Disimpan tersendiri dari bag.MR mengikuti sistem masing-masing
RS Tersusun rapi menurut sistem yg dianut,abjad/nomor/tanggal
masuk. Lama penyimpanan tdk ada peraturan yg pasti scr
universal,ttp menyagkut keamanan,ruang serta biaya pemeliharaan.
Negara maju rata-rata lama penyimpanan 5th,peny.mental &
kecacadan,penyalah gunaan obat dan Alkohol 7 th,Kebidanan > 20
tahun. Di Indonesian Dep.Kes mewajibkan 5 th. Berkas/file milik RS
& isi dokumen milik pasien.
Diagnosa Hasil test laboratorium Pemeriksaan Diagnostik lain
Hasil Observasi/Pemeriksaan Hasil Konsultasi
Catatan Asuhan ibu dan bayi selama hamil,persalinan,dan nifas
Semua Hasil pemeriksaan Resep obat dan pemberiannya
Meningkatkan Mutu Asuhan/Pelayanan Pasien Rencana jaminan
Sosial/Asuransi Kesehatan Keperluan Administrasi/Tagihan Tanggungan
Asuransi/Rekening Quality Assurance Penelitian. PEMAKAIAN MR HARUS
MEMPERHATIKAN : Ketepatan Waktu Segera Hanya memberikan informasi
yg relevan saja.
Permintaan tertulis utk catatan pasien Nama orang yg memberikan
data Nama pasien yg datanya dipakai Nama individu,lembaga,orang
lain yg memperoleh data Tujuan dan keperluan mencari data Informasi
kusus yg diperlukan Jangka waktu izin pemakaian data Tanggal izin
diberikan Tanda tangan pasien/wali yg berwenang memberikan izin
Semua data RM.catatan, status harus dalam amplop tertutup
Laporan kejadian memungkinan untuk ditelusuri dan utk
memperbaiki lingkup wewenang/situasi serupa yg tdk dilaporkan
Laporan kejadian merupakan alat administrasi Mengomunikasikan
lingkup masalah dlm asuhan pasien yg hrs ditekan shg kecelakaan dan
perlukaan dpt dihindari/dicegah/diperingan Dulu ada pandanagan
negatif ttng lap.kejadian krn akan mempengaruhi kinerja/kenaikan
pangkat & bonus Bukan utk memperbaiki keadaan & peningkatan
mutu ttpi utk hukuman lap.kejadian yg tepat waktu memungkinkan
tind.yg berguna,mengatisipasi masalah potensial,mengatasi
masalah,menghindari resiko supaya hal sama tdk terulang
lagi,melindungi pelaku spy tdk dipanggil utk direkontruksi.
RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM
1, Ringkasan masuk dan keluar 2, Masuk darurat 3, Anamnesa 4,
Grafik 5, Perjalanan perkembangan penyakit 6, Catatan
Perawatan/Bidan 7, Hasil Pemeriksan Laboratorium/radiologi 8,
Ringkasan keluar 9, Daftar kontrol istimewa 10, Laporan Operasi
RM 11, Laporan Anastesi RM 12, Riwayat Kehamilan RM 13, Catatan
Persalinan RM 14, Laporan Persalinan RM 15, Identifikasi Bayi RM 15
a, Lembar Konsultasi RM 16, Indek Ringkasan Diagnosa RM 17, Catatan
poli klinik RM18, hasil Laboratorium RM 19, Penempelan Salinan
Resep RM 20, Lembar Obstetri
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk
dikirim ke tingkat lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten
F l,laporan KIA R I , laporan KB K IV , Pencatatan aseptor baru
Laporan Jumlah Kunjungan Laporan Jenis Penyakit berdasarkan jml
kunjungan Laporan PWS KIA Laporan Imunisasi Laporan Penggunaan
Vaksin Laporan Pemberian Vit.A/Gizi Laporan Kegiatan Pos Yandu
Laporan Kelahiran & Kematian
Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melaporkan kegiatan
sehari-harinya secara berkala ( bulanan)
Laporan Laporan Laporan Laporan Laporan Laporan
KIA/PWS KB Aseptor Baru Pemberian Imunisasi Jumlah Kunjungan
Persalinan
Di bagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan pelayanan
KIA/pelayanan ginekologi, pencatatan dan pelaporan KB, begitu juga
dengan laporan pelayanan bagian yang lain , karena setiap pelayanan
memberikan dan membutuhkan data yang berbeda sehingga kebutuhannya
juga berbeda.
Menciptakan komunikasi yg efektif & efesien pd semua tim kes
yg terlibat,shg dpt mencegah tumpang tindih,pengulangan/kesenjangan
dlm pelayanan/asuhan kebidanan Sumber informasi bagi setiap petugas
kes yg terlibat dlm pelayanan Bahan bukti utk mutu pelayanan dan
tanggung jawab & tanggung gugat Sumber data utk penelitian
& pendidikan Dokumentasi yg sah utk membuktikan bahwa
tindakan,obat,makanan dan sebagainya diberikan sesuai dgn rencana
ketentuan juga berhubungan dgn penagihan rekening pasien.
CARA PELAPORAN : Mulai dgn nama pasien.latar belakang pasien sbg
informasi dasar, dan gambaran umum sesuai data Hindarkan ketidak
jelasan informasi dgn memberikan data observasi & data obyektif
lainnya (laporan data jelas dan pasti) Berikan laporan scr
sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis Berikan
tekanan pd tindakan medik/prosedur kebidanan yg istemewa.
Laporan shif/giliran jaga,dibuat dan disampaikan pd setiap
pegantian gilir jaga terutama mengenai kondisi dan perkembangan
pasien,serah terima obat-obatan,peralatan yang sudah terpakai atau
dalam persesdiaan Laporan harian, bisa berupa jumlah pasien
masuk,persalinan,kebutuhan tenaga,dst Laporan mingguan,
bulanan,triwulanan atau tahunan tergantung kebutuhan permintaan
atau ketentuan dari institusi atau peraturan pemerintah. Laporan
mengenai ketenagaan,logistik,keuangan, dan macam-macam
lap.statistik . Lap.dari pelayanan kebidanan misalnya
kelahiran,lahir mati, abortus, dan macam-macam komplikasi kehamilan
persalinan. Laporan diklasifikasikan menurut ICD
Suatu sistem untuk memberi kode yang kompleks berdasarkan
pengelompokan diagnosa medik yang berkaitan dan rumit .
(sophisticated medical diagnosis releted grouping )Contoh yang
di AS : Kode ICD 9 untuk kode asuransi yang dipakai di rawat
inap.
