UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNACARRERA DE PSICOLOGIA

Psicología Clínica IIYefer Andrés Torres Gonzales

TERAPIA MARITAL O DE PAREJA

La relación entre los esposos son los cimientos del edificio familiar y el escenario donde se confrontan la mayoría de los problemas de identidad entre los adultos. Una relación íntima positiva proporciona bases seguras (Bowlby, 1988) para enfrentar el mundo y se presenta como un determinante fundamental de la salud física y mental.

Si es posible intervenir terapéuticamente con el individuo, la pareja y la familia, el nivel de la pareja posee el mayor potencial de influencia de los tres niveles (Lewis et al, 1976).

1. ORIGEN

La terapia marital ha surgido a partir de las obras de la terapia individual y familiar y se ha convertido en un campo de estudio y de trabajo importante en sí mismo. Su comienzo se relaciona con la consejería en un primer momento y en los últimos 30 años su literatura ha consignado grandes distorsiones acerca de lo que significa una terapia de pareja debido a que ha permanecido escondida detrás de la terapia familiar.

2. EXPERIMENTACIÓN PSICOANALÍTICA (1931 - 1966)

Psicoanalistas descontentos, la mayoría psiquiatras, empezaron a experimentar en el tratamiento de ambos miembros de la relación de pareja vistos por separado por el mismo terapeuta, algo considerado muy políticamente incorrecto, y aparentemente sin buenos resultados. En 1963, Watson empieza a experimentar asistiendo a ambos cónyuges en conjunto, pero aun enfatizando los contenidos por sobre el contexto relacional a través de interpretar mecanismos de defensa, el uso de técnicas de asociación libre, interpretación de sueños y la expresión de sentimientos no expresados. Fue Sager (1967) el que enfatizó la importancia de hablarle al cónyuge más que al analista y Skinner (1980) el que enfatizó la teoría de las relaciones objetales. Sin embargo, la influencia de este modelo se vio mermada debido a dos factores, uno, su relativa ineficacia y el otro, el nacimiento de la terapia familiar como un movimiento que atrajo a psicoanalistas de prestigio e innovadores en su modo de proceder, incorporando a las nociones psicodinámicas aquellas provenientes del campo sistémico, tal como ocurrió con Ackerman (1970) y Framo (1965).

3. INCORPORACIÓN DE LA TERAPIA FAMILIAR (1963 - 1985)

Lo sistémico aparece como una rebelión frente a la consideración de que las disfunciones psicológicas y sociales se debían a problemas que sólo estaban dentro de las personas, así éstas fueran vistas desde un punto de vista biológico, psicodinámico o del comportamiento natural.

3.1. AUTORES:

D. Jackson y su aporte del quid pro quo. fue el fundador del MRI y junto a Bateson, Haley y Weakland escribió artículos sobre la influencia de la familia en el modo de darse la sintomatología, por ejemplo sobre el doble vínculo, sobre la comunicación simétrica y complementaria, y sobre la homeostasis familiar y la importancia de las reglas familiares en los patrones de interacciones redundantes.El gran aporte de Jackson fue en la descripción de la relación entre cónyuges, en su libro “The Mirages of Marriage” de 1968.Su modelo del quid pro quo fue la piedra angular de su propuesta para el caso de las parejas y ha sido muy importante en el desarrollo de la terapia conductual de parejas, aunque para él, el quid pro quo “no estaba abierto a la conciencia o al resultado tangible de la negociación ni estaba atado al tiempo”. Su esencia es el esfuerzo inconsciente de ambos miembros de la pareja para asegurarse que ellos son pares. Es una técnica que permite a cada uno resguardar su dignidad y su autoestima. Habitualmente es un patrón de reglas básicas no escrito y no concientemente reconocido.

Virginia Satir, puso énfasis en la congruencia de la comunicación y la valoración de la autoestima, creía que la gente elige parejas con similar grado de dificultad y de estima.La salud mental individual está constituida, según ella, en aceptarse a sí mismo y a los otros y estar cómodo con ese reconocimiento, darse cuenta de las propias necesidades y sentimientos, tener la habilidad de comunicarlo claramente y la capacidad de aceptar desacuerdos y otros puntos de vista.Los síntomas se desarrollan cuando las reglas para operar no encajan con las necesidades de sobrevivencia, crecimiento, encuentro cercano con los otros y con la productividad. Los matrimonios disfuncionales siguen reglas alteradas que limitan tanto el crecimiento individual como la intimidad. En tal sentido, fue una precursora de las actuales teorías que señalan la importancia del apego.Satir focalizó en la percepción de sí y del otro y en cómo se piensan, sienten y manifiestan estas experiencias, así como en la reacción de cada uno con el otro. Son tres partes de un patrón de interacción que forman el sistema de la pareja. En tal sentido nunca perdió de vista la importancia del self en el sistema.La meta final de la terapia es cuidar la estima de sí y la actualización de sí a través de metas que aumenten la congruencia y claridad de la expresión de sí sobre las necesidades relacionales, percepción de sí mismo y del otro, aumento del darse cuenta, remoción de las máscaras protectoras que impiden la auto revelación, la aceptación y valoración de las diferencias.

Murray Bowen la diferenciación del self. Fue el padre de la teoría de los sistemas familiares transgeneracionales, decía que los integrantes de la pareja eran los únicos suficientemente importantes para el resto de la familia y quienes tenían la motivación y dedicación para hacer esfuerzos terapéuticos. Creía en las causas relacionales en todos los problemas psicológicos y psiquiátricos y trabajaba con la pareja con el fin de cortar el circuito de transmisión multigeneracional.Su concepto central es el de diferenciación del sí mismo, en especial la habilidad de distinguir entre pensamientos y sentimientos. La diferenciación acontece dentro de sí y con

respecto de los otros y lo segundo requiere de lo primero. La diferenciación permite una dirección interna, autonomía y la posibilidad de intimidad. Así, una pobre diferenciación se asocia con defensividad, externalización y descrédito de uno de los miembros.Como Satir, él cree que cada persona elige a alguien con similar nivel de diferenciación. La expresión patológica de baja diferenciación puede tomar 4 formas:1. Distancia emocional.2. Conflicto marital. Aparece cuando los niveles de ansiedad de uno de los miembros o de

ambos crecen debido a factores externos o internos y provoca el reclutamiento de un tercero para estabilizar la díada. Este tercero puede ser otra persona o un síntoma dando lugar a las formas siguientes.

3. Síntomas en uno de los cónyuges.4. Presencia de un chivo expiatorio que focaliza el conflicto (habitualmente un hijo).

El foco de su terapia se pone en la recursividad y repetición de ciclos de síntomas entre los miembros de la pareja y la familia extensa.

Jay Haley, puso acento en los sistemas de poder y la cosificación de los sistemas.Su primer trabajo fue sobre la pareja (“Marriage Therapy”, 1963). Combatió varios de los principios psicodinámicos y humanistas en terapia y desafió las creencias sobre la naturaleza de la relación marital, su funcionamiento y conflicto, el rol del terapeuta y lo que se consideraba técnicas apropiadas de tratamiento.Lo central de su postura es que la dinámica de la relación está guiada por el poder y el control. Lo importante es “quién le dice a quién lo que tiene que hacer bajo determinadas circunstancias”. Los problemas empiezan cuando la estructura jerárquica es poco clara, cuando se pierde la flexibilidad o cuando la relación es rígidamente simétrica o complementaria.Cuando una pareja consulta explícitamente porque uno tiene quejas sobre la relación, el tema es el control, lo mismo cuando uno tiene un síntoma (que opera como ganancia secundaria para igualar la relación). Los síntomas se vuelven maneras de definir la relación y operan como metáforas y desviaciones de otros problemas que pueden ser más dolorosos de ser explicitados para la pareja. El síntoma es visto en función de lo que ocurre en la díada y la mantención de su unidad y resistencia al cambio.

4. FASE DE REFINAMIENTOAparecen tres tipos de tratamiento que constituyen tradición en el campo, pues inculcan la investigación, desarrollan sus conceptos y refinan su técnica.

A. TERAPIA MARITAL CONDUCTUAL (BMT)Se trata de una teoría de aprendizaje social que parte con Jacobson y otros. Se ha desarrollado en 4 etapas en sus 25 años de existencia.

La terapia de pareja conductual tradicional: Consta del simple cambio de conducta y de las habilidades a entrenar para conseguirlo a través de modificar la parte conductual del quid pro quo mediante un contrato de buena fe (algo que hoy es considerado importante, pero de un modo secundario) y de abordar los problemas comunicacionales que impiden alcanzar la

salud relacional y la satisfacción. Su puesta en práctica es mediante la aplicación de un método analítico (aunque no distinguieron entre la no adquisición de una conducta no aprendida y la performance de una conducta aprendida que no se practicaba en esa particular relación).

Terapia Conductual Integrada de Pareja y la de Regulación del sí mismo:La primera enfatiza el tema de la aceptación (el tema que Gottman llama lo insoluble o temas perpetuos) a través de técnicas de empatía que se derivaban del conocimientos de los rasgos psicológicos que caracterizaban a los consultantes. La segunda apunta al propio cambio en presencia del otro con el fin de facilitar e incrementar la mutua satisfacción mirando los múltiples niveles en que se participa relacionalmente (aunque aún no llegan a desplegar técnicas que miren las influencias de las familias de origen y con ello a veces fallan al no mirar lo que pasa al interior de cada uno de los miembros).

B. LA TERAPIA CENTRADA EN LAS EMOCIONES (EFT)No tan difundida como la anterior, tiene largos 15años de una fuerte base empírica (Greenberg Y Johnson).Su premisa principal es una teoría de la intimidad adulta dada por la necesidad humana de conexión, consistencia, seguridad, responsabilidad y cuidado. El conflicto y la armonía conyugal son vistos de acuerdo al grado de apego con que se satisfacen las necesidades básicas de ambos. Su base está en la teoría de las relaciones objetales, pero sin la técnica interpretativa de ésta. Coloca a la emoción como la fuente primaria de organización en las experiencias relacionales y explica desde allí la fuerza con que las emociones participan en los apegos y en las conductas interactivas, en las percepciones y en la atribución de significados. Aparece así la diferencia entre vínculo y pacto (negociación) que se expresa en la relación de pareja como apego emocional y negociación racional.El terapeuta mediante el cultivo de la empatía va haciendo decrecer las defensas y aumentando la capacidad de los pacientes de resolver sus diferencias conflictivas haciendo que disminuyan los circuitos de escaladas mediante la creación de un clima de colaboración que mapea las interacciones conflictivas recurrentes, permitiendo el acceso a sentimientos desconocidos y redefiniéndolos, cambiando las posiciones en la interacción a través de animar la identificación de necesidades no conocidas, la aceptación de la vivencia del otro y explicitando las necesidades relacionales específicas de una determinada situación, consolidando e integrando lo nuevo a través de desplegar nuevas soluciones para viejos problemas que permitan un nuevo tipo de vínculo (apego).

C. TERAPIA ORIENTADA AL INSIGHT: EL RETORNO DE LO SUPRIMIDO (IOMT) Menos conocida que la anterior, ha sido cultivada por Snyder (1999).Aunque no está basada en las relaciones objetales ni en lo psicoanalítico de un modo ortodoxo, acentúa las disposiciones relacionales con los temas centrales internos del sujeto que tienen que ver con lo que en esa materia viene desde la familia de origen y se reproduce todo el tiempo en las relaciones más íntimas.Es una teoría que está cercana a la teoría de los roles interpersonales y a la teoría de los esquemas de los cognitivos, pero con un énfasis en la teoría del apego.

Es un modelo que reconoce como real y significativo para los procesos relacionales de pareja aquello que ocurre dentro de cada sujeto como lo que ocurre en la relación, por ejemplo, la frecuencia de contradicciones e incongruencias dentro de cada cual acerca de las propias necesidades y expectativas. La postura del terapeuta es la interpretar simultáneamente las conductas, sentimientos y cogniciones en lo que expresa de actual y de histórico. Mira la colusión como el vínculo sostenedor de la disfunción.Para llevar a cabo su tarea, el terapeuta usa el insight, la cercanía afectiva y también la modificación de atribuciones y el aumento de habilidades para comunicarse.La frase que resume este modelo es la de “reconstrucción afectiva”.Su aporte, al igual que el EFT es de volver a introducir el self en el sistema.

5. ENFOQUES TERAPEUTICOS EN TERAPIA DE PAREJA

A. TERAPIA CONDUCTUAL INTEGRATIVA DE PAREJA La Terapia Conductual Integrativa de Pareja (TCIP) es una propuesta de intervención psicoterapéutica, la cual hace hincapié en que las personas acepten patrones de comportamiento considerados como inadmisibles en sus parejas. El componente de aceptación emocional dentro de la TCIP no implica la concepción de patrones de resignación ante las conductas de la pareja, sino más bien una forma de aprender a vislumbrar las dificultades de la pareja como un medio a través del cual se puede encontrar una mayor cercanía e intimidad con la persona. La aceptación de diferencias irreconciliables se convierte en un elemento de cohesión para los miembros de la pareja, más que uno de conformismo para una de las personas involucradas, por lo que la aceptación de la conducta problemática se convierte en un elemento reforzante de la relación.La aceptación va a estar conformada por dos componentes fundamentales:

Convertir las problemáticas en medios para alcanzar la intimidad entre los miembros de la pareja.

Los consultantes deben de desistir en sus intentos por cambiar el comportamiento de la otra persona.

El terapeuta tiene la función de ayudar a los sujetos a adquirir una visión más completa de comportamiento de su pareja, renunciando a la idea que las diferencias que existen entre ambos no son tolerables y que por consiguiente, la única solución sería el cambio.

Al ser la TCIP un modelo contextual, se hace crítico tomar en cuenta los “determinantes ambientales del comportamiento tanto presentes como históricos”, así como, las “variables personales de los miembros de la pareja”.

Los “determinantes ambientales del comportamiento” hacen referencia a los factores que se encuentran presentes en el medio en que se desarrollan los miembros de la pareja y que pueden relacionarse con la situación problemática. Esta categoría se toman en consideración no solo los estímulos antecedentes que se encuentran antes de la emisión de una determinada conducta, sino que también se presta atención a las consecuencias que suceden contingentes al comportamiento de alguno de los miembros de la pareja.

La aproximación es relevante debido a las particularidades contextuales que la conducta problemática pueda traer consigo, por lo que una aproximación que deje de lado la realización de un análisis funcional del comportamiento, va a carecer de resultados eficaces a largo plazo.

“Variables personales de los miembros de la pareja”, que sin duda alguna tienen influencia en la dinámica de la relación entre ambos. Es trascendente considerar elementos relacionados con las “atribuciones” que hacen las personas en torno al comportamiento de sus parejas, las “expectativas” que mantienen en torno a las relaciones sentimentales, así como, los “estándares” manejados como requisitos necesarios en la persona que se elija como la pareja.

Es primordial que el análisis funcional en estos distintos escenarios considere los tres niveles de respuesta, recordando que todo comportamiento tiene correlatos “cognitivos, conductuales y emocionales”, a los que se les debe prestar atención para la adecuada comprensión de la situación que se encuentre afectando a los miembros de la pareja en la actualidad.

PROCESO TERAPÉUTICO Y ESTRUCTURA DE LAS SESIONES DE INTERVENCIÓN

El proceso terapéutico se inicia con la fase de evaluación conductual, la cual se desarrolla en cuatro sesiones.

1ra sesión: la primera sesión se lleva a cabo con ambos miembros de la pareja. 2da y 3era sesión: la segunda y la tercera sesión se realizan de manera individual con

cada cónyuge. 4ta sesión: se lleva a cabo de manera conjunta para brindar la retroalimentación

(Jacobson y Christensen, 1996).

Los objetivos de esta evaluación son “generar la formulación con su respectivo plan de intervención, brindar la retroalimentación a la pareja, y producir un impacto terapéutico en la pareja”.

Para llevar a cabo este proceso de evaluación, el terapeuta de TCIP recurre a la entrevista clínica conductual y a la aplicación de algunos instrumentos de evaluación tales como:

La “Escala de Ajuste Diádica” El “Inventario de Satisfacción Marital” El “Inventario del Estatus Marital” El “Cuestionario de Áreas de Cambio”

Inmediatamente después de la sesión de retroalimentación, se procede a desarrollar el plan de intervención propuesto y aceptado por la pareja. En esta fase se realizan sesiones en donde intervienen ambos cónyuges en forma conjunta. Sin embargo, al igual que en la TPCT, existe la opción de poder intervenir a nivel individual si las condiciones lo requieren.

Una vez alcanzados los objetivos terapéuticos se procede al cierre de la intervención. Jacobson y Christensen (1996) recomiendan llevar a cabo una sesión de recapitulación, en donde los consultantes evalúan el proceso que se ha seguido. Hacia el final del proceso es

recomendable ir desvaneciendo sustractivamente la presencia del terapeuta y por ello las sesiones se van distanciando entre ellas. También es recomendable el realizar sesiones de fortalecimiento o booster sessions.

La TCIP tiene como punto de partida una formulación, la cual está compuesta por tres componentes principales: el “tema”, el “proceso de polarización” y la “trampa mutua”.

El tema: es la descripción en palabras detalladas de la problemática principal a la que se está enfrentando la pareja en la actualidad. El objetivo principal del tema es lograr identificar la función que el comportamiento de cada uno de los miembros de la pareja tiene sobre el conflicto que se está presentando.Asimismo, este elemento permitirá obtener una visión más confiable de aquellas conductas que una vez modificadas, puedan tener impacto en otras áreas de la relación y que por consiguiente, logren mantenerse por medio de contingencias ambientales.

El proceso de polarización: es la descripción de las interacciones aversivas o destructivas que se han venido presentando en la relación de pareja, pudiéndose generalmente observar en este que las personas hacen esfuerzos insistentes por cambiar el comportamiento de su pareja, en intentos para que la otra persona acepte su postura frente a la dificultad.El proceso de polarización deviene justamente de dichos intentos por imponer un ajuste de la conducta en la otra persona, ya que la presencia de diferencias e incompatibilidades en una relación de pareja van a verse acrecentadas por los esfuerzos incesantes de cambio de uno de los miembros, los cuales son antagónicos a los esfuerzos del otro miembro por mantener los mismos patrones de conducta y viceversa.

La trampa mutua: es el resultado del proceso de polarización, el cual generalmente puede percibirse como un estado de estancamiento que le ha impedido a la pareja salir del círculo vicioso de interacciones negativas que los ha estado perturbando. Ese sentimiento de estancamiento puede ser aliviado con una simple discusión que haga referencia directa a la temática, pues le permitirá a la persona sentirse comprendida y saber que su pareja le está comprendiendo gracias a la articulación brindada por la guía del terapeuta.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

La TCIP pone el énfasis en dos focos principales de intervención: las estrategias centradas en la aceptación y las estrategias centradas en el cambio. El terapeuta tiene la responsabilidad de decidir en cada momento de la terapia si es más conveniente centrarse en un tipo de estrategias u otro. A partir de su criterio profesional, seleccionará aquellas que considere más pertinentes para la pareja.

ESTRATEGIAS DE ACEPTACIÓNEl uso de la aceptación para convertir los problemas en vehículos para la intimidad: en la mayoría de las ocasiones los miembros de la pareja ingresan a terapia con el objetivo de modificar de manera exclusiva los comportamientos que se encuentran manteniendo la problemática.

El objetivo de esta estrategia es permitir que las personas conciban sus diferencias en una forma más constructiva, siendo ideal que no solo se vayan de las sesiones aceptándolas, sino también utilizándolas para desarrollar una relación más cercana e íntima.

ESTRATEGIAS DE CAMBIOLas estrategias de cambio se abordaron con anterioridad, siendo las principales el “intercambio positivo de conducta” y el entrenamiento en “habilidades de comunicación y en solución de problemas”.Jacobson y Christensen (1996) indican que el empleo de estos procedimientos en servicio de una meta en conjunto, hace que la aproximación se conciba como integrativa, debido a que no importa el objetivo que cada técnica quiera conseguir en sí misma, pues las intervenciones más eficientes van a ser aquellas que sirvan tanto para la aceptación como para el cambio.