UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICASPROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADA

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIALOBJETO:Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde a la dignidad humana, mediante la proteccin de las contingencias que la afecten(Art. 1)

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIALOBJETIVO: Regular el Servicio Pblico esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la poblacin al servicio en todos los niveles de atencin.(Art. 152)

PRINCIPIOS GENERALES (I)EFICIENCIA: Mejor uso de Recursos financieros, administrativos y tcnicos disponibles.UNIVERSALIDAD: No discriminacin de las personas.SOLIDARIDAD: Mutua Ayuda entre las personas.INTEGRALIDAD: Total cobertura de las contingencias que afectan la salud.

PRINCIPIOS GENERALES (II)UNIDAD: Articulacin de polticas, instituciones, regmenes, procedimientos y prestaciones.PARTICIPACION: Intervencin de la Comunidad en la Organizacin, Control, Gestin y Fiscalizacin del Sistema.(Art. 2).

FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUDEQUIDAD: Igual calidad del servicio para todas las personas.OBLIGATOREIDAD: La Afiliacin es responsabilidad del Empleador y del Estado.PROTECCION INTEGRAL: El Sistema brindar proteccin integral en Salud a la poblacin.LIBRE ESCOGENCIA: Los usuarios son libres para decidir sus IPS y EPS.

FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUDAUTONOMIA DE INSTITUCIONES: De acuerdo al tamao, las IPS tendrn personera jurdica, autonoma administrativa y patrimonio independiente.DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVAPARTICIPACION SOCIALPARTICIPACION CIUDADANACONCENTRACION CALIDAD(Art. 153)

AFILIADOS AL SISTEMATodo colombiano participar en el servicio pblico esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Uno los harn en su condicin de afiliados al rgimen contributivo o subsidiado y otros lo harn en forma temporal como participantes vinculados

AFILIADOS AL SISTEMAAfiliados al Sistema de Seguridad SocialMediante Rgimen Contributivo: Personas con capacidad de pagoMediante Rgimen Subsidiado: Sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotizacin. Poblacin ms pobre y vulnerable del pas en reas urbana y rural.Personas Vinculadas al SistemaPersonas que por incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del rgimen subsidiado tendrn derecho a los servicios de salud.(Art. 157)

GARANTIAS DE LOS AFILIADOSServicios del Plan Obligatorio de Salud.Atencin en todo el pas.Libre escogencia y traslado entre EPS e IPS.Participacin de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras.(Art. 159)

COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA

AFILIADOS AL SISTEMA SOCIAL DE SALUD

(Datos Estimados en Personas)

Sistema

Contributivo

ENTIDADES

AFILIADOS

19 Entidades Promotoras de Salud (EPS) Privadas

3,571,852

11 Entidades Promotoras de Salud (EPS) Pblicas

387,857

Seguro Social

8,197,510

Caprecom

221,854

Cajanal

476,986

Sistema

Subsidiado

16 Administradoras de; Rgimen Subsidiado (ARS)

3,652,946

27 Cajas de Compensacin Familiar

1,583,359

159 Entidades Solidarias de Salud

2,792,696

TOTAL SISTEMA SOCIAL DE SALUD

20,885,060

BENEFICIOS DEL SISTEMAPlan Obligatorio de SaludEste plan permitir la proteccin integral de las familias a la maternidad y enfermedad en general, en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas.(Art. 162)

BENEFICIOS DEL SISTEMACOBERTURA FAMILIARCnyuge o compaero (a) permanente del afiliado.Hijos menores de 18 aos que hagan parte del ncleo familiar y dependan econmicamente de este.Hijos mayores de 18 aos que tengan incapacidad permanente.Hijos menores de 25 aos que sean estudiantes con dedicacin exclusiva.(Art. 163)

OTROS BENEFICIOS DEL SISTEMAPreexistenciasAtencin BsicaAtencin Materno InfantilRiesgos Catastrficos y Accidentes de TrnsitoAtencin Inicial de UrgenciasPlanes Complementarios

DIRECCION DEL SISTEMAEl Sistema est bajo la orientacin, regulacin, supervisin y control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atender las polticas, planes, programas y prioridades del gobierno en la lucha contra las enfermedades y el mantenimiento de la salud(Art. 170)

DIRECCION DEL SISTEMACONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I)Es un organismo creado para dirigir el Sistema General de Seguridad Social, de forma permanente. Se conforma por:El Ministro de Salud quien lo preside.El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado.El Ministro de Hacienda y Crdito Pblico, o su delegado.Sendos representantes de las Entidades departamentales y municipales de salud.Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representa la pequea y mediana empresa y otras formas asociativas.

DIRECCION DEL SISTEMACONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II)Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representa a los pensionados.El representante legal del Instituto de Seguros Sociales.Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud diferente del ISS.Un (1) representante de los profesionales del rea de la salud, de la asociacin mayoritaria.Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural.

DIRECCION DEL SISTEMAFUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I)Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados.Definir el Monto de la cotizacin de los Afiliados al Sistema.Definir el valor de la Unidad de Pago por capitacin UPCDefinir el valor por beneficiario del rgimen de subsidios de salud.Definir los medicamentos esenciales y genricos que harn parte del Plan Obligatorio de Salud.Definir los criterios generales de seleccin de los beneficiarios del rgimen subsidiado de salud por parte de las entidades territoriales.

DIRECCION DEL SISTEMAFUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II)Definir el rgimen de pagos compartidos.Definir el rgimen que deben aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades.Definir las medidas necesarias para evitar la seleccin adversa de usuarios por parte de las EPS.Recomendar el rgimen y los criterios que debe adoptar el Gobierno Nacional para establecer procedimientos de cobro y pago y las tarifas de los servicios prestados.Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.

DIRECCION DEL SISTEMAFUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (III)Ejercer las Funciones de Consejo de Administracin del Fondo de Solidaridad y Garanta.Presentar ante las Comisiones sptimas de Senado y Cmara un informe anual sobre evolucin del Sistema General de Seguridad Social en Salud.Adoptar su propio reglamento.Las dems que le sean asignadas por ley o que sean necesarias para el adecuado funcionamiento del Consejo.(Art. 172)

ORGANIZACION DEL SISTEMAENTIDADES PROMOTORAS DE SALUDSon aquellas entidades responsables de la afiliacin y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del Fondo de Solidaridad y Garanta. Su funcin bsica ser organizar y garantizar la prestacin del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados

ORGANIZACIN DEL SISTEMAFUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (I)Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garanta para la captacin de los aportes de los afiliados al Sistema.Promover la afiliacin de grupos de poblacin no cubiertos actualmente por la Seguridad Social.Organizar la forma y mecanismos a travs de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras.

ORGANIZACIN DEL SISTEMAFUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (II)Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensacin la informacin relativa a la afiliacin del trabajador y su familia.Establecer procedimientos para controlar la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados.Las dems que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

ORGANIZACIN DEL SISTEMAINSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUDSon las entidades mdicas o paramdicas a travs de las cuales se presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados.Pueden ser de naturaleza privada, pblica, mixta o pertenecer al sector solidario de la economa.

ORGANIZACIN DEL SISTEMAFUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUDPrestar servicios en su nivel de atencin correspondiente a los afiliados y beneficiarios.Deben laborar con calidad y eficiencia.Tendrn autonoma administrativa, tcnica y financiera.Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos por el Ministerio de Salud.(Art. 185)

FINANCIACION DEL SISTEMAREGIMEN CONTRIBUTIVOEl rgimen contributivo se financia exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa de cotizacin es del 12%. (8% para el empleador, 4% para el empleado, 12% para los independientes y pensionados). De la cual:Un punto se va al sistema subsidiado0.5 puntos son para promocin y prevencin10.5 puntos son para el propio sistema contributivo

FINANCIACION DEL SISTEMAREGIMEN SUBSIDIADOEl sistema subsidiado se financia con varias fuentes, a saber:45% proviene de un porcentaje de la nmina del pas.33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la Nacin).10% Est formado por el situado fiscal. (Departamentos)9%. Esfuerzos propios. (Municipios).3%. Cajas de Compensacin Familiar.

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAINFORMACION REQUERIDALas EPS, cualquiera sea su naturaleza, debern establecer sistemas de costos (discriminando la cuanta subsidiada), facturacin y publicidad.(Art. 225)

INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL RECAUDOLa afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud podr hacerse en forma independiente a la afiliacin del rgimen general de pensiones.La Superintendencia Nacional de Salud podr solicitar a las entidades rectoras del rgimen general de pensiones la informacin que permita determinar la evasin y elusin de los aportes por parte de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.(Art. 226)VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMACONTROL Y EVALUACION DE LA CALIDAD DEL SERVICIO EN SALUDEs facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organizacin de un sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud, incluyendo la auditora mdica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestacin de los servicios.

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAREVISORIA FISCALLas Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su naturaleza, debern tener un Revisor Fiscal designado por la Asamblea General de Accionistas, o por el rgano competente. Este ser posesionado por el Superintendente Nacional de Salud. (Art. 228)

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMACONTROL FISCALEl Control Fiscal de las entidades de que habla la Ley, se har por las respectivas Contraloras para las que tenga carcter oficial y, por los controles estatutarios para las que tenga un carcter privado.(Art. 229)

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAREGIMEN SANCIONATORIOLa Superintendencia Nacional de Salud, previa solicitud de explicaciones, podr imponer, en caso de violacin, multas hasta de 1.000 salarios mnimos legales mensuales vigentes a favor del Fondo de Solidaridad y Garanta.

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMACAUSAS DE REVOCACION DEL CERTIFICADO DE AUTORIZACIONPeticin de la Entidad Promotora de Salud.Incumplimiento de requisitos establecidos.Cuando no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses.Cuando ejecute prcticas de seleccin adversa.Cuando se compruebe que no se presta efectivamente los servicios del Plan Obligatorio de Salud.(Art. 230)

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVEEDURIAS COMUNITARIASSurgen para garantizar cobertura, eficiencia y calidad de servicios, la prestacin de servicios mediante el rgimen de subsidios en Salud son objeto de control por parte de las veeduras comunitarias, elegidas popularmente.(Art. 231)

INSTITUTO DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOSCreacin del INVIMA, como establecimiento pblico del orden nacional, adscrito al Ministerio de Salud, con personera jurdica, patrimonio independiente y autonoma administrativa.FUNCION: Vigilancia Sanitaria y Control de Calidad(Art. 245).

PROGRAMAS EN EL AREA DE SALUD POR INSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIORLas Instituciones de Educacin Superior debern contar con un Centro de Salud propio o formalizar convenios docente-asistenciales (presentados al Ministerio de Salud)(Art. 247)

SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDADEs el Conjunto de acciones y procesos regulados con que cuenta el Estado para la evaluacin, seguimiento y control para obtener la calidad de la atencin en salud.

COMPONENTES GENERALES DEL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUDSubsistema de InformacinTecnologa BiomdicaControl de GestinIdoneidad del Recurso HumanoCalidad de Otros InsumosLicenciamientoAcreditacinParticipacin del Usuario

COMPONENTES ESPECIFICOS PARA EL SISTEMA EN LAS EPSSubsistema de Informacin.Coordinacin del SistemaAuditora MdicaControl de GestinRed de ServiciosEvaluacin de Satisfaccin de UsuariosIncentivos para un mejor servicio.

COMPONENTES ESPECIFICOS MINIMOS PARA EL SISTEMA EN LAS IPSSubsistema de InformacinCoordinacin del SistemaAuditora MdicaComits Tcnico-CientficosMantenimiento HospitalarioControl de GestinSatisfaccin de UsuariosControl de InsumosPlan de Desarrollo Institucional

AUDITORIA MEDICAAUDITORIA MEDICAEvaluacin sistemtica de la Atencin en Salud principalmente en su proceso y resultado.PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICAObjetividadDocumentacinPlaneacinPublicidadContinuidadAutonoma de la prestacin de Servicios de Salud

MODALIDADES DE LA AUDITORIA MEDICAFuncionario AuditorAuditor PrincipalConsejo Mdico AuditorAuditora MdicaComits Ad-Hoc de auditoraComits TemporalesAuditora Mdica Externa

DICTAMEN DE AUDITORIA MEDICADestinatarioDescripcin del ProblemaMetodologa AdoptadaAnlisis de la InformacinConceptoRecomendacionesLugar y Fecha de emisinFirma del Auditor (es)

GUIAS DE ATENCION INTEGRALTodas las IPS deben contar con Guas de Atencin Integral, al menos para cada una de las cinco primeras causas de morbilidad y de mortalidad de la Institucin.

VISITAS DE INSPECCION E INSTRUCCIN DE LOS PROCESOS INVESTIGATIVOSLas Direcciones Seccionales, Distritales y Municipales, deben ejercer inspeccin y vigilancia de la aplicacin de las disposiciones.

COMIT TECNICO-CIENTIFICOFuncinAnlisis y expedicin de un dictamen de auditora mdica, en los casos que exista inconformidad por parte del usuario.Este comit es convocado por la direccin Seccional de Salud.