Situaciones Clínicas con Beta bloqueantes

Situaciones Clínicas con Beta bloqueantes

Dr. Edson Hernández RoutmanDr. Edson Hernández Routman

CASOS CLINICO

Masculino 34 años, MC: palpitaciones.

Hallazgo: PA 146/94mmHg FC:96/min

Resto del EF DLN. ECG: DEV aisladasLab y Eco: DLN

Silvestri A et al. Eur Heart J 2003;24:1928-1932

Incidencia de Disf erectil en los diferentes grupos.

Silvestri A et al. Eur Heart J 2003;24:1928-1932

©2003 by Oxford University Press

Porcentaje de pacientes que reportaron mejoria de la DE despues de la administración de Sildenafil o Placebo.

Silvestri A et al. Eur Heart J 2003;24:1928-1932

©2003 by Oxford University Press

S. Cook and O. M Hess Eur heart Journal 2010. 31. 517-519

S. Cook and O. M Hess Eur heart Journal 2010. 31. 517-519

–30

–20

–10

%

reduction of mortality

ß-blockers without ISA

ß1-selective without ISA

ß-blockers with ISA

non-selective without ISA

ß1-selective with ISA

non-selective with ISA

Prevencion secundaria de IM con diferentes BBPrevencion secundaria de IM con diferentes BB

Yus

uf S

et a

l. P

rogr

ess

Car

diov

asc

Dis

ease

s 19

85; 5

: 335

–371

Prev Primaria - MAPHYPrev Primaria - MAPHY

Diureticos

Metoprololp=0.028

Reduc Riesgo 22%

años5 100Acu

mul

ativ

o: N

º. d

e m

uert

es

90

50

0A

cum

ulat

ivo

Nº.

De

mue

rtes

50

40

0

20

70

30

20

10

Mortalidad Total Muerte subita

Reduc Riesgo 30%

Diureticos

Metoprololp=0.017

años5 100

Olsson G et alAm J Hypertens 1991

Wikstrand J et alJAMA 1988

Prev Primaria – MAPHYEvento fatal + no fatal (tiempo de primer evento)

Eventos CoronariosA

cum

ulat

ivo:

Nº.

de

even

tos 160

40

0

20

60

100

80

120

140

5 100

ACV

Red Riesgo 24%

Diureticos

Metoprololp=0.0010

DiureticosMetoprolol

Seguimiento, añosWikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88

MRC, IPPPSH y MAPHYMRC, IPPPSH y MAPHYExperiencias en Hombres con HTAExperiencias en Hombres con HTA

10,951 Pacientes Randomizados, 51 100 Paciente año de seg10,951 Pacientes Randomizados, 51 100 Paciente año de seg

Total mortalidad 247 202 20%

0.023

Muerte Subita 101 64 38%

0.003

EAC (fatal 325 263 21%

0.006 +no fatal)

Randomizado a No-1 Reduc Riesgo

(n=5452) (n=5499) Numero de eventos (%) (p)

Punto final

Wikstrand et al, In Clinical trials in Hypertension, ed Henry Black, New York, 2001, pp 141-158

1Principalmente diureticos

Caso # 2Caso # 2

Masculino 72 aSe queja de nicturia x 4, urgencia urinaria

No toma tratamiento alguno y tiene PA 144/72mmHg. FC:80/min

En ultimos 8 meses ha tenido PAS 148, 142, 152, y 154

mmHg.

EF, lab, y EKG normal.

Copyright ©2006 Canadian Medical Association or its licensors

Khan, N. et al. CMAJ 2006;174:1737-1742

Risk ratios para punto final compuesto (muerte, ACV o Infarto) para(A) pacientes menores de 60 años y (B) patientes de 60 años o mas

beta-bloqueadores o placebo

Copyright ©2006 Canadian Medical Association or its licensors

Khan, N. et al. CMAJ 2006;174:1737-1742

Risk ratios para punto final compuesto (muerte, ACV, o IM) para (A) pacientes menores de 60 años y (B) pacientes de 60 añoas o mas recibiendo beta-bloqueadores u otras

antihipertensivos

Caso 3: ¿Este paciente necesita un beta-bloqueador?

72 aFemeninoDM2 en tto con insulinHTA, IRC con creatinina 2.5 mg/dL Antecedente de ACV hace 2 años

Actualmente en preoperatorio por cirugía de Cander de Colon.

EF:

TA:140/76mmHg

FC: 84x’ FR:16x’

Sin otras anormalidades significativas

ECG: RS/75x’/0.12/0.09/-10º/HVI

¿Necesita un beta-bloqueador en la fase preoperatoria?

Revised Cardiac Risk Index (Circulation. 1999;100:1043-1049):

Tipo de cirugia de alto riesgoECCAntecedente de ICAntecedente de enf Cerebro-VascularUso de Insulina para diabetesNiveles Preoperatorio de creatinina >2.0 mg/dL

4CD La mnemotecnia para factores de riesgo en en IRRC (Indice Revisado de Riesgo Cardiaco) (RCRI)

CAD (Coronaria enferma)CHF(ICC)CVA (ACV)CKD (IRC)DM

Si el paciente tiene 2 o mas puntos del IRRC, se recomienda el uso de BB en el periodo perioperatorio.

Idealmente, un BB de vida media larga y que debe iniciarse de 2 – 4 semanas previas a la cirugía y continuada por igual periodo de tiempo pos-cirugía.

Motivos: HVI + HTA + Creatinina elevada

El BB debe ser tomado en la mañana inclusive el día de la cirugía.

FC meta: 60 x min.

Contraindicaciones para iniciar BB:

FC < 60xmin, TAS < 110, BAV > 1er grado, asma con sibilantes presentes o alergia al medicamento

Referencias

ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, 2007. Compare to 2002 version.Derivation and Prospective Validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery. Thomas H. Lee et al. Circulation. 1999;100:1043-1049.Preoperative Care of Patients with Kidney Disease. Mahesh Krishnan, M.D., M.P.H. Am Fam Physician 2002;66:1471-6.

Using beta-blockers to cut perioperative risk in CAD. Clinical vignettes on perioperative beta blockers. Archana Roy, MD; Vivek Roy, MD. Postgraduate Medicine, Vol. 118, No. 6, 12/05.

Perioperative Management of the Patient With Chronic Renal Failure. Kenneth E Otah, MD, MSc, Moro O Salifu, MD, MPH, Eseroghene Otah, MD. eMedicine.com, last accessed 3/7/06, eMedicine.com/med/topic3166.htm.

Systematic Review: Prediction of Perioperative Cardiac Complications and Mortality by the Revised Cardiac Risk Index. Ann of Int Med, January 5, 2010 vol. 152 no. 1 26-35.

Efectos en los receptoresEfectos en los receptores

Arteriola eferente

Interrelación del Sistema Adrenérgico con el Sistema Renina Angiotensina

Aldosterona

Células Juxtaglomerulares

Liberación de renina

vía receptor 1

BB en IRCBB en IRC

Enf renal esta asociada a HTA, DM e IC

Sobreactividad SNS

El uso de BB reduce y enlentece el deterioro de la función renal, evaluado por TFG y albuminuria

Es deplorable su subtilización por temor a efectos adversos en el control glicemico o de la función renal

Efecto de BB en funcion renalEfecto de BB en funcion renal

Malini PL, Borchard U. Clin Physiol Biochem 1990; 8(Suppl 2): 28-34.

Strocchi E, Negroni S et al. Br J Clin Pharmacol 1982; 13: 123S-126S.

Paciente masculino 56ª, diabetico II, en tratamiento con hipoglicemiante, control glucemico adecuado

HTA en tratamiento con IECA y CA combinacion fija

PA 140/84mmHg FC:86x’

CASO CLINICO 4CASO CLINICO 4

RESOLVD substudy: Effect of metoprolol RESOLVD substudy: Effect of metoprolol succinate CR/XL on glucose and insulinsuccinate CR/XL on glucose and insulin

Demers C et al. Canadian Cardiovascular Congress; 2004. Calgary.

• 247 patients with heart failure

• Mean LVEF 28%

• 18% female

• 26% with diabetes

• At 17 weeks, patients taking enalapril candesartan were randomized to

– Metoprolol succinate CR/XL ≤200 mg/d* (n = 130) or – Placebo (n = 117)

• Blood samples analyzed at 17 weeks and after 43 weeks

*Phase 2 regimen

Randomized Evaluation of Strategies fOr Left Ventricular Dysfunction

RESOLVD substudy: No effect on glucose RESOLVD substudy: No effect on glucose and insulin with metoprolol succinate CR/XL and insulin with metoprolol succinate CR/XL

Glucose(mmol/L)

Insulin (mmol/L)

Glucose (mmol/L)

Insulin (mmol/L)

Metoprolol succinateCR/XL

8.26 107 8.31† 108†

Placebo 8.28 116 8.38 139

Demers C et al. Canadian Cardiovascular Congress; 2004. Calgary.

17 weeks* 43 weeks

*Phase 2: Start metoprolol succinate CR/XL†P = NS vs placebo

Falkner B, Francos G J Clin Hypertens . 2006;8:336–343

Falkner B, Francos G J Clin Hypertens . 2006;8:336–343

Falkner B, Kushner H J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:51–57

AVALADO POR LA CLINICA MAYO

CASO # 5CASO # 5

84 a femenino en tratamiento HCTZ 25 mg, viene a consulta con PA 160/92 mm Hg, pulso 86x’.

Es intolerante a lisinopril por tos, intolerante a losartan por mareos, e intolerante a nifedipina por sensaciòn de confusion (se siente como un “zombi”)

¿Que es un Zombi ?

• Dios serpiente de cultos de Africa Occidental

• Un cuerpo revivido por un poder sobrenatural o por un conjuro (Voodoo)

• Aquel que parece o se comporta como un automata

• Un trago vaso largo hecho con varios rones, licor, y jugos de frutas

Caso # 5Caso # 5

Metoprolol 47,5 mg OD asociado a HCTZ.

PA en la casa 152/86mmHg

Sin embargo se siente fatigada y se le aumentó a 95mg de Metoprolol/6,25mg HCTZ

6 semanas después la paciente se siente mejor con PA control 140/76.

BB en ancianosBB en ancianos

Beta bloqueantes y diabetesBeta bloqueantes y diabetes

Bisoprolol: ß1-selectividad y Bisoprolol: ß1-selectividad y metabolismo glucidicometabolismo glucidico

Concentración serica pos 0.1 I.U. insulin/kg peso i.v., 3 horas pos administraciónoralde 3 diferentes ß-B y placebo en voluntarios sanos

5

4

3

2

1

00 30 45 60 90 120 min

glucosa(mmol/l)

1.7

1.5

1.3

1.1

0.9

0.70 30 45 60 90 120 min

Bisoprolol 10 mgMetoprolol 50 mg

Propranolol 40 mgControl

lactato(mmol/l)

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Como la mayoría de los pacientes requiere más de una droga, la identificación de un agente de 1ª línea es irrelevante. Pero, hay condiciones que favorecen el uso de unas drogas en particular

ESH & ESC Guidelines Committee. Eur Heart J 2007;28:1462-1536ESH & ESC Guidelines Committee. Eur Heart J 2007;28:1462-1536

Guidelines Europeos de manejo de Guidelines Europeos de manejo de HTAHTA20072007

Utilizar cualquier antihipertensivo como primera líneaIndividualizar cada caso para decidir la mejor terapéuticaLos betabloqueantes “además” para situaciones especiales