Upload
novi-kemala-sari
View
45
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PEB
Citation preview
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial
Skenario C BLOK XVII” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam
selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga,
sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa
mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan
terima kasih kepada :
1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.
2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.
3. dr. H. Hibsah Ridwan, M.Sc , selaku tutor Tutorial 4
4. Teman-teman seperjuangan
5. Semua pihak yang membantu penulis.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada
semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi
kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.
Amin.
Palembang, April 2013
Penulis
Page | 1
DAFTAR ISI
Halaman Judul ….…………………………………………………………… i
Kata Pengantar…………………………………………………………………... 1
Daftar Isi ….……………………………………………………………………. 2
BAB I : Pendahuluan
1.1 Latar Belakang ………………………………………………. 3
1.2 Maksud dan Tujuan ….………………………………………. 3
BAB II : Pembahasan
2.1 Data Tutorial ..……………………………………………….. 4
2.2 Skenario ….………………………………………………….. 4
2.3 Seven Jump Steps ……………………………………………. 5
2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah.…………………………….. 5
2.3.2 Identifikasi Masalah ………………………………... 6
2.3.3 Analisis Masalah……………………………………... 6
2.3.4 Hipotesis…………………………………………….. 7
2.3.5 Sintesis...............………………………………........ 8
2.3.6 Resume..........………………………………............ 37
2.3.7 Kerangka Konsep.…………………………............. 38
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………... 39
Page | 2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Kesehatan Reproduksi adalah blok ketujuhbelas pada semester 6 dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang
memaparkan kasus mengenai Hipertensi dalam kehamilan.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
Page | 3
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. H. Hibsah Ridwan, M.Sc
Waktu : Selasa, 02 April 2013
Kamis, 04 April 2013
Moderator : Ricky Dwi Putra
Sekretaris meja : N. Novi Kemala Sari
Sekretaris papan : Mesfa Juniny
Rule Tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
3. Berbicara yang sopan dan penuh tata krama.
2.2 Skenario C Blok XVII
Ny. Sarah, berusia 38 tahun, hamil dengan G5P3A1 datang ke Poliklinik
Kebidanan RSMP pada tanggal 2 April 2013 atas rujukan dari Bidan Desa karena
tekanan darahnya tinggi disertai dengan keluhan sakit kepala, nyeri ulu hati dan
pandangan mata kabur sejak 3 hari yang lalu. Menurut Bidan usia kehamilannya 35-36
minggu, dia ingat HPHT tanggal 27 juli 2012. Ia terakhir kali melakukan pemeriksaan
kehamilan pada satu minggu yang lalu dan tidak dijumpai kelainan apapun. Riwayat
darah tinggi sebelum hamil tidak ada.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum: compos mentis
Tanda Vital : N:80x/menit, TD: 160/110mmHg, RR:22x/menit, T:36,8C
Pemeriksaan Khusus :
Kepala: konjungtiva tidak anemis
Thoraks dan abdomen : dbn
Ekstremitas: edema (+/+)
Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 10mg/dl
Trombosit : 130.000/ml
Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L
Urinalisis : proteinuria +4
Page | 4
2.3 Seven Jump Steps
2.3.1 Klarifikasi Istilah
1. G5P3A1 : kehamilan ke-5, riwayat melahirkan 3x, riwayat abortus 1x
2. Hipertensi : kenaikan tekanan sistole dan diastole lebih dari normal
(120/80mmHg)
3. Usia kehamilan : usia gestasi terhitung dari HPHT
4. Nyeri ulu hati : suatu kondisi/ nyeri/ perasaan yang tidak enak di epigastrium
5. Pandangan mata kabur : penglihatan yang tidak jelas
6. Proteinuria : adanya kandungan protein didalam urin
7. SGOT : Serum glutamic oxaloatic transaminase yaitu enzim yang
berada diliver dan jantung yang dilepaskan dalam darah jika terjadi kerusakan
diliver dan jantung
8. Edema : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang interseluler
tubuh
9. Sakit kepala : cephalgia : nyeri atau perasaan yang tidak enak dibagian
kepala dan bagian sekitar
2.3.2 Identifikasi masalah
1. Ny. Sarah, berusia 38 tahun, hamil dengan G5P3A1 datang ke Poliklinik
Kebidanan RSMP pada tanggal 2 April 2013 atas rujukan dari Bidan Desa
karena tekanan darahnya tinggi disertai dengan keluhan sakit kepala, nyeri ulu
hati dan pandangan mata kabur sejak 3 hari yang lalu.
2. Menurut Bidan usia kehamilannya 35-36 minggu dia ingat HPHT tanggal 27
juli 2012.
3. Ia terakhir kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada satu minggu yang lalu
dan tidak dijumpai kelainan apapun. Riwaya darah tinggi sebelum hamil tidak
ada.
4. Pemeriksaan Fisik :
TD: 160/110mmHg
Pemeriksaan Khusus :
Ekstremitas: edema (+/+)
5. Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 10mg/dl Trombosit : 130.000/ml
Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L Urinalisis : Proteinuria +4
Page | 5
2.3.3 Analisis Masalah
1. Ny. Sarah, berusia 38 tahun, hamil dengan G5P3A1 datang ke Poliklinik
Kebidanan RSMP pada tanggal 2 April 2013 atas rujukan dari Bidan Desa
karena tekanan darahnya tinggi disertai dengan keluhan sakit kepala, nyeri ulu
hati dan pandangan mata kabur sejak 3 hari yang lalu.
a. Bagaimana sirkulasi peredaran darah pada kehamilan?
b. Bagaimana hubungan usia, status kehamilan (G5P3A1) dengan keluhan sakit
kepala, nyeri ulu hati dan pandangan mata kabur?
c. Apa etiologi tekanan darah tinggi pada ibu hamil?
d. Bagaimana mekanisme tekanan darah tinggi, sakit kepala, nyeri ulu hati dan
pandangan mata kabur?
e. Apa saja kemungkinan penyakit pada ibu hamil dengan keluhan- keluhan seperti
yang dialami Ny. Sarah?
f. Apa makna keluhan Ny. Sarah sejak 3 hari yang lalu?
g. Apa saja faktor resiko hipertensi dalam kehamilan?
h. Bagaimana pemantauan pada ibu hamil (ANC) ?
2. Menurut Bidan usia kehamilannya 35-36 minggu dia ingat HPHT tanggal 27 juli
2012.
a. Bagaimana cara menentukan usia kehamilan?
b. Bagaimana taksiran kelahiran berdasarkan HPHT?
c. Bagaimana hubungan keluhan utama dengan usia kehamilan sekarang?
d. Apa saja perubahan yang dialami ibu hamil pada trimester terakhir?
e. Apa dampak keluhan os terhadap janin dengan usia kehamilan 35- 36 minggu?
3. Ia terakhir kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada satu minggu yang lalu
dan tidak dijumpai kelainan apapun. Riwaya darah tinggi sebelum hamil tidak
ada.
a. Apa makna Ny.Sarah melakukan pemeriksaan pada 1 minggu yang lalu dan tidak
dijumpai keluhan apapun dengan keluhan 3 hari yang lalu?
b. Apa makna riwayat darah tinggi sebelum hamil tida ada?
c. Apa hubungan riwayat darah tinggi sebelum hamil tidak ada dengan riwayat darah
tinggi sekarang?
Page | 6
d. Bagaimana kemungkinan proses kelahiran dengan keluhan yang dialami os?
4. Pemeriksaan Fisik : TD: 160/110mmHg
Pemeriksaan Khusus : Ekstremitas: edema (+/+)
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme tekanan darah 160/110 mmHg ?
b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme ekstremitas : edema (+/+)
5. Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 10mg/dl Trombosit : 130.000/ml
Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L Urinalisis : Proteinuria +4
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Hb 10mg/dl?
b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Trombosit : 130.000/ml ?
c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L ?
d. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Urinalisis : proteinuria +4 ?
6. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus?
7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus?
8. Apa penyakit yang paling mungkin pada kasus?
9. Bagaimana tatalaksana penyakit pada kasus?
10. Apabila tidak ditatalaksanakan secara komperhensif, apa yang akan terjadi?
11. Bagaimana peluang sembuh penyakit pada kasus?
12. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus?
13. Bagaimana Pandangan Islam pada kasus?
2.3.4 Hipotesis
Ny. Sarah, 38 tahun, G5P3A1 mengalami sakit kepala, nyeri ulu hati dan pandangan
mata kabur karena hipertensi disertai edema, proteinuria yang disebabkan
preeklampsia berat.
Page | 7
2.3.5 Sintesis
1. a. Bagaimana sirkulasi peredaran darah pada kehamilan?
Jawab:
Fetal Circulation
Plasenta sebagian berasal dari janin dan sebagian lagi dari ibu. Kontribusi janin
berasal dari korion, sedangkan kontribusi ibu berasal dari desidua (endometrium) di tempat
implantasi. Sirkulasi plasenta terdiri atas dua sirkulasi terpisah, yakni sirkulasi ibu dan
sirkulasi janin, yang memiliki area pertukaran materi antara dua sirkulasi seperti yang
berlangsung melalui membran plasenta. Membran plasenta terdiri atas lapisan-lapisan pada
lapisan di luar janin antara darah yang beredar pada sirkulasi janin dan ibu. Lapisan-lapisan
ini adalah trofoblas (sinsitiotrofoblas primer), jaringan penghubung pada vili korionik dan
endotel pada kapiler janin. Membran plasenta mendapat istilah yang tidak tepat, yakni
sebagai penghalang plasenta, meski sebagian besar substansinya, termasuk obat-obatan, dapat
dideteksi telah melewati membrane ini. Tanpa memperhatikan seberapa tipis membrane ini
pada akhirnya setelah plasenta matang, baik fungsi maupun efektifitas membrane sama sekali
tidak mengalami perubahan.
Sirkulasi janin ke plasenta berasal dari dua arteri umbilicus. Melalui arteri ini, darah
yang telah mengalami deoksigenasi meninggalkan janin. Arteri-arteri ini akan terbagi lagi
dan bercabang pada pelat korionik kemudian masuk ke dalam vili korionik. Di sini terjadi
pembagian lebih lanjut pada cabang-cabang vili yang akan membentuk jaringan vena kapiler
Page | 8
yang meluas pada pembagian akhirnya. Terjadi pula transfer plasenta yang memungkinkan
transfer materi antara sirkulasi janin dan ibu yang berlangsung pada membrane plasenta.
Sirkulasi balik ke janin adalah melalui percabangan vena umbilicus, yang serupa dengan
percabangan arteri menuju pelat korionik dan kemudian dengan pertemuan lebih lanjut ke
vena umbilicus. Disini darah yang kaya oksigen akan dibawa menuju fetus.
Sirkulasi ibu pada plasenta biasanya berada di system peredaran darah ibu. Darah
yang kaya oksigen masuk ke dalam ruang antarvilus melalui arteri-arteri endometrium spiral,
sedangkan darah yang tidak kaya oksigen akan keluar dari ruang antarvilus melalui muara
vena yang menuju vena umbilicus. Jalan masuk arteri dan jalan keluar vena yang menyuplai
tiap kotiledon secara acak berpencar melalui plasenta. Meski berbagai ahli telah mengajukan
sejumlah angka, kemungkinan terdapat kurang lebih 120 jalan masuk arteri spiral ke dalam
ruang antarvilus dari plasenta yang telah matang. Darah masuk ke dalam ruang antarvilus
dari arteri spiral yang berada di bawah tekanan yang luar biasa, sesuai kondisi tekanan darah
ibu. Hasilnya adalah aliran darah yang menyembur secara ritmik ke dalam dan melalui ruang
antarvilus melalui pelat korionik. Darah kemudian diedarkan ke samping dengan batasan ini
dan mengalir pada permukaan banyak cabang pada vili korionik. Aliran ini cukup lambat
sehingga memungkinkan pertukaran materi antara sirkulasi ibu dan janin sepanjang
membrane plasenta. Pada akhirnya darah ibu yang telah mengalami deoksigenasi keluar
melalui gerbang vena.
Pada janin masih terdapat fungsi foramen ovale, duktus arteriosus Botalli, arteri
umbilikalis lateral dan duktus venosus arantii.
Mula-mula darah yang kaya oksigen dan nutrisi yang berasal dari plasenta, melalui
vena umbilikalis, masuk ke dalam tubuh janin. Sebagian besar darah tersebut melalui duktus
venosus arantii akan mengalir ke vena kava inferior pula. Di dalam atrium dekstra sebagian
besar darah ini akan mengalir secara fisiologik ke atrium sinistra melalui foramen ovale yang
terletak di antara atrium dekstra dan atrium sinistra.
Dari atrium sinistra selanjutnya darah ini akan mengalir ke ventrikel kiri yang
kemudian dipompakan ke aorta. Hanya sebagian kecil darah dari atrium kanan mengalir ke
ventrikel kanan bersama-sama dengan darah yang berasal dari vena kava superior. Karena
terdapat tekanan dari paru-paru yang belum berkembang, sebagian besar darah dari ventrikel
kanan ini, mengalir melalui arteri pulmonalis ke paru-paru, akan mengalir melalui duktus
Botalli ke aorta. Sebagian kecil akan menuju ke paru-paru, dan selanjutnya ke atrium sinistra
melalui vena pulmonalis.
Page | 9
Darah dari aorta akan mengalir ke seluruh tubuh untuk member nutrisi dan oksigenasi
pada sel-sel tubuh. Darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa
pembakaran dan sebagainya akan dialirkan ke arteri melalui 2 arteri umbilikalis. Seterusnya
diteruskan ke peredaran darah di kotiledon dan jonjot-jonjot dan kembali melalui vena
umbilikalis ke janin. Demikian seterusnya, sirkulasi janin ini berlangsung ketika janin berada
di dalam uterus.
Fisiologi vaskularisasi plasenta
Pada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-
cabang arteri uterina dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah tersebut menembus
Myometrium berupa arteri arkuata dan arteri arkuata memberi cabang arteri radialis. Arteria
radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi cabang
arteri spiralis.
Pada hamil normal, tanpa sebab yang belum jelas, terjadi invasi trofoblas ke dalam
lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga
terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan zsekitar arteri spiralis,
sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arteri spiralis
mengalami distensi dan dilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen arteri spiralis ini memberi
dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran
darah pada utero plasenta. Akibatnya, aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi
jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik. Proses
ini dinamakan "remodelling arteri spiralis".
Pada kehamilan normal, uterus dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-
cabang arteri uterine dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah tersebut menembus
miometrium berupa arteri arkuata memberi cabang arteri radialis. Arteri radialis
menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi cabang arteri
spiralis.
b. Bagaimana hubungan usia, status kehamilan (G5P3A1) dengan keluhan sakit
kepala, nyeri ulu hati dan pandangan mata kabur?
Jawab:
Preeklamsi umumnya terjadi pada usia maternal ekstrim (< 18 tahun atau > 35 tahun).
Pada kasus Ny. Sarah berusia 38 tahun : merupakan resiko tinggi terjadinya preeklamsia.
Page | 10
Sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan mata kabur merupakan manifestasi pre-
eklampsia.
c. Apa etiologi tekanan darah tinggi pada ibu hamil?
Jawab:
Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti atau idiopatik.
Banyak teori yang dikemukakan tapi, oleh karena itu disebut sebagai the disease of
theory. Ada 3 teori :
Peran prostasiklin dan tromboksan
Peran faktor imunologis
Peran faktor genetik
Sedangkan menurut angsar tahun 2008, teori teorinya sebagai berikut :
Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel
Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Teori adaptasi kardiovaskuler
Teori genetik
Teori defisiensi gizi
Teori stimulus inflamasi
(Prawirohardjo, Sarwono : 2010)
Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan,
diantaranya yang banyak dianut adalah :
a. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Pada kehamilan normal, dengan sebab yang belum jelas, terjadi invasi trofoblas ke dalam
lapisan otot arteria spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga
terjadi dilatasi arterialis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis,
sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arteri spiralis mengalami
distensi dan dilatasi. Hal ini memberi dampak penururnan tekanan darah, penurunan
resistensi vaskular, dan peningkatan aliran darah pada daerah uteroplasenta. Akibatnya aliran
darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat sehingga dapat menjamin
pertumbuhan janin dengan baik.
Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri
spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan
Page | 11
keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan
vasodilatasi. Akibatnya arteri spiralis relatif mengalami vasokontriksi, sehingga aliran darah
uteroplasenta menurun dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.
b. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan (radikal
bebas).Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil
yang sangat toksis, khususnya terhadap membran sel endotel pembuluh darah. Radikal ini
akan merusak membran sel yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi
peroksida lemak. Peroksida lemak selain dapat merusak membran sel, juga akan merusak
nukleus dan protein sel endotel.
Jika sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak maka akan terjadi disfungsi endotel,
yang akan berakibat:
- Gangguan metabolisme prostaglandin
- Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi
trombosit memproduksi tromboksan suatu vasokonstriktor kuat. Pada hipertensi
kehamilan kadar tromboksan lebih tinggi sehingga terjadi vasokontriksi, dan terjadi
kenaikan tekanan darah
c. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin
Pada perempuan hamil normal, terdapat Human Leucocyte Antigen Protein G (HLA-G).
Penurunan HLA-G akan menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. Padahal Invasi
trofoblas penting agar jaringan desidua lunak dan gembur sehingga memudahkan dilatasi
arteri spiralis.
d. Teori Adaptasi Kardiovaskuler
Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasopressor.
Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan bahan vasopresor atau
dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokontriksi.
Terjadinya refrakter pembuluh darah karena adanya sintesis PG pada sel endotel pembuluh
darah.
Akan tetapi, pada hipertensi dalam kehamilan terjadi kehilangan daya refrakter terhadap
bahan vasokonstriktor dan terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan vasopresor.
Page | 12
e. Teori Genetik
Ada faktor keturunan dan familiar dengan model gen tunggal.
f. Teori Defisiensi Gizi
Beberapa hasil penetilian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi gizi berperan
dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan, seperti defisiensi kalsium pada wanita hamil
dapat mengakibatkan risiko terjadinya preeklampsia/eklampsia.
f. Teori Stimulus Inflamasi
Pada kehamilan normal plasenta akan melepkaskan debris trofoblas, sebagai sisa proses
apoptosis dan nektrotik trofoblas, akibat reaksi stres oksidatif. Bahan-bahan ini selanjutnya
akan merangsang proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris trofoblas masih
dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam batas normal.
Hal tersebut berbeda dengan proses apoptosis pada preeklampsia, dimana terjadi peningkatan
stress oksidatif ↑ produksi debris apoptosis dan nekrotik trofoblas. Sehingga menjadi
bebas reaksi inflamasi dalam darah ibu sampai menimbulkan gejala-gejala preeklampsia
padai ibu.
d. Bagaimana mekanisme tekanan darah tinggi, sakit kepala, nyeri ulu hati dan
pandangan mata kabur?
Jawab:
Page | 13
e. Apa saja kemungkinan penyakit pada ibu hamil dengan keluhan- keluhan
seperti yang dialami Ny. Sarah?
Jawab:
Page | 14
1. Hipertensi Gestasional
Didapatkan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg Untuk pertama kalinya setelah umur
kehamilan 20 minggu, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali
normal < 12 minggu pasca persalinan. Mungkin ada gejala pre-eklampsia yang
timbul yaitu nyeri epigastrium dan trombositopenia.
2. Pre-eklampsia ringan
Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu disertai dengan
proteinuria ≥ 300mg/24 jam atau dipstick ≥ 1+
3. Pre-eklampsia berat
Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg Setelah umur kehamilan 20 minggu, disertai
dengan proteinuria > 2gr/24 jam atau dipstick ≥ 2+ sampai 4+.
4. Hipertensi Kronik
Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum
kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang 12 minggu pasca persalinan.
f. Apa makna keluhan Ny. Sarah sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan
mata kabur sejak 3 hari yang lalu?
Jawab:
Makna keluhan sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan mata kabur merupakan
gejala diagnosis preeklampsia. Pada tekanan darah yang tinggi terjadi spasme pembuluh
darah otak, penurunan perfusi dan suplai oksigen otak sehingga terjadi sakit kepala. Begitu
juga dengan nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas merupakan akibat nekrosis
hepatocellular, iskemia, dan oedem yang merentangkan kapsul Glissoni. Nyeri ini sering
disertai dengan peningkatan serum hepatik transaminase yang tinggi dan biasanya merupakan
tanda untuk mengakhiri kehamilan, begitu juga dengan pandangan mata kabur akibat dari
kerusakan endotel sehingga vasokonstriksi kemudian spasme a.retina, Arteri yang terdapat
pada lobus occipital – di mana terdapat pusat visual – merupakan pambuluh darah yang
paling sering terlebih dahulu mengalami perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah,
apabila terjadi kerusakan maka terjadi pandangan mata kabur.
Page | 15
Makna sejak 3 hari yang lalu menunjukkan kalau os baru mengalami keluhan tersebut
pada saat kehamilan 35-36 minggu bukan sebelum kehamilan dan juga bukan dibawah
kehamilan 20 minggu (preeklampsia diatas 20 minggu).
g. Apa saja faktor resiko hipertensi dalam kehamilan?
Jawab:
Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 yaitu :
1. Faktor risiko maternal :
- Kehamilan pertama
- Primipaternity
- Usia < 18 tahun atau > 35 tahun
- Riwayat preeklamsi
- Riwayat preeklamsi dalam keluarga
- Ras kulit hitam
- Obesitas (BMI ≥ 30)
- Interval antar kehamilan < 2 tahun atau > 10 tahun.
2. Faktor risiko medikal maternal :
- Hipertensi kronis, khusunya sebab sekunder hipertensi kronis seperti
hiperkortisolisme, hiperaldosteronisme, faeokromositoma, dan stenosis arteri
renalis
- Diabetes yang sedang diderita (tipe 1 atau 2), khususnya dengan komplikasi
mikrovaskular
- Penyakit ginjal
- Systemic Lupus Erythematosus
- Obesitas
- Trombofilia
- Riwayat migraine
- Pengguna anti depresan selective serotonin uptake inhibitor > trimester I.
3. Faktor risiko plasental atau fetal :
- Kehamilan multipel
- Hidrops fetalis
Page | 16
- Penyakit trofoblastik gestasional
- Triploidi.
h. bagaimana pemantauan pada ibu hamil (ANC) ?
Jawab:
Jadwal pemeriksaan kemahilan
Kunjungan antenatal untuk pemantauan dan pengawasan kesejahteraan ibu dan anak
minimal empat kali selama kehamilan dalam waktu sebagai berikut : sampai dengan
kehamilan trimester pertama (<14 minggu) satu kali kunjungan, dan kehamilan trimester
kedua (14-28 minggu) satu kali kunjungan dan kehamilan trimester ketiga (28-36 minggu dan
sesudah minggu ke-36) dua kali kunjungan (Saifuddin, 2005).
Pemeriksaan kehamilan
Dalam masa kehamilan ibu harus memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan paling
sedikit 4 kali :
1. Trismester I : 1 kali
2. Trismester II : 1 kali
3. Trismester III : 2 kali
Pelayanan antenatal
1. Konsep Pemeriksaan Antenatal
Menurut Departem Kesehatan RI (2002), pemeriksaan antenatal dilakukan dengan
standar pelayanan antenatal dimulai dengan :
a. Anamnese : meliputi identitas ibu hamil, riwayat kontrasepsi/KB, kehamilan
sebelumnya dan kehamilan sekarang.
b. Pemeriksaan umum : meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus kebidanan.
c. Pemeriksaan laboratorium dilakukan hanya atas indikasi/diagnosa
d. Pemberian obat-obatan, imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dan tablet besi (fe)
e. Penyuluhan tentang gizi, kebersihan, olah raga, pekerjaan dan perilaku sehari-hari,
perawatan payu dara dan air susu ibu, tanda-tanda risiko, pentingnya pemeriksaan
Page | 17
kehamilan dan imunisasi selanjutnya, persalinan oleh tenaga terlatih, KB setelah
melahirkan serta pentingnya kunjungan pemeriksaan kehamilan ulang.
2. Kunjungan Ibu Hamil
Menurut Departemen Kesehatan RI (2002), kunjungan ibu hamil adalah kontak antara
ibu hamil dengan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan antenatal standar
untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan disini dapat diartikan
ibu hamil yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan atau sebaliknya petugas
kesehatan yang mengunjungi ibu hamil di rumahnya atau posyandu. Kunjungan ibu
hamil dilakukan secara berkala yang dibagi menjadi beberapa tahap, seperti :
a. Kunjungan ibu hamil yang pertama (K1)
Kunjungan K1 adalah kontak ibu hamil yang pertama kali dengan petugas kesehatan
untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan trimester I,
dimana usia kehamilan 1 sampai 12 minggu.
b. Kunjungan ibu hamil yang keempat (K4)
Kunjungan K4 adalah kontak ibu hamil yang keempat atau lebih dengan petugas
kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan pada
trimester III, usia kehamilan > 24 minggu.
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa kunjungan antenatal sebaiknya
dilakukan paling sedikit empat kali selama masa kehamilan dengan distribusi kontak sebagai
berikut :
a. Minimal 1 kali pada trimester I (K1), usia kehamilan 1-12 minggu
b. Minimal 1 kali pada trimester II, usia kehamilan 13-24 minggu
c. Minimal 2 kali pada trimester III, (K3-K4), usia kehamilan > 24 minggu.
1. Jadwal pemeriksaan
Menurut Departemen Kesehatan RI (2002), pemeriksaan kehamilan berdasarkan
kunjungan antenatal dibagi atas :
Page | 18
a. Kunjungan Pertama (K1)
Meliputi : (1) Identitas/biodata, (2) Riwayat kehamilan, (3) Riwayat kebidanan, (4)
Riwayat kesehatan, (5) Riwayat sosial ekonomi, (6) Pemeriksaan kehamilan dan
pelayanan kesehatan, (7) Penyuluhan dan konsultasi.
b. Kunjungan Keempat (K4)
Meliputi : (1) Anamnese (keluhan/masalah) (2) Pemeriksaan kehamilan dan pelayanan
kesehatan, (3) Pemeriksaan psikologis, (4) Pemeriksaan laboratorium bila ada
indikasi/diperlukan, (5) Diagnosa akhir (kehamilan normal, terdapat penyulit, terjadi
komplikasi, atau tergolong kehamilan risiko tinggi (6) Sikap dan rencana tindakan
(persiapan persalinan dan rujukan). Menurut Muchtar (2005), jadwal pemeriksaan
antenatal yang dianjurkan adalah :
a. Pemeriksaan pertama kali yang ideal yaitu sedini mungkin ketika haid terlambat satu
bulan
b. Periksa ulang 1 kali sebulan sampai kehamilan 7 bulan
c. Periksa ulang 2 kali sebulan sampai kehamilan 9 bulan
d. Pemeriksaan ulang setiap minggu sesudah kehamilan 9 bulan
e. Periksa khusus bila ada keluhan atau masalah
2. Pelaksana Pelayanan Antenatal
Pelaksana pelayanan antenatal adalah dokter, bidan (bidan puskesmas, bidan di desa,
bidan di praktek swasta), pembantu bidan, perawat yang sudah dilatih dalam
pemeriksaan kehamilan (Depkes RI, 2002).
2. a. Bagaimana cara menentukan usia kehamilan?
Page | 19
Jawab:
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
Untuk dapat menghitung usia kehamilan anda berdasar HPHT hanya dapat dilakukan
oleh ibu hamil yang memiliki siklus haid normal dan teratur (28-30 hari). Untuk taksiran usia
kehamilan berdasar HPHT dapat menggunakan rumus Neagele, selain dapat menghitung usia
kehamilan, rumus ini juga dapat digunakan untuk menghitung hari perkiraan lahir (HPL).
Penggunaan rumus ini adalah dengan menambahkan 7 pada tanggal pertama dari haid
terakhir, kemudian mengurangi bulan dengan 3 dan menambahkan 1 pada tahunnnya,
sedangkan untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3, misalnya Januari, Februari, dan Maret,
maka bulannya ditambah 9, tapi tahunnya tetap tidak ditambah atau dikurangi.
Contoh dalam kasus:
Cara menghitung usia kehamilan dengan cara melihat kalender kehamilan:
Pada kasus, diketahui HPHT 27 juli 2012, dengan datang ke poli pada tanggal 2
April 2013, maka:
-Juli =30 hari, maka 3 hari
- Agustus = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari
- September = 30 hari, maka 4 minggu 2 hari
- Oktober = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari
- November = 30 hari, maka 4 minggu 2 hari
- Desember = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari
- Januari = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari
- Februari = 28 hari, maka 4 minggu
- Maret = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari
- April = 30 hari maka 2 hari
Jadi, usia kehamilan Ny. Sarah 35 minggu 3 hari
b. Bagaimana taksiran kelahiran berdasarkan HPHT?
Jawab:
Cara menghitung perkiraan partus adalah dengan rumus Naegele, yaitu hari +7,
bulan -3, tahun +1 dari HPHT, maka: [1]
HPHT 27 juli 2012, maka perkiraan partus Ny. Sarah 4 Mei 2013.
Page | 20
c. Bagaimana hubungan keluhan utama dengan usia kehamilan sekarang?
Jawab:
Ada hubungannya yaitu usia kehamilan diatas 20 minggu, dalam kasus os 35 – 36
minggu dengan gejalan yang baru muncul sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan
mata kabur menandakan bahwa os mengalami pre-eklampsia. Gejala preeklampsia
timbul diatas usia 20 minggu kehamilan
d. Apa saja perubahan yang dialami ibu hamil pada trimester terakhir?
Jawab:
Perubahan anatomi dan fisiologi pada kehamilan trimester III
1. Uterus
Pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus menjadi 1000 gram (berat uterus
normal 30 gram) dengan panjang 20 cm dan dinding 2,5 cm. Pada kehamilan 16 minggu,
uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula,
lonjong seperti telur. Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat
penting diketahui antara lain untuk membentuk diagnosis, apakah wanita tersebut hamil
fisiologik, hamil ganda atau menderita penyakit seperti mola hidatidosa dan sebagainya.
Pada kehamilan 28 minggu, fundus uteri terletak kira-kira 3 jari diatas pusat atau 1/3
jarak antara pusat ke prosssus xipoideus. Pada kehamilan 32 minggu, fundus uteri terletak
antara ½ jarak pusat dan prossesus xipoideus. Pada kehamilan 36 minggu, fundus uteri
terletak kira-kira 1 jari dibawah prossesus xipoideus. Bila pertumbuhanjanin normal, maka
tinggi fundus uteri pada kehamilan 28 minggu adalah 25 cm, pada 32 minggu adalah 27 cm
dan pada 36 minggu adalah 30 cm. Pada kehamilan 40 minggu, fundus uteri turun kembali
dan terletak kira-kira 3 jari dibawah prossesus xipoideus. Hal ini disebabkan oleh kepala
janin yang pada primigravida turun dan masuk kedalam rongga panggul.
Pada trimester III, istmus uteri lebih nyata menjadi corpus uteri dan berkembang
menjadi segmen bawah uterus atau segmen bawah rahim (SBR). Pada kehamilan tua,
kontraksi otot-otot bagian atas uterus menyebabkan SBR menjadi lebih lebar dan tipis
(tampak batas yang nyata antara bagian atas yang lebih tebal dan segmen bawah yang lebih
tipis). Batas ini dikenal sebagai lingkaran retraksi fisiologik. Dinding uterus diatas lingkaran
ini jauh lebih tebal daripada SBR..
2. Serviks uteri
Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen.
Akibat kadar estrogen yang meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi, maka
Page | 21
konsistensi serviks menjadi lunak. Serviks uteri lebih banyak mengandung jaringan ikat yang
terdiri atas kolagen. Karena servik terdiri atas jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung
jaringan otot, maka serviks tidak mempunyai fungsi sebagai spinkter, sehingga pada saat
partus serviks akan membuka saja mengikuti tarikan-tarikan corpus uteri keatas dan tekanan
bagian bawah janin kebawah.
3. Vagina dan vulva
Vagina dan vulva akibat hormon estrogen juga mengalami perubahan. Adanya
hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vula tampak lebih merah dan agak kebiru-
biruan (livide). Warna porsio tampak livide. Pembuluh-pembuluh darah alat genetalia interna
akan membesar. Pada bulan terakhir kehamilan, cairan vagina mulai meningkat dan lebih
kental.
4. Mammae
Pada kehamilan 12 minggu keatas, dari puting susu dapat keluar cairan berwarna
putih agak jernih disebut kolostrum. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang
mulai bersekresi.
5. Sirkulasi darah
Volume darah akan bertambah banyak ± 25% pada puncak usia kehamilan 32
minggu. Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan, tetapi
penambahan volume plasma jauh lebih besar sehingga konsentrasi hemoglobin dalam darah
menjadi lebih rendah. Walaupun kadar hemoglobin ini menurun menjadi ± 120 g/L. Pada
minggu ke-32, wanitahamil mempunyai hemoglobin total lebih besar daripada wanita
tersebut ketika tidak hamil. Bersamaan itu, jumlah sel darah putih meningkat (± 10.500/ml),
demikian juga hitung trombositnya.
6. Sistem respirasi
Pernafasan masih diafragmatik selama kehamilan, tetapi karena pergerakan diafragma
terbatas setelah minggu ke-30, wanita hamil bernafas lebih dalam, dengan meningkatkan
volume tidal dan kecepatan ventilasi, sehingga memungkinkan pencampuran gas meningkat
dan konsumsi oksigen meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya
sekresi progesteron. Keadaan tersebut dapat menyebabkan pernafasan berlebih dan PO2 arteri
lebih rendah. Pada kehamilan lanjut, kerangka iga bawah melebar keluar sedikit dan mungkin
Page | 22
tidak kembali pada keadaan sebelum hamil, sehingga menimbulkan kekhawatiran bagi wanita
yang memperhatikan penampilan badannya.
7. Traktus digestivus
Di mulut, gusi menjadi lunak, mungkin terjadi karena retensi cairan intraseluler yang
disebabkan oleh progesteron. Spinkter esopagus bawah relaksasi, sehingga dapat terjadi
regorgitasi isilambung yang menyebabkan rasa terbakar di dada (heathburn). Sekresi
isilambungberkurang dan makanan lebih lama berada di lambung. Otot-otot usus relaks
dengan disertai penurunan motilitas. Hal ini memungkinkan absorbsi zat nutrisi lebih banyak,
tetapi dapat menyebabkan konstipasi, yang memana merupakan salah satu keluhan
utamawanita hamil.
8. Traktus urinarius
Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai tuun ke PAP, keluhan sering kencing dan
timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Disamping itu, terdapat pula
poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan
sehingga laju filtrasi glomerulus juga meningkat sampai 69%. Reabsorbsi tubulus tidak
berubah, sehingga produk-produk eksresi seperti urea, uric acid, glukosa, asam amino, asam
folik lebih banyak yang dikeluarkan.
9. Sistem imun
HCG dapat menurunkan respon imun wanita hamil. Selain itu kadar Ig G, Ig A dan Ig
M serum menurun mulai dari minggu ke-10 kehamilan hingga mencapai kadar terendah pada
minggu ke-30 dan tetap berada pada kadar ini, hingga aterm.
e. Apa dampak keluhan os terhadap janin dengan usia kehamilan 35- 36
minggu?
Jawab:
Dampak pada ibu:
Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia dan eklampsia) dapat menyebabkan :
- Gangguan fungsi ginjal berupa penurunan filtrasi glomerular, kerusakan sel
glomerulus yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran basalis
sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria, penurunan sekresi asam
urat, terjadinya oliguria dan anuria.
Page | 23
- Perubahan hematologik bisa berupa peningkatan hematokrit akibat hipovolemia,
peningkatan viskositas darah, trombositopenia, gejala hemolisis mikroangiopatik.
- Gangguan pada hepar berupa nekrosis periportal, peningkatan enzim hepar,
subskapular hematoma.
- Perubahan neurologik, berupa nyeri kepala, gangguan penglihatan, hiperefleksia,
kejang eklamptik, perdarahan intakranial.
- Perubahan kardiovaskular berupa peningkatan cardiac afterload akibat hipertensi dan
penurunan cardiac preload akibat hipovolemia.
- Gangguan pada paru berupa edema paru.
Dampak pada janin:
Preeklampsia dan eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin yang
disebabkan oleh menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia, vasospasme, dan
kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta. Di bawah ini dampak dari preeklampsia
dan eklampsia pada janin:
- Intrauterine Growth Restriction (IUGR) dan oligohidramnion.
- Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat intrauterine
growth restriction, prematuritas, oligohidramnion, dan solusio plasenta.
- Bayi lahir prematur dengan BBLR
3. a. Apa makna Ny.Sarah melakukan pemeriksaan pada 1 minggu yang lalu dan
tidak dijumpai keluhan apapun dengan keluhan 3 hari yang lalu?
Jawab:
Berdasarkan hasil pemeriksaan kehamilan 1 minggu yang lalu tidak ditemukan
kelainan apapun, hal ini memberikan informasi bahwa hipertensi yang terjadi pada Ny. Sarah
baru terjadi pada waktu kehamilan. (menyingkirkan faktor risiko riwayat preeklampsi
sebelumnya )
b. Apa makna riwayat darah tinggi sebelum hamil tida ada?
Jawab:
Tidak ada hubungannya. Karena gejala preeklampsia baru muncul setelah usia
kehamilan 20 minggu
c. Apa hubungan riwayat darah tinggi sebelum hamil tidak ada dengan riwayat
darah tinggi sekarang?
Page | 24
Jawab:
Pada os telah terjadi hipertensi dalam kehamilan. Preeklampsi merupakan suatu
hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini
umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan.
Preeklampsia adalah gangguan menyeluruh mengenai malfungsi endotel vaskular dan
vasospasme yang terjadi pada minggu ke 20 kehamilan dan dapat pula terjadi sampai minggu
ke 4-6 postpartum. Secara klinis didefinisikan sebagai hipertensi dan proteinuria dengan
maupun tidak disertai edema patologis.Preeklampsia merupakan bagian dari hipertensi yang
merupakan penyulit dari kehamilan.
d. Bagaimana kemungkinan proses kelahiran dengan keluhan yang dialami os?
Jawab:
Perawatan konservatif
Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan
medisinal dengan indikasi bila kehamilan preaterm kurang 37 minggu tanpa disertai tanda
inpending eklamsia dengan keadaan janin baik.
(1) MgSO4 tidak diberikan intravenous cukup hanya intramuskuler dimana 4 gram pada
bokong kiri dan 4 gram pada bokong kanan.
(2) Pengobatan obstetri selama perawatan konservatif yaitu dengan observasi dan evaluasi
sama seperti perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi/pengakiran kehamilan,
MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tanda preeklamsia ringan selambat-lambatnya
24 jam, bila setelah 24 jam tidak ada perubahan maka pengobatan medisial dianggap gagal
dan harus terminasi, bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih
dahulu MgSO4 20% 2 gram intravenios.
Cara pengakhiran dapat dilakukan dengan induksi persalinan atau seksio
sesarea menurut keadaan. Indikasi pengakhiran kehamilan ialah (1) pre-eklampsia ringan
dengan kehamilan lebih dari cukup-bulan, (2) pre-eklampsia dengan hipertensi dan/
proteinuria menetap selama 10- 14 hari, dan janin sudah cukup matur, (3) pre-eklampsia
berat, (4) eklampsia.
4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme :
c. Tekanan darah 160/110 mmHg ?
Page | 25
Jawab:
Interpretasi : Hipertensi stage II (JNC 7)
Mekanisme : Disfungsi endotel agregasi trombosit pada sisi endotel yang rusak
peningkatan tromboksan vasokonstriksi pembuluh darah Hipertensi
d. Ekstremitas : edema (+/+) ?
Jawab:
Interpretasi : Abnormal
Mekanisme :
Disfungsi endotel peningkatan permeabilitas kapiler penurunan tekanan onkotik
plasma perpindahan cairan intravaskular ke interstisium edema (+/+).
Disfungsi endotel Perubahan sel endotel kapiler glomerulus ↑ permeabilitas
kapiler Proteinuria hipoalbuminemia ↓ tekanan osmotik Edema (+/+).
5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme :
e. Hb 10g/dl ?
Jawab:
Interpretasi : Anemia
Nilai normal : 12– 16g/dl
f. Trombosit : 130.000/ml ?
Jawab:
Interpretasi : trombositopenia
Nilai normal : 150.000- 400.000/ml
Mekanisme : Tidak adanya invasi trofoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jaringan
matriks sekitarnya Lapisan otot tetap kaku dan keras Lumen tidak distensi dan
dilatasi A. Spiralis relatif bervasokonstriksi Kegagalan remodelling a. spiralis
↓ Aliran darah uteroplasenta Hipoksia dan iskemia plasenta Menghasilkan
oksidan (radikal hidroksil) Merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel
Disfungsi endotel agregasi trombosit pada sisi endotel yang rusak ↓trombosit
Trombositopenia
Penyebab terjadinya trombositopenia kemungkinan adalah peningkatan produksi
trombosit yang diiringi oleh peningkatan aktivasi dan penggunaan platelet. Kadar
Page | 26
trombopoeitin, suatu sitokin yang merangsang proliferasi platelet, ditemukan
meningkat pada kasus preeklampsia dengan trombositopenia (Frolich dkk, 1998).
Namun, agregasi platelet pada kasus preeklampsia lebih rendah dibandingkan dengan
kehamilan normal (Baker dan Cunningham, 1999). Hal ini kemungkinan disebabkan
oleh “kelelahan” platelet akibat aktivasi in vivo. Selain itu, juga ditemukan penurunan
dari faktor-faktor pembekuan plasma dan kerusakan eritrosit sehingga berbentuk
bizzare dan mudah mengalami hemolisis akibat vasospasme berat.
g. Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L ?
Jawab:
Interpretasi : abnormal (meningkat)
Nilai normal : 0-40 IU/L
Mekanisme : Vasospasme arteriolar yang lamanya relative pendek (1 jam) dapat
menyebabkan hipoksia dan nekrosis pada sel parenkim yang peka. Vasospasme yang
berlangsung lebih dari (3 jam) dapat menyebabkan infrak pada organ-organ yang vital
misalnya : hati, plasenta, otak. Pada hati akan terjadi peningkatan Kadar transaminase
glutamik oksaloasetik
h. Urinalisis : proteinuria +4 ?
Jawab:
Interpretasi : meningkat
Nilai normal : tidak ada protein dalam urin
Mekanisme : Tidak adanya invasi trofoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jaringan
matriks sekitarnya Lapisan otot tetap kaku dan keras Lumen tidak distensi dan
dilatasi A. Spiralis relatif bervasokonstriksi Kegagalan remodelling a. spiralis
↓ Aliran darah uteroplasenta Hipoksia dan iskemia plasenta Menghasilkan
oksidan (radikal hidroksil) Merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel
Disfungsi endotel Perubahan sel endotel kapiler glomerulus ↑ permeabilitas
kapiler Proteinuria
6. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus?
Page | 27
1. Pre-eklampsia berat
Riwayat Hipertensi dalam kehamilan ada, TD 160/110mmHg , nyeri epigastrium ada,
sakit kepala ada, gangguan penglihatan ada, proteinuria +4, edema (+/+), usia
kehamilan lebih dari 20 minggu dan tidak dijumpai kejang.
2. Hipertensi gestasional
TD 140/90mmHg atau lebih besar, untuk pertama kali dalam kehamilan dan tidak
terdapat proteinuria.
3. Pre-eklampsia ringan
Tekanan darah sistolik 140 atau kenaikan 30 mm Hg dengan interval pemeriksaan 6
Jam, Tekanan darah diastole 90 atau kenaikan 15 mm Hg dengan interval periksaan
jam. Edema (+/+), Proteinuria (protein dalam urin) 0,3 gr setelah kehamilan 20
minggu dimana partikel protein yang padat ditemukan dalam urin.
7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus?
- Anamnesis
Ny. Sarah 38 tahun G5P3A1
Usia Kehamilan 35- 36 minggu.
Nyeri kepala.
Nyeri epigastrium
Page | 28
Gangguan visus.
Riwayat perjalanan penyakit : Hipertensi sebelum hamil (-)
Riwayat obstetric : 1 mgg yll melakukan pemeriksaan kehamilan
Riwayat keluarga : tidak ada yang mengalami PEB
Riwayat penyakit lain : tidak ada
- Pemeriksaan fisik
Hipertensi stage II ( 160/110 mmHg ).
HR =80 x/mnt, RR = 22 x/mnt, T = 36,8C normal
Konjungtiva palpebra tidak anemi
Thoraks dan abdomen : dbn
Ekstremitas edema (+/+)
- Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan baku perawatan antenatal
o Tekanan darah
o Berat badan
Pemeriksaan sistem vaskular
o Tes tidur miring
o Infus angiotensin II
o Tes latihan isometrik
Pemeriksaan biokimia
o Kadar asam urat
o Kalsium
o Beta HCG
Pemeriksaan hematologi
o Volume plasma
o Hemoglobin dan hematokrit
o Trombosit dan fibronectin
USG : dilakukan untuk melihat retardasi pertumbuhan janin intra
uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan
volume cairan ketuban sedikit.
Page | 29
Kardiotokografi : Ini merupakan tes standar untuk mengetahui stress
fetal dalam rahim dan dapat memonitor fetus secara menetap. Walapun
dapat memberikan informasi yang berkelanjutan, namun alat ini
memiliki kemampuan prediktif yang kurang.
8. Apa penyakit yang paling mungkin pada kasus?
Jawab:
Preeklampsia berat
Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda di
bawah ini :
o Desakan darah : pasien dalam keadaan istahat desakan sistolik >
160 mmHg dan desakan diastolik > 90 mmHg
o Proteinuria ≥ 5 gr selama 24 jam atau dipstick 4+
o Oliguria: produksi urine < 400-500 cc/ 24 jam
o Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/24 jam)
o Trombosit < 100.000/mm3.
o Edema paru dan cyanosis
o Nyeri epigastrium dan nyeri kuadaran atas kanan abdomen:
disebabkan teregangnya kapsula glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal rupture
hepar
o Gangguan otak dan visus: perubahan kesadaran, nyeri kepala,
scotomata, dan pandangan kabur.
o Gangguan fungsi hepar: peningkatan alanine atau aspartate amino
transferase
o Hemolisis mikroangiopatik
o Sindroma HELLP
Bila pada kasus preeklampsia sudah ditemukan kejang dan atau koma, maka penyakit
ini disebut dengan eklampsia yang pada dasarnya sama dengan preeklampsia hanya saja
memiliki tingkatan keparahan yang lebih berat.
Page | 30
9. Bagaimana tatalaksana penyakit pada kasus?
Jawab:
Tujuan penatalaksanaan pada preeklamsi berat adalah mencegah konvulsi, mengontrol
tekanan darah maternal, dan menentukan persalinan. Persalinan merupakan terapi definitif
jika preeklamsi berat terjadi di atas 36 minggu atau terdapat tanda paru janin sudah matang
atau terjadi bahaya terhadap janin. Jika terjadi persalinan sebelum usia kehamilan 36 minggu,
ibu dikirim ke rumah sakit besar untuk mendapatkan NICU yang baik.
Pada preeklamsi berat, perjalanan penyakit dapat memburuk dengan progresif
sehingga menyebabkan pemburukan pada ibu dan janin. Oleh karena itu persalinan segera
direkomendasikan tanpa memperhatikan usia kehamilan. Persalinan segera diindikasikan bila
terdapat gejala impending eklamsi, disfungsi multiorgan, atau gawat janin atau ketika
preeklamsi terjadi sesudah usia kehamilan 34 minggu. Pada kehamilan muda, bagaimana pun
juga, penundaan terminasi kehamilan dengan pengawasan ketat dilakukan untuk
meningkatkan keselamatan neonatal dan menurunkan morbiditas neonatal jangka pendek dan
jangka panjang.
1) Segera masuk rumah sakit
2) Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit,refleks patella
setiap jam.
3) Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125 cc/jam) 500
cc.
4) Antasida
5) Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
6) Pemberian obat anti kejang : magnesium sulfat
7) Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung
kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/im.
8) Antihipertensi diberikan bila :
a) Desakan darah sistolis lebih 180 mmHg, diastolis lebih 110 mmHg. Sasaran
pengobatan adalah tekanan diastolis kurang 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg)
karena akan menurunkan perfusi plasenta.
b) Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya.
c) Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obat-
obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa
Page | 31
dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan
darah.
d) Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet
antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali.
e) Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai
diberikan secara oral.
f) Kardiotonika
Indikasinya bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi
cepat dengan cedilanid D.
9) Pemberian Magnesium Sulfat :
a) Cara pemberian Magnesium Sulfat :
1. Dosis awal sekitar 4 gram MgSO4 IV (20 % dalam 20 cc) selama 1 gr/menit
kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti segera 4 gr
di bokong kiri dan 4 gram di bokong kanan (40 % dalam 10 cc) dengan jarum no
21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2%
yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM. Pemberian dosis awal lalu
dosis ulangan diberikan 4 gram IM setiap 6 jam dimana pemberian MgSO4 tidak
melebihi 2-3 hari.
2. Refleks patella positif kuat
3. Frekuensi pernapasan lebih 16 kali per menit.
4. Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam).
b) MgSO4 dihentikan bila :
1) Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks fisiologis
menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP,kelumpuhan dan selanjutnya dapat
menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-otot pernapasan karena ada
serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter.
2) Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq
terjadi kelumpuhan otot-otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi kematian
jantung.
3. Bila timbul tanda-tanda keracunan Magnesium Sulfat :
(a) Hentikan pemberian Magnesium Sulfat
Page | 32
(b) Berikan calcium gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam
waktu 3 menit.
(c) Berikan oksigen.
(d) Lakukan pernapasan buatan.
(4) Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah
terjadi perbaikan (normotensif).
Persalinan
Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam. Diutamakan pervaginam
Jika seksio sesarea akan dilakukan, perhatikan bahwa tidak terdapat koagulopati. Anestesi
yang aman/terpilih adalah anastesia umum. Jangan lakukan anastesia lokal, sedangkan
anestesia spinal berhubungan dengan hipotensi. Karena kalau menggunakan anestesia spinal,
akan terjadi vasodilatasi perifer yang luas, menyebabkan tekanan darah turun. Jika diguyur
cairan (untuk mempertahankan tekanan darah) bisa terjadi edema paru, risiko tinggi untuk
kematian
ibu.
Jika belum in partu:
- Dilakukan induksi persalinan jika skor Bishop >8
- Bila perlu matangkan serviks dengan misoprostol
- Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam 24 jam. Jika tidak, induksi
dianggap gagal dan harus dilakukan SC.
Jika in partu
- Pemantauan persalinan dengan kurva Friedmen/Partograf
- Memperpendek kala II
- SC dilakukan bila terdapat maternal distress dan fetal distress
- Primigravida direkomendasikan SC
Saat bayi lahir:
o Berikan oksitosin 10 IU IM pada ibu agar perdarahan minimal.
o Lahirkan plasenta bila kontraksi maksimal dan terdapat tanda lepasnya plasenta.
o Perdarahan > 400 ml kompresi bimanual + ergometrin 0,1 mg IM
Page | 33
Pasca persalinan
maintenance kalori 1500 kkal / 24 jam, bila perlu dengan selang nasogastrik atau parenteral,
karena pasien belum tentu dapat makan dengan baik. MgSO4 dipertahankan sampai 24 jam
postpartum, atau sampai
tekanan darah terkendali.
Cara Terminasi Kehamilan
Bila penderita belum inpartu maka lakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin
drip, kateter foley, prostaglandin E2.
SC bila syarat oksitosin drip tak terpenuhi atau adanya kontra indikasi untuk oksitosin drip.
Lakukan USG dan CTG (minimal 2 x/24 jam)
Kala 2:
o Partus spontan -> bila tidak perlu meneran terlalu kuat dan TD terkendali.
Periksa TD tiap 10 menit.
o Vakum/forsep -> bila persalinan tidak lancar, janin tidak lahir dalam 15 menit,
pasien terpaksa meneran kuat, atau ada indikasi gawat janin.
CTG:
o Fungsi dinamik janin plasenta baik (reaktif, ketuban cukup, gerak napas baik,
tidak ada deselerasi lambat, tidak ada PJT, skor > 5) -> partus pervaginam.
o Bila kurang baik -> seksio (SC).
Induksi:
o Dengan kateter Folley, amniotomi, prostaglandin E2 atau infus oksitosin (5 IU
dalam 500 ml glukosa 5% dimulai dengan 4 tetes, naikkan 4 tetes tiap 30
menit sampai his 2-3 x/10 menit, max 20 tetes/menit supaya tidak terjada
edema paru)
o Infus tidak boleh lebih dari 60 ml/jam karena ibu bisa makan-minum + bahaya
edema paru
Page | 34
o Makanan -> protein 1,5g/kgBB. Bila uremia -> protein 0,6 g/kgBB.
Obat suportif:
o Suhu rektal > 38, 5OC -> antipiretik + kompres dingin/alkohol
o Antibiotik -> atas indikasi
o Antinyeri -> petidin HCl 50 – 70 mg 1x selambat-lambatnya 2 jam sebelum
janin lahir bila pasien gelisah atau kesakitan karena kontraksi rahim
SC:
o Anestesi umum N2O -> keuntungan: relaksasi sedasi ibu + dampak relatif
kecil pada janin
o Anestesi epidural/spinal -> bila tidak ada tanda DIC
o Anestesi lokal -> indikasi terminasi segera dengan keadaan ibu kurang baik
10. Apabila tidak ditatalaksanakan secara komperhensif, apa yang akan terjadi?
Jawab:
Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang termasuk
komplikasi antara lain:
a. Pada ibu
1. Eklapmsia
2. Solusio plasenta
3. Kelainan pembekuan darah ( DIC )
4. Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low platelet count )
5. Ablasio retina
6. Hipofibrinogenia
b. Pada Janin
1. Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
2. Prematur
Page | 35
3. Asfiksia neonatorum
4. Kematian dalam uterus
5. Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal
11. Bagaimana peluang sembuh penyakit pada kasus?
Jawab:
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia
12. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus?
Jawab:
Tingkat kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke
spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.
13. Bagaimana pandangan islam pada kasus?
Jawab:
Dari Abu Hurairah, dia berkata, telah datang kepada Rasulullah saw, seorang laki-
laki lalu bertanya:, “Wahai Rasulullah, siapakah yang lebih berhak untuk saya
pergauli dengan baik?” Beliau menjawab, “Ibumu” dia bertanya lagi, “Kemudian
siapa?” Beliau menjawab, “Ibumu” dia bertanya lagi, “Kemudian siapa?” Beliau
menjawab, “Ibumu” dia bertanya lagi, “Kemudian siapa?” Beliau menjawab,
“Ayahmu”. (HR Muslim)
Page | 36
“Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia.
Dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika
salah seorang diantara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam
pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan perkataan “ah”, dan
janganlah kamu membentak mereka. Dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang
mulia.” (QS. Al-Isra: 23).
2.3.6 Resume
Ny. Sarah, 38 tahun, hamil dengan G5P3A1 mengalami tekanan darah tinggi disertai
dengan keluhan sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan mata kabur sejak 3 hari
yang lalu, dengan pemeriksaan yang terakhir yaitu 1 minggu yang lalu tidak dijumpai
kelainan apapun, riwayat darah tinggi sebelum hamil juga tidak ada ini
mengindikasikan telah terjadi hipertensi dalam kehamilan ditambah Usia kehamilan
os 35-36 minggu (lebih dari 20 minggu). Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan
TD 160/110mmHg, pada ekstremitas edema (+/+), proteinuria +4 mengindikasikan os
telah mengalami preeklampsia berat.
Page | 37
2.3.7 Kerangka konsep
Page | 38
Faktor resiko :
-usia 38 tahun
-G5P3A1
Respon imun (idiopatik)Hipertensi dalam
kehamilan
-sakit kepala
- nyeri epigastrium
-pandangan mata kabur
Preeklampsia berat Pem.Lab : proteinuria +4
Pem.khusus : edema (+/+)
Faktor vaskularisasi
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W.A Newman, Kamus Kedokteran Dorland edisi kedua puluh Sembilan, Jakarta: EGC, 2002.
Guyton, Arthur C., John E. Hall, Irawati, et al, terj., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed. 11,
Jakarta : EGC, 2008
Konsil Kedokteran Indonesia, Standar Kompetensi Dokter, Jakarta : Konsil Kedokteran
Indonesia, 2006
Mansjoer A, Triyanti K, et al, Kapita Selekta Kedokteran , Ed. 3 Jilid 1, Jakarta : Penerbit
Media Aesculapius FK-UI, 1999
Mizanie, Hanifah, Desy Kurniawati, Obgynacea, Obstetri & Ginekologi, Yogyakarta :
TOSCA Enterprise, 2010, h. Ginekologi III.1 - 21.
Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri. Edisi 2, Jakarta: EGC.
Snell, Richard S., Sugiarto, L., terj., Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Ed. 6,
Jakarta : EGC, 2006
T.W.Sadler, Embriologi Kedokteran Langman. Ed.7,Jakarta: EGC, 2006
Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi (ed.), Ilmu Kandungan,
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010
Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi (ed.), Ilmu Kebidanan,
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010
Page | 39