Sistema Español de Notificación en

Seguridad en Anestesia y Reanimación

https://www.sensar.org/ Sesión Servicio AnestesiologíaSesión Servicio Anestesiología

Hospital Clínic, Septiembre 2009Hospital Clínic, Septiembre 2009

ANESTIC

• Base de datos ANESTIC – acceso restringido– aplicación web diseñado para la

comunicación– voluntaria, anónima y confidencial

• Objetivos:1. Comunicación de Incidentes

2. Análisis y control de las medidas correctoras de los incidentes que hayan puesto en riesgo la salud de los pacientes de los hospitales participantes en el ámbito perioperatorio (anestesia y reanimación), cuidados críticos y en tratamiento del dolor.

https://anestic.sensar.org/anestic/login.jsp

ANESTIC

Características de ANESTIC

• No punitivo• Anónimo• Autónomo• Analizado por expertos• Diligente• Centrado en el sistema y no en el

individuo• Receptivo

ComunicadoresLocales

Todo el servicio

Grupo Administrador

Responsable Ejecutivo

N Fábregas

Administrador LocalG Martinez Palli

Grupo AnalizadoresA Plaza

MJ ArguisJ Mercadal

Comité de MM e Incidentes

Críticos

M Luis (ICEMEQ)C Gomar (ICT)R Valero (INC)

P Santos (IGCON-URO)

A López (CMA)J Fontanals (UCIAS)

R Adalia (UCI)E Chabas (Dolor)G Martinez Palli

(ICMD)

Registro de IncidentesG Martinez Palli

A LópezR ValeroP Santos

Comité de CALIDADSeguridad (OMS)M Luis

Comité MORTALIDADMA Ayuso

COMISSIO DESEGURETAT CLINICAC Gomar

Unidad de Evaluació

n, Soporte y Prevención (UASP)

Comité de MorbiMortalidad e Incidentes críticos

N FábregasMA Ayuso

Que hacer ante un Incidente?

Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente, sea cual sea el resultado y sea o no debida a un error.

Que hacer ante un incidente?

1. Marcar en el IQ-Anest-SAP y eventual explicación en la historia

• No anónimo• Obligatorio en algunos casos• Implicaciones legales• Llegará al comité periódicamente

2. Informe Interno Servicio• Obligatorio siempre que hayan secuelas y/o muerte

(clasificación 3 y 4)

3. Comunicación ANESTIC• Altamente deseable, fácil, rápido y accesible• ANÓNIMO• NO implicaciones legales

Clasificación Incidentes (en función de las consecuencias para el

paciente)

0 Nada: ningún efecto detectable para el paciente

1 Morbilidad menor: desviación leve de variable fisiológica que no prolonga la estancia hospitalaria ni deja secuelas

2 Morbilidad intermedia: desviación severa de una variable fisiológica o prolongación de la estancia hospitalaria pero sin secuelas.

3 Morbilidad mayor: secuelas permanentes

4 Muerte

Que haremos ante un incidente?

Desde ANESTIC• Análisis preliminar:

– Estadística y análisis básico– Selección de casos:

• Propuesta de medidas• Emisión de alertas• Análisis experto

• Informe periódico al Comité MM:– Derivación casos para análisis (emisión informe)– Confrontación información a través del SAP

• Comunicación periódica al Servicio

Guía de usuario de Sistema de Comunicación de IncidentesCríticos ANESTIC

hospitalclinic

barcelona2009

https://www.sensar.org/

Formulario Anestic• Rellenar el formulario puede llevar entre 5 y

10 minutos. • No se registran datos que puedan identificar

al paciente. • Tampoco se registran datos de la persona

que realiza la comunicación. • Una vez comunicado el incidente se podrá

acceder a el para cualquier modificación mediante el código de acceso de la comunicación que aparece la primera vez que clicamos “guardar”.

• El comunicador utilizará este código para acceder al análisis que se ha realizado sobre su incidente.