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 SISTEMATIZACION DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL  DE SALUD LA QUERENCIA 

 INTRODUCCION 

Como parte de la elaboración de un modelo de atención primaria en salud integral con enfoque en familia  y  comunidad,  se  visitó  el  establecimiento de  salud  La Querencia de Huaral para  recoger elementos de su experiencia de implementación de salud integral con enfoque en familia. La visita fue  fructífera,  pues  nos  ayudó  a  reconocer  las  prácticas  concretas  bajo  las  cuales  se  viene impulsando  este  nuevo  modelo.  Sin  embargo,  al  ser  un  ente  ejecutor,  el  personal  del establecimiento tiene mayor claridad sobre  lo operativo y no sobre  las bases teóricas del modelo. Estas bases se corresponden con lo que el mismo Ministerio ha diseñado para su aplicación en todo el país, diseño que data del 2003 y que ha sido  recientemente modificado en el 2011. Por  tanto este pequeño documento se elabora tanto sobre  las acciones concretas realizadas por el personal del establecimiento de la Querencia como sobre las bases teóricas proporcionadas por el Ministerio en las que el establecimiento se reconoce. 

Para  ello,  hemos  adoptado  una  estructura  de  sistematización  diferente  al  protocolo  inicial, basándonos más  en  la  estructura  propuesta  a  nivel  nacional  (Perú)  para  la  implementación  del piloto  del modelo.  A  ella  hemos  agregado  los  enfoques,  atributos  y  aspectos más  generales  o teóricos que definen los principios y fines del modelo y que se corresponden con lo esbozado por el MINSA e implementado en Querencia.  

Este orden corresponde a necesidades de practicidad, pues desde  la posición que tenemos como ONG  y  aliada  del Ministerio,  hay muchas  áreas  de  un modelo  en  las  que  difícilmente  tenemos capacidad de intervención, dos ejemplos podrían ser: El financiamiento del sistema de salud y gran parte  del  sistema  de  gestión  del  mismo.  Esto  no  quiere  decir  que  no  se  puedan  establecer recomendaciones, en  todo  caso  la  sistematización que presentamos es de una experiencia en  la que las decisiones de gestión tienen un alcance muy limitado, incluso dentro del establecimiento, al tiempo que no llegan a configurar un modelo de gestión y en la práctica no tiene ninguna capacidad de  intervenir en el diseño del  financiamiento del modelo. Pensamos que este no es el caso de  la experiencia  de  Guatemala  y  que,  por  lo  mismo,  el  diseño  original  del  protocolo  del  modelo responde más a esta experiencia, misma que ha tenido entre sus características un mayor nivel de autonomía. 

Entre  las diferentes razones que nos  llevaron a recoger esta experiencia está que es una de  las 4 experiencias piloto identificadas por el MINSA (las otras son José Olaya en Independencia, Acos en la zona alta de Huaral y en Trujillo, la Libertad). Es decir, en cada caso se trata de una aplicación del Modelo  de  Atención  Integral  en  Salud  del  MINSA  (Ministerio  de  Salud).  Cada  una  de  estas experiencias son hasta cierto punto autónomas y parciales, con esto queremos decir que en el Perú 

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no existe en sí una experiencia de desarrollo completo de un Modelo de Atención Integral en Salud, tan sólo aplicaciones puntuales de algunos de sus aspectos. 

El documento empieza haciendo una presentación general del contexto de La Querencia   y de  las bases teóricas del modelo que claramanente han sido  incorporadas por el establecimiento,  luego recupera el sistema de organización práctico del establecimiento en lo correspondiente al ámbito y el  personal.  Como  tercer  punto  se  observa  el  sistema  de  prestación,  dividido  en  intramural  y extramural. En cada caso lo que hemos rescatado son las prácticas concretas que pueden ser útiles para el diseño de un modelo. El cuarto punto lo constituye la participación de la sociedad civil y del gobierno  local  y  para  finalizar,  entregamos  un  grupo  pequeño  y  concreto  de  conclusiones  y recomendaciones que se desprenden directamente del desarrollo del documento. 

1. MARCO TEÓRICO Y CONTEXTUAL  1.1. Contexto general de La Querencia  En esta sección queremos mostrar la situación general de  la Querencia y completar un cuadro que nos ayude a entender el contexto geográfico, social y cultural, que enmarca la realización particular del modelo de atención integral en salud.  La Querencia es un establecimiento de categoría 1.3, cuenta con las siguientes áreas: Odontología, Obstetricia, Medicina  General,  enfermería.  Además  tiene  un,  laboratorio,  área  de  estadísitca,  , admisión, triaje, farmacia, caja, administración. Pertenece a  la Micro Red HuaraL, de  la Red Huaral de la DISA Lima Norte 

La Querencia  es  un  anexo  de  la  ciudad  de Huaral,  perteneciente  a  la  provincia  de Huaral.    Está ubicada  a  10  minutos  en  carro  de  la  capital.  Es  una  zona  agrícola,  que  se  activa  a  partir  de irrigaciones a mediados del  siglo pasado. Dependen de agua de  lagunas  serranas, en  la  zona alta colindante  con  Ancash.  Como  establecimiento  comprende  26  centros  poblados  (anexos, comunidades, asentamientos humanos). Tiene una comprensión total de 5830 personas. La zona es de  clima  templado  y  produce  distintos  productos  agrícolas,  siendo  los  frutales  los  principales, aunque  también  hay  una  mediana  ganadería  porcina.  Es  colindante  a  la  ex  hacienda  Huando. Producto de diferentes migraciones y a consecuencia de la reforma agraria la tierra en su mayoría se ha visto dividida en pequeñas extensiones de 3 a 4 Has, pero en la actualidad esta zona es parte del proceso de re latifundización que vive la costa peruana. 

El centro de salud de la Querencia tiene una historia relativamente reciente, nace 1995 a partir de la donación de un  local por uno de  los  vecinos de mayor  antigüedad,  aquel mismo  año  se dota  al establecimiento  de  su  primer  equipo médico.  La  primera  preocupación  fue  ampliar  el  local,  se podría decir que la capacidad resolutiva del establecimiento y su importancia a nivel comunal ha ido creciendo en la misma medida en que sus instalaciones se han ido ampliando. 

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A diferencia de lo que sucede hoy, el crecimiento y consolidación del establecimiento estuvo en un inicio estrechamente relacionado a la participación comunal. La Querencia contaba con un número reducido de vecinos con niveles de ingreso medio, producto de sus actividades agrícolas. El personal del establecimiento comenzó a visitar a 20 de estos vecinos y una de estas familias (Fukuda), donó la primera casa donde se instaló el centro. Al mismo tiempo donaron propiedades a sus trabajadores y el baño público que para ellos tenían instalado fue donado al establecimiento de salud. Sobre lo que fue ese baño se construyó un primer y segundo piso del establecimiento. 

 Aquél  establecimiento  quedó  pequeño  y,  nuevamente  con  la  participación  de  los  vecinos fundadores, se levantó un nuevo local con primer y segundo piso. Para ello se debió comprar la casa de  una  vecina  y  reubicarla.  Aproximadamente  el  año  2003  llega  a  la  Querencia  la  Universidad Peruana Cayetano Heredia y  se  inicia  la  incorporación del MAIS  (Modelo de Atención  integral en Salud). Paralelamente se levanta un pequeño auditorio. 

La presencia de una ciudadanía activa no sólo fue útil para levantar la infrestructura, además sirvió como elemento motivador del personal de salud, el equipo básico fue creciendo en  la medida que también se hizo presión a  la Red de salud Huaral. El año 2001 pasaron a funcionar bajo el sistema CLAS y se les asigna 4 establecimientos periféricos de categoría 1.1. y 1.2. Desde entonces el MAIS viene implementándose y revisándose constantemente. 

Querencia es una zona agrícola cercana a la ciudad de Huaral y a un mercado aún mayor, la ciudad de Lima, históricamente influida por la presencia de ex haciendas que ahora se han visto convertidas en comunidades, tal como la ex hacienda Retes. Esto ha influido tremendamente en los patrones de asentamiento. Quedan  ahora  pocos  de  los  residentes  originales, migrantes  austro  alemanes  que vinieron  poco  antes  de  la  segunda  guerra  mundial  con  proyectos  de  colonización  extranjera impulsados  por  el  estado Peruano.  También  hay descendientes  de  los  migrantes japoneses  que  en  toda  la  zona norte de Lima se asentaron desde inicios  del  siglo  XX.  Además  hay poblaciones  negras  asentados  en la  zona  desde  la  colonia  y migrantes  de  diversas  ciudades del  interior, como Ancash y Piura que  llegaron  buscando  tierras para  sembrar.  Esto  hace  que culturalmente  esta  población  sea 

mixta, pero unidas por una  forma de  producción  que  ha  arrastrado similitudes  culturales  en  lo  que podría  ser  visto  como  un  patrón  cultural  típico  de  zonas  rurales cercanas a ciudades, es decir con  relativo  fácil acceso a beneficios propios de contextos urbanos, 

Ilustración 1: Local Centro de Salud La Querencia 

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con un alto grado de mestizaje y conviviendo conjuntamente  lejos de  las  fuentes primarias de sus tradiciones originales,  habiendo  asumido patrones propios  de  la  sociedad mestiza  nacional  y  del individualismo de las modernas ciudades de mucha cercanía. 

Sin  embargo,  cabe  señalar  que  parece  aún  no  se  ha  realizado  una  exploración  de  fuentes tradicionales de salud y prácticas de auto  curación. 

1.2. Enfoques y atributos  En  cada  caso  consignamos  sólo  aquellos  atributos  o  enfoques  que  parecen  centrales  y  que realmente  forman  parte  de  la  práctica  del  establecimiento.  Esto  no  quiere  decir  que  otras características positivas no estén presentes, pero no necesariamente guían el trabajo.  1.3. Enfoques 

 1.3.1. Salud como derecho Se guían por lo dispuesto en la Norma Técnica para la transversalización de los enfoques de Derechos Humanos, equidad de género e  interculturalidad  (NTS 047‐MINSA/DGPS‐V.01)  la cual  establece  el  respeto  a  los  derechos  inherentes  de  todo  ser  humano.  “Este  enfoque implica la obligación estatal inmediata de brindar garantías para la igualdad de trato y la no discriminación,  impidiendo  así  toda  discriminación  en  la  atención  de  la  salud  y  en  lo referente  a  los  factores  determinantes  básicos  de  la  salud  por  los  motivos  prohibidos internacionalmente que tengan por objetivo, o por resultado el menoscabo del disfrute en condiciones de igualdad del derecho a la salud”.  

 1.3.2. Equidad de género Siendo un establecimiento de salud pública del Estado peruano, se guía por lo dispuesto en la Norma Técnica para la transversalización de los enfoques de Derechos Humanos, equidad de  género  e  interculturalidad  (NTS  047‐MINSA/DGPS‐V.01)  la  cual  plantea  “Promover  el acceso  y  la  utilización  de  servicios  que  aborden  problemáticas  específicas  de mujeres  y varones como grupos diferenciados. Asignar de manera diferenciada recursos de acuerdo a las necesidades particulares de salud de cada  sexo y en cada   contexto socioeconómico y exigir  aporte  financiero  en  función  de  la  capacidad  de  pago.  Distribuir  justa  y equitativamente  responsabilidades,  poder  y  beneficios,  ente  mujeres  y  varones  en  la atención  formal  e  informal  de  salud  prestada  en  los  hogares,  la  comunidad  y  las instituciones del sistema de salud. Asegurar la participación equitativa de mujeres y varones en  los  proceso  de  diseño,  implementación  y  evaluación  de  las  políticas,  programas  y servicios de salud.” En  la práctica esto se ha visto en  la priorización de  la salud materno  infantil y en cómo,  la atención  integral en salud y  las visitas  familiares, se han priorizado o enfocado en madres gestantes y en niños menores de cinco años. 

 

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1.3.3. Medio ambiente El modelo de atención en salud en el que se basa la atención en La Querencia no incluye un enfoque medio ambiental, sin embargo, el trabajo sí se guía a través de los lineamientos de políticas para  la promoción de  la  salud de  la dirección  general de promoción de  la  salud (Documento de Trabajo: Plan Estratégico de  la DGPS, 2003.). En el segundo  lineamiento se establece que se debe “Mejorara las condiciones del medio ambiente”. Esto a través de las siguientes  acciones  y  estrategias:  “Propiciar  el  compromiso  de  autoridades  políticas, instituciones  públicas  y  privadas  y  de  la  sociedad  civil  para mejorar  las  condiciones  del medio ambiente de la comunidad. Fortalecer el rol formador y socializador de la familia para el desarrollo de una conciencia de defensa del medio ambiente y de los recursos naturales.” área  de  promoción  de  la  salud  que  en  su  estrategia  de  comunidades  saludables.  En  la Querencia  esto  se  concreta  en  una  serie  de  trabajos  para mejorar  el  acceso  al  agua  y desagüe y el buen  tratamiento de  la basura, así como el control del uso de pesticidas. La Querencia  es  un  área  agrícola muy  cercana  a  una  ciudad,  esto  significa  siempre  un  reto medioambiental, donde las expectativas por servicios son elevadas y los estilos de consumo son de tipo urbano, pero  la  internalización de  los  impactos de estos estilos de vida suelen ser dejados de lado. Aquí, como hemos descrito, el enfoque ambiental se desarrolla a partir de las acciones de promoción. 

 1.3.4. Territorialidad El  enfoque  de  territorialidad  del modelo  de  atención  en  salud  peruano  va más  allá  del entendimiento  de  este  como  dimensión  espacial  o  hábitat.  Para  el  modelo  peruano  la territorialidad es entendida  como un espacio de  relaciones entre  los diferentes actores  y sectores claves de la sociedad civil, sus organizaciones, instituciones, el medioambiente, las formas  de  producción,  distribución  y  consumo,  tradiciones  e  identidad  cultural.  La planificación de  los ámbitos de  intervención debe tomar en cuenta esta  red de  relaciones para determinar ámbitos geosociosanitarios. A esta visión se agregan dos visiones más:  las cuencas “que son principalmente escenarios para  la vida, además de permitir el acceso al agua y a  los recursos naturales del territorio, condiciona  las posibilidades de comunicación en  el  espacio  físico  y  los  patrones  de  distribución  de  la  población  en  el  territorio”  y  las circunscripciones  político  administrativas:  “departamentos,  provincias  y  distritos,  que  de acuerdo  con  su nivel determinan el ámbito  territorial de gobierno y administración. Cada una cuenta con una población caracterizada por su identidad histórico‐cultural y un ámbito geográfico, soporte de sus relaciones sociales, económicas y administrativas”. En la práctica los ámbitos geosociosanitarios no necesariamente se corresponden a la red de relaciones  establecidas  entre  las distintas  categorías de  actores ni  a  las  circunscripciones político administrativas, es más, estas últimas a veces están conformadas por personas de distintas tradiciones socioculturales, o diferentes características económicas”. La caracterización de la Querencia es difícil pero, por su origen, nacido de la población y su crecimiento  restringido a  las  concesiones del Estado,  se puede entender que  los  criterios territoriales expuestos no necesariamente se cumplen.   

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1.4. Atributos  a. Integralidad   El establecimiento de La Querencia se basa en una  idea de atención  integral en  la que el establecimiento,  la sociedad civil y  la comunidad se articulan. Dentro de  la comunidad se entiende que la salud de las personas empieza por la salud familiar  b. Participación social  Es claro que la participación social es uno de los atributos del modelo de atención en salud de La Querencia. Esta se ha enfocado en que la población participe de las soluciones de los problemas  generados  por  los  determinantes  sociales  de  la  salud  y  que  tengan  un  papel político más activo.   c. Intersectorialidad  Aunque centrada en la relación establecida con el municipio de Huaral y con los colegios, el modelo sí reconoce la necesidad de entablar lazos con todos los actores locales, aunque no necesariamente han encontrado los mecanismos para ello.   d. Eficacia 

 Al  igual que en  todo el  sistema de  salud  la eficacia es una preocupación  central, movida sobre  todo  por  las  necesidades  de  alcanzar  cierta  producción.  Sin  embargo,  hay  el entendimiento  general  que  la  aplicación  del modelo,  en  la  etapa  en  que  se  encuentra implica una caída de la productividad. 

  1.5. El concepto de salud integral 

Lo que tenemos en Querencia es hasta cierto punto contradictorio. Esto se debe a  la presencia de personal de diferente procedencia. Por un  lado es claro que gran parte del personal  (enfermería, obstetricia, parte de los médicos y técnicas) ha incorporado un enfoque de salud familiar que parte de un entendimiento de  la enfermedad  como producto de problemas en determinantes  sociales. Asimismo, a partir de  lo que hemos podido observar en  las acciones promocionales y en las visitas familiares, la salud se entiende como un estado de bienestar amplio y parte de un nivel más amplio –familia  –  comunidad.  En  el  caso  de  La  Querencia,  este  enfoque  es  predominante,  además Querencia es un centro de monitoreo de  la estrategia de salud  familiar del MINSA,  lo que quiere decir  que  es  usada  para  ejemplificar  el  buen  desempeño  del MAIS.  Asimismo, Querencia  es  un centro  de  pasantía  para  internos  de  la  Universidad  Peruana  Cayetano  Heredia,  universidad  que desarrolla  el diplomado de salud familiar comunitaria del MINSA. La Querencia por tanto reúne una serie de condiciones que le facilitan trabajar desde el enfoque de salud ‐ enfermedad normado por el MINSA. 

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Al  inicio  del  párrafo  anterior  nombramos  que Querencia  tiene  una  situación  contradictoria,  esto debido a que parte del personal trabaja bajo un enfoque biomédico. Esto tiene que ver con que hay personal nuevo que no ha participado en el diplomado de salud familiar. Esto no es problema en el caso  del  personal  técnico,  mas  la  situación  cambia  con  los  médicos,  quienes  presentan  más resistencia al cambio de enfoque. La otra contradicción tiene que ver con que el sistema más amplio en el que se inserta el centro de salud la Querencia, que se rige por un modelo pre MAIS, en el que la  producción  es  vigilada  y  privilegiada  desde  un  enfoque  no  integral,  presionado  por  las necesidades de cumplimiento de cada estrategia sanitaria, mismas que responden a las prioridades del sector. 

Otro ejemplo claro de esta contradicción  lo pudimos ver cuando conversamos con  los estudiantes de la Cayetano que hacen su internado en La Querencia. Para ellos, la crítica al enfoque tradicional es clara, se sostiene que la formación actual de médicos y personal de salud está avocada a “curar patologías”. Durante nuestra visita al establecimiento de salud de  la Querencia pudimos conversar con cinco  internos de la Universidad Peruana Cayetano Heredia que se encontraban en su primera de cinco semanas de internado rural, parte de la conversación ilustra lo expuesto por el personal de salud de  la Querencia. Para los  internos, el Modelo de Atención Integral que busca implementar el establecimiento parte de los principios y una lógica correcta, adecuada a la realidad y con principios teóricos  sólidos. Sin embargo,  su atingencia  tiene que ver  con que  la  capacidad del modelo para confrontar  patologías  es  limitada.  Es  decir,  están  de  acuerdo  con  el  concepto,  pero  les  resulta problemático  o  insuficiente  pues  no  atiende  o  confronta  los  objetivos  y  la  formación  que  han recibido,  lo  que  revela  que  la  base  del  nuevo modelo,  el  nuevo  concepto  de  la  relación  salud enfermedad, debe ser  incorporado y guiar  la formación de  los profesionales que  luego  lo deberán ejecutar. 

La  salud  enfermedad  es  entendida  como  algo  integral  y  la  integralidad  se  entiende  de manera práctica como: “Atender el motivo de consulta, dar los cuidados específicos para etapa de vida y dar mínimamente la educación en los temas estudiados para esa persona. Se cubre lo recuperativo y los cuidados específicos” (Dra. Doraliz Campos). Pero se considera que en esto se ha avanzado más en la persona y el reto sería  insertarlo en  la familia y  la comunidad, aunque ciertamente en  la familia los avances son importantes. 

2. ORGANIZACIÓN  2.1. Ámbitos del modelo 

El modelo se desarrolla básicamente en el ámbito  institucional, es decir, el centro de salud de La Querencia  pertenece  a  la  red Huaral  y  a  la DISA  Lima Norte,  su  sistema  de  referencia  funciona dentro de sus establecimientos, el diálogo con la comunidad se da a nivel de acciones de promoción y prevención. La relación del establecimiento es más directa con  la comunidad de cada uno de sus 26 sectores, pero también busca un nivel de diálogo con las autoridades políticas locales, es decir los municipios. 

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La Querencia  tiene  una  experiencia  interesante  pues  es  un  CLAS,  lo  que  quiere  decir  que  es  la comunidad  la  que  conforma  la  directiva  del  establecimiento  y  tiene  autonomía  para  la  toma  de decisiones sobre asuntos varios, entre ellos contrataciones. Sin embargo, hasta hace muy poco esto también ha significado un cierto descuido del establecimiento de La Querencia por parte de la Red de  Salud Huaral. Actualmente  la  ley ha  sido modificada  y  el  ser un CLAS no quiere decir perder presupuesto ni apoyo de los niveles superiores. 

No  existe  un  ámbito  social  comunitario  especialmente  definido  para  la  atención  en  salud,  este consiste en los diferentes sectores del distrito de la Querencia, zona de ex haciendas que ahora son asentamientos humanos de diverso tipo con trabajadores agrícolas la mayoría de origen migrante. 

Asimismo no existen niveles de intermediación instituidos desde el sistema de salud. Esto ha llevado a una estrategia  interesante promovida por el centro de salud y que se basa en  la Ley Orgánica de municipalidades y en el sistema de SIVICOS promovido por el MINSA.  

La municipalidad distrital de La Querencia ha buscado promover la generación de juntas vecinales o Comités de Desarrollo Comunal (CODECOS), que vienen a ser los ámbitos de intermediación entre el poder político y la comunidad, es decir, son sus canales de comunicación y es a través de ellos que la población entrega  sus  solicitudes a  los municipios y estos buscan  su acercamiento a  la población organizada.  Las  juntas  vecinales  o  CODECOS  tienen  entre  sus  objetivos  participar  en  los presupuestos participativos, que es una de  las modalidades de participación ciudadana normadas por  la  ley peruana, en  la cual, por medio de talleres de consulta,  los vecinos  inscritos previamente en un padrón presentan ideas de proyectos o, en algunos casos, propuestas un poco más avanzadas, las cuales son priorizadas en talleres públicos y pasan a  la cartera de actividades del municipio. Es decir, es un ejercicio anual en el cual el municipio pone a debate parte de su presupuesto anual, partiendo para ello de los lineamientos del plan de desarrollo local. 

El sistema de  juntas vecinales y CODECOS ha sido aprovechado por el personal del centro de salud de La Querencia, quien ha buscado que sus  integrantes coincidan con el personal de  los SIVICOS y que los coordinadores de ambos sean los mismos. Es más, se ha logrado que la municipalidad de La Querencia,  emita  una  ordenanza  en  la  cual  los  CODECOS  y  los  SIVICOS  pasan  a  ser  una  sola institución.  La  importancia de  este mecanismo de participación  es que  ahora  las prioridades  son establecidas por la comunidad luego de un diálogo con el establecimiento de salud, el que funge de facilitador para  la  identificación de  los determinantes de  la  salud pública que corresponde atacar para  el  bienestar  comunal.  El  SIVICO,  constituido  como  junta  vecinal  o  CODECO,  presenta  estas acciones al ejercicio de presupuesto participativo,  las que pasan a ser  incorporadas en el ejercicio del año siguiente y por tanto cuentan con un presupuesto inicial de ejecución. 

2.2. Personal 

El establecimiento de la Querencia cuenta con un EBS (Equipo Básico de Salud) y personal adicional de  acuerdo  a  su  categorización.  Además  cuenta  con  equipos  rotativos  del  internado  rural  de  la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 

9  

El Equipo Básico de Salud, tal como ha establecido el ministerio, está conformado por un médico, un obstetra,  un  enfermero  y  un  técnico.  Según  se  establece  en  el  programa  de  formación  del Diplomado  de  Salud  Familiar  Comunitaria,  esto  es  un  Equipo  Básico  y  a  él  le  corresponde  la capacitación de 1 año en Salud Familiar Comunitaria. Varias autoridades del Ministerio han señalado en diversas ocasiones que el equipo lo debiese integrar también otros profesionales, principalmente un psicólogo, pero el análisis de viabilidad de esta propuesta no se ha dado. 

En  el  caso  del  establecimiento  de  La  Querencia,  el  Equipo  Básico  original  se  encuentra  sólo parcialmente, pues la enfermera capacitada ya no está en el establecimiento.  

Bajo  la  responsabilidad de  este  establecimiento  están:  8  técnicos,  5 de  forma permanente  en  el establecimiento  y  3  en  apoyo  a  los  establecimientos  de menor  categoría  en  la  periferia.  Estos apoyan a los doctores en sus visitas itinerantes a los otros 4 establecimientos de La Querencia. 

Además,  La Querencia  cuenta  con 1 enfermera, 2 médicos  y 1 obstetra más. Esta última  cumple junto a  la otra obstetra, con dos turnos en el establecimiento de La Querencia y tres en  los otros establecimientos. También se  tiene un odontólogo, un  técnico en  laboratorio  (bióloga) y personal administrativo.  Lo  que  manifiestan  los  entrevistados  es  que  este  número  de  personal  no  es suficiente para las labores que realizan. 

Junto con el personal del establecimiento,  La Querencia cuenta  con 5  internos de La Universidad Nacional Cayetano Heredia, quienes se preparan en el Modelo Integral de Atención en Salud, estos vienen  en  turnos  de  4  y  rotan  cada  5  semanas.  Durante  su  permanencia  son  capacitados  y  el establecimiento  aprovecha  para  asignarles  tareas  tanto  a  nivel  intramural  como  extramural. Pudimos  observar  que  durante  parte  de  su  permanencia  estos  internos  manifiestan  cierto desconcierto  por  la  novedad  del modelo,  asimismo  se mostraron  en  parte  confundidos  por  las tareas de prevención y promoción que debían realizar a nivel extramural.  

A nivel  intramural el personal tiene divididas  las estrategias correspondientes a  las etapas de vida, encargándose enfermería de  las etapas niño y adolescente,  las obstetras de materno  infantil y  los médicos de  las  etapas  de  vida  adulto.    Los  internos  además  de  acoplarse  a  estas  tareas,  vienen desarrollando las consejerías. 

A nivel extramural,  los técnicos se han dividido  los 26 sectores de  la Querencia y trabajan en cada uno en alianza con  los promotores. Como una estrategia para  implementar  la atención  integral se aprovecha  la  presencia  permanente  de  los  internos  para  ejecutar  el  censo  inicial  de  la  atención integral e impulsar a los SIVICOS, también con ellos se concretan algunas de las visita domiciliarias. 

3. PRESTACIÓN  Tal  como  lo muestra  el  flujograma  del  establecimiento,  aunque  conectados,  lo  intramural  y  lo extramural ha venido desarrollándose hasta cierto punto por cuerdas separadas. Tal vez las acciones 

 

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10

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0 

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11  

3.1. Atención intramural 

En  inicio el establecimiento ha continuado  la atención a demanda al  tiempo que  realiza un censo inicial con la ayuda de los internos y de la ficha familiar en algunos de los sectores de su jurisdicción. Pero  la  atención  a  demanda  ha  sufrido  una  modificación.  Al  llegar  el  paciente  nuevo  al establecimiento, en vez de atenderse solo de la patología por la que se presenta, se abre la ficha del plan de atención  integral  correspondiente a  su etapa de vida y  se procede a  la atención bajo  las guías correspondientes a esta etapa. Dado que  la atención  integral se hace muy difícil en una sola visita, se programan dos más. 

Además de  lo  la apertura de  la  ficha de atención  integral,  la historia clínica  individual se  integra a una historia clínica familiar y se inicia el llenado del PAIFAM, Plan de Atención Integral de la Familia, con la ayuda del paciente. Asimismo a través de él se programa la primera visita familiar y se agenda las visitas individuales para la atención integral individual. 

EJEMPLO DE PROGRAMACIÓN PARA LA ATENCIÓN INDIVIDUAL 

1ra sesión: • IMC • Agudeza visual • Agudeza Auditiva • Consejería Nutricional 

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• Evaluación de Tanner • Evaluación Bucal • Evaluación Postural • Consejería de salud sexual y reproductiva 

 3ra sesión 

• Consejería en habilidades para la vida • Test de violencia familiar • Test de habilidades sociales y psicológicas • Evaluación Bucal 

  

 

 

 

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13

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144 

 

Ilustración 6: Ficha fammiliar 2da pg.

155 

 

 

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mejora de la vivienda y un plan de participación   comunitaria. Se intenta que todo el personal que pasó por el diplomado participe en las visitas, hay sin embargo niveles mínimos de especialización, por ejemplo,  la primera visita a gestantes  la hace  la obstetra y  las visitas de seguimiento a adultos mayores postrados las hace el doctor. 

 

Ilustración 8. Sectorización del centor de salud La Querencia 

El  trabajo  extramural  además  de  lo  familiar  incluye  lo  comunal.  Este  se  organiza  a  través  de  5 etapas,  que  por  el  momento  se  llevan  en  una  comunidad  a  la  vez,  estas  son:  abogacía  o sensibilización  y  reconocimiento,  diagnóstico,  que  consta  de  la  aplicación  de  la  ficha  familiar,  identificación de riesgos a través de la base de datos de individuos y familias en riesgos, planificación y  ejecución  (trabajo  con  comunidades  saludables).  El  trabajo  se  realiza  a  través  de  talleres comunitarios en  los que se expone el diagnóstico y se realiza una priorización con  la población. En estos  talleres participan  representantes municipales. Al  final del  taller  se  firma un acta en  la que participan el establecimiento, el municipio y la comunidad. Por el momento el establecimiento tiene un  trabajo  intensivo  de  dos meses  por  centro  poblado,  en  esos  dos meses  intenta  cumplir  su compromiso y hacer seguimiento al municipio. Además se intenta formar los SIVICO y fortalecerlos apra  que  sus  solicitudes  ingresen  a  los  presupuestos  participativos.  Algunos  de  los  problemas tratados  a  la  fecha  han  sido:  recolección  de  residuos  sólidos,  tenencia  de  animales  menores, quemado de basura y abastecimiento de agua y desagüe entre otros.

4. PARTICIPACIÓN DE LA SOCIEDAD CIVIL Y ARTICULACIÓN CON EL GOBIERNO LOCAL 

La participación de  la Sociedad Civil  se basa en el  trabajo con SIVICOS y el  trabajo con promotores o agentes comunitarios en salud. 

La  participación  de  la  Sociedad  Civil  en  La Querencia  surgió  de  forma  natural  con  el  nacimiento  del establecimiento, con el tiempo  fue decayendo y en  la actualidad  intenta de retomarse a través de  los procedimientos regulares establecidos por el ministerio. 

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En  inicio  la participación  fue  convocada por  el personal del  establecimiento para  la  construcción del local  y  se basó  en el  aporte de  los  vecinos. Al parecer, por  ser una  antigua  zona  agrícola, existía un número  reducido de vecinos  (no más de 15) que  tenían un poder económico mayor, por ser colonos antiguos.  El  resto  de  población  de  la  Querencia  está  conformado  en  muchos  casos  por  los  ex trabajadores de  las haciendas que en  la actualidad poseen una pequeña porción de  tierra,  lo que no conlleva un gran poder económico. Al mismo tiempo, la precaria condición económica parece tener que ver  con  un menor  arraigo  con  la  tierra,  en  el  caso  de  los  vecinos  antiguos,  estos  no  siendo  locales hicieron una apuesta de alto  riesgo cuando  se establecieron en  la  zona, en  su mayoría  se  trataba de emigrantes del extranjero, austro alemanes o  japoneses que bien bajo condiciones diferentes, hicieron una apuesta similar por echar raíces en este territorio. Los migrantes posteriores llegados en la segunda mitad  del  S  XX.  En  adelante,  trabajaron  bajo  condiciones  de  obreros  y  pudieron  adquirir  parcelas pequeñas, lo que no necesariamente ha ayudado a desarrollar un vínculo fuerte con su territorio, esto junto al cambio de las lógicas de socialización propias de la sociedad moderna, con una mayor apuesta por  la  urbanización  y  el  individualismo,  tal  vez  expliquen  en  parte  la  disminución  de  la  acción  de  la sociedad civil en diversos espacios de participación. 

Frente a esta realidad y al amparo de la normativa de gobiernos locales y de la normativa sectorial, han surgido diversas estrategias que apuestan por fortalecer la participación de la sociedad civil. En el caso de la Querencia tenemos a las Juntas Vecinales o CODECOS y SIVICOS. 

Los  CODECOS  o  consejos  de  desarrollo  comunal  están  integrados  por  los  representantes  de  la comunidad,  en  algunos  casos  por  los  miembros  de  la  directiva  comunal  y  buscan  mejorar  la participación de  la  comunidad en el gobierno  local del distrito, por  tanto  su  rango de acción es más amplio que  las  tareas  relacionadas a Salud. En muchos casos  son equivalentes a  las  Juntas Vecinales. Frente  a  ellos,  el  Sistema  de  Vigilancia  Comunal  forma  ahora  parte  de  las  propuestas  del  propio Ministerio para  la vigilancia epidemiológica desde  la comunidad, aunque en  la actualidad se  intenta  ir más  allá  de  la  vigilancia  epidemiológica  a  la  vigilancia  de  la  salud.    El  SIVICO  es  una  estrategia  de participación comunitaria que articula a diversos actores sociales para vigilar y promover el auto cuidado de  la salud  individual y comunal. Aunque todos  los miembros de  la comunidad son actores,  juegan un papel importante los agentes comunitarios capacitados. 

Bajo  el  impulso  del  establecimiento  La Querencia  se  ha  logrado  hacer  integrar  estas  dos  formas  de participación, esta idea parte de que el gobierno local tiene interés en  la participación de la población a través  de  la  presencia  de  CODECOS  en  los  ejercicios  de  Presupuesto  Participativo.  Frente  a  ello,  el establecimiento  de  salud,  que  viene  trabajando  desde  un  enfoque  de  familia  y  comunidad  con  una fuerte  preocupación  por  una  prevención  que  parte  de  determinantes  sociales,  ha  intentado  gestar SIVICOS. Finalmente lo que se ha conseguido es una ordenanza que señala la integración de los SIVICOS con los CODECOS o Juntas Vecinales. De esta forma, el trabajo de diagnóstico y priorización que impulsa el establecimiento en cada comunidad, puede ser llevado por el presidente del SIVICO, que es también presidente  del  CODECO  al  ejercicio  de  presupuesto  participativo.  Esta  nueva  estrategia  ha  sido impulsada por el establecimiento de  salud  la Querencia, pero ciertamente aún no sabes qué  impacto puede tener en la participación ciudadana y en la articulación con otros actores a nivel local. 

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Existe otra forma de participación de la Sociedad Civil, en ocasiones muy activa, aunque con altibajos a lo  largo  del  tiempo,  nos  referimos  a  los Agentes  comunitarios  en  Salud,  en  el  caso  de  la Querencia principalmente promotores. Es sobre la base de los antiguos promotores que se ha intentado establecer los  actuales  SIVICOS.  Sin  embargo  esto  ha  tenido  resultados  desiguales.  En  un  inicio  las  estrategias usadas con los promotores fueron poco integrales pero efectivas, por ejemplo, estos fueron capacitados para el reparto y uso de  las sales de rehidratación oral durante  la época del cólera,  lo hacían casa por casa y  lo acompañaban con charlas.  Incluso  luego de  la época del cólera ellos se han encargado de  la captación de madres embarazadas, niños sin control, enfermos de TBC, etc. Pero los promotores, según se  nos  indica,  se  han  sentido  maltratados  pues  a  lo  largo  del  tiempo  no  se  les  ha  dado  ningún reconocimiento, no tratándose necesariamente de un estipendio, sino víveres o un acceso más amplio a algún tipo de aseguramiento. 

Lo que se está  intentando con  la nueva estrategia de SIVICOS es que  los antiguos promotores pasen a ser delegados principales de  los SIVICOS. Se  les está proveyendo de atención gratuita y se  les capacita una  vez  por mes,  ahora  no  sólo  identifican  enfermedades  sino  también  determinantes  sociales  e  la salud. 

Finalmente cabe señalar que desde el 2001 el centro de salud La Querencia es un CLAS (Comité Local de Administración  en  Salud),  que  es  parte  de  la  política  de  administración  compartida  que  inicia  el Ministerio en el 1994  y que buscaba mejorar  la  transferencia de  recursos públicos  y  la  calidad de  la atención. Las CLAS están conformadas por 7 miembros de las organizaciones locales y el médico jefe del establecimiento.  En  la  práctica  el  estado  ha mantenido  el  control  de  una  parte  importante  de  los recursos físicos y humanos del establecimiento y esto ha dificultado el desarrollo autónomo del mismo y el funcionamiento de este mecanismo de participación. La Querencia coincide con esta opinión, además ha sentido que durante largo tiempo, por ser CLAS han sufrido cierto abandono de la Red Huaral a la que pertenecen. 

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Ilustración 9: Acta de Instalación de Junta Vecinal en la  jurisdicción de La Querencia 

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 

 A. A partir de  la  experiencia  visitada, nos parece más  adecuado un diseño de modelo de  salud 

acotado a  la  realidad  local y  realista. Es decir, contemplar aquellas áreas de  intervención que están en capacidad de manejo de la institución a la hora de realizar el piloto. Intentar el diseño de sistemas de gestión implica de una u otra forma trascender el los niveles de intervención 1.1 y 1.2 en  los que se planea  intervenir. Tal vez una excepción en este  tema son  los sistemas de referencia  y  contrareferencia,  pero  en  lo  referente  a  enfermedades  socioculturales.  Esta conclusión general más allá de la experiencia visitada pensamos puede extenderse a otras áreas del modelo como el financiamiento. 

B. La  experiencia  del  La  Querencia  nos  muestra  que  es  necesario  generar  mecanismos  que aseguren  la  permanencia  de  la  EBS  formados  en  Salud  Familiar  y  Comunitaria.  Además  nos 

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muestra que  es  necesario que  el  resto del personal del  establecimiento  cuente  también  con algún tipo de capacitación y sensibilización sobre el Modelo de Atención Integral y sobre Salud Familiar  y comunitaria.  

C. La Querencia  no  ha  logrado  a  través  de  su  intervención  en  familias  disminuir  la  afluencia  al establecimiento,  en  parte  puede  ser  porque  esta  intervención  ha  sido  insuficiente  y  ha  sido dejada a los internos y mayormente a los técnicos de enfermería. Además no se ha incorporado a  los  establecimientos  1.1  y  1.2  en  el  desarrollo  del modelo,  si  bien  se  considera  que  ellos mayormente  sí  realizan  actividades  preventivo  promocionales.  Esto  puede  interpretarse  de distintas formas, por un lado nos puede llevar a un impulso mayor de las visitas familiares, pero también puede significar aprovechar la experiencia de La Querencia y perfeccionar el sistema de visitas  familiares parciales en casos de  riesgo. En  todo caso, parece que si  lo que se desea es disminuir  la presión al establecimiento de La Querencia de  tal  forma que el equipo Básico de Salud  pueda  realizar más  visitas  familiares,  se  hace  necesaria  una mayor  integralidad  en  el desarrollo del Modelo.  Con  esto queremos  decir,  incorporar  a  los  niveles menores  de  forma decidida  (desde  la  capacitación,  pero  también  dotándolos  de  estrategias)  y  aumentar  la intervención en la comunidad. Todo esto parece imposible sin una mejora en los recursos para las intervenciones en los determinantes de la salud en la comunidad o el fortalecimiento de los establecimientos de menor resolución tanto en recursos como en capacidades. 

D. De no  ser el  caso de  contar  con estos  recursos  y disposición,  ya de  carácter político, para  la incorporación  de  los  niveles  de menor  jerarquía,  la  experiencia  de  la  Querencia  puede  ser valiosa por su lección de aplicación gradual de instrumentos. Debemos mencionar que en inicio la Querencia desarrolló  las carpetas familiares, al tiempo que un breve censo con visitas de 10 minutos por casa permitía llenar una primera parte de la ficha familiar. Sobre esta base es que se hizo la priorización de pacientes de riesgo y se comenzó las visitas familiares. En la actualidad se  acompaña  esto  con  las  intervenciones  a  la  comunidad  y  se  intenta  completar  la  atención integral a partir de  las visitas de pacientes a demanda. El  camino por delante es  largo, hasta ahora se ha determinado a nivel interno las fuerzas, es decir, en qué medida se puede realizar la atención  integral sin sacrificar  la productividad y el cumplimiento con  las estrategias sanitarias nacionales prioritarias. Todo esto, es necesario señalarlo, en la práctica ha significado la caída de la  productividad,  y  no  solamente  en  La  Querencia,  en  José  Olaya,  el  segundo  principal establecimiento que el MINSA  señala  como experiencia exitosa de  implementación del MAIS, esto  también  se  ha  dado.  Sin  embargo,  ambos  establecimientos  sienten  que  la  labor  que realizan  trasciende  en  importancia  las  metas  de  cada  estrategia  sanitaria  y  lo  que  se  ha procurado es no romper con las prioridades nacionales, por ejemplo la salud materno infantil. 

E. Queremos también señalar que una de las dificultades que ha encontrado el establecimiento de La Querencia para el desarrollo del Modelo es la superposición de políticas que, por un lado, les solicitan aplicar el modelo a partir de atención  integral por etapa de vida y por otro continúa vigilando  su  productividad  a  nivel  de  estrategias  sanitarias.  Sobre  estas  hay  una  cantidad importante de fichas e instrumentos de registro cuyo llenado lleva tal vez el 70% del tiempo del personal.  Los  entrevistados  manifiestan  que  sería  necesario  contar  con  un  sistema  de transversalización  de  las  estrategias  que  se manifestara  en  un  sistema  informático  único  e instrumentos de registro únicos también. 

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F. Nos parece  valiosa  la propuesta de  La Querencia para  generar que  las  Juntas  vecinales  y  los Consejos  de  Desarrollo  Local  se  vinculen  con  los  SIVICOS,  esto  funcionaría  en  tanto  el establecimiento  tenga,  como  parece  ser  el  caso  de  La Querencia,  un  rol  importante  a  nivel comunal para la detección de detereminantes sociales que sirvan como base de los reclamos de la población frente a su autoridad local y que, es más sirvan para la identificación de proyectos en los ejercicios de Presupuesto Participativo.