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Sistema de Detección Precoz de los Trastornos del Desarrollo Francisco Alcantud, Yurena Alonso y Dario Rico

Universitat de Valencia

Resumen El SDPTD (Sistema de Detección Precoz de los Trastornos del Desarrollo) fue desarrollado con el principal objetivo de detectar cualquier problema que pudiera surgir en el desarrollo de un niño/a, con el objeto de comenzar las intervenciones necesarias lo antes posible. Está diseñado para ser administrado por medio de la web y contestado por los padres o por los cuidadores habituales del niño (aunque del mismo modo pueden ser profesionales los que lo administren). El SDPTD está compuesto de dos tipos de cuestionarios, los que detectan retraso psicomotor general y otros específicos dirigidos a trastornos específicos como el autismo. Los cuestionarios que detectan retraso psicomotor están dirigidos a niños desde los tres meses hasta 3 años de edad divididos en horquillas de edad (3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 meses). Todos los cuestionarios se administran por medio de una aplicación web de forma que son accesibles a toda la población con la única restricción de tener acceso a la red y nivel suficiente para la navegación por ella mediante un navegador estándar.

1.- Introducción Como desarrollo humano se entiendeal conjunto de cambios evolutivos (cuantitativos y cualitativos) que tienen lugar en la persona en su proceso de adaptación al entorno.El estudio del desarrollo normativo nos aporta la existencia de unos determinados patrones que rigen el desarrollo de los sujetos de nuestra especie. Cuando un niño no sigue el patrón normativo decimos que tiene un retraso, alteración o trastorno del desarrollo. La etiología por la que se produce esta alteración o trastorno puede ser muy diversa (pre-natal, peri-natal o post-natal), puede tener base biológica o derivada de una deprivación sensorial o social (falta de oportunidad sensorial o del estimulo social).

A lo largo de los últimos años ha quedado demostrada sobradamente la eficacia de los programas de Atención Temprana(Casto & Mastropieri, 1986), (Shonkoff & Hauser-Cram, 1987). Una de las condiciones que determinan el grado de eficacia de la Atención Temprana es, sin duda, la precocidad de la detección y el diagnóstico. Hasta el punto es así que, en la definición de Atención Temprana del libro blanco se dice que se atienden a niños y sus familias con trastornos diagnosticados o con riesgo de padecerlos de forma que se pueda iniciar la intervención incluso antes de tener un diagnostico formal.

Debemos, sin embargo, para no saturar los servicios socio-sanitarios de pediatría y/o Atención Temprana y poder dar una respuesta adecuada, tener sistemas fiables de detección. En ocasiones disponemos de marcadores biológicos que nos facilitan el diagnóstico algunos aplicados sistemáticamente (hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal o hiperfenilalaninemia), otras pruebas incluso se pueden realizar durante la gestación como la amniocentesis. Por desgracia son muchos los trastornos que no tienen marcador biológico. En ocasiones, pueden cursar con solo un retraso psicomotor durante los primeros meses de vida y normalizarse o por el contrario, emerger otros síntomas mayores. Otros, tienen un desarrollo normal durante los primeros meses para posteriormente o hacer una regresión o hacer un estancamiento en el desarrollo de algunas funciones cognitivas o psicológicas.

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En cualquier caso, dado que el desarrollo se entiende como la interacción entre el organismo y el medio, cuando existe una sospecha de trastorno del desarrollo se hace necesaria una intervención precoz con la finalidad de establecer un programa de intervención (formalizar la interacción entre el organismo y en medio) de forma que se intente minimizar los efectos secundarios consecuencia de la interacción no formal con el organismo con la base biológica alterada. El mejor ejemplo de esta interacción se da en los trastornos del espectro autista, así una alteración de base (alteración neurológica primaria) podía a su vez, alterar el desarrollo posterior, debido a unaPerturbación Neurológica Secundaria (PNS) y desviando el desarrollo cada vez más lejos delos patrones normalizadores, convirtiendo la alteración en algo mucho más grave a medida deque el tiempo pasara y no se realizaran las actuaciones pertinentes(Mundy & Crowson, 1997). Se hace evidente la necesidad de contar con sistemas de detección precoz de los trastornos del desarrollo.

1.1.- Sistemas de Cribado, Detección o Screening

Los primeros sistemas de cribado o detección1 tenían como objetivo identificar a individuos portadores de enfermedades víricas o infecciosas que podían trasmitirlas a la población general. El procedimiento seguido durante años en la isla de Ellis (Nueva York) es un ejemplo de los primeros sistemas sanitarios de cribado aplicado, en este caso a los inmigrantes europeos a EEUU.

Sobre finales de los años cincuenta, el acento de los sistemas de cribado pasa a centrarse en la prevención de la enfermedad, fomento de la salud y bienestar de los individuos. En esta época, el objetivo de los sistemas de cribado era intentar diagnosticar la enfermedad lo antes posible, en una fase inicial de la misma, bajo la filosofía de que los tratamientos medicamentosos eran más eficaces si se aplicaban en este momento del desarrollo de la enfermedad que en un estado más avanzado. Los sistemas de cribado han sido recomendados como una medida preventiva desde hace más de 60 años. En la actualidad tienen múltiples usos y aplicaciones, por ejemplo, se utilizan de forma habitual en las puertas de urgencias de los hospitales para discernir entre los pacientes en función de la gravedad de sus síntomas y la urgencia de la intervención.

Todos los sistemas de cribado se basan en el uso de un test. El test puede ser una prueba biológica o la observación sistemática de un listado de síntomas. Los test deben cumplir siempre los siguientes criterios:

• Sea sencillo, seguro y barato. • Tenga una validez adecuada. • Tenga una buena fiabilidad.

1 El termino cribado o detección es la traducción del termino ingles Screening. En muchos textos o centros, se

ha preferido mantener la palabra inglesa original.

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1.2.- Sistema de Cribado del Desarrollo

En la medida que se incrementa la practica de sistemas de cribado, su uso se va generalizando en los diferentes ámbitos de la medicina preventiva. Pronto se desarrollan sistemas de cribado para detectar posibles retrasos en el desarrollo que a su vez pudieran ser síntomas de enfermedades o trastornos más graves.Los test de cribado del desarrollo tienen su punto de inicio en los años sesenta al realizar una adaptación de las escalas del desarrollo de Gesell, base de lo que conocemos actualmente como el Test de Cribado del Desarrollo Denver.

Son muchas las iniciativas que han utilizado sistemas de cribado con la finalidad de detectar de forma precoz trastornos y enfermedades. Este auge es debido a que la investigación ha demostrado, no solo que los sistemas de cribado del desarrollo son una medida preventiva (Hix-Small, Marks, Squires, & Nickel, 2006), sino que los programas de intervención temprana son rentables económicamente, además de producir beneficios en la familia y el niño a largo plazo(Rydz & col, 2006)

.

Figura 1. Recorrido terapéutico de un paciente con retraso en el desarrollo (adaptado de AAP, 2006) en (Vericat& Orden, 2010).

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Estas evidencias han llevado a que Naciones Unidas recomiende la implementación de programas específicos para la detección precoz. “Los Estados deberían trabajar para la creación de programas realizados por equipos multidisciplinares de profesionales para la detección precoz, diagnóstico y tratamiento de la minusvalía. Esto podría prevenir, reducir o eliminar los efectos discapacitadores” ((UN), 1993). Del mismo modo, otras instituciones han reclamado la implantación de protocolos de detección precoz. La American Academy of Pediatrics (AAP) de Estados Unidos, en su declaración del 2001, expresa la necesidad de implantar dentro de las consultas de pediatría herramientas o sistemas de detección precoz de retrasos en el desarrollo (American Academy of Pediatrics, CommitteeonChildrenWithDisabilities, 2001). En nuestro país el Grupo de Trabajo de la GPC (Guías de Práctica Clínica) recomienda el uso de herramientas de cribado en la práctica de la atención primaria (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).

Se entiende que los instrumentos de cribado están diseñados para identificar o detectar a niños que puedan necesitar una evaluación más exhaustiva. Suelen ser test o listas de chequeo breves(Aylward, 1995),(Frankenburg, Dodds, Archer, Shapiro, & Bresnick, 1992),(Hamiliton, 2006),(Melchers, y otros, 2003). La administración oscila entre 10 minutos a los niños más pequeños y 20 minutos a los preescolares. Evalúan una serie de habilidades básicas con el objetivo de identificar un porcentaje de niños que no han desarrollado esa habilidad en relación con su grupo de edad de referencia. El criterio de calidad para estos test se basa en la fiabilidad, validez, sensibilidad y especificidad y en medidas derivadas de estas(Camp, 2006),(Johnson & Marlow, 2006). El objetivo de estos instrumentos es determinar de una manera rápida y eficiente si un niño puede tener trastornos, retraso o alteraciones en su desarrollo.Asi y todo, tener que someter a toda la población entre los 3 meses y los cuatro o seis años, a un cribado del desarrollo es desde el punto de vista económico imposible. La carga asistencial de los servicios de atención primaria es tal que en muchos de ellos resultaría imposible. En este sentido emergen los sistemas de cribados basados en la observación de personal no sanitario, en particular de los padres/madres de los niños.En la mayoría de las investigaciones sobre la validez y fiabilidad de estos sistemas administrados por los propios padres, se informa de un acuerdo consistente entre las evaluaciones de profesionales y de padres, en particular cuando estos últimos respondían a cuestiones sobre el desarrollo actual (Squires, Potter, & Bricker, 1998).La información dada por los padres sobre el desarrollo de sus hijos ha sido utilizada en muchas de las escalas de desarrollo “clásicas” junto con la evaluación profesional (Inventario de Desarrollo Battelle (BDI), Inventarios de Desarrollo Comunicativo MacArthur, Escala de desarrollo psicomotor de Brunet-Lézine, Escalas de desarrollo Merrill-Palmer, Escala adaptativa Vineland, etc.).

En los últimos años, se están llevando a cabo estudios sobre la fiabilidad de la información dada por los padres sobre el desarrollo de sus hijos para la elaboración de cuestionarios de cribado que ayuden a detectar posibles problemas en el desarrollo del niño. En este sentido, ya existen cuestionarios de cribado o detección precoz validados en Estados Unidos y España y con excelentes propiedades psicométricas, basados exclusivamente en la información recibida por la familia (Parents’Evaluation of Developmental Status (PEDS),

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TheModifiedChecklistforAutism in Toddlers (M-chat), Ages&Stages Questionnaires (ASQ)…).

La ventaja más obvia de este tipo de instrumentos es el coste reducido frente a la administración de este mismo tipo de pruebas por profesionales. Otra ventaja práctica que se les atribuye a este tipo de cuestionarios es que, según el estudio de Hickson y cols., las madres están más preocupadas por el comportamiento y desarrollo de su hijo que por las cuestiones médicas, y sin embargo muy pocas discuten con su pediatra este tipo de preocupaciones (Hickson, Alteimer, & O´connor, 1983).

2.- Descripción del funcionamiento del “SDPTD”

El SDPTD fue desarrollado con el principal objetivo de detectar cualquier problema que pudiera surgir en el desarrollo de un niño/a, con el objeto de comenzar las intervenciones necesarias lo antes posible. Está diseñado para ser administrado por medio de la web y contestado por los padres o por los cuidadores habituales del niño (aunque del mismo modo pueden ser profesionales los que lo administren). El SDPTD esta compuesto de dos tipos de cuestionarios, los que detectan retraso psicomotor general y otros específicos dirigidos a trastornos específicos como el autismo. Los cuestionarios que detectan retraso psicomotor esta dirigido a niños desde los tres meses hasta 3 años de edad divididos en horquillas de edad (3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 meses). Todos los cuestionarios se administran por medio de una aplicación web de forma que son accesibles a toda la población con la única restricción de tener acceso a la red y nivel suficiente para la navegación por ella mediante un navegador estándar. En este sentido, según el Instituto Nacional de Estadística, el uso de Internet en la sociedad española está ampliamente extendido; los usuarios frecuentes de la Red superan los 17 millones de personas y el número total de internautas crece un 11% cada año (INE 2008). Se puede acceder a través de la página web del Centro Universitari de Diagnòstic i AtencióPrimerenca (CUDAP) http://cudap.uv.es aunque su desarrollo se realizo en colaboración con la UI Acceso del Departamento de Psicologia Evolutiva y de la Educación de la Universitat de Valencia.

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Figura 1. Página web con sistema de detección implementado.

Figura2. Captura de la pantalla de entrada del SDPTD.

Al entrar en el Sistema de Detección se encontrará con tres ventanas:

Ventana n.º1: Fecha de nacimiento y código postal,donde los padres deben escribir la fecha de nacimiento de su hijo y el código postal del lugar de residencia.

Figura 2. Captura de pantalla de entrada del SDPTD (entrada de datos).

Se ha evitado utilizar datos personales del niño, dado que según la legislación española, nos obligaría a desarrollar una base de datos protegida de alto nivel. Por el contrario, no se desea

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guardar ningún tipo de dato haciendo responsable al usuario el almacenar el informe del uso del SDPTD. El registro del sistema solo guardara para posteriores análisis estadísticos, los datos de uso sin identificar al usuario más allá de los datos indicados.

Ventana n.º2: Cuestionarios generales:compuesto por una serie de cuestionarios que evalúan el desarrollo psicomotor.

Figura4.Captura de pantalla de entrada del SDPTD (elección de horquilla).

Ventana n.º3: Cuestionarios específicos: Se trata de una serie de cuestionarios validados que pretenden detectar trastornos específicos. Existe el proyecto de ir incrementando el número de cuestionarios específicos en la medida que se desarrollen y/o validen en nuestro país.

Figura 5.Captura de pantalla de entrada del SDPTD (cuestionarios específicos).

Al seleccionar uno de los cuestionarios generales, se abrirá una página con las preguntas que debe contestar el padre/madre.Se obliga a contestar a todos los ítems del cuestionario y el formato de respuesta es dicotómico (SÍ o NO). Al contestar cada ítem, el sistema hace que cambie de color el ítem de forma que facilita el proceso de respuesta. También existe un control en las respuestas de forma que al terminar, se verifica que todos los ítems tengan una respuesta. En caso que algún ítem no se conteste, el sistema se detiene e informa que faltan

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ítems por contestar. El usuario que responde a las cuestiones tiene que elegir la franja de edad de su hijo de forma que automáticamente se analiza si existe congruencia a la hora de seleccionar el intervalo de edad, en caso de incongruencia lo advierte mediante un mensaje

Figura 3. Parte del Cuestionario SDPTD de 18 meses.

Algunos ítems vienen acompañados de una breve explicación de la conducta que intenta evaluar el ítem. Complementariamente,el sistema tiene un sistema de ayuda mediante el cual, se presentan los ítems con el complemento de un video donde un niño de edad normativa realiza la conducta objeto de la pregunta, con el objeto de facilitar la comprensión de la misma. En el caso de acceder a esta forma de respuesta, todos los ítems serán presentados con esta ayuda hasta que se solicite volver al formato solo cuestionario.

Figura 74.Ventana asociada al ítem con vídeo incluido.

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Al finalizar el cuestionario automáticamente se genera un informe con los resultados obtenidos en formato PDF2,que se puede guardar o imprimir. Con este documento, una vez impreso, se puede acudir al pediatra para que verifique la información y, si se cree conveniente,se remita a los especialistas para una valoración más exhaustiva y si fuera necesariola remisión a un Centro de Atención Temprana para su evaluación y tratamiento.Del mismo modo se adjunta en este mismo documento un listado de todos los Centros de Atención Temprana de la Comunidad Autonoma. Dentro del PDF se cuenta con un espacio para que la familia escriba las posibles preocupaciones que tenga sobre el desarrollo de su hijo.

Figura 8.Ejemplo de resultado del cuestionario de detección en formato PDF.

3.-Validación

Para el proceso de validación se ha contado con la colaboración de la Conselleria de Sanitat. El proyecto fue aprobado por CEIC de la DGAP y CSISP el 27 de Mayo del 2011. El muestreo se ha realizado en centros de salud de los departamentos del Hospital Clinico Universitario, Hospital Peset Alexandre y Hospital de la Ribera (Alzira).

El equipo de investigación, en colaboración con los coordinadores de cada departamento sanitario, se puso en contacto con los responsables de Atención Primaria (Pediatría). Los profesionales que colaboraron se encargaron de distribuir entre las familias atendidas, los dípticos explicativos del sistema, solicitándoles que accedieran al mismo y contestaran al cuestionario de la edad de su hijo. Una vez realizada la primera evaluación por los padres, se les dio cita para que el equipo de investigación en unos casos y los propios pediatras en otros, se encargaran de validar las respuestas y se aplicaran el test criterio o “goldstandard”. Se

2 El formato PDF proviene de las siglas del inglés “portable documentformat”, formato de documento portátil.

Es unformato de almacenamiento de documentos, desarrollado por la empresa Adobe Systems. Entre sus

características mas importantes es que se puede utilizar en cualquiera de los principales sistemas operativos

(Windows, Unix/Linux o Mac), sin que se modifiquen ni el aspecto ni la estructura del documento original y es

el formato más extendidos en Internet para el intercambio de documentos. Por ello es muy utilizado por

empresas, gobiernos e instituciones educativas.

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eligió la escala de desarrollo Merrill-Palmer-R(Roid & Sampers, Scales of Merrill-Palmer-Revised, 2004). El motivo de elegir este instrumento es debido a que su edad de aplicación corresponde con la edad de aplicación del SDPTD, de forma que no fuera necesario utilizar más de un instrumento criterio en función de la edad y por otra parte que es un instrumento de evaluación de espectro general y que incluye todas las áreas del desarrollo.

Este procedimiento se siguió de forma general en las edades inferiores al año mientras que en las edades superiores al año, la muestra se obtuvo directamente de los centros educativos (Centros de Educación Infantil) de la ciudad de Valencia.

La muestra quedo constituida por un total de 611 niños y niñas distribuidos en intervalso de edad tal como se muestra en la tabla 1.

GRUPO Edad Media STD Nº de niños/niñas

3 meses 4 0.79 74

6 meses 6.58 0.74 66

9 meses 9.68 0.76 62

12 meses 13.72 1.49 67

18 meses 20.73 1.84 93

24 meses 29.24 3.24 170

36 meses 38.49 2.24 79 Tabla 1 Distribución de la muestra en función de la edad

Los cuestionarios han sido analizados siguiendo un sistema de análisis psicométrico convencional (Crocker, 1986) (Garcia, 1993) (Tornimberi & Perez, 2008). Primero, calculando las puntuación o índices de dificultad de los ítems e índices de variación. De esta forma pretendemos detectar si existe algún ítem excesivamente difícil para todos los niños de un periodo de tiempo. Calcularemos también los índices de homogeneidad de los ítems y el

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Coeficiente de Fiabilidad Alpha de Cronbach. Todos los resultados de estos análisis pueden consultarse en Alonso (2012) y Rico (2012).

Existen diferentes modos de medir la validez de un instrumento. En cualquier caso siempre consiste en comparar los resultados de la medida del nuevo sistema con otro ya establecido o validado. En particular, cuando se intenta determinar la validez de un sistema de detección dada la relación existente con los estudios epidemiológicos, se suelen calcular los siguientes parámetros propios de esta área y que se expresan generalmente en términos probabilísticos o porcentajes(Colimon, 1990)(Ahlbom, Alfredsson, & Alfvén, 2007):

• Fiabilidad • La sensibilidad

• La especificidad • Valor predictivo positivo • Valor predictivo negativo

4.- Resultados

Como puede observarse en la tabla 2, los resultados obtenidos nos muestran que, en un principio, el comportamiento psicométrico de todos los cuestionarios contestados por los padres es muy aceptable. La fiabilidad oscila entre 0.48 en los tres meses hasta 0.82 a los 18 meses. En estos momentos se esta procediendo a la redacción de una nueva versión de los cuestionarios recogiendo algunas sugerencias relativas a la redacción de las preguntas en unos casos y al comportamiento psicométrico de los ítems en otros casos, de forma que esperamos que la fiabilidad se incremente.

Fiabilidad Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo

Valor Predictivo Negativo

3 meses 0.48-0.76 0.33-0.4 0.98-1.00 0.8-1.00 0.88-0.96 6 meses 0.67 0.33-0.4 0.95-1.0 0.33-1.0 0.8-0.95 9 meses 0.44-0.64 0.44-0.88 0.85-1.00 0.5-1.0 0.57-0.98 12 meses 0.66 0.25-0.71 0.96-1.00 0.83-1.00 0.33-0.93 18 meses 0.82 1.00 0.62-0.96 0.25-0.8 1.0 24 meses 0.79 1.00 0.57-0.95 0.16-0.66 1.00 36 meses 0.58 0.5 0.52-0.82 0.08-0.2 0.92-0.95

Tabla 2 resultados de fiabilidad, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del SDPTD

Por otra parte, la sensibilidad hace referencia a la proporción de sujetos con la enfermedad o trastorno a los cuales el test ha detectado correctamente. Así pues, es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. Como se puede observar en la

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tabla 2, existen diferencias entre los diferentes niveles de edad. En algunos casos la sensibilidad es media (0,33-0.4) en otros el muy alta (0.88-1.0).

Queremos hacer notar aquí, que la selección de los ítems se realizo en base a los hitos seleccionados en el CDC3, que establece una serie de ítems o reactivos basándose en los trabajos de Shelov&Remer, 2009 y de Hagan, Shaw, & Duncan, 2008. Por otra parte, se revisaron las diferentes escalas más utilizadas en nuestro país desarrollando un listado único de los hitos evolutivos más reconocidos por todas ellas. Por todo ello, entendemos que una nueva selección en base a los resultados psicométricos obtenidos mejoraran los resltados de validez predictiva y diagnostica. No obstante es importante informar que en la versión analizada (versión 0), el valor predictivo negativo es próximo a 1.0, lo cual vendría a decir que todos los niños que según el SDPTD dan negativo no deberían presentar ningún problema. El valor predictivo positivo es algo más bajo y oscila en función de la edad lo que obliga a tomar con precaución el resultado positivo, tan solo como una señal de alerta que se deberá confirmar posteriormente con una prueba o evaluación más especifica.

Referencias bibliográficas

Ahlbom, A., Alfredsson, L., & Alfvén, T. &. (2007). Fundamentos de Epidemiologia. Madrid: Siglo XXI.

Anastasi, A., & Urbina, S. (1988). Psychological testing (7th ed. ed.). Upper Saddle River, NJ, USA: Prentice Hall.

Aylward, G. (1995). Bayley Infant Neurodevelopmental Screener. San Antonio: Psychological Corporation.

Bronfenbrenner, U. (1974). Is early intervention effective? Washington D.C.: Deparment of Health, Education, and Wellfare.

Caldwell, B. (1970). The Rationale for Early Intervention. Exceptional Children, 710-725.

Camp, B. W. (2006). What the clinician really needs to know: Questioning the clinicl usefulness of sesitivy and specificity in studies of screening test. . Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 27,226-230.

Casto, G., & Mastropieri, M. (1986). The Efficacy of Early Intervention Programs: A Meta-Analysis . Exceptional Children, 52(5), 417-424.

Colimon, K.-M. (1990). Fundamentos de Epidemiologia. Madrid: Diaz de Santos, S.L.

Craig, G. J. (1997). Desarrollo psicológico (7ª edición ed.). Naucalpan de Juárez, Mexico : Prentice-hall-hispanoamericana, s.a.

Crocker, L. &. (1986). Introduction to classical and modern test theory. New York: Holt, Rinehart & Winston.

Frankenburg, W. (1994). Preventing Develpmental Delays: Is Develpmental Screening Sufficient? Pediatrics, 93 586-593.

3 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) htp://www.cdc.gov

13

Frankenburg, W., Dodds, J., Archer, P., Shapiro, H., & Bresnick, B. (1992). The Denver II: A major revision and restandardization of the Denver Developmental Screenig Test. . Pediatrics, 89,91-97.

Garcia, E. (1993). Introducción a la Psicometría. Madrid: Alianza.

Guralnick, M. (1989,1997). Recents developments in Early Intervention Efficacy Research:Implicantions for family involvement.

Hamiliton, S. (2006). Screening for developmental delay: Reliable, easy-to-use tools. Journal of Familiy Practice, 55,415-422.

Hickson, G., Alteimer, W., & O´connor, S. (1983). Concerns of mothers seeking care in private pediatric offices: Opportunities for expanding services. Pediatrics, 72:619-624.

Hix-Small, H., Marks, K., Squires, J., & Nickel, R. (2006). Impact of implementing Developmental Screeningo at 12 and 24 months in a Pediatric Practice. Pediatrics, 381-388.

Hunt, J. (1961). Intelligence and Experience. New York: Ronald Press.

Johnson, S., & Marlow, N. (2006). Developmental screen or developmental testing? Early Human Develpment, 82,173-183.

Lefrançois, G. R. (1999). El ciclo de la vida. Alberta , Canada : International Thomson Editores.

Meisels, J. S., & Provence, S. (1989). Guidelines for identifying young disabled and developmentally vulnerable children and theri families. Washington DC: National Center for Clinical Infant Programs.

Meisels, S. (1985). The Efficacy of Early Intervention. Why Are We Still Asking This Question? Topics in Early Childhood Special Education, Vol. 5, No. 2, 1-11.

Meisels, S. (1987). Uses and abuses of developmental screening and school readiness testing. Young Children, 68-73.

Meisels, S. (1989). Can Developmental Screening Test Identify Children Who Are Developmentally at Risk? Pediatrics, 83:578-585.

Meisels, S., & Fenichel, E. (1996). New visions for the developmental assessment of infants and young children. Washington, DC: Zero to Three/National Center for Infants, Toddlers, and Families.

Meisels, S.J.; Provence, S. (1989). Sreening and Assessment. Guidelines for Identifying Young Disabled and Develpmentally Vulnerable Children and Their Families. . Washington, DC: Nacional Centre for Clinical Infant Programs.

Melchers, P., FloB, S., Brandt, I., Eber, K., Lehmkuhl, G., Rauh, H., y otros. (2003). Erweterte Vorsorgeuntersuchung. Leiden : PITS.

Mundy, P., & Crowson, M. (1997). Joint attention and early communication: Implications for intervention with Autism. Journal of Autism and development Disorders, 36, 325-338.

Petermann, F., & Macha, T. (2008). Developmental Assessment: a General Framework. Journal of Psycology , 127-134.

Prieto, P. (1995). Metodología para el diagnóstico. Boletín Oncológico, boletin 15.

14

Roid, G., & Sampers, J. (2004). Scales of Merrill-Palmer-Revised. Wooddale,IL: Stoelting Co.

Rydz, D., & col, e. (2006). Screenig for developmental delay in teh settingo of a community pediatric clinic: a prospective assessment of parent-report questionnaires. Pediatrics, 1178-1185.

Sameroff, A. (1985). Environmental factors in the Early Screening of Children at Risk. En W. Frankenburg, R. Emde, & S. J.W., Early Identificatio of Children at Risk (págs. 21-41). New York: Plenum Press.

Shonkoff, J. P., & Hauser-Cram, P. (1987). Early Intervention for Disabled Infants and Their Families: A Quantitative Analysis. Pediatrics, 80(5):650–58.

Shonkoff, J., Dworkin, P., Leviton, A., & Levine, M. (1979). Primary approaches to developmental disabilities. Pediatrics, 506-514.

Squires, J., Potter, L., & Bricker, D. (1998). Parent-completed Developmental questionnarires: Effectiveness with low and middke income parents. Early Childhood Research Quaterly, 345-353.

Tjossem, T. (1976). Intervention Strategies for High Risk Infants and Young Children.Baltimore: University Park Press.

Tornimberi, S., & Perez, E. y. (2008). Introducción a la Psicometría. Buenos Aires: Paidos.

Viladrich, C., Doval, E., & Prat, R. y.-L. (2005). Psicometria. Barcelona: Fundación UOC.

Wyly, M. (1997). Infant assessment. Boulder,CO: Westview Press.

Zero to Three. (1997). List of terms: Tems frequently used in developmental assessment.On internet.

Trabajo publicado originalmente en:

Navarro, J; Fernández, Mª.Tª; Soto, F.J. y Tortosa F. (Coords.) (2012) Respuestas flexibles en contextos

educativos diversos. Murcia: Consejería de Educación, Formación y Empleo.

http://diversidad.murciaeduca.es/publica.php