TIFFANY NURZAMAN1102011280SKENARIO 3 : TIDAK BISA BUANG AIR KECILLO 1. Memahami dan menjelaskan Anatomi makroskopis dan mikroskopis ProstatANATOMI Prostat merupakan organ kelenjar fibromuskular yang mengelilingi urethra pars prostatica. Prostat mempunyai panjang kurang lebih 1 inci atau 3 cm dan terletak di antara collum vesicae di atas dan diafragma urogenital di bawah. (Snell, 2006) Prostat terletak di rongga ekstraperitonea & dikelilingi oleh kapsul fibrosa. Di luar kapsul terdapat selubung fibrosa, yang merupakan bagian lapisanvisceral fascia pelvis. Prostat yang berbentuk kerucut mempunyai bagian : Basis prostat yang terletak di superior dan berhadapan dengancollum vesicaeOtot polos prostat terus melanjut tanpa terputus dengan otot polos collum vesicae. Uretra masuk pada bagian tengah basis prostat apex prostatyang terletak di inferior dan berhadapan denganfacies superior diaphragma urogenitale. Uretra meninggalkan prostat tepat diatas apeks pada facies anteriorKeduaductus ejaculatoriusmenembus bagian atasfacies posterior prostataeuntuk bermuara keurethra pars prostaticapada pinggir lateralutriculus prostaticus. Sintopi:Gambar 2. Potongan koronal prostata (A), potongan sagital (B) dan potongan horizontal (C). Perhatikan muara ductus ejaculatorius pada pinggir utriculus prostaticus.

Kanan dan kiri : tepi batas M.Levator ani Dorsal : rectum pars ampularis dan M.pubococcygeus Ventral: Spatium Prevesicale(cavum Retzii) yang memisahkan dengan symphisis pubica dan difiksasi oleh Lig.puboprostatica mediale Lobus Prostat Lobus anterior :- terletak didepan Urethra pars prostatica- unsur kelenjar tidak berkembang- embryologi : berasal dari dinding depan urethra pars prostatica. Lobus lateral : - paling berkembang Benign Prostat Hyperplasia - terletak sebelah lateral dari Urethra pars prostatica Lobus medius : - sinonim : Lobus medianus - berkembang dari dinding posterior urethra pars prostatica - terletak diatas Ductus ejakulatorius - sering menjadi BPH Lobus posterior : - berkembang dari dinding dorsal urethra - lobus posterior ini yang teraba pada rectal toucher Ca.prostata. - bagian prostat yg berhadapan dgn rectum - terletak dibawah muara Ductus ejakulatorius Vaskularisasi Cabang a. vesicalis inferior dan a. rectalis media dengan vena membentuk plexus venosus prostaticus yang terletak di antara capsula prostatica dan selubung fibrosa. Plexus venosus prostaticus menampung darah dari v. dorsalis profunda penis dan sejumlah v. vesicales selanjutnya bermuara ke v. iliaca interna Pembuluh limfe Pembuluh limf dari prostat mengalirkan cairan limf ke nodi iliaci interni Persarafan Persarafan prostat berasal dari plexus hypogastricus inferior. Saraf simpatis merangsang otot polos prostat saat ejakulasiHISTOLOGI terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat eratpada stroma. Epitel: berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Konkremen (corpora amylacea) : kondensasi sekret yg mungkin mengalami perkapuran Tdd 30-50 kel tubuloalveolar bercabang 16 32 saluran keluar bermuara di ki-ka kolikulus seminalis Alveoli kel, mbtk lipatan 2 mukosa Sekret prostat: cairan seperti susu, bersifat agak alkalis, kaya dengan enzim proteolitik, terutama fibrinolisin yang membantu pencairan semen dan juga mengandung sejumlah besar fosfatase asam. Pada kanker prostat terdapat peningkatan kadar enzim fosfatase asam di dalam darah. Pada gambaran histologi, sekret terlihat sebagai massa granular yang asidofilik. Seringkali mengandung badan-badan bulat atau bulat telur disebut konkremen prostat (corpora amilase) yang merupakan kondensasi sekret yang mungkin mengalami perkapuran. (Junqueira, 2007) Prostat mempunyai tiga zona yang berbeda, antara lain (Lesson and Paparo, 1995) :a. Zona sentralis. Zona ini memiliki epitel bertingkat dan meliputi 25% dari volume kelenjar. b. Zona perifer. Kelenjar prostat memiliki 70% zona perifer yang terdiri dari banyak epitel biasa dan merupakan tempat utama terjadinya kanker prostat.c. Zona transisional. Mempunyai arti klinik yang penting karena merupakan tempat sebagian besar BPH berasal.

LO 2. Memahami dan menjelaskan Benign Prostate Hyperplasia (BPH)DEFINISI BPH ialah suatu keadaan dimana akibat adanya hiperplasia sel stroma dan epitel kelenjar prostat yang merupakan nodul fibroadenomatosa majemuk yang dimulai dari bagian periureteral prostat yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.

EPIDEMIOLOGIHiperplasia prostat benigna ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun.Angka kejadian BPH di Indonesia yang pasti belum pernah diteliti, tetapi sebagai gambaranhospital prevalence di dua rumah sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan Sumberwaras selama 3 tahun (1994-1997) terdapat 1040 kasus tetapi berdasarkan kepustakaan luar negeri diperkirakan semenjak umur 50 tahun 20%-30% penderita akan memerlukan pengobatan untuk prostat hiperplasia. Yang jelas prevalensi sangat tergantung pada golongan umur. Sebenarnya perubahan-perubahan kearah terjadinya pembesaran prostat sudah dimulai sejak dini, dimulai pada perubahan-perubahan mikroskopoik yang kemudian bermanifestasi menjadi kelainan makroskopik (kelenjar membesar) dan kemudian baru manifes dengan gejala klinik. (D. Rahardjo, 1993)

Prevalensi BPH pada orang kulit putih dan Afrika-Amerika (afro) hampir sama .Namun, BPH cenderung lebih berat dan progresif pada pria Afrika-Amerika, mungkin karena kadar testosteron yang lebih tinggi,aktivitas 5-alpha-reductase, ekspresi reseptor androgen, dan aktivitas faktor pertumbuhan pada populasi ini.Aktivitas meningkat menyebabkan tingkat peningkatan hiperplasia prostat dan pembesaran berikutnya dan adanya gejala sisa.

KLASIFIKASIMenurut Rumahorbo (2000 : 71), terdapat empat derajat pembesaran kelenjar prostat yaitu sebagai berikut :1. Derajat RektalDerajat rektal dipergunakan sebagai ukuran dari pembesaran kelenjar prostat ke arah rektum. Rectal toucher dikatakan normal jika batas atas teraba konsistensi elastis, dapat digerakan, tidak ada nyeri bila ditekan dan permukaannya rata. Tetapi rectal toucher pada hipertropi prostat di dapatkan batas atas teraba menonjol lebih dari 1 cm dan berat prostat diatas 35 gram.Ukuran dari pembesaran kelenjar prostat dapat menentukan derajat rectal yaitu sebagai berikut :1). Derajat O : Ukuran pembesaran prostat 0-1 cm2). Derajat I : Ukuran pembesaran prostat 1-2 cm3). Derajat II : Ukuran pembesaran prostat 2-3 cm4). Derajat III : Ukuran pembesaran prostat 3-4 cm5). Derajat IV : Ukuran pembesaran prostat lebih dari 4 cmGejala BPH tidak selalu sesuai dengan derajat rectal, kadang-kadang dengan rectal toucher tidak teraba menonjol tetapi telah ada gejala, hal ini dapat terjadi bila bagian yang membesar adalah lobus medialis dan lobus lateralis. Pada derajat ini klien mengeluh jika BAK tidak sampai tuntas dan puas, pancaran urine lemah, harus mengedan saat BAK, nocturia tetapi belum ada sisa urine.

2. Derajat KlinikDerajat klinik berdasarkan kepada residual urine yang terjadi. Klien disuruh BAK sampai selesai dan puas, kemudian dilakukan katerisasi. Urine yang keluar dari kateter disebut sisa urine atau residual urine. Residual urine dibagi beberapa derajat yaitu sebagai berikut :1). Normal sisa urine adalah nol2). Derajat I sisa urine 0-50 ml3). Derajat II sisa urine 50-100 ml4). Derajat III sisa urine 100-150 ml5). Derajat IV telah terjadi retensi total atau klien tidak dapat BAK sama sekali.Bila kandung kemih telah penuh dan klien merasa kesakitan, maka urine akan keluar secara menetes dan periodik, hal ini disebut Over Flow Incontinencia. Pada derajat ini telah terdapat sisa urine sehingga dapat terjadi infeksi atau cystitis, nocturia semakin bertambah dan kadang-kadang terjadi hematuria.

3. Derajat Intra VesikalDerajat ini dapat ditentukan dengan mempergunakan foto rontgen atau cystogram, panendoscopy. Bila lobus medialis melewati muara uretra, berarti telah sampai pada stadium tida derajat intra vesikal. Gejala yang timbul pada stadium ini adalah sisa urine sudah mencapai 50-150 ml, kemungkinan terjadi infeksi semakin hebat ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, menggigil dan nyeri di daerah pinggang serta kemungkinan telah terjadi pyelitis dan trabekulasi bertambah.

4. Derajat Intra UretralDerajat ini dapat ditentukan dengan menggunakan panendoscopy untuk melihat sampai seberapa jauh lobus lateralis menonjol keluar lumen uretra. Pada stadium ini telah terjadi retensio urine total.ETIOLOGI Banyak sekali faktor yang diduga berperan dalam proliferasi/pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi pada dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testis yang masih berfungsi normal menghasilkan testosteron. Di samping itu pengaruh hormon lain (estrogen, prolaktin), diet tertentu, mikrotrauma, dan faktor-faktor lingkungan diduga berperan dalam proliferasi sel-sel kelenjar prostat secara tidak langsung. Faktor-faktor tersebut mampu mempengaruhi sel-sel prostat untuk mensintesis protein growth factor, yang selanjutnya protein inilah yang berperan dalam memacu terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat. Fakor-faktor yang mampu meningkatkan sintesis protein growth factor dikenal sebagai faktor ekstrinsik sedangkan protein growth factor dikenal sebagai faktor intrinsik yang menyebabkan hiperplasia kelenjar prostat.

PATOGENESISBanyak sekali teori yang mendasari BPH, diantaranya adalah:1. Teori DHTa. Testoteron dibentuk oleh sel Leydig. Testoteron dapat diaromatisasi menjadi estrogen. Testoteron di kapsula prostat dapat direduksi oleh 5--reduktase menjadi DHT yang lebih poten. DHT akan berikatan dengan RA (reseptor androgen) dan merangsang GF untuk proliferasi sel stroma dan epitel.b. 90% etiologi hormon disebabkan DHT dibanding androgen lain sebab DHT lebih poten melekat pada reseptor androgen.c. DHT akan mempengaruhi sel stroma secara autokrin dan sel epitel secara parakrin.2. Peran Hormon lain (estrogen)a. Selain androgen (testosteron atau DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, Estrogen ditemukan dapat meningkatkan ekspresi RA, meningkatkan sensitivitas sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen dan mempertahankan kehidupan prostat. Terdapat 2 reseptor estrogen, yaitu pada sel epitel dan stroma prostat,dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. b. Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

3. Peran Penurunan apoptosis selPeningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati. Pada jaringan normal, laju proliferasi=apoptosis. Androgen selain meningkatkan proliferasi sel epitel dan stroma, juga menurunkan apoptosis sel.

4. Interaksi stroma-epitelAda mekanisme autokrin yang menginhibisi inhibitorparakrin juga meningkat

5. Teori stem cellTeori yang menyebutkan di mana sel-selnya salah membelah karena desakan proliferasi yang berlebihan.

PATOFISIOLOGIa. Sistem PerkemihanMenurut Rumahorbo (2000 : 70), perubahan yang terjadi akibat pembesaran kelenjar prostat pada sistem perkemihan dapat dilihat pada :1) Perubahan sekunder kandung kemihObstruksi yang disebabkan oleh adanya pembesaran kelenjar prostat menyebabkan otot destrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus, hal tersebut menyebabkan otot destuktor mengadakan kompensasi berupa penebalan pada dinding kandung kemih yang bertujuan untuk mengadakan kontraksi yang lebih kuat. Perubahan ini mengakibatkan sukar berkemih, sehingga harus mengedan saat berkemih, urine keluar dengan menetes dan pancaran miksi menjadi lemah serta merasa belum puas setelah berkemih.Penebalan dinding kandung kemih atau trabekulasi dan adanya divertikulasi, maka dapat terjadi hyperthrophy trigonum dan inter uteric ridge, sehingga terjadi refluk urine ke ureter, hal ini menyebabkan infeksi karena sisa urine.Apabila kandung kemih menjadi dekompensasi karena penebalan dari dinding kandung kemih akan terjadi retensi urine sehingga pada akhir miksi masih ada sisa urine dalam kandung kemih dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Sisa urine bertambah banyak sehingga menimbulkan gejala klinik seperti retensi urine kronik, tonus otot kandung kemih melemah dan akan terjadi kelumpuhan otot destrusor dan spingter uretra sehingga terjadi inkontinensia urine atau urine menetes secara periodik. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacetan total dan tidak mampu lagi miksi sehingga menyebabkan tekanan intra vesika meningkat karena ketidakmampuan vesika untuk menampung urine.2) Perubahan pada ureter dan ginjalHipertropi trigonum inter uteric ridge dan peningkatan tekanan intra vesika disertai retensi urine kronik, menyebabkan aliran urine ke ureter atau refluks vesiko-ureter (Hidroureter). Jika hal ini terus berlanjut ke ginjal, maka akan terjadi uretrohidronefrosis yang lambat laun akan terjadi renal failure, uremia, dan azotemia (akumulasi produk sampah nitrogen).3) InfeksiKarena urine bertambah didalam kandung kemih dalam waktu cukup lama kemungkinan akan terjadi cystitis, ureteritis, dan pyelonefritis. Adanya infeksi dapat mempercepat kerusakan ginjal.

b. Sistem PencernaanBPH dapat menimbulkan gejala anoreksia, mual, muntah dan rasa tidak nyaman pada epigastrik (Brunner & Suddart, 2001 : 1625). Hal ini mungkin disebabkan karena tekanan intravesika yang meningkat sehingga menekan pada lambung dan ulu hati. Menurut Samsuhidajat (2004 : 783), biasanya pada pasien BPH akan mengalami hernia dan hemoroid, karena pada saat BAK selalu mengedan

c. Sistem PersarafanKlien dengan BPH akan mengalami nyeri akibat distensi kandung kemih, iritasi mukosa, obstruksi yang merangsang reseptor nyeri dan diteruskan ke susunan saraf pusat (C. Long, 1996 : 331).

d. Sistem IntegumenPada klien BPH akan menjalani tirah baring akibat adanya nyeri, sehingga keadaan tersebut menyebabkan sirkulasi perifer pada area yang tertekan tidak adequat. Hal ini dapat menyebabkan luka tekan (C. Long, 1996 : 378).

e. Sistem KardiovaskulerTerjadi peningkatan beban kerja jantung, kegagalan pembuluh darah pada vesika urinaria. Dengan terjadinya vasokontriksi mengakibatkan darah vena terkumpul sehingga aliran vena menjadi berkurang dan kardiak output menurun (C. Long, 1996 : 378).

MANIFESTASI KLINISLetak kelenjar prostat adalah dibelakang saluran kemih (kencing). Jadi pembesaran kelenjar ini dapat menimbulkan gejala-gejala sumbatan dan iritasi saluran kemih yang dikenal sebagai lower urinary tract syndrome (LUTS). Gejala hiperplasia prostat menurut Boyarsky dkk pada tahun 1977 dibagi atas gejala obstruktif dan gejala iritatif.

A. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama saehingga kontraksi terputus-putus. Gejalanya ialah :1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency) 2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)3. Miksi terputus (Intermittency)4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor yaitu :1. Volume kelenjar periuretral2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat3. Kekuatan kontraksi otot detrusorB. Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya ialah :1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)2. Nokturia3. Miksi sulit ditahan (Urgency)4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi) (P/UI)Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 mlGrade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 mlGrade III:Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 ml DIAGNOSISAnamnesisPemeriksaan awal terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis atau wawancara yang cermat guna mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang dideritanya.Anamnesis itu meliputi:

Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami cedera, infeksi, atau pem-bedahan) Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan.Salah satu pemandu yang tepat untukmengarahkan dan menentukan adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score (IPSS). WHO dan AUA telah mengembangkan dan mensahkan prostate symptom score yang telah distandarisasi. Skor ini berguna untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH.Analisis gejala ini terdiri atas 7 pertanyaan yang masing-masing memiliki nilai 0 hingga 5 dengan total maksimum 35 . Kuesioner IPSS dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien mengisi sendiri tiap-tiap pertanyaan. Keadaan pasien BPH dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh adalah sebagai berikuto Skor 0-7: bergejala ringano Skor 8-19: bergejala sedango Skor 20-35: bergejala berat.Selain 7 pertanyaan di atas, di dalam daftar pertanyaan IPSS terdapat satu pertanyaan tunggalmengenai kualitas hidup (quality of life atau QoL) yang juga terdiri atas 7 kemungkinan jawaban.

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli2. Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH . Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat melalui derajat kesimetrisan, konsistensi prostat,batas,sulcus medianus ,krepitasi dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. Colok dubur(DRE) pada hiperplasia prostat : konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%. Perlu dinilai keadaan neurologis, status mental pasien secara umum dan fungsi neuromusluler ekstremitas bawah. Disamping itu pada DRE diperhatikan pula tonus sfingter ani dan refleks bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan pada busur refleks di daerah sakral.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium1. UrinUrinalisis dan Mikroskopis Pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, di antara-nya: karsinoma buli-buli in situ atau striktura uretra, pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan. Pada pasien BPH yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter, pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah ada leukosituria maupun eritostiruria akibat pemasangan kateter.

Kultur urine Untuk kecurigaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urineSitologi Urine kalau terdapat kecurigaan adanya karsinoma buli-buli perlu dilakukan pemeriksaan ini. Catatan harian Miksi (Voiding diaries) Voiding diaries saat ini dipakai secara luas untuk menilai fungsi traktus urinarius bagian bawah dengan reliabilitas dan validitas yang cukup baik. Pencatatan miksi ini sangat berguna pada pasien yang mengeluh nokturia sebagai keluhan yang menonjol. Dengan mencatat kapan dan berapa jumlah asupan cairan yang dikonsumsi serta kapan dan berapa jumlah urine yang dikemihkan dapat diketahui seorang pasien menderita nokturia idiopatik, instabilitas detrusor akibat obstruksi infra-vesika, atau karena poliuria akibat asupan air yang berlebih. Sebaiknya pencatatan dikerjakan 7 hari berturut-turut untuk mendapatkan hasil yang baikUroflowmetri Uroflometri adalah pencatatan tentang pancaran urine selama proses miksi secara elektronik. Ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah (infravesika) yang tidak invasif,mudah dan untuk evaluasi sebelum & sesudah terapi. Informasi yang diperoleh: volume miksi, pancaran maksimum (Qmax), pancaran rata-rata (Qave), waktu yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, dan lama pancaran Hasil uroflometri tidak spesifik menunjukkan penyebab terjadinya kelainan pancaran urine, sebab pancaran urine yang lemah dapat disebabkan karena BOO (bladder outlet obstruction) atau kelemahan otot detrusor Pada IC-BPH 2000, terdapat korelasi antara nilai Qmax dengan derajat BOO sebagai berikut:Qmax < 10 ml/detik 90% BOOQmax 10-14 ml/detik 67% BOOQmax >15 ml/detik 30% BOO Qmax = dipakai untuk meramalkan hasil pembedahan serta dipengaruhi oleh: usia, jumlahurine yang dikemihkan, serta terdapat variasi induvidual yang cukup besar Penilaian ada tidaknya BOO sebaiknya tidak hanya dari hasil Qmax saja, tetapi juga digabungkan dengan pemeriksaan lain yaitu kombinasi pemeriksaan skor IPSS, volume prostat, dan Qmax cukup akurat dalam menentukan adanya BOO.

Pemeriksaan Residual Urin Residual urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine yang tertinggal di dalam buli-buli setelah miksi. Tujuh puluh delapan persen pria normal mempunyai residual urine kurang dari 5 mL dan semua pria normalmempunyai residu urine tidak lebih dari 12 mL Dapat dilakukan secara invasif (lebih efektif), yaitu dengan melakukan pengukuran langsung sisa urine melalui kateterisasi uretra setelah pasien berkemih, maupun non invasif, yaitu dengan mengukur sisaurine melalui USG atau bladder scan Variasi perbedaan volume residual urine ini tampak nyata pada residual urine yang cukup banyak (>150 ml), sedangkan volume residual urine yang tidak terlalu banyak (300 mL, Qmax>10 ml/detik, setelah menjalani pembedahan radikal pada daerah pelvis, setelah gagal dengan terapi invasif, atau kecurigaan adanya buli-buli neurogenik2. DarahPemeriksaan Prostate Specific Antigent (PSA) PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific. Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH; dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti: (a) pertumbuhan volume prostat lebih cepat, (b) keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek, dan (c) lebih mudah terjadinya retensi urine akut Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA

Tes Faal Ginjal (Elektrolit ,BUN dan Kreatinin) Evaluasi ini adalah alat skrining berguna untuk insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang memiliki Residual Postvoid yang tinggi (PVR) .Sebuah pengukuran kreatinin serum rutin meningkat mengindikasikan untuk evaluasi terhadap sistem urinaria bagian atas . Tapi kreatinin tidak diindikasikan dalam evaluasi awal pria dengan gejala-gejala saluran kemih (LUT) sekunder untuk BPH.

3. PencitraanFoto Polos Abdomen (BNO) Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.Pielografi Intravena (IVP) Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (filling defect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish). Mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli buli. Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urinSistogram RetrogradApabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.Transrektal Ultrasonografi (TRUS) Deteksi pembesaran prostat Dilakukan setelah PSA positif Mengukur volume residu urinMRI atau CT (jarang dilakukan) Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam macam potongan.

DIAGNOSIS BANDING Kelemahan Detrusor Kandung Kemih Kelainan medula spinalis Neuropatia diabetes mellitus Pasca bedah radikal di pelvis Farmakologik Kandung Kemih Neuropati, disebabkan oleh : Kelainan neurologik Neuropati perifer Diabetes mellitus Alkoholisme Farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik) Obstruksi Fungsional Dissinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan relaksasi sfingter Ketidakstabilan detrusor Kekakuan Leher Kandung Kemih Fibrosis Resistensi Urethra yang Meningkat, disebabkan oleh : Hiperplasia prostat jinak atau ganas Kelainan yang menyumbatkan uretra Uretralitiasis Uretritis akut atau kronik Striktur uretra Prostatitis akut atau kronis

TATALAKSANATerapi Observasi Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya keadaannya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari dan pada pasien yang menolak terapi medikamentosa. Pada watchful waiting ini, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi atau cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedas dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama. Setiap 6 bulan dievaluasi, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urine5,10. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu difikirkan untuk memilih terapi yang lain.

Terapi medikamentosaTujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: (1) mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik atau (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen statik. Jenis obat yang digunakan adalah:

1. Antagonis adrenergik reseptor yang dapat berupa:a. preparat non selektif: derivat haloalkilamin (fenoksibenzamin),imidazolin dan alkaloid ergot

b. preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan indoraminc. preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin, dan tamsulosinObat-obat yang dipakai adalah prazosin, doxazosin, terazosin, fuzosin atau fam sulosin. Efek samping yang mungkin timbul adalah pusing, capek, sumbatan hidung dan rasa lemah.

2. Inhibitor 5 redukstase, yaitu finasteride dan dutasterideObat yang dipakai adah finasterida. Obat golongan ini dapat menghambat pembentukan DTH sehingga prostat yang membesar akan mengecil. Efek samping obat ini adalah melemahkan libido, ginekomastia dan dapat menurunkan nilai PSA

3. FitofarmakaPengobat fitoperapi yang ada di Indonesia antara lain eriprostat. Efeknya diharapkan terjadi setelah pemberian selama 1-2 bulan.

Terapi IntervensiBedah Konvensional 1. Pembedahan terbuka Indikasi absolut yang memerlukan pembedahan terbuka dibanding pilihan bedah lainnya adalah terdapatnya keterlibatan kandung kemih yang perlu diperbaiki seperti adanya divertikel atau batu kandung kemih yang besar. Prostat yang melebihi 80-100 cm3 biasanya dipertimbangkan untuk dilakukan pengangkatan prostat secara terbuka. Pembedahan terbuka mempunyai nilai komplikasi setelah operasi seperti tidak dapat menahan buang air kecil dan impotensi. Perbaikan klinis yang terjadisebesar 85-100%. 2. Transurethral resection of the prostate (TURP) TURP merupakan metode paling sering digunakan dimana jaringan prostat yang menyumbat dibuang melalui sebuah alat yang dimasukkan melalui uretra (saluran kencing). Secara umum indikasi untuk metode TURP adalah pasien dengan gejala sumbatan yang menetap, progresif akibat pembesaran prostat, atau tidak dapat diobati dengan terapi obat lagi. Prosedur ini dilakukan dengan anestesi regional atau umum dan membutuhkan perawatan inap selama 1-2 hari. 3. Transurethral incision of the prostate (TUIP) Metode ini digunakan pada pasien dengan pembesaran prostat yang tidak terlalu besar dan umur relatif muda. 4. Laser prostatekomi Dengan teknik laser ini komplikasi yang ditimbulkan dapat lebih sedikit, waktu penyembuhan lebih cepat, dan dengan hasil yang kurang lebih sama. Sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang setiap tahunnya. Penggunaaan laser ini telah berkembang pesat tetapi efek lebih lanjut dari pemakaian laser belum diketahui secara pasti.Terapi Invasi Minimal 1. Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) TUNA termasuk dalam teknik minimal invasif yang biasa digunakan pada pasien yang gagal dengan pengobatan medikamentosa, pasien yang tidak tertarik pada pengobatan medikamentosa, atau tidak bersedia untuk tindakan TURP. Teknik ini menggunakan kateter uretra yang didesain khusus dengan jarum yang menghantarkan gelombang radio yang panas sampai mencapai 100oC di ujungnya sehingga dapat menyebabkan kematian jaringan prostat. Pasien dengan gejala sumbatan dan pembesaran prostat kurang dari 60 gram adalah pasien yang ideal untuk tindakan TUNA ini. Kelebihan teknik TUNA dibanding dengan TURP antara lain pasien hanya perlu diberi anestesi lokal. Selain itu angka kekambuhan dan kematian TUNA lebih rendah dari TURP. 2. Transurethral electrovaporization of the prostate Teknik ini menggunakan rectoskop (seperti teropong yang dimasukkan melalui anus) standar dan loop konvensional. Arus listrik yang dihantarkan menimbulkan panas yang dapat menguapkan jaringan sehingga menghasilkan timbulnya rongga di dalam uretra.3. Termoterapi Metode ini menggunakan gelombang mikro yang dipancarkan melalui kateter transuretral (melalui saluran kemih bagian bawah). Namun terapi ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui tingkat keefektivitasannya.4. Intraurethral stents Alat ini dapat bertujuan untuk membuat saluran kemih tetap terbuka. Setelah 4-6 bulan alat ini biasanya akan tertutup sel epitel. Biasanya digunakan pada pasien dengan usia harapan hidup yang minimum dan pasien yang tidak cocok untuk menjalani operasi pembedahan maupun anestesi. Saat ini metode ini sudah jarang dipakai. 5. Transurethral balloon dilation of the prostate Pada tehnik ini, dilakukan dilatasi (pelebaran) saluran kemih yang berada di prostat dengan menggunakan balon yang dimasukkan melalui kateter. Teknik ini efektif pada pasien dengan prostat kecil, kurang dari 40 cm3. Meskipun dapat menghasilkan perbaikan gejala sumbatan, namun efek ini hanya sementara sehingga cara ini sekarang jarang digunakan.

KOMPLIKASILuckman (1998, hal. 605) mengatakan bahwa kemungkinan komplikasi bagi penderita gangguan prostat bisa saja terjadi, di antaranya gagal ginjal akut maupun kronis, infeksi saluran kemih (yang sering menimbulkan infeksi berat/sepsis). Komplikasi yang terjadi pada klien BPH adalah sebagai berikut:1. Dalam merespons resistensi pengeluaran yang tidak berkurang dapat mempengaruhi.2. Kandung kemih menjadi pengeluaran yang tidak berkurang dapat mempengaruhi.3. Kemungkinan terjadi hidronefrosis.4. Penurunan fungsi untuk ereksi mengakibatkan kemandulan.5. Muntah pada hari pertama.Adapun komplikasi BPH yang mungkin terjadi adalah pielonefritis, uremia dan azotemia (Tucker, 1998, hal. 605). Selain itu komplikasi yang dapat terjadi pada klien BPH adalah hidroureter, hidronefrosis, gagal ginjal, pielenefritis dan hernia atau hemoroid (Mansjoer, 2000, hal. 332).

PROGNOSISMenurut Birowo dan Rahardjo prognosis BPH adalah:1. Tergantung dari lokasi, lama dan kerapatan retensi.2. Keparahan obstruksi yang lamanya 7 hari dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Jika keparahan obstruksi diperiksa dalam dua minggu, maka akan diketahui sejauh mana tingkat keparahannya. Jika obstruksi keparahannya lebih dari tiga minggu maka akan lebih dari 50% fungsi ginjal hilang.3. Prognosis yang lebih buruk ketika obstruksi komplikasi disertai dengan infeksi.4. Umumnya prognosis lebih bagus dengan pengobatan untuk retensi urine.PENCEGAHANKini, sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu mengatasi pembesaran kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang kandungan utamanyasaw palmetto. Berdasarkan hasil penelitian,saw palmettomenghasilkan sejenis minyak, yang bersama-sama dengan hormon androgen dapat menghambat kerja enzim 5-alpha reduktase, yang berperan dalam proses pengubahan hormon testosteron menjadi dehidrotestosteron (penyebab BPH). Hasilnya, kelenjar prostat tidak bertambah besar.Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat di antaranya adalah :1. Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker prostat.2.Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat.3.Copper (gluconate) danParsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan pengeluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal.4.L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsangan ke susunan syaraf pusat.5.Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma

LO 4. Memahami dan menjelaskan Salisul BaulDi antara syarat sahnya shalat dalam islam adalah suci pakaian dan suci badan dari hadats kecil maupun besar, sebagaimana firman Allah SWT di dalam surat Al Maidah : Artinya : Hai orang-orang yang beriman, apabila kamu hendak mengerjakan shalat, Maka basuhlah mukamu dan tanganmu sampai dengan siku, dan sapulah kepalamu dan (basuh) kakimu sampai dengan kedua mata kaki, dan jika kamu junub Maka mandilah, dan jika kamu sakit atau dalam perjalanan atau kembali dari tempat buang air (kakus) atau menyentuh perempuan, lalu kamu tidak memperoleh air, Maka bertayammumlah dengan tanah yang baik (bersih); sapulah mukamu dan tanganmu dengan tanah itu. Allah tidak hendak menyulitkan kamu, tetapi Dia hendak membersihkan kamu dan menyempurnakan nikmat-Nya bagimu, supaya kamu bersyukur. (QS. Al Maidah: 6)Didalam surat Al Mudatsir disebutkan Artinya : Dan pakaianmu bersihkanlah. (QS. Al Mudatsir: 4)Sunnah yang mulia telah menjelaskan tentang urgensi suci dari kencing serta suci pakaian dan badan sebagaimana dianjurkan Rasulullah saw didalam hadits yang diriwayatkan oleh Anas,Sucikan (dirimu) dari air kencing.Untuk itu yang anda lakukan setiap masuk waktu shalat adalah :1. Menyumpal dan membalut tempat keluarnya air kencing dengan kain suci setelah anda buang air kecil dan membersihkannya.2. Berwudhu setelah masuk waktu shalat dan wudhu ini berakhir dengan masuknya waktu shalat berikutnya, artinya berwudhu setiap kali datang waktu shalat.3. Melakukan shalat fardhu dan nafilah sekehendak anda dengan wudhu tersebut selama ia belum batal atau berakhir dengan masuknya waktu shalat berikutnya.

DAFTAR PUSTAKAAndersson, Karl E. Storage and Voding Symptoms: Pathophysiology Aspects. Urology 62 (Suppl 5B): 310, 2003.De Jong,et al.2010.Buku Ajar Bedah edisi 3.Jakarta:EGCGandasoebrata R . 2010 . Penuntun Laboratorium Klinik.Cetakan keenambelas . Jakarta : Dian RakyatGuyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II. Jakarta: EGChttp://emedicine.medscape.com/article/437359-overview#aw2aab6b2b5aahttp://iaui.or.id/ast/file/bph.pdfhttp://www.auanet.org/content/clinical-practice-guidelines/clinical-guidelines/main-reports/bph-management/chap_1_GuidelineManagementof(BPH).pdfKumar V,et al. 2008. Patologi Anatomi : Robbins edisi 7 vol 2. JakartaLeeson CR, Leeson TS, Paparo AA. 1996. Buku Ajar Histologi. Ed 5. Jakarta : EGC.Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 1995. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Ed. 4. Jakarta : EGC.Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Ed. 2. Jakarta : EGC.

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC17