Sntomas y signos digestivosLa inflamacin visceral disminuye el umbral al dolor. Hoy se sabe que las vsceras huecas poseen terminaciones nerviosas. El principal estmulo doloroso para una vscera hueca es su distencin, contraccin o estiramiento. Tambin provocan dolor la distencin de la cpsula de rganos slidos (ej. Hgado congestivo), la inflamacin del peritoneo parietal adyacente a una vscera, la traccin del mesenterio, isquemia por oclusin de los vasos mesentricos y el compromiso de vas nerviosas sensitivas.De acuerdo al mecanismo del dolor abdominal se distinguen 2 tipos de dolor:1. Dolor visceral verdadero: iniciado por un estmulo que acta en las terminaciones nerviosas de la vscera hueca. El estmulo es conducido a la mdula va races posteriores por fibras aferentes viscerales (esplcnicas), sin participacin de fibras cerebro-espinales (o somticas). El dolor es vago, localizado en zona media del abdomen y no se asocia a defensa muscular ni a hiperalgesia cutnea (dolor protoptico).2. Dolor referido: Puede ser de dos tipos. El dolor vscero-sensitivo es producido especialmente por inflamacin de una vscera, es conducido por fibras aferentes viscerales y fibras cerebro-espinales. Es referido a zonas laterales del abdomen, bien localizado por el enfermo y puede asociarse a defensa muscular e hiperalgesia cutnea (dolor epicrtico). El dolor vscero-cutneo se produce cuando hay una inflamacin del tejido subperitoneal, peritoneo parietal y mesenterio adyacentes a la vscera (peritonitis localizada). En su conduccin slo participan fibras somticas, es bien localizado por el paciente y se acompaa de rigidez constante de la pared abdominal en el sitio exacto de ubicacin de la vscera inflamada (dolor epicrtico).En apendicitis aguda (en una primera etapa) la obstruccin del lumen apendicular provoca dolor por distencin del rgano. El enfermo aqueja dolor vago en zona periumbilical, sin comprobarse defensa muscular ni hiperalgesia cutnea (dolor visceral verdadero). Luego sobreviene inflamacin del apndice y el paciente refiere dolor localizado en la fosa ilaca derecha, con o sin defensa muscular e hiperalgesia cutnea (dolor referido vscero-sensitivo). Por ltimo, la inflamacin se extiende a los tejidos subperitoneales y peritoneo parietal adyacentes al apndice inflamado (peritonitis localizada), comprobndose dolor y rigidez muscular persistente en el sitio de ubicacin del apndice (dolor referido vscero-cutneo). En la colecistitis aguda sucede de forma similar, pero en hipocondrio derecho.Es ms comn que el dolor abdominal se origine en rganos abdominales, pero tambin puede originarse en otras estructuras del abdomen, como en la pared (contusin), sistema vascular (trombosis mesentrica), peritoneo parietal (peritonitis), o nervios sensitivos abdominales. El dolor tambin puede carecer de base orgnica demostrable (dolor funcional).Adems, pueden originar dolor abdominal afecciones torcicas (IAM, neumona), ginecolgicas, metablicas (acidosis diabtica, crisis addisoniana, porfiria aguda), intoxicaciones exgenas, enfermedades generales (fiebre tifoidea, etc), del sistema nervioso central (tabes dorsal) o perifrico (neuralgia parietal).Enfoque clnico del dolor abdominalEl mdico debe pensar en las enfermedades ms frecuentes, considerando edad, sexo y ocupacin del paciente, circunstancias de aparicin del dolor, sntomas concomitantes, etc. En segundo lugar debe considerar que no todo dolor abdominal tiene su origen en el abdomen, por lo cual debe realizar anamnesis y examen fsico completos.El clnico se puede encontrar con 2 situaciones:1) Dolor abdominal agudo: Existen crisis o ataques de dolor abdominal agudo que cuando presentan caractersticas semiolgicas tpicas facilitan el diagnstico, como el clico biliar, clico renal, perforacin visceral, clico intestinal. Cuando el dolor es atpico, el diagnstico requiere apoyo de exmenes de laboratorio.La causa ms frecuente de dolor abdominal agudo son los trastornos gastrointestinales banales, en los que el dolor es de tipo clico intestinal y se acompaa por vmitos y/o diarrea. Especial importancia diagnstica y teraputica tiene el dolor abdominal agudo de gran intensidad y persistencia, provocado por enfermedades que en un nmero importante de casos requieren de intervencin quirrgica de urgencia (apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforacin visceral, ruptura del bazo, etc.).2) Dolor abdominal crnico: es importante precisar si el dolor es continuo, peridico o intermitente; si hay inapetencia, enflaquecimiento, etc. En la hiptesis diagnstica el mdico tambin considera la edad, sexo, hbitos alimentarios, ingestin crnica de drogas o alcohol, etc. Si el dolor es peridico, con bienestar absoluto entre un perodo doloroso y otro, se alivia con ingesta de alimentos y anticidos, podra formularse la hiptesis de lcera pptica.El examen de abdomen es de gran importancia, especialmente para los casos de abdomen agudo. Permite precisar si el abdomen es blando y depresible o existe dolor, resistencia muscular, masas inflamatorias, signos de irritacin peritoneal, ausencia de ruidos intestinales, etc. Jams omitir el tacto rectal.En casos de dolor abdominal crnico la anamnesis podra ser el elemento clave para el diagnstico. En otras ocasiones el examen es de gran ayuda (ej. hepatomegalia ptrea). Sin embargo, en la mayora de los casos de dolor abdominal crnico es necesario recurrir a exmenes de laboratorio (orientados por la hiptesis diagnstica). En general, en los cuadros agudos los exmenes se necesitan con urgencia.DispepsiaConjunto de sntomas inespecficos, relacionados con la ingestin de los alimentos y que los enfermos atribuyen a perturbaciones en su digestin. Entre ellos encontramos:- Mal gusto en la boca o boca amarga- Saciedad precoz- Repugnancia por los alimentos- Regurgitacin- Acidez- Pirosis- Eructacin- Flatulencia anal- Malestar epigstrico vago- Sensacin de distencin abdominal (hinchazn)Algunos mdicos incluyen el dolor abdominal (dispepsia dolorosa) entre los sntomas disppticos, sin embargo debe ser considerado aparte. Puede incluirse el malestar o dolor vago, que suele acompaar a otros sntomas disppticos. La mayora de las veces aquejan varios de ellos simultneamente o se asocian a otros sntomas (dolor abdominal, diarrea o constipacin).El mecanismo de produccin de la dispepsia no es bien conocido y se supone originada en trastornos motores y/o secretores del aparato digestivo. Pocos sntomas disppticos tienen valor diagnstico en s mismos, y se presentan en diversas patologas digestivas orgnicas o funcionales.- El mal gusto en la boca puede originarse en variada patologa naso-buco-farngea.- Sensacin de boca amarga: en trastornos funcionales del aparato digestivo, junto con meteorismo, eructacin, flatulencia anal y alteraciones del trnsito intestinal. Probablemente es manifestacin de ansiedad y se relaciona con secrecin aumentada de catecolaminas.- Saciedad precoz: se ve cuando hay retencin de alimentos en el estmago por obstruccin pilrica (Sd pilrico) y en afecciones malignas del estmago.- Repugnancia por los alimentos: puede ser sntoma prodrmico de hepatitis aguda viral, o sntoma precoz del cncer gstrico (especialmente repugnancia por carne y tabaco).- Regurgitacin: devolucin espontnea de pequeas cantidades de contenido gstrico hacia la boca, que no es precedida por nuseas ni arcadas. Puede presentarse en lesiones orgnicas prximas al cardias. Tambin puede verse en la lcera pptica.- Acidez o ardor: referida al epigastrio, suele ser secundaria a transgresiones alimenticias y alcohlicas o bien a trastornos digestivos funcionales. Cuando tiene ritmo horario o periodicidad y se alivia con alimentos o anticidos puede deberse a una lcera pptica.- Pirosis: sensacin de acidez (ardor) referida al epigastrio, que asciende retroesternalmente hacia la faringe. En la mayora de los casos indica un reflujo de contenido cido del estmago hacia el esfago. El malestar suele ser mayor en decbito dorsal y en la noche. Pirosis ocasional y transitoria puede ser causada por alcohol o aspirina.- Eructacin: existe eructacin fisiolgica que se produce despus de comidas copiosas. Puede acompaarse de regurgitacin cida. Se observa frecuentemente en trastornos digestivos funcionales como la aerofagia (asociacin de distencin abdominal postprandial precoz y malestar epigstrico que son aliviados con la eructacin). Obedecera a deglucin exagerada de aire y/o formacin aumentada de gases por las bacterias colnicas sobre sustratos fermentables, en especial carbohidratos (dispepsia flatulenta).- Meteorismo: distensin del abdomen por acumulacin de gases en el tubo digestivo, lo que se evidencia por timpanismo a la percusin abdominal. Se diferencia de la sensacin de distencin abdominal en que sta ltima no se acompaa de timpanismo ni aumento de volumen objetivo del abdomen. Adems de ser un sntoma dispptico, puede presentarse en enfermedades como leo paraltico, obstruccin intestinal, peritonitis, clico renal, megacolon y en algunas enfermedades infecciosas (fiebre tifoidea). Tambin se describe meteorismo como sntoma precoz de ascitis.La dispepsia puede presentarse como:- Dispepsia ocasional: relacionada a excesos de la ingesta, no tiene importancia mdica.- Dispepsia reciente: pocos das de evolucin. En paciente joven puede ser parte de sntomas prodrmicos de hepatitis aguda viral. En un paciente de la quinta dcada obliga a descartar un carcinoma gstrico.Dispepsia crnica: siempre tiene importancia mdica y obliga a investigar su causa.La dispepsia puede ser precoz (colecistpatas y sndrome pilrico) o tarda (vaga, con ritmo horario y periodicidad puede deberse a lcera gstrica). Esta distincin no tiene gran valor semiolgico.Puede haber dispepsia inespecfica, la cual se presenta con la ingestin de cualquier tipo de alimentos; o especfica (selectiva). Pacientes con dispepsia: deficiencia de lactasa intestinal, los con patologa de la vescula o va biliar intolerantes a la ingestin de alimentos ricos en grasas (dispepsia biliar). El diagnstico de colecistopata crnica calculosa no se sustenta en la dispepsia, sino que en la existencia de clicos biliares.La dispepsia tiene mltiples causas, tanto digestivas como extradigestivas. La mayora de las dispepsias se originan en afecciones del aparato digestivo, pero tambin pueden deberse a enfermedades como insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, infeccin urinaria o afecciones ginecolgicas.Las causas de dispepsia crnica ms frecuentes, especialmente en mujeres, son los trastornos funcionales (aerofagia, colon irritable), constipacin crnica, abuso de laxantes y colecistopata crnica calculosa. El diagnstico de dispepsia funcional slo debe plantearse en pacientes con dispepsia de larga evolucin (aos), menores de 60 aos, sin enflaquecimiento, con alteracin emocional y en quienes se descart causa orgnica. Una dispepsia reciente en un sujeto que refiere compromiso del estado general debe hacer plantear origen orgnico de naturaleza maligna.Otras causas de dispepsia que deben descartarse: ingesta crnica de medicamentos o alcohol, alergia (observacin excepcional y difcil diagnstico).La exploracin de laboratorio incluye exmenes radiolgicos, endoscpicos, ecogrficos, parasitolgicos e investigacin de hemorragias ocultas en las deposiciones.Nuseas y vmitosNusea: sensacin desagradable de repulsin por los alimentos y deseo intermitente de vomitar.Vmito o emesis: expulsin forzada de contenido gstrico por la boca, habitualmente precedido por nuseas y acompaado de arcadas.Arcadas: contracciones espasmdicas de los msculos espiratorios del trax, con descenso y espasmo sbito del diafragma y contraccin sbita simultnea de los msculos abdominales.El vmito brusco, fcil y explosivo (vmito en proyectil) sin nuseas ni arcadas en relacin con las comidas, generalmente matinal, es uno de los sntomas de la hipertensin endocraneana (vmito cerebral).Regurgitacin: devolucin espontnea de pequea cantidad de contenido gstrico hacia la boca (sin nuseas ni arcadas). No participan msculos espiratorios del trax como en el vmito.Rumiacin o mericismo: regurgitacin de alimento desde el estmago a la boca, nueva masticacin del alimento y redeglucin al estmago.La nusea y el vmito se acompaan de malestar general indefinido y sntomas autonmicos: salivacin, sudacin, palidez de la piel, bradicardia, en ocasiones hipotensin, e incluso lipotimia. A veces, un malestar general vago con taquicardia y otros sntomas autonmicos sin causa aparente son el prdromo de nuseas y vmitos.Tipos de vmitos segn el aspecto macroscpico:1) Vmito alimentario: se reconocen alimentos recientemente ingeridos. Se presenta inmediatamente despus o dentro de las primeras horas post-ingesta. En individuos con secrecin gstrica normal o hipersecrecin se observa mezcla alimenticia homognea, finalmente dividida por jugo gstrico (quimo). En sujetos con hipoclorhidria o aquilia gstrica existe quimificacin alterada o ausente.- Vmito de retencin: vmito alimentario abundante que se presenta tardamente despus de la ingestin y en el cual se reconocen alimentos ingeridos 8 o ms horas antes. Indica obstruccin orgnica o funcional a nivel pilrico o duodenal (sndrome pilrico). Las causas ms corrientes son la lcera pilrica o duodenal y el cncer pilrico. Menos frecuentemente se presenta en ausencia de toda lesin orgnica por atona gstrica, como por ejemplo en diabticos (gastroparesia diabtica). En el sndrome pilrico el vmito de retencin no contiene bilis, en cambio, s contiene cuando la obstruccin es ms distal, por debajo de la ampolla de Vater.2) Vmito de jugo gstrico: generalmente persistente, nocturno y en cantidad importante se observa en ulcerosos duodenales como hipersecrecin gstrica y en el sndrome de Zollinger Ellison.3) Vmito hemorrgico: Puede ser slo un vmito alimentario con estras sanguinolentas en individuos con vmitos intensos y repetidos sin enfermedad orgnica del tubo digestivo alto; o un vmito de sangre pura debido a lesiones sangrantes del esfago, estmago o duodeno (hematemesis). Cuando la hemorragia del tubo digestivo alto es lenta y da tiempo para que el cido clorhdrico del estmago convierta la hemoglobina roja en hematina parda, el vmito toma el aspecto de concho de caf. La sangre puede ser roja o rojo-negruzca, dependiendo del origen y del tiempo que la sangre ha persistido en contacto con el jugo gstrico.4) Vmito mucoso: son matinales, de pequeas cantidades de mucus filante mezclado con jugo gstrico, acompaados de intensas arcadas se observa en alcohlicos crnicos (pituita matinal).5) Vmito bilioso: lquido, verde oscuro y sabor amargo. Indica que el vmito ocurre en un estmago vaco de alimentos, con regurgitacin de bilis desde el duodeno.6) Vmito purulento: sugiere afecciones muy infrecuentes como gastritis supurativa, absceso gstrico o ruptura de un absceso extragstrico en el estmago.Muy excepcionalmente se puede vomitar parsitos del intestino delgado (ascaris) o clculos vesiculares en casos de fstula colecistoduodenal.Hay vmitos alimentarios y no alimentarios. Tambin se distinguen vmitos precoces (gastritis aguda, lcera pptica no complicada, vmitos funcionales) y tardos (vmito de retencin).1) Vmitos de causa digestiva: clico biliar, colecistitis aguda y pancreatitis aguda; gastritis aguda de cualquier etiologa y gastroenteritis aguda por intoxicacin alimenticia. El vmito no es sntoma frecuente de la lcera, salvo que est complicado (como en obstruccin pilrica). La anorexia, repugnancia alimenticia, nuseas y vmitos son sntomas del perodo prodrmico de una hepatitis aguda viral, antes de la aparicin de ictericia. En cncer gstrico se observa anorexia, repugnancia por alimentos y nuseas. El vmito es un sntoma importante en la peritonitis localizada o generalizada y en la obstruccin intestinal.2) Vmitos de causas extradigestivas:- Mdicas: enfermedades pulmonares agudas o crnica (TBC); cardiovasculares; infecciones del aparato urinario, especialmente si comprometen la pelvis renal y el rin; procesos inflamatorios agudos del aparato genital de la mujer. En primer trimestre del embarazo nuseas y vmitos son frecuentes, a veces muy intensos y persistentes (hiperemesis gravdica). La tos intensa tambin puede inducir vmitos, como coqueluche (tos convulsiva). Es sntoma destacado en enfermedades cerebroespinales (meningitis aguda e hipertensin endocraneana). Se puede presentar en enfermedades metablicas y endocrinas, como quetoacidosis diabtica, uremia aguda o crnica y crisis addisoniana.- Medicamentos: por accin directa irritativa de la mucosa gstrica (gastritis medicamentosa) o por accin sobre el SNC (intoxicacin digitlica).- Psicolgicas y psiquitricas: impresiones desagradables o emociones muy intensas en personas hipersensibles. Puede haber vmitos funcionales en cuadros neurticos (ansiedad, histeria), psicticos o en anorexia nerviosa.Si nuseas y vmitos son intensos, repetidos o persistentes, se acompaan de otros sntomas (dolor abdominal acentuado, ictericia, fiebre, cefalea, etc.) obligan a investigar tubo digestivo, glndulas anexas e incluso, otros sistemas.DiarreaEvacuacin de deposiciones de consistencia disminuida o contenido lquido aumentado y, en la mayora de los casos de frecuencia mayor que lo normal. Esta evacuacin puede ser slo material fecal o contener elementos patolgicos (sangre, pus) y pueden acompaarse de sntomas concomitantes (dolor abdominal, fiebre, enflaquecimiento, etc.).La pseudodiarrea consiste en la evacuacin repetida de pequeas cantidades de lquido fecaloideo debido a inflamacin mecnica del recto (rectitis) por una masa fecal dura retenida en la ampolla (impacto fecal). Es una forma extrema de constipacin que simula una diarrea.- Disentera: diarrea con sangre, mucus y pus, que se acompaa de pujo y tenesmo. Presencia de sangre y pus es siempre patolgico e indica rectitis o colitis.- Lientera: diarrea en la que se pueden reconocer a simple vista alimentos no digeridos. Traduce trnsito intestinal acelerado.La diarrea es un sntoma inespecfico. Puede ser de corta evolucin (das o pocas semanas) o prolongarse por meses, e incluso, aos.Se debe investigar el comienzo y circunstancias de aparicin, caractersticas de la deposicin, nmero de evacuaciones y evolucin diaria, y sntomas concomitantes.El comienzo puede ser brusco (diarreas agudas) o insidioso (en diarreas crnicas). En intoxicaciones alimenticias puede tener un comienzo violento. Se debe preguntar por circunstancias en que apareci la diarrea y si otras personas que compartieron un alimento estn o no afectadas. Tambin se deben investigar situaciones de estrs emocional (diarrea aguda emocional o crnica funcional).La consistencia puede ser blanda, pastosa o lquida (depende de contenido de agua). El color puede ser caf a caf oscuro, verdoso o amarillo claro. Es importante diferenciar de melena, la cual tiene un color negro alquitrn y el olor muy penetrante. Las deposiciones con alto contenido de grasas son voluminosas, de color amarillo claro, de aspecto grasoso, flotan en el agua y tienen olor rancio (deposiciones esteatorreicas), producidas por malabsorcin intestinal.En general, la diarrea de heces de pequeo volumen y acompaadas de urgencia defecatoria se deben a patologa de colon izquierdo y recto, y las ms voluminosas a patologa del intestino delgado y colon proximal.La presencia de mucus no es un hecho en s patolgico y se observa en diarreas funcionales. Eliminacin exclusiva de grandes cantidades de mucus (colitis mucosa) es de rara observacin.- Las evacuaciones son habitualmente muy frecuentes en diarreas de origen bacteriano (que se acompaa de fiebre) o enterotxico, mientras que en los trastornos funcionales del colon pueden ser nicas.- Evolucin en el da: La diarrea de origen funcional se presenta slo durante el da y no en la noche (generalmente matinal y postprandial), en tanto que la orgnica es diurna y nocturna.- Tiempo de evolucin: la diarrea aguda es aquella que en forma continua o intermitente dura menos de un mes, y la diarrea crnica es aquella que en forma continua dura ms de tres meses (puede ser continua, intermitente, o alternar perodos de diarrea con perodos de constipacin).- Sntomas concomitantes: puede haber dolor abdominal, que suele preceder a la diarrea y es aliviado por la evacuacin.Las diarreas de tipo crnico son de origen inflamatorio. Las debidas a hipertiroidismo o diabetes (enteropata diabtica) son generalmente indoloras.En diarreas por patologa del intestino delgado o colon proximal que se acompaan de clicos intestinales, el dolor es referido a la regin periumbilical o fosa ilaca derecha.La mayora de las diarreas agudas son afebriles. Son febriles las diarreas crnicas por TBC intestinal o enfermedades granulomatosas del intestino.Las diarreas infecciosas se acompaan de nuseas y vmitos. Los cuadros agudos de vmitos y diarrea frecuentemente se rotulan como gastroenteritis aguda, lo que puede ocultar enfermedades generales graves.La isoosporosis es una parasitosis intestinal que produce diarrea con acentuado enflaquecimiento. Si se presenta en pacientes sobre 50 aos hace pensar en neoplasia de colon. En diarrea aguda es importante determinar si existe deshidratacin (taquicardia, hipotensin ortosttica, sequedad de mucosas y axilas, etc.). Puede comprobarse tambin fiebre y sensibilidad a la palpacin profunda del abdomen.En diarreas crnicas el examen puede revelar enflaquecimiento, adenopatas, melanodermias y melanoplaquias, aliento urmico, hipotensin o hipertensin arterial, taquicardia y manos calientes y hmedas. Puede comprobarse distencin abdominal, masas abdominales, cicatrices, etc. El tacto rectal sirve para descartar pseudodiarrea y puede comprobar tumores rectales.Diarreas segn punto de vista fisiopatolgico1. Diarrea osmtica: por acumulacin en el intestino de solutos poco absorbibles, lo que atrae agua del compartimiento extracelular. Es dependiente de ingesta de alimentos o medicamentos, es postprandial y pasas con el ayuno.2. Diarrea secretoria: por secrecin anormal de agua y electrolitos hacia el lumen intestinal. No tiene relacin con la ingestin de alimentos o lquidos, es diurna y nocturna, y no cede al ayuno (clera, colibacilosis enterotoxignica).3. Diarrea exudativa: debida a lesin de la mucosa intestinal, participan tanto factores osmticos como secretorios.4. Perturbacin de la motilidad intestinal: mecanismo probablemente involucrado en el colon irritable.Diarrea agudaDe etiologa infecciosa, parasitaria, por drogas o alcohol; o bien, ser extradigestiva (manifestacin de una enfermedad general). Las diarreas de corta duracin, autolimitadas ms probablemente tienen un origen infeccioso o enterotxico.La estimacin del tiempo transcurrido entre la ingesta de un alimento sospechoso y el inicio de los sntomas puede orientar la etiologa:- Corto perodo de incubacin (menos de 4 horas), con ausencia de fiebre y vmitos desproporcionados inclinan hacia una diarrea estafiloccica (intoxicacin alimentaria).- Perodo de incubacin ms largo (ms de 6 a 8 horas) sin fiebre y con o sin vmitos sugiere diarrea por Escherichia coli enterotoxignico o por Clostridium perfringens.- Si hay fiebre importante: shigellosis o salmonelosis.No existen elementos de laboratorio en nuestro medio para determinar diarreas de origen viral. Diarreas agudas de origen parasitario requiere examen parasitolgico de las deposiciones.Diarrea crnicaCausas ms frecuentes son trastornos funcionales de colon, parasitosis, sndromes de malabsorcin y las secundarias a ciruga gstrica.Una diarrea crnica puede ser sntoma de una enfermedad general: hipertiroidismo, uremia crnica, enteropata diabtica, insuficiencia suprarrenal.Toda diarrea crnica hace perentoria una investigacin exhaustiva de laboratorio, incluyendo tacto rectal, rectosigmoidoscopa, enema baritado y eventualmente colonoscopa y biopsia. Debe practicarse tambin exmenes generales (hemograma, VHS, glicemia, uremia), en algunos casos exmenes gastroenterolgicos ms especializados e incluso, estudiar funcin tirodea.ConstipacinTambin llamado estreimiento o estitiquez, se define como una retencin anormal de la materia fecal en el colon, o como un retardo en la eliminacin de excretas por el recto. Generalmente las deposiciones son de consistencia dura y difciles de evacuar. Para concluir que hay constipacin debe considerarse la consistencia de los excrementos, la dificultad de evacuacin y el retardo en la frecuencia defecatoria.Por convencin, se determina cuando una persona habitualmente evaca en forma espontnea aunque con dificultad, cada 3 o ms das deposiciones de consistencia aumentada (o requiere laxantes para defecar).Aparicin: puede ser reciente (das o pocas semanas), crnica (meses o aos de evolucin), o desde siempre.Puede presentarse transitoriamente como sntoma acompaante de cuadros abdominales agudos; ser continua o peridica, o alternar perodos de evacuacin normal o diarrea. Puede obedecer a enfermedades digestivas o extradigestivas, anomalas anatmicas del colon o a colon espstico (no muy frecuente).La falta absoluta de eliminacin de materia fecal y gases es propia de obstruccin mecnica del intestino y del leo paraltico (leo del postoperatorio o secundario a una peritonitis aguda).Puede observarse constipacin en casos de deshidratacin aguda o en el curso de enfermedades infecciosas; en algunas enfermedades endocrinolgicas (hipotiroidismo), del SNC (meningitis aguda) o psiquitricas.Cuando se habla de constipacin crnica se hace referencia a la constipacin simple o estreimiento habitual (o sea, a la que no obedece a alteracin anatmica o afecciones orgnicas del colon).Constipacin simple: relacionada con el tipo de alimentacin, con factores ambientales y psicolgicos, uso y abuso de laxantes (colon irritado) con debilidad de la musculatura diafragmtica, abdominal o pelviana. No suele acompaarse de otros sntomas digestivos o generales.Los sntomas digestivos aparecen por el uso indiscriminado de laxantes o enemas evacuantes, cuando hay retencin anormal de una gran masa fecal en el recto o sigmoides (fecaloma) o cuando se produce una lesin secundaria en el canal anal. Son generalmente vagos.Muchos constipados se quejan de sntomas generales inespecficos: malestar general, decaimiento, cefalea, mareos, dolores musculares y articulares (atribuidos a toxemia intestinal).Antigedad o tiempo de evolucin: un adulto que presenta una constipacin reciente, sin causa aparente (siendo anteriormente su hbito intestinal normal), obliga a pensar en cncer de colon, ms an si se acompaa de enflaquecimiento. En cambio, constipacin de larga data que alterna perodo de diarrea, sin enflaquecimiento, apunta hacia un trastorno funcional del colon.Factores que favorecen la constipacin: cambio del tipo de alimentacin, ingestin de medicamentos constipantes (codena, anticolinrgicos, diurticos, antidepresivos, etc.), cambios en el trabajo o residencia, entre otros.Si la defecacin es dolorosa o se acompaa de eliminacin de secreciones anormales, indica patologa anorrectal que determina estitiquez.Se debe preguntar por la forma de la deposicin: deposiciones acintadas indican frecuentemente trastornos funcionales del colon, al igual que deposiciones pequeas, duras y redondeadas (deposiciones caprinas).Investigar si hay pujo o tenesmo: propios de rectitis entercorcea (impacto fecal rectal).En la constipacin simple el examen fsico es habitualmente negativo. Se puede encontrar sensibilidad a la palpacin profunda del colon.Debe estimarse la tonicidad y desarrollo de la musculatura abdominal: obesidad, distencin crnica de la pared abdominal por ascitis o tumores, hernias incisionales, separacin de los msculos rectos (diastasis rectil), debilitan la prensa abdominal para la defecacin, al igual que el enfisema pulmonar (ya que disminuye la eficiencia de los diafragmas). La ineficiencia del elevador del ano es probablemente una de las causas de constipacin ms frecuente en multparas. Para evaluar su eficacia se hace pujar al enfermo: cuando el msculo es dbil el pujo tiene poco efecto y aun puede provocar protrusin del ano y del perin (maniobra de Hurst).El examen externo de la regin anal y el tacto rectal son indispensables en caso de constipacin crnica. En constipacin espstica hay hipertona del esfnter y la ampolla rectal est vaca. La existencia al tacto de un lumen rectal muy amplio, junto a la retencin del material fecal en la ampolla y ausencia del deseo de defecar, fundamenta el diagnstico de atona del recto.El estudio de constipacin crnica debe complementarse con rectosigmoidoscopa, enema baritado, investigacin de hemorragias ocultas en las deposiciones y eventualmente, colonoscopa. Tambin deben realizarse exmenes sanguneos de rutina.SINTOMAS ANORRECTALESNormalmente la defecacin es indolora. Las afecciones anorrectales se manifiestan a travs de los siguientes sntomas: Dolor Hemorragia Secrecin Prurito anal Pujo y tenesmo Diarrea Constipacin

El dolor, prurito, pujo y tenesmo son producida por lesiones en el segmento anorrectal.

Es importante investigar alteraciones en la forma de las deposiciones y cambios en el hbito intestinal.

Las causas de los sntomas anorrectales pueden ser: Lesiones cutneas anales Hemorroides Inflamacin anal (anitis) o rectal Fisuras anorrectales Prolapso rectal Abscesos perianales Tumores benignos o malignos

HemorragiaLa rectorragia es la sangre de origen anorrectal y se caracteriza por ser roja brillante, escasa, que aparece junto y posteriormente a la defecacin.

Las rectorragias muy abundantes suelen deberse a: Inflamaciones de la mucosa rectal (colitis ulcerosa inespecfica, rectitis amebiana o disentrica) Tumores rectales Tumores del colon Diverticulosis o lesiones vasculares del colon

La causa ms frecuente de rectorragia son las hemorroides erosionadas. Otras causan pueden ser fisuras o fstulas anorrectales e inflamacin de criptas anales (criptitis).

Si se observa rectorragia en un paciente se debe realizar: Examen anorrectal completo Examen clnico Endoscopa Radiologa

El sndrome disentrico se presenta con diarrea sanguinolenta, secrecin mucosa o purulenta, pujo y tenesmo. Dicho sndrome es una expresin de una inflamacin rectal.

DolorPuede ser espontneo o despertado por la defecacin. Se puede presentar con gran intensidad, como una leve sensacin de disconfort, ardor, sensacin de peso o cuerpo extrao en la regin.

Las hemorroides prolapsados producen un dolor anal sordo, que se acenta al defecar, sentarse, toser, o caminar. Cuando el hemorroide se trombosa, el dolor es exquisito, de aparicin o acentuacin brusca, de tipo punzante, continuo, donde el paciente relata la presencia de un ndulo en el margen anal.

La fisura anal produce un intenso dolor al defecar que puede durar muchas horas despus de la defecacin de forma ms apagada. Provoca espasmo del esfnter, temor a la defecacin, estreimiento.

Prurito o picazn analEs frecuente. Provoca irritabilidad, insomnio y nerviosismo. La anatoma de la regin facilita su aparicin: Abundante pilosidad en el hombre Presencia de glndulas sudorparas y sebceas Humedad acentuada Zona de contacto con vestimentas, papel, jabn y cosmticos

Dentro de las causas dermatolgicas estn la dermatitis por irritacin y sensibilizacin, la cual tambin puede ser secundaria a secreciones derivadas de afecciones anorrectales.

Algunos parsitos tambin pueden producir prurito en la regin anorrectal, como el pidulle u oxiuriasis.

El prurito idioptico es aquel de origen psicolgico. Se caracteriza por desaparecer durante el sueo y reaparecer en la vigilia.

SecrecinPueden ser: Mucosa: Indican hiperactividad glandular y no suele tener significacin patolgica. Purulenta: La causa ms frecuente es la fstula anorrectal.

En la fstula anorrectal, el paciente consulta por supuracin crnica, persistente e intermitente, con sensacin de ano hmedo que ensucia la ropa interior y se acompaa de escozor o prurito. Las fstulas se pueden producir por: Cncer TBC Criptitis Intervenciones quirrgicas

Pujo y tenesmoTenesmo rectal es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar. El paciente tiene la sensacin de recto ocupado, persistente, que lo obliga ir al bao sin poder obrar.

El pujo es el dolor abdominal acompaado de falsa necesidad de evacuar el vientre con sensacin de calor o escozor en la regin anal.Habitualmente ambos sntomas van juntos.

Las causas de pujo y tenesmo son: Rectitis de cualquier origen (parasitaria, disentrica, etc) Traumas: Por acumulacin en el recto de una gran masa fecal dura, lo que se denomina rectitis estercorcea. Colitis ulcerosa inespecfica

Diarrea y constipacinLa diarrea puede deberse a: Rectitis de cualquier origen Cncer del recto: Se acompaa de compromiso del estado general

Una de las causas de constipacin de origen rectal es la disqueisa rectal (atona del recto) que se caracteriza por retencin de materia fecal en el recto, sin que el enfermo tenga deseos de defecar y la comprobacin al tacto rectal de un franco aumento del lumen rectal. Se observa en pacientes: Debilitados Con compromiso del SNC Ancianos Enfermos con malos hbitos defecatorios

La disquesia puede ser secundaria a una constipacin crnica favorecida por lesiones anorrectales.

Para el examen anorrectal la posicin ms adecuada del enfermo es la posicin genupectoral. Tambin se puede utilizar la posicin del Sims (figura de abajo)

Se requiere una buena iluminacin de la zona a examinar. El examen comprende: Examen externo de la regin perineal Tacto rectal Examen endoscpico Examen radiolgico

La fisura anal, a la inspeccin de la regin, se observa como una lcera lineal situada en la porcin cutnea del canal anal, entre la lnea pectnea y el margen. Suele estar escondida por un repliegue cutneo denominado plicoma o hemorroide centinela.

Los hemorroides no son habitualmente palpables. El tacto puede revelar hemorroides internos fibrosos o trombosados, fcilmente confundibles con papilas hipertrficas o escbalos.

No es aconsejable practicar el tacto rectal en las siguientes situaciones: Fisura anal Absceso isquiorrectal Proctitis aguda de cualquier causa

En todas ellas el tacto produce dolor, por lo que hay que realizarlo luego de que el proceso inflamatorio haya cedido, o con el paciente bajo anestesia.

La anoscopia es el examen de eleccin para diagnosticar hemorroides internos. Adems permite diagnosticar: Anitis Papilitis Criptitis Plipos Carcinoma del ano

En la anoscopa, es aconsejable realizar un tacto rectal previo para relajar y dilatar el esfnter anal, lo que facilita la introduccin del anoscopio y rectoscopio.

La rectoscopia y la colonoscopia permiten el diagnstico de las lesiones inflamatorias del recto (rectitis) de cualquier naturaleza. Tambin permiten diagnosticar: Tumores benignos y malignos del recto Poliposis mltiple Alteraciones pigmentarias de la mucosa lceras solitarias del recto

La rectoscopia y la colonoscopia tienen enorme importancia, ya que permiten tomar biopsias de las lesiones de la mucosa o de los tumores, as como tambin permiten tomar muestras de secreciones rectales.

El estudio radiolgico del recto y colon (enema baritado) es complementario del examen endoscpico. Permite el diagnstico de tumores as como tambin detectar lesiones de la mucosa. En enfermedades ms generalizadas del colon que comprometen el recto permite objetivar la extensin del proceso patolgico.

DISFAGIAEs la dificultad o malestar para deglutir. La asociacin de disfagia, regurgitacin alimenticia y sialorrea se conoce como sndrome esofgico.

La disfagia indica una alteracin orgnica o funcional del esfago que altera el acto de deglucin.

Se debe distinguir la disfagia orofarngea de la disfagia esofgica: Disfagia orofarngea: Dificultad o malestar para pasar alimento desde la boca y faringe al esfago. Se debe afecciones de la boca o faringe. El diagnstico se hace a travs del examen fsico de la cavidad bucofarngea. Disfagia esofgica: Dificultad en el transporte del bolo alimenticio a lo largo del esfago, ya sea por enfermedades orgnicas o neuromusculares.

Cuando la disfagia se acompaa de dolor se denomina odinofagia, la cual puede ser: Odinofagia alta: Se debe a patologa orofarngea y faringoesofgica. Odinofagia baja: Se debe a patologa esofgica.

El bolus hystericus es la sensacin de bulto permanente o intermitente a nivel farngeo que aquejan algunos pacientes ansiosos. No debe confundirse con la disfagia.

La disfagia es un sntoma que guarda estrecha relacin con el acto de deglutir, por lo que se presenta durante ella o pocos segundos despus. El enfermo presenta malestar, dificultad o atoro al deglutir, referida a distintas alturas de la regin retroesternal, requiriendo muchas veces de la ingestin de lquidos u otras maniobras para forzar el paso de los alimentos.

La ingesta de alimentos fros (especialmente) o calientes, o la ingestin de grandes cantidades de alimentos pueden desencadenar crisis de disfagia.

Disfagia lgicaEs permanente y progresiva, comenzando por los alimentos ms slidos, luego blandos y, finalmente, los lquidos, a medida que progresa la enfermedad. Tambin se denomina disfagia progresiva.

La disfagia progresiva es propia de las causas orgnicas que determinan una estrechez creciente de un segmento esofgico, como en un cncer estenosante.

Disfagia ilgicaEs intermitente o discontinua, y no existe una secuencia sealada segn la consistencia de los alimentos. Por ejemplo, puede aparecer primero disfagia para lquidos y luego para slidos. Tambin se denomina disfagia intermitente.

Se puede observar en afecciones que alteran la funcin motora del esfago, como una acalasia o cardioespasmo.

Aspectos destacables de la disfagiaLa altura retroesternal en donde el paciente relata la molestia coincide aproximadamente con la zona de lesin o alteracin esofgica. Sin embargo, en 1/3 de los casos las lesiones del tercio inferior del esfago el paciente las refiere a la regin esternal alta.

El compromiso del estado general orienta hacia una causa maligna de disfagia. Sin embargo, el compromiso del estado general se manifiesta en estados avanzados de la enfermedad, as como tambin algunas patologas benignas pueden comprometer el estado general del paciente porque interfieren con la nutricin del mismo.

El antecedente de pirosis o de disfagia previa inclina hacia una esofagitis, mientras que la disfagia intermitente inclina hacia una acalasia esofgica.

La gran mayora de las disfagias son producidas por enfermedades primarias del esfago: Esofagitis Cncer Acalasia

En algunos casos, sin embargo, la disfagia puede ser una manifestacin de otra enfermedad general, como esclerosis sistmica progresiva, anemia ferropriva, etc. En jvenes, es frecuente la disfagia por esofagitis, acalasia y tumores benignos. En personas > 40 la disfagia se debe frecuentemente a cncer esofgico o a esofagitis pptica.

La disfagia sideropnica es una forma especial de disfagia alta que se observa en algunos casos de anemia ferropriva en mujeres. Se debe a la presencia de una membrana en la pared anterior del esfago, a la altura de la unin faringoesofgica, que ocluye parcialmente el lumen del introito esofgico. Sndrome de Plummer Vinson: Es la asociacin de anemia ferropriva, glositis, atrofia de la mucosa bucofarngea y parte alta del esfago, disfagia y esplenomegalia.

En el esfago cervical bajo se puede producir disfagia por alteraciones morfolgicas de la tiroides.

El aneurisma de la aorta puede producir, excepcionalmente, disfagia en el esfago torcico. Cualquier compresin del esfago puede producir disfagia.

La disfagia lusoria es una disfagia producia por la compresin del esfago por parte de una arteria subclavia anmala congnita. Es rara.

La esofagitis por reflujo gastroesofgico es una causa frecuente de disfagia en el esfago distal.

El examen fsico es poco contribuyente al diagnstico etiolgico de una disfagia. Puede proporcionar pistas importantes.

La radiografa del esfago es el examen ms til en el diagnstico etiolgico de una disfagia.

La esofagoscopia es el examen de ms valor para precisar la naturaleza de la lesin que causa la disfagia, una vez detectada por el estudio radiolgico.

Exmenes complementarios son: Manometra esofgica: Para estudio de presiones intraesofgica. Prueba de mecolil: Para el estudio de la acalasia esofgica. Prueba de perfusin cida del esfago: Para el estudio de la esofagitis.

ICTERICIAEs la coloracin amarilla de escleras y de la piel (y de otros tejidos) por acumulacin de pigmento biliar. Aparece cuando el nivel de bilirrubina en la sangre es mayor a 1 mg/dL de suero, pero clnica se aprecia fcilmente cuando la bilirrubina excede los 2 mg/dL.

La observacin de las conjuntivas oculares, mucosa del paladar, y piel debe hacerse con luz natural.

En muchos casos de ictrica aparecen pigmentos biliares en la orina (coluria). La orina es caf oscura y cuando se agita forma espuma amarilla en su superficie.

Hay personas que tienen una esclera ms amarilla que los dems, pero que no es debido a ictericia; esto se denomina conjuntivas sucio-amarillas.

El consumo de ciertos alimentos puede dar coloracin amarilla de la piel, sin embargo no presentan pigmentacin a nivel de las escleras. Estos son: Caroteno cido pcrico Atabrina Quinacrina

La subictericia es sinnimo de ictericia leve.

En el adulto normal se producen diariamente 250 300 mg de bilirrubina, que en condiciones normales se excretan totalmente por las deposiciones.

Tericamente se puede producir ictericia por alteraciones en la captacin, transporte, conjugacin o excrecin de la bilirrubina a nivel del hepatocito. La mayora de las veces hay mecanismos mixtos en juego.La clasificacin antigua de la ictericas de Ducci es: Ictericias prehepticas Ictericas hepticas Ictericias posthepticas

Ictericias prehepticasCorresponden a las ictericias hemolticas. Son acolricas (sin bilirrubina en la orina) ya que se deben a un aumento en la bilirrubina no conjugada, la cual no es soluble en agua y, por ende, no es filtrada por el rin.

Las causas ms frecuentes de este tipo de ictericia son: Ictericia hemoltica Enfermedad de Gilbert

Ictericias hepticasCorresponden a enfermedades difusas del hgado, agudas o crnicas. Son colricas.

Las causas ms frecuentes de este tipo de ictericia son: Cirrosis heptica Hepatitis agudas o crnicas

Ictericias posthepticas Corresponden a obstrucciones completas o incompletas de la va biliar. En estas no hay dao hepatocelular, por lo menos inicialmente. Son colricas.

Las causas ms frecuentes de ictericias posthepticas son: Coledocolitiasis Cncer de cabeza de pncreas

Considerando estas clasificaciones, el examen de la orina es til para orientarse sobre qu tipo de ictericia presenta el paciente.

Actualmente se puede hablar de ictericia colestsica cuando queremos referirnos a una ictericia obstructiva. La colestasis es la falla en la llegada de cantidades normales de bilis al duodeno. La colestasis puede ser clasificada como intraheptica o extraheptica: Colestasis intraheptica Hepatitis agudas viral o por drogas Colestasis benigna del embarazo Cirrosis biliar primaria Colestasis extraheptica Coledocolitiasis Cncer de cabeza de pncreas

En la anamnesis debe investigarse: Antecedentes de ingesta de OH Medicamentos Contacto con pacientes con hepatitis viral Inyecciones, extracciones de sangre o trabajo dental Consumo de berros (distomatosis coledociana) Contacto con perros (hidatidosis heptica) Episodios de dolor abdominal (coledocolititasis) Cambios en la coloracin de la orina Cambios en las deposiciones Hiperpigmentadas en ictericias hemolticas Decoloradas en ictericias obstructivas Preguntar por sntomas previos a la ictericia como dolor, nuseas, fiebre, etc. Edad Nios y jvenes: Hepatitis virales Edad media: Cirrosis heptica Viejos: Neoplasias de pncreas

El curso de la ictericia debe ser estudiado: Ictericia de rpida instalacin: Dao hepatocelular Ictericia leve persistente o recurrente: Hemlisis, enfermedad de Gilbert

Las fluctuaciones en la intensidad de la ictericia se observa en las obstrucciones incompletas de la va biliar (coledocolitiasis) y las ictericias de intensidad progresiva, en las obstrucciones completas (cncer de cabeza de pncreas).

La tonalidad o tinte de la ictericia, por ser un signo ms bien tardo su valor diagnstico es relativo. Se observan cambios en distintos cuadros: Rubnica: Ictericia hemoltica Verdnica: Ictericias obstructivas completas

Muy importante es precisar las caractersticas fsicas del hgado y la presencia o ausencia de esplenomegalia. Con respecto a la consistencia del hgado: En la hepatitis aguda est moderadamente aumentado de tamao, de consistencia normal (consistencia I), borde romo, superficie lisa y, generalmente, indoloro. En la cirrosis est aumentado de consistencia (consistencia II), borde cortante, superficie lisa e indoloro. En las ictericias obstructivas es de tamao normal, pudiendo aumentar por congestin biliar.

El cncer primitivo o secundario del hgado no suele dar ictrica importante.

La disminucin del tamao del hgado, e incluso la desaparicin de la matidez heptica, con agravacin de la sintomatologa, se observa en el curso de una hepatitis fulminante y traduce una necrosis masiva del rgano.

La esplenomegalia se observa en ictericias hemolticas y en las debidas a enfermedad difusa del hgado, especialmente crnicas (cirrosis heptica, cirrosis biliar, hepatitis crnicas). Descartada la ictericia hemoltica, la presencia de esplenomegalia prcticamente descarta una ictericia obstructiva y apoya el diagnstico de una ictericia de causa heptica.

Otros signos que acompaan a la ictericia y que son de gran utilidad diagnstica son: Presencia de nevis aracniformes Circulacin venosa colateral Palma heptica Ascitis Ginecomastia

La ausencia de dolor es el hecho diferencial con la vescula palpable de la colecistitis aguda, que es muy sensible.

El prurito y los signos de rasquido inclinan hacia una ictericia colestsica.

La fiebre puede ser un sntoma inicial en la hepatitis aguda viral. Tambin, suele observarse en las coledocolitiasis, formando parte del sndrome coledociano (ictericia, fiebre, calofros, dolor abdominal).

El estudio de laboratorio se har para confirmar la hiptesis diagnstica o investigar la causa cuando no hay diagnstico. En un gran nmero de casos las pruebas hepticas aclaran el diagnstico.

ASCITISNormalmente en la cavidad peritoneal existe alrededor de 100 mL de lquido. El aumento anormal de este lquido es lo que se conoce como ascitis. El lquido que se acumula puede ser serofibrinoso, purulento, mucoso, lactescente, hemtico o bilioso. El tipo de lquido dar distintos nombres: Hemoperitoneo Biliperitoneo Pioperitoneo Ascitis quilosa (acumulacin de linfa intestinal)

Generalmente se reserva el nombre de ascitis para la acumulacin de lquido serofibrinoso, pudiendo ser transudado o exudado, dependiendo de si la ascitis es o no inflamatoria.

El comienzo de una ascitis puede ser rpido o insidioso, siendo este ltimo el ms frecuente. El comienzo insidioso de la ascitis en un cirrtico conlleva a un peor pronstico, ya que su aparicin guarda relacin con la evolucin desfavorable de la enfermedad.

La cuanta de la ascitis puede ser variable, desde ascitis ligera o moderada hasta una ascitis acentuada. En estos casos debe recurrirse a una paracentesis abdominal evacuadora.

El diagnstico de ascitis se hace mediante el examen fsico abdominal, al comprobar por percusin la existencia de matidez en los flancos de lmite superior cncavo, la que es desplazable con los cambios de posicin del paciente. La ascitis que es pesquisable en clnica es del orden de los 1.500 mL o ms. La ascitis tambin se puede detectar mediante ecografas o TAC abdominales.

En las ascitis importantes el abdomen se ve prominente, con el ombligo aplanado o incluso invertido. Frecuentemente hay hernia umbilical por separacin de los msculos rectos abdominales. El diafragma asciende.

Pequeos golpes secos en un hemiabdomen, mientras un ayudante coloca su mano perpendicularmente en la lnea media del abdomen, permiten al examinador palpar la onda lquida asctica en el hemiabdomen opuesto. Esto se conoce como signo de la oleada asctica. Se puede hacer la misma amniobra sin ayudante, observando en la pared abdominal las ondas provocadas por el golpe.

Cuando existe hipertensin portal se puede observar circulacin venosa colateral de tipo portocava y esplenomegalia.

El paciente cirrtico con ascitis presenta: Deshidratacin Piel y lengua secas Ojos hundidos Acentuada disminucin de masa muscular en extremidades Marcada prominencia del abdomen Edema de mitad inferior del cuerpo Buena tolerancia al decbito

El diagnstico diferencial de ascitis no es difcil gracias a los antecedentes, palpacin del abdomen y fundamentalmente porque la ascitis libre presenta matidez en los flancos desplazable y borde superior cncavo.

Cuando hay seguridad de que el paciente tiene ascitis hay que proceder con una paracentesis abdominal (puncin abdominal). Se hace en el cuadrante inferior izquierdo, en el punto medio o en la unin de los 2/3 internos con el tercio externo de la lnea que une la espina ilaca anterosuperior con el ombligo, extrayendo 50 100 mL para examen.

En el abdomen nunca se debe practicar paracentesis exploratoria por riesgo a perforar vsceras. Por el contrario, la puncin es mandatoria cuando se est seguro de la ascitis para realizar exmenes del lquido.

Hay varios mecanismos de produccin de ascitis: Enfermedad hepatocelular o hipertensin portal Congestin del sinusoide heptico Inflamacin del peritoneo Bloqueo linftico abdominal Hipoalbuminema

La ascitis se produce cuando se rompe el equilibrio entre la formacin activa y la absorcin de lquido peritoneal. La superficie serosa del tracto intestinal (peritoneo visceral) y el sistema vascular esplcnico se consideran las principales fuentes de ascitis.

En ausencia de inflamacin del peritoneo u obstruccin linftica, se estima que los dos factores ms importantes en la formacin de lquido asctico son la presin venosa portal y la presin osmtica coloidal del plasma. Adems, la formacin de abundante colaterales venosas (circulacin venosa colateral) en la hipertensin portal reduce la velocidad de flujo sanguneo, lo que unido a la resistencia al retorno venoso iniciaran la formacin de ascitis.

En la mayora de los pacientes con ascitis hay una disminucin de la albmina en el suero. La hipoalbuminemia disminuye la presin onctica coloidal del plasma, favoreciendo el pasaje de lquido a la cavidad abdominal. La hipoalbuminemia es un factor contribuyente pero no iniciador de la ascitis.

Las causas de ascitis se pueden clasificar en: Causa local: Debida a procesos inflamatorios o tumorales del peritoneo. Causa general: Expresin de enfermedades generales de diversa naturaleza.

La causa ms frecuente de ascitis es la cirrosis heptica alcohlica, seguida del carcinomatosis peritoneal secundaria, insuficiencia cardaca derecha.

Al enfrentarnos a una ascitis debemos siempre determinar si es local o general. Cuando no se plantea nada ms fuera de la ascitis para poder plantear la hiptesis diagnstica, es importante el examen de lquido asctico. Finalmente, los exmenes destinados a explorar el hgado, aparato cardiovascular, pulmn, pueden aclarar la causa de ascitis.