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SISTEMA DIGESTIVO
El mantenimiento de la vida está en función de la asimilación de los alimentos y su utilización por el
organismo. Cuando es dividido en simples compuestos químicos el alimento provee de la energía
necesaria para el mantenimiento de las funciones corporales y también de materiales requeridos
para el crecimiento y la reparación de tejidos.
Como un notable avance en organismos, varios grupos de animales han adquirido aberturas
separadas para la entrada y salida del enteron, la absorción de los materiales tiene lugar a través
de las paredes del enteron. Varios grupos de animales presentan aberturas separadas para la
entrada y la salida del enteron, distinguidos como boca y ano respectivamente. Esto se ve en los
anélidos y en los vertebrados.
En los vertebrados existe una diferenciación característica de la terminación anterior de la víscera
mediante la formación de aberturas hacia el exterior en las paredes de esta porción, la cual esta
distinguida como la faringe.
Una lubricación especial y glándulas digestivas se encuentran en las paredes de la boca; en el piso
está desarrollada una estructura altamente movible, la lengua. La terminación posterior de la
visera, adyacente al ano, está especializada para formar el recto.
En los mamíferos la porción posterior de víscera se ha venido alargando para formar el intestino
grueso, en contraste con el resto del intestino que se distingue como intestino delgado. La porción
del intestino delgado dentro de la cual los
conductos hepáticos y pancreáticos se abren
se ha especializado como el duodeno.
CANAL ALIMENTICIO
En el hombre el canal alimentico es
subdividido en bases topográficas, histología
y funcional en un numero de regiones
diferentes: la boca, la faringe, el estomago y
los intestinos grueso y delgado. El intestino
delgado se subdivide posteriormente en el
duodeno, yeyuno e íleon y el intestino grueso
en el ciego y apéndice, colon (porciones
ascendente, transversa, descendente y
sigmoides), recto y canal anal.
Cada región desarrolla una función
específica en el proceso de la digestión, así
que los cambios en los alimentos que
ocurren en una porción durante la digestión
permiten o facilitan cambios adicionales en
las regiones subsecuentes. En la boca el
alimento es humedecido mediante la saliva
de las glándulas salivales, masticado por los
dientes y pasado dentro de la faringe debido
a la contracción de la musculatura de la lengua y del piso de la boca. Los alimentos pasan
rápidamente dentro del estomago mediante la contracción de los músculos faríngeos y las capas
musculares del esófago. En el estómago el paso de alimentos es retardado temporalmente
mientras se mezclan con los jugos gástricos. Al mismo tiempo las enzimas de los jugos gástricos
actúan sobre estos, convirtiendo el alimento parcialmente digerido en el quimo. En el intestino
delgado la digestión de los alimentos se continúa mediante la acción de los jugos gástricos
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derivados de la pared y secreciones especiales del hígado y páncreas. El quimo es fragmentado
en sus componentes químicos más simples los cuales son absorbidos en la sangre o en las
corrientes linfáticas de la pared intestinal. Los contenidos del intestino delgado son depositados
dentro del intestino grueso en donde ocurre una absorción adicional de agua y los residuos no
digeridos, junto con las secreciones de la pared del intestino grueso, desechos epiteliales
exfoliados, son expelidos a través del canal anal como heces.
ESTRUCTURA GENERAL DEL CANAL ALIMENTARIO
Hay ciertas estructuras que caracterizan a la
mayoría de las partes del tubo digestivo,
aunque existen modificaciones regionales. La
boca y la faringe muestran marcadas
diferencias del patrón general.
La mayor parte del canal alimentico es un tubo,
cuatro capas o cubiertas laminadas. Ellas son
de adentro hacia afuera:
La membrana mucosa
(Túnica mucosa)
La capa submucosa
(Túnica mucosa)
La cubierta muscular
(Túnica muscular)
La cubierta adventicia
(Túnica adventicia), la cual puede
estar cubierta por una capa serosa,
el peritoneo
La membrana mucosa está formada por una capa superficial de epitelio y una capa subyacente de
tejido conjuntivo, la lámina propia, debajo de la cual hay un estrato delgado de musculo liso, la
muscular de la mucosa (que no existe ni en la boca ni en la faringe). El epitelio está formado por
células columnares excepto en la boca, faringe, esófago y parte inferior del canal anal, en donde
está formado por células planas estratificadas. A lo largo del canal alimentico hay glándulas de
varios tipos que se encuentran en esta capa. En el intestino delgado el área de la superficie de la
membrana mucosa esta enormemente aumentada por la presencia de pliegues circulares y toda la
extensión de la membrana está sembrada con pequeñas proyecciones digitiformes o en forma de
hojas, las vellosidades. Por todo el tracto alimenticio y especialmente en ciertas regiones, por
ejemplo en la base de la lengua, las paredes laterales y el techo de la faringe, la porción inferior del
intestino delgado y en el apéndice hay acúmulos de tejido linfoide en la mucosa.
A lo largo de la mayor parte del tracto alimenticio hay una delgada capa de musculo liso, la
muscular de la mucosa, que marca el límite externo de la mucosa. En algunas regiones, por
ejemplo en la faringe, la muscular de la mucosa esta reemplazada por una capa de fibras elásticas
dispuestas longitudinalmente. En otras regiones, por ejemplo en el paladar duro, no existe
muscular de la mucosa, submucosa ni ninguna otra de las capas, pues la mucosa esta fusionada
con el periostio subyacente. En el dorso de la lengua no hay muscular de la mucosa, lo que hace
que la mucosa y la submucosa forme una sola capa.
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La capa submucosa está formada por tejido conjuntivo laxo que queda por fuera de la muscular de
la mucosa. En ella se encuentran vasos sanguíneos, vasos linfáticos, células nerviosas y sus fibras
y en ciertas partes del tracto alimentario, glándulas.
Por fuera de la submucosa esta la capa muscular. En la mayoría de las regiones esta capa
consiste de fibras musculares viscerales dispuestas en forma circular en la porción interna y
longitudinalmente en la externa. En el intestino grueso la capa longitudinal tiene engrosamientos
localizados llamados tenias del colon. En la boca, la faringe y parte del esófago las fibras no son
viscerales, sino del tipo del musculo esquelético.
La capa mas externa del canal alimentario es una capa de tejido conjuntivo fibroso, que forma la
cubierta adventicia. Esta capa en la faringe, el esófago y la porción inferior del recto está unida a
las estructuras de alrededor, de aquí que estas partes del tubo estén relativamente fijas. En el
resto del tubo la capa adventicia está cubierta parcial o casi totalmente por una membrana serosa,
el peritoneo visceral. El peritoneo visceral se continúa con el peritoneo parietal (que reviste las
paredes de la cavidad abdominal) ya sea directamente o por medio de un mesenterio.
Un mesenterio consiste de dos capas de peritoneo separadas por una pequeña cantidad de tejido
conjuntivo. Cuando existe un mesenterio penetran a él los vasos sanguíneos, los linfáticos y los
nervios para llegar hasta el canal alimentario. A poca distancia antes de que las ramas de la arteria
mesentérica alcancen el canal alimenticio, se dividen en dos, rodean la pared del tubo y se
encuentran en el borde libre de este, donde se anastomosan. Conforme las arterias van rodeando
al canal, ellas dan origen a una serie de ramas que perforan las capas musculares y entran en la
submucosa para formar un extenso plexo. A partir de este plexo salen vasos sanguíneos que se
distribuyen en las capas musculares y a las mucosas. Cada vellosidad recibe su propio aporte
arterial. Las venas siguen el curso de las arterias. En aquellas partes del intestino en donde han
desaparecido los mesenterios, esta disposición se vuelve poco clara.
Glándulas Del Sistema Digestivo
Muchas de las células epiteliales del tracto alimentario se diferencian en células glandulares que
producen secreciones específicas. Los productos secretados por algunas de estas células pasan a
la luz del tracto alimentario como secreciones externas, por ejemplo el jugo gástrico producido por
las glándulas del estomago. Se dice que tales glándulas son exocrinas. Otras células, por ejemplo
las células de los islotes del páncreas, producen una secreción interna que es absorbida y pasada
a la corriente sanguínea. Estas células se llaman endocrinas.
Muchas de las células epiteliales se transforman en células secretoras de moco, que pueden
revestir la superficie de una víscera, por ejemplo el estómago, o bien forman glándulas, por
ejemplo las glándulas de Brunner del duodeno. Otras células mucosas (aisladas) que existen en el
intestino delgado y en el grueso actúan como glándulas unicelulares y debido a su forma
característica, cuando están llenas de secreción se conocen con el nombre de células caliciformes.
Las células se disponen alrededor de la luz de la glándula y como un resultado de la presión mutua
que ejercen adoptan una forma piramidal. Algunas glándulas por ejemplo las del duodeno, se
extienden a través de la muscular de la mucosa hasta la submucosa, otras crecen a través del
espesor de la pared del tubo digestivo y pasan al tejido conjuntivo de alrededor, entre las hojas del
mesenterio, en donde se ramifican repetidamente y forman estructuras glandulares complicadas
como el páncreas. La conexión original con el tubo alimentario se alarga formando el conducto
excretor. Las células secretoras de moco del intestino pueden fácilmente reconocerse cuando ellas
contienen el moco. Este último aparece en la porción apical (supranuclear) de la célula, la cual
entonces se dilata y adopta más tarde la forma de cáliz.
Durante se fase activa las células mucosas pueden descargar sus gránulos gradualmente
conforme se forman otros, o bien, las gotitas pueden expulsarse en masa, perdiéndose así la forma
caliciforme de la célula. La porción basal de las células por lo general no se afecta y después de un
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periodo de descanso las células vuelven a entrar en actividad y pasan por las mismas fases de
secreción descritas.
En las células de las glándulas serosas los precursores de las secreciones enzimáticas aparecen
como gránulos de cimógeno.
Estas células también presentan fases de reposo y de actividad. Durante el reposo se acumulan
los gránulos y casi llenan las células. Los gránulos muestran reacciones tintoriales especificas y
varían en tamaño en células diferentes, pero ellos son típicamente mucho más grandes que los de
las células endocrinas.
La actividad de muchas de las glándulas del tracto alimentario se encuentran bajo un doble control:
nervioso y hormonal.
BOCA
Los labios circundan el acceso a la boca y contienen un esfínter voluntario, el musculo orbicular
oral. La superficie externa está cubierta por piel; el borde libre y la cara interna están cubiertos por
una membrana mucosa. Como esta última es más transparente que la piel, los capilares
subyacentes proporcionan a estas partes un color rojizo rosado. La submucosa contiene grupos
pequeños de glándulas labiales (secretoras de moco). Los nervios sensitivos que inervan los labios
se derivan de los nervios infraorbitarios y mentoniano.
Las principales paredes limítrofes de la boca son en parte óseas. Las paredes laterales están
formadas por las mejillas, las cuales tienen la misma estructura general que los labios con el
musculo buccinador formando el principal componente muscular. Este musculo es reforzado en la
parte externa mediante una delgada capa facial, la fascia bucofaríngea. En los infantes una
cantidad considerable de grasa, el pelotón adiposo, está presente usualmente sobre la porción
posterior de musculo, dando a las mejillas una apariencia redondeada. Se ha sugerido que la grasa
provee un soporte mecánico para la mejilla en la acción de chupar. Cuando esta grasa se hace
deficiente en el adulto se presenta una depresión que es muy característica del contorno facial.
La cavidad de la boca se divide en un vestíbulo anterior o cavidad labial entre los labios, mejillas y
dientes, y una cavidad bucal posterior propiamente dicha, limitada por los arcos dentarios, gingivas
(encías) y procesos alveolares.
Vestíbulo
Esta es una hendidura angosta excepto cuando las mejillas están distendidas debido a la sangre,
aire o por una parálisis de la musculatura de sus paredes. En sus límites superior e inferior la
membrana mucosa está reflejada desde los labios y mejillas a las encías. Cuando la mandíbula
inferior está cerrada y los dientes permanecen en aposición, el vestíbulo se comunica en cada lado
con la cavidad bucal por detrás del último molar. El conducto parotídeo se abre en el vestíbulo
enfrente de la corona del segundo molar superior.
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Cavidad bucal
Esta porción de la boca se encuentra detrás de los
arcos dentarios y se comunica posteriormente con la
faringe bucal a través del istmo bucofaríngeo a nivel
de los arcos palatoglosos. El techo de la boca está
formado por el paladar duro y la porción anterior del
paladar blando. El piso está formado por la superficie
dorsal de los dos tercios anteriores de la lengua y por
la reflexión de la membrana mucosa desde la
superficie profunda y lados de la lengua hacia el lado
interno de las encías. Un prominente pliegue mediano
de la membrana mucosa, el frenillo, pasa hacia abajo
y hacia delante a partir de la superficie profunda de la
lengua hacia el piso de la porción anterior de la boca.
Un segundo pliegue, el pliegue fimbriado, se
encuentra sobre la superficie profunda de la lengua
en cada lado del frenillo. La vena lingual profunda
puede verse a través de la membrana mucosa entre
el frenillo y el pliegue fimbriado. En el piso de la boca
sobre cada lado del frenillo de la lengua se produce una elevación, el pliegue sublingual, debido a
una glándula subyacente, la glándula sublingual. El orificio del conducto submandibular se abre en
la papila sublingual a cada lado del frenillo.
La glándula sublingual y su conducto están sostenidos por los músculos milohioideo, genihioideo,
geniogloso y por el vientre anterior del digástrico.
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ARCOS DENTARIOS Y DIENTES
El arco dentario está constituido por el proceso alveolar, las encías y los dientes.
Los procesos alveolares estás formados por las porciones alveolares de la maxila y la mandíbula.
En cada proceso existen una serie de alveolos para las raíces de los dientes. Los procesos
alveolares están cubiertos por las encías. Estos constan de una membrana mucosa vascular
sostenida por un denso tejido fibroso el cual se encuentra firmemente adherido al periostio
subyacente. En el cuello de cada diente la encía forma un collar el cual se une al esmalte del
diente.
Estructura de los dientes
Cada diente consta de una corona y una raíz a la unión de la corona con la raíz se le denomina
cuello.
La corona se proyecta arriba del nivel de la encía y está cubierta con esmalte. La corona muestra
diferencias en los diversos dientes; en los incisivos su superficie masticatoria es filosa y con forma
de cincel para morder, con una superficie labial convexa (hacia el labio) y una superficie lingual
cóncava (hacia la lengua).
Los incisivos superiores generalmente sobrepasan a los incisivos inferiores y de esta manera las
superficies masticatorias de los incisivos superiores quedan libres en su borde sobre la superficie
lingual. Una mordedura de borde a borde es excepcional.
En el momento de brotar y antes de que los dientes incisivos puedan usarse, se presentan en
bordes libres tres pequeños tubérculos separados mediante canales. La superficie lingual de los
incisivos superiores muestra en su base una cresta con forma de “/\” la, el cingulum. En los dientes
caninos la corona es gruesa y cónica. En los premolares (bicúspides) está separada por una
hendidura profunda en dos cúspides, labial y lingual. En los molares esta es de forma cuadrilátera
y muestra de tres a cinco cúspides.
La forma de la raíz varía en los diferentes dientes. Es normalmente una sola en los incisivos,
caninos y premolares (excepto en algunas ocasiones la de la primera premolar superior, la cual
puede ser bífida) pero se subdivide en dos en los molares inferiores y en tres en los molares
superiores. La raíz es grande en el diente canino relativo a la corona, la cual es de reducido
tamaño comparado con la de los monos antropoides, se debe probablemente al hecho de que en
el hombre primitivo el diente canino estaba mejor desarrollado y más fuerte de lo que está en el
hombre moderno. En el tercer molar superior las raíces están frecuentemente incurvadas y
convergentes formando un cono piramidal. La raíz de cada diente esta acomodada con exactitud
dentro del alveolo, el cual está forrado con una membrana periodontal que sirve como periostio
para el grueso de la mandíbula y también para el cemento del diente.
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Un diente está compuesto
principalmente de dentina, esmalte y
cemento. La dentina forma la mayor
parte del diente. Es una sustancia dura
con apariencia ósea la cual, excepto en
una abertura en la raíz, rodea un
espacio en el interior llamado cavidad
pulpar. La dentina es más gruesa en la
corona y adelgazada hacia el ápice de
la raíz. En estado fresco es de color
amarillento y semitransparente, pero
cuando está seca y macerada tiene una
apariencia transparente debido a la
presencia de aire en los tubos
contenidos dentro de ella. La dentina
misma consta de un material orgánico
(28%) y sales inorgánicas (72%). En su
estructura microscópica se asemeja al
hueso, estando compuesta de una
densa matriz calcificada homogénea
circunvecina a las fibras colágenas, las
cuales están distribuidas en paquetes
juntos limitados por una sustancia
cementosa. La dentina, por lo tanto,
está desprovista de células excepto por
los procesos de los odontoblastos que
revisten la cavidad pulpar. En la matriz
se encuentran los tubos destínales.
Estos comienzan en la cavidad pulpar
con la cual están en comunicación, y
pasan radialmente por fuera hacia la
unión dentino-esmáltica en donde se
anastomosan entre sí. Varios
canalículos destínales contienen fibras
nerviosas derivadas del plexo nervioso
de la pulpa; de aquí que cuando la dentina se expone sobre la superficie se vuelve sensitiva,
especialmente al tacto, frio y alimentos que contengan acido. La cavidad pulpar, la cual es más
grande durante el desarrollo que en la dentadura madura, contiene tejido conjuntivo, vasos
sanguíneos, linfáticos y nervios del diente. Los nervios y los vasos penetran a la cavidad a través
de un foramen apical en el vértice de cada raíz. En los dientes que tienen más de una cúspide y
más de una raíz, la cavidad pulpar se extiende en cada uno de estos.
La dentina de la corona del diente está cubierta con esmalte el cual es producido por conducto de
la capa ameloblástica (formación de esmalte) del brote ectodérmico. Esta capa persiste sobre la
superficie del diente hasta su erupción; después de esto es destruida y no existe más formación de
esmalte. El esmalte, la sustancia más dura del cuerpo, está compuesta básicamente de sales de
calcio y fluorapatita, con solo una pequeña cantidad (3.6%) de material orgánico. Es más gruesa
sobre la superficie masticatoria del diente y disminuye en cantidad en los lados hasta que termina
en el cuello. Consta de bastones homogéneos o prismas que atraviesan su groso por completo; los
bastones están juntos por una pequeña cantidad de sustancia de cemento y están agrupados en
haces. En cada haz los bastones son paralelos, pero los haces se cruzan entre sí en varios
ángulos, proporcionando un modelo complicado. En una sección transversal los haces tienen la
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forma de medios cilíndricos ondulados los cuales aparecen sobrepuestos un sobre otro dando una
apariencia de escamas.
En la dentadura caduca y en el primer molar permanente la dentina formada después del
nacimiento (prenatal) está separada de la formada después del nacimiento (postnatal) por un
marcado revestimiento curvilíneo, el revestimiento neonatal, debido a que la dentina no se ha
calcificado por completo. Un revestimiento similar se halla en el esmalte. Estos revestimientos son
provocados por los trastornos metabólicos que ocurren durante el tiempo en el que el infante se
está adaptando a los cambios en su medio ambiente y de nutrición después del nacimiento.
La dentina de la raíz del diente está recubierta con cemento, un tejido especializado y calcificado
que une el diente con la membrana periodontal que lo circunda. El cemento es más delgado en el
cuello e incrementa su volumen en la parte más profunda de la raíz. Es similar al grueso excepto
que las lagunas varían más con tamaño y forma y no hay laminaciones diferenciadas o sistemas
haversianos.
Desarrollo y erupción de los dientes
Los dientes comienzan a desarrollarse en época temprana de la vida fetal. El diente está en un
principio representado por la corona. La raíz crece rápidamente en un periodo de varios años.
Al nacimiento todos los dientes deciduales y los incisivos, caninos y primeros molares de los
dientes permanentes, presentan un considerable grado de desarrollo. Las yemas de los
premolares y de los segundos molares permanentes solo existen en su estado rudimentario, pero
las yemas de los terceros molares no aparecen sino hasta después del nacimiento. Cada diente
está encerrado en un saco dentario que se continúa con el periostio del hueso y con la mucosa.
Las coronas de todos los dientes deciduales comienzan a calcificarse antes del nacimiento, pero
este proceso no se termina sino hasta más tarde. En la dentición permanente la calcificación
comienza en la corona del primer molar inferior antes del nacimiento y poco después del
nacimiento en el primer molar superior. Aproximadamente 6 meses después del nacimiento se
calcifican los incisivos, a los que pronto siguen los caninos. La calcificación no comienza en los
premolares y en los segundos molares sino entre el segundo y cuarto año de vida. Los terceros
molares no muestran calcificación sino hasta los diez años aproximadamente. Como a los seis
meses después de que ha comenzado la calcificación en un diente la corona ya es visible en las
radiografías.
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Durante el periodo en el cual se están desarrollando y creciendo los dientes, se requiere un aporte
adecuado de calcio y de fosfatos y además las vitaminas A y D son esenciales para la formación
apropiada de los dientes. Se han demostrado que la dieta de la madre durante el embarazo tiene
una profunda influencia en la condición subsecuente de los dientes del niño. Las sales de calcio y
fósforo son esenciales para la formación tanto de esmalte como de dentina, requiriéndose la
vitamina D para la utilización de ellas. Cuando hay deficiencia en vitamina D la superficie de los
dientes es áspera en vez de lisa y brillante y los dientes hacen erupción de modo irregular. Si hay
deficiencia de vitamina A, los ameloblastos no se diferencian apropiadamente y como
consecuencia de ello, su influencia organizadora sobre la dentina adyacente se altera y por tanto la
dentina se forma de manera atípica. Existe una estrecha relación entre la estructura de un diente y
su labilidad para las caries (picaduras). Un diente mal formado es más susceptible a las caries que
un diente normal.
La erupción de los dientes puede ser considerada como parte del proceso general de crecimiento
corporal y por tanto el tiempo en el que hacen erupción los diferentes dientes son una guía del
estado físico de un individuo en crecimiento. El tiempo en que hacen erupción los diferentes
dientes está sujeto a variaciones individuales. Parece ser que la secuencia normal de erupción es
de mayor importancia que el tiempo preciso. Una alteración en la secuencia de la erupción
frecuentemente trae como resultado la malocusión. La erupción de los dientes deciduales y
permanentes puede dividirse en una fase prefuncional y otra funcional. La fase prefuncional
comienza con el desarrollo de la raíz, cuando el diente comienza a moverse a traes de la superficie
del alveolo y termina cuando los dientes entran en contacto con sus antagonistas. En la fase
funcional los dientes se mueven para mantener una relación apropiada con la mandíbula y uno con
otro. El crecimiento de la raíz del diente, la presión del lecho vascular y del tejido periapical, así
como la formación y resorción de hueso pueden tomar parte en el proceso de la erupción.
Antes de que el diente entre a la cavidad bucal, la corona está completamente formada, pero la
abertura de la cripta ósea o bolsa en la que el diente decidual está colocado, es más pequeña que
la corona del diente y por lo tanto hay cierta resorción en las márgenes del alveolo para permitir el
paso de la corona a través de él. Tanto los dientes deciduales como los permanentes hacen
erupción en una secuencia moderadamente compatible, pero ciertos estados generales pueden
producir considerables variaciones. Algunos de los dientes deciduales hacen erupción antes en los
niños que en las niñas, pero muchos dientes permanentes hacen erupción antes en las niñas. En
los niños altos la erupción tiende a acelerarse.
Los padecimientos tales como el hipotiroidismo o las deficiencias nutricionales, como la
hipoavitaminosis D, pueden producir un retraso en la fecha de erupción de los dientes deciduales y
permanentes. Las alteraciones locales, tales como la pérdida prematura de un diente decidual, con
el consiguiente cierre del espacio por el movimiento de los dientes vecinos, puede retardar la
erupción de un diente permanente. La variación en las edades para la erupción es como sigue:
Incisivos centrales
inferiores
6-9 meses
Incisivos superiores 8-10 meses
Incisivos laterales
inferiores y primero
molares
15-20 meses
Caninos 16-20 meses
Segundos molares 20-24 meses
De la dentición permite, los primeros molares hacen erupción aproximadamente hacia los 6 años y
los segundos hacia los 12 años.
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A los seis años los molares llevan a cabo la masticación de los alimentos mientras se mudan los
dientes deciduales. La erupción de los otros dientes permanentes sigue en una secuencia bastante
regular. El tiempo promedio en el que aparecen los diversos dientes es:
Primer molar Fin del 6º año
Incisivos centrales Fin del 7º año
Incisivos laterales Fin del 8º año
Primeros premolares Entre el 10°-11° años
Caninos Entre el 11°-12° Segundos premolares
Segundos molares Entre el 12°-13°años
Terceros molares Entre el 17°-25° años
Durante la erupción de los dientes ocurren cambios importantes debido al crecimiento de ambos
maxilares y más especialmente en los procesos alveolares, que deben aumentar de tamaño para
alojar las raíces en desarrollo. Las relaciones entre los dientes y lo maxilares también sufren
cambios y el proceso alveolar del maxilar superior crece hacia abajo, hacia delante y lateralmente y
los dientes llevan a cabo un movimiento concomitante. La relación de las raíces de los dientes con
el piso del seno maxilar también cambia conforme las raíces hacen saliente dentro del seno que se
agranda.
El crecimiento de los maxilares es un proceso continuo pero se acelera en periodos definidos. En
los primeros cinco años de la vida, cuando los dientes deciduales están haciendo erupción, hay un
crecimiento en dirección anteroposterior de la cara. Entre las edades de cinco a quince años,
periodo durante el cual se mudan los dientes deciduales y han hecho erupción todo los dientes
permanentes, con excepción de los terceros molares, hay un extenso crecimiento vertical y lateral
de la cara. Los cambios que ocurren en las proporciones de los huesos maxilares son el resultado
del depósito de nuevo hueso en ciertas regiones y la resorción ósea en otras áreas. Por ejemplo el
primer diente molar permanente inferior yace durante su desarrollo en la rama ascendente del
maxilar inferior, en la base de la apófisis coronoides. Para hacer lugar a este diente, la mandíbula
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es remodelada por la resorción de la parte anterior de la rama ascendente y el depósito de nuevo
hueso en su borde posterior. El espacio para el segundo y tercer dientes molares se obtiene
remodelando más al hueso conforme estos dientes hacen erupción.
Distribución de los dientes
Normalmente los dientes están distribuidos en cada mandíbula para formar un arco sin
proyecciones internas o externas de los dientes individuales. El arco formado por los dientes en la
mandíbula superior es elíptico, mientras que el de la mandíbula inferior es parabólico.
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Cuando las mandíbulas están cerradas los dientes de cada mandíbula entran en contacto de tal
manera que sus superficies de masticación se acomodan entre sí; esto es conocido como oclusión.
En ambas dentaduras, caduca y permanente, el modelo de oclusión con una ligera variación, es
moderadamente constante. En la dentadura permanente, como la dentadura incisiva central
superior es más ancha que la incisiva central inferior, cada diente en la mandíbula superior,
excepto el último molar, se ocluye con la superficie masticatoria del diente inferior correspondiente,
y el posterior; por ejemplo, el segundo premolar superior se ocluye con el segundo premolar inferior
y el primer molar inferior. Los dientes terminan posteriormente al mismo nivel debido al tamaño
pequeño de la corona del tercer molar superior. El modelo de oclusión no se determina hasta que
brota el tercer molar. Este cambia continuamente conforme los dientes individuales se mueven
dentro de los arcos dentales. Además, la mandíbula altera sus relaciones con el maxilar superior
durante el periodo de erupción de los dientes permanentes, el cuerpo de la mandíbula con el arco
dental inferior moviéndose hacia delante aproximadamente a la mitad de la anchura del diente
premolar.
En ciertos individuos los dientes pueden mostrar irregularidades en su distribución, determinando
la llamada maloclusión. Esta puede ser provocada por las irregularidades en la distribución de los
dientes individuales o por la discordancia en el crecimiento de las mandíbulas. Si los arcos
dentales están adelgazados con un proceso alveolar muy poco desarrollado, no hay suficiente
espacio para los dientes, y por lo tanto estos se aglutinan y dejan espacios irregulares. La creencia
en general es de que estas condiciones se deben a factores genéticos más que a factores de
origen postnatal- es decir, “naturaleza” más que “nutrición”. Algunas condiciones locales, sin
embargo, pueden también provocar maloclusión, por ejemplo, la extracción imprudente por los
dientes.
No hay duda de que este motivo puede ser eliminado mediante la aplicación de una atención
dental experta a todos los sectores de la población. Se dice que la maloclusión es más común en
la gente moderna altamente civilizada que en las razas más primitivas. Esto se ha atribuido al uso
menos vigoroso de las mandíbulas debido a las dietas modernas, aunque la evidencia dada para
sostener tal punto de vista no es de ninguna manera concluyente.
Vasos y nervios de los dientes Arterias y venas
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Un número de ramas alveolares superiores y palatinas se derivan de la arteria maxilar que irriga las
cavidades pulpares de los dientes superiores, mientras que ramas de la arteria alveolar inferior
irrigan los dientes inferiores. Existen venas correspondientes.
Linfáticos
Unos cuantos vasos linfáticos en las cavidades pulpares de los dientes de la mandíbula superior e
inferior drenan a los nódulos submandibulares y también al grupo cervical profundo.
Nervios
Las ramas de los nervios maxilar y mandibular inervan los dientes superiores e inferiores
respectivamente.
La irritación de un diente cariado provoca dolor, el cual es sentido en el mismo diente, pero la
sensación de dolor puede ser referida en regiones definidas de la cara y cuello.
Radiología de los dientes
Cuando son sometidos a rayos X, los dientes muestran unas sombras bien definidas sobre la
impresión fotográfica. El esmalte más opaco cubre a la dentina menos opaca. La cavidad pulpar
aparece como un área traslúcida. El cuello y la raíz del diente están separados del hueso por un
área traslúcida delgada, la cual corresponde a la membrana periodontal. La lámina de la cavidad
se ve como una densa línea blanca.
PALADAR
El paladar constituye el techo de la boca y el piso de la cavidad nasal. La porción correspondiente
a los dos tercios anteriores es rígida y se distingue como el paladar duro. Está formada, en la
mayor parte, por el proceso palatino de los maxilares y las láminas horizontales de los huesos
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palatinos. La porción correspondiente al tercio posterior constituye el paladar blando, un tabique
fibromuscular movible que está unido al borde posterior del paladar duro y a la pared lateral de la
faringe.
La forma del paladar normal varía en diferentes individuos. Durante los últimos 500 años la forma
del paladar en los europeos ha cambiado gradualmente y ha tenido la tendencia de volverse
marcadamente abovedada y angosta; esto ha provocado un aglutinamiento y descolocación de los
dientes, y ha alterado la forma de la mandíbula inferior tanto así que la ¨mordida¨ tiene una forma
de herradura con los dientes distribuidos en arcos. Este cambio en la forma del paladar ha sido
atribuido al desarrollo de las tonsilas
nasofaríngeas y consecuente respiración bucal.
Análisis estadísticos revelan que un paladar alto
es igualmente frecuente en los niños normales.
Paladar duro
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Este muestra un discreto borde mediano en el sitio de la fusión de los procesos palatinos primitivos
del mesodermo maxilar; la falta de fusión o fusión incompleta de los procesos da origen a grados
variables de fisura palatina. Existe un número de pliegues transversales sobre la porción anterior
del paladar. La membrana mucosa del paladar duro está firmemente unida al periostio para formar
el mucoperiostio, el cual posteriormente contiene un gran número de glándulas mucosas.
Paladar blando
El paladar blando consiste en una densa
armazón fibrosa llamada aponeurosis palatina,
formada por los tendones expandidos de los
músculos tensores del velo del paladar. Los
otros cuatro pares de músculos palatinos
están unidos a esta aponeurosis. La superficie
inferior, borde posterior y una extensión
variable de superficie superior, están cubiertas
por epitelio escamoso estratificado, en el cual
se encuentran unos cuantos botones
gustativos. Un epitelio ciliado
seudoestratificado columnar (epitelio
respiratorio) cubre el resto de la superficie
superior. Una gran cantidad de la sustancia
del paladar blando consiste en glándulas
mucosas, encontrándose tejido linfoide
esparcido entre ellas. Lateralmente el paladar
blando se funde con la pared faríngea.
Pasando hacia abajo a partir del paladar se
encuentran dos pliegues –uno anterior al lado
de la lengua, el pliegue palatogloso, formado
por el músculo palatogloso, y uno posterior a
la pared faríngea, el pliegue palatofaríngeo,
formado por el músculo palatofaríngeo. El paladar está unido a la base del cráneo en cada lado por
dos músculos, el tensor del velo del paladar y el elevador del velo del paladar.
Estos músculos actúan en la deglución, respiración y fonación. Posteriormente el paladar blando
tiene un borde libre que se prolonga hacia abajo y hacia atrás en la línea media como una
proyección redondeada de tamaño variable, la úvula. Los cambios en la posición del paladar
blando, junto con el de la contracción del músculo constrictor superior de la faringe, regulan la
amplitud de la comunicación entre la nasofaringe y la bucofaringe. La porción nasal de la faringe
puede estar completamente cerrada a la porción bucal. Los movimientos del paladar blando
pueden apreciarse mejor después de que las inserciones de los músculos hayan sido descritas.
Músculos del paladar
Tensor del velo del paladar
Este musculo tiene la forma de abanico y se inserta desde la superficie lateral de la porción
cartilaginosa de la tuba auditiva, la fosa escafoidea en la base la lámina pterigoidea medial y la
espina del esfenoides. Pasa hacia abajo lateralmente a la lámina pterigoidea medial y termina en el
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tendón que gira medialmente alrededor del gancho pterigoideo para insertarse en el borde
posterior del paladar duro. El tendón del músculo de cada lado se despliega para formar la
aponeurosis palatina.
Elevador del velo del paladar
Este músculo es de forma circular y se inserta en la cara medial de la poción cartilaginosa de la
tuba auditiva, y en la superficie inferior del vértice de la porción petrosa del hueso temporal. Pasa
hacia abajo para insertarse en la aponeurosis palatina, en donde se continúa con el músculo del
lado opuesto.
Palatofaríngeo
Este musculo se extiende desde el paladar duro y
la aponeurosis palatina hacia el borde posterior del
cartílago tiroides y la pared faríngea. Asociado con
este se encuentra el musculo salpingofaríngeo, el
cual desciende a partir de la terminación faríngea
de la tuba auditiva.
Palatogloso
Este musculo se encuentra unido con la parte
lateral y dorso de la lengua. Pasa hacia arriba y
hacia atrás para lograr unirse a la aponeurosis
palatina, se continúa con el músculo del lado
opuesto.
Musculo de la úvula
Este músculo emerge desde la aponeurosis
palatina y el borde posterior del palatino duro cerca de la línea media y, con el musculo de lado
opuesto, se dirige hacia atrás y abajo para insertarse en la membrana mucosa de la úvula.
Movimientos del paladar
Muchos de los movimientos del paladar blando pueden ser vistos mediante la inspección a través
de la boca abierta. En una respiración tranquila del paladar blando cuelga por arriba de la porción
posterior de la lengua, dejando un intervalo entre su borde posterior y la pared faríngea. El habla y
la deglución normales dependen de la oclusión eficiente de este intervalo mediante los
movimientos del paladar y la porción relativa de la pared faríngea.
Durante la deglución la porción anterior del paladar blando se baja y se pone tensa debido a la
contracción de los músculos tensores, mientras que la porción posterior se eleva contra la porción
posterolateral de la pared faríngea debido a la tracción hacia arriba y hacia atrás de los músculos
elevadores. Simultáneamente las fibras superiores de los músculos constrictor superior y
palatofaríngeo se contraen para formar un pliegue en la pared faríngea posterior, con la cual el
borde posterior del paladar elevado entra en contacto cerrando así la faringe nasal. Después de
que el bolo alimenticio ha pasado a la faringe el istmo bucofaríngeo se estrecha debido a la
contracción de los músculos palatoglosos. En la fonación la amplitud del istmo nasofaríngeo
cambia según el sonido producido. En la producción del sonido ¨Ah¨ y durante la producción de las
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consonantes palatinas, tales como ¨K¨, el paladar se eleva de manera que el istmo nasofaríngeo se
cierra, El istmo nasofaríngeo también se cierra durante el acto de soplar o en la náusea y el vómito.
Si la inervación del nervio motor se interrumpe en un lado, el paladar no puede moverse en dicha
parte afectada. Si los nervios de ambos lados son interrumpidos el istmo nasofaríngeo no puede
cerrarse, las palabras emitidas por el sujeto tienen una entonación nasal, y mientras come, el
alimento puede regurgitar a través de la nariz.
Vasos y nervios del paladar
Arterias y venas
Estas provienen principalmente de la arteria maxilar. La rama más importante es la arteria palatina
mayor, la cual desciende en el canal palatino mayor y se distribuye en el paladar duro cerca del
borde alveolar. Algunos vasos más pequeños proceden de las arterias esfenopalatina y palatina
menor. Existen venas correspondientes.
Linfáticos
La linfa del paladar duro drena en conductos situados en las encías, alcanzando estos vasos los
linfonodos submandibulares. El paladar blando es drenado posteriormente; los vasos atraviesan el
constrictor superior y terminan ya sea en los linfonodos retrofaríngeos o en los cervicales
profundos.
Nervios
Motor. Los músculos, con la excepción del tensor que es inervado por una rama de la división
mandibular del nervio trigémino, son inervados por medio de ramas del plexo faríngeo. La
inervación de las glándulas palatinas corresponde a las fibras secretomotoras autónomas que
acompañan a los nervios sensitivos.
Sensitivo. Los nervios sensitivos del paladar son los nervios palatinos mayores y menor y nervios
nasopalatinos de la división maxilar del nervio trigémino, y la rama tonsilar del nervio glosofaríngeo.
Las ramas derivadas del nervio maxilar pasan a través del ganglio pterigopalatino, y alcanzan el
paladar a través de los agujeros palatinos mayor y menor y el canal incisivo. Estos nervios
probablemente conducen las sensaciones del gusto del paladar.
LENGUA
La lengua es un órgano muscular situado en el piso de la boca y en la pared anterior de la faringe.
A esta concierne la masticación, deglución, el habla y el gusto. Presenta una porción libre o punta,
una raíz inferiormente en donde los vasos y nervios entran y en donde existen uniones musculares
con el hueso, y una masa principal o cuerpo con un borde redondeado libre que se extiende atrás
hasta el último diente molar. Se encuentra unida por músculos al hueso hioides inferiormente, a la
mandíbula por delante, a la apófisis estiloides por detrás, al paladar por arriba, y por una
membrana mucosa al piso de la boca, a las paredes laterales de la faringe y a la epiglotis. Cuando
la boca está cerrada, la porción anterior – dos tercios- de la superficie superior o dorso es convexa
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de adelante hacia atrás y de lado a lado, y se moldea en la bóveda formada por el arco dental
superior y el paladar.
El dorso de la lengua esta subdividido por un surco en forma de V, el surco terminal, en una
porción palatina anterior y una porción faríngea posterior. Anterior al surco se encuentran las
papilas circunvaladas. En el ápice del surco terminal, el cual está dirigido hacia atrás, existe una
depresión, el agujero ciego. Este agujero indica el sitio de origen del crecimiento hacia debajo de la
tiroides a partir del piso de la boca. La porción anterior de la lengua se desarrolla a partir del 1er
arco branquial y está inervada por nervios asociados con tal arco, a saber, la rama lingual del
nervio trigémino, y una rama de la cuerda timpánica del nervio facial, una rama del nervio del 2º
arco. La porción faríngea emerge desde los arcos branquiales 2º y 3º. El 3er arco, sin embargo,
crece sobre el 2do, separando el tejido del 2do arco del epitelio superficial. Los nervios para esta
porción son del 3er arco nervioso, el glosofaríngeo, y la rama laríngea interna del nervio vago.
Estructura de la lengua
La lengua está formada por (a) una mucosa que tiene aspecto como de un zapato invertido,
cubriendo a este órgano excepto en la raíz, en donde penetran los músculos, vasos sanguíneos y
nervios; (b) glándulas mucosas; (c) tejido linfoide y tejido adiposo (d) haces de fibras musculares
estriadas que se entrelazan y que constituyen la mayor parte de la lengua y (e) tejido fibroso. Un
tabique medio de tejido conjuntivo divide a la lengua en una mitad derecha y otra izquierda. El
tabique tiene cierta importancia quirúrgica, ya que un absceso en un lado de la lengua queda de
este modo confinado a ese lado.
Mucosa
La mucosa de la lengua está firmemente adherida al tejido muscular subyacente y está cubierto
por un epitelio escamoso estratificado. Las células superficiales se descaman continuamente y son
remplazadas por células de las capas más profundas. En los sujetos vivos el aspecto de la lengua
varía en diferentes regiones. En los individuos sanos la porción bucal de la mucosa tiene color
rosado y está tachonada con numerosas salientes pequeñas, las papilas que le dan un aspecto
aterciopelado. La porción faríngea es mas lisa y muestra elevaciones nodulares debidas a los
nódulos linfoides subyacentes y a las glándulas mucosas. La mucosa de la parte posterior de la
superficie bucal de la lengua puede estar cubierta por una delgada capa blanquecina de ¨saburra¨
compuesta principalmente por células descamadas. De la raíz de la lengua a la epiglotis se
extiende un pliegue medio hacia atrás, el pliegue gloso-epiglótico y lateralmente, los pliegues
faringo- epiglóticos van desde los lados de la lengua y la pared de la faringe a la epiglotis. Entre el
pliegue gloso-epiglótico y el faringo – epiglótico hay una depresión a cada lado, la vallécula. En la
cara inferior de la lengua la mucosa es delgada y lisa y está conectada más laxamente con el
musculo subyacente. En la línea media por debajo de la punta de la lengua la mucosa se eleva
formando un pliegue sagital, el frenillo de la lengua y a cada lado de él hay un segundo pliegue, el
pliegue fimbriado.
Papilas
Son proyecciones formadas por una porción central de tejido conjuntivo cubiertas con epitelio plano
estratificado. Se distinguen tres variedades: caliciformes (circunvaladas), fungiformes y filiformes.
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Papilas circunvaladas. Son las papilas más grandes y notorias. Varían de 7 a 12 en número y
están dispuestas en una hilera paralela y enfrente del surco terminal. Estas papilas circunvaladas
se llaman así por estar rodeadas por un surco o fosa circular que es un pliegue anular, el valle de
la mucosa. En este surco se abren los conductos excretores de una o más glándulas serosas.
Cada papila hace saliente ligeramente sobre del nivel de la superficie en general. En el epitelio de
la fosa hay numerosos botones gustativos.
Papilas fungiformes. Estas son más pequeñas y más numerosas que las papilas circunvaladas.
Son de forma un tanto globosa con un tallo ligeramente constreñido y son especialmente
numerosas cerca de la punta y en los bordes de la lengua. En el individuo vivo pueden distinguirse
por su color rojo brillante debido a su abundante aporte sanguíneo y a su cubierta epitelial
relativamente delgada. En el cadáver aparecen como pequeñas cabezas de alfiler de color
blanquecino. Su epitelio contiene algunos botones gustativos.
Papilas filiformes. Estas son las más numerosas de las papilas y se encuentran en el dorso de la
lengua dispuestas en filas paralelas al surco terminal. Sin embargo, en la punta están dispuestas
transversalmente. Cada una consiste de una porción central de tejido conjuntivo, la punta de la
cual presenta varias papilas secundarias con extremos en punta. La cubierta epitelial sigue los
contornos de la porción central. Las células superficiales se transforman en escamas duras. En los
padecimientos sistémicos que acompañan a las enfermedades, las escamas pueden acumularse
en la lengua y junto con los linfocitos en desintegración darle un aspecto “saburral”. Generalmente
no hay botones gustativos en las papilas filiformes.
Botones gustativos. Dentro del epitelio de la
superficie y del epitelio de las papilas
circunvaladas y fungiformes (y también en el
paladar blando y en la epiglotis) existen
botones gustativos, cada uno de los cuales
tiene aspecto semejante a una botella, con una
base ancha y un cuello estrecho corto que se
abre en el poro gustativo. Cada botón
gustativo tiene dos clases de células, las de
sostén y las neuroepiteliales. Las células de
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sostén son alargadas y fusiformes, pero varían un poco en su forma de acuerdo a su posición. Las
células gustativas están situadas en el centro del botón entre las células de sostén. Cada una de
las células gustativas es fusiforme y de la extremidad periférica de la célula hace saliente a la
superficie una fina prolongación filiforme a través del poro gustativo. Por su extremo central, cada
célula termina en un filamento fino. Las ramificaciones terminales de las fibras nerviosas gustativas
quedan en relación con las células gustativas.
Glándulas
Por atrás del surco terminal existen muchas glándulas serosas y mucosas. Otras están incluidas en
el espesor de los músculos en la superficie inferior de la punta de la lengua, en donde constituyen
las glándulas linguales anteriores.
Tejido linfoide
En el tercio posterior de la lengua se encuentran numerosas masas de tejido linfoide denominadas
tonsila lingual al que imparten un aspecto nodular irregular. Entre los nódulos hay espacios
irregulares llamados criptas.
Músculos de la lengua
Los músculos de la lengua se
sitúan en pares y se agrupan en
un grupo extrínseco e intrínseco.
Los músculos extrínsecos se
insertan en las estructuras
vecinas a la lengua y terminan en
ésta; debido a su acción los
músculos mueven la lengua y
alteran su forma. Estos músculos
en número de cuatro en cada
lado son los siguientes:
Geniogloso
Este, el más grande de todos los
músculos de la lengua, es un
músculo con forma de abanico
que emerge de la
correspondiente apófisis geni
superior de la mandíbula y se
inserta en la lengua desde su
punta hacia su raíz con algunas
fibras pasando hacia el cuerpo
del hueso hioides. Actuando conjuntamente los dos genioglosos protrusionan la lengua, pero cada
geniogloso actuando por separado mueve la lengua hacia delante, y hacia el lado opuesto. De aquí
que si un músculo se paraliza, el órgano protrusado se desvía hacia el lado paralizado.
Hiogloso
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Este es un músculo cuadrilátero plano y delgado que emerge del asta mayor y porción adyacente
del cuerpo del hueso hioides y pasa hacia arriba para insertarse en la parte lateral de la lengua. En
disecciones practicadas en la parte lateral de la lengua el hiogloso es un punto de referencia muy
importante para determinado número de vasos y nervios. Pasando hacia delante superficial al
musculo se encuentran el nervio lingual, el conducto submandibular y el nervio hipogloso con su
vena satélite; pasando profundamente a su borde posterior se encuentran el nervio glosofaríngeo,
el ligamento estilohioideo y la arteria lingual con sus venas satélites. Debido a su contracción el
lado de la lengua se deprime.
Estilogloso
Este es un músculo delgado que emerge de las cercanías del vértice del proceso estiloideo, y
pasando hacia delante y hacia abajo, se inserta en la parte lateral de la lengua. Debido a su
contracción la lengua se mueve hacia arriba y hacia tras.
Palatogloso
Este músculo es descrito junto con los músculos del paladar.
Los músculos intrínsecos de la lengua están situados dentro de ésta y constituyen la mayor parte
del órgano. Las fibras musculares están distribuidas en cuatro grupos a cada lado: longitudinales
superior e inferior, transversal y vertical. Debido a sus respectivas acciones estos músculos alteran
la forma de la lengua.
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Movimientos y funciones de la lengua
La lengua se usa ampliamente con el habla, la masticación y la deglución.
Habla
La voz es producida por vibración de las cuerdas vocales, pero los sonidos que se emplean en el
habla son modificados por cambios en la forma del conducto por el que pasan estas vibraciones.
La lengua desempeña una función importante en la modificación de los sonidos, ya que es capaz
de adoptar un número indefinido de posiciones debido a la distribución de las fibras musculares
que nacen dentro de esta y su insertan en la misma. El órgano puede moverse por completo dentro
de la cavidad bucal, así como alterar la capacidad de la cavidad, al mismo tiempo que puede
encorvarse hacia arriba o hacia abajo, extenderse o retraerse, o bien su punta puede recorrer
cualquier punto de los dientes, encías o paladar.
Masticación
Durante la masticación, los alimentos en la cavidad bucal, son presionados entre los dientes por
medio de la elevación de la lengua. El alimento masticado es transformado finalmente en un bolo
que se prepara, mediante la lengua y paredes bucales, para ser deglutido.
Deglución
El acto de deglutir, aunque descrito en tres etapas, es un proceso continuo. La primera etapa es
voluntaria y las otras dos etapas son involuntarias. En la primera etapa el alimento es conducido
hacia la faringe, en la segunda a través de la faringe y durante la tercera a través del esófago hacia
el estómago. Los movimientos de la lengua conciernen solo a la primera etapa. Al principio de la
primera etapa el piso de la boca, hueso hioides y laringe se elevan debido a la contracción de los
músculos milohioideo, estilohioideo, tirohioideo y digástrico, junto con ciertos músculos de la
faringe, en particular el constrictor inferior. La punta de la lengua entra en contacto primero con el
paladar duro, elevándose después las porciones sucesivas del dorso hacia dicho paladar. El efecto
es para forzar a que el bolo de alimento pase a través del istmo bucofaríngeo hacia la faringe. Los
movimientos hacia arriba y hacia atrás de la lengua son asistidos mediante la contracción
simultánea de los músculos estiloglosos y palatoglosos. La contracción de estos últimos músculos
estrecha también el istmo bucofaríngeo y previene el regreso de los alimentos a la boca.
Vasos y nervios de la lengua
Arterias y venas
La lengua tiene una irrigación sanguínea muy rica. De aquí que cuando se lesiona puede existir un
sangrado profuso, pero la herida sana rápidamente a causa de la vascularidad. Prácticamente no
existe comunicación entre las arterias de las mitades derecha e izquierda de la lengua excepto en
su punta. La arteria lingual, una rama de la carótida externa, es el principal vaso de irrigación, y
penetra en la lengua pasando profundamente al borde posterior del musculo hiogloso. Existen
pequeñas contribuciones de la rama tonsilar de la arteria facial y la arteria faríngea ascendente.
Las venas de la superficie dorsal y lados de la lengua drenan a la vena lingual, la cual sigue a la
arteria debajo del hiogloso y penetran en la vena yugular interna cerca del asta mayor del hueso
hioides. Las venas se unen a la superficie ventral para formar la vena lingual profunda, la cual se
une a la vena sublingual (de la glándula salival sublingual) en el borde posterior del hiogloso,
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formando así el vaso conocido como la vane satélite del nervio hipogloso. Esta drena a la vena
facial o a la yugular interna.
Linfáticos
Los vasos de la porción anterior de la anterior de la lengua llegan a los nodos submandibulares;
unos cuantos vasos de la punta de la lengua pueden primero alcanzar los nodos submentonianos.
La porción posterior de la lengua es drenada directamente por nodos del grupo cervical profundo.
Nervios
Los músculos intrínsecos y extrínsecos son inervados por el nervio hipogloso, con la excepción del
palatogloso, el cual es inervado a través del plexo faríngeo.
Los nervios sensitivos son aquellos del gusto y sensación común. La sensación del gusto de la
porción correspondiente a los dos tercios anteriores de la lengua es conducida por el nervio de la
cuerda timpánica del nervio facial y del tercio posterior, por el nervio glosofaríngeo y por el nervio
laríngeo interno (de la rama laríngea superior del nervio vago). Los nervios de la sensibilidad son
comunes para los dos tercios anteriores de la lengua, la rama lingual del nervio mandibular del
nervio trigémino, y para el tercio posterior, el nervio glosofaríngeo y laríngeo interno.
GLANDULAS SALIVALES
Las glándulas salivales están constituidas por:
1. Un numero de pequeñas glándulas, situadas en la mucosa y submucosa de la cavidad bucal, a
las que les son dados nombres especiales de acuerdo con su ubicación, por ejemplo glándulas
labiales, glándulas linguales y glándulas palatinas. Estas glándulas aparentemente segregan más o
menos continuamente y esta acción humedece y lubrica la membrana de la mucosa bucal.
2. Tres pares de grandes glándulas –las glándulas parótida, submandibular o submaxilar y
sublingual. Estas glándulas se abren a través de conductos en la cavidad bucal. Estas glándulas
no segregan continuamente, sino que lo hacen solo cuando las terminaciones nerviosas en la
mucosa bucal son activadas por estímulos mecánicos, químicos o térmicos, o una estimulación
psíquica u olfatoria. Las glándulas pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de su epitelio
secretor. La glándula parótida está compuesta de células serosas y segrega saliva acuosa; la
glándula submandibular es una glándula mixta, teniendo ambas células serosas y mucosas, pero la
secreción de la glándula sublingual es caso por completo mucosa.
Glándula Parótida
Esta es la más grande las glándulas salivales. Tiene una apariencia lobulada, y aspecto
cuneiforme irregular, ocupa el espacio entre la rama de la mandíbula, la apófisis mastoides y la
apófisis estiloides. La glándula está cubierta por una cápsula, la vaina parotídea, que es una
prolongación hacia arriba de la fascia cervical superficial. La vaina es fuerte y ofrece una
resistencia considerable en la tumefacción de la glándula.
Tres superficies principales pueden ser reconocidas: Una cara superficial, una anteromedial y una
posteromedial.
1. La cara superficial tiene una forma más o menos triangular: se extiende hacia arriba hasta el
arco cigomático, hacia atrás hasta el meato auditivo externo y el borde anterior del musculo
esternocleidomastoideo, y hacia delante se extiende sobre la superficie del musculo masetero.
2. La superficie anteromedial tiene la forma de U y está en contacto con el borde posterior de la
rama de la mandíbula, y con los dos músculos masetero y pterigoideo medial.
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3. La superficie posteromedial yace contra la apófisis estiloides, con sus músculos unidos, la arteria
carótida interna y la vena yugular interna. La parte más inferior de la glándula se extiende hacia
abajo en el cuello, entre al ángulo de la mandíbula y el musculo esternocleidomastoideo. Además
de las tres superficies principales existe una limitada superficie superior en contacto con el piso
cartilaginoso y óseo del meato auditivo externo.
El conducto parotídeo emerge de la parte más prominente del borde anterior de la glándula, pasa
hacia adelante sobre el musculo masetero, y cruzando su borde anterior atraviesa el músculo
buccinador. Penetra al vestíbulo de la boca y desemboca en él a nivel de la corona del 2º molar
superior.
La arteria carótida externa se divide, dentro de la glándula, en la arteria maxilar y la arteria
temporal superficial. La vena retromandibular está formada dentro de la glándula por la unión de
los vasos temporales y maxilares. El nervio facial entra en la parte superior de la glándula y se
divide dentro de ella en ramas terminales que aparecen en el borde anterior. Los nódulos linfáticos
pueden encontrarse dentro de la cápsula o incluso enclavados dentro de la glándula misma.
Glándula Submandibular
Esta glándula tiene una apariencia lobulada; consta de:
1. Una parte principal de forma oval y superficial, situada en el triángulo digástrico parcialmente
cubierta por el cuerpo de la mandíbula, y
2. Una pequeña parte profunda que yace en el piso de la boca, arriba del musculo milohioideo.
Las dos porciones se continúan alrededor del borde posterior de este músculo.
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La porción principal se extiende hacia atrás hasta la parte inferior de la parótida, de la cual está
separada por una fascia conocida como ligamento estilomandibular. Esta porción tiene una cara
superficial y una profunda. La parte superior de la cara superficial está relacionada con la fosa
submandibular de la mandíbula y el musculo pterigoideo medial. La parte inferior es relativamente
superficial, están cubiertas por la fascia profunda, el platisma, tejido celular subcutáneo y piel.
Por debajo, la superficie medial circunda la cara posterior de los músculos digástrico y
estilohioideo.
Por arriba, se relaciona con el musculo milohioideo en su porción anterior, y con el musculo
hiogloso en su porción posterior. La arteria facial surca la parte posterior de la glándula y emerge
entre ésta y la mandíbula.
La porción profunda de la glándula se extiende hacia delante sobre la superficie superior del
musculo milohioideo hasta llegar a la parte posterior de la glándula sublingual. Por arriba, está
cubierta por la membrana mucosa de la boca. Medialmente, está relacionada con los nervios
hipogloso y lingual y como estos, descansa sobre el musculo hiogloso.
El conducto submandibular se forma en la parte superficial de la glándula; pasa hacia la porción
profunda desde la cual se extiende hacia delante para abrirse en la boca sobre el borde anterior
del pliegue sublingual a cada lado del frenillo de la lengua.
Glándula sublingual
Es la más pequeña de las glándulas salivales, con
forma de almendra. Está situada en el piso de la
boca, en donde produce el pliegue sublingual, entre
la lengua y la mandíbula. La glándula se extiende
hacia atras y desde el frenillo de la lengua hasta la
parte profunda de la glándula submandibular. Por
debajo, la glándula descansa sobre el músculo
milohioideo. Por arriba, está separada de la cavidad
bucal por la membrana mucosa. Medialmente, está
relacionada con el musculo geniogloso, y
lateralmente con la fosa sublingual de la mandíbula.
La parte anterior de la glándula es más compacta y
tiene un conducto llamado sublingual mayor, el cual
se abre en el conducto submandibular.
Vasos y nervios de las glándulas salivales
Arterias, venas y linfáticos.
La glándula parótida recibe pequeñas ramas arteriales de la arteria carótida externa cuando éstas
pasan a través de la glándula. Las venas drenan en las venas yugular externa y facial a través de
las tributarias sumergidas en la glándula.
La glándula submandibular es irrigada por ramas de las arterias facial y lingual, y es drenada por
las venas correspondientes.
La glándula sublingual es irrigada por la arteria sublingual (rama de la lingual) y arteria
submentoniana (rama de la facial), y las venas correspondientes.
Los conductos linfáticos de las tres glándulas alcanzan los nódulos de la cadena cervical profunda.
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Nervios
La glándula parótida recibe fibras secretomotoras parasimpáticas a través del nervio
auriculotemporal y el ganglio ótico. Las fibras secretoras para las glándulas submandibular y
sublingual viajan en la cuerda timpánica que corre con el nervio lingual hacia el ganglio
submandibular. Las fibras simpáticas que alcanzan las glándulas con sus vasos sanguíneos son
vasoconstrictoras, ayudando así a inhibir la secreción.
FARINGE
La faringe es un espacio de forma más o menos cónico limitado por paredes musculofibrosas.
Tiene aproximadamente 12.5 cm de longitud y se extiende desde la base del cráneo, al cual se
encuentran firmemente unidas sus paredes, hasta el borde inferior del cartílago cricoides (nivel de
la 6ta vértebra cervical), en donde se continua con el esófago. La abertura laríngea está situada en
la pared anterior de la porción inferior de la faringe. La unión de la faringe con el esófago es la
porción menos dilatable del canal alimenticio (exceptuando el apéndice). La faringe conduce aire
de la nariz a la laringe y alimentos de la boca al esófago. La porción superior siempre permanece
abierta para permitir el libre acceso de aire, mientras que al porción inferior esta aplanada de
adelante hacia atrás, y solo se expande mediante el paso de los alimentos.
La pared anterior de la faringe es deficiente y se encuentra en libre comunicación, de arriba abajo,
con la cavidad nasal a través de las aberturas nasales posteriores, con la cavidad bucal a través
del istmo bucofaríngeo, y con la laringe a través del acceso laríngeo.
Las paredes laterales de la faringe están unidas de arriba abajo con la lámina pterigoidea medial,
con los lados de la lengua, con la superficie interna de la mandíbula, con el hueso hioides y con los
cartílagos tiroides y cricoides. La tuba auditiva (faringotimpánica) se abre a cada lado en la cavidad
de la faringe en la porción superior de la pared lateral. Lateralmente, la faringe está relacionada
con los grandes vasos y nervios del cuello, con la apófisis estiloides y los músculos estíleos.
La pared posterior esta insertada desde la apófisis basilar del occipital y yace frente a los cuerpos
de las seis primeras vértebras cervicales, y está separada de estas últimas por el ligamento
longitudinal anterior, los músculos prevertebrales y la fascia prevertebral. Entre esta fascia y la
pared faríngea posterior el espacio retrofaríngeo está ocupado por tejido conjuntivo laxo y por los
nódulos linfáticos retrofaríngeo. La faringe se mueve libremente sobre la columna vertebral. Si los
nódulos linfáticos retrofaríngeos se infectan puede desarrollarse un absceso en el espacio
retrofaríngeo.
Estructura
La pared de la faringe está formada de afuera hacia adentro por I) la porción faríngea de la fascia
bucofaríngea; II) la pared muscular (la cual es incompleta); III) la fascia faringobasilar IV) la
membrana mucosa.
I) La fascia bucofaríngea forma una cubierta continua para el músculo buccinador y la capa
muscular de la faringe. En su porción faríngea existe un plexo de nervios que inervan los músculos
faríngeos y un extenso plexo venoso faríngeo que drena la pared. El plexo venoso se comunica
con los senos venosos intracraneales a través de las venas pterigoideas.
II) La pared muscular está distribuida en capas longitudinales y circular consistiendo cada una de
tres pares de músculos. Los músculos longitudinales son el estilofaríngeo, palatofaringeo y el
salpingofaringeo. Los músculos circulares comprenden los constrictores superior, medio e inferior.
28
29
Cada uno de los músculos constrictores tiene la forma de abanico y emergen desde un área
estrecha en la parte anterior de la faringe, y se van ensanchando conforme pasan hacia atrás para
encontrar a su compañero del lado opuesto en un rafe fibroso mediano. En sus porciones
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posteriores los músculos están de tal manera distribuidos que se sobreponen entre sí de abajo
hacia arriba. Un espacio separa los músculos en su origen existiendo también un espacio entre el
borde superior del constrictor superior y la base del cráneo. A través de estos espacios, músculos,
vasos y nervios pasan hacia dentro de los tejidos de la pared faríngea y de la lengua. La mayoría
de los músculos son elevadores de la faringe durante el acto de la deglución. Cuando el bolo
alimenticio ha alcanzado la faringe los músculos longitudinales se relajan para permitir que el bolo
sea resbalado hacia abajo por los constrictores.
III) Fascia faringobasilar. Está situada entre la capa muscular y la membrana mucosa; esta se une
firmemente a la base del cráneo y se engruesa por arriba del borde libre superior del musculo
constrictor superior en el receso faríngeo. En la porción inferior de la pared faríngea la fascia es
delgada. Corresponde a la capa submucosa en otras partes del tracto alimentario. Por arriba del
nivel del constrictor superior la fascia es atravesada por la tuba auditiva, el musculo elevador del
velo del paladar y dos vasos faríngeos ascendentes.
IV) Membrana mucosa. La membrana mucosa consta de un denso tejido conjuntivo que contiene
una red de fibras elásticas y se halla cubierta con un epitelio. En la porción nasal de la faringe el
epitelio es seudoestratificado, cilíndrico y ciliado; en las porciones bucal y laríngea es de tipo
escamoso estratificado. En la porción nasal de la membrana mucosa existen varias glándulas que
producen un lubricante para mantener húmeda la membrana mucosa. Estas glándulas se vuelven
excesivamente activas en infecciones agudas de las vías respiratorias superior. En ciertas regiones
existen agregados de folículos linfáticos formando las tonsilas palatinas y tonsilas linguales en la
cavidad bucal, y la tonsila faríngea y tubárica en la faringe nasal, llamadas adenoides cuando
aumentan de tamaño.
Músculos
Constrictor superior
Este musculo emerge del borde posterior de la lámina pterigoidea medial, del rafe
pterigomandibular, de la mandíbula y de la lengua. Las fibras pasan hacia atrás para insertarse en
el tubérculo faríngeo del occipital y el rafe medio de la faringe. El borde superior del musculo forma
un espacio entre este y la base del cráneo que se cierra por la fascia faringobasilar. La tuba
auditiva con el musculo elevador del velo del paladar, ocupa la mayor parte de este espacio; su
porción posterior está ocupada por el receso faríngeo. En el borde superior del musculo una banda
de fibras musculares, el esfínter palatofaríngeo, formado por algunas fibras del músculo del mismo
nombre, pasa hacia delante del constrictor superior hasta la aponeurosis palatina.
Constrictor Medio
Este músculo se origina del hueso hioides incluyendo sus astas mayores y menores y la porción
inferior del ligamento estilohioideo. Las fibras se despliegan hacia atrás para insertarse en toda la
extensión del rafe medio. Las fibras superiores están sobrepuestas superficialmente en la porción
inferior del constrictor superior, mientras que las fibras inferiores están cubiertas por el músculo
constrictor inferior.
El músculo estilofaríngeo y el nervio glosofaríngeo pasan en la pared faríngea entre los músculos
constrictores superior y medio.
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Constrictor Inferior
Este musculo se inserta en el cartílago cricoides, en la línea oblicua del cartílago tiroides y de una
banda de tejido fibroso que se arquea sobre el musculo cricotiroideo.las fibras inferiores pasan
transversalmente hacia atrás, mientras que las fibras superiores ascienden oblicuamente para
insertarse en el rafe faríngeo medio. El nervio laríngeo interno y los vasos laríngeos superiores
atraviesan la membrana tirohiodea en el espacio triangular entre los músculos constrictores medio
e inferior. El nervio laríngeo recurrente y los vasos sanguíneos laríngeos inferiores pasan hacia
arriba en el espacio por debajo del musculo constrictor inferior
Los músculos constrictores superiores son inervados por el plexo nervioso faríngeo.
Estilofaríngeo
Este musculo emerge de la apófisis estiloides
cerca de su base sobre su lado medial. Pasa
oblicuamente hacia abajo y hacia delante del
espacio entre los constrictores superior y
medio.
Palatofaríngeo
Este musculo emerge del paladar duro y la
aponeurosis palatina. Las fibras pasan abajo
por dentro del constrictor superior para
alcanzar el borde posterior del cartílago
tiroides. El musculo recibe su inervación del
plexo faríngeo.
Salpingofaríngeo
Este musculo emerge de la porción
cartilaginosa de la tuba auditiva y pasa hacia
abajo para fundirse con el palatofaríngeo.
Yace por debajo del pliegue salpingofaríngeo en la nasofaringe. Es inervado por el plexo faríngeo.
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Interior de la Faringe
La cavidad de la faringe está parcialmente subdividida por el paladar blando en una porción
superior, la nasofaringe y una porción bucal situada detrás de la cavidad bucal, la bucofaringe y
una porción faríngea situada detrás de la laringe.
Nasofaringe
Esta porción es la más amplia de la faringe. Está situada por detrás de las cavidades nasales y por
arriba del paladar blando.
Puede estar aislada completamente de la porción bucal de la faringe debido a la elevación del
paladar blando contra la pared faríngea posterior. Anteriormente se comunica con las cavidades
nasales en cualquiera de los
lados del borde libre posterior del
septo nasal. Esta porción de la
faringe tiene una función
respiratoria.
En cada pared nasal de la
nasofaringe hay un estrecho
orifico, el de la tuba auditiva
(faringotimpánica). La abertura,
situada a nivel de la concha o
cornete inferior, queda definida
en la parte posterosuperior por
una elevación prominente, la
elevación tubaria, causada por la
proyección medial de la tuba.
Inmediatamente posterior a la
elevación existe una depresión
vertical, el receso faríngeo. Un
pliegue de membrana mucosa, el
pliegue salpingofaringeo, cubre al
musculo salpingofaringeo situado
por debajo desciende del borde
inferior de la elevación tubaria
para desvanecerse gradualmente en la pared de la faringe. Un pliegue menos notable desciende
del borde frontal de la abertura tubaria del paladar blando – el pliegue salpingopalatino de la
membrana mucosa.
El techo de la nasofaringe termina sobre la porción basilar del esfenoides y la parte superior de la
porción basilar del occipital, y se inclina gradualmente hacia abajo para sumergirse en la pared
posterior de la faringe. Las tonsilas faríngeas yacen contra la parte posterior del techo y la pared
posterior. Crecen rápidamente hasta la edad de seis años aproximadamente, cuando
generalmente muestran cambios regresivos. Ocasionalmente la hipertrofia marcada de la tonsila
faríngea puede obstruir la nasofaringe e interferir la respiración nasal normal. La membrana
mucosa que cubre la tonsila faríngea se engruesa y se pliega. Una expansión lateral del tejido
linfoide conocida como tonsila tubaria puede comprimir la tuba auditiva y evitar el paso del aire al
oído medio.
Lo anterior ocasiona que los tejidos linfoides faríngeos y tubarios se hipertrofien originando las
adenoides.
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Bucofaringe
Yace por detrás de la cavidad bucal, en el parte inferior del paladar blanco y en la parte superior de
la entrada de la laringe. Se comunica libremente con la boca a través del istmo bucofaríngeo y
puede ser inspeccionada fácilmente a través de la boca abierta en el sujeto vivo. El istmo
bucofaríngeo corresponde a la línea teórica divisoria entre la boca y la faringe bucal, y está
formado a los lados por el arco palatogloso. Este se extiende hacia abajo desde la superficie
inferior del paladar blanco hasta un lado de la membrana mucosa de la lengua un poco hacia atrás
de su parte media.
Mas posteriormente el arco palatofaríngeo pasa hacia abajo y hacia atrás desde el borde posterior
del paladar blando hasta la pared lateral de la faringe. Existe un espacio considerable en la faringe
bucal, cuando la garganta esta en reposo pero cuando se eleva la lengua y los músculos
constrictores se contraen, el espacio citado prácticamente se oblitera.
La tonsila palatina (véase más adelante) yace en la fosa tonsilar de aspecto triangular unida por
arcos palatogloso y palatofaríngeo a la parte posterior y lateral a la lengua.
La parte superior de la tonsila, que algunas veces está cubierta por un pliegue semilunar de
membrana mucosa, es alargada y puede inclusive extenderse dentro del paladar blando; la parte
inferior se apoya a los lados de la lengua.
La parte anteroinferior de la tonsila está unida a la base de la lengua, durante el desarrollo fetal
está cubierta por un pliegue triangular de membrana mucosa que se dirige hacia atrás desde el
arco palatogloso.
La superficie profunda o lateral de la tonsila está cubierta por una cápsula de tejido fibroso, desde
la cual salen tabiques que pasan hacia adentro de la tonsila y la subdividen parcialmente. La
cápsula se fusiona con la aponeurosis faríngea, la cual separa la tonsila de los músculos
constrictor superior y palatofaríngeo. Las tonsilas nacen e incrementan rápidamente su tamaño
durante los primeros cinco o seis años de edad, frecuentemente se proyectan dentro de la faringe.
Su involución comienza en la pubertad, cuando gradualmente se ve atrofiado y lentamente
disminuyen en tamaño hasta una edad avanzada, en la que perduran restos de tejido linfoide.
Faringe Laríngea
Esta parte de la faringe yace detrás y parcialmente alrededor de la faringe. En la parte superior, se
comunica libremente con la faringe bucal y, en la parte inferior, se estrecha rápidamente
continuándose con el esófago en el borde inferior del cartílago cricoides (a nivel de la 6a, vértebra
cervical). La abertura de la laringe colocada oblicuamente está situada en la parte superior de la
pared anterior de esta porción de la faringe .Esta limitada adelante por la parte superior libre de la
epiglotis, y a cada lado por el repliegue ariepiglótico, el que une la epiglotis a la pared posterior de
la abertura formada por los cartílagos aritenoides y los cartílagos corniculados y cuneiformes. La
superficie posterior de los cartílagos aritenoides y la del cartílago cricoides forma la pared anterior
en la parte inferior de la abertura laríngea.
Un receso, la fosa piriforme, es localizado en el lado lateral del pliegue glosoepiglótico lateral
correspondiente, lateral también al pliegue ariepiglótico y cartílago aritenoideo. La pared lateral de
esta fosa está formada por membrana mucosa que cubre la superficie interna de la parte posterior
de la lámina del cartílago tiroides y membrana tirohioidea.
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Vasos y Nervios de la Faringe
Arterias, venas y linfáticos.
La pared faríngea está provista de arterias que derivan de la arteria carótida externa, ya sea
directamente de ella o de sus ramas. Las principales arterias son la arteria faríngea ascendente de
la carótida externa, la palatina ascendente de la arteria facial y la palatina mayor de la arteria
maxilar.
Las venas forman un extenso plexo venoso faríngeo en las paredes laterales y posterior de la
faringe y drenan la sangre dentro de la vena yugular interna. Este plexo se comunica libremente
hacia arriba con el plexo pterigoideo
Muchos de los vasos linfáticos de la faringe pasan directamente a los nodos cervicales profundos,
pero algunos vasos, especialmente aquellos de la parte posterior de la nasofaringe, desembocan
en los nodos retrofaríngeos.
Nervios
Motor Con la excepción del estilofaríngeo, que está provisto de la rama muscular del nervio
glosofaríngeo, todos los otros músculos de la faringe están provistos del plexo faríngeo. Las
glándulas faríngeas (que se encuentran principalmente en la nasofaringe) reciben su acción
secretora a través de la rama faríngea del ganglio pterigopalatino.
Sensitivo .La membrana mucosa de la faringe está provista principalmente por ramas del plexo
faríngeo. Una pequeña área posterior a la apertura de tuba aditiva esta inervada por el nervio
maxilar, a través de la rama faríngea, del ganglio pterigopalatino.
Tonsilas (Palatinas)
Estas son un par de masas con aspecto de
almendra formadas por tejido linfoide. Cada
tonsila yace en la fosa tonsilar, entre el arco
palatogloso por delante y el arco
palatofaringeo por detrás con una superficie
libre y expuesta proyectándose dentro de la
faringe bucal y una superficie profunda en
contacto con la pared faríngea. Las superficies
libres varían enormemente en su apariencia;
normalmente muestran numerosas
depresiones, las criptas tonsilares. Pequeñas
glándulas mucosas que yacen en la capsula
del tejido conjuntivo de la tonsila,
frecuentemente se comunican con la criptas
tonsilares. En la parte superior una larga fisura
intratonsilar es frecuentemente visible. A
menudo impropiamente se le nombra fisura
supratonsilar (de hecho no está sobre la
tonsila si no en el interior de la misma), esta representa la extremidad superior no obliterada de la
segunda bolsa o saco faríngeo del embrión.
La parte superior de la tonsila que algunas veces está cubierta por un pliegue semilunar de la
membrana mucosa, es alargada y puede extenderse inclusive dentro del paladar blando; la parte
inferior se apoya en los lados de la lengua.
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La parte anteroinferior de la tonsila está unida a la base de la lengua, y durante el desarrollo fetal
está cubierta por un pliegue triangular de una membrana mucosa que se dirige hacia atrás desde
el arco palatogloso.
La superficie profunda o lateral de la tonsila está cubierta por una capa de tejido fibroso, desde la
cual salen tabiques que pasan hacia adentro de la tonsila y la subdividen parcialmente. La capsula
se fusiona con la aponeurosis faríngea, la cual separa la tonsila de los músculos constrictor
superior y palatofaríngeo. Las tonsilas crecen y aumentan muy rápido su tamaño durante los
primeros 5 o 6 años de edad, frecuentemente se proyectan dentro de la faringe. Su involución
comienza en la pubertad, cuando gradualmente se van atrofiando y lentamente disminuyen en
tamaño hasta una edad avanzada, en la que perduran restos de tejido linfoide.
Vasos y Nervios
La irrigación arterial proviene principalmente de la rama tonsilar de la arteria facial, la cual atraviesa
el musculo constrictor superior de la faringe y se introduce en la superficie lateral o faríngea de la
tonsila. Otros vasos más pequeños se derivan de las arterias linguales, palatina ascendente y
lingual ascendente.
En cuanto a las venas se refiere pueden existir una o más venas tonsilares incluyendo la vena
palatina externa (paratonsilar). Estas se encuentran en su superficie lateral y atraviesan el músculo
constrictor superior, terminando en la vena facial. Muchos de los sangrados en una tonsilectomía
(extracción de las tonsilas), se deben a estas venas. Los vasos linfáticos pasan hacia nodos de la
cadena cervical profunda, en particular al grupo superior que incluye al nódulo yugulodigástrico
situado a nivel del asta mayor del hueso hioides.
Los nervios de la tonsila se derivan de los nervios glosofaríngeos y palatino menor.
Mecanismo de deglución
Las porciones bucal y laríngea de la faringe forman un pasaje común para el aire y los alimentos.
Existe una libre comunicación entre todas las partes de la faringe durante la respiración, pero en la
deglución y en menor escala al hablar, la parte nasal se cierra y se separa de la porción bucal.
Los movimientos de la lengua y el paladar intervienen en la primera fase. Antes que los alimentos
penetren en la faringe la nasofaringe se cierra a través de la elevación del paladar; la contracción
de la parte superior del palatofaringeo y de los músculos constrictores superiores estrecha la
comunicación entre la faringe nasal y la faringe bucal. Mientras el bolo alimenticio penetra en la
faringe la laringe se eleva, al mismo tiempo los cartílagos aritenoideos son accionados hacia arriba
y adelante por la contracción de los músculos ariepiglóticos, aritenoideos oblicuos, tiroaritenoideos
y tiroepiglóticos; los pliegues ariepiglóticos se aproximan de tal manera que la entrada a la laringe
se vuelve trirradial. Esta apertura es cerrada por la elevación de la laringe contra la epiglotis. El
bolo alimenticio es depositado dentro de la faringe por el movimiento como pistón de la lengua. Si
el material es liquido, el ímpetu dado a este por la lengua, probablemente es suficiente para
impulsarlo a través de la faringe; si se trata de un elemento semisólido, ese es pasado a través de
la faringe hacia dentro del esófago por la contracciones de los músculos constrictor superior, medio
e inferior. Se puede mostrar que radiológicamente que justamente que la papilla opaca pase dentro
de la faringe, el lumen o luz reaparece.
Se han encontrado diferentes opiniones concernientes a la posición de la epiglotis en el paso del
bolo alimenticio a través de la faringe. El punto de vista generalmente aceptado ahora es que la
epiglotis se inclina hacia atrás formando más o menos un ángulo recto, debido al movimiento
posterior de la base de la lengua, plegándose sobre la entrada de la laringe como tapón.
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ESOFAGO
El esófago es la continuación de la faringe y se extiende desde el borde inferior del cartílago
cricoides (6º vértebra cervical) hasta el orificio cardial del estómago, a nivel de la 11º vértebra
torácica. Este nivel inferior varía en el ser humano según los movimientos del diafragma. El
esófago mide aproximadamente 25 cm de longitud, y recorre la parte inferior del cuello (esófago
cervical), en el mediastino superior y posterior (esófago torácico), atraviesa el diafragma y pasa al
interior de la cavidad abdominal (esófago abdominal). La distancia de los dientes hacia el comienzo
del esófago es de aproximadamente 15 cm, y al orificio cardiaco del estómago es de 40 cm.
El curso del esófago no es rectilíneo, pues presenta tres curvaturas. La curvatura más prominente
se encuentra en el plano sagital y se sitúa detrás de los grandes vasos y corazón, en donde el
esófago sigue a la concavidad de la columna vertebral. Las otras dos curvaturas se encuentran en
el plano coronal. La primera de éstas es simplemente una ligera desviación (0.5-1 cm) hacia la
izquierda en la región de la base del cuello. La segunda se forma en el momento en que el esófago
se inclina hacia la izquierda hasta unirse al estómago.
El diámetro del esófago no es uniforme en todas sus partes. Existen normalmente cuatro ligeros
estrechamientos o constricciones: en su parte inicial, en el punto en el que es atravesado por la
aorta y el bronquio izquierdo, y cuando atraviesa el diafragma. Estas constricciones están situadas
aproximadamente 15, 25, 27 y 38 cm respectivamente desde el diente incisivo. Cuando no se
distiende por el paso del bolo alimenticio, el esófago está comúnmente colapsado, y el lumen en
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secciones transversales aparece como una hendidura transversal, excepto en la parte inmediata
superior del diafragma, en donde puede ser de forma estrellada.
Relaciones del esófago:
1. En el cuello, el esófago cervical está separado de los cuerpos vertebrales y los discos
intervertebrales por intermedio del ligamento longitudinal anterior y los músculos prevertebrales.
Frente al esófago se encuentra la tráquea. Lateral a ésta, se encuentran los lóbulos de la glándula
tiroides y la envoltura fibrosa de la carótida conteniendo la arteria carótida común, vena yugular
interna y el nervio vago o neumogástrico. El nervio laríngeo recurrente se sitúa entre el esófago y
la tráquea.
2. El esófago torácico está relacionado con posteriormente con la columna vertebral, separado de
ésta por los músculos prevertebrales, abajo de la 3º vértebra torácica, y por la aorta torácica
descendente debajo de la 7º vértebra torácica. Frente al esófago desde la parte superior hacia
abajo está la tráquea, el bronquio izquierdo a nivel de la 5º vértebra torácica, la arteria pulmonar
derecha justamente abajo de los bronquios, el atrio izquierdo del corazón y el pericardio, y
38
ligeramente abajo, el diafragma. El nervio vago forma un plexo en relación directa con esa parte
del esófago, inmediatamente distante del centro de la bifurcación de la tráquea. En la parte más
baja de la porción torácica del esófago los nervios vagos constituyen los troncos vagales anterior y
posterior. No obstante existen algunas mezclas de fibras, así por ejemplo el tronco anterior
contiene una mayor cantidad de fibras del nervio vago izquierdo, mientras el tronco posterior está
constituido esencialmente por fibras del vago derecho. Lateralmente al esófago torácico, están
situadas las cavidades pleurales.
Entre éstas y la pleura hacia el lado derecho está la vena ácigos y, hacia la izquierda, de arriba
hacia abajo, la arteria carótida común izquierda, la arteria subclavia izquierda, el arco de la aorta y
la parte superior de la aorta torácica descendente (antes pasó por detrás del esófago). Cuando el
esófago se dirige hacia adelante para atravesar el diafragma, la cavidad pleural izquierda lo
envuelve parcialmente. El conducto torácico al principio se encuentra a la derecha y detrás de la
parte más baja del esófago torácico, después lo cruza por detrás a nivel de la 5ª vértebra torácica
para situarse detrás del borde izquierdo de las porciones torácica superior y cervical del esófago.
3. El esófago abdominal es corto (2 cm de longitud) y en forma de embudo en el cadáver. En el
sujeto vivo, se alarga cuando el estómago se llena. El esófago surca el hígado y lo rebasa
bruscamente hacia la izquierda, uniéndose con el estómago a nivel del orificio cardial. El peritoneo
de la gran cavidad cubre la superficie anterior y el borde izquierdo de la parte abdominal del
esófago, mientras el peritoneo de la cavidad peritoneal menor está en contacto con su borde
derecho. Posteriormente, esta parte del esófago entra en contacto con el diafragma, sin
intervención del peritoneo. El tronco vagal izquierdo es anterior y permanece en contacto directo
con la pared anterior del esófago abdominal, mientras que el vago derecho, usualmente situado en
el tejido conjuntivo laxo de su pared posterior, no está tan estrechamente adherido a la pared
como el vago anterior.
Proyección en la Superficie.
El esófago principia en el cuello a nivel de la 6º vértebra cervical. Este nivel está indicado por el
cartílago cricoides, el cual es palpable en la línea media 5 cm arriba de la escotadura
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supraesternal. Desde este nivel el esófago puede ser visualizado como un conducto de 2.5 cm de
ancho pasando debajo del nivel de la 10º vértebra torácica, en donde el orificio o hiato esofágico
del diafragma está situado, justo a la izquierda de la línea media atrás del 7º cartílago costal. La
apertura esofágica dentro del estómago es de 1-2 cm más baja. En la entrada al tórax el esófago
usualmente se desvía de la línea media ligeramente hacia la izquierda.
Estructura.
La pared del esófago es
semejante a la de la faringe y
presenta cuatro capas que son
de fuera a dentro: una capa
fibrosa, otra muscular, una
submucosa y la mucosa. La capa
muscular está formada por una
capa superficial dispuesta
longitudinalmente y una capa
interna en disposición circular.
En la porción superior del
esófago las dos capas
musculares no están claramente
definidas. La capa longitudinal es
deficiente en su parte de atrás al
comienzo del esófago, pues las
fibras longitudinales se separan al ir hacia arriba a insertarse a la superficie posterior del cartílago
cricoides. Por tanto, hay un punto potencialmente débil en esta parte del tubo, que en ciertas
ocasiones predispone a la formación de divertículos esofágicos en este sitio. En la capa interna
hay muchos haces musculares de disposición espiral, elíptica y oblicua que se mezclan más o
menos con fibras longitudinales irregularmente dispuestas. Las fibras circulares en el extremo
inferior del esófago y la parte adyacente del estómago actúan como un esfínter funcional, pero no
hay un engrosamiento anatómico de estas fibras circulares. En el tercio superior del esófago las
fibras musculares son estriadas, en el tercio medio algunas de las fibras estriadas son
reemplazadas por fibras musculares lisas y en el tercio inferior sólo existe músculo liso.
La capa submucosa está compuesta de tejido elástico y tejido fibroso dispuesto laxamente, en el
cual penetran las porciones enrolladas profundas de las glándulas esofágicas mucosas.
La mucosa que está revestida por un epitelio plano estratificado no queratinizado, tiene en su base
una muscular de la mucosa bien desarrollada, compuesta por fibras musculares lisas, dispuestas
longitudinal y circularmente. La mucosa presenta pliegues longitudinales que pueden evidenciarse
fácilmente en las radiografías después de la administración de una pasta espesa de bario. Los
pliegues desaparecen durante el paso de los alimentos. En los sujetos vivos puede inspeccionarse
la mucosa del esófago con un esofagoscopio. La mucosa tiene una superficie lisa brillante con
pliegues longitudinales que pueden hacerse desaparecer fácilmente distendiendo el esófago. En
las porciones profundas de la mucosa y especialmente donde es más delgada y se distiende la luz,
pueden verse las venas de la submucosa anastomosándose para formar un plexo. El músculo
cricofaríngeo contraído tónicamente (es decir las fibras inferiores del constrictor inferior de la
faringe) produce un estrechamiento al comienzo del esófago, que aquí mide como 1.3 cm de
diámetro.
En la porción torácica del esófago la concavidad de su pared anterior formada por la aorta pulsante
puede producir un punto de referencia fácilmente identificable. En el sitio donde el esófago pasa a
través del diafragma, la luz se estrecha y los pliegues de la mucosa convergen al centro de la luz
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obliterada en forma de hendidura. A corta distancia por debajo de este nivel la mucosa esofágica
de color rosa pálido cambia abruptamente a mucosa gástrica de intenso color rojo naranja.
En el esófago se encuentran dos clases de glándulas pequeñas: las glándulas esofágicas propias y
las glándulas cardiales. Las primeras están situadas en la submucosa y estas desigualmente
repartidas en la pared. Las glándulas cardiales se parecen a las glándulas cardiales del estómago
y se encuentran en la mucosa de las porciones superior e inferior del esófago, pero nunca
penetran a la submucosa.
En las capas musculares y en la submucosa hay plexos de células y fibras nerviosas semejantes a
los plexos en el estómago y en los intestinos, pero contienen menos neuronas.
Radiología.
El contorno del lumen del esófago puede ser examinado radiológicamente en el sujeto vivo
después de la administración de un medio de contraste opaco como el sulfato de bario. El paso del
medio puede ser observado en la pantalla fluorescente o puede tomarse una radiografía durante su
paso. Una larga columna de bario adquiere la forma
de listón o círculo en su terminación. Esta desciende
rápidamente a su terminación en el cardias y
entonces pasa dentro del estómago instalándose ahí.
La sombra del bario muestra una leve identificación
debido al arco aórtico. Inmediatamente debajo de
éste, el bronquio izquierdo es responsable de una
segunda depresión o estrechamiento poco marcado,
y algo por debajo una ligera concavidad anterior,
indica la superficie posterior del atrio izquierdo del
corazón. Esta sombra muestra unos movimientos
rápidos de una parte a otra, debido a las
contracciones del atrio. Posteriormente el contorno
del esófago está en estrecha relación con la pared
anterior de la aorta torácica descendente. Debido a la
intima relación del esófago con las estructuras
circundantes, las dilataciones o desplazamientos de
estas estructuras son más fácilmente detectados
mediante la observación de los desplazamientos del
esófago.
Vasos y Nervios del Esófago.
Arterias y Venas.
Las arterias se derivan de la arteria tiroidea inferior y subclavia izquierda, de la aorta torácica y
arterias intercostales, arterias frénicas y gástrica izquierda. Las venas drenan dentro de las venas
adyacentes. Existe una importante anastomosis en la parte baja del esófago entre la vena gástrica
izquierda y el sistema ácigos; éste es uno de los canales más importantes de comunicación entre
las circulaciones portal y sistémica.
Linfáticos.
41
Los vasos linfáticos pasan hacia los nódulos ganglionares cervicales profundos, mediastinales
posteriores y gástricos izquierdos. Los conductos linfáticos corren por largas distancias por dentro
de las paredes del esófago, especialmente en la submucosa y entre el estrato muscular.
Nervios.
Los nervios del esófago son: laríngeo recurrentes, tronco simpático cervical y los nervios vagos.
Las fibras del vago (parasimpático) junto con ramas de los nervios simpáticos y esplácnicos,
forman el plexo esofágico. El parasimpático probablemente ayuda a coordinar la actividad
peristáltica. Los nervios simpáticos con vasoconstrictores y también contienen fibras de dolor que
penetran en la médula espinal por vía del tronco simpático, ramas comunicantes blancas y raíces
nerviosas dorsales.
Mecanismo del Esófago.
El esófago se relaciona con el paso del bolo durante la tercera etapa de deglución, y durante este
tiempo, se mueve haciendo curvas sinuosas (reptantes). El mecanismo que involucra el paso del
bolo, depende de la consistencia de los alimentos y la posición del individuo. La onda peristáltica
primaria, que se inicia con la contracción de los músculos faríngeos durante la segunda etapa de
deglución, causa un relajamiento de la musculatura esofágica seguida por una onda de
contracción. Con el individuo parado o sentado, dos impulsos, fuerza-gravedad y una onda de
contracción actúan en el bolo alimenticio. Si el bolo es de naturaleza líquida, la gravedad es el
factor primario en el paso del mismo, pero si el bolo es firme, consistente y seco, la onda de
contracción viene a ser el factor primario. Con el individuo en una posición horizontal, la fuerza de
gravedad es eliminada, dejando a la onda peristáltica como la única fuerza impulsora. El paso del
bolo en esta posición es más lento que en la posición erecta.
42
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS:
1. HAMILTON, W. J. Anatomía Humana. Publicaciones Cultural. Primera Edición. México, 1983.
2. GARCÍA-PORRERO, HURLÉ Anatomía Humana. Mc. Graw-Hill-Interamericana, España. 2005.
3. GARDNER, GRAY, O’RAHILLY. Anatomía de Gardner. Interamericana, Quinta Edición, 1989.
