SKENARIO ATutorial 3Tutor:dr. Yesi Astri M.Kes

TUTORIAL 3Resdiana702009006M. Haryadi702009010Wahyu Mareta H702009015Jaka Purna Y702009026Ria Anggreani702009028Agus Subhan702009033Mardina702009036Eliza Anggraini702009042Nevi Yulita 702009045

OUTLINESkenarioKlarifikasi IstilahIdentifikasi MasalahAnalisis MasalahKerangka Konsep HipotesisDaftar Pustaka

Skenario AAri, seorang laki laki 15 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan mudah lelah sejak 1 bulan yang lalu. 3 bulan terakhir, Ari sering mengeluh pusing dan konsentrasi belajar menurun. Ari tinggal di daerah persawahan dan memiliki kebiasaan bermain sepak bola serta memancing tanpa menggunakan alas kaki. Ari adalah anak pertama dari empat bersaudara dengan keadaan sosio ekonomi keluarga kurang.Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : tampak pucat, TB : 160 cm, BB : 45 kg Vital sign : Nadi 100X/menit, RR 24X/menit, T 36,8o C TD 110/60 mmHg

Pemeriksaan Khusus : Kepala : konjungtiva pucat, cheilitis ( + )Leher : JVP 5+0, pembesaran KGB ( - ) Thorak : jantung dan paru normal Abdomen : hati dan limpa tidak terabaEkstremitas : koilonychia

Pemeriksaan laboratorium : Hb : 4,8 gr/dl, MCV : 70 fl, MCH : 25, MCHC 30%Blood smear : anisocytosis, hypocrome micrositer,poikilositosis Serum iron : 8 gr/dl Iron-binding capacity: 450 mg/dl Transferin saturation: 1,7 % Serum ferritin : 10 mg/lPemeriksaan feses : fecal occult blood (+), ditemukan telur cacing Ancylostoma duodenale dan Thrichuris trichura.

KLARIFIKASI ISTILAHPusing : Sensasi tidak kokoh dengan perasaan kepala berputar.Cheilitis : Peradangan pada bibir Koilonychia: Distrofit kuku jari dimana kuku menjadi tipis dan cekung dengan pinggiran yang naik MCH : Mean Cospuscular Hemoglobin MCV: Mean Corpuscular Volume MCHC: Mean Cospucular Hemoglobin - concentration ( konsentrasi hemoglobin rata rata dalam eritrosit )Anisocytosis : Adanya eritrosit didalam darah yang - menunjukan variasi ukuran yang besar sekali.Hypochrome microciter : Gambaran eritrosit kecil dan pucat pada sediaan hapusan darah.

Poikylocitosis : Adanya eritrosit dengan keragaman - bentuk yang abnormal didalam darah Iron-binding capacity: Kapasitas untuk mengikat besi ( fe ) dalam serum. Transferin saturation: Globulin serum dalam keadaan jenuh yang mengikat dan mengangkut besi.Serum ferritin : Volume ferritin dalam darah Fecal occult blood: Pemeriksaan darah dalam feses Ancylostoma duodenale: cacing tambang yang ada diusus

IDENTIFIKASI MASALAHAri, seorang laki laki 15 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan mudah lelah sejak 1 bulan yang lalu 3 bulan terakhir, Ari sering mengeluh pusing dan konsentrasi belajar menurun.Ari tinggal di daerah persawahan dan memiliki kebiasaan bermain sepak bola serta memancing tanpa menggunakan alas kaki. Ari adalah anak pertama dari empat bersaudara dengan keadaan sosio ekonomi keluarga kurang.Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : tampak pucat, TB : 160 cm, BB : 45 kg Vital sign : TD 110/60 mmHg

5.Pemeriksaan Khusus : Kepala : konjungtiva pucat, cheilitis ( + )Ekstremitas : koilonychias6.Pemeriksaan laboratorium : Hb : 4,8 gr/dl, MCV : 70 fl, MCH : 25, MCHC 30%Blood smear : anisocytosis, hypocrome micrositer, poikilositosis Serum iron : 8 gr/dl Iron-binding capacity: 450 mg/dl Transferin saturation: 1,7 % Serum ferritin : 10 mg/lPemeriksaan feses : fecal occult blood (+), ditemukan telur cacing Ancylostoma duodenale dan Thrichuris trichura

ANALISIS MASALAH1.Ari, seorang laki laki 15 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan mudah lelah sejak 1 bulan yang lalu a.Bagaimana metabolism Hb dalam tubuh ?

Heme

b.Apa penyebab dan mekanisme mudah lelah sejak 1 bulan yang lalu ? Jawab : Defisiensi besi penurunan fungsi mioglobin, enzim sitoklom, dan gliserofosfat oksidase gangguan proses glikolisis penumpukan asam laktat mempercepat kelelahan otot mudah lelah.

Selain itu Karena pada saat terjadi anemia defisiensi besi mengakibatkan jaringan tidak mendapat suplai O2 yang cukup serta metabolisme terganggu yang dapat mennyebabkan mudah lelah .

.c.Apa hubungan jenis kelamin dan umur dengan keluhan mudah lelah? Jawab:

Berdasarkan umur adalah adalah 16-50% pada laki-laki, 25-84% pada perempuan tidak hamil, dan 46-92% pada perempuan hamil. Pada usia anak 15 tahun, anak mengalami masa pertumbuhan. Besi merupakan salah satu zat gizi mikro yang mempunyai pengaruh luas dalam aktivitas metabolisme tubuh dan sangat penting dalam proses pertumbuhan. Pada masa pertumbuhan kebutuhan zat besi meningkat dengan adanya pertumbuhan jaringan yang cepat dan kenaikan massa sel darah merah.

2. Tiga bulan terakhir, Ari sering mengeluh pusing dan konsentrasi belajar menurun.a.Apa penyebab dan mekanisme pusing dan konsentrasi belajar menurun?Jawab :defisiensi besi enzim aldehid oksidase terganggu penumpukan serotin enzim monooksidase penumpukan katekolamin diotak gangguan perkembangan kognitif dan non kognitif mudah pusing konsentrasi belajar menurun

b.Apa hubungan keluhan 3 bulan terakhir dengan 1 bulan yang lalu ? Jawab : Hubungan; terjadi defisiensi besi

Namun 3 bulan yang lalu kehilangan zat besinya belum terlalu banyak sehingga tubuh masih bisa menkompensasinya sehingga keluhan yang muncul hanya pusing dan mkonsetrasi menurun Sedangkan 1 bulan terakhir tubuh semakin banyak kehilangan zat besi karena perdarahan yang terus terjadi dari infeksi cacing

3.Ari tinggal di daerah persawahan dan memiliki kebiasaan bermain sepak bola serta memancing tanpa menggunakan alas kaki. Ari adalah anak pertama dari empat bersaudara dengan keadaan sosio ekonomi keluarga kurang.a.Bagaimana hubungan tempat tinggal , sosio ekonomi dan kebiasaan ari dengan keluhan yang dialaminya?

Jawab :Daerah di persawahan ( daerah lembab ) banyak terdapat cacing tambang ditambah kebiasan ali tidak memakai alas kaki saat main menyebabkan telur cacing masuk kedalam tubuh melalui permukaan kulit terinfeksi cacingSosio ekonomi yang kurang baik biasanya diikuti kurangnya pengetahuan tentang kebersihan dan suplay nutrisi yang dibutuhkan sehingga dapat meningkatkan faktor resiko.

b.Bagaimana pandangan islam tentang kebersihan? Jawab : Sesungguhnya Allah Taala adalah baik dan mencintai kebaikan, bersih dan mencintai kebersihan, mulia dan mencintai kemuliaan, dermawan dan mencintai kedermawanan. Maka bersihkanlah halaman rumahmu dan janganlah kamu menyerupai orang Yahudi. (HR. Tirmidzi)

4.Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : tampak pucat, TB : 160 cm, BB : 45 kg Vital sign : TD 110/60 mmHg

Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari :a. Tampak pucat ?Jawab :Interpretasi : abnormal Mekanisme : Infeksi cacing perdarahan defisiensi besi penurunan produksi eritrosit Hb menurun tampak pucat

b.BMI Ali?Jawab : BB: 45 KgTB :160 cmIMT = BB / TB2 (m)= 49 / 1,62 = 17,5Interpretasi : under weightc.Td: 110/60 mmHg ?Jawab :Interpretasi : abnormal / hipotensiMekanisme : Infeksi cacing perdarahan kronis volume darah menurun tegangan pembuluh darah menurun hipotensi

5.Pemeriksaan Khusus : Kepala : konjungtiva pucat, cheilitis ( + )Ekstremitas : koilonychiaBagaimana interpretasi dan mekanisme dari :a.Pemeriksaan fisik Kepala ? Jawab: Konjungtiva pucat : Interpretasi : AbnormalMekanisme : Karena infeksi cacing menyebabkan Hb menurun (anemia defisiensi besi ), yang mengakibatkan suplai O2 keperifer khususnya konjungtiva kurang sehingga konjungtiva tampak pucat.

Cheilitis : Interpretasi : AbnormalMekanisme : Defisiensi zat besi mengganggu proliferasi dan pertumbuhan sel. Yang utama adalah sel dari sum-sum tulang, setelah itu sel dari saluran makan dank arena gangguan system imun yang menyebabkan bakteri didalam mulut menjadi patologis sehingga menyebabkan cheilitis (stomatitis angularis ).

b.Pemeriksaan fisik ekstremitas ? Jawab : Koilonychias : Interpretasi : abnormal Mekanisme : Infeksi cacing perdarahan defisiensi besi floriperasi dan pertumbuhan sel terhambat Koilonychias

6.Pemeriksaan laboratorium : Hb : 4,8 gr/dl, MCV : 70 fl, MCH : 25, MCHC 30%Blood smear : anisocytosis, hypocrome micrositer, poikilositosis Serum iron : 8 gr/dl Iron-binding capacity: 450 mg/dl Transferin saturation: 1,7 % Serum ferritin : 10 mg/lPemeriksaan feses : fecal occult blood (+), ditemukan telur cacing Ancylostoma duodenale dan Thrichuris trichura

Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari:a. Hb, MCV, MCH, MCHC ? Jawab :

Hb 4,8 : abnormal / anemia 6 bulan - 6 tahun : 11,0 gr/dl 6 tahun 14 tahun : 12,0 gr/dl Laki-laki dewasa : 13,0 gr/dl Ibu hamil : 11,0 gr/dl Perempuan dewasa : 12,0 gr/dl

Mekanisme :Infeksi cacing perdarahan kronis cadangan besi berkurang penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu penyedian / pembentukan eritrosit terganggu Hb menurun.

MCV = (hematokrit x 10) : jumlah eritrosit (dalam juta)MCH = (hemoglobinx10) : jumlah eritrosit (dalam juta)MCHC = (MCH : MCV) x 100 % atau MCHC = (Hb : Hmt) x 100 %

b.Blood smear ?Jawab : Anisocytosis : abnormal ( ukuran eritrosit bermacam macam )Defisiensi besi pembentukan rantai heme terganggu ukuran berbeda Hypokrom micrositer : abnormal ( eritrosit yang berukuran kecil dan berwarna pucat )Defisiensi besi kurangnya bahan untuk pembentikan eritrosit ukuran eritrosit kecil

Poikylositosis : abnormal ( bentuk eritrosit yang bermacam - macam seperti : oval, bentuk pear, seperti tetesan air mata, topi ) Defisiensi besi pembentukan rantai heme terganggu bentuk berbeda

c.Serum iron 8 g / dl?Jawab :Serum iron 8 g / dl : abnormal ( normal : 50 150 8 g / dl ) Karena asupan Fe yang kurang sehingga menyebabkan fe ++ menurun

d.Iron-binding capacity450 g / dl? Jawab:TIBC 450 g / dl : meningkat ( normal : 250 370 g / dl ) Mekanisme :Defisiensi besi iron binding capacity meningkat karena protein yang mengikat besi banyak yang tidak terpakai.

e.Transferin saturation 1,7 %?Jawab : Transferin saturation 1,7 % : abnormal menurun (normal : 20 45 %)Karena asupan Fe yang kurang dan perdarahan kronik f.Serum ferritin 10 g / L?Jawab :Serum ferritin 10 g / L : menurun ( normal : 15-400 g / L )Karena perdarahan kronik yang menyebabkan defisiensi besi serta asupan yang kurang sehingga ferritin banyak yang terpakai untuk pembentukan eritrosit serum ferritin g.Pemeriksaan feses?Jawab :Fecal occult blood (+) : abnormal Karena terjadinya perdarahan saluran cerna akibat infeksi cacing tambang

h.Bagaimana hubungan cacing ancylostoma duodenale dan trichuris trichura dengan Hb turun? Jawab : cacing ancylostoma duodenale dan trichuris trichura menginfeksi / mengiritasi usus halus yang menyebabkan perdarahn serta menghisap darah tubuh kehilangan Hb

i.Apa saja sumber- sumber zat besi ( Fe )? Jawab :Besi heme : terdapat dalam daging dan ikan, proporsi absorpsinya tinggi, tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai bioavailabilitas tinggi.Besi nonheme : berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan, proporsi absorpsinya rendah, dipengaruhi oleh bahan pemacu atau penghambat sehingga bioavailabilitasnya rendah..

7.Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus? Jawab :AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan Laboratorium8.Apakah DD pada kasus ? Jawab:Anemia defisiensi besiAnemia akibat penyakit kronikThalassemiaAnemia Sideroblastik9.Bagaimana diagnosis pasti pada kasus? Jawab :Ali menderita Anemia defisiensi besi

10.Apakah Etiologi pada kasus ? Jawab : Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun.a. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari : Saluran Cerna : akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang. Saluran genitalia wanita : menorrhagia, atau metrorhagia Saluran kemih : hematuria Saluran napas : hemoptoe.b. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavaibilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging).

c. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamiland. Gangguan absorpsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik

Bagaimana Patofisiologi pada kasus? Jawab : (word)

12.Bagaimana penatalaksanaan pada kasus? Jawab : a.Terapi causal : pengobatan cacing tambang piperazine hexahidratealbendazolemebendazoleoxantel pamoatepyrantel pamoate

b. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi Terapi besi oralFerrous sulpat dosis anjuran 3 X 200mg ( setiap 200mg mengandung 66mg besi elemental ) mengakibatkan absorbs besi 50mg per hari yang dapat mengakibatkan eritropoesis 2 -3 kali normal. Pengobatan diberika 3 -6 bulan Dosis pemeliharaan 100-200mg. jika tidak diberikan pemeliharaan anemia sering kembaliSebaiknya diberika saat lambung kosong Efek samping : gangguan gastrointestinal : mual, muntah, konstipasi Obat obatan lain : ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate ferrous succinate.Besi paretral; Besi-sorbitol-sitrat (jectofer) : diberikan injeksi intramuskular dalam yang berulang Ferri hidroksida-sukrosa (venofer) : diberikan injeksi intravena lambat atau infus.

c. Pengobatan lain :Diet : diet tinggi protein, tinggi besi baik dari nabati atau hewani, Vitamin C : sebagai faktor pemacu absorbs besi. 3 X 100 mg per hari.

13.Komplikasi ? Jawab : penurunan / aktivitas ototkelainan struktur & fungsi jaringan epitel : koilony,chias,disfagiaanemia yang parah dapat menyebabkan hypoxemia dan bila terjadi sangat berat dapat mengakibatkan dikompensasi cordis.nemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas. jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat.

14.Bagaimana prognosis pada kasus? Jawab :Pada kasus adalah Dubia at bonam

15.KDU? Jawab :Tingkat Kemampuan 4Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

KERANGKA KONSEP

HIPOTESISAri laki laki 15 tahun, mengeluh mudah lelah karena anemia deficiensi besi akibat perdarahan kronik yang disebabkan infeksi cacing Ancylostoma duodenale dan trichuris trichura dan asupan gizi yang kurang.

DAFTAR PUSTAKADorland, dkk. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : EGCGaniswarna, dkk. 1995. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FK UIGanong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGCGuyton, dkk. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGCMcGlynn, dkk. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta : EGCPrice, dkk. 2006. Patofisiologi. Jakarta : EGCBakta, Made Prof.Dr. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta :EGCSudoyo,Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta: FK UIMaharani, Dewi Asih, dkk. 2005. Hematologi. Jakarta : EGC

TERIMAKASIH