pelos pacientes, ao excesso de gs intestinal. Estudos quantitativos do volume gasoso intestinal em pacientes com SII tm, entretanto, revelado que a maior parte deles tem volume normal de gs. Por outro lado, mnimas distenses intestinais provocadas geram sintomas nesses pacientes, sugerindo uma diminuio do limiar distenso (hipersensibilidade visceral) que, associada s alteraes


motoras, poderia explicar os sintomas acima. Queimao epigstrica e/ou retroesternal, nuseas, vmitos so referidos por at 50% dos pacientes. Diminuio da presso no esfncter inferior do esfago e refluxo biliar foram descritos em pacientes com SII e podem justificar tais sintomas.

20 - Quais os aspectos clnicos que favorecem o diagnstico de doena funcional ou orgnica?

Aspectos que favorecem o diagnstico de doena funcional

incio dos sintomas na adolescncia ou juventude; dor abdominal que piora com as refeies, alivia com as evacuaes e eliminao de

gases e no acorda o paciente; padro estvel de sintomatologia ao longo do tempo; sintomas relacionados com problemas emocionais; estado geral e peso mantidos.

Aspectos que favorecem o diagnstico de doena orgnica

incio dos sintomas aps a quinta dcada de vida; sintomas com curso progressivo e aparecimento de novos sintomas com o passar do

tempo; sintoma (dor, diarria) que desperta o paciente; sangramento vivo retal, excluindo-se patologia orificial como hemorridas, fissura; esteatorria e outras evidncias de m absoro tais como emagrecimento,

desnutrio, anemia, deficincias vitamnicas, etc. 21 - rotina os pacientes com sndrome do intestino irritvel (SII) serem acompanhados tambm pelo psiquiatra?

No. Na grande maioria dos casos, um bom relacionamento mdico-paciente suficiente no apoio psicolgico dos portadores desta enfermidade. fundamental que o paciente entenda a natureza de suas queixas e conte com a completa compreenso de seu mdico. Assim, necessrio que o diagnstico seja devidamente explicado, utilizando-se palavras de fcil entendimento. Deve ser enfatizado o carter funcional e recorrente da SII e que ela no evolui para o cncer. O ponto central da abordagem psicolgica levar o paciente ao reconhecimento de sua disfuno e os fatores desencadeantes de sintomas. Muito raramente o psiquiatra precisa ser consultado, mas o encaminhamento a ele no deve ser retardado nos casos em que o mdico que acompanha o paciente julgar necessrio, ou no se julgar plenamente qualificado para a abordagem psicoemocional.

22 - Qual o papel da dieta no tratamento da sndrome do intestino irritvel (SII)?

A reduo de alimentos que geram mais fermentao e formao de gases (ex. feijo, ervilha, lentilha, gro de bico, repolho, couve-flor, brcolis, cebola, rabanete, nozes, uva e uva-passa, excesso de cereais base de trigo) diminui a distenso, a flatulncia e o desconforto abdominal. Tambm so freqentemente referidos como desencadeantes de sintomas na SII, o consumo excessivo de frutas ctricas (ex. sucos concentrados), de carboidratos como frutose e sorbitol, de chs e caf. Dietas contendo grande quantidade de gorduras e consumo exagerado de cafena contribuem para o aumento na freqncia das evacuaes e a urgncia para evacuar logo aps as refeies.

A ingesto excessiva de ar, o que comumente ocorre em fumantes, em indivduos que respiram mais pela boca (ex. obstruo nasal, rinite, etc) ou naqueles que tm o hbito de utilizar gomas de mascar ou de comer rapidamente, pode explicar, pelo menos em parte os sintomas de meteorismo, distenso e flatulncia.

Vale lembrar que a questo diettica deve ser sempre individualizada, evitando-se os alimentos que objetivamente so referidos pelos pacientes como responsveis pelo desencadeamento de sintomas (dieta de excluso ou eliminao). Cuidado especial deve ser tomado com dietas muito restritivas, uma vez que elas podem levar desnutrio e certas deficincias (ex. clcio, vitamina D).


23 - Qual o papel da dieta rica em fibras na sndrome do intestino irritvel (SII)?

Dieta rica em fibras (ex. farelo de trigo, cereais integrais, casca e bagao de frutas, talos e folhas verdes, etc) est indicada nos indivduos com precria ingesto de fibras e com predomnio de constipao. Sugere-se que a dieta alcance 20 a 30 g de fibras por dia. Uma dieta factvel, rica em fibras, em geral alcana cerca de 10 a 15g por dia, o restante devendo ser suplementado com fibras, de preferncia solveis (ex. psyllium ou ispaghula, extrado da planta Plantago ovata, clcio policarbofil, etc). As fibras ditas solveis, ao lado das insolveis (ex. farelo de trigo), aumentam o bolo fecal e facilitam as evacuaes. As fibras solveis, no entanto, ao contrrio das insolveis, absorvem grande quantidade de gua e, ao atingirem o clon, so quase que totalmente fermentadas pelas bactrias, gerando cidos graxos de cadeia curta butirato, acetato e propionato -, que contribuem para o seu efeito laxativo.

Vale lembrar que as fibras no melhoram a dor e a distenso abdominal. Pelo contrrio, elas podem at gerar ou exacerbar esses sintomas. Portanto, as fibras e os agentes que aumentam o bolo fecal podem ser teis apenas nos pacientes com SII e predomnio ntido de constipao, sem acentuada dor ou distenso abdominal e com hbito de ingerir pouca fibra. Muitos desses pacientes provavelmente no preenchero os critrios estabelecidos para a SII, mas sim os da constipao intestinal isolada.

24 - Qual a importncia dos probiticos no tratamento da sndrome do intestino irritvel (SII)?

A constatao de que alguns pacientes com SII podem desenvolver a doena aps uma infeco intestinal e apresentar um certo grau de inflamao na mucosa, acrescida da observao de distrbios na microbiota intestinal (ex. alteraes da flora, supercrescimento bacteriano), levaram alguns autores a utilizar os probiticos no tratamento da SII. Probiticos so microrganismos vivos e no patognicos que, oferecidos por via oral cpsulas, p ou com suplementos e em altas concentraes (em geral, acima de 109), modificam a microbiota intestinal, tornando-a mais saudvel. Os probiticos inibem o crescimento e a ao de bactrias patognicas, tm efeitos antiinflamatrios (ex. aumento da Interleucina 10) e protetores (ex. aumento da secreo de mucina e de TGF ) e tendem a normalizar o hbito intestinal, tanto nos constipados quanto nos com diarria.

At o momento, dez estudos controlados foram realizados para avaliar a eficcia dos probiticos na SII. Estes estudos utilizaram as seguintes bactrias, isoladamente ou de forma associada: Lactobacillus plantarum, Lactobacillus GG, Bifidobacterium breve, Streptococcus faecium e o VSL#3, composto de oito bactrias (Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium breve, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus plantarum e o Streptococcus thermophilus).

Apesar da ocorrncia de limitaes metodolgicas nos trabalhos, deve ser ressaltado que, com exceo de dois estudos, todos os demais mostraram algum benefcio no tratamento das alteraes do hbito intestinal (quer constipao, quer diarria), da flatulncia, da distenso e da dor abdominal. A confirmao do efeito benfico dos probiticos requer, portanto, estudos mais bem elaborados e com nmero maior de pacientes, mas, os resultados so promissores, em especial nos casos de SII ps-infeco.

25 - Como direcionar o tratamento farmacolgico na sndrome do intestino irritvel (SII)?

Feito o diagnstico de SII, o mdico deve atentar para o sintoma predominante. Assim podemos ter SII com:

predomnio de dor abdominal; predomnio de distenso abdominal; predomnio de constipao; predomnio de diarria.

Esta diviso ir nortear o tratamento farmacolgico.


26 - Quais os grupos medicamentosos empregados no tratamento farmacolgico da sndrome do intestino irritvel (SII)?

So eles:

laxativos; antidiarricos; antiespasmdicos; antidepressivos; medicamentos com ao sobre receptores de serotonina (5-HT).

27 - Qual o papel dos laxativos no tratamento da sndrome do intestino irritvel (SII)?

A falta de estudos controlados bem conduzidos que comprovem a eficcia dos laxativos na SII limita sua indicao. Ainda assim, em pacientes muito constipados, eles podem ser eventualmente utilizados. A preferncia recai sobre os laxantes osmticos como a lactulona e o polietilenoglicol (PEG). A lactulona, ao contrrio do PEG, muito fermentada no clon e pode agravar a distenso, o desconforto e a dor abdominal. O PEG, por sua vez, contm quantidades apreciveis de sdio e, portanto, deve ser usado com cautela em hipertensos e cardiopatas.

28 - Como e quando usar os antidiarricos na sndrome do intestino irritvel sndrome do intestino irritvel (SII)?

Os antidiarricos tambm no foram estudados de forma totalmente satisfatria. Dentre eles, o mais utilizado na SII a loperamida. Trata-se de um agonista opiide, derivado da butiramida. Ao contrrio do difenoxilato, a loperamida, em doses habituais (6-8 mg v.o./dia), no tem atividade opiide, pois atravessa minimamente a barreira hematoenceflica. A loperamida foi superior ao placebo na melhora da diarria, mas no da dor e da anlise global dos sintomas, em pacientes com SII. No h trabalhos comprovando a eficcia do difenoxilato na SII. A codena deve ser evitada pelo risco de dependncia.

29 - Como podemos dividir o grupo de antiespasmdicos utilizados no tratamento da sndrome do intestino irritvel (SII)?

Eles podem ser divididos em trs subgrupos:

1. Anticolinrgicos ou antimuscarnicos

So eles: como a atropina, hioscina, hiosciamina, homatropina, diciclomina, camilofina, beladona. Por carecerem de especificidade em sua ao antimuscarnica, podem causar efeitos adversos (anticolinrgicos) como taquicardia, sedao, confuso, viso embaada, secura da boca, intolerncia ao calor, constipao e reteno urinria, em especial nos idosos. Agentes seletivos (ao sobre receptores muscarnicos M2 e M3) como o pinavrio, octilnio, cimetrpio, oxibutinina, clidnio, prifnio e o glicopirrolato exercem ao antiespasmdica com menos efeitos colaterais. O mesmo se aplica aos antiespasmdicos superseletivos (ao sobre receptores M3) como a zamifenacina e darifenacina.

2. Bloqueadores de canais de clcio (ex. pinavrio, octilnio) e de sdio (ex. mebeverina), Ambos considerados relaxantes da musculatura lisa intestinal sem efeitos anticolinrgicos.

3. Antiespasmdicos

Tambm sem efeitos antimuscarnicos, englobando os agonistas opiides perifricos, sendo a trimebutina seu principal representante. Ela um derivado opiide que age sobre os receptores mi (), kappa () e delta () localizados nos plexos nervosos intramurais da parede intestinal. A trimebutina tambm capaz de aumentar o esvaziamento gstrico.


30 - Quando utilizar os antiespasmdicos na sndrome do intestino irritvel (SII)?

Os antiespasmdicos esto indicados no tratamento da SII com predomnio de dor. Reduzem consideravelmente o reflexo gastroclico, que se encontra exacerbado na SII. Adicionalmente, podem contribuir para o alvio da distenso (ex. pinavrio, octilnio), da diarria (ex. trimebutina, mebeverina, pinavrio) e, eventualmente, da constipao (ex. trimebutina). A preferncia, em geral, recai sobre os antiespasmdicos sem efeitos antimuscarnicos.

31 - Quais os grupos de antidepressivos eventualmente empregados no tratamento da sndrome do intestino irritvel (SII)?

Consistem basicamente em dois:

antidepressivos tricclicos, sejam aminas secundrias (ex. nortriptilina, desipramina) ou tercirias (ex. amitriptilina, doxepina, imipramina, clomipramina, trimipramina);

inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS), como fluoxetina e citalopram.

Outros antidepressivos modernos ainda no foram devidamente estudados na SII (ex. amoxapina, bupropiona, mirtazapina, nefazodona, trazodona e venlafaxina).

32 - Qual a indicao dos antidepressivos na sndrome do intestino irritvel (SII)?

Os estudos com antidepressivos foram realizados principalmente com os agentes tricclicos. Metanlises tm revelado seu benefcio na melhora global e na dor abdominal em pacientes com SII. Os efeitos colaterais (sedao, agitao, reteno urinria, constipao, taquicardia, hipotenso ortosttica, ganho de peso, edema, ginecomastia, disfuno sexual) podem ocorrer em at 40% dos casos. Eles podem ser minimizados com o uso de aminas secundrias. A dose inicial de 10-25 mg/dia, podendo ser aumentada para 30-50 mg/dia, noite, ao dormir. Deve-se esperar at seis a oito semanas para que se afirme que o paciente refratrio ao antidepressivo.

33 - Quando utilizar os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) na sndrome do intestino irritvel (SII)?

Os ISRS foram pouco estudados na SII. No entanto, parecem ser preferveis quando h depresso associada, uma vez que os seus benefcios na SII so paralelos melhora psiquitrica. Ao contrrio dos tricclicos, os ISRS so usados nas doses habituais para tratar a depresso (ex. fluoxetina , 20 a 40mg/dia, sertralina, 50 a 100mg/dia).

34 - Qual a importncia dos receptores de serotonina 5-HT3 e 5-HT4 na sndrome do intestino irritvel (SII)?

Quase a totalidade da serotonina corprea localiza-se no trato gastrintestinal (TGI), especificamente nos nervos entricos, clulas enterocromafins, entercitos e clulas musculares. A sua interao com receptores (ex. 5-HT3, 5-HT4) promove a regulao de uma srie de funes motoras, secretoras e sensoriais do TGI. A ativao dos receptores 5-HT3 estimula o reflexo gastroclico e aumenta o peristaltismo. Ao contrrio, estimulao dos receptores 5-HT4 aumenta a atividade colnica, reduz a sensibilidade visceral e induz a produo de AMP cclico com conseqente aumento do contedo aquoso fecal.

35 - O que o tegaserode e qual a ao na sndrome do intestino irritvel (SII)?

O tegaserode um estimulante dos receptores 5-HT4 (agonista parcial) e mostrou-se til, na dose de 6mg, por via oral, a cada 12 horas, no alvio da dor e distenso abdominal e da constipao intestinal em pacientes com SII. Cerca de seis ensaios clnicos, controlados e randmicos foram feitos, envolvendo mais de cinco mil pacientes com SII com predomnio de constipao. No ocidente, os resultados foram estatisticamente significantes nas mulheres; no oriente, entretanto, foi possvel identificar significncia tambm entre os homens. Tal fato relaciona-se com ao nmero menor de pacientes com SII do sexo masculino no ocidente. A


vantagem sobre o placebo de 15%. A diarria foi o efeito colateral mais comum (9-10%), porm a suspenso do medicamento s foi necessria em 1% a 2% dos casos.

36 - O que e qual a ao da alosetrona na sndrome do intestino irritvel (SII)?

A alosetrona, um antagonista do receptor 5-HT3 que foi testada em pacientes com SII com predomnio de diarria, com resultados favorveis em relao ao placebo (12% de vantagem). A significncia estatstica s foi observada em mulheres. O efeito colateral mais comum foi constipao (28%), sendo que a droga precisou ser suspensa em 10% dos casos. A droga ainda no comercializada no Brasil.

37 - Recentemente a abordagem teraputica da sndrome do intestino irritvel (SII) passou a ser considerada no contexto da denominada medicina baseada em evidncias. O que esta abordagem leva em conta?

A medicina baseada em evidncias (MBE) considera a qualidade dos estudos clnicos com frmacos quanto ao nmero de pacientes estudados, desenho dos estudos, uso de placebo, etc. Quanto mais rigorosos os critrios exigidos e a metodologia de um estudo, mais confiveis so os seus resultados. A MBE leva em conta os chamados nveis de evidncia e graus de recomendao, alm da concluso de revises sistemticas denominadas metanlises (tabela 1).

Tabela 1. Nveis de evidncia e graus de recomendao Nveis de evidncia

Nvel I: baseado em trabalhos randmicos, controlados, com valores de p0,05, com tamanho insuficiente da amostra ou mtodos inapropriados.

Nvel III: baseado em ensaios no randmicos, com controles contemporneos.

Nvel IV: baseado em ensaios no randmicos, com controles histricos.

Nvel V: baseado em estudos de casos.

Graus de recomendao

Grau A: baseado em evidncias de nvel I.

Grau B: apoiados por evidncias de nvel II.

Grau C: apoiados por evidncias de nveis III e IV.

38 - Quais as vantagens da abordagem da medicina baseada em evidncias na sndrome do intestino irritvel (SII)?

A favor desta abordagem, temos o fato de que muitos trabalhos sobre o tratamento da SII no preenchem os devidos critrios cientficos, como por exemplo:

estudos no controlados: lembrar que a resposta ao placebo varia de 40% a 70% na SII;

tamanho muito pequeno da amostra;

tempo de tratamento muito curto, menor que 8 semanas;

dose inadequada do medicamento;


ndices elevados de desistncia: acima de 20%;

critrios de incluso e de resposta teraputica mal definidos.

As metanlises so particularmente teis nos tratamentos que alcanam o grau B de recomendao (o que quer dizer aqueles apoiados por evidncias nvel II). Nesses casos, a anlise de vrios trabalhos sobre determinada droga ou medida, homogeneizados quanto ao tempo de tratamento e dose do frmaco e uniformizados em relao aos critrios de incluso de resposta ao tratamento configura uma estratgia cientfica vlida de avaliao da eficcia de medidas teraputicas na SII.

39 - Qual o resultado do Consenso Latino-americano sobre a sndrome do intestino irritvel (SII)?

O Consenso Latino-americano da SII, realizado em 2004, estabeleceu os graus de recomendao das medicaes usadas no tratamento da SII. Na tabela 2 acham-se apresentadas resumidamente as concluses do consenso relativas s indicaes e os respectivos graus de recomendao das vrias medidas teraputicas aplicveis SII.

QUADRO 2. Tratamento da sndrome do intestino irritvel Tabela 2. Tratamento da sndrome do intestino irritvel

Medicina baseada em evidncia

Agentes Apoio de metanlises Graus de recomendao Indicaes

1. Fibras B Constipao 2. Antidiarricos (loperamida) B Diarria 3. Antiespasmdicos SIM B Dor, distenso 4. Antidepressivos SIM B Dor, diarria (ADT)* 5. Alosetrona** A Diarria, dor, distenso

6. Tegaserode A Constipao, dor, distenso 7. Psicoterapia/Hipnose B Dor * ADT: antidepressivo tricclico **No comercializado no Brasil


40 - Leitura recomendada

American College of Gastroenterology Functional Gastrointestinal Disorders Task Force. Evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 2002;97(Suppl):S1-S5.

Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty MB et al. Systematic review on the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 2002;(Suppl):S7-S26.

Damio AOMC, Sipahi AM. Sndrome do intestino irritvel. Rev Bras Med 2002;59:121-127

Damio AOMC, Sipahi AM, Moraes-Filho JPP. Sndrome do intestino irritvel: impacto sobre a qualidade de vida. Rev Bras Med 2003;60:11-16.

De Giorgio R, Barbara G, Stanghellini V. Diagnosis and therapy of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl 2):10-22.

Leite AZA, Sipahi AM, Moraes-Filho JPP, Damio AOMC. Sndrome do intestino irritvel. Rev Bras Med 2004;61:125-130.

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