SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

ORGANISMOS DE DIRECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL

• Ministerios de Salud y de Trabajo (Protección Social).

• Consejo Nacional De Seguridad Social en Salud

• Superintendencia Nacional en Salud.

ORG. ADMINISTRACION Y FINANCIACIÓN

• Promotoras de Salud “EPS”• Direcciones seccionales, distritales y

locales de salud.• Fondo de Solidaridad y Garantía

“FOSYGA”

INST. PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD “IPS”

• PÚBLICAS• MIXTAS• PRIVADAS

CARACTERISTICAS BASICAS DEL SITEMA DE SALUD

• El gobierno nacional, dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial.

• Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al sistema de seguridad social en salud previo pago de la cotización o a través del subsidio que se financia con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.

CARACTERISTICAS

• Todos los afiliados recibirán un plan integral de protección, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales. “POS”.

• El recaudo de las cotizaciones es responsabilidad del sistema de seguridad social-fondo de solidaridad y garantia, quien puede delegarlo en las E.P.S

CARACTERISTICAS

• Las EPS tienen a cargo la afiliación y la administración de la prestación de los servicios de las instituciones prestadoras.

• Por cada persona afiliada y beneficiaria, la EPS recibirá una unidad de pago por capitación, UPC, que establezca el Consejo Nacional De Seguridad Social en Salud.

CARACTERISTICAS

• Libre elección de los afiliados de la EPS y de las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la EPS, dentro de las opciones por ellas ofrecidas.

• Los afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarán ante las EPS y las IPS

CARACTERISTICAS

• Las I.P.S. son oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados, dentro de las EPS o fuera de ellas.

• Para asegurar el ingreso de toda la población al sistema en condiciones equitativas, existirá un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables, que se financiará con aportes fiscales de nación,dptos,mpios,distritos, el fondo de solidaridad y garantía y recursos de los afiliados de acuerdo a su capacidad económica.

CARACTERISTICAS

Las EPS puede prestar servicios directos o contratados con instituciones o

profesionales independientes o grupos de práctica profesional legalmente constituidos.

DERECHO A LA SALUDConsagrado en el artículo 49 de la C.

Política, como un derecho colectivo y un servicio público.

Implica análisis de los alcances de este derecho frente a otros derechos constitucionales y la obligación del estado para garantizar este servicio a todos los que lo requieran.

DERECHO A LA SALUD

• En desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad.

OTRAS NORMAS CONSTITUCIONALES

• Art. 13. Protección especial a los débiles.• Artículo 44, derecho a la salud de los niños.• Art. 49: Salud y saneamiento ambiental como

servicios públicos a cargo del Estado.• Art. 64: Acceso progresivo de los trabajadores

agrarios.• Art. 78, protección de la salud de los

consumidores

DERECHO CONSTITUCIONAL, DE CARÁCTER FUNDAMENTAL

CUANDO SU VULNERACIÓN O AMENAZA COMPROMETE OTROS

DERECHOS FUNDAMENTALES COMO LA VIDA, LA INTEGRIDAD

FÍSICA, LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD O EL TRABAJO, ES SUSCEPTIBLE DE SER PROTEGIDO POR LA ACCIÓN DE TUTELA ( Sent.

T.8456/2002 y T.922/2005)

APLICACIÓN PREFERENCIAL(Art. 272 L.100/93)

• El Sistema Integral de Seguridad Social establecido en esta ley, no tendrá, en ningún caso, aplicación cuando menoscabe la libertad, la dignidad humana o los derechos de los trabajadores.

• Por tal razón los principios mínimos fundamentales consagrados en el art. 53 de la C.N. tendrán plena validez y eficacia

O B J E TO( Art.152 L. 100/93, Art. 1º D. 806/98))

• Reglamentar la Seguridad Social en Salud, en todo el territorio nacional, tanto como servicio público esencial como servicio de interés público a cargo de particulares o del propio Estado, el tipo de participantes del Sistema, la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y los derechos de los afiliados.

• En consecuencia, obliga a todas las entidades públicas, privadas, mixtas o de economía solidaria debidamente autorizadas para participar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantizando la prestación o prestando uno o varios de los beneficios de que trata el presente decreto, así como a la población afiliada y vinculada al Sistema.

ESTADO GARANTIZA ESTE DERECHO

Garantiza el conjunto de beneficios en forma directa o a través de terceros:

Se estableció 5 tipos de planes diferentes, a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema, esto es como afiliado cotizante, como afiliado beneficiario, como afiliado subsidiado, o como vinculado al Sistema General de Seguridad Social en Salud

PLANES DE ATENCIÓN • 1. Plan de Atención Básica en Salud,

PAB. • 2. Plan Obligatorio de Salud del Régimen

Contributivo, POS. • 3. Plan Obligatorio de Salud del Régimen

Subsidiado, POSS. • 4. Atención en accidentes de tránsito y

eventos catastróficos. • 5. Atención inicial de urgencias.

PLAN DE ATENCION BASICA, PAB

• Es un plan cuyos contenidos son definidos por el Ministerio de Salud en desarrollo del artículo 49 de la Constitución Política, es de carácter obligatorio y gratuito, dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales o por particulares mediante contrato con el Estado.

PLAN DE ATENCIÓN BÁSICAResponsabilidad y obligación del Gobierno a través

del Ministerio de Salud y los entes territoriales del orden departamental, distrital y municipal, la financiación, planeación, ejecución y control del Plan de Atención Básica en Salud, PAB. Para su ejecución podrán contratar, entre otras, con las Entidades Promotoras de Salud, EPS, las Cajas de Compensación Familiar, CCF, las Instituciones Prestadoras de Salud, IPS, las comunidades y las Empresas Solidarias de Salud, ESS.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, POS.

• Conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente, para funcionar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

COBERTURA PRESTACIONAL PARA LOS COTIZANTES

• Conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente, para funcionar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

PARA LOS BENEFICIARIOS DE LA FAMILIA DEL COTIZANTE

• El plan obligatorio de salud es similar al anterior, pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores

CONTENIDOS DEL POS• Son definidos por el Consejo Nacional de

Seguridad Social en Salud e incluye:• Educación, información y fomento de la salud• La prevención• El diagnóstico• Tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,

en los diferentes niveles de complejidad • El suministro de medicamentos esenciales en su

denominación genérica.

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL POS

• Todas aquéllas actividades, procedimientos , intervenciones y guías de

atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la

enfermedad; los considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios

EXCLUIDOS POR EL CNSSS

• Cirugía estética con fines de embellecimiento.

• Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

• Tratamientos para la infertilidad.• Tratamientos no reconocidos por las

asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquéllas de carácter experimental.

EXCLUIDOS POR EL CNSSS• Tratamientos o curas de reposo del sueño.• Medias elásticas de soporte, corsés, fajas,

sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto. Se autoriza el suministro de lentes para anteojos una vez cada 5 años en los adultos y una vez cada año en los niños para corrección de defectos de refracción que disminuyan la capacidad de visión, siempre que por razones médicas sea necesario en razón de la modificación del defecto padecido.

EXCLUIDOS POR EL CNSSS• Medicamentos o sustancias no estén

expresamente autorizados en el manual.• Trasplante de órgano, a excepción del renal,

médula ósea, de corazón y el de córnea…………….

• Tratamiento con sicoterapia individual, sicoanálisis o sicoterapia prolongada, a excepción de la de apoyo en la fase crítica de la enfermedad y solo durante la fase la inicial.

EXCLUIDOS POR EL CNSSS• Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y

prótesis odontológica.• Tratamiento de várices con fines estéticos.• Actividades, procedimientos e intervenciones

de tipo curativo, para enfermedades, crónicas, degenerativas, carcinomatosas, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.

COBERTURA FAMILIAR BENEFICIARIOS

• El o la cónyuge o el compañero o compañera permanente del afiliado.

• Hijos menores de 18 años de edad de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste;

• Hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o con menos de 25 años si estudian con dedicación exclusiva y dependencia económica.

• A falta de cónyuge, compañera o compañero permanente, e hijos con derecho, la cobertura puede extenderse a los padres del afiliado no pensionados que tengan dependencia económica de éste.

INSCRIPCIÓN DE LOS HIJOS

Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes, deberán estar vinculados a la misma EPS, solo pueden inscribir a los hijos en cabeza de uno de ellos.

CONCURRENCIA DE PADRES CON LOS HIJOS D.R. 47/2000

• Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes, deberán estar vinculados a la misma EPS, pueden inscribir en concurrencia con los hijos, a los padres de uno los cónyuges que dependan económicamente de él, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior a 150% de la UPC correspondientes a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los padres y a los padres que se van a afiliar

PAREJAS DEL MISMO SEXO

• Art 163 Ley 100/93, declarado exequible condicionalmente mediante la sentencia C-811 de 2007, M.P. Marco Gerardo Monroy, en el entendido de que el régimen de protección en ella contenido se aplica también a las parejas del mismo sexo.

FAVOR TENER EN CUENTA

• LAS ANTERIORES DIAPOSITIVAS SOLO CONSTITUYEN UNA GUIA DE LA PROFESORA PARA LAS CLASES Y EN ELLAS NO APARECE TODA LA NORMATIVIDAD. LOS ALUMNOS TIENEN LA OBLIGACIÓN DE ESTUDIAR TODAS LAS NORMAS QUE SE LES HAN ANOTADO EN EL PROGRAMA Y EN CADA CLASE,

DECRETOS EMERGENCIA SOCIAL

QUERIDOS ESTUDIANTESQUERIDOS ESTUDIANTESTAREA QUE LES PUSE DESDE LA PRIMERA TAREA QUE LES PUSE DESDE LA PRIMERA

CLASE DE 2010CLASE DE 2010FAVOR ESTUDIAR LOS DECRETOS Y

RELACIONARLOS CON LA LEGISLACIÓN A QUE NOS ESTAMOS REFIRIENDO. ANALIZAR SI LOS PLANES DE ATENCIÓN SE MODIFICARON O NO.

ESTUDIAR LA SENTENCIA 760/2008 DE LA CORTE CONSTITUCIONAL