SINDROMI

LINFOPROLIFERATIVE

CRONICHE

LT-HSC

CLP

ST-HSC

Pro-T Pre-T

Pro-B Pre-B

MPP

B/Mf

NK

CMP

GMP

CFU-M

CFU-G

MEP CFU-Meg

BFU-E CFU-E

DC

I LB e i LT vengono prodotti nel midollo osseo

Da qui

I LB migrano nelle aree loro destinate degli organi linfoidi secondari

I LT migrano nel timo, dove avviene:

Selezione negativa eliminazione dei LT potenzialmente reattivi contro il Self

Selezione positiva uscita solo di LT non autoreattivi (vergini) verso le aree

loro destinate degli organi linfoidi secondari

Recentemente, è stato dimostrato che anche nel midollo

osseo avviene una selezione dei LB

THYMUS

Il timo è un organo lifoepiteliale formato da 2 lobi,

posto nella cavità toracica nella parte alta del mediastino,

alla base del collo.

E’ un organo transitorio, molto sviluppato nel bambino,

ma regredisce dopo la pubertà andando incontro ad

atrofia. Pertanto la sua morfologia varia con l’età.

Ciascun lobo del timo è avvolto da una

capsula fibrosa che si addentra separandone

con dei setti connettivali i lobuli in cui si

riconoscono una parte esterna, corteccia e

una parte interna, midollare;

in entrambe le aree, ma soprattutto nella

corticale, vengono prodotti i linfociti T.

Il timo è un organo riccamente vascolarizzato.

LYMPH NODE

Nella corteccia sono presenti i follicoli

o noduli linfatici, provvisti di:

-Un centro germinativo principale

sede di formazione dei linfociti B.

-Le zone paracorticali sono invece

sede di produzione di linfociti T.

- zona midollare dove si organizzano

cordoni e seni midollari dove

si ha prevalentemente la

trasformazione in plasmacellule che

sintetizzano le immunoglobuline.

Il parenchima è formato anche da una

complessa rete di fibre reticolari

e fibroblasti.

DISTRIBUTION of B CELLS in the LYMPH NODE CORTEX

GC = germinal center; Mn = mantle, P = paracortex (mainly T cells)

B-CELL EVENTS in the GERMINAL CENTER

Aumento del tasso di mutazione a

carico delle regioni V degli

anticorpi prodotti, in particolare a

livello delle regioni ipervariabili

(CDR) deputate al legame con

l’antigene: questo fenomeno è porta

alla generazione di

numerosi cloni le cui Ig

hanno affinità variabile

all’antigene.

Durante la stimolazione

antigenica delle cellule B, si

verifica uno switch dalla

produzione di IgD/IgM. Questo

switch isotipico è dipendente

dalle cellule T helper (TH) e

può richiedere l'intervento di

differenti sottopopolazioni di

cellule TH e di citochine

specifiche. Per esempio, l'IL-4

o l'IL-13 sono necessarie per lo

switch isotipico da IgM a IgE.

NEOPLASIE (SINDROMI) LINFOPROLIFERATIVE

CRONICHE

• Le sindromi linfoproliferative croniche sono malattie monoclonali neoplastiche prevalenti nell’adulto anziano caratterizzate dalla proliferazione e accumulo nel midollo osseo, negli organi linfoidi e nel sangue periferico di linfociti

• La loro frequenza aumenta con l’età

DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI CRONICI

• LLC

• L. prolinfocitica

• L. a cellule capellute

• Leucemia

plasmacellulare

• LLC

• L. prolinfocitica T

• Leucemia a grandi

linfociti granulati

a cellule B a cellule T

•Linfoma di Hodgkin

•Linfomi non Hodgkin

LEUCEMIA LINFATICA

CRONICA

LLC

• La più frequente forma di leucemia dei paesi

occidentali (8-15 casi/anno/100.000) 25% di tutte le

leucemie in Europa

• Da 2 a 3 volte più frequente nei maschi

• Predisposizione familiare

• L’incidenza aumenta con l’ età (picco di incidenza

attorno a 60 anni

• La più frequente leucemia cronica

• Nessuna correlazione etiologica con i principali fattori

leucemogeni (ad esempio radiazioni ionizzanti)

• > 95% casi: clone B

• < 5% casi: clone T

La popolazione monoclonale è rappresentata da piccoli linfociti, morfologicamente normali, funzionalmente incompetenti, arrestati in fase precoce del ciclo cellulare (G0-G1), con prolungata sopravvivenza per ridotta apoptosi.

• In circa il 50% dei casi la cellula neoplastica origina in una

fase di maturazione linfocitaria antigene (Ag) indipendente

(pre-centro germinativo nel linfonodo). E’ una cellula

“naive” che non presenta mutazioni somatiche del gene

IgVH

• Nel restante 50% dei casi circa la cellula neoplastica

origina in fase maturativa Ag dipendente, post centro

germinativo. Il linfocita ha già percorso la fase di

maturazione T dipendente (B memoria) e sono presenti

mutazioni somatiche del gene IgVH

LLC

LLC “ATIPICA” LLC “TIPICA”

LLC INDOLENTE LLC AGGRESSIVA

Delezione 13

CD38 basso

ZAP 70-

P53 normale

IgVH mutato

P53 mutato

ZAP 70 +

IgVH germline

CD38 elevato

delezione17

FATTORI PROGNOSTICI NELLA LLC

debole

++

++

debole

debole

+

+

legati alla proliferazione/

accumulo

del clone linfocitario

•linfocitosi

•linfoadenopatie

•infiltrazioni d’organo

•infiltrazione midollare

•anomalie metaboliche

•sintomi sistemici

legati alla

immunodepressione

CHEMIOTERAPIA

•infezioni

•seconde neoplasie

legati alla

condizione disreattiva

autoimmune

•Anemia emolitica autoimmune

•Piastrinopenia autoimmune

•Quadri autoimmuni (rari)

APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTA LLC

• Striscio da sangue periferico

• Immunofenotipo

• Aspirato midollare: infiltrazione linfoide midollare > 30%

• Biopsia ossea: valutazione del tipo di infiltrazione midollare e dell’emopoiesi residua

• Analisi delle alterazioni cromosomiche dei linfociti (presenti in circa 50% dei casi)

CLASSIFICAZIONE IN STADI

• STADIO A

• coinvolgimento di <3 aree linfonodali

• assenti anemia e piastrinopenia

• STADIO B

• coinvolgimento di 3 aree linfonodali

• assenti anemia e piastrinopenia

• STADIO C

• Anemia (Hb <10g/dL) e/o piastrinopenia (<100.000/L), indipendentemente dal # di aree linfonodali coinvolte

– Perdita di peso >10% (ultimi 6 mesi)

– Astenia

– Febbre

– Sudorazioni

– Bulky disease, splenomegalia importante

– Anemia/piastrinopenia non responsive agli steroidi

– Tempo raddoppiamento dei linfociti < 12 mesi

PARAMETRI CLINICI

associati a malattia attiva progressiva

PARAMETRI BIOLOGICI

associati a prognosi negativa

• LDH / 2-microglobulina elevata

• CD38+

• Anomalie cromosomiche (trisomia 12, del 11, del 17)

• Geni per le catene pesanti Ig non-mutati

• Morfologia linfocitaria atipica e/o presenza di prolinfociti

QUADRI EVOLUTIVI DELLA LLC

• “Linfocitosi monoclonale B benigna”

• Stabilità di malattia

• Progressione di malattia (exitus per complicanze infettive, seconda neoplasia, insufficienza midollare progressiva)

• Sindrome di Richter (5-8%)

• Trasformazione prolinfocitoide (5-8%)

• Leucemia linfoide acuta (molto rara)

LLC: principi di terapia

• “Classica”: clorambucile + prednisone

• Analoghi nucleosidici (Fludarabina, cladribina, pentostatina)

• Anticorpi monoclonali (anti-CD52, anti-CD20)

• Autotrapianto

• Allotrapianto

• Terapia di supporto (trasfusioni, EPO, profilassi anti-infettiva, Ig)

LEUCEMIA A CELLULE

CAPELLUTE

(HAIRY CELL LEUKEMIA)

LEUCEMIA A CELLULE

CAPELLUTE

• Età adulta, M:F 5:1

• Malattia dei linfociti B (>95% casi)

• Caratterizzata dall’accumulo nel sangue periferico, MO, milza, fegato, da parte di cellule linfocitarie di morfologia tipica per la presenza di fini proiezioni filamentose del citoplasma (“capelli”)

• Mediana sopravvivenza: 4-5 anni (mesi10 anni)

CD5 neg

CD20 pos

CD23 neg

CD25 pos

IgH riarr.

Aspetti diagnostici della HCL

• Pancitopenia (>50%) con monocitopenia assoluta

e neutropenia, anemia, piastrinopenia

• Presenza di HC nel sangue periferico

• Infiltrazione midollare da parte di HC e fibrosi,

con “punctio sicca”

• TRAP+ delle HC

• Ipergammaglobulinemia policlonale (25%)

• Splenomegalia (>80%), epatomegalia (50%), rare

linfoadenopatie superficiali, presenti spesso

linfoadenopatie all’ilo splenico

Aspetti diagnostici della HCL

Colorazione TRAP

Le HCL esprimono l’isoenzima V

della fosfatasi acida, che conferisce

loro la classica positività per

la reazione citochimica della

fosfatasi acida che permane anche

dopo trattamento con acido

L(+)tartarico

Aspetti clinici della HCL

• Decorso graduale e insidioso

• Astenia, calo ponderale, febbricola,

sudorazioni notturne

• Manifestazioni emorragiche

• Infezioni batteriche o fungine

• Sintomi da ingombro splenico

• Localizzazioni cutanee, viscerali, ossee

• Seconde neoplasie

Terapia della HCL

• Interferone-alpha

• Pentostatina / 2-clorodeossiadenosina

• Splenectomia

• Terapia di prevenzione delle infezioni /

terapia di supporto

LINFOMI

• Espressività clinica dominante è l’aumento di volume degli organi linfoidi primari secondari e prevalentemente dei linfonodi superficiali, di quelli profondi e della milza

• Gruppo di neoplasie complesse che derivano dalla espansione clonale di una determinata popolazione di linfociti (T o B), cioè delle linee cellulari deputate nell’ organismo alla difesa immunologica

• I quadri clinici e la sintomatologia sono disparati e riflettono l’interessamento primitivo degli organi linfoidi secondari (gli organi interessati possono essere molteplici)

LINFOMI

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza:

– 100 casi / 100.000 abitanti / anno

– aumenta con l’ età

• Causa Etiopatogenetica:

– nella maggior parte dei casi sconosciuta

– difetti del sistema immunitario (AIDS,

immunodeficienze ereditarie, trapianto d’organo)

– Infezioni virali / batteriche: EBV

HTLV1

HHV8

HCV

H. pylori

Esame obiettivo Ricerca dei sintomi B

Rx torace standard

TC total body

Biopsia osteomidollare

STADIAZIONE dei LINFOMI

Febbre

Calo ponderale > 10 %

Sudorazioni notturne

Biopsia linfonodo

Linfoma

Linfoadenopatie, splenomegalia

Sintomi/Segni d’organo

Organi linfoidi periferici

Organi non linfoidi

Sintomi sistemici (sintomi B)

Febbre, calo ponderale, sudorazioni notturne

Insufficienza midollare

Rilascio di citochine

Midollo osseo

MANIFESTAZIONI CLINICHE dei LINFOMI

NODALI EXTRANODALI

1a DISTINZIONE

RX torace

Massa bulky del

mediastino

STADIAZIONE

Serve per mappare l’estensione del tumore all’esordio e per studiarne

l’evoluzione durante terapia.

I Affezione limitata ad una singola regione linfonodale (I) o ad un

singolo organo o sito extralinfatico (IE)

II Affezione in due o più regioni linfonodali dallo stesso lato del

diaframma (II) o interessamento localizzato di un organo o di una sede

extralinfatica, associato all’invasione di una o più regioni linfonodali

dallo stesso lato del diaframma

II

I

Affezione in più regioni linfonodali sopra e sottodiaframma-tiche (III);

può essere accompagnata da un interessamento splenico (IIIS), da un

interessamento localizzato di un organo o sito extralinfatico (IIIE), o

da entrambi (IIISE)

IV Interessamento diffuso, disseminato, di uno o più organi o tessuti

extralinfatici, con o senza invasione di stazioni linfo-nodali

STADIAZIONE DI ANN ARBOR (1971)

LINFOMI

LINFOMI NON HODGKIN LINFOMA DI HODGKIN

aggressivi indolenti

Istituto “Seràgnoli” - Bologna

LINFOMA NON HODGKIN

Il linfoma si sviluppa per un alterato funzionamento dei meccanismi

che regolano l’espressione di protooncogeni e/o per perdita di geni

oncosoppressori.

Tali alterazioni vengono raggiunte mediante vari meccanismi:

Traslocazioni cromosomiche

Delezioni geniche

Amplificazioni geniche

Ipermutazioni somatiche

Le basi molecolari delle dei linfomi

Le basi molecolari delle dei linfomi Traslocazioni

1)Rappresentano il più comune meccanismo di deregolazione e

conseguente attivazione di un particolare proto-oncogene.

Il proto-oncogene, bersaglio del riarrangiamento, mappa vicino ad uno

dei punti di rottura.

L’espressione del proto-oncogene è alterata perché la traslocazione lo

pone sotto il controllo di sequenze eterologhe che favoriscono

l’espressione dei geni delle immunoglobuline o di altri geni espressi

durante l’ontogenesi B (“promoter/enhancers sequences”)

2)La conseguenza del riarrangiamento è un’eccesiva produzione della

proteina normale, codificatada quel particolare oncogene. Salvo rare

eccezioni, non vengono mai prodotte proteine di fusione

Sul piano patogenetico la traslocazione è forse dovuta ad errori nei

processi di:

Ricombinazione somatica

Mutazione ipersomatica

Le basi molecolari delle dei linfomi Traslocazioni

3) Si distinguono in:

Omotipiche: il proto-oncogene è fisiologicamente espresso dalle

cellule di quel tessuto e viene solo sovra-espresso dal tessuto

tumorale

Eterotipiche: il proto-oncogene non è fisiologicamente espresso

dalle cellule di quel tessuto e viene ectopicamente espresso a causa

della traslocazione

Ciascuna traslocazione è caratteristicamente correlata ad uno specifico

sottotipo istologico di linfoma

Non sono da sole sufficienti ad indurre la malattia

PRINCIPALI MARCATORI MOLECOLARI NEI LNH

CARIOTIPO

ONCOGENE

FUNZIONE

FOLLICOLARE t(14;18) bcl-2 Prevenzione apoptosi

MANTELLARE t(11;14) bcl-1 D1 ciclina

A GRANDI

CELLULE B

t(3;14)

t(3;2)

t(3;22)

bcl-6 Fattore di

trascrizione nucleare

BURKITT t(8;14)

t(8;22)

t(2;8)

c-Myc Fattore di

trascrizione nucleare

Riarrangiamenti B-cell Linfoma/Leuk Catene pesanti Ig T-cell Linfoma/Leuk T-cell receptor

PROTO-ONCOGENE TRANSLOCATIONS

C R C R

partner genes (Ig or other) proto-oncogene

C R

Transcriptional deregulation

of the proto-oncogene

Chromosomal translocation

R

Fusion protein

(da, Gaidano G.)

C

• BCL-2 è una proteina localizzata a livello delle membrane

mitocondriale, reticolo endoplasmico, perinucleare;

normalmente espressa nelle cellule emopoietiche

• Interviene nel fisiologico controllo della apoptosi linfocitaria

nella zona del centro germinativo, sotto forma di un

complesso eterodimerico con BAX

BAX

BCL-2

BAX-BAX

BAX-BCL-2

APOPTOSI BAX

BCL-2

BAX-BAX

BAX-BCL-2

Meijerink JP, Leukemia 1997; 11:2175

RIARRANGIAMENTO bcl-2/IgH –

L. FOLLICOLARE

RIARRANGIAMENTO bcl-1/IgH –

L. MATELLARE

Bcl-1 non è il gene sovraespresso a causa della traslocazione.

Infatti quest’ultima determina un’aumentata espressione del gene

che codifica per la ciclina D1, situato 120kb a valle di Bcl-1

La Ciclina D1 è normalemnte espressa dai linfociti e da cellule

mieloidi, e costantemente espressa delle cellule del mantello.

La sua sovraespressione causa un accorciamento della fase G1 ed un

a minor dipendenza da fattori di crescita esterni.

Una volta sovraespressa favorisce la crescita tumorale:

-Aumentando la fosforilazione e bloccando quindi l’azione

antiproliferativa di Rb-1, o direttamente o indirettamente previa

formazione di complessi con le kinasi ciclina dipendenti 4 e 6

-Associandosi ad alterazioni del gene p27Kip1

RIARRANGIAMENTO bcl-1/IgH –

L. MATELLARE

Se la sua espressione è aumentata la cellula assume un fenotipo più

aggressivo quando si osservano anche:

- Mutazioni a carico di TP53

- Delezioni a carico di p16INK4a e p15INK4b (geni che inibiscono le

kinasi ciclina dipendenti )

RIARRANGIAMENTO bcl-6/

L. A GRANDI CELLULE B

Il gene BCL-6 codifica per un fattore di trascrizione tipo "zinc-finger"

che, nella linea linfoide B, e’ espresso solo nel centro germinativo

L' espressione di BCL-6 e’ regolata dai segnali necessari per il transito

di una B cellula nel CG e la sua maturazione a cellula-memoria o

plasmacellula, cioe' l' antigene e l' attivazione del recettore CD40.

A sua volta BCL-6 modula la risposta a IL-4 regolando negativamente

i geni bersaglio del fattore di trascrizione (STAT-6) attivato da IL-4.

Il 30-45% dei pazienti mostra traslocazioni bilanciate a e circa il

75% mutazioni puntiformi a carico della banda 3q27, che contiene il

proto-oncogene BCL-6 , con numerosi patners.

RIARRANGIAMENTO bcl-6/

L. A GRANDI CELLULE B

RIARRANGIAMENTO c-MYC

L. DI BURKITT

Progressione del ciclo cellulare

>Ciclina D1 e D2

>Attivaz. CDK4 e CDK2

<p21 e p27

Apoptosi

>p19 e p53

>attivaz. FAS/FASL

> regolaz. BAX

Crescita /differenz. cellulare

< GAS1 e GADD45

Metabolismo cellulare

>trasporto glucosio (GLUT-1)

>fosfofruttokinasi

Adesione cellulare

<produz. Collageno e

fibronectina

MARCATORI DI MEMBRANA NELLE SINDROMI

LINFOPROLIFERATIVE CRONICHE

CD5 CD19C

D20

FMC7 CD23 CD25 CD38 sIg CD10

LLC + + -/+ ++ - -/+ +/- -

LPL - + ++ -/+ - - ++ -

HCL ++ + + ++ ++ -/+ ++ -

LF - + + - - -/+ + ++

LM ++ + + - - - + -

LLC: leucemia linfatica cronica, LPL: leucemia prolinfocitica, HCL: Hairy cell

leukemia, LF: linfoma follicolare, LM: linfoma mantellare

"Watch and wait”

Radioterapia

Chemioterapia standard

Immunoterapia specifica (anticorpi monoclonali umanizzati)

Chemioterapia ad alte dosi con trapianto autologo HSCT

Trapianto allogenico

Immunoterapia attiva (vaccinazione o co-stimolazione)

Opzioni terapeutiche nel LNH

Immunotherapy of Non Hodgkin’s lymphomas

•Monoclonal antibodies as single agents

•Monoclonal antibodies combined with chemotherapy

•Radioimmunotherapy

•Active immunotherapy

Rituximab: a humanized anti CD20 chimeric MoAb

Rituximab indice la morte cellulare attraverso 3 meccanismi:

- Citotossicità cellulare Ab-dipendente(ADCC). Rituximab richiama macrofagi

e cellule NK attrraverso il legame con il loro Fcγ-receptors.

- Citotossicità mediata dal complemento. Rituximab attiva il MAC (complesso

di attacco alla membrana) del complemento compleactivates

- Induce apoptosi

0

20

40

60

80

100

200 400 600 800 1000

N=44

R=0.91

p<0.0001

MabThera-induced CDC correlates with CD20

expression: all patients (Golay et al. Blood 2001)

33 B-CLL

5 PLL

6 MCL

CD20 Mean Fluorescence Intensity (MFI)

% Relative

lysis

LINFOMA DI HODGKIN

LH

• Incidenza 2-4 casi /100.000 ab/anno

• Distribuzione bimodale : 15-35 anni e > 50 anni (possibile

correlazione con l’infezione da EBV);

• Predominanza maschile M:F 2:1

• Sede di esordio nella quasi totalità dei casi linfonodale;

• Sintomi sistemici all’esordio presenti in circa il 40% dei

pazienti (riflettono la produzione di citochine);

• Sintomi locali: la sede più coinvolta è quella mediastinica

ISTOLOGIA

Si esegue su biopsia di linfonodo, di massa mediastinica, ecc.

Gli elementi che concorrono alla diagnosi sono:

1 – Riconoscimento di cellule patognomoniche

Cellule di Reed- Sternberg:

cellule di grandi dimensioni;

cito-plasma ampio, acidofilo;

due o più nuclei; mem-brana

evidente, cromati-na finemente

dispersa, voluminosi nucleoli

Istituto “Seràgnoli” - Bologna

ISTOLOGIA

2 – Popolazione cellulare di accompagnamento, costituita

da elementi mononucleati

Cellule di Hodgkin

In base alla compo-sizione

del “pabulum” citologico di

accom-pagnamento, si

deter-minano 4 istotipi:

1) Prevalenza linfocitaria

2) Cellularità mista

3) Deplezione linfocitaria

4) Sclerosi nodulare

Istituto “Seràgnoli” - Bologna