SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUbvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1347_MINSA1523.pdf · industria farmacéutica baje los costos de los medicamentos sin merma de la calidad, de tal

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ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA

TUBERCULOSIS

SITUACION DE LA

TUBERCULOSIS EN EL PERU

INFORME DE GESTION

2008

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EQUIPO TECNICO

CESAR BONILLA ASALDE

CESAR HERRERA VIDAL

YVONNE CORTEZ JARA

RULA AYLAS SALCEDO

ANA CHAVEZ PACHAS

ELADIA QUISPE YATACO

MIRIAM GADEA COLLANTES

COLABORADORES

VICTOR LIZARBE CASTRO

GILBERT RAMOS PALOMINO

REMY QUISPE GUTIERREZ

RONAL JAMANCA SHUAN

RISOF SOLIS CONDOR

MILTON HERNANDEZ BUSTAMANTE

CARMEN RODRIGUEZ ATALAYA

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SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU

“Estoy muy preocupada, la Sra. xxx no se alimenta bien, tiene una TB MDR hay dos contactos menores de edad en su casa sería terrible que enfermasen o aún peor que la señora fracasara en su tratamiento. Deberíamos poder hacer algo más desde la comunidad”.

Promotora de Salud del Distrito El Agustino Lima Perú

RESUMEN EJECUTIVO

En la década de los 90s fue reconocido internacionalmente el esfuerzo realizado por nuestro país en la implementación de la estrategia DOTS (siglas en ingles de una estrategia altamente costo efectiva, recomendada por la Organización Mundial de la Salud, para el control de la tuberculosis), pero fue limitada la atención al problema de la resistencia a medicamentos.

Se estima que entre 1996 y el año 2001 se dejaron de diagnosticar alrededor de 5,000 casos de tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR), con el agravante que aquellos casos que fueron notificados, en un alto porcentaje no recibieron un adecuado esquema de tratamiento.

En el periodo comprendido entre el 2001 y el 2003 se estima se dejaron de diagnosticar alrededor de 13,000 casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP FP), producto de una progresiva disminución de las actividades de detección y diagnostico, además de evidente debilidad en otros indicadores operacionales, como son el control de contactos, el incremento de la proporción de abandonos al esquema primario y el incremento de casos de TB MDR, con baja eficacia del esquema estandarizado de tratamiento.

El año 2004 el control de la tuberculosis tuvo que enfrentar esta situación y otros desafíos: Comorbilidad TB VIH, transmisión nosocomial de TB y TB MDR, tuberculosis en Áreas de elevado riesgo de transmisión-AERTS (Establecimientos Penitenciarios, Poblaciones Indígenas, Población Urbano marginal de extrema pobreza); fortaleciendo la estrategia DOTS e implementando nuevas líneas de acción, sin embargo persistieron las dificultades para tener acceso al diagnostico y las limitaciones para la utilización de esquemas terapéuticos de alta eficacia en TB MDR.

Hasta el año 2005 el presupuesto promedio para la compra de medicamentos e insumos de laboratorio fue de 8’750,000 nuevos soles, de tal manera que no se garantizaba diagnóstico y tratamiento de alta eficacia para TB MDR, solo teníamos un laboratorio que realizaba pruebas diagnosticas para reconocerla y las que servían para identificar tuberculosis de extrema resistencia (TB XDR) se realizaban en Boston-USA. Tampoco se realizaban pruebas rápidas para identificar los casos de TB MDR y los casos que ingresaban a tratamiento curaban menos del 40 %.

Esta situación contrasta con la actual, en que se ha producido un incremento del presupuesto de 250 % del MINSA, además del apoyo del Proyecto del Fondo Mundial y la ONG Socios En Salud-SES, lo que ha permitido mejorar el diagnostico y esquemas terapéuticos que se brindan en Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR).

El MINSA con el apoyo del proyecto del Fondo Mundial, han incrementado las pruebas diagnosticas de sensibilidad a medicamentos de primera línea, para identificar los casos

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de TB MDR, producto de haber descentralizado la realización de estas pruebas a 6 laboratorios (4 en Lima: Lima Ciudad, Lima Sur, Lima Este, Lima Región y 2 en Regiones: Lambayeque y Arequipa), además el Instituto Nacional de Salud-INS realiza pruebas de sensibilidad de primera línea y ha implementado las pruebas de sensibilidad a medicamentos de segunda línea, que permite identificar los casos de TB XDR.

Las Direcciones de Salud-DISAS y Direcciones Regionales de Salud-DIRESAS, han realizado alianzas estratégicas, que están permitiendo realizar Pruebas Rápidas de diagnóstico de TB MDR en las DISAS: Lima Ciudad y Lima Este (Método GRIESS con el apoyo del CDC de Atlanta USA), Lima Sur y Callao (Método MODS con el apoyo de la Universidad Cayetano Heredia y el Imperial College of London, estando en proceso de validación 3 laboratorios más en las DIRESAS: Ica, Arequipa y Loreto). La Región Lima ha informado a la ESN PCT que con apoyo financiero externo (FIND) esta validando el Método MGIT, el reporte preliminar muestra alta correlación con el método convencional, se ha solicitado al INS opinión técnica sobre el particular.

Se ha incrementado la capacidad diagnostica de TB MDR, lo que permite mayor búsqueda y contribuye a evidenciar que los casos han disminuido el año 2007 a 1785 comparado con los 2,436 casos que se notificaron el año 2005 y estamos curando alrededor del 70 % de estos, lo cual nos ha permitido disminuir la letalidad por esta forma severa de tuberculosis.

El Perú desde el año 2001 para el manejo de la TB MDR, cuenta con la autorización del Comité de Luz Verde (CLV), entidad promovida por la Organización Mundial de la Salud y conformada por representantes de instituciones académicas, científicas y expertos en el manejo de la TB MDR. Este comité, fue creado en primera instancia para conseguir el abaratamiento de los esquemas terapéuticos para TB MDR, que en la década de los 90, ascendían en promedio a 30,000 dólares, siendo inaccesibles para los países de bajos y medianos recursos. Entre sus funciones más importantes tiene: La vigilancia a los países autorizados, para que utilicen fármacos con los mayores estándares de calidad, con la finalidad de evitar que la falta de calidad de los medicamentos, contribuya a la amplificación de la resistencia. Así mismo, el Comité de Luz Verde, aboga porque la industria farmacéutica baje los costos de los medicamentos sin merma de la calidad, de tal manera que un esquema para TB MDR cuesta en la actualidad en promedio 5,000 dólares y por ultimo promueve la investigación de nuevos fármacos.

Es necesario puntualizar, que si bien son evidentes los logros alcanzados en el manejo de la TB MDR, continúa siendo para nosotros una debilidad, la gestión de medicamentos. En la actualidad, no es un problema el financiamiento para su adquisición, 70 % son financiados por el MINSA y el 30 % restante por cooperación financiera.

En relación a los fármacos adquiridos por el MINSA, tenemos que mencionar que el problema reside en la lentitud de los procesos de adquisición y las dificultades para que de manera oportuna lleguen los medicamentos adquiridos de los almacenes o sub almacenes de DISAS y DIRESAS a los establecimientos de salud, lo cual crea situaciones no reales de desabastecimiento. Otro aspecto es el hecho que los laboratorios nacionales que producen medicamentos de segunda línea para TB MDR, no tienen la certificación de calidad de acuerdo al estándar internacional exigido por la OMS, hecho que ha sido observado por el Comité de Luz Verde en sus visitas a Perú. El 10 de Junio del 2008 con Resolución Suprema N° 010-2008-SA, se aprueba el convenio de administración de recursos a suscribirse entre el MINSA y CARE Perú, para la adquisición de

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medicamentos, lo que nos está permitiendo cumplir con la recomendación del comité de luz verde.

Desde el año 2004 con recursos del Fondo Mundial, los medicamentos para TB MDR se adquieren según las recomendaciones del Comité de Luz Verde, siendo las principales dificultades, que los laboratorios farmacéuticos acreditados según el estándar de calidad OMS, no producen en cantidad suficiente y la demanda de los países se ha incrementado, lo que ocasiona dificultades para la adquisición de los medicamentos y su entrega oportuna, lo cual estamos solucionado realizando los requerimientos con la debida antelación.

Hasta el año 2006 los medicamentos se entregaban directamente al establecimiento de salud, la ventaja era la oportunidad en la entrega, sin embargo el MINSA no conocía el stock real de medicamentos, por no haber sido registrados en el Sistema Integrado de Suministros de Medicamentos e Insumos (SISMED), lo que ocasionaba una logística inadecuada y la utilización de esquemas de tratamiento para TB MDR no acordes con la normatividad vigente. En la actualidad, estos medicamentos son registrados en el SISMED, pero con la consabida limitación para la distribución oportuna.

El 86 % de todos los casos de TB y TB MDR en Lima Metropolitana se notifican en 18 de sus 43 distritos, los cuales tienen como característica alto porcentaje de hacinamiento. Entre ellos San Juan de Lurigancho, San Martín de Porres, la Victoria, Ate, Lima Cercado, San Juan de Miraflores, El Agustino, Santa Anita, Villa María el Triunfo, Villa El Salvador, Comas, Independencia y Los Olivos.

Como resultado del descuido de las actividades de prevención y control de la TB en años anteriores y el haber subestimado el problema de la TB MDR desde la década de los 90s, ha contribuido a que emerja una forma más severa de tuberculosis conocida como Tuberculosis de extrema resistencia (TB XDR).

La TB XDR se ha notificado en el país desde el año 1999 y a la fecha se han registrado 190 casos acumulados y en lo que va de este año tenemos 58 casos.

Esta forma emergente de tuberculosis está siendo reportada aproximadamente por 50 países en el mundo, USA, Canadá, México, Ecuador Bolivia, Brasil, Argentina, Japón, Sudáfrica, Italia entre otros. La OMS estima que se encuentra subnotificada porque no todos los países cuentan con los recursos de laboratorio para identificarla. En la Región de las Américas los únicos países que han implementado las pruebas de manera rutinaria en sus programas de control de tuberculosis son USA, Canadá y Perú.

En nuestro país se evidencia en los 3 últimos años una emergencia de casos de TB XDR, coincidentemente con la realización y el incremento gradual de pruebas diagnosticas que permiten identificarla, por tal razón la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN PCT) del MINSA está fortaleciendo las actividades para el adecuado cumplimiento del tratamiento que disminuya la irregularidad y el abandono de los esquemas de tratamiento para las formas sensibles y resistentes y está evaluando la modificación de la segunda fase del tratamiento primario incrementándolo a 3 veces por semana (actualmente es 2 veces por semana) y la incorporación de medicamentos combinados a dosis fijas, según las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud.

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El Estado tiene una deuda histórica con el Sistema de Salud, no preparado para enfrentar los retos y las exigencias que demandan la reforma y la descentralización, con un sistema de salud fragmentado, con debilidades estructurales y funcionales, con presupuesto deficitario, débil capacidad de gasto por la complejidad de los procesos, no articulado a los otros actores gubernamentales y sociedad civil, además de problemas en gestión, infraestructura, equipamiento, recurso humano y otros.

La pregunta que a continuación surge es ¿Cómo enfrentar la endemia de la tuberculosis y en general la problemática de salud publica en el país, con situaciones adversas como las mencionadas?

La respuesta gubernamental, sin duda alguna, no puede ser fragmentada, la experiencia en nuestro país y en el mundo, muestra que cuando la respuesta es coyuntural, no sistémica, además de articulada a planes de mediano y largo plazo, a espaldas de lo que es la realidad sanitaria del país, no permite un impacto real y la sostenibilidad de las actividades de los programas de control de las enfermedades que son problema de salud pública, debido a que en países como el nuestro, siempre surgirá una prioridad sanitaria que reemplace en la atención de los tomadores de decisiones a la precedente.

La alternativa debe ser holística ya que no vamos a poder solucionar el problema de la TB sino mejoramos la situación del sistema de salud en las condiciones actuales y abordemos los otros factores sociales, económicos y políticos (determinantes sociales).

En tal sentido, consideramos que debemos avanzar hacia una respuesta nacional concertada multisectorial, para la cual se está elaborando una Hoja de Ruta sobre una serie de líneas de acción que deben ser abordadas de manera prioritaria por diferentes actores del Estado, Gobierno, Sociedad civil y Organizaciones de personas afectadas en un Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional para el Control de la Tuberculosis 2008-2018.

Ante la situación descrita del sistema de salud la ESN PCT ha conceptualizado la creación de Centros de Excelencia, como un modelo de intervención orientado a obtener resultados sanitarios óptimos mediante acciones costo-efectivas, en la detección, diagnostico y tratamiento de la TB, TB MDR y comorbilidad TB VIH.

Con financiamiento del Fondo Mundial y contraparte del MINSA y Gobiernos Regionales, se implementara un Plan Piloto de Centros de Excelencia, los que estarán localizados en 19 hospitales del país y 12 centros de salud en Lima y Callao, teniendo como requisitos: infraestructura y equipamiento adecuados, planes de control de infección tuberculosa aprobados e implementados, sistema de información electrónico en red, recurso humano altamente capacitado, dedicando tiempo suficiente para las actividades de prevención y control de la tuberculosis,

Las estimaciones epidemiológicas y operacionales, indican que al haber incrementado el número de pruebas de baciloscopía, cultivo y sensibilidad realizadas, mejorado nuestro sistema de registro e información e incrementado las tasas de curación en TB y TB MDR, hay una disminución de los casos sostenido en los 2 últimos años, sin embargo un tema de preocupación es la persistencia de abandonos al tratamiento de TB MDR, que podría estar contribuyendo a la generación de casos de TB XDR, por tal razón se están implementando, estrategias de intervención orientadas a disminuir este problema.

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El MINSA ha dado pasos firmes para el control de la tuberculosis, se tienen metas y objetivos claros, sin embargo aún la tuberculosis continua siendo un problema de salud pública para nuestro país, agravado por la presencia de formas severas de la enfermedad, como son: TB MDR y TB XDR, en esta última forma encontramos una proporción de casos incurables.

Existiendo aun un tramo por avanzar, de manera inmediata se están gestionando acciones concretas, que permitirán el fortalecimiento de las actividades de control de TB a mediano y largo plazo, en las siguientes instancias:

Coordinación con el Instituto Nacional de Salud-INS, para ampliar la cobertura de diagnóstico de TB MDR, continuando con el proceso de UNIVERSALIZACION de las pruebas de sensibilidad rápidas.

Coordinación con la Dirección General de Medicamentos-DIGEMID, para mejorar la gestión de medicamentos la que permitirá que estos lleguen en esquemas completos y de manera oportuna a los establecimientos de salud, para tal fin está en proceso de aprobación con Resolución Ministerial el documento técnico elaborado por la DIGEMID y consensuado con la ESN PCT: Manuales de procedimientos para el Suministro de Medicamentos Antituberculosis de segunda línea.

Coordinación con el Seguro Integral de Salud-SIS, para que incorporen a las personas afectadas por tuberculosis al Seguro Integral de Salud, lo que permitirá ampliar la cobertura a aquellos aspectos no contemplados en el presupuesto de la Oficina General de Administración-OGA (circunscrito a medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea e insumos de laboratorio para baciloscopías, cultivos y pruebas de sensibilidad): gastos por consultas medicas (general y especializada), otros exámenes auxiliares de laboratorio, soporte de diagnostico de imágenes, pruebas funcionales, manejo de reacciones adversas a medicamentos antituberculosis, comorbilidad, complicaciones, hospitalización, cirugías, rehabilitación y otras necesarios para mejorar las buenas prácticas de atención en TB, TB MDR, TB XDR y comorbilidad TB VIH, por tal motivo estamos solicitando se modifique la RM 316-2007/MINSA que aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 “Norma técnica de salud para la Implementación del Listado priorizado de intervenciones sanitarias en el Marco del plan de Aseguramiento universal en salud en los Establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional”.

Coordinación con la Dirección General de Epidemiología-DGE, para incorporar a la tuberculosis en el sistema de Vigilancia epidemiológica como Enfermedad de Notificación Obligatoria e Inmediata, con la intención de contar con información que contribuya a la toma de decisiones.

Coordinación con otros sectores gubernamentales y la Estrategia CRECER, para incorporar a las personas afectadas por TB y sus familiares a programas de apoyo social del Estado.

Abogacía con Gobiernos Regionales y Locales para que incluyan en sus presupuestos actividades de prevención y control de la tuberculosis.

Impulsar la aprobación con Decreto Supremo del “Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional para el Control de la Tuberculosis en el Perú 2008-2018”

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que se encuentra en fase de validación y que permitirá fortalecer el compromiso de otros sectores, gobiernos regionales, gobiernos locales, empresa privada, organizaciones de personas afectadas y otros sectores de la sociedad civil, de tal manera que podamos dar sostenibilidad a los logros alcanzados.

Impulsar la incorporación al Sistema Nacional de Inversión Pública-SNIP, de 20 proyectos de inversión en hospitales del país, que se vienen trabajando con recursos del Fondo Mundial, para mejora de infraestructura y en condiciones de control de infección tuberculosa para que se conviertan en Centros de Excelencia para la atención de pacientes con TB, TB MDR y comorbilidad de TB VIH.

Promover e impulsar que el recurso humano realice actividades de prevención y control de la tuberculosis en guardias comunitarias, guardias hospitalarias diurnas y horas de productividad, en cumplimiento de la normatividad vigente, que considera que lo mencionado debe ser para cubrir la atención en áreas críticas y considerando que el manejo de la tuberculosis en los establecimientos de salud es un servicio público esencial.

Coordinación con el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición–CENAN del Instituto Nacional de Salud que permitirá cambiar la norma vigente del PAN TBC por la “Norma Tecnica para la Ejecución del Programa de Alimentación Complementaria del Paciente con TB y sus contactos (PAN TB).

Promover para los casos de TB XDR incurables, la implementación de HOGARES DE ACOGIDA, en donde estos ciudadanos puedan recibir apoyo nutricional y psicológico, de tal manera que estando fuera del ambiente domiciliario y hospitalario, evitemos la transmisión de gérmenes extremadamente resistentes, todo ello en un contexto de respeto a la dignidad y derechos humanos de los pacientes, familia y comunidad.

El MINSA viene desarrollando desde mucho tiempo atrás, una intervención técnico-estratégica, teniendo en perspectiva las determinantes sociales de la enfermedad y las vías pertinentes de abordaje, sin embargo aún queda mucho camino por recorrer, de allí la importancia de dar continuidad al trabajo multisectorial, interinstitucional y multidisciplinaria, que tienda puentes y estreche lazos, dando una verdadera respuesta nacional al problema de la TB MDR y TB XDR.

ANTECEDENTES

Cada año se registran 220,000 nuevos casos de tuberculosis en la Región de las Américas y mueren más de 50,000 personas a consecuencia de esta enfermedad. La tuberculosis tiene cura, estas muertes son evitables. Solo con la participación activa y organizada de la comunidad se podrá mejorar el diagnostico de los casos y más personas podrán curarse. La tuberculosis puede afectar a todos por igual, no reconoce edad, sexo, raza o condición social, pero está estrechamente ligada a la pobreza. Las personas más postergadas son las más vulnerables a la tuberculosis1.

La paradoja en relación a la tuberculosis, es que es una enfermedad 100% curable y prevenible, sin embargo se ha convertido en la infección transmisible más importante en

1 La Salud en las Américas, Volumen I- Regional. Washington. OPS, 2007.

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los seres humanos. Múltiples factores explican esta situación, sobre todo factores demográficos y socioeconómicos que favorecen las migraciones, la presencia de determinantes sociales y estilos de vida inadecuados, la escasa atención prestada al control de la tuberculosis en muchos países y la peligrosa comorbilidad con la epidemia del VIH, además que algunas de las fuentes de contagio con frecuencia quedan sin ser diagnosticadas y sin recibir tratamiento, pero lo más grave aún es el hecho que cuando lo reciben, la prescripción inadecuada y la falta de adherencia al tratamiento, favorece un aumento de la tuberculosis (TB) y la tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR)2.

La tuberculosis es una enfermedad, cuya etiología es multifactorial, y por lo tanto su abordaje debe contemplar elementos biomédicos, sociales, económicos y políticos, desde un punto de vista integral, bioético y de respeto a los derechos humanos de pacientes y familiares.

Esto significa que es necesario que los programas nacionales de control tengan que abordar el tema de las determinantes sociales, y la forma de hacerlo es con respuestas nacionales concertadas multisectoriales, multiinstitucionales y multidisciplinarias. La respuesta país tiene que ser integral, no vamos a poder solucionar el problema de la TB sino mejoramos la situación del sistema de salud en general y de la salud pública en particular o la inversa según la escala de prioridades y de la situación de la salud de los países, al final la posición es lo menos relevante3.

Esto definitivamente requiere programas de control de la tuberculosis que incorporen modelos de gestión por resultados y de responsabilidad compartida, en donde la posición de liderazgo este determinada por la presencia de elementos, tales como: Coordinación, comunicación, cooperación, consenso, concertación y compromiso.

Es claro que las organizaciones van cambiando a medida que el entorno genera mayores exigencias (especialización de la oferta y la demanda, regulaciones, cambios tecnológicos, transiciones culturales e incluso transformaciones geopolíticas), que implican de alguna forma estructuras distintas y maneras alternativas de intervención y el desarrollo de mayores capacidades para responder rápidamente a los cambios4.

Por lo tanto, en el control de la tuberculosis se denota un cambio en los paradigmas organizacionales que hacen cada vez más importante el desarrollo de sinergias en torno a las actividades de intervención que involucra el conocimiento como factor de desarrollo y la innovación como un proceso constante para mantenerse eficientes y brindar una atención de calidad.

Diferentes análisis históricos subrayan que la mejor forma que tienen los países para enfrentar esta problemática, es con la implementación de programas de control modernos e innovadores, de cobertura nacional y altamente eficientes que usen tecnologías apropiadas, incorporando a sus actividades rutinarias planes de monitoreo y evaluación permanentes, que se nutran de las bases esenciales de la salud pública, lo que permitirá fortalecer su operatividad5.

2 Guía para la Evaluación de un Programa Nacional de Prevención y Control de de la Tuberculosis. Geneva. WHO, 1998.

3 Closing the gap in a generation: Health equito through action on the social determinants of health. Geneva. WHO, 2008

4 Los clientes estrategicos como derivación de la ventaja competitiva y del marketing: Un modelo exploratorio de

confluencia. Lima. ESAN, 2007 5 Canadian tuberculosis Standard, 6ta, Edition. Canada, 2007

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Etiología Multifactorial

Multisectorial

Multiinstitucional Multidisciplinaria

TB

COOPETENCIAS

COOPERACION

En la medida que un programa altamente eficiente brinde una atención de calidad, comenzará a solucionar algunos de los problemas que favorecen la presencia de casos de TB y TB MDR debiendo éstos comenzar a mostrar franca disminución, si a ello aunamos una política agresiva en el manejo de los casos ya producidos, entonces con estas medidas de intervención, se estaría consiguiendo un verdadero impacto sobre aspectos epidemiológicos y clínico-operacionales que controlarían el problema en cualquier país del mundo6.

Si bien el desarrollo económico y el crecimiento del ingreso figuran indudablemente entre los factores que ayudan a explicar las notables mejoras de la salud en el siglo pasado7 son dos los mensajes que surgen claramente y que ayudan a entender que se pueden lograr mejoras extraordinarias en el control de la TB, siempre y cuando tengamos en cuenta las dimensiones en que se desarrollan las intervenciones, con una estructura y soporte de salud pública y concordantes con el escenario en que estas se cumplan:

El concepto de salud pública y sus funciones esenciales que involucran en acción colectiva al Estado y la Sociedad civil, encaminadas a proteger y mejorar la salud de las personas, en el marco de la conducción de servicios de prevención y promoción de la salud en grupos poblacionales definidos y las que tienen que ver con la organización de servicios de atención curativa individual8.

Las iniciativas para el control de la tuberculosis en un contexto de salud pública, tienen tres dimensiones de intervención integral:

Humanitaria: Es un enfoque centrado en la persona afectada (PAT), tiene la intención de prevenir la enfermedad, sufrimiento y muerte por tuberculosis. Esta

6 Compendio de Indicadores para el Monitoreo y la Evaluación de los Programas Nacionales de tuberculosis. Stop TB

Partnership. Geneva. WHO, 2004. 7 Las prioridades de la Salud. Washington. Banco Mundial, 2006.

8 La Salud en las Américas. Volumen I. Washington. OPS, 2002.

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dimensión supera el clásico enfoque de la beneficencia, incorporando los conceptos de equidad, concordancia y ciudadanía en salud, en donde la PAT se convierte en pieza clave de su recuperación, con derechos pero también con responsabilidades (Carta Nacional de Derechos y Responsabilidades de PATs)9.

Biosocial: Es un enfoque centrado en la comunidad, en donde el diagnóstico y tratamiento adecuado de los casos son elementos importantes para prevenir y reducir la transmisión de la tuberculosis (Estándar Internacional para la atención de la tuberculosis, adaptada a la realidad nacional), lo que requiere estrategias de control organizadas, receptivas y adaptables a los contextos políticos, social-antropológicos y económicos de las reformas del sector salud.

En un contexto de Alianzas Estratégicas las que comprometan, sinergicen y articulen el sector gubernamental y la sociedad civil, determinando así alianzas publico-publico, publico privado, incorporando al sector privado dentro del contexto de responsabilidad social que le compete.

Las Alianzas Estratégicas se vienen dando en el país en los diferentes niveles de complejidad, desde el nivel local, regional y nacional, en donde el principal aliado es la comunidad, que cambia de ser sujetos de intervención a motor impulsor del cambio.

Esta dimensión considera además la Vigilancia Ciudadana, bajo una perspectiva sistémica, integral e integradora.

Política-Económica: Es un enfoque centrado en los tomadores de decisiones políticos y financieros en los diferentes niveles de gestión. Con la finalidad de reducir el impacto de los costos directos e indirectos en los individuos y la sociedad, mitigando la pobreza con promoción del desarrollo.

En esa perspectiva la Tuberculosis en el Perú10, es considerada como una prioridad sanitaria nacional, debido a que es una enfermedad endémica y afecta a nuestra población pobre y extremadamente pobre que es la de mayor vulnerabilidad, mermando su calidad de vida, contribuyendo a perpetuar el ciclo de pobreza existente. Es innegable que la población mas vulnerable para contraer la tuberculosis, es aquella que no cuenta con recursos económicos y por consiguiente no tiene condiciones de vida saludables, es por ello que el reto es un enfoque multisectorial e interinstitucional; que permita el abordaje integral y multifactorial, en un contexto de Alianzas Estratégicas, para el control, reducción y prevención de esta enfermedad, mediante una movilización nacional orientada a acciones de alto impacto y concertada entre los diferentes actores sociales e instituciones, con un enfoque de costo- efectividad de alta rentabilidad económica y social.

Para conseguir entender e interpretar el problema de la tuberculosis en el Perú es necesario que nos ubiquemos en los planos temporal e histórico, de lo que han sido el impacto de las medidas de intervención a lo largo de los años. El parámetro de referencia será comparar nuestra situación epidemiológica con lo ocurrido en los países de Latinoamérica, Perú en relación a tasas de morbilidad e incidencia notificada ocupa el segundo lugar después de Haití y considerando tasas de morbilidad e incidencia estimada

9 Carta Nacional de Derechos y Responsabilidades de las personas afectadas por tuberculosis. ASET. 2008

10 Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. Perú. NTS N° 041/MINSA/DGSP-V.01, 2006.

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por la OMS se encuentra en cuarto lugar después de Haití, Bolivia y Guyana. Teniendo en cuenta que en carga de tuberculosis se encuentra segundo después de Brasil11.

Es necesario mencionar que esta situación se viene arrastrando desde inicios de la década de los 90, pero en comparación con otras naciones, son evidentes los logros alcanzados por nuestro país en el control de la tuberculosis (se esta identificando mas del 90% de las fuentes de contagio y de éstas curamos al 92 %, metas OMS son 70 % y 85 % respectivamente), de tal manera que desde el año 2007 se ha evidenciado una disminución sostenida de casos que permitirá al año 2011 una reducción del 50 % en relación al año 1992 (período de mayor notificación).

Detengámonos a observar los cuadros y gráficos que vienen a continuación, lo que nos ayudara a comprender lo mencionado líneas arriba.

NUMERO DE CASOS ESTIMADOS OMS 1990 - 2006

1990 2006 Diferencia% de

Disminución

TB en todas

sus formas84,406 44,815 39,591 46.91

TBP FP 37,910 20,076 17,834 47.04

Mortalidad 7,987 4,538 3,449 43.18

PERU


Disminución

TB en todas

sus formas125,064 93,993 31,071 24.84

TBP FP 79,976 59,371 20,605 25.76

Mortalidad 10,880 7,556 3,324 30.55

BRASIL


Disminución

TB en todas

sus formas22,141 20,522 1,619 7.31

TBP FP 9,941 9,192 749 7.53

Mortalidad 3,594 2,863 731 20.34

COLOMBIA


Disminución

TB en todas

sus formas 33,212 28,290 4,922 14.82

TBP FP14,760 12,538 2,222 15.05

Mortalidad7,593 5,468 2,125 27.99

HAITI

FUENTE: ADAPTADO DE TUBERCULOSIS CONTROL 2008 – SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING

PORCENTAJE DE DISMINUCION DEL NUMERO DE CASOS ESTIMADOS SEGÚN OMS- PERIODO 1990 - 2006

PERU BRASIL COLOMBIA HAITI

TB en todas sus formas -46.91 -24.84 -7.31 -14.82

TBP FP -47.04 -25.76 -7.53 -15.05

Mortalidad -43.18 -30.55 -20.34 -27.99

-55.00

-45.00

-35.00

-25.00

-15.00

-5.00

5.00


11

Global Tuberculosis Control 2008 Surveillance, Planning, financing

Dis

min

ució

n

13

Lo que observamos es la comparación de dos momentos epidemiológicos 1990 y 2006 que nos permitirá inferir (pues desconocemos el peso específico de las variables políticas, económicas y sociales de los países en comparación) de que manera impactó el programa nacional de tuberculosis (PNT) en el curso de la epidemia:

En relación a los casos estimados por OMS

Perú desde el año 1990 al 2006 (es decir 17 años de aplicación de la Estrategia DOTS) muestra un porcentaje de disminución de casos de TB en todas sus formas de 46.91% casi dos veces más que Brasil en el mismo período, tres veces más que Haití y casi siete veces más que Colombia.

En relación a la disminución de casos de TB FP la forma contagiante en la comunidad esta fue de 47 % casi dos veces superior a la de Brasil, tres veces más que la de Haití y siete veces la de Colombia.

El porcentaje de disminución de mortalidad en Perú fue de 43% muy superior al de Brasil y Haití y casi dos veces de Colombia

COMPARATIVO NUMERO DE CASOS ESTIMADOS / NOTFICADOS AÑO 2006

Estimado Notificado Diferencia % Diferencia

TB En todas

sus formas44,815 36,643 8,172 18.23

TBP FP 20,076 19,251 825 4.11

PERU


TB En todas

sus formas93,993 83,293 10,700 11.38

TBP FP 59,371 41,117 18,254 30.75

BRASIL


TB En todas

sus formas20,522 11,128 9,394 45.78

TBP FP 9,192 7,648 1,544 16.80

COLOMBIA

Estimado Notificado Diferencia% de

Diferencia

TB En todas

sus formas 28,290 14,002 14,288 50.51

TBP FP12,538 7,461 5,077 40.49

HAITI


BRECHA ENTRE EL NÚMERO DE CASOS ESTIMADOS Y NOTIFICADOS AÑO 2006


TB en todas sus formas 18.23 11.38 45.78 50.51

TBP FP 4.11 30.75 16.80 40.49

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00


Porc

enta

je

14

En relación a casos estimados y casos notificados para el 2006

Perú tiene una diferencia de 4% en los casos de TB FP (es decir la brecha de los casos contagiantes que estaríamos dejando de diagnosticar), mientras esa pérdida de diagnóstico es diez veces superior para Haití, casi 8 veces mayor para Brasil y cuatro veces mayor para Colombia.

COMPARATIVO NÙMERO DE CASOS NOTIFICADOS AÑOS 1992 – 2006 (Año 1992 es el año de máxima tasa de TB en el Perú)

1992* 2006 Diferencia% de

Disminución

TB En todas

sus formas52,556 36,643 15,913 30.28

PERU


Disminución

TB En todas

sus formas85,955 83,293 2,662 3.10

BRASIL


Disminución

TB En todas

sus formas11,199 11,128 71 0.63

COLOMBIA

•No se encuentra información de Haití del año 1992.


Aumento

TB En todas

sus formas10,237 14,002 3,765 36.78

HAITI


VARIACION EN EL NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS PERIODO 1992 - 2006

(Año 1992 es el año de máxima tasa de TB en el Perú)


TB en todas sus formas -30.28 -3.10 -0.63 36.78

-40.00

-30.00

-20.00

-10.00

0.00

10.00

20.00

30.00


Aum

ento

D

ism

inució

n

15

En relación al número de casos notificados en el período 1992-2006

Perú ha disminuido en 15 años el 30% de sus casos TB en todas sus formas, sin embargo Brasil y Colombia muestran discreta disminución (10 y casi treinta veces menor respectivamente). Haití muestra un incremento del 37% de su notificación lo que eventualmente nos estaría hablando de una prevalencia acumulada aunada a un incremento en la capacidad de diagnóstico.

COMPARATIVO DEL NUMERO DE CASOS NOTIFICADOS AÑOS 1994 - 2006 (Año 1994 de acuerdo a la disponibilidad de datos publicados por OMS TB en todas sus

formas y TBP FP)


Aumento

TB En todas

sus formas 6,632 14,002 7,370 111.13

TBP FP3,524 7,461 3,937 111.72

HAITI

1994** 2006 Diferencia% de

Disminución

TB En todas

sus formas48,601 36,643 11,958 24.60

TBP FP 33,925 19,251 14,674 43.25

PERU


Aumento

TB En todas

sus formas75,759 83,293 7,534 9.94

TBP FP 39,167 41,117 1,950 4.98

BRASIL


Aumento

TB En todas

sus formas8,901 11,128 2,227 25.02

TBP FP 6,532 7,648 1,116 17.09

COLOMBIA

•No se encuentra información de Haití de TBPFP de los años 1993, 1994 y 1995.


VARIACIÓN DEL NUMERO DE CASOS NOTIFICADOS AÑOS 1994 - 2006 (Año 1994 de acuerdo a la disponibilidad de datos publicados por OMS TB en todas sus

formas y TBP FP)


TB en todas sus formas -24.60 9.94 25.02 111.13

TBP FP -43.25 4.98 17.09 111.72

-60.00

-40.00

-20.00

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00


Dis

min

ució

n

Aum

ento

16

En relación al número de casos notificados en el período 1994-2006

Perú ha disminuido en 13 años el 25% de sus casos TB en todas sus formas, siendo que Brasil muestra una disminución tres veces menor. Sin embargo Haití evidencia un incremento de su casuística en 111% que guardaría correlato con nuestra hipótesis de la existencia de una prevalencia acumulada y mejora en las capacidades diagnósticas, Colombia experimenta el mismo fenómeno incrementando su diagnóstico en 25%.

Perú ha disminuido en este periodo el 45% de sus casos TB FP (forma que perpetúa la transmisión en la comunidad), teniendo como ya hemos visto poca pérdida diagnóstica, Haití, Colombia y Brasil muestran incremento de sus formas contagiantes en 111, 17 y 5% respectivamente con considerables pérdidas diagnósticas como detallamos en el acápite previo.

De lo expuesto deducimos:

Perú mantiene un esfuerzo intenso y sostenido por detectar diagnosticar y curar los casos de tuberculosis, especialmente las formas contagiantes.

Las medidas de control vienen impactando favorablemente en la endemia de tuberculosis

Es necesario continuar aplicando la Estrategia Alto a la Tuberculosis en el país, involucrando a más actores en la lucha contra la enfermedad y optimizando lo que ya se viene haciendo en TB MDR.

Si bien es cierto, las prioridades de salud son relativamente fáciles de definir, se piensa que satisfacerlas es mucho más difícil, aunque la experiencia del país ha demostrado que no deja de ser factible. La correcta aplicación de las recomendaciones internacionales para la prevención y el control de la tuberculosis, en el marco de lineamientos de políticas de salud claros y contundentes que aborden apropiadamente las determinantes sociales es la única garantía de que esta enfermedad deje de ser un problema de salud publica en nuestro país.

Se han hecho considerables progresos en Prevención y Control de la Tuberculosis y son evidentes los logros, el año 1992 se notificaron en total mas de 55 mil casos12, mientras que al 2007, se ha logrado reducir esta cifra en 37,6 %, (cabe recalcar que para la OMS el número de casos para este año fue de 52,55613, lo que significaría una reducción de 34.3%, desconocemos el porque de la diferencia de esta información). La meta al 2011 es disminuir el número de casos en 50 %. La tasa de morbilidad (total de casos) para el año 2007 fue 125.1 x 100,000 habitantes, reportándose durante el año 1992, 256.1 x 100,000 habitantes (periodo de máxima tasa). Se están identificando más del 90% de los casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo que existen en la comunidad (la OMS14 estima 96 %) y se curan el 92% de los casos nuevos que ingresan a tratamiento (Metas de la OMS para la detección es 70% y para la curación 85%)15.

12

Informe de Gestión. Perú. ESNPCT, 2000. 13

Global Tuberculosis Control Surveillance, Planning, Financing. Ginebra. WHO 2008 14

Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing. Ginebra. WHO , 2008. 15

Un Marco Ampliado del DOTS para el Control Eficaz de la Tuberculosis. Alto a la Tuberculosis. Geneva. WHO, 2002.

17

La inversión del Estado en TB incluyendo los costos fijos y variables, asciende alrededor de 105 millones de soles. El presupuesto promedio destinado para la compra de medicamentos e insumos de laboratorio fue de 8’750,000 nuevos soles anuales hasta el 2005, desde el 2006 se ha producido un incremento de 250 % lo que ha permitido mejorar esquemas terapéuticos que se brindan en TB MDR16.

PRESUPUESTO ASIGNADO PARA MEDICAMENTOS E INSUMOS DE LABORATORIO

0

2

4

6

8

10

12

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Presupuesto

ESTRATEGIA DOTS:

COMPROMISOPOLITICO

Presupuesto Asignado Promedio:

1991 – 2005: US $ 3’000,0002006 – 2008: US $ 10’000,000

FUENTE: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis / DGSP / MINSA

Durante los años 2006 y 2007 con recursos del tesoro público y de algunos cooperantes, se ha conseguido curar a 64,800 peruanos y peruanas con TB en todas sus formas, previniendo que se enfermen en ese periodo aproximadamente 260,000 y evitando mueran alrededor de 181,000.

IMPACTO DE LA TUBERCULOSIS EN SALUD PUBLICA

2006 2007 Total

Morbilidad Total 36,643 34,534 71,177

Personas Curadas 33,028 31,786 64,814

Infecciones Evitadas 660,560 635,720 1,296,280

Enfermedad Evitada 132,112 127,144 259,256

Fallecimientos Evitados 92,478 89,001 181,479

* La estimación de infecciones evitadas se realiza en función a que un paciente bacilifero puede infectar a 20 personas y de los que se infectan el 20 % va a desarrollar la enfermedad y de los que se enfermen el 50 % será TB Pulmonar Frotis Positivo

17,18

. ** La estimación de fallecimientos evitados se realiza en función al Riesgo de muerte que es de 70 %

19


16

Construyendo Alianzas Estratégicas para detener la Tuberculosis. Perú. MINSA, 2006. 17

Bases Epidemiológicas del Control de la Tuberculosis. Hans Rieder. UICTER, 1999 18

Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. José Caminero. UICTER, 2003 19

Bases Epidemiológicas del Control de la Tuberculosis. Hans Rieder. UICTER, 1999

18

De los casos que curan el 80 % se encuentra en la edad económicamente activa, entonces durante los años 2006-2007, hemos recuperado a la fuerza productiva del país a 51,800 peruanos, los cuáles significarían 184’000,000 nuevos soles.

IMPACTO ECONOMICO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

2006 2007 Total

Personas Curadas 33,028 31,786 64,814

% Población Economicamente Activa

Nro de PEA 26,422 25,429 51,851

Ingreso per Cápita 3,400 3,700

Total US $ 89,836,160 94,086,560 183,922,720

80%


IMPACTO ECONOMICO DE LA TUBERCULOSIS MULTDROGORESISTENTE

2002 2003 2004 2005 2006 2007 TOTAL

1,451 1,631 2,082 2,436 1,825 1,785 11,210

29,020 32,620 41,640 48,720 36,500 35,700 224,200

5,804 6,524 8,328 9,744 7,300 7,140 44,840

4,063 4,567 5,830 6,821 5,110 4,998 31,388

Enfermos Evitados 34,824,000 39,144,000 49,968,000 58,464,000 43,800,000 42,840,000 269,040,000

Muertes Evitadas 51,394,420 57,770,020 73,744,440 86,283,120 64,641,500 63,224,700 397,058,200

Total US $ 86,218,420 96,914,020 123,712,440 144,747,120 108,441,500 106,064,700 666,098,200

Costo

Evitado

US$

MORBI-MORBITALIDAD

EVITADA

MUERTES EVITADAS

CASOS DE ENFERMEDAD

EVITADOS

INFECCIONES EVITADAS

TOTAL CASOS EN

RETRATAMIENTO

* El costo unitario estimado por cada caso de enfermedad evitado es de USA $ 6,000 dólares. ** El costo por cada muerte es de USA $ 12,650, según cálculos del año 1999

20.


A similares conclusiones se llega en el Informe de Consultaría sobre Situación de la Tuberculosis (TB) y Tuberculosis Multirresistente (TB MDR) en el Perú 2006-2007, donde las cifras estimadas sugieren que con una inversión de $24,696 000.00 en tratamiento de TB MDR en Perú se evitó más de 400,000 nuevas infecciones en 5 años, asimismo se evito más de 41,000 nuevos enfermos de TB MDR en los próximos 5 años y más de 45,000 muertes, de no haberse realizado dicha inversión, el estado peruano y la cooperación internacional habrían tenido que invertir más de 123 millones de dólares en los siguientes años para evitar 41,000 nuevos casos de TB MDR. En conclusión, por cada dólar invertido en tratar pacientes con TB MDR se ahorró 5 dólares21.

20

Impacto Económico de la Tuberculosis en el Perú 1999 21

Oswaldo Jave. Informe Consultoría CARE: Situación de la Tuberculosis (TB) y Tuberculosis Multirresistente (TB MDR) en

Perú , 2006-2007. Lima Junio 2008.

19

El manejo de TB MDR implica atención integral, equipo multidisciplinario, disponibilidad del diagnóstico y tratamiento, infraestructura, capacitación de trabajadores de la salud, difusión sobre TB a promotores de la salud, pacientes, familiares y comunidad en general, soporte social, técnico y financiero, en conclusión compromiso político.

Los años 1997-2001 el programa Nacional de Control de la Tuberculosis de ese entonces, comenzó a aplicar el esquema denominado II reforzado indicado en pacientes que fracasaban al esquema I y II, sin tener en cuenta, como se llego a demostrar luego en algunas investigaciones operacionales, que en ese grupo de pacientes existía el mayor riesgo de fracaso, por tratarse de pacientes con TB MDR.

Otro aspecto a resaltar de ese periodo, es la utilización de un esquema estandarizado de retratamiento con fármacos de segunda línea para TB MDR, en todas las regiones del país, sin existir el paso previo, el de la adecuada transferencia tecnológica, que permitiera buenas prácticas en el manejo de la TB MDR, lo que ocasiono una utilización irracional del arsenal terapéutico para TB MDR y por lo tanto la amplificación de la resistencia en nuestro país.

Adicionalmente la falta de una normatividad para el manejo de los casos, demoras en el diagnostico, por lo limitado del acceso a las pruebas de sensibilidad y las demoras en el inicio del tratamiento, de tal forma que los pacientes recibían el esquema estandarizado, después de 3 o 4 tratamientos previos, siendo el común denominador pacientes TB MDR con minusvalía clínica y funcional, además de patrones de resistencia amplificados, el éxito terapéutico en estos casos fue significativamente menor al actual.

En el periodo 2001 al 200422 se dejo de utilizar el esquema II reforzado y se cambia la indicación del esquema estandarizado de retratamiento para TB MDR, utilizándose en los casos de fracasos al esquema I y II, sin embargo el éxito terapéutico fue igual al periodo previo, esto como consecuencia de las limitaciones para el diagnostico y el tratamiento, además de la presencia de casos fracasos a esquema I, II y II reforzado, con amplificación de resistencia a mas de 5 medicamentos. En tales circunstancias se decidió limitar la utilización del tratamiento para TB MDR en Lima y Callao.

Las lecciones aprendidas de la década de los 90s y el primer quinquenio del actual milenio, han permitido reestructurar el abordaje de la TB MDR en el Perú, contribuyendo a desembalsar la prevalencia acumulada de TB MDR y TB XDR generada en los años previos y que hasta la fecha venimos afrontando.

El año 2005 se promulga la norma técnica para el manejo de TB MDR23, modificándose los esquemas terapéuticos y se extiende la cobertura del tratamiento con drogas de segunda línea a 3 regiones del país, realizando la transferencia tecnológica correspondiente. Este año marca además un hito en el tema del diagnostico, la descentralización de la prueba de sensibilidad convencional a drogas de primera línea a los laboratorios referenciales de Lima Metropolitana, así como a las Regiones La Libertad y Arequipa, el inicio de la prueba de sensibilidad drogas de segunda línea con el método de Agar en placa en el Instituto Nacional de Salud y la realización de pruebas de

22

Actualización de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Perú. RM N° 160-2001 SA/DM. 2001 23

Actualización en la Atención de pacientes con tuberculosis multidrogorresistente (TBMDR). Norma Tecnica N° 025/MINSA/DGSP V0.1. 2005

20

sensibilidad rápidas por el método GRIESS en los laboratorios de la DISA Lima Ciudad y Lima Este. El éxito terapéutico en ese año es alrededor del 70 %.

En el periodo 2006-2008 se ha logrado incorporar a nueve regiones más en el manejo de la TB MDR, lo que cobertura el 98.7% del país y se está desarrollando el proceso para la universalización del diagnostico de TB MDR.

En cuanto a la evolución del soporte financiero para el manejo de TB MDR en el Perú hemos de decir que desde el 2001 al 2003 la ONG Socios en Salud (SES) proporcionó el 80% del financiamiento para adquisición de farmacos de segunda línea, correspondiendo el 20% restante al MINSA, durante el 2004 y 2005 el Fondo Mundial (FM) proporcionó el 70% de dicho financiamiento siendo que SES aportó el 30%. Del 2006 al 2008 el MINSA ha proporcionado el 70% del financiamiento para drogas de segunda línea, el FM adjudicó un 20% y SES el 10% restante.

El Perú desde el año 2001 para el manejo de la TB MDR, cuenta con la autorización del Comité de Luz Verde (CLV), entidad promovida por la Organización Mundial de la Salud y conformada por representantes de instituciones académicas, científicas y expertos en el manejo de la TB MDR. Este comité, fue creado en primera instancia para conseguir el abaratamiento de los esquemas terapéuticos para TB MDR, que en la década de los 90, ascendía en promedio a 30,000 dólares, siendo inaccesibles para los países de bajos y medianos recursos. Entre sus funciones más importantes tiene: La vigilancia a los países autorizados, para que utilicen fármacos con los mayores estándares de calidad, con la finalidad de evitar que la falta de calidad de los medicamentos, contribuya a la amplificación de la resistencia. Así mismo, el Comité de Luz Verde, aboga porque la industria farmacéutica baje los costos de los medicamentos sin merma de la calidad, de tal manera que un esquema para TB MDR cuesta en la actualidad en promedio 5,000 dólares y por ultimo promueve la investigación de nuevos fármacos.

Es necesario puntualizar, que si bien son evidentes los logros alcanzados en el manejo de la TB MDR, continúa siendo para nosotros una debilidad, la gestión de medicamentos. En la actualidad, no es un problema el financiamiento para su adquisición.

En relación a los fármacos adquiridos por el MINSA, tenemos que mencionar que el problema reside en la lentitud de los procesos de adquisición y las dificultades para que de manera oportuna lleguen los medicamentos adquiridos de los almacenes o sub almacenes de DISAS y DIRESAS a los establecimientos de salud, lo cual crea situaciones no reales de desabastecimiento. Otro aspecto es el hecho que los laboratorios nacionales que producen medicamentos de segunda línea para TB MDR, no tienen la certificación de calidad de acuerdo al estándar internacional exigido por la OMS, hecho que ha sido observado por el Comité de Luz Verde en sus visitas a Perú. El 10 de Junio del 2008 con Resolución Suprema N° 010-2008-SA, se aprueba el convenio de administración de recursos a suscribirse entre el MINSA y CARE Perú, para la adquisición de medicamentos, lo que nos está permitiendo cumplir con la recomendación del comité de luz verde.

Desde el año 2004 con recursos del Fondo Mundial, los medicamentos para TB MDR se adquieren según las recomendaciones del Comité de Luz Verde, siendo las principales dificultades, que los laboratorios farmacéuticos acreditados según el estándar de calidad OMS, no producen en cantidad suficiente y la demanda de los países se ha incrementado, lo que ocasiona dificultades para la adquisición de los medicamentos y su entrega

21

oportuna, lo cual estamos solucionando realizando los requerimientos con la debida antelación.

Hasta el año 2006 los medicamentos se entregaban directamente al establecimiento de salud, la ventaja era la oportunidad en la entrega, sin embargo el MINSA no conocía el stock real de medicamentos, por no haber sido registrados en el Sistema Integrado de Suministros de Medicamentos e Insumos (SISMED), lo que ocasionaba una logística inadecuada y la utilización de esquemas de tratamiento para TB MDR no acordes con la normatividad vigente. En la actualidad, estos medicamentos son registrados en el SISMED, pero con la consabida limitación para la distribución oportuna.

Es compromiso del país para el año 2011 subvencionar el 100% del financiamiento del manejo de TB MDR y dar cobertura al 100 % de las regiones donde existan casos de TB MDR.

ESCALAMIENTO PROGRAMATICO DE LA TB MDR EN EL PERU


En la década de los 90s fue reconocido internacionalmente el esfuerzo realizado por nuestro país en la implementación de la estrategia DOTS (siglas en ingles de una estrategia altamente costo efectiva, recomendada por la Organización Mundial de la Salud, para el control de la tuberculosis), pero fue limitada la atención al problema de la resistencia a medicamentos.

Se estima que entre 1996 y el año 2001 se dejaron de diagnosticar alrededor de 5,000 casos de TB MDR (incluimos para el cálculo de este estimado, los casos notificados por el MINSA y los que fueron incluidos en el proyecto colaborativo DOTS plus con Socios En Salud), con el agravante que aquellos casos que fueron notificados por el MINSA, en un alto porcentaje no recibieron un adecuado esquema de tratamiento.

En el periodo comprendido entre el 2001 y el 2003 se estima se dejaron de diagnosticar alrededor de 13,000 casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP FP),

22

producto de una progresiva disminución de las actividades de detección y diagnostico, además de una evidente debilidad en otros indicadores operacionales, como son el control de contactos, el incremento de la proporción de abandonos al esquema primario y el incremento de casos de TB MDR, con baja eficacia del esquema estandarizado de tratamiento.

El año 2004 el control de la tuberculosis tuvo que enfrentar esta situación y otros desafíos: Comorbilidad TB VIH, transmisión nosocomial de TB y TB MDR, tuberculosis en Áreas de elevado riesgo de transmisión-AERTS (Establecimientos Penitenciarios, Poblaciones Indígenas, Población Urbano marginal de extrema pobreza). En ese contexto una vez identificados los desafíos, se plantearon medidas de intervención que están plasmados en el Plan Estratégico 2004-2009 y Planes Operativos Anuales de la ESN PCT que están en ejecución; sin embargo ese año aun persistieron las dificultades para tener acceso al diagnostico y las limitaciones para la utilización de esquemas terapéuticos de alta eficacia en TB MDR.

La actual situación contrasta con lo observado antes del 2005, en donde no se garantizó diagnóstico y tratamientos de alta eficacia para TB MDR. Solo se contaba con un laboratorio que realizaba pruebas de sensibilidad de primera línea para diagnosticar TB MDR y las pruebas de sensibilidad de segunda línea para identificar tuberculosis de extrema resistencia (TB XDR) se realizaban en USA. No se realizaban pruebas rápidas y de los casos que ingresaban a retratamiento, solo curaba el 40 %.

FORTALECIMIENTO DE LA RED DE LABORATORIOS PARA UN ADECUADO Y OPORTUNO DIAGNOSTICO DE TB MDR Y TB XDR

1873

1045

1602 17452113 2279

3180 3200 3171

3986

7036

8743

10672

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

PS 2da Linea

PS 1ra Linea 167.7 %

INS descentraliza

PS 1 línea a 6 LR

INS inicia PS

2 línea


Desde el año 2005 se ha incrementado en 16 % las baciloscopìas y 19% el número de cultivos de diagnóstico. Durante el año 2007 se han realizado 10,275 pruebas de sensibilidad convencional, lo que evidencia 167 % de incremento en relación al año 2004.

23

Se ha incrementado a 6 el número de laboratorios que realizan pruebas de sensibilidad convencional (cuatro en Lima y uno en Lambayeque y Arequipa respectivamente) siendo que el Instituto Nacional de Salud (INS) realiza pruebas de sensibilidad a primera y segunda línea.

Las Direcciones de Salud-DISAS y Direcciones Regionales de Salud-DIRESAS, han realizado alianzas estratégicas, que están permitiendo realizar Pruebas Rápidas de diagnóstico de TB MDR en las DISAS: Lima Ciudad y Lima Este (Método GRIESS24 con el apoyo del CDC de Atlanta USA), Lima Sur y Callao (Método MODS25 con el apoyo de la Universidad Cayetano Heredia y el Imperial College of London, estando en proceso de validación 3 laboratorios más en las DIRESAS: Ica, Arequipa y Loreto). La Región Lima ha informado a la ESN PCT que con apoyo financiero externo (FIND), esta validando el Método MGIT26, el reporte preliminar muestra alta correlacion con el metodo convencional, se ha solicitado al INS opinión técnica sobre el particular.

Con la aplicación de un esquema de tratamiento altamente eficaz para TB MDR, se ha conseguido conversión bacteriológica del esputo al sexto mes de tratamiento27 en el 93% de los casos, lo que nos permite estimar que al concluir el tratamiento alrededor del 80 % de ellos tendrán como condición de egreso curado, comparado con los resultados de las cohorte del antiguo esquema de tratamiento en el periodo 1997-2004 que sólo alcanzaban a curar 4 de cada 10 personas, que ingresaban a tratamiento.

CONVERSION BACTERIOLOGICA AL SEXTO MES DE RETRATAMIENTO DE TB MDR PERU 2002 - 2006

Inicio Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6

Cultivo Negativo 2006 0.0 67.5 79.9 89.0 94.4 95.7 95.7

Cultivo Negativo 2005 0.0 69.2 82.8 86.3 90.1 89.2 91.2

Cultivo Negativo 2002-2004 0.0 32.3 42.3 47.2 43.8 42.6 42.8

0.0

67.5

79.9

89.094.4 95.7 95.7

0.0

69.2

82.886.3

90.1 89.291.2

0.0

32.3

42.347.2

43.8 42.6 42.8

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0


En la actualidad no tenemos resultados de curación de los casos que iniciaron el 2006, debido a que aun se encuentran en tratamiento, pero las cifras preliminares del año 2005

24

Shin S, et al. Scale-up of multidrug-resistant Tuberculosis Laboratory Services, Peru. Emerg Infect Dis 2008 May. 25

Moore DA, Evans C, et al. Microscopic-Observation Drug-Susceptibility Assay for the Diagnosis of TB. The New England Journal of Medicine 2006;355;15:1539. 26

Sabine Ru´Sch-Gerdes et al, Multicenter Evaluation of the Mycobacteria Growth Indicator Tube for Testing Susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to First-Line Drugs. Journal of Clinical Microbiology, Jan. 1999, p. 45–48. 27

Bonilla C, et al. Bacteriological sputum conversion to the sixth month of MDR TB treatment. Int J of Tuberc Lung Dis. Paris 2006: Abstract book 37

th world conference on lung health of the UICTER.

24

muestran éxito del tratamiento en el 68 % de los casos y un porcentaje de abandonos que aún es inadmisiblemente alto y que pueden ser causa de la presencia de TB XDR.

CONDICIONES DE EGRESO DE LA COHORTE TB MDR AÑO 2005

11%

3%

18%

68%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

Éxito Terap. (C+TC) Fallecido Fracaso Abandono

META DE ÉXITO DE TRATAMIENTO

AÑO 2011: 80 %


Antes del 2006 el tiempo de demora para inicio de tratamiento era en promedio 10 meses, actualmente es de 2 y debería seguir disminuyendo. El INS ha implementado un sistema de consulta informático NET Lab que está permitiendo acceso oportuno a los resultados de prueba de sensibilidad. Otro aspecto importante es la disminución de la tasa de letalidad en TB MDR el año 1997 fue 16,2 % siendo para el 2007 2,2 %.

El “Estudio de Prevalencia y Riesgo anual de infección por tuberculosis en Escolares de colegios del Perú”28 realizado el año 2007 muestra en sus resultados preliminares que este indicador estaría disminuyendo en Lima y Callao a razón de 0.06 por año, pero en provincias se evidenciaría incremento de 0.13 por año, en comparación al estudio realizado el año 1999. Una de las hipótesis que explicaría esta situación podría ser la mejora de las actividades de prevención en Lima y Callao y en relación a regiones, el retorno de emigrantes a sus jurisdicciones de origen, llevando consigo enfermedades adquiridas en las principales ciudades del país.

Sin embargo, estos datos están ameritando un mayor análisis por el grupo investigador, sobre todo la necesidad de correlacionar esta información, con algunos indicadores epidemiológicos y operacionales.

En relación a los indicadores epidemiológicos, son importantes, la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar frotis positivo diferenciada entre Lima, Callao, regiones y en estas últimas estratificar de acuerdo a población urbana y rural, estamos considerando igualmente en la estratificación, la tasa de tuberculosis pulmonar frotis positivo por grupos

28

Estudio de Prevalencia y Riesgo anual de infección por tuberculosis en Escolares de colegios del Perú Año 2007. MINSA Perú (Aun no publicado).

25

de edad. En cuanto a los indicadores operacionales, el correlato se está haciendo con la cobertura de quimioprofilaxis, la oportunidad de la detección de casos, utilizando la relación sintomáticos respiratorios esperados sobre los examinados, los tiempos de demora para el diagnostico y el inicio de tratamiento, además del inicio de quimioprofilaxis y el porcentaje de abandonos al tratamiento. Una vez terminado este análisis se procederá a su divulgación.

Durante el año 2005 se realizó el Tercer Estudio de Vigilancia de la Resistencia a medicamentos antituberculosis, el cual ha sido publicado en el último reporte 2008 de la OMS29. En comparación a los estudios de 1996 y 1999 se observa un incremento de la MDR primaria y MDR adquirida, sin embargo estos resultados tienen que ser analizados en su exacto contexto metodológico y epidemiológico:

Este estudio refleja la situación del débil manejo de TB MDR en los años previos, la consecuencia de esta pérdida diagnóstica y la menor eficacia del esquema terapéutico es lo que estamos enfrentando en este momento.

En los estudios de los años 1996 y 1999 en las muestras de antes tratados no se incluyeron casos de fracasos y crónicos (entre los que se van a encontrar la mayor cantidad de casos de TB MDR adquirida), los que se incluyeron en el estudio del año 2005, razón por la cual las cifras no son comparables30.

ESTUDIO DE VIGILANCIA NACIONAL DE LA RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS PERU 1996, 1999 Y 2005

41,7

15,4 17,823,2

36

23,5

0

10

20

30

40

50

1996 1999 2006

Resistencia primaria Resistencia adquirida

23,2

2,4 35,3

15,712,3

0

10

20

30

1996 1999 2006

MDR primaria MDR adquirida

1996 1999 2005 1996 1999 2005

Intervalos de conf ianza al 95%: Resistencia primaria: 1996: 13.4 - 17.4 1999: 16.1 – 19.7 2005: 21.3 – 25.1Resistencia adquirida: 1996: 31.4 - 40.6 1999: 10.5 – 29.2 2005: 36.5 – 46.8MDR primaria: 1996: 1.7 - 3.2 1999: 2.2 – 3.8 2005: 4.3 – 6.3MDR adquirida: 1996: 12.4 - 19.0 1999: 8.3 – 6.3 2005: 19.2 – 28.0

FUENTE: Adaptado del Estudio de Vigilancia Nacional de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosis PERU 1996, 1999 y 2005

Reconocer los logros alcanzados no debe impedir apreciar la magnitud y la gravedad de los desafíos que aún quedan por enfrentar: TB MDR, TB XDR, Comorbilidad TB/VIH-SIDA, estigma, discriminación y lo complicado de las intervenciones técnicas, socioeconómicas y culturales, que significan un reto para el mejoramiento; por lo tanto es

29

Global Proyect on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance Antituberculosis drug resistance in the world : Fourth global report . Geneva, WHO 2008 30

Cuaderno de trabajo Nª 1 La tuberculosis Multirresistente en el Perù. Oswaldo Jave Castillo, Foro Salud Agosto 2003.

26

necesario comenzar a cerrar la brecha que separa a la población afectada por tuberculosis en situación de pobreza y pobreza extrema de su acceso a los servicios de salud.

Además del problema de Salud pública que significa la tuberculosis, tenemos un sistema de salud fraccionado, con presupuesto insuficiente, problemas de recursos humanos, infraestructura, equipamiento y múltiples prioridades en salud pública, producto de una deuda sanitaria histórica, con pobre inversión en salud durante muchos años, la respuesta entonces tiene que ser integral, de mejora de ese sistema de salud ineficiente.

Por tanto, la respuesta no puede ser fragmentada, la experiencia en nuestro país y en el mundo, muestran que cuando la respuesta es coyuntural, no sistémica, además de articulada a planes de mediano y largo plazo, a espaldas de lo que es la realidad sanitaria del país, no permite un impacto real en la sostenibilidad de las actividades de control de las enfermedades que son problema de salud pública, debido a que en países como el nuestro siempre surgirá una prioridad sanitaria que reemplace en la atención de los tomadores de decisiones a la precedente. La alternativa debe ser holística ya que no vamos a poder solucionar el problema de la TB sino mejoramos la situación del sistema de salud en las condiciones actuales.

El 19 de agosto del 2008 se promulga el DU Nº 036-2008, declarando en Emergencia los Establecimientos del Sector Salud, lo que permitirá el mejoramiento de la infraestructura, pero debemos ir aún más lejos, en relación al fortalecimiento del equipamiento y del recurso humano.

Esto resultara insuficiente en la medida que no abordemos los otros factores sociales, económicos y políticos (determinantes sociales)31, por lo tanto consideramos que debemos avanzar hacia una respuesta nacional concertada multisectorial, para la cual se esta elaborando una Hoja de Ruta sobre una serie de líneas de acción que deben ser abordadas de manera prioritaria por diferentes actores del Estado, Sociedad civil y Organizaciones de personas afectadas en el Plan Estratégico de la Respuesta Nacional para el Control de la Tuberculosis 2008-2018.

La tuberculosis es una enfermedad que en el Perú y el mundo no se va a controlar solo con intervenciones biomédicas, existe la necesidad de realizar un trabajo con un profundo enfoque social, de tal manera que es indispensable articular una respuesta nacional multisectorial, con la participación protagónica de las organizaciones de personas afectadas.

31

Estudio socio medico sobre la tuberculosis Cusco. Informes de investigación/11. Proyecto Salud y

Nutrición Básica. MINSA, 1998.

27

COMO ENFRENTAR EL ESCENARIO ACTUAL

RECURSOS HUMANOS

INFRAESTRUCTURA

EQUIPAMIENTO

POLITICAS DE ESTADO

• Envejecimiento de la población

• Globalización

• Cambio epidemiológico

• Incremento de expectativas publicas

• Avances en ciencia y conocimiento

• Nuevas exigencias en materia de aprendizaje

El MINSA viene realizando un trabajo coordinado con sociedad civil y con las Organizaciones de Afectados con Tuberculosis, el cuál desde hace cuatro años ha sido proactivo y conjunto mejorando en ese marco el tiempo de los procesos a través de:

Vigilancia Comunal a cargo de las Organizaciones de Afectados con Tuberculosis: Asociación de Enfermos de Tuberculosis “Victoria Castillo de Canales-ASET Comas”, Red Solidaria de enfermos de Tuberculosis32, Asociación peruana de Personas Afectadas por TB-ASPAT, Asociación de Ciudadanos con Tuberculosis-ACIT Rimac, Comité de defensa de enfermos de tuberculosis del Perú, Asociación Civil Pro Salud y Vida TBC MDR y SIDA TBC-ACIPSAVI La Libertad, OAT Esperanza de Vida María Jesús-Arequipa, OAT Divino Niño Mariscal Castilla-Arequipa, OAT Camana-Arequipa, Asociación Civil Luz y Esperanza para un Nuevo Amanecer-Ica, Asociación Regional de Personas Afectadas por Tuberculosis-Lambayeque y otras.

Infosalud la línea gratuita del Ministerio de Salud (080010828), donde enfermeras especializadas canalizan las necesidades y dificultades de los enfermos con tuberculosis.

Defensoría de la Salud y Transparencia instancia del MINSA que cautela los derechos ciudadanos de salud.

El acceso directo a la Unidad Técnica de TB MDR donde participan como observadores en las reuniones de expertos para el manejo de los casos.

El Comité Consultivo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, espacio desde donde se diseñan y ejecutan estrategias de intervención multisectorial.

El Comité Nacional Perú Alto a la Tuberculosis, 10 Comités Regionales y 2 Comité municipales.

32

Construyendo el Quipu de una nueva historia, Experiencia de la Red Solidaria de enfermos de tuberculosis.

ASET Comas, 20096

28

Coordinadora Multisectorial de Salud CONAMUSA, instancia de coordinación multisectorial (sociedad civil y estado)

Existe aun un tramo por avanzar, por lo que de manera inmediata, se están gestionando acciones concretas que permitirán el fortalecimiento de las actividades de control de TB a mediano y largo plazo, en las siguientes instancias:

Coordinación con el Instituto Nacional de Salud-INS, para ampliar la cobertura de diagnóstico de TB MDR, continuando con el proceso de UNIVERSALIZACION de las pruebas de sensibilidad rápidas.

Coordinación con la Dirección General de Medicamentos-DIGEMID, para mejorar la gestión de medicamentos la que permitirá que estos lleguen en esquemas completos y de manera oportuna a los establecimientos de salud, para tal fin esta en proceso de aprobación con Resolución Ministerial el documento técnico elaborado por la DIGEMID y consensuado con la ESN PCT: Manuales de procedimientos para el Suministro de Medicamentos Antituberculosis de segunda línea.

Coordinación con el Seguro Integral de Salud-SIS, para que se incorporen las personas afectadas por tuberculosis al Seguro Integral de Salud, lo que permitirá ampliar la cobertura a aquellos aspectos no contemplados en el presupuesto de la Oficina General de Administración-OGA (circunscrito a medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea e insumos de laboratorio para baciloscopías, cultivos y pruebas de sensibilidad): gastos por consultas medicas (general y especializada), otros exámenes auxiliares de laboratorio, soporte de diagnostico de imágenes, pruebas funcionales, manejo de reacciones adversas a medicamentos antituberculosis, comorbilidad, complicaciones, hospitalización, cirugías, rehabilitación y otras necesarios para mejorar las buenas prácticas de atención en TB, TB MDR, TB XDR y comorbilidad TB VIH, por tal motivo estamos solicitando se modifique la RM 316-2007/MINSA que aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 “Norma técnica de salud para la Implementación del Listado priorizado de intervenciones sanitarias en el Marco del plan de Aseguramiento universal en salud en los Establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional”.

Coordinación con la Dirección General de Epidemiología-DGE, para incorporar a la tuberculosis en el sistema de Vigilancia epidemiológica como Enfermedad de Notificación Obligatoria e Inmediata, con la intención de contar con información que contribuya a la toma de decisiones.

Coordinación con otros sectores gubernamentales y la Estrategia CRECER, para incorporar a las personas afectadas por TB y sus familiares a programas de apoyo social del Estado.

Abogacía con Gobiernos Regionales y Locales para que incluyan en sus presupuestos actividades de prevención y control de la tuberculosis.

Impulsar la aprobación con Decreto Supremo del “Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú” que se encuentra en fase de validación y que permitirá fortalecer el compromiso de otros sectores, gobiernos regionales, gobiernos locales, empresa privada, organizaciones de personas

29

afectadas y otros sectores de la sociedad civil, de tal manera que podamos dar sostenibilidad a los logros alcanzados.

Impulsar la incorporación al Sistema Nacional de Inversión Publica-SNIP, de 20 proyectos de inversión en hospitales del país, que se vienen trabajando con recursos del Fondo Mundial, para mejora de infraestructura y en condiciones de control de infección tuberculosa para que se conviertan en Centros de Excelencia para la atención de pacientes con TB, TB MDR y comorbilidad de TB VIH.

Promover e impulsar que el recurso humano realice actividades de prevención y control de la tuberculosis en guardias comunitarias, guardias hospitalarias diurnas y horas de productividad, en cumplimiento de la normatividad vigente, que considera que lo mencionado debe ser para cubrir la atención en áreas criticas y considerando que el manejo de la tuberculosis en los establecimientos de salud es un servicio publico esencial.

Coordinación con el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición–CENAN del Instituto Nacional de Salud que permitirá cambiar la norma vigente del PAN TBC por la “Norma Tecnica para la Ejecución del Programa de Alimentación Complementaria del Paciente con TB y sus contactos (PAN TB).l

Promover para los casos de TB XDR incurables, la implementación de HOGARES DE ACOGIDA, en donde estos ciudadanos puedan recibir apoyo nutricional y psicológico, de tal manera que estando fuera del ambiente domiciliario y hospitalario, evitemos la transmisión de gérmenes extremadamente resistentes, todo ello en un contexto de respeto a la dignidad y derechos humanos de los pacientes, familia y comunidad,.

Por tanto, es evidente que el MINSA viene desarrollando desde mucho tiempo atrás, una intervención técnico-estratégica, teniendo en perspectiva las determinantes sociales de la enfermedad y las vías pertinentes de abordaje, sin embargo aún queda mucho camino por recorrer, de allí la importancia de dar continuidad al trabajo multisectorial, interinstitucional y multidisciplinaria, que tienda puentes y estreche lazos, dando una verdadera respuesta nacional al problema de la TB MDR y TB XDR.

ESTADO DE LA EPIDEMIA EN EL PERU

Una comprensión cabal de la situación de la epidemia de la tuberculosis en el país, permite aplicar eficazmente las herramientas disponibles para su control, incrementando la eficiencia de las intervenciones. Se necesita conocer los factores y variables que conducen a una determinada situación para entender su magnitud y en base a ello la toma de decisiones.

Hasta el año 2001 nuestro país se encontraba en condiciones de superar las metas mundiales del milenio respecto al control de la TB. Desde el segundo semestre del año 2001 hasta el primer semestre del 2004 se produjo un deterioro sostenido de las actividades de búsqueda de casos, lo que esta siendo revertido a la fecha, sin embargo se deben redoblar esfuerzos para alcanzar la meta.33

33

Construyendo Alianzas Estratégicas para detener la Tuberculosis. Perú. MINSA, 2006.

30

La experiencia peruana certifica que los lineamientos sobre los cuales se desarrollan las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en países de alta incidencia y de bajos o medianos recursos son apropiados, cuando se tienen contenidos y objetivos claros a corto, mediano y largo plazo se mejoran los procesos.

Tuberculosis es una enfermedad social totalmente curable, que es causa y consecuencia de pobreza y que afecta a la población económicamente activa, siendo los grupos de edad más afectados los comprendidos entre los 15 y 54 años.

TASA DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS POR GRUPO DE EDAD Y GENERO PERU 2007

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-+

Tasa Masculino 1.27 2.79 10.12 61.99 87.60 53.13 41.64 43.27 54.10 57.69

Tasa Femenino 0.50 3.02 11.89 40.08 59.73 39.86 30.17 29.84 34.08 36.97

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00Tasa Masculino

Tasa Femenino


TASA DE TBP FP POR GRUPO DE EDAD PERU 1999 - 2007

111.3 109.5

91.7

78.0 80.4

94.9

81.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

1999 2000 2001 2004 2005 2006 200760-más

93.592.6

115.4

133.9119.8

93.8 87.7

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0

1999 2000 2001 2004 2005 2006 200720-59

60.159.863.9

84.5

98.792.8

60.4

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

1999 2000 2001 2004 2005 2006 200710-19

2.52.32.1

3.1

5.1

2.8

3.6

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

1999 2000 2001 2004 2005 2006 20070-9


Tenemos en claro que la tuberculosis es una enfermedad que afecta predominantemente a la población económicamente activa, sin embargo el estratificar la evolución de la endemia permite desnudar promedios y enfocar nuestra intervención en los grupos más vulnerables.

31

Desde el año 1996 hasta el 2006 la estratificación de las tasas por grupos de edad se realizo en base a una encuesta aplicada en el tercer trimestre de cada año, entre los casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo. No se cuenta con información detallada de los 3 primeros años, de tal manera que los gráficos han sido elaborados con información disponible desde el año 1999. El año 2006 se cambia el formato del informe operacional según norma técnica aprobada en abril de ese año34, este formato se operativiza a partir del año 2007, de tal manera que son dos metodologías diferentes a través de las cuales se genero la información para la construcción de los gráficos.

Habiendo realizado esta aclaración y conociendo las limitaciones de la data, pasaremos a realizar el análisis de la información.

La tuberculosis en el grupo de 0 a 9 años es de difícil diagnostico y es un indicador de transmisión reciente en la comunidad, lo que debe indicar la importancia de fortalecer el control de contactos.

En el grupo de 10 a 19 años las tasas de incidencia se incrementan en relación al grupo anterior, lo cual es de esperarse porque la presentación de la enfermedad se asemeja a la del adulto y es fácil la obtención de las muestras para esputo y cultivo, que permiten el diagnostico de tuberculosis.

Los niños y los adolescentes de estos grupos se mueven en dos escenarios concretos la Casa y la Escuela o Universidad, tales escenarios necesitan una intervención mas dirigida a través del control de contactos intra y extra domiciliarios, así como el abordaje de la escuela y universidad, como aliados para la detección de sintomáticos respiratorios.

En el grupo de 20 a 59 años se encuentran mayores tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar frotis positivo, superiores al promedio nacional pero manteniendo la misma tendencia a la disminución, lo que nos habla de la necesidad de continuar fortaleciendo la Estrategia DOTS en el país.

La grafica en los adultos mayores, muestra igual tendencia que en la anterior con, tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar frotis positivo por encima del promedio nacional.

En suma, estas graficas nacionales expresan promedios que evidencian logros importantes en el control de la tuberculosis en el país, sin embargo para un correcto análisis e interpretación de las medidas de control, se debe estandarizar las variables, en base a la obtención de una data confiable y esta es el informe operacional, que va a contribuir a recoger información de manera rutinaria, lo que ayudara al análisis estratificado nacional, regional y local, para la toma de decisiones.

Lima metropolitana es un área de elevado riesgo de transmisión, donde es de especial interés conocer cual es el impacto de las medidas de intervención. De tal manera que en el grafico que a continuación se muestra, podemos visualizar que a diferencia de los gráficos nacionales, en el grupo de 0 a 9 años se evidencia un ligero incremento, el cual tiene que ser analizado primeramente en función a la metodología del acopio de la

34

Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. Perú. NTS N° 041/MINSA/DGSP-V.01, 2006.

32

información tal como lo habíamos mencionado líneas arriba y a la capacidad diagnostica que determina la carga real de la tuberculosis en niños en los distritos que la conforman.

Otro aspecto a tomar en cuenta es el hecho que en Lima metropolitana, la carga de tuberculosis se concentra en 19 distritos de los 43 que la conforman y de acuerdo a la información del 2006 al compararla con el 2007 son 4 distritos principalmente los que han contribuido al incremento de las tasas: Comas, Independencia, La Victoria y El Agustino.

TASA DE TBP FP EN LIMA METROPOLITANA EN MENORES DE 0 A 9 AÑOS

4.03.9

3.5

3.9

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

2004 2005 2006 2007

Tasa 0-9 Años LIMA


El año 2007 las regiones con más altas tasas de TB son: Lima, Callao, Ica, Tacna, Madre de Dios, Ucayali y Loreto.

ESTRATIFICACION DE LA TASA DE MORBILIDAD 2007

Leyenda

0.00 a 50.00 Bajo Riesgo

50.01 a 105.28 Mediano Riesgo

105.01 a más Alto Riesgo


33

En el Perú en el año 2007 se han atendido 29,393 casos nuevos de Tuberculosis, si lo comparamos con el año 1992 (año de máxima notificación) en que se diagnosticaron 52,556 casos, se evidencia una disminución del 34.3 %, sin disminuir el esfuerzo de búsqueda a través de la identificación y posterior examen de los sintomáticos respiratorios.

DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS TBP FP PERU 1990 - 2007

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tu

be

rcu

los

is P

ulm

on

ar

Co

nta

gia

nte

Ba

cilo

sc

op

ìas

-

Sin

tom

áti

co

s R

es

pir

ato

rio

s

Ex

am

ina

do

s

Baciloscipias de DiagnosticoSintomáticos Respiratorios ExaminadosTuberculosis Pulmonar Contagiante


Es posible que en el periodo 2001 hasta el año 2004, el proceso de la reforma del sector salud, el no haber incrementado los fondos asignados, la presencia de TB MDR y la evidencia de la notificación de casos de TB con patrones de resistencia ampliada (actualmente denominados como TB de extremada resistencia-TB XDR y TB drogorresistente total- TB DRT), hayan incidido en los procesos de control de la tuberculosis. La experiencia peruana muestra también, como se ha evidenciado en los cuatro últimos años, que cuando existe un programa de control de la enfermedad, que tiene claros los principios en relación a las medidas de intervención y su impacto, se recupera el compromiso político traducido en un incremento del presupuesto asignado, entonces cualquier proceso de reforma se convierte en una gran oportunidad y puede revertirse situaciones adversas.35,36

Las lecciones aprendidas, obligan en primer lugar, a incorporar nuevos paradigmas en el control de la tuberculosis en sus dimensiones epidemiológica, salud pública, operativa y de gestión, con enfoque de derechos humanos y atención integral. En segundo lugar y no por ello menos importante, siendo la lucha contra la pobreza una política de Estado y la tuberculosis una enfermedad ligada a la pobreza, debe incorporarse el control de la tuberculosis como un indicador de impacto en las políticas de intervención para la reducción de la pobreza.

35

Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. Perú. NTS N° 041/MINSA/DGSP-V.01, 2006 36

Construyendo Alianzas Estratégicas para detener la Tuberculosis. Perú. MINSA, 2006.

34

Todo ello, contribuirá al fin a una disminución sostenida de los indicadores epidemiológicos, pudiendo llevar al país el año 2011 a una tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar frotis positivo de 55 casos x 100, 0000 habitantes y el 2018 poder alcanzar cifras que nos ubiquen en el camino del control de la enfermedad con tasas de 40 casos o menos x 100, 000 habitantes.

TASA DE MORBILIDAD E INCIDENCIA PERU 1990 - 2007

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

MORBILIDAD 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.3 123.8 124.4 129.0 129.3 125.14

INCID. TBC 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.2 107.7 107.7 109.73 109.9 106.5

INCID. BK+ 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.49

0

50

100

150

200

250

300


Los gráficos que a continuación se muestran, nos permitirán apreciar el impacto de las medidas de intervención, desagregado en casos con TBP FP nuevos y casos antes tratados.

EVOLUCION ANUAL DE LOS CASOS TB PULMONAR FROTIS POSITIVO 1996 - 2007

y = -986.54x + 2E+06R² = 0.881

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

FUENTE: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis / DGSP / MINSA Adaptado por Dr. Risof Solís

35

Se aprecia que existe una disminución lineal progresiva de los casos de TB pulmonar Frotis positivo, que es más acentuado hasta el 2005. Con una correlación lineal fuerte de 0,88, altamente significativa (p<0,001)

EVOLUCION ANUAL DE LOS CASOS TB ANTES TRATADOS 1996 - 2007

y = -324.7x + 655846R² = 0.6358

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008


La cantidad de casos antes tratados que ingresan a un nuevo esquema evidencia una disminución lineal significativa (p=0,007) correlación que llega a un 0,635.

Los estudios de cohorte de esquema I para casos nuevos con TBP FP mantienen los niveles de eficiencia, encontrando valores por encima de lo señalado por OMS. La aplicación de un esquema primario de tratamiento altamente eficaz es un elemento importante que permite cortar la cadena de transmisión, sin embargo un aspecto que estamos evaluando y para ello hemos solicitado opinión de expertos nacionales y de sociedades científicas, es sobre la recomendación actual de la OMS para que la segunda fase se administre 3 veces por semana y la utilización de medicamentos combinados a dosis fijas, como una forma de prevenir la presencia de TB MDR.

ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS ESQUEMA UNO (2RHZE / 4R2H2) 2001 - 2006

2001 2002 2003 2004 2005 2006

CURADOS 92 91.5 89.3 89.6 91.1 91.7

ABANDONOS 3 3.2 4.3 4.2 3.7 3.3

FRACASOS 2 2.2 3 3 2.4 2.1

FALLECIDOS 2.2 2.2 2.4 2.2 2.0 2.3

TSC 0.8 0.9 1.9 1.1 0.9 0.6

META OMS CURACION: 85 % FUENTE: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis / DGSP / MINSA

En el grupo de antes tratados (recaídas y abandonos recuperados), el nivel de eficiencia del esquema de tratamiento, es el esperado. Sin embargo consideramos que en el grupo de abandonos recuperados, existe un espacio que puede ser mejorado en lo concerniente

36

a los casos que nuevamente abandonan al tratamiento, a través de acciones específicas, sobre las principales causas que generan el abandono y que son susceptibles de poder ser intervenidas con éxito.

ESTUDIO DE COHORTE ESQUEMA DOS: RECAIDAS 2001 - 2006

2001 2002 2003 2004 2005 2006

CURADOS 82.8 85.3 82.0 80.9 81.9 83.6

ABANDONOS 6.2 5.2 6.9 7.6 7.3 8.2

FALLECIDOS 4.9 3.4 3.8 4.9 4.7 3.4

FRACASOS 5.7 5.2 6.0 5.2 4.9 3.4

TSC 0.4 0.9 1.3 1.4 1.2 1.4


ESTUDIO DE COHORTE ESQUEMA DOS: ABANDONOS RECUPERADOS 2001 - 2006

2001 2002 2003 2004 2005 2006

CURADOS 70.6 69.4 64.2 67.7 68.2 68.5

ABANDONOS 16 21.5 25.5 20.4 20.2 22

FALLECIDOS 8.1 3 4.5 6.2 6.3 4.9

FRACASOS 4.7 4.4 4.5 4.4 4.2 3.2

TSC 0.6 1.7 1.3 1.3 1.3 0.5


Entre las causas de abandono al tratamiento en cualquiera de los esquemas farmacológicos para la tuberculosis y que pueden ser sujeto de intervención por los programas de control, tenemos: malas prácticas en la atención en los establecimientos de salud, reacciones adversas a medicamentos antituberculosis (RAFA), alteraciones relacionadas con la esfera de la salud mental, desinformación sobre la enfermedad y su tratamiento, entre las más importantes.

En tal razón es que la ESN PCT está promoviendo intervenciones en estas causas, tales como: Difusión de la normatividad técnica vigente, asistencias técnicas a DISAS/DIRESAS, distribución de módulos de capacitación, capacitación constante de los equipos multidisciplinarios que desarrollan las actividades de control de la tuberculosis en los establecimientos de salud, incorporación de los casos que presentan RAFA en el seguro integral de salud (SIS), apoyo de fuentes de cooperación financiera como el Fondo Global, trabajo con organizaciones de afectados en la difusión de información relacionada con tuberculosis, distribución de material educativo, línea telefónica directa gratuita INFOSALUD donde personal de enfermería con experiencia en tuberculosis brinda consejería, trabajo con la Estrategia Sanitaria de Salud Mental de intervenciones conjuntas de promoción, prevención y recuperación de la salud mental desde un enfoque de atención integral y multidisciplinaria de excelencia.

La TB y TB MDR están asociadas frecuentemente a la presencia de trastornos emocionales y de conducta; asimismo la falta de conciencia de enfermedad, soporte familiar y/o social, como el consumo de sustancias psicoactivas, son factores de riesgo no farmacológico que pueden dificultar la culminación del tratamiento; adicionalmente en

37

algunos casos los fármacos pueden ser causa de RAFA que provocan o exacerban alteraciones de la esfera mental, contribuyendo al incumplimiento de la terapia.

En ese sentido la irregularidad y el abandono al tratamiento incrementan la generación de nuevos casos y la posibilidad de desarrollar TB MDR/TB XDR; asimismo disminuye la calidad de vida de la persona afectada y aumenta los costos de la atención de salud; por lo que asegurar la adherencia es esencial para el éxito del control de la enfermedad.

Por esta razón, siendo necesario fortalecer la atención integral en el manejo de casos de TB/TB MDR/TB XDR, es que la ESN PCT ha incorporado en el Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional para TB MDR (CER Nacional) a profesionales de salud mental, los que contribuirán al manejo adecuado de las personas afectadas, garantizando la implementación, el seguimiento y la retroalimentación oportuna de estrategias desde el ámbito de su competencia, que fortalezcan la adherencia al tratamiento y el manejo de las RAFA que comprometen la esfera mental. Esto mismo, esta siendo recomendado a DISAS/DIRESAS para los Comités de Evaluación de Retratamiento Intermedios para TB MDR (CERI).

La letalidad en TB permanece con ligeras variaciones en los últimos años, siendo castigada principalmente por casos de VIH y diagnósticos tardíos de TB. La letalidad en TB MDR muestra disminución gradual, siendo la más importante causa de muerte el diagnóstico tardío de TB MDR que ocasiona enfermedad extensa y complicaciones. Se espera mantener esta tendencia en el futuro inmediato debido al impacto en la implementación del TARGA para las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS), universalización de pruebas de sensibilidad para diagnostico de TB MDR y tratamientos de alta eficacia para la TB MDR37,38

LETALIDAD DE CASOS TB Y TB MDR 1997 - 2007

2.4 2.4 2.6 2.8 3 2.83.2 3.07 3.16

16.2

14.5

13.412.9

10.8

8.99.8

2.97 2.65

6.1

4.8

2.82.2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

TB

TB MDR


37

Mitnick C, et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med 2003;

348:119-28 38

Mirzayev F, et al. Treatment outcomes from nine proyects approved by Green Light Committee 2000-2003. Int J of Tuberc Lung Dis. Capetown 2007: Abstract book 38

th world conference on lung health of thr UICTER.

38

Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR)

En el año 2007 se evidencia una disminución en el número de casos notificados de TB MDR. El año 2005 ingresaron a tratamiento con drogas de segunda línea en el país 2,436 casos de TB, lo que hace un acumulado desde el año 1996 de 10,332 casos. Los años 2006 y 2007 ingresaron 1825 y 1785 casos respectivamente, cifra menor a lo reportado el año 2005.

Comentario adicional merece el hecho que se ha incrementado la capacidad diagnostica de TB MDR Y TB XDR, tal como explicamos líneas arriba. Esto se evidencia en la grafica anterior en donde el año 2005 de los casos que iniciaron retratamiento el 33 % no se realizo prueba de sensibilidad, observándose el año 2007 una reducción del 10 %, producto de haber mejorado el acceso al diagnostico.

En ese sentido las estimaciones epidemiológicas y operacionales, indican que al haber incrementado el número de pruebas de sensibilidad realizadas y mejorado nuestro sistema de registro e información (mejor calificación y definición de casos), se está diagnosticando al 84 % de los casos estimados y por las curvas de conversión bacteriológica al sexto mes de tratamiento que alcanzan el 96 %, podríamos proyectar un éxito terapéutico del 80 % de estos casos (meta al 2011). En la cohorte del año 2005 el éxito terapéutico es menor, castigado por los abandonos. Sin embargo, en el momento actual por estos resultados y la reduciendo la letalidad, presumimos que la TB MDR estaría ingresando en una meseta epidemiológica39.

39

Rich M, et al. Representative drug susceptibility patterns for guiding desingn of retreatment regimens for MDR TB. Int J

Tuberc Lung Dis 2006. 10 (3): 290-296

NUMERO DE CASOS QUE INICIARON RETRATAMIENTOS, NUMERO DE CASOS CON PRUEBAS DE SENSIBILIDAD, NUMERO DE CASOS CON TB

MDR 1997 - 2007

66

404 394

683

1182

1451

1631

2436

18251785

48

293293

500

856 839 984

1312

1623

1367 1369

44252 265

451

728 697779

884

1204 1198 1191

0

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

2500

2750

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Cas

os

Año

Casos Aprobados

Casos Con PS

Casos con PS MDR


39

Se aprecia que existe un incremento progresivo lineal de los casos de TB MDR aprobados para retratamiento, hasta el año 2005, incremento altamente significativo (p<0,001) con una correlación importante de 0,868.

Entre los años 1996 y 2000 existe una brecha importante entre casos estimados y casos aprobados para tratamiento, en donde por las razones explicadas en párrafos anteriores, se presento limitaciones importantes para el diagnostico y tratamiento de TB MDR.

En el periodo 2001-2004 estas limitaciones persisten, pero fueron reemplazadas por criterios clínicos, lo cual origino un exceso en la calificación de casos, probablemente en esa época recibieron tratamiento, pacientes que no fueron TB MDR.

El año 2005 se da un salto cualitatativo y cuantitativo en el abordaje de la TB MDR, se aprueba la Norma Técnica de Salud N° 025/MINSA/DGSP V.01 “Actualización en la Atención de Pacientes con TB MDR”, se mejora la oferta al diagnostico y se comienza a ofrecer un arsenal terapéutico de alta eficacia, pero persistieron las limitaciones para la calificación de los casos y por lo tanto la sobre notificación. Estos aspectos se vienen corrigiendo paulatinamente en la actualidad.

EVOLUCION ANUAL DE LOS CASOS TB MDR APROBADOS PARA RETRATAMIENTO 1996 - 2007

y = 214.02x - 427201R² = 0.8688

-500

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008


40

Se aprecia que la brecha de pacientes que no eran tratados era considerable entre 1996 al 2000. En el periodo que continúa hasta el 2004, la brecha se hace positiva, explicado por un posible sobre diagnostico como consecuencia de mala calificación de los casos de TB pulmonar, para ese periodo la disminución lineal es altamente significativa (p<0,001) con una relación lineal casi perfecta (R2 = 0,987). Luego esta tendencia se va haciendo inversa, convirtiendose nuevamente en negativa los años 2006 y 2007; evidenciando de la misma manera un comportamioento lineal no significativo (p=0,20) con una correlacion de 0,834. Probablemente sea muy temprano en este ultimo periodo para visualizar una tendencia, por lo que seria conveniente estar atento a lo que ocurra en los siguientes dos años.

CASOS TBP FP. CASOS TB ANTES TRATADOS Y CASOS ESTIMADOS DE TB MDR AÑOS 1991 - 2007

AÑOCASOS

TBP FP% TB MDR

CASOS TB

MDR

ESTIMADOS

CASOS

ANTES

TRATADOS

% DE TB

MDR

CASOS TB

MDR

ESTIMADOS

TOTAL

CASOS TB

MDR

ESTIMADOS

CASOS

APROBADOS

PARA

TRATAMIENTO

BRECHA

CASOS

ESTIMADOS /

CASOS

APROBADOS

BRECHA EN

PROCENTAJE

1996 26,800 2.4 643 8,765 15.7 1,376 2,019 3 2,016 99.85

1997 27,498 2.4 660 8,494 15.7 1,334 1,994 66 1,928 96.69

1998 27,707 2.4 665 7,395 12.3 910 1,575 404 1,171 74.34

1999 24,511 3.0 735 6,045 12.3 744 1,479 394 1,085 73.36

2000 22,580 3.0 677 5,638 12.3 693 1,371 683 688 50.18

2001 21,685 3.0 651 5,181 12.3 637 1,288 1182 106 8.22

2002 20,533 3.0 616 5,060 12.3 622 1,238 1451 -213 -17.17

2003 18,546 3.0 556 4,329 12.3 532 1,089 1631 -542 -49.79

2004 18,289 3.0 549 4,597 12.3 565 1,114 2082 -968 -86.88

2005 18,490 5.3 980 5,315 23.2 1,233 2,213 2436 -223 -10.07

2006 19,251 5.3 1,020 5,477 23.2 1,271 2,291 1825 466 20.34

2007 17,796 5.3 943 5,141 23.2 1,193 2,136 1785 351 16.43

TOTAL 420,559 2.96 12,461 85,812 15.58 13,367 25,828 13942


EVOLUCION TEMPORTAL DE LA BRECHA EN CASOS TB MDR APROBADOS PARA RETRATAMIENTO Y CASOS TB MDR ESTIMADOS 1996 - 2007

-2500

-2000

-1500

-1000

-500

0

500

1000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

-2016-1928

-1171 -1085

-688

-106

213

542

968

223

-466 -351


41

Se ha logrado el inicio oportuno de tratamientos individualizados con la evidencia precoz de la prueba de sensibilidad, esto evita exponer a los pacientes a tratamientos inadecuados y por lo tanto amplificación de la resistencia, justificándose de esa manera la universalización de las pruebas de sensibilidad.

Consideramos la necesidad de estratificar por regiones y sectores poblacionales, para visualizar las tendencias locales y la importancia de la TB MDR y TB XDR, en los diferentes escenarios epidemiológicos, para optimizar las intervenciones.

El 58 % de casos de TB, 82 % de casos de TB MDR y 93 % de casos de TB XDR son notificados por las Direcciones de Salud de Lima y Callao, esto responde a una situación epidemiológica y social ampliamente descrita en las grandes ciudades. Las grandes ciudades de países desarrollados y en vías de desarrollo concentran en sus zonas de pobreza y de mayor migración altas tasas de incidencia de tuberculosis. Estas cifras siempre son mayores que en otras áreas geográficas del país y en ocasiones llegan a duplicar o triplicar la incidencia global. Tal como sucede en Paris que tiene cuatro veces más que la tasa nacional o Rio de Janeiro o Buenos Aires que tienen tasas incrementadas y además concentran el 60 % y 70 % de la TB MDR del país 40,41 Lima no escapa a esta realidad global, donde como consecuencia de las determinantes sociales en la década de los 90´s se produjo migración hacia la capital del país y otras ciudades importantes (fenómeno del niño, conflictos sociales y políticos de los 80, los problemas de inflación y pauperización de sectores históricamente postergados).

40

Trebuck A. Tuberculosis and big cities. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Jul;11(7):709 41

Sociedad Española de Neumologia y Cirugia Toracica, SERPAR, 2008

PROMEDIO DE TRATAMIENTOS PREVIOS POR PACIENTE A RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PERU COHORTE 1999 – 2008*

3.05 3.022.83

1.09

1.93

1.62 1.67 1.641.78

R² = 0.6969

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Nº Trat. Prev

Polinómica (Nº Trat. Prev)

Intervención: Cuestionario Estandarizado de Factores de Riesgo PS en AERTS * 2008 : Actualizado hasta el 07/Oct/2008 PS al 2do Mes Entrega oportuna de resultados PS Presentación de expedientes en tiempo oportuno


42

El 86 % de todos los casos de TB en Lima Metropolitana se notifican en 18 de sus 43 distritos, los cuales tienen como características: tasa de morbilidad por encima del promedio nacional y alto porcentaje de hacinamiento. El 83 % de los distritos de este grupo reportan casos de TB MDR por encima del promedio de Lima Metropolitana y especialmente están ubicados en 13 distritos: San Juan de Lurigancho, San Martín de Porras, La Victoria, Ate, Lima Cercado, San Juan de Miraflores, Comas, El agustino, Santa Anita, Villa Maria del Triunfo, Villa El salvador, Independencia y Los Olivos.

TUBERCULOSIS EN GRANDES CIUDADES

CIUDADPOBLACION

(MILLONES)

INCIDENCIA DE

TB PAIS X

100,000 h

INCIDENCIA DE

TB CIUDAD X

100,00 h

% TBMDR DE

PAIS

LIMA 8.0 106 119 86

RIO DE JANEIRO 10.0 48 114 60

SAO PAULO 18.0 48 59 9

BUENOS AIRES 12.0 27 30 70

PARIS 2.6 10 40 ND

BARCELONA 1.6 25 30 ND

*Este no es un cuadro comparativo, las cifras que se muestran son las disponibles y sirven para graficar la situación de la Tuberculosis en las grandes urbes. En el caso de Lima, Paris y Barcelona es información del 2007; para Rio de Janeiro, Sao Paulo y Buenos Aires son del año

FUENTE: Sociedad española de neumología y cirugía toráxica, SEPAR, Julio Arcochea 2007 Organización Panamericana de la Salud OPS Washington. Mirtha del Granado 2007

ESCENARIO EPIDEMIOLOGICO DE ALTO RIESGO EN LIMA METROPOLITANA

CASOS TB EN

TODAS SUS

FORMAS

TASA DE

MORBILIDAD X

100,00 h

CASOS TB MDR

LA VICTORIA 687 376 62 2.5

EL AGUSTINO 626 371 31 2.3

SANTA ANITA 504 290 33 2.3

ATE 1114 237 55 6.2

SAN JUAN DE LURIGANCHO 2044 231 116 11.8

LURIGANCHO 349 222 9 2.1

RIMAC 361 208 19 2.4

VILLA EL SALVADOR 818 203 37 5.4

INDEPENDENCIA 384 191 24 2.7

CHORRILLOS 505 183 18 3.7

LIMA CERCADO 494 177 48 3.9

VILLA MARIA DEL TRIUNFO 664 173 30 5.1

COMAS 824 171 29 6.5

SAN JUAN DE MIRAFLORES 574 164 47 4.7

PUENTE PIEDRA 387 161 6 3.1

SAN MARTIN DE PORRES 880 154 69 7.6

CARABAYLLO 318 146 14 2.6

LOS OLIVOS 415 137 24 3.7

2007 *

PORCENTAJE DE

HACINAMIENTO**DISTRITO

Porcentaje de Hacinamiento: 3 o más personas que habitan en una sola habitación sin considerar baño, cocina y pasadizos FUENTE: * Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis / DGSP / MINSA ** CELADE 2003

43

El problema de TB, TB MDR y TB XDR en Lima metropolitana tiene que ser abordado con estrategias conjuntas con los gobiernos locales 42,43,44. En estos momentos la ESN PCT y CONAMUSA está promoviendo la tercera reunión con alcaldes de Lima Metropolitana, en tal sentido se ha preparado una nota informativa, incluyendo datos como en el cuadro precedente, de tal manera que podamos motivarlos a incluir en sus presupuestos participativos, actividades de prevención de la tuberculosis.

Tuberculosis de Extremada Resistencia (TB XDR)

El primer caso de TB XDR45,46 fue notificado el año 1999, siendo que hasta la primera quincena del mes de octubre 2008 se han notificado 190 casos acumulados y en lo que va de este año tenemos 58 casos, de los cuales el 85 % se concentran en los distritos de La Victoria, Lima Cercado, San Martin de Porres, San Juan de Lurigancho, Ate, Santa Anita y El Agustino.

En la actualidad, tenemos una emergencia de casos de TB XDR, es importante en relación a ello aclarar algunos conceptos:

La TB XDR es la forma más severa de tuberculosis, según OMS hay 49 países que las han reportado entre ellos USA, Inglaterra, Japón, Italia, Francia, Noruega, Alemania, Brasil, Chile, Ecuador, Bolivia, entre otros. La única forma de poder identificarla es realizando pruebas de sensibilidad a medicamentos de segunda línea. En la actualidad solo 3 países en la Región de las Americas, han incorporado esta prueba de manera rutinaria en sus programas de control de TB: USA, Canadá y Perú.

La OMS ha declarado en relación a TB XDR que el mundo enfrenta un serio problema de salud pública47:

Serios obstáculos para el diagnostico de TB MDR en países de alta carga de tuberculosis, pues la capacidad de los laboratorios para pruebas rápidas es limitada o inexistente.

El tratamiento de la TB MDR requiere estricta adherencia al régimen, esto no es fácil de cumplir en muchos países en desarrollo.

En muchos países la provisión de medicamentos de segunda línea antituberculosis de calidad es insuficiente.

En el horizonte cercano no se visualiza la posibilidad en el corto y mediano plazo de nuevas drogas antituberculosis.

42

Vivir la Tuberculosis, Estudio Socio antropológico de la tuberculosis en dos zonas de alto riesgo en Lima: San Cosme y El

Agustino. VIGIA-USAID. MINSA, 2000 43

Guía Metodologica para la elaboración de planes concertados distritales de lucha contra la tuberculosis. Colectivo Solidario, Objetivo 1, Primera fase, II Ronda Fondo Mundial, 2005 44

Compendio de lecturas basicas para la gestión municipal en la salud. Colectivo Solidario. Objetivo 1, Primera Fase, II Ronda, Fondo Mundial, 2005 45

Bonilla C, et al. Management of Extensively Drug Resistant Tuberculosis in Peru: Cure is Possible. Plos One 2008; Vol 3:8;2957 published online 2008 august 13 (www.plosone.org). 46

Mitnick C, et al. Comprehensive treatment of extensively drug resistant tuberculosis. N Engl J Med 2008 359:6 47

OMS - Stop TB Partnership. The Global MDR-TB & XDR-TB Response Plan 2007 – 2008. WHO/HTM/TB/2007.387 (www.plosone.org

http://www.plosone.org/

http://www.plosone.org/

44

Si los países no dan una respuesta adecuada al problema de la TB MDR y TB XDR, existe el inevitable riesgo de la “tuberculosis drogorresistente total” (TB DRT).

Es necesario reiterar que hasta el año 2004 las pruebas de sensibilidad a medicamentos antituberculosis de segunda. línea, que permiten identificar esta forma severa de tuberculosis, se realizaban en número limitado en el laboratorio del Estado de Massachusetts (USA). A partir del año 2005 estas pruebas de sensibilidad se realizan en el Instituto Nacional de Salud Pública de nuestro país, lo que nos está permitiendo identificar pacientes que antes pasaban desapercibidos.

Esta información el MINSA la ha hecho pública en más de una oportunidad desde el año 2006 a través de diferentes notas de prensa, lo que motivó entrevistas televisivas, radio y prensa escrita, conferencias con el Comité de Salud del Congreso de la República (la ultima de ellas el 24 de marzo 2008).

En la actualidad la proporción de curación en este grupo de pacientes se encuentra en 60 %.

En estos momentos se ha iniciando un proceso para el análisis de la base de datos disponible y plantear alternativas de solución a un problema de salud pública complejo que rebasa los linderos biomédicos.

Los casos de TB MDR y TB XDR están localizados en los distritos que conforman el escenario epidemiológico de alto riesgo, por lo tanto es necesario fortalecer los servicios de salud y fortalecer las intervenciones desde el punto de vista multisectorial, con la participación de los gobiernos locales, organizaciones de personas afectadas, empresa privada y la sociedad civil en su conjunto.

TB XDR NOTIFICADOS Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE SEGUNDA LINEA PROCESADAS EN LABORATORIO NACIONAL (INS)

1356

2004

4590

17

52

25

0

10

20

30

40

50

60

2005 2006 2007

Ca

so

s X

DR

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

PS

2d

a L

ine

a

PS 2da Linea

TBXDR


45

Las actividades que venimos desarrollando se corresponden con los objetivos establecidos en el plan de respuesta global a TB MDR y TB XDR para el año 2007-2008 por la OMS y Stop TB Partnership; a conocer:

1. Reforzar actividades básicas para controlar TB y VIH SIDA, como parte de la actividades de la estrategia STOP TB y el Plan Global, para evitar la emergencia adicional de TB MDR y TB XDR

Se ha realizado el tamizaje serológico al 85.7% de los pacientes con TB MDR del país, siendo la prevalencia de VIH en este grupo de pacientes de 3.3 %.

Esta actividad está contemplada en la norma técnica vigente desde el año 2006 en que se considera a las personas viviendo con VIH SIDA como población de riesgo para TB MDR y TB XDR, por lo cual la prueba de tamizaje de VIH se realiza previo al inicio de tratamiento de TB MDR. En la misma norma se contempla que todo paciente con tuberculosis al momento del diagnostico se le ofrezca la prueba de tamizaje para VIH previa consejería.

Se encuentra en proceso de elaboración la Norma Técnica específica de Comorbilidad TB VIH.

2. Mejoramiento del manejo programático de TB MDR y TB XDR para alcanzar los objetivos planteados en el Plan Global.

El año 2005 con Resolución Ministerial N° 162-2005/MINSA se aprobó la Norma Técnica N° 025-/MINSA/DGSP V.01 “Actualización en la Atención de pacientes con Tuberculosis Multidrogorresistente”.

Actualmente está vigente la Norma Técnica de Salud para el control de la tuberculosis que considera el manejo programático de la TB MDR;

Se encuentra en revisión la Guía Clínica de manejo de TB MDR, que contempla las evidencias vigentes en la actualidad lo que permitirá las buenas prácticas médicas.

Con recursos del proyecto del Fondo Mundial, se encuentra en ejecución la consultoría de la Ley de TB, que permita incorporar conceptos de derechos humanos, aislamientos en hogares de acogida y el cumplimiento obligado del tratamiento para TB MDR y TB XDR.

Se ha logrado el inicio precoz de tratamientos con drogas de segunda línea, con la evidencia oportuna de pruebas de sensibilidad.

3. Fortalecer los servicios de laboratorio para un adecuado diagnostico de TB MDR y TB XDR:

A partir del año 2005, se han descentralizado las pruebas de sensibilidad de primera línea e implementado en el INS las pruebas de sensibilidad a drogas de segunda línea, lo cual ha permitido un diagnóstico precoz e inicio de tratamiento oportuno en los casos de TB MDR y TB XDR.

46

Desde el 2005 se han implementado Pruebas Rápidas en laboratorios referenciales de DISAS Lima Ciudad y Lima Este (Método GRIESS). Este año se incorporo la DISA Lima Sur y Callao (Método MODS). Lima Región esta realizando el Método MGIT. En el primer trimestre del próximo año esperamos que culminen el proceso de validación del Método MODS laboratorios referenciales de DIRESAS: Ica, Arequipa y Loreto.

4. Ampliar la vigilancia de TB MDR y TB XDR para entender mejor la magnitud y las tendencias de drogorresistencia y los nexos con VIH

Se cuenta con tres estudios de vigilancia de resistencia a drogas, el último de ellos el año 2005 y se tiene programado el cuarto estudio para el año 2009.

Durante el año 2007 se ha realizado el estudio de Riesgo Anual de Infección por tuberculosis en Escolares de colegios del Perú.

Se ha desarrollado un sistema electrónico de registro y monitoreo para TB MDR, cuya transferencia tecnológica se está cumpliendo de manera progresiva (inicialmente a nivel de la unidad técnica y se espera antes de fin de año ser transferido a DISAS y DIRESAS donde funcionen Centros de Excelencia). Este instrumento nos permite un seguimiento dinámico de la problemática de la TB MDR en el país.

Existe un sistema de información electrónica de la base de datos del INS, que reporta las pruebas de sensibilidad y tipificación, a través del NETLAB, lo cual permite una mejor práctica médica en los diseños de los esquemas de tratamiento; pero además, permite evaluar el perfil de resistencias en los casos que se vienen tratando.

Se tiene previsto incorporar la tuberculosis en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Notificación Obligatoria e Inmediata, lo cual permitirá establecer mapas de intervención precoz.

Con la Dirección General de Epidemiología y el INS se esta planificando el Estudio de Georeferenciación y Genotipificación, que permitirá conocer el movimiento de los tipos de Mycobacterium tuberculosis en el país y por consiguiente afinar las medidas de intervención.

5. Adoptar medidas de control de infección para evitar la transmisión de TB MDR y TB XDR y para proteger a pacientes, trabajadores de salud, en los establecimientos de salud y en la comunidad, sobre todo en lugares de alta prevalencia de VIH

La ESN PCT ha conceptualizado la creación de Centros de Excelencia, como un modelo de intervención orientado a obtener resultados sanitarios óptimos mediante acciones costo-efectivas, en la detección, diagnostico y tratamiento de la TB, TB MDR y comorbilidad TB VIH.

Con financiamiento del Fondo Mundial y contraparte del MINSA y Gobiernos Regionales, se implementara un Plan Piloto de Centros de Excelencia, los que estarán localizados en 19 hospitales del país y 12 centros de salud en Lima y

47

Callao, teniendo como requisitos: infraestructura y equipamiento adecuados, planes de control de infección tuberculosa aprobados e implementados, sistema de información electrónico en red, recurso humano altamente capacitado, dedicando tiempo suficiente para las actividades de prevención y control de la tuberculosis.

6. Reforzar la abogacía en comunicación y movilización social para lograr un compromiso político sostenido y centrado en el paciente para el acercamiento a su tratamiento.

El Comité de Evaluación de Retratamientos Nacional (CERN) del ESN PCT, constituyo un subcomité de trabajo para evaluar la problemática de TB XDR, cuyo producto (documento de trabajo) fue elevado al CERN para su discusión y ulterior pronunciamiento, estando en plena revisión en el seno del CERN, dicho documento fue difundido sin haberse completado el análisis y recomendaciones. Hecho que ha generado una agenda de discusión mediática, permitiendo la socialización en medios de comunicación, con matices diferentes a los concebidos en el CERN; respondiendo sólo a la opinión de sus autores.

La intención al constituir el subcomité para el análisis de la situación de TB XDR en el Perú, fue obtener un documento técnico para elaborar un plan de intervención con las mejores evidencias, el que sirviera como instrumento de abogacía ante los tomadores de decisiones.

Se han realizado conferencias de prensa, entrevistas en medios de difusión escrita, radial y televisiva, tres reuniones con la Comisión de Salud del Congreso de la República, la última de ellas el 24 de marzo: Día Mundial de la lucha contra la Tuberculosis; con la participación de las organizaciones de afectados de tuberculosis (OATs), ONGs trabajando en tuberculosis, sociedades científicas, colegios profesionales, entidades cooperantes y la ESN PCT.

Se realizan evaluaciones anuales y reuniones Macrorregionales de la ESN PCT, en la que participan representantes de las OATs y otras organizaciones de la sociedad civil.

7. Seguimiento de la movilización de recursos en forma global, regional y a nivel país, para asegurar disponibilidad de recursos necesarios.

El compromiso político del sector salud que privilegia las intervenciones para el control de las endemias de TB y VIH, facilita las actividades colaborativas y su desarrollo según niveles de complejidad.

El Fondo Mundial, viene subvencionando el componente de tuberculosis, contamos con dos rondas en desarrollo: segunda (en proceso de cierre de la subvención) y quinta (en transición para iniciar la segunda fase). Habiéndose aplicado a la octava Convocatoria y aprobándola, lo que convierte a Perú en uno de los países con mayor número de subvenciones por esta fuente cooperante.

La participación de otros organismos, como la OMS/OPS, se expresa en la asesoría técnica prestada y la intervención en actividades concretas como son la

48

TB MDR por intermedio del Comité de Luz Verde y el apoyo de la Unidad Técnica de TB MDR de la ESN PCT, además de la Comorbilidad TB VIH.

Se establecieron convenios con universidades de USA, tal como la Universidad de Harvard, estando en proceso el relacionamiento con la Universidad de Miami con la finalidad de capacitar personal y la Universidad de Nuevo México para un sistema de medicina a distancia.

Paralelamente se ha establecido trabajo colaborativo con entidades locales que vienen trabajando en tuberculosis (CARE, SES, ISDEN, María Jesús).

En el marco del proyecto del Fondo Mundial, el receptor principal esta estableciendo Convenios con gobiernos regionales y locales, que contribuirán al financiamiento de actividades en los Centros de Excelencia, de los cuales hemos hablado antes.

8. Promover la investigación y desarrollo en nuevo métodos diagnósticos, fármacos, vacunas, e investigación operacional sobre tratamientos de TB MDR con esquemas acortados.

El Perú se constituye en ente referente para la implementación de Ensayos Clínicos. Tres grupos de investigación internacional, han elegido locaciones de investigación para estudios clínicos de fase II y Fase III de nuevas drogas.

Tuberculosis en Trabajadores de la Salud

El antecedente más serio de transmisión de tuberculosis en trabajadores de salud ocurrió en 1997 año en que se produjo un brote de tuberculosis en el Hospital Nacional Guillermo Almenara del Seguro Social de ese entonces. Se detectaron 44 casos sospechosos de TB. La tasa previa en 1994 fue de 167 casos x 100,000 habitantes y en el brote de 1997 fue de 6977 x 100,000 habitantes en el servicio de laboratorio y 932 x 100,000 habitantes en los servicios de medicina. Se confirmo TB activa en 36 trabajadores y en el análisis multivariado el único factor de riesgo independiente para los trabajadores de laboratorio, fue el uso de áreas comunes48.

De Enero a Diciembre de 1997 se realizo un estudio en el Servicio de Medicina General Mujeres del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. De 250 pacientes estudiadas, el 78 % de las admisiones, se reportaron 40 casos (16 %) con cultivo positivo, 27 casos (11 %) BK positivo y 8 casos (3 %) con TB MDR. De los 40 casos, en 13 de ellos (33 %), no se sospecho TB en el momento de la admisión y de ellos 6 (46 %) tenían diagnostico de TB MDR49.

El año 2000 en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión se evaluó la incidencia de conversión PPD entre internos y Médicos Residentes. De 98 personas evaluadas el 59 %

48

Alonso Echanobe J et al. Transmision of M Tuberculosis in Heahthcare workers University Hospital in Lima Peru Clin Infec Dis 2001;33:589-596 49

Willingham, Schmitz, et al EMERG INFECT DIS 2001; 7(1):123-7

49

tenían un PPD (+) al momento de la evaluación. De 36 personas inicialmente PPD negativo, 6 convirtieron a PPD (+) y 2 personas adquirieron TB activa50.

Según norma técnica de la ESN PCT año 2006 es obligatoria la notificación de casos de tuberculosis en trabajadores de salud, lo cual se ha hecho efectivo en el informe operacional a partir del año 2007, data que consideramos confiable y representativa, porque expresa la notificación de toda la red de servicios, notificándose 182 casos, de los cuales 131 (72 %) son pulmonares y 51 ( 28 %) extrapulmonares, con la limitante que no discrimina características como el tipo de establecimiento de salud, grupo ocupacional, antecedentes de tratamiento y si es TB MDR. Sin embargo esta información estaría disponible en las fuentes primarias del nivel local.

Adicionalmente la ESN PCT el año 2008 con la intención de reconstruir la información histórica sobre TB en trabajadores de salud a recolectado información retrospectiva a través de una encuesta enviada a los hospitales, obteniéndose respuesta en 38 de ellos. Esta encuesta abarca el periodo 2000-2007 encontrando un acumulado de 602 casos de trabajadores de salud con tuberculosis en todas sus formas. El 67% (407/602) de ellos se concentra en las Direcciones de salud de Lima; el grupo ocupacional con mayor casuística es el asistencial (técnicos de enfermería, médicos y enfermeras) que alcanza a más del 50% (325/602), en el 93.2% (562/602) corresponden a casos nuevos.

50

Bonifacio N.; Saito M., Gillman R et al. High Risk for Tuberculosis in Hospital Physicians, Peru. Letter in Emerg Infect. Dis. 8:747-748. 2002

50

RESULTADOS DE LA ENCUESTA SOBRE CASOS TB EN TRABAJADORES DE SALUD DE HOSPITALES

CASOS POR ESTABLECIMIENTOS 2000 - 2007

ESTABLECIMIENTOS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Total

general

Hosp. ELEAZAR GUZMAN BARRON 2 2 3 2 2 3 14

Hosp. LA CALETA 1 1

Hosp. GOYENECHE 1 1 1 3

Hosp. HONORIO DELGADO 1 1 1 1 4

Hosp. REGIONAL CAJAMARCA 1 1 1 1 1 5

Hosp. APOYO SAN JOSE 5 2 2 1 10

Hosp. NAC. DANIEL A. CARRION 5 10 5 20

Hosp. APOYO A.LORENA 1 4 1 1 7

Hosp. DEPARTAMENTAL ICA 4 5 3 1 1 1 3 18

Hosp. SAN JOSE DE CHINCHA 1 1 1 3

Hosp. SAN JUAN DE DIOS 1 1 2

Hosp. DE APOYO F. MAYORCA SOTO 2 1 3

Hosp. DE APOYO JUNIN 4 3 2 3 2 2 6 22

Hosp. DE APOYO LA MERCED 1 1 2 2 3 9

Hosp. BELEN 1 1 2 1 5

Hosp. REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 1 1

Hosp. LAS MERCEDES 4 1 1 1 1 2 10

Hosp. DE APOYO SANTA ROSA 2 1 8 3 5 1 1 21

Hosp. ESPECIALIZADO MADRE-NIÑO SAN BARTOLOME 1 1

Hosp. NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 7 8 12 12 20 15 14 9 97

Hosp. NACIONAL DOS DE MAYO 4 6 10 5 7 9 8 8 57

Hosp. NACIONAL CAYETANO HEREDIA 13 9 4 6 2 8 11 17 70

Hosp. NACIONAL SERGIO BERNALES 4 3 4 4 4 2 5 26

Hosp. PUENTE PIEDRA 1 4 5

Inst. ESPEC. CIENCIAS NEUROLOGICA OSCAR TRELLES 1 1 2

Inst. ESPEC.ENFERMEDADES NEOPLASICAS DR. EDUARDO

CACERES 2 4 4 8 5 2 5 6 36

Inst. ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL 1 1 2 1 5

Inst. ESPECIALIZADO SALUD DEL NIÑO 5 2 2 1 1 4 3 1 19

Hosp. NACIONAL HIPOLITO UNANUE 14 6 1 10 7 9 9 56

Hosp. REGIONAL DE HUACHO 1 4 4 1 2 1 1 14

Hosp. REZOLA 1 1

Hosp. DE APOYO MARIA AUXILIADORA 1 13 9 3 26

Hosp. DE APOYO IQUITOS 1 1

Hosp. REGIONAL DE LORETO 1 2 1 4

Hosp. SANTA ROSA 1 1 2 1 5

Hosp. LUCIO ALDAZABAL (HUANCANE) 1 2 1 1 5

Hosp. DE APOYO DEPARTAMENTAL HIPOLITO UNANUE 1 1 1 3 6 12

Hosp. DE APOYO JOSE ALFREDO MENDOZA OLAVARRIA 1 1 2

Total general 66 56 52 58 73 93 100 104 602


51

El reporte de casos de personal de salud con TBMDR a la Unidad Técnica de TB MDR de la ESN PCT data a partir del año 1997 y hasta el año 2007 alcanza un total acumulado de 154 casos.

RESULTADOS DE LA ENCUESTA SOBRE CASOS TB EN TRABAJADORES DE SALUD DE HOSPITALES

CASOS DE TB SEGÚN GRUPO OCUPACIONAL DEL PERSONAL DE SALUD 2000 – 2007

OCUPACION 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Total

generalTec. Enfermeria 21 17 17 16 12 17 16 13 129

Medico 16 10 8 17 6 17 18 26 118

Enfermero(a) 11 7 4 6 12 10 12 16 78

Administrativo 4 5 3 5 8 7 13 9 54

Laboratorio 2 1 2 2 3 8 4 7 29

Pers. Limpieza y mantenimiento 2 1 6 3 1 13

Estudiante Medico 1 1 3 5 10

Odontologo(a) 1 1 1 2 1 6

Interno(a) 1 1 4 6

Estudiante Enfermeria 1 2 3

Obstetriz 1 1 1 3

Radiologo(a) 1 1 2

Service 1 1

Lavanderia 1 1

Jardinero 1 1

Seguridad 1 1

Farmacia 1 1

Estuadiante Psicologia 1 1

Psicologo(a) 1 1

Quimico Farmaceutivo 1 1

Otro 11 14 14 11 28 22 19 24 143

Total general 66 56 52 58 73 93 100 104 602


DISTRIBUCION DE CASOS DE TB MDR EN PERSONAL DE SALUD SEGÚN DISAS / DIRESAS 1997 – 2007

DISA 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total general

LIMA CIUDAD 1 1 3 5 6 12 14 42

LIMA ESTE 1 3 9 11 5 12 41

LIMA SUR 1 4 5 4 4 18

CALLAO 1 1 1 3 4 7 17

LIMA III 4 4 2 2 12

LA LIBERTAD 1 2 2 5

ANCASH 2 2 1 5

ICA 1 2 3

AREQUIPA 3 3

AMAZONAS 1 1 2

LAMBAYEQUE 1 1

UCAYALI 1 1

CAJAMARCA 1 1

MOQUEGUA 1 1

TACNA 1 1

PUNO 1 1

Total general 1 0 1 1 2 1 10 24 38 32 44 154


52

En relación a tuberculosis en trabajadores de salud concluimos lo siguiente:

Existe evidencia suficiente en el mundo, para afirmar que en hospitales hay mayor riesgo de transmisión de tuberculosis, que en población general. Estos eventos han sido notificados en hospitales de países industrializados y en vías de desarrollo.

La intervención más eficaz para reducir la contagiosidad de la tuberculosis en cualquiera de sus formas clínicas, es el diagnostico precoz y el tratamiento oportuno de los casos.

Existe evidencia del impacto positivo de la implementación de las medidas de control de infección nosocomial que comprende el control administrativo, ambiental y de protección respiratoria, utilizando respiradores N 95.

La infraestructura hospitalaria en nuestro país es obsoleta, el más joven de los hospitales tiene más de 30 años, no están preparados para soportar una mayor demanda poblacional.

Los planes de control de infecciones en hospitales no consideran la tuberculosis.

El 19 de agosto del 2008 se emite el DU Nº 036-2008, declarando en Emergencia los Establecimientos de salud del sector salud y autorizan transferencia de partidas de la presidencia del consejo de ministros a favor del MINSA para el mantenimiento de los Establecimientos de salud.

El MINSA, Gobiernos Regionales y el Fondo Mundial (mayor cooperante internacional para las actividades de prevención y control de tuberculosis en el país) están desarrollando un proyecto que busca convertir en Centros de Excelencia, 19 hospitales nacionales de mayor complejidad y el Instituto de Salud del Niño.

DISTRIBUCION DE CASOS DE TB MDR EN PERSONAL DE SALUD SEGÚN GRUPO OCUPACIONAL 1997 – 2007

Grupo Ocupacional 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total general

PS-TEC. ENFERMERIA 4 5 12 7 9 37

PS-ENFERMERO(A) 1 5 8 7 10 31

PS-MEDICO 1 1 1 1 4 3 5 7 4 27

PS-ADMINISTRATIVO 1 3 3 2 2 11

PS-FARMACIA 1 1 1 7 10

PS-LIMPIEZA 1 2 3 6

PS-OBSTETRIZ 2 2 2 6

PS-ODONTOLOGA 2 1 1 2 6

PS-ESTUDIANTE 1 1 3 5

PS-TEC. LABORATORIO 3 1 4

PS-PSICOLOGO(A) 1 1 2

PS-VIGILANCIA 1 1 2

PS-BIOLOGO 1 1

PS-TECNOLOGO MEDICO 1 1

PS-S/I DE OCUPACION 2 2 1 5

Total general 1 1 1 2 1 10 24 38 32 44 154


53

Considerando mejoras de infraestructura y la elaboración de planes de control de infección Tuberculosa, lo que permitirá contar con establecimientos de altos estándares de calidad en la atención de tuberculosis, TB MDR y Coinfección TB/VIH. Desarrollando además un eficiente control de infección tuberculosa y servirán como centros de entrenamiento para el personal de salud. La inversion se aproximaria a los 44 millones de soles.

TUBERCULOSIS EN POBLACIONES VULNERABLES

Comorbilidad TB VIH SIDA

Perú es un país con una endemia de tuberculosis de larga data y es uno de los países de la región donde se aplicó con éxito la Estrategia DOTS propuesta por la OMS en la década de los 90s, lo que le valió el reconocimiento internacional en el año 2003, fecha en la que nuestro país salió de la lista de los 22 con mayor carga de enfermedad.

La tuberculosis relacionada con el VIH es común en varios grupos de población y ejerce una presión adicional sobre el control de la tuberculosis. Los casos de tuberculosis extrapulmonar y pulmonar con baciloscopía negativa (que son los mas difíciles de diagnosticar), constituyen en los casos de VIH, una proporción mayor del total de casos y la mortalidad es mas elevada debido en parte a otras infecciones asociadas al VIH y el riesgo de recaídas es mas alto51.

Nuestro país mantiene a la fecha una epidemia concentrada de VIH, es mucho lo que se viene trabajando en prevención de las Infecciones de Transmisión Sexual y el SIDA, tenemos desde el año 2004 acceso gratuito al TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad) lo que ha cambiado radicalmente el pronóstico de la enfermedad.

Esta situación explica el porqué no sea más frecuente la comorbilidad TB VIH, sin embargo las dificultades existentes para el acceso a las pruebas de tamizaje, nos impide conocer la seroprevalencia real. Estudios realizados en los últimos años52,53 señalan que las cifras notificadas por la ESN PCT el año 2007 no serian diferentes de las reportadas.

La ESN PCT reporta regularmente desde el año 1999 la prevalencia de VIH en TB manteniéndose desde el año 2000 hasta el año 2006 estable. La diferencia de este periodo con el año 2007 es explicada por financiamiento de cooperación externa y de algunas DISAS y DIRESAS que han permitido de manera gratuita proporcionar el tamizaje de VIH en personas afectadas por tuberculosis.

51

TB/HIV a clinical manual. Second edition. WHO/HTM/TB/2004.329 52

Verdonck K et al. Demographic and clinical characteristtics of HIV seropositive men and women atended

in a public referente hospital in Peru. Int Conf AIDS 2002 Jul7-12;14:Abastract N° TuPeC4693. 53

Campos P et al. Multidrug resistant mycobacterium tuberculosis in HIV infected persons, Peru. Emerging

Infectious Diseases.www.cdc.gv/eid.Vol 9, N°12. December 2003.

54

En Perú desde que se notificara el primer caso de SIDA en el año 1983 hasta los primeros años del presente milenio, este diagnóstico era sinónimo de acompañamiento en el curso natural de la enfermedad. Un país de alta endemia de tuberculosis como el nuestro mostró lo esperado en el periodo anterior al TARGA, proporción de fallecimiento en la cohorte de Comorbilidad TB/VIH equivalente al 41%. En los años sin TARGA tuvo un valor preponderante la quimioprofilaxis con isoniazida en este grupo vulnerable, lo que permitió evitar el paso de infección a enfermedad y consecuentemente disminuir la letalidad. Recordemos que la indicación de Quimioprofilaxis en este grupo existió en el país desde la década de los 90s.

En la era post TARGA, los estudios de cohorte de tratamiento antituberculosis en comorbilidad TB VIH, muestran una reducción de la letalidad, con incremento en el porcentaje de curación, sin embargo todavía el porcentaje de letalidad es muy alto, lo que se correlaciona con diagnostico tardío de la enfermedad. Estos resultados podrían mejorar:

Ofertando oportunamente las pruebas de tamizaje para VIH en PATs.

En todo caso de VIH descartar precozmente enfermedad TB activa.

PROPORCION DE CASOS DE TB VIH DEL TOTAL DE CASOS TB EN TODAS SUS FORMAS PERU 1999 - 2007

2,50

1,50

1,70

1,80

1,70 1,70

1,90

1,80 1,80

1,40

1,60

1,80

2,00

2,20

2,40

2,60

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Morbilidad 41.730 39.918 38.270 37.200 33.424 34.276 35.541 36.643 34.534

VIH/SIDA - TB 623 684 680 638 565 663 668 648 860

Proporcion 1,5 1,7 1,8 1,7 1,7 1,9 1,8 1,8 2,5


ESTUDIO DE COHORTE ESQUEMA UNO: ASOC. TB VIH/ SIDA PERU 2001-2006

2001 2002 2003 2004 2005 2006

CURADOS 54.2 57.1 55.0 48.7 55.1 63.7

ABANDONOS 4.7 14.3 3.8 6.8 6.2 6.9

FALLECIDOS 32.9 21.4 35.0 41.1 35.1 27.6

FRACASOS 7.0 7.1 5.0 1.7 3.5 0.9

TSC 1.2 0.1 1.2 1.7 0.1 0.9


55

En todo caso de comorbilidad TB VIH se debe solicitar la prueba de sensibilidad a medicamentos antituberculosis, para descartar la presencia de TB MDR, según normatividad vigente.

Asegurar el acceso y cumplimiento de quimioprofilaxis de toda persona viviendo con VIH SIDA (PVVS), a quien se le ha descartado tuberculosis activa y factores de riesgo para TB MDR.

Se está evaluando la modificación de la segunda fase del esquema primario de tuberculosis en los PVVS.

En el año 2003 la OMS promulga las Guías para la Implementación de Actividades Colaborativas TB/VIH en las actividades de los programas. Este documento estratifica los escenarios de intervención según sea la endemia de VIH. Países de alta endemia de tuberculosis y epidemia generalizada de VIH deberían implementar las doce actividades colaborativas TB/VIH, nuestro país en la actualidad ha implementado el total de las actividades colaborativas, la limitante hasta el año 2006 fue la dificultad en el acceso a la prueba de tamizaje para VIH de las personas afectadas por tuberculosis, por ser estas costosas en promedio cinco a siete dólares, debiendo ser asumido este costo por las PAT.

En el año 2006 la OMS lanzan a nivel mundial la Estrategia Alto a la Tuberculosis, que considera seis componentes fundamentales, siendo el primero de ellos: Proseguir la expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo, el segundo componente, no menos importante: Hacer frente a la Tuberculosis/VIH, la TB MDR y otros problemas.

Desde el último trimestre del año 2006 con ayuda de OPS se compraron y distribuyeron kits de pruebas rápidas para VIH, lo que permitió ofertar además de la consejería54, la prueba de manera gratuita, esta distribución del insumo solo se realizó en Lima y Callao (por concentrarse en esta región la mayor carga de tuberculosis del país).

54

Documento Técnico RM N° 1148-2006/MINSA. Consejeria en tuberculosis, coinfección TB VIH y TB

MDR. 2006

INDICADORES DE CONSEJERIA VIH EN PACIENTES TB – LIMA Y CALLAO SETIEMBRE 2006 – AGOSTO 2008

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

CALLAO (LIMA I) LIMA CIUDAD (LIMA V) LIMA ESTE (LIMA IV) LIMA SUR (LIMA II)

PRE TEST PRUEBA POST TEST REACTIVO


56

Desde entonces se ha dado un escalamiento progresivo en la demanda de consejería y subsiguiente tamizaje, lo que se evidencia en el cuadro siguiente. La capacitación de profesionales de la salud en consejería VIH para personas afectadas por tuberculosis, ha fortalecido las sinergias locales que entre las Estrategias Nacionales de TB y VIH se vienen dando en los niveles operativos.

En Perú, como se puede observar en el cuadro siguiente, existe mayor proporción de infección VIH entre pacientes con TB que lo observado en el grupo vulnerable de trabajadoras sexuales, esta proporción se hace aún mayor en pacientes con TB MDR, entre 20 y 59 años. Tanto tuberculosis como VIH coinciden en similares espacios epidemiológicos, enfermedades de grandes urbes que afectan predominantemente a población económica y sexualmente activa.

Considerando que cuando un caso de tuberculosis es candidato a recibir drogas de segunda línea, el protocolo incluye tamizaje para VIH, siendo el acceso a la prueba

NUMERO DE CASOS, NUMERO DE PRUEBAS Y PORCENTAJE DE PRUEBAS REALIZADAS – LIMA Y CALLAO

SETIEMBRE 2006 – AGOSTO 2008

774938 927

1126 1157

2229 2127

655

14.88

22.7125.16

30.40 31.87

56.67

62.25

65.76

0

10

20

30

40

50

60

70

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Set-Dic 06 Ene-Mar 07 Abr-Jun 07 Jul-Set 07 Oct-Dic 07 Ene-Mar 08 Abr-Jun 08 Jul-Ago 08

REGISTRADOS Numero Prueba %Prueba


PREVALENCIA DE VIH EN TB, TB MDR Y TRABAJADORAS SEXUALES

2.82.5

3.5

0.9

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

VIH / TB MDR VIH / TB VIH / TB MDR 20-59 años

VIH / TS


57

subvencionado por fuentes de cooperación financiera y por los establecimientos de salud en su mayor parte, cosa que no sucede entre los casos de TB en cualquiera de sus formas.

La grafica siguiente muestra el escalamiento en el acceso a las pruebas de tamizaje previa consejería en pacientes con TB MDR, en donde se encuentra que el año 2007 la cobertura alcanza el 86 %, esto como resultante de un esfuerzo sostenido en los últimos años de capacitación del recurso humano y ofertando de manera gratuita la prueba de tamizaje de VIH.

A partir del año 2008 con la subvención de V Ronda del Fondo Mundial y Organización Panamericana de la Salud, se han adquirido kits para tamizaje de VIH en pacientes con tuberculosis en todas sus formas de Lima y Callao.

Las actividades de capacitación en consejería para VIH en PATs durante los años 2006 y 2008 (13 eventos de capacitación en total) contaron con el financiamiento de OPS, en estos se capacito a 154 enfermeras, 38 obstetrices, 34 asistentas sociales 18 médicos, 18 psicólogos, 9 técnicos de enfermería, 4 laboratoristas y 1 nutricionista. Perú tiene como meta al 2008 tamizar al 50% de los casos de TB en todas sus formas.

En conclusión, se viene trabajando en Comorbilidad TB/VIH, sin embargo se hace prioritario:

Fortalecer los mecanismos de coordinación de las Estrategias Sanitarias Nacionales TB y VIH según niveles de complejidad: Nacional, regional, y local, los que conlleven a la elaboración de planes conjuntos de intervención y abordaje sinérgico de las endemias.

Elaborar de manera conjunta la Norma Técnica de Comorbilidad TB/VIH que permita consenso de los tópicos controversiales, tales como la periodicidad y duración de la segunda fase del esquema antituberculosis en PVVS.

Elaboración y ejecución de un plan de monitoreo que incluya capacitación y entrenamiento conjunto, evaluaciones periódicas, asistencias técnicas y reuniones de retroalimentación por niveles de complejidad.

PROPORCION DE PACIENTES EN TRATAMIENTO MDR QUE ACCEDIERON A TEST DE VIH Y PROPORCION DE TB MDR / VIH

5.92.6 3.34.7

1.7 3.7 3.36.5 4.1

9.1

21.3

43.7

63.2

85.7

0

20

40

60

80

100

120

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

% Test VIH +

% Test VIH


58

Asegurar el financiamiento, elaboración y ejecución periódica de los estudios de prevalencia de VIH en pacientes con tuberculosis.

Garantizar el acceso a consejería VIH al 100% de los casos de TB y lograr la gratuidad del tamizaje VIH.

Tuberculosis en Establecimientos Penitenciarios

Los Establecimientos Penitenciarios (EP) son considerados reservorios de tuberculosis, porque albergan población aproximadamente tres veces mayor a su capacidad programada ocasionando hacinamiento, lo que facilita la transmisión de la TB.

Existen limitantes sociales, culturales y psicológicos, así como aspectos administrativos, de seguridad, presupuesto y limitaciones técnicas sanitarias para el desarrollo de las intervenciones de prevención y control de la TB, es necesario abordar la problemática de la TB con enfoque integral respetando los derechos humanos.

Para el año 2007 el Instituto Nacional Penitenciario-INPE, notificó 764 casos de tuberculosis lo que se traduce en una tasa de morbilidad de 2914 x 100,000 habitantes. Los establecimientos penitenciarios son Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión de tuberculosis, siendo el EP Lurigancho el que tiene la tasa más alta (5,876 x 100,000 habitantes).

TASAS DE MORBILIDAD POR TB EN POBLACION PRIVADA DE LIBERTAD PERU AÑOS 2004 - 2007

E.P. DE TUMBES 296 3 1,013.51 273 4 1,465.20 314 3 955.41 434 0 0.00

E.P. PIURA 1,225 6 489.80 1,315 15 1,140.68 1,443 9 623.70 1,889 16 847.01

E.P. CHICLAYO 859 19 2,211.87 876 13 1,484.02 1,142 24 2,101.58 1,360 12 882.35

E.P. TRUJILLO 1,143 11 962.38 1,211 18 1,486.37 1,552 31 1,997.42 1,450 25 1,724.14

TOTAL DE DR NORTE 3,523 39 1,107.01 3,675 50 1,360.54 4,451 67 1,505.28 5,133 53 1,032.53

E.P. CHIMBOTE 544 9 1,654.41 542 10 1,845.02 564 12 2,127.66 769 15 1,950.59

E.P. HUARAZ 361 0 0.00 358 1 279.33 395 0 0.00 479 0 0.00

E.P. CALLAO 1,475 31 2,101.69 1,505 44 2,923.59 1,742 20 1,148.11 2,409 30 1,245.33

E.P. LURIGANCHO 7,977 353 4,425.22 8,459 330 3,901.17 8,791 403 4,584.23 9,412 554 5,886.10

E.P. MIGUEL CASTRO 970 5 515.46 861 4 464.58 1,063 7 658.51 845 14 1,656.80

E.P. CHORRILLOS 1 889 3 337.46 903 5 553.71 1,011 5 494.56 1,231 5 406.17

E.P. CAÑETE 615 9 1,463.41 585 9 1,538.46 588 7 1,190.48 1,171 9 768.57

E.P. HUACHO 737 8 1,085.48 801 11 1,373.28 787 16 2,033.04 773 16 2,069.86

E.P. DE LIMA 723 10 1,383.13 828 5 603.86 938 4 426.44 995 12 1,206.03

E.P. HUARAL 812 10 1,231.53 798 10 1,253.13 662 10 1,510.57 1,385 29 2,093.86

E.P. ICA 639 7 1,095.46 607 15 2,471.17 630 5 793.65 917 18 1,962.92

E.P. CHINCHA 426 3 704.23 541 2 369.69 606 3 495.05 697 9 1,291.25

TOTAL DE DR LIMA 16,168 448 2,770.91 16,788 446 2,656.66 17,777 492 2,767.62 21,083 711 3,372.39

TOTAL INPE 19,691 487 2,473.21 20,463 496 2,423.89 22,228 559 2,514.85 26,216 764 2,914.25

Nº Casos

TBTasaTasa PoPe

Nº Casos

TBTasa PoPe

Nº Casos

TB

Establecimientos

2004 2005 2006 2007

PoPeNº Casos

TBTasa PoPe

Tasa x 100,000 PoPe: Población Penitenciaria

FUENTE: Instituto Nacional Penitenciario - INPE

59

En el 1er semestre 2007 se incluye en el estudio de cohorte de tratamiento para el esquema UNO 160 casos, logrando curar al 88%, egresando como abandonos 8.1%, esta situación se presenta cuando la Persona Privada de su Libertad-PPL recupera su libertad y el sistema administrativo del INPE no comunica al servicio de salud del mismo INPE, finalmente no se logra incorporarlos a los establecimientos de salud del MINSA.

El Perú tiene aproximadamente 26,216 PPL de los cuales el 54% se encuentra en 9 EP considerados los mas grandes del país (Lurigancho-Lima, Piura, Trujillo, callao, Huanuco, Castro Castro-Lima, Picsi-Lambayeque, Socabaya-Arequipa e Ica en orden poblacional). En estos EP se concentra el 70% de casos de TB, al intervenir en estos EP estaríamos atendiendo la mayor población con alto riesgo de transmisión de TB.

El Ministerio de Salud, con recursos del tesoro publico fortalecen las actividades de detección, diagnostico y tratamiento de la TB, TB MDR y TB VIH en la PPL, en el marco de la Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis55. Fuentes cooperantes como el proyecto del Fondo Global ha priorizado su intervención en los 9 Establecimientos Penitenciarios con mayor población del país, incidiendo en mejoramiento de infraestructura, equipamiento, capacitación y supervisión.

Por las características de la población penitenciaria se está promoviendo la conformación de promotores de pares para garantizar la detección de los sintomáticos respiratorios y seguimiento en el tratamiento de los casos de tuberculosis.

En la población penitenciaria la transmisión del VIH/SIDA es de alto riesgo, por lo que se interviene con la realización de pruebas rápidas para descarte de VIH en 27 penales de mayor población penitenciaria priorizando al 100 % de los PPL afectados de TB, 50 % de la población penitenciaria y el 85 % de los casos de TB tiene tamizaje de VIH. El diagnostico precoz y tratamiento oportuno del VIH contribuye al éxito de la curación antituberculosis y disminuye la mortalidad TB/VIH.

Otras actividades que se vienen realizando son:

55

Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. Perú. NTS N° 041/MINSA/DGSP-V.01, 2006.

ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO – ESQUEMA UNO 1ER SEMESTRE 2007

ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS REGION LIMA TOTAL

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº

LURIGANCHO 141 129 112 86.8 13 10.1 3 2.3 1 0.8 0 0.0 129

CALLAO 12 12 10 83.3 0 0.0 0 0.0 2 16.7 0 0.0 12

CASTRO CASTRO 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0

SAN JORGE 5 5 5 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 5

CHORRILLOS 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0

CAÑETE 1 1 1 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1

ICA 1 1 1 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1

HUARAL 3 3 3 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3

HUACHO 9 9 9 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 9

TOTAL 172 160 141 88.1 13 8.1 3 1.9 3 1.9 0 0.0 160

ABANDONOSCURADOSTBP FP

COHORTEEP

TBP FP

NUEVOS

FALLECIDOSFRACASOTRANSF S/C

FUENTE: Instituto Nacional Penitenciario / Taller Macro Regional Lima 10 y 11 de Abril 2008

60

Capacitar promotores de pares como una de las estrategias para fortalecer las actividades de detección, diagnostico en sintomáticos respiratorios, seguimiento de casos de TB y educación e información de TB a la población penitenciaria.

Descarte de TB a través de examen clínico y bacteriológico a los PPL que ingresan a los establecimientos penitenciarios.

Universalización progresiva de las pruebas de sensibilidad a medicamentos antituberculosis en PPL.

Prueba rápida para descarte de VIH, previa consejería, a los casos diagnosticados con TB.

Dotación de equipos audiovisuales, informáticos para fortalecer las actividades de Información, Educación y Comunicación-IEC en los 9 penales con mayor población de PPL.

Atención integral a los PPL a través del contrato de personal profesional en los 9 penales considerados en el proyecto del Fondo Global para fortalecer las actividades de prevención y control de la TB.

Control de infecciones y bioseguridad (construcción de clínicas en EP para la atención de TB, TB MDR y Comorbilidad TB VIH):

o Capacitación al personal de salud y PPL

o Detección precoz de la TBP FP.

o Mejoramiento de la infraestructura (ventilación e iluminación).

o Protección respiratoria.

Fortalecer la interacción intersectorial, interinstitucional y Sociedad Civil para garantizar la sostenibilidad de las intervenciones de prevención control de la TB en los EP.

Entre las tareas pendientes tenemos:

Es necesario que el Ministerio de Justicia incluya en sus prioridades el problema de TB en los establecimientos penitenciarios, traducido en la asignación de financiamiento, recursos humanos y materiales, para el fortalecimiento de las actividades de control de la TB en los EP, es la única garantía que se de sostenimiento a las intervenciones realizadas hasta el momento en colaboración con a proyectos de cooperación financiera.

Las DISAS y DIRESAS a través de sus Establecimientos de Salud del MINSA incluyan en sus planes de gestión regional y local, actividades relacionadas con el control de la tuberculosis en Establecimientos Penitenciarios.

Cumplimiento estricto de la normatividad técnica vigente que permita la inclusión de los laboratorios de los Establecimientos Penitenciarios a la Red de laboratorios

61

de Ministerio de Salud, para garantizar el diagnóstico y asegurar el control de calidad de las láminas de baciloscopías, lo que ayudara a asegurar el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de la TB, TB MDR, TB/VIH.

Fortalecimiento del Sistema de Referencia y Contrarreferencia entre: los establecimientos de salud del INPE e INPE y establecimientos del MINSA, con la finalidad de prevenir el abandono al tratamiento, y fortalezca el sistema de información que incluya el control de calidad del mismo.

Capacitación, supervisión y monitoreo a los equipos multidisciplinarios del nivel intermedio.

Fortalecer la promoción del respeto de la dignidad, derechos humanos y bioética en todos los niveles de gestión.

Tuberculosis en Población Indígena

Las poblaciones indígenas (nativas) son grupos particularmente vulnerables, con precarias condiciones de vida; especialmente marginados de los servicios más elementales, con muy pocas posibilidades de insertarse en los modelos de desarrollo y con un constante dilema entre incorporarse al mundo globalizado o quedar al margen del proceso y mantener su identidad.

La ESN-PCT está trabajando en diversos escenarios epidemiológicos sociales como las AERT-TB y está en busca de financiamiento para una intervención en poblaciones indígenas y en zonas de frontera56

Tratar de detallar el comportamiento de la Tuberculosis en las poblaciones indígenas, es difícil; ya que el sistema de información (informe operacional) no recoge éste dato, y los registros existentes en los niveles operativos, no permite identificar al afectado como indígena.

En las poblaciones nativas los grupos más estudiados son la población nativa contactada; sin embargo poco o casi nada se sabe de los otros dos grupos: población nativa en contacto inicial y población nativa no contactada.

En el Perú se han identificado algunos grupos en contacto inicial en la zona de Cuzco-Bajo Urubamba (Grupos étnicos: Nahuas y Nantis) y en la zona de Ucayali-Purus (Grupo étnico: Mastanahuas), esta ultima en la frontera con Brasil, difícil para acceder a ella debido a la inaccesibilidad geográfica por el lado peruano.

El año 2005 el grupo Aymara ha sido estudiado por el Centro Nacional de Salud Intercultural del Instituto Nacional de Salud-INS en coordinación con la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (ESN PCT)57 donde se evidencia la necesidad de investigación cualitativa como apoyo para el diagnóstico de la tuberculosis en estos grupos étnicos.

56

Informe de Gestión año 2006, Pág. N° 39. 57

Dr. Culqui y col. “Tuberculosis en Poblaciones Aymaras” – En Pre publicación en la Revista Peruana de Medicina

experimental-INS Perú.

62

En este estudio se han reportado un total de 242 casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP FP) en los distritos aymaras estudiados, lo que representa una incidencia promedio de 33.35 x 100 000 habitantes, con un máximo de 399.39 x 100 000 habitantes, en el distrito de Tilali (Puno). Para el mismo año la incidencia promedio de tuberculosis en todas sus formas (TB TF) fue de 66.343 x 100 000 habitantes, mientras que en el análisis distrital llegó hasta 1444 x 100 000 habitantes en el distrito de Puno (Puno).

En el periodo, 1999 – 2004, se encuentra que la tasa de mortalidad especifica por TBC pulmonar, en poblaciones aymaras fue de 11.78 x 100 000 habitantes. Con un valor máximo de 37 x 100 000 habitantes en Tacna para el año 2003. Además se observa que a pesar de que existen variaciones en las tasas a nivel departamental, el promedio es mayor en poblaciones aymaras comparada con la distribución nacional.

La ESN-PCT cuenta con información del año 2006 de las regiones con mayor población indígena: Puno, Ucayali, Loreto, Madre de Dios, Amazonas, San Martín, Cusco, Junín y Pasco, los que a través de los Libros de Registro y Seguimiento de pacientes y el conocimiento de su población por parte del personal de salud de los establecimientos de los niveles locales; nos han permitido obtener información del comportamiento de la Tuberculosis en poblaciones indígenas.

Región Loreto, para el presente análisis de morbilidad se trabajó con el cruce de información de la base de datos del sistema HIS 2006 y la relación oficial de comunidades indígenas según establecimientos de salud.

TASA DE INCIDENCIA DE TB EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON POBLACIONES INDIGENAS – REGION LORETO 2006

PROVINCIA DISTRITO ESTABLECIMIENTO DE SALUD CASOS TB

POBLACION

ASIGNADA

TASA

MORBILIDAD x

100,000h

BARRANCA P.S. II BUENA VISTA 11 553 1,989.2

P.S. I SANTA MARIA 1 1,421 70.4

P.S. II PALMICHE 2 885 226.0

MANSERICHE P.S. II SACHAPAPA 2 921 217.2

P.S. II MUNICHIS 2 2,451 81.6

P.S. II SAN FCO. PAMPAYACU 5 150 3,333.3

TTE.C. LOPEZ P.S. II SHUCUSHYACU 6 1,628 368.6

C.S. BALSAPUERTO 19 3,769 504.1

P.S. II NUEVA VIDA 4 1,480 270.3

P.S. II SAN GABRIEL DE VARADERO 26 1,885 1,379.3

P.S. II PANAM 3 1,957 153.3

P.S. II PROGRESO 1 1,029 97.2

P.S. II ARAHUANTE 2 2,113 94.7

P.S. II BARRIO CENTRAL 2 1,175 170.5

JEBEROS P.S. BELLAVISTA 1 960 104.2

LORETO TROMPETEROS C.S. TROMPETEROS 2 4,374 45.7

PEVAS C.S. PEVAS 2 3,260 61.3

PUNCHANA P.S. PADRE COCHA 4 2,354 169.9

LAS AMAZONAS P.S. YANASHI 4 6,182 64.7

FERNANDO LORES C.S. TAMSHIYACU 4 5,142 77.8

P.S. TAMANCO 14 2,382 587.7

C.S. MAZAN 38 4,954 767.1

NAPO C.S. SANTA CLOTILDE 2 1,096 182.5

PUTUMAYO C.S. EL ESTRECHO 20 3,626 551.6

TTE MANUEL CLAVERO P.S. I SOPLIN VARGAS 5 1,143 437.4

CAHUAPANAS

YURIMAGUAS

BALSAPUERTO

LAGUNAS

MAZANMAYNAS

ALTO

AMAZONAS

DATEM

FUENTE: Elaborado de la base de datos de la Oficina de Estadística e Informática, DIRESA Loreto

63

El sistema de información identifica a 25 establecimientos con poblaciones indígenas que han reportado casos de TB de los cuales 16 establecimientos tienen tasas de incidencia muy por encima del promedio regional.

Los establecimientos de salud con poblaciones indígenas registraron, durante el 2006, 182 casos de TB siendo la tasa de incidencia promedio de 172 x 100 mil habitantes.

Madre de Dios, más del 80% de la población indígena existente en estas comunidades nativas, esta incluida en 4 microrredes: Salvación, Jorge Chávez, Colorado y Nuevo Milenio.

Los 24 establecimientos de salud de la DIRESA Madre de Dios que incluyen poblaciones indígenas dentro de su jurisdicción, realizan actividades de Prevención y Control de Tuberculosis.

En cuanto a la captación de sintomáticos respiratorios, 23 establecimientos de salud se constituyen en unidades recolectoras de muestras, dependientes de sus respectivas cabeceras de microrredes. Solo 1 establecimiento de salud (C.S. Boca Colorado) cuenta con Laboratorio que realiza baciloscopías.

Todos están en la capacidad de administrar tratamiento antituberculosis a pacientes, pero, en un tercio de estos establecimientos de salud, existe dificultad para acceder a las comunidades indígenas de su jurisdicción, por las condiciones de las vías de comunicación (predominantemente fluvial) y el hecho de que la mayoría de estas poblaciones carecen de una red de agentes comunitarios que apoye a la estrategia.

Ucayali, para el año 2006 notifica un total de 17 casos de tuberculosis en población indígena.

Amazonas, los establecimientos de salud de la Red de Salud Condorcanqui y Bagua se encuentran ubicados en la jurisdicción de las comunidades indígenas de la Región Amazonas, 9 establecimientos de salud de la Red Condorcanqui han reportado total de un total de 15 casos de tuberculosis, 6 en la etnia Guambiza y 9 en la etnia de los Aguarunas.

En la Red Bagua 7 establecimientos de salud reportan total 11 casos de tuberculosis, todos en la etnia Aguaruna.

TASA DE INCIDENCIA DE TB EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON POBLACIONES INDIGENAS – REGION UCAYALI 2006

DISTRITO CASOS TBPOBLACION

TOTAL

TASA

MORBILIDAD

x 100,000 hab.

CALLERIA 4 5,947 67.3

YARINACOCHA 3 5,738 52.3

MASISEA 2 6,796 29.4

TAHUANIA 1 8,848 11.3

RAIMONDI 2 14,884 13.4

SEPAHUA 2 2,417 82.7

IPARIA 3 13,585 22.1 FUENTE: Elaborado de la base de datos de la Oficina de Estadística e Informática, DIRESA Ucayali

64

San Martín, ha reportado 2 casos en población nativa.

Junin, para el año 2006 reporta 30 casos de tuberculosis en Población Indígena básicamente en las etnias Ashaninka y Nomanshingenga

Puno, cuenta con población indígena de la etnia Aymara, organizados en 1140 comunidades campesinas, mayormente están ubicados en las provincias de Chuchito, El Collao, Huancané y Puno.

Para el año 2006, la Dirección Regional de Salud de Puno ha reportado 16 casos de tuberculosis, de ellos 11 notificados por el distrito de Chucuito.

Cuzco, La Red de Salud de la Convención, ceja de selva ha reportado 4 casos de tuberculosis en poblaciones indígenas.

Pasco, geográficamente abarca sierra y selva, la zona de ceja de selva ha reportado 10 casos de tuberculosis en la etnia Asháninka. En los distritos de Palcazu y Puerto Bermudes.

La ESN PCT, el Centro Nacional de Salud Intercultural del Instituto Nacional de Salud-INS y el Laboratorio de Mycobacterias-INS58 han preparado una propuesta ante el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico de Brasil/Programa Sudamericano

58

Equipo técnico ESN PCT: Dr. César Bonilla, Lic. Eladia Quispe, Lic. Rula Aylas, Centro Nacional de Salud Intercultural-

INS: Dr. Dante Culqui, Dr. Neptali Cueva y Laboratorio de Mycobacterias-INS: Dr. Alberto Mendoza.

TASA DE INCIDENCIA DE TB EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON POBLACIONES INDIGENAS – REGION AMAZONAS 2006

RED DE SALUD ETNIANº DE

CASOSPOBLACION

TASA

MORBILIDAD x

100,000 hab.

GUAMBIZA 6

AGUARUNA 9

Bagua AGUARUNA 11 78,215 14.1

52,317Condorcanqui 28.6

FUENTE: Elaborado de la base de datos de la Oficina de Estadística e Informática, DIRESA Amazonas

TASA DE INCIDENCIA DE TB EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON POBLACIONES INDIGENAS – REGION JUNIN 2006

DISTRITOS CASOS TB POBLACION

TASA

MORBILIDAD

x 100,000 hab.

Perené 4 52,731 7.1

Rio Tambo 13 30,662 42.3

San Martín de Pangoa 13 36,357 35.7

FUENTE: Elaborado de la base de datos de la Oficina de Estadística e Informática, DIRESA Junín

65

de apoyo a las actividades de cooperación en ciencia y tecnología PROSUL, para un trabajo conjunto fronterizo trinacional Pèru, Brasil y Colombia.

Se trabajara en coordinación con las organizaciones indígenas AIDESEP –Perú (Asociación Interétnica de la Amazonía) y con las asociaciones en cada país a fin de conseguir las autorizaciones correspondientes.

En conclusión podemos mencionar lo siguiente:

1. El presente informe se ha elaborado en base a los datos reportados por 9 Regiones de Salud que muestran un panorama parcial del problema de la TB en población indígena de la zona selva y una investigación operativa en un grupo aymara.

2. La información es limitada, sin embargo nos muestra que en algunas poblaciones indígenas la tasa de tuberculosis esta por encima de la tasa nacional, lo que configura una situación de salud publica de extrema gravedad.

3. Actualmente la única institución que brinda atención es el MINSA a través de los grupos de Atención Integral de Salud para Poblaciones Excluidas y Dispersas (AISPED), con limitaciones para el abordaje cultural y con alta rotación del personal.

En tal sentido es necesario a la brevedad realizar las siguientes actividades:

Implementar las actividades de prevención y control de la TB en población indígena, de acuerdo a la normatividad vigente y adaptada a los escenarios locales.

Realizar abogacía con Gobiernos Regionales y locales para que incluyan en sus presupuestos actividades integrales de prevención y control de las tuberculosis en poblaciones indígenas de sus jurisdicciones, para lo cual es necesario actualizar y profundizar en el análisis de la información operacional y epidemiológica, la cual será alcanzada a los tomadores de decisiones correspondientes.

Es necesario establecer alianzas estratégicas con la cooperación internacional para complementar acciones de salud para ejecutar acciones con enfoque intercultural, género y pobreza.

Ampliar el SIS a la población adulta nativa para revertir la inequidad por razones económicas.

Alianzas estratégicas con ONGs, organizaciones nativas y los colonos para mejorar la eficacia y eficiencia de las intervenciones.

Realizar estudios operativos que permitan obtener información para la toma de decisiones e intervenciones multidisciplinarias, multisectoriales y multiinstitucionales.

66

HACIA DONDE DIRECCIONAR RECURSOS EN INTERVENCIONES ESPECÍFICAS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS: AGENDA PENDIENTE

La TB es un problema de salud pública, sin embargo el MINSA ha dado pasos firmes para su control, existiendo metas y objetivos claros. Las estimaciones epidemiológicas y operacionales, indican que al haber incrementado el número de pruebas de sensibilidad realizadas y mejoradas nuestro sistema de registro e información, se estaría logrando un impacto sobre la TB MDR.

Existe aun un tramo por avanzar, mejorar la gestión de medicamentos y encontrar alternativas para la rotación del personal, fortalecer el compromiso de otros sectores, gobiernos regionales, gobiernos locales, empresa privada y otros sectores de la sociedad civil.

No obstante, la TB MDR, TB XDR, comorbilidad TB/VIH-SIDA, el estigma, la discriminación y lo complicado de las intervenciones técnicas, socioeconómicas y culturales, significan un reto para el mejoramiento y exige tener una hoja de ruta y el correspondiente financiamiento para desarrollar los futuros pasos a seguir políticos y clínico-operacionales59:

I. Asegurando la expansión y mejoramiento de un DOTS de alta calidad:

Sostenibilidad del compromiso político: Expresado a través de un adecuado acompañamiento y transferencia de competencias, en el proceso de descentralización y regionalización, lo que contribuya hacer realidad el aseguramiento Universal y comprometa a todos los actores para una respuesta nacional a la endemia, implementando el Plan Estratégico Multisectorial para el control de la tuberculosis.

o Fortalecer el liderazgo y la normatividad del sector salud:

Sostenibilidad del compromiso político, expresado en la asignación de recursos financieros en el marco del proceso de descentralización que permita a los gobiernos regionales y locales, ejecutar actividades de prevención y control de la TB..

Estándares de Buenas Practicas de atención aplicados en todos lo niveles de gestión.

Mayor participación de otras instituciones no MINSA en el control de la TB.

Evaluación de costo efectividad de las intervenciones.

Promover la participación de la sociedad civil

Fortalecer la lucha contra el estigma y la discriminación.

59

The Global Plan To Stop TB 2006-2015. Actions for Life. Geneva, WHO 2006

67

o Facilitar la interacción intersectorial, interinstitucional, Sociedad civil y organizaciones de personas con tuberculosis, que garanticen la continuidad de los procesos en todos los niveles de gestión en las Regiones del país, a través de Planes Multisectoriales de Lucha contra la TB:

Las Regiones de Salud en donde la tuberculosis es un problema de salud pública, han de desarrollar acciones de lucha contra la TB según planes multisectoriales.

Las Regiones de Salud en donde la tuberculosis es un problema de salud pública, deben tener por lo menos una Organización de Personas con Tuberculosis.

Las Regiones de Salud en donde la tuberculosis es un problema de salud pública, deben incorporar a la tuberculosis como indicador de desarrollo socioeconómico, que permita enfrentar determinantes sociales y abordaje de causas estructurales de “Pobreza-Exclusión-TB” encausado a alcanzar los ODM.

Realizar un nuevo Estudio de impacto económico de la tuberculosis en el país.

Continuar disminuyendo los tiempos para el acceso a diagnostico y tratamientos.

Detección precoz de casos mediante pruebas bacteriológicas con aseguramiento de la calidad.

o Captación de sintomáticos respiratorios respecto de las atenciones de mayores de 15 años.

o Incremento de los sintomáticos respiratorios examinados en relación al periodo anterior.

o Fortalecimiento del INS y de los 6 laboratorios regionales que realizan pruebas de sensibilidad a medicamentos antituberculosis y expandir la utilización de pruebas rápidas para el diagnostico de TB y TB MDR a 10 regiones de salud del país.

o Mantener el Control de calidad al 100% de los laboratorios que hacen baciloscopías.

o Universalización progresiva estratificada de las pruebas de sensibilidad a medicamentos antituberculosis en el 100 % de las regiones de salud con alta carga de TB MDR y TB XDR.

Desarrollar y Consensuar directivas nacionales para el tratamiento de la TB, TB MDR y TB XDR basadas en los mejores estándares internacionales (Mejor evidencia clínica y de salud publica).

Tratamiento normatizado, apropiado oportuno y estrictamente supervisado, con soporte social, técnico y financiero al paciente.

68

o Ampliación de la cobertura del tratamiento de casos con TB MDR cubiertos por financiamiento publico.

o Establecimientos de salud en zonas de mayor pobreza y de mayor incidencia de TB (Áreas de elevado riesgo de trasmisión de TB-AERTs), cuenten con equipos locales de trabajo multidisciplinarios para el seguimiento de la adhesión al tratamiento, incluidos establecimientos penitenciarios y población indígena.

Sistema altamente efectivo de gestión y provisión de medicamentos.

o Diseñar protocolo de procedimientos para el suministro de medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea.

o Continuar Garantizando medicamentos antituberculosis de calidad.

Mejorar la gestión de información, impulsando las actividades de supervisión, vigilancia, evaluación y difusión.

o Fortalecimiento del sistema de información con retroalimentación efectiva y oportuna en todos los niveles, que permita establecer mapas de intervención precoz:

Dar sostenibilidad a la vigilancia epidemiológica de notificación obligatoria e inmediata.

Estudio de georeferenciación y geotipificación que permita conocer el movimiento de los tipos de mycobacterium tuberculosis en el país.

o Cumplimiento en todos los niveles de la entrega oportuna de los informes operacionales y estudios de cohortes con control de calidad al 100%

o Establecer enlace entre base de datos del NET LAB del INS y Registro Medico Electrónico de la ESN PCT60.

Fortalecimiento del Sistema de Monitoreo y Evaluación de las intervenciones:

o Monitoreo y Evaluación Programática.

o Monitoreo y Evaluación Financiera.

o Monitoreo y evaluación financiera articulada con lo programático.

o Evaluación de impacto, ex post y ex ante.

o Estudios de análisis financiero: Costo, Costo beneficio, Costo efectividad y Costo utilidad.

60

Hamish F, et al. Evaluating the impact and cots of deploying and Electronic Medical Record System to

support Tb treatment in Peru. AMIA Symposium Proceedings: Pag 264. 2006

69

II. Control de la tuberculosis en áreas de alta vulnerabilidad con alto riesgo de transmisión de TB:

Fortalecer, expandir y reorientar las prioridades diseñando e implementando intervenciones efectivas y sostenibles en áreas de alta vulnerabilidad con elevado riesgo de transmisión.

o Prevención y Control de TB en población privada de su libertad-PPL, población indígena, población urbana con inaccesibilidad a los servicios de salud y Zonas de Frontera.

o Establecer y consolidar estrategias a nivel regional y local que permita una rápida adecuada y eficaz estrategia para enfrentar la situación actual y futura de la TB, TB MDR, TB XDR y comorbilidad TB VIH.

o Fortalecimiento del grupo de trabajo nacional colaborativo para la comorbilidad TB-VIH.

o Fortalecimiento del grupo nacional de trabajo de TB MDR/XDR integrado por la ESN PCT y representantes de la sociedad civil y persona afectada por TB.

o Fortalecimiento del grupo nacional de trabajo de TB en población Indígena y zonas de frontera integrada por la ESN PCT y los coordinadores de las 8 regiones de salud fronterizas.

o Abordaje protocolizado en el contexto de la ESN PCT de personas con comorbilidad Tuberculosis y Diabetes.

o Implementar programas de bioseguridad y protección respiratoria para el control de la transmisión de TB y TB MDR en establecimientos de las Regiones de Salud con más alta carga.

III. Fortalecer el sistema de Salud

Realizar abogacía para generar políticas sistémicas, con la finalidad de robustecer el sistema de salud en su conjunto:

o Con énfasis en presupuesto, creando una masa critica de gerentes en salud, que aseguren el uso racional del financiamiento, evitando así la débil capacidad de gasto y permitan la generación de proyectos de inversión.

o Los presupuestos de Gobiernos Regionales y Gobiernos locales, se constituyen en importantes fuentes de financiamiento para el mejoramiento continuo y sostenido de la infraestructura, equipamiento, prestación de servicios, sistemas de información y otros.

o Mejoramiento continúo de la calidad en gestión de recursos humanos.

Abordaje de la TB y otras enfermedades respiratorias propuesta por la OMS (Enfoque Practico de Salud Pulmonar-PAL por siglas en ingles), para el manejo integral de las enfermedades respiratorias del adulto, incorporado en el DOTS Ampliado implementado en el país.

70

Programa de incorporación de la familia al equipo multidisciplinario de salud en la recuperación del PAT.

Impulsar la creación de Hogares de Acogida para que en condiciones de respeto a la dignidad y derechos humanos, las personas con TB XDR puedan recibir una adecuada atención.

IV. Involucrar a todo el personal de salud

Promoción de nexos entre sectores gubernamentales, sociedad civil, sector privado y organizaciones de afectados por tuberculosis-OATs, en entornos favorables y de defensa del derecho a la salud de las personas.

Fortalecer la colaboración entre los subsectores, incorporando a EsSALUD y el sector privado que permitan el mejoramiento sostenido de capacidades técnicas de los equipos multidisciplinarios, que permita:

o Escalamiento en capacidad de laboratorio, para Universalización de pruebas de sensibilidad rápidas.

o Gestión de medicamentos optima que permita mayor eficacia en el tratamiento.

o Expansión del Sistema de Monitoreo y Evaluación Integral de Indicadores-SMEI y el Registro Médico Electrónico-RME que permita centralizar información y descentralizar acciones.

o Aplicación de normas internacionales para la atención de enfermos con tuberculosis.

V. Empoderar a las Personas Afectadas por Tuberculosis y a las comunidades

Promover la creación de OATs y el fortalecimiento de las existentes en AERTs, en un contexto de ciudadanía en salud y de vigilancia ciudadana.

Promover la instalación de Comités Alto a la Tuberculosis y fortalecimiento de las existentes en las Regiones de Salud de más alta incidencia de TB en el país.

Difundir la Carta de derechos y responsabilidades de las PATS.

VI. Posibilitar y Promover la realización de investigaciones

Fortalecer la capacidad de los servicios para la realización de investigaciones operacionales.

Implementar el cuarto estudio de Vigilancia de la Resistencia a medicamentos Antituberculosis.

Fortalecer la capacidad de los servicios para participar en Ensayos Clínicos.

71

MINISTERIO DE SALUD

Año :

CONSOLIDADO: PNCT PERIODO: ANUAL

AUTOGENERADO ANUPNCT 1 2 3 4

Población Total: Población de 15 y más años:

Población menor de 5 años: Atenciones en 15 y más años: 1 2

A. DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS

1 Sintomáticos Respiratorios Esperados :

2 S.R. Identificados :

3 S.R. Examinados :

4 S.R. Examinados BK(+) :

5 S.R. Diagnosticados con TB BK(+) + BK(-) :

6 Baciloscopías de Diagnóstico Esperadas :

7 Baciloscopías de Diagnóstico Total :

8 Baciloscopías de Diagnóstico Positivas :

9 Baciloscopía de Control Total: (+) + (-) :

10 Cultivos de Diagnóstico Total :

11 Cultivos de Diagnóstico Positivos :

12 Cultivos de Control Total (+) + (-) :

B. CASOS NUEVOS

1 Total de Enfermos con TB: (2+3) :

2 TB Pulmonar Total (2.1+2.2+2.3+2.4) :

2.1 TB Pulmonar con frotis positivo :

2.2 TB Pulmonar sólo Cultivo Positivo :

2.3 TB Pulmonar BK(-) y Cultivo (-) :

2.4 TB Pulmonar sin Baciloscopía :

3 TB Extrapulmonar (3.1+3.2+3.3) :

3.1 Con confirmación bacteriológica :

3.2 Con confirmación histopatológica :

3.3 Sin confirmación :

C. RECAIDAS (por primera vez)

Total de Enfermos con TB :

D. ABANDONOS RECUPERADOS(por primera vez)


E. FRACASOS AL ESQUEMA PRIMARIO


F. MORBILIDAD TOTAL

:

G. CASOS CRÓNICOS

1 Total de Enfermos con TB crónica :

1.1 Fracasos a un esquema secundario :

1.2 Recaídas por 2 o más veces :

1.3 Abandonos Rec.por 2 o más veces :

H. ASOCIACION VIH+/SIDA - TB

1 Total de Enfermos con VIH+/SIDA-TB :

1.1 TB Pulmonar :

1.2 TB Extrapulmonar :

I. FALLECIDOS CON TBC :

Total de Fallecidos

J. RAFA

Nº de pacientes con Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos :

K. MENINGITIS TBC EN MENORES DE 5 AÑOS :

Nº de casos de MeningitisTB en menores de 5 años

L. ESTUDIO DE CONTACTOS

1 Contactos Esperados :

2 Contactos Censados :

3 Contactos Examinados :

4 Contactos con TB :

5 Contactos con TB pulmonar BK(+) :

M. QUIMIOPROFILAXIS

1 Contactos <s de 15 años censados de pacientes con bacter. (+) :

2 Contactos menores de 15 años con quimioprofilaxis :

3 Quimioprofilaxis a infectados por VIH+ :

20.04

5.99

4.93

Tasa anual

4.362

Tasa anual

0.51

5.09

Tasa anual

Tasa anual

9.13

15.75

2.30

2.35%

2.79%

63.66%

83.12

5.02

3.55

15.10

27,442

1.14

1,364

491 1.88

Total

Tasa anual

2.19%

5.75%

106.78

88.69%

Nº %

100%

2,552

166,771

41,367

36,690

1,340

109,634

229,614

72.63%

100%

112 517 629 24.65%

1,212 1.67%

1,625

6 180 186 0.71

52,592 100,084 152,676 91.55%

57,137

Tasa anual

480 494 1.89

20 660 680 2.61

100%

9 592 601

15 y más años

0-14 años 15 y más años

Nº Nº Nº

2,381

101 4,008 4,109

Nº Nº0-14 años

120

317

4,594

1,365

1,165

2,064

635

88

1,054

175

1,130

837

198

33,465,032

1,672,408

1,178,673

1,167,955

100%

Nº %

70.48%

99.09%

Nº


33

Total

27

Nº Nº0-14 años 15 y más años

0

14

3,968 34,301

Nº

30 1,108 1,138

3 488

NºTotal

134 134

Total


Nº Nº

11 1,316

8 694

Nº NºNº


Total

Nº Nº Nº

Nº

29,257

20,631

1,135 1,310

3,939

21,685

24,663

33,088

27,859

2,809

100.00%

100%

925

46,626

NºTotal

115,496

3,196

Nº

3,831

Tasa anual

Nº

Tasa anual

471 1.81

146.68

1,327

Nº

702 2.69

NºNº

2,893,386

207,921

Total

38,269

15 y más años Total


126.82

32,565

3,344,816

2,129,145

Tasa anual

(B+C+D+E)

1,285

Nº

Tasa anual

Nº

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES

INFORME OPERACIONAL

Trimestre

2001

TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Semestre26,090,330 17,514,606

444

0-14 años

5,229

0-14 años

6,636

28,574

0-14 años

1,563

Nº15 y más años

72

MINISTERIO DE SALUD

Año :

CONSOLIDADO: PNCT PERIODO: ANUAL







3 S.R. Examinados :










B. CASOS NUEVOS

















F. MORBILIDAD TOTAL

:

G. CASOS CRÓNICOS







1.1 TB Pulmonar :



Total de Fallecidos

J. RAFA










M. QUIMIOPROFILAXIS




2,889,789

17,942,113

NºNºNº

1,443

Nº

20,533

100.00%

100%

(B+C+D+E)

Tasa anual

Semestre

45,549

203,973

26,059

9,093

40,005

31,312

3,415,558

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES

INFORME OPERACIONAL

Trimestre

2002

TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

121.19

1,938,781

100%

0-14 años Tasa anual

111,946


2.35%

8.12%

Tasa anual

Nº

Tasa anual

535 2.02

140.27

Tasa anual

Tasa anual

Total

19,596

912 1,046

4,419

1,005

1,549

Nº

TotalNº Nº Nº

619

3,295

128


Tasa anual

0-14 años 15 y más años Total

Nº Nº Nº

3,796 33,378

15 y más años

13 1,034 1,047

5

6

Total

37,200

Total



16

Nº Nº Nº

Nº

15 y más años

20

Total

Nº Nº Nº

Nº

Nº Nº

134

23,931

32,140

27,003

Nº

0-14 años

4,518

1,376

1,282

1,860

Nº %

3,072

937

3,691 28,449

0-14 años

1,124

877

173

161

285

2.04

14.90

2.16560

2,145

76 3,876 3,952

Nº Nº

0-14 años

573

519

Tasa anual

13

393 1.48388

534 540

2 112 114 0.43

3.95

21 617 638 2.41

0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

18 450 468 1.76

Nº

5 167 172 0.65

29 1,024 1,053 3.970


51,626 98,072 149,698 67.07%

0.69

1,045

Tasa anual

100%

Nº Nº

47,125 88,171 135,296 90.38%

1,170 1,190 2,360 1.74%

144 470 614 26.02%

36,680

31,596

1,422

223,200

86.14%

Nº %

100%

100%

26,520,631

65.94%

97.77%

2.37%

2.85%

56.76%

33,655,462

1,702,437

1,122,554

1,097,549

101.82

77.42

3.94

16.66

8.09

5,137

3.79

19.37

5.84

5.44

73

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL

DGSP - DEGS - DEAIS ESTRATEGIA CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Año :

CONSOLIDADO: PERIODO:







3 S.R. Examinados :










B. CASOS NUEVOS

















F. MORBILIDAD TOTAL

:

G. CASOS CRÓNICOS







1.1 TB Pulmonar :



Total de Fallecidos

J. RAFA










M. QUIMIOPROFILAXIS




2,885,845

18,373,266

NºNºNº

1,259

Nº

18,546

100.00%

100%

(B+C+D+E)

Tasa anual

Semestre

45,498

202,891

24,240

8,046

47,010

31,780

3,506,488

INFORME OPERACIONAL

Trimestre

2003

PNCT ANUAL

107.71

1,899,082

100%

0-14 años Tasa anual

105,001


2.40%

7.66%

Tasa anual

Nº

Tasa anual

478 1.77

123.78

Tasa anual

Tasa anual

Total

17,649

850 978

4,083

1,023

1,234

Nº

TotalNº Nº Nº

442

3,162

168


Tasa anual

0-14 años 15 y más años Total

Nº Nº Nº

3,322 30,037

15 y más años

16 876 892

2

13

Total

33,359

Total



15

Nº Nº Nº

Nº

15 y más años

16

Total

Nº Nº Nº

Nº

Nº Nº

128

21,829

29,030

24,630

Nº

0-14 años

3,958

1,135

1,131

1,692

Nº %

2,801

897

3,243 25,787

0-14 años

921

855

99

128

215

1.90

12.36

1.93510

1,907

55 3,277 3,332

Nº Nº

0-14 años

519

463

Tasa anual

9

291 1.08289

498 511

1 89 90 0.33

3.31

19 546 565 2.10

0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

16 392 408 1.51

Nº

3 154 157 0.58

33 1,035 1,068 3.963


44,721 86,986 131,707 65.80%

0.55

1,420

Tasa anual

100%

Nº Nº

37,915 75,189 113,104 85.88%

837 699 1,536 1.36%

97 342 439 28.58%

32,122

27,579

1,241

200,154

85.86%

Nº %

100%

100%

26,950,836

60.76%

98.59%

2.37%

3.10%

54.16%

34,065,496

1,709,626

1,038,853

1,024,187

91.39

68.81

3.63

15.15

7.08

4,400

3.80

16.33

4.58

4.67

74

MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL

DGSP - DEGS - DEAIS ESTRATEGIA CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Año :

CONSOLIDADO: PERIODO:







3 S.R. Examinados :










B. CASOS NUEVOS

















F. MORBILIDAD TOTAL

:

G. CASOS CRÓNICOS







1.1 TB Pulmonar :



Total de Fallecidos

J. RAFA










M. QUIMIOPROFILAXIS




18.03

4.59

5.99

Tasa anual

3.823

Tasa anual

0.34

3.07

Tasa anual

Tasa anual

7.44

12.35

2.00

2.40%

3.16%

64.05%

66.39

3.21

3.78

16.34

24,392

0.61

825

228 0.83

Total

Tasa anual

2.25%

9.10%

89.71

85.78%

Nº %

100%

2,073

127,745

28,630

24,560

1,056

85,722

205,656

62.12%

100%

104 340 444 21.42%

1,017 1.85%

1,397

4 152 156 0.57

37,230 74,728 111,958 87.64%

42,023

Tasa anual

454 467 1.70

57 606 663 2.41

100%

13 539 552

15 y más años


Nº Nº Nº

2,050

52 3,351 3,403

Nº Nº0-14 años

149

273

4,416

1,137

1,502

1,777

550

224

722

97

932

817

128

28,562,455

1,441,094

1,031,739

1,015,259

100%

Nº %

71.59%

98.40%

Nº


15

Total

25

Nº Nº0-14 años 15 y más años

1

13

3,208 31,068

Nº

37 1,016 1,053

1 227

NºTotal

94 95

Total


Nº Nº

11 835

9 514

Nº NºNº


Total

Nº Nº Nº

Nº

26,561

17,567

786 883

4,500

18,289

22,145

29,679

24,713

3,568

100.00%

100%

1,041

41,483

Nº

Total

97,805

2,568

Nº

3,118

Tasa anual

Nº

Tasa anual

642 2.33

124.43

846

Nº

523 1.90

NºNº

2,453,809

194,922

Total

34,276



107.74

32,077

2,876,372

1,842,246

Tasa anual

(B+C+D+E)

1,651

Nº

Tasa anual

Nº

INFORME OPERACIONAL

Trimestre

2004

ESNPyC TBC ANUAL

Semestre27,546,574 18,533,278

617

0-14 años

4,966

0-14 años

8,897

48,636

0-14 años

1,265

Nº

15 y más años

75

Dirección de Salud Año :

Red de Salud, UTES, AIS SBS, ZONADIS

Establecimiento de Salud 1 2 3 4Institución: MINSA (X ); IPSS ( X ); FF.AA. ( X ); PNP ( X ); INPE ( X ); OTROS ( X )

Población Total: 27,946,774 Población de 15 y más años: 18,533,278 Semestre

Población menor de 5 años: 2,453,809 Atenciones en 15 y más años: 32,866,359 1 2

A. DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS Nº %

1 Sintomáticos Respiratorios Esperados : 1,643,318 100.00

2 S.R. Identificados : 1,202,441 73.17

3 S.R. Examinados : 1,186,699 98.69

4 S.R. Examinados BK(+) : 25,791 2.17

5 S.R. Diagnosticados con TB BK(+) + BK(-) : 27,785

6 Baciloscopías de Diagnóstico Esperadas : 3,286,636 100.00

7 Baciloscopías de Diagnóstico Total : 2,131,111 64.848 Baciloscopías de Diagnóstico Positivas : 42,782 2.01

9 Baciloscopía de Control Total: (+) + (-) : 195,628

10 Cultivos de Diagnóstico Total : 92,043 100.00

11 Cultivos de Diagnóstico Positivos : 9,103 9.8912 Cultivos de Control Total (+) + (-) : 52,955

B. CASOS NUEVOS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

1 Total de Enfermos con TB: (2+3) : 2,814 27,412 30,226 108.16

2 TB Pulmonar Total (2.1+2.2+2.3+2.4) : 2,351 22,540 24,891 89.07

2.1 TB Pulmonar con bacilosc.positiva(BK+) : 762 17,728 18,490 66.16

2.2 TB Pulmonar sólo Cultivo Positivo : 95 714 809 2.89

2.3 TB Pulmonar BK(-) y Cultivo (-) : 805 3,866 4,671 16.71

2.4 TB Pulmonar sin Baciloscopía : 689 232 921 3.30

3 TB Extrapulmonar (3.1+3.2+3.3) : 463 4,872 5,335 19.093.1 Con confirmación bacteriológica : 116 1,327 1,443 5.16

3.2 Con confirmación histopatológica : 138 1,743 1,881 6.73

3.3 Sin confirmación : 209 1,802 2,011 7.20

C. RECAIDAS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

(por primera vez) Nº Nº Nº

Total de Enfermos con TB : 56 3,139 3,195 11.43

D. ABANDONOS RECUPERADOS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual


Total de Enfermos con TB : 9 570 579 2.07

E. FRACASOS AL ESQUEMA PRIMARIO 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº


F. MORBILIDAD TOTAL 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

: 2,925 32,616 35,541 127.17

G. CASOS CRÓNICOS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

1 Total de Enfermos con TB crónica : 14 769 783 2.80

1.1 Fracasos a un esquema secundario : 9 448 457 1.64

1.2 Recaídas por 2 o más veces : 5 222 227 0.81

1.3 Abandonos Rec.por 2 o más veces : 0 99 99 0.35

H. ASOCIACION VIH+/SIDA - TB 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

1 Total de Enfermos con VIH+/SIDA-TB : 21 647 668 2.39

1.1 TB Pulmonar : 15 458 473 1.69

1.2 TB Extrapulmonar : 6 189 195 0.70

I. FALLECIDOS CON TBC : 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

Total de Fallecidos 30 1,093 1,123 4.02

J. RAFA

Nº de pacientes con Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos : 918 3.28

K. MENINGITIS TBC EN MENORES DE 5 AÑOS : Nº Tasa anual

Nº de casos de MeningitisTB en menores de 5 años 10 0.41

L. ESTUDIO DE CONTACTOS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

1 Contactos Esperados : 213,246 100%

2 Contactos Censados : 42,420 87,251 129,671 60.81

3 Contactos Examinados : 37,586 76,939 114,525 88.32

4 Contactos con TB : 768 1,004 1,772 1.55

5 Contactos con TB pulmonar BK(+) : 59 357 416 23.48

M. QUIMIOPROFILAXIS Nº %

1 Contactos <s de 15 años censados de pacientes con bacter. (+) : 26,750 100.00

2 Contactos menores de 15 años con quimioprofilaxis : 23,183 86.67

3 Quimioprofilaxis a infectados por VIH+ : 1,214 100.00

Firma y Sello del Responsable PCT

2005

MINISTERIO DE SALUD

Trimestre

INFORME OPERACIONAL AÑO 2005

PERU

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE CONTROL Y PREVENCION DE TUBERCULOSIS

LIC. RULA AYLAS SALCEDO

(B+C+D+E)

Fecha

09/08/2006

ESNPyCTB (MINSA E INSTITUCIONES)

76

Dirección de Salud Año :

Red de Salud, UTES, AIS SBS, ZONADIS

Establecimiento de Salud 1 2 3 4Institución: MINSA ( ); IPSS ( ); FF.AA. ( ); PNP ( ); INPE ( ); OTROS ( )



A. DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS Nº %

1 Sintomáticos Respiratorios Esperados : 1,709,877 100.00

2 S.R. Identificados : 1,396,494 81.67

3 S.R. Examinados : 1,262,078 90.37

4 S.R. Examinados BK(+) : 20,388 1.62

5 S.R. Diagnosticados con TB BK(+) + BK(-) : 26,123

6 Baciloscopías de Diagnóstico Esperadas : 3,419,753 100.00

7 Baciloscopías de Diagnóstico Total : 2,498,811 73.07

8 Baciloscopías de Diagnóstico Positivas : 42,218 1.69

9 Baciloscopía de Control Total: (+) + (-) : 203,256

10 Cultivos de Diagnóstico Total : 101,042

11 Cultivos de Diagnóstico Positivos : 10,650 10.54

12 Cultivos de Control Total (+) + (-) : 52,149

B. CASOS NUEVOS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anualNº Nº Nº

1 Total de Enfermos con TB: (2+3) : 2,891 28,275 31,166 109.94

2 TB Pulmonar Total (2.1+2.2+2.3+2.4) : 2,369 23,762 26,131 92.18

2.1 TB Pulmonar con bacilosc.positiva(BK+) : 835 18,416 19,251 67.91

2.2 TB Pulmonar sólo Cultivo Positivo : 75 760 835 2.95

2.3 TB Pulmonar BK(-) y Cultivo (-) : 822 4,280 5,102 18.00

2.4 TB Pulmonar sin Baciloscopía : 637 306 943 3.33

3 TB Extrapulmonar (3.1+3.2+3.3) : 522 4,513 5,035 17.76

3.1 Con confirmación bacteriológica : 107 1,114 1,221 4.31

3.2 Con confirmación histopatológica : 143 1,440 1,583 5.58

3.3 Sin confirmación : 272 1,959 2,231 7.87

C. RECAIDAS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual


Total de Enfermos con TB : 43 3,102 3,145 11.09

D. ABANDONOS RECUPERADOS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual



E. FRACASOS AL ESQUEMA PRIMARIO 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº


F. MORBILIDAD TOTAL 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

: 2,962 33,681 36,643 129.26

G. CASOS CRÓNICOS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

1 Total de Enfermos con TB crónica : 9 897 906 3.20

1.1 Fracasos a un esquema secundario : 5 396 401 1.41

1.2 Recaídas por 2 o más veces : 1 381 382 1.35

1.3 Abandonos Rec.por 2 o más veces : 3 120 123 0.43=

H. ASOCIACION VIH+/SIDA - TB 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

1 Total de Enfermos con VIH+/SIDA-TB : 20 628 648 2.29

1.1 TB Pulmonar : 13 482 495 1.75

1.2 TB Extrapulmonar : 7 146 153 0.54

I. FALLECIDOS CON TBC : 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

Total de Fallecidos 48 945 993 3.50

J. RAFA

Nº de pacientes con Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos : 807 2.85

K. MENINGITIS TBC EN MENORES DE 5 AÑOS : Nº Tasa anual

Nº de casos de MeningitisTB en menores de 5 años 9 0.22

L. ESTUDIO DE CONTACTOS 0-14 años 15 y más años Total Tasa anual

Nº Nº Nº

1 Contactos Esperados : 219,858 100

2 Contactos Censados : 37,315 77,079 114,394

3 Contactos Examinados : 32,114 66,099 98,213 85.86

4 Contactos con TB : 769 957 1,726 1.76

5 Contactos con TB pulmonar BK(+) : 126 433 559 32.39

M. QUIMIOPROFILAXIS Nº %

1 Contactos <s de 15 años censados de pacientes con bacter. (+) : 23,686 100.00

2 Contactos menores de 15 años con quimioprofilaxis : 20,749 87.60

3 Quimioprofilaxis a infectados por VIH+ : 991 100.00

Trimestre

Semestre

MINISTERIO DE SALUD

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

INFORME OPERACIONAL 2006

PERU 2006

28,348,700

Fecha Firma y Sello del Responsable PCT

15/05/2007 DR. CESAR B ONILLA ASALDE

4,086,489

ESN-PCT

100%

14,697,36034,197,534

(B+C+D+E)

77

0-9 14-10 15-19 20-59 60 - mas

0 0 7,788,479 24,164,031 2,809,117

389,424 1,208,202 140,456 1,738,081 100.00

49,649 93,751 164,334 908,526 195,076 1,411,336 81.20

46,910 92,049 157,161 870,244 175,895 1,342,259 95.11

192 1,081 3,846 19,931 3,045 28,095 2.09

778,848 2,416,403 280,912 3,476,163 100.00

2,568,256 73.88

46,547 1.81

202,238

104,418 100.00

10,809 10.35

46,114

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

1,388 1,417 4,325 19,196 3,067 29,393 106.51

1,143 1,121 3,675 15,740 2,402 24,081 87.26

138 592 2,805 12,410 1,851 17,796 64.49

46 44 99 489 97 775 2.81

461 393 726 2,700 417 4,697 17.02

498 92 45 141 37 813 2.95

245 296 650 3,456 665 5,312 19.25

40 92 141 872 201 1,346 4.88

76 108 176 1,088 227 1,675 6.07

129 96 333 1,496 237 2,291 8.30

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

16 39 216 2,841 538 3,650 13.23

16 39 209 2,526 490 3,280 11.89

11 32 197 2,333 441 3,014 10.92

2 23 167 2,007 360 2,559 9.27

9 9 30 326 81 455 1.65

5 7 12 193 49 266 0.96

0 0 7 315 48 370 1.34

0 0 7 259 29 295 1.07

0 0 0 56 19 75 0.27

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

22 0 75 644 37 778 2.82

12 0 67 540 29 648 2.35

12 0 63 535 29 639 2.32

0 0 42 414 18 474 1.72

2 0 0 11 2 15 0.05

10 0 21 110 9 150 0.54

0 0 4 5 0 9 0.03

10 0 8 104 8 130 0.47

0 0 0 72 6 78 0.28

10 0 8 32 2 52 0.19

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

5 11 70 392 67 545 1.97

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

2 0 12 142 12 168 0.61

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

1,433 1,467 4,698 23,215 3,721 34,534 125.14

Nº PPL QUE ING.*

* Solo para INPE

POB. < DE 15 AÑOS

7,252,608

G: MORBILIDAD TOTAL (B+C+D+E+F)

Total de Enfermos

E. FRACASOS A ESQUEMA UNO

Total casos que ingresan por Fracaso al esquema UNO

F. FRACASOS A ESQUEMA DOS

Total casos que ingresan por Fracaso al esquema DOS

2. Abandonos Recuperados Extrapulmonares

II. Abandonos Recuperados por 2 ó mas veces (1+2)

1. Abandonos recuperados pulmonar

2. Abandonos recuperados extrapulmonar

1. Abandonos Recuperados Pulmonar ( 1.1 + 1.2 + 1.3 )

1.1 TBC Pulm. Con Baciloscopías Positivas BK (+)

1.2 TBC Pulm. Con Cultivo Positivo

1.3 TBC Pulm. BK(-) y Cultivo (-)

2. Recaidas Extrapulmonares

D. ABANDONOS RECUPERADOS

Abandonos Recuperados Total ( I + II )

I. Abandonos Recuperados 1era Vez (1 + 2)


2. Recaidas Extrapulmonares

II. Recaidas por 2 o más veces ( 1 + 2 )

1. Recaidas Pulmonar

RECAIDAS TOTAL ( I + II )

I. Recaídas por 1ra. Vez (1+2)

1 Recaida Pulmonar ( 1.1 +1.2 )

1.1 TBC Pulm. Con Baciloscopía Positiva BK (+)

2.1 Con Confirmación Bacteriológica

2.2 Con Confirmación Histopatológica

2.3 Sin Confirmación

C. RECAIDAS

1.3 TBC Pulm. BK(-) y Cultivo (-)

1.4 TBC Pulmonar sin Baciloscopía

2. TBC Extrapulmonar (2.1 + 2.2 + 2.3)

B. CASOS NUEVOS (INCIDENCIA)

Total de Enfermos con TBC NUEVOS (1 + 2)

1. TBC Pulmonar Total (1.1 + 1.2 + 1.3 + 1.4)

1.1 TBC Pulm. Con Baciloscopía Positiva BK (+)

7. Baciloscopías de Diagnóstico Positivo

8. Baciloscopías de Control Total ((+)+(-))

9. Cultivos de Diagnóstico Total

10. Cultivos de Diagnóstico Positivo

11. Cultivos de Control Total (+) + (-)

INFORME OPERACIONAL AÑO 2007


60 a mas Total %0-9 10-14 15-19 20-59

2007

POB. < 5 AÑOS

MINSTERIO DE SALUD

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE

LA TUBERCULOSIS

AÑOMES SEMESTRE

5. Baciloscopias Diagnóstico Esperadas (A1 * 2)

6. Baciloscopías de Diagnóstico Total

34,761,627

27,595,462

ATENCIONES POR EDAD

(En años)

19,139,596 2,716,806


1. Sintomáticos Respiratorios Esperados (Atenc. x 0.05)

POBLACION TOTAL

REGION DE SALUD:

MICRORED :

POBLACION > DE 15 AÑOS

ACTIVIDADES

4. S.R. Examinados BK(+)

2. S.R.Identificados

3. S.R. Examinados

RED DE SALUD

ESTABLECIMIENTO

TOTAL ESN-PCT PERU

TOTAL

78

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

0 0 5 39 13 57 0.21

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

21 10 49 756 24 860 3.12

16 6 36 499 15 572 2.07

9 4 29 347 13 402 1.46

2 7 21 270 9 309 1.12

7 2 7 152 2 170 0.62

5 4 13 257 9 288 1.04

2 2 5 88 6 103 0.37

3 2 8 169 3 185 0.67

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total %

28 115 116 8 267 0.77

27 107 108 8 250 93.63

5 45 57 8 115 46.00

1 8 8 0 17 6.37

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total %

0 23 148 0 171 0.50

0 21 116 0 137 80.12

0 2 32 0 34 19.88

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total %

8 174 0 182 0.53

3 128 0 131 71.98

5 46 0 51 28.02

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

20 16 34 586 260 916 3.32

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total %

26 35 81 729 138 1,009 2.92

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total TASA

17 17 0.63

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total %

5,732 5,868 18,792 92,860 14,884 138,136 100.00

26,483 15,296 13,964 66,159 8,879 130,781 94.68

21,805 12,247 11,357 52,278 7,094 104,781 80.12

539 251 157 586 71 1,604 1.53

79 44 82 345 34 584 36.41

574 314 254 1,265 186 2,593 2.47

77 50 39 181 24 371 14.31

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total %

9,636 4,950 2,496 405 56 17,543 100.00

9,636 4,950 2,496 17,082 97.37

190 115 103 1,434 45 1,887 100.00

NUMERO DE INFECTADOS CON VIH (Fuente: ESNPYC ITS-VIH/SIDA 2,243

17 6 43 1,440 13 1,519 67.72

0-9 10-14 15-19 20-59 60 a más Total %

279 1,225 3,691 17,210 2,976 25,381

491 484 1,575 7,074 1,252 10,876

21 12 84 637 97 851

16 24 124 1,199 161 1,524

31 16 55 310 25 437

FECHA 14-Jun-08 RESPONSABLE Dr. Cesar Bonilla Asalde

1. Contactos Esperados (Morb. x 4)

2. Contactos Censados

4. Nº de infectados con VIH

5. Contactos Examinados con TB Pulmonar BK(+)

6. Contactos de TB MDR Examinados

7. Contactos de TB MDR examinados con TB

O: QUIMIOPROFILAXIS

1. Nº de contactos con quimioprofilaxis

3. N° y % de Contactos < 19 años con Quimioprofiláxis

2. TBC Extrapulmonar

L: FALLECIDOS

M: RAFA

Nº de Pacientes fallecidos

3. Contactos Examinados

4. Contactos Examinados con TB

N° de pacientes con REIcciones Adversas a Fármacos

N: MENINGITIS TBC MENORES DE 5 Años

N°. Casos de meningitis TB en < de 5 años

Ñ. ESTUDIO DE CONTACTOS

2. TBC Extrapulmonar

K. TRABAJADOR DE SALUD CON TUBERCULOSIS

Total de Trab. de Salud con Tuberculosis (1.1 + 1.2)

1. TBC Pulmonar

2.2 TBC Extrapulmonar

J. GESTANTES CON TUBERCULOSIS

Total de Gestantes con tuberculosis (1 + 2)

1. TBC Pulmonar

1.1 TBP FP

2. Total casos antes tratados

Total de Casos de Tuberculosis en escolares

1. Total de Casos Nuevos

a. Pulmonar BK ( + )

1.2 Extrapulmonar

2. Coinfeccion TB/VIH-SIDA antes tratados (1.1 + 1.2)

2.1 TBC Pulmonar

I: ASOCIACIÓN TBC - VIH/SIDA

Total de enfermos con TB / VIH-SIDA (1+ 2)

1. Coinfeccion TB / VIH-SIDA Nuevos (1.1 + 1.2)

1.1 Pulmonar

H. FRACASOS A ESQUEMA INDIVIDUALIZADO

Total casos que Fracasan al esquema Individualizado

J. TUBERCULOSIS EN ESCOLARES

5. Quimioprofiláxis a Infectados con VIH

P: INICIO DE TRATAMIENTO POR ESQUEMAS

1. Nº de Pacientes que inician Esquema UNO

2. Nº de Pacientes que inician Esquema DOS

3. Nº de Pacientes que inician Esquema ESTANDARIZADO

4. Nº de Pacientes que inician Esquema INDIVIDUALIZADO

5. Nº de Pacientes que inician Esquema EMPIRICO

Documents

SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUbvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1347_MINSA1523.pdf · industria farmacéutica baje los costos de los medicamentos sin merma de la calidad, de tal