Anggy Dwi Prastiwi

201110330311029

Skenario 4 blok reproduksi

Dokter, tolong istri saya kedua kakinya bengkak semua...

Ibu Flo, 17 tahun yang sedang hamil 8 bulan datang ke poliklinik kebidanan RSU

Muhammadiyah dengan diantar suaminya karena kedua tungkai bengkak. Keluhan ini

dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Karena ini merupakan kehamilan yang pertama,

maka sang ibu dan pasangannya khawatir terhadap keadaan ini, apalagi dari hasil

penjelajahan di dunia maya, ada kelainan pada jantung yang dapat menyebabkan kaki

bengkak. Selama hamil ini telah melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan dekat

rumah secara teratur, terakhir kali melakukan pemeriksaan kehamilan 1 bulan yang lalu,

dan dikatakan oleh ibu bidan bahwa semuanya “baik-baik saja”. Sesaat setelah ibu

masuk ruang periksa, dilakukan pemeriksaan oleh dokter muda poliklinik kebidanan,

didapatkan data tekanan darah 180/110 mmHg, nadi 78x/menit, frekuensi nafas

18x/menit, suhu 36,9 C. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter jaga didapatkan

data : Tinggi Fundus Uteri : 22 cm, Janin tunggal, Letak kepala, Punggung kiri, denyut

jantung janin : 146x/menit. Nampak oedema pada kedua tungkai. Pemeriksaan protein

urin kualitatif +4.

Keyword

• Wanita 17 tahun

• G1, 32 minggu

• oedema kedua tungkai sejak 1 minggu

• ANC teratur terakhir 1 bulan yang lalu

• Diagnosa bidan “baik-baik saja”

• Vital Sign : Tekanan darah 180/110 mmHg, nadi 78x/menit, RR 18x/menit, suhu

36,9 C

• Pemeriksaan Fisik : TFU : 22 cm, Janin tunggal, Letak kepala, Punggung kiri,

DJJ : 146x/menit.

• Pemeriksaan protein urin kualitatif +4.

Klarifikasi Istilah

• Tinggi Fundus Uteri = tinggi puncak tertinggi rahim untuk menilai usia

kehamilan (buku ajar kebidanan, 2003)

• Fundus uteri: bagian uterus proksimal , diatas orificium tuba uterina (dorland

2002)

Rumusan masalah dan hipotesis

1. Apa yang menyebabkan kaki pasien bengkak?

Disfungsi endotel à ↑permeabilitas vaskuler à ↓tekanan onkotik à

perpindahan cairan intravaskuler ke intersisiel à edem

Adanya gangguan aliran balik darah sehingga terjadi bendungan pada ektremitas

bawah (stagnansi)

2. Apa hubungan primigravida dengan gejala yang dialami pasien ?

Kehamilan pertama faktor resiko hipertensi : sistem imunologi àPada

kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen placenta

tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya.

Intoleransi imunologi antara ibu dan janin, stress sehingga meningkatkan

kortisol sehingga peningkatan simpatis, implatansi yang timbulkan iskemik

3. Apa faktor resiko tekanan darah terhadap kehamilan ?

Riwayat hipertensi kronis sebelum kehamilan

Riwayat pre eklampsi sebelumnya

Riwayat pre eklampsi pada ibu atau saudara perempuan

Obesitas

Hamil kembar

Riwayat DM

Riwayat kelainan ginjal

Riwayat kelainan pada sistem imun tubuh

Usia yang ekstrim

Faktor lingkungan : kebiasaan hidup , alcohol, perokok, konusmsi >> garam

Primigravida

Stress

Riwayat keluarga yang pernah preeklampsia atau eklampsia

4. Mengapa pasien mengalami hipertensi dalam kehamilan?

Karena Adanya peningkatan stroke volume dan peningkatan resistensi perifer.

Mungkin juga karena pada ibu tersebut primigravida maka pasien mengalami

stress sehingga terjadi peningkatan kortisol yang berakibat peningkatan saraf

simpatik mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah.

5. Bagaimana hubungan hipertensi dengan edema kaki?

Hipertensi memperberat edema yang terjadi pada ibu hamil tersebut

6. Bagaimana indikasi berat dan ringannya hipertensi dalam kehamilan ?

7. Bagaimana pengaruh gejala yang dialami pasien dengan kondisi janin?

Akan mengakibatkan IUGR, kelahiran prematur, asfiksia intrauteri, abotus,

BBLR

8. Bagaimana hubungan TFU dengan gejala yang di derita pasien?

TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan (terlalu rendah untuk usia kehamilan 8

bulan atau 32 minggu ) seharusnya TFU untuk usia kehamilan 32 minggu UK

(cm) + 2 cm yaitu 32 + 2 = 34 cm keadaan ini terjadi mungkin karena nutrisi

pada janin tidak tecukupi dengan baik karena perfusi uteroplacenta turun

9. Mengapa didapatkan protein urin kualitatif +4 ?

Karena adanya aktivasi endotel mengakibatkan peningkatan permeabilitas

sehingga terjadi kebocoran kapiler yang menyebabkan protein dalam plasma

keluar lewat urin

10. Bagaimana diagnosis hipertensi pada kehamilan ?

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah istirahat ≥ 140/90

mmHg. Kriteria edema pada PE sudah tidak digunakan lagi oleh karena selain

subjektif dan juga tidak mempengaruhi “out-come” perinatal

HG-Hipertensi Gestasional

TD-Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg terjadi pertama kali dalam kehamilan.

Tidak terdapat Proteinuria, Tekanan darah kembali normal dalam waktu < 12

minggu pasca persalinan.

Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan pasca persalinan.

Dapat disertai dengan gejala PE Berat : nyeri epgastrium atau trombositopenia.

PE-Preeclampsia

      KRITERIA MINIMUM

TD ≥ 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu

Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dispstick

      PRE-EKLAMPSIA BERAT ( PE disertai dengan satu atau lebih gejala berikut

dibawah ini) :

1. TD ≥ 160/110 mmHg pada kehamilan > 20 minggu

2. Proteinuria 2.0 g/24 jam ≥ 2+ (dispstick)

3. Serum Creatinine > 1.2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal )

4. Trombosit < 100.0000 / mm3

5. Microangiopathic hemolysis ( increase LDH )

6. Peningkatan ALT atau AST

7. Nyeri kepala atau gangguan visual persisten

8. Nyeri epigastrium

Eklampsia

Kejang yang tidak diakibatkan oleh sebab lain pada penderita pre eklampsia

Superimposed Preeklampsia ( pada hipertensi kronik )

Proteinuria “new onset” ≥ 300 mg / 24 jam pada penderita hipertensi yang tidak

menunjukkan adanya proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.

atau

Peningkatan TD atau kadar proteinuria secara tiba tiba atau trombositopenia <

100.000/mm3 pada penderita hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20

minggu.

Hipertensi Kronis

TD ≥ 140 / 90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu

dan tidak terkait dengan penyakit trofoblas gestasional

HT terdiagnosa pertama kali setelah kehamilan 20 minggu dan menetap sampai

> 12 minggu pasca persalinan.

11. Apa DD pada kasus tersebut ?

Pre- eklamsia

Eklamsia

Hipertensi kronis

Pre eklampsia super imposed pd Hipertensi Kronis

Hipertensi gestasional

12. Bagaimana penatalaksaan awal tekanan darahnya ?

Ditangani menggunakan penatalaksaan pada kasus emergency .

1.       Rawat jalan

2.       istirahat cukup

3.       Pada kehamilan 20 minggu harus tirah baring->fungsinya

·  Menghilangakan tekanan oleh rahim pada cava inferior sehingga aliran

darah meningkat dan curah jantung bertambah->peningkatan aliran di

organ vital->di ginjal ->meningkatkan filtrasi gromeluli->diuresis

meningkat->meningkatkan ekskresi na->reaktivitas kardiovaskular

menurun->berkurangnya vasopasme

·   Meningkatkan aliran darah di plasenta->hipoksemia plasenta berkurang-

>difunsi endotel berkurang->hipertensi berkurang

*Di rawat inap jika tidak ada perubahan

4.  Perwatan obsetrik

·   Kalau pada kehamilan preterm ( 37 minggu) hipertensi hilang maka

lakukan persalinan saat aterm(>37 minmggu). Kalau tidak terminasi

·   Pada kehamilan aterm segera lakukan persalinan ,boleh dengan

induksi

5. Perawatan intensif

13. Pemeriksaan apa yang dilakukan untuk mendiagnosis pasien tersebut?

• Vital sign

• UL

• Reaksi serologi imunologi

• Albumin dan elektrolit

• Fungsi ginjal

• DL

• Fungsi hati

• MRI

• Angiografi

• EEG

Pemeriksaan lengkap untuk menilai komplikasi dari hipertensi

14. Komplikasi apa saja yang dapat terjadi?

Komplikasi secara umum :

gangguan pernapasan

solusio plasenta

merangsang persalinan

Iskemia Uteroplacenter

Pertumbuhan janin terhambat

Kematian Janin

Persalinan prematur

Solutio placenta

Spasme Arteriolar

Perdarahan serebral

Gagal jantung, Gagal ginjal dan hati

Ablasio Plasenta

Thromboemboli

Kematian ibu karena HELLP

HPP

15. Bagaimana penanganan terhadap janin ?

<34 minggu ( surfaktan imature ) : diberikan steroid + penanganan yg

diperlukan, kalo kondisinya memburuk segera dilakukan induksi persalinan.

16. Bagaimana pencegahan hipertensi pada pasien?

Diet rendah garam, magnesium sulaft, cukup istirahat, tidak stress

LO

Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami

• fisiologi kehamilan

• Definisi, etiologi, gejala klinis, patofisiologi, pemeriksaan penunjang,

penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan hipertensi kronis

• Definisi, etiologi, gejala klinis, patofisiologi, pemeriksaan penunjang,

penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan pre-eklampsia

• Definis, etiologi, gejala klinis, patofisiologi, pemeriksaan penunjang,

penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan eklampsia

• Definisi, etiologi, gejala klinis, patofisiologi, pemeriksaan penunjang,

penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan hipertensi gestasional

• Definisi, etiologi, gejala klinis, patofisiologi, pemeriksaan penunjang,

penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan hipertensi kronis dengan

superimposed pre-eklampsia

DAFTAR PUSTAKA

Diadaptasi dari National High Blood Presssure in Pregnancy (2000)

Dari : Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed,

McGraw-Hill, 2005

Peta konsep

Patofisiologi terjadinya hipertensi dalam kehamilan

1. Teori kelainan Vaskularisasi Plasenta

• Tes darah rutin• Glukosa darah• Kolesterol total• HDL/LDL

Terapi

Pre-eklamps

eklampsia

Hipertensi kronik

Hipertensi

Hipertensi superimp

-TD 180/110-Nadi 78x/mnt

-Frek. Nafas 18x/mnt-Suhu 36,9°C

-Hamil 8 bulan- Kaki Bengkak

Diagnosis

DD

PEMERIKSAAN LAB

PEMERIKSAAN FISIK

ANAMNESIS

WANITA 17 TAHUN

Penyakit Gangguan Peningkata

Cytokine lipid peroxidase

Perfusi

Faktor : Genetik,

Baha vasoaktif :

Aktivasi vasos Aktivasi

TrombositHipertensiKejang

edem hemoko protei

2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, disfungsi endotel

Hipoksia dan iskemia plasenta

Tekanan darah, resistensi perifer

Aliran darah uteroplasma

Arteri spiralis vasokonstriksi

Lapisan otot spiralis menjadi kaku dan keras

Tidak terjadi invasi sel – sel trofoblas

Merusak membran sel, nukleus, protein sel endotel

Peroksida lemak

Merusak membran sel ( asam lemak tak jenuh )

Hipoksia dan iskemia plasenta

Oksidan ( radikal hidroksil )

3.Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

Hipertensi

Faktor koagulasi

Produksi bahan” vasopresor

(endotelin > NO)

Permeabilitas kapiler

Perubahan pada sel endotel kapiler

glomerolus

Agregasi sel” trombosit pada endotel ( TXA2)

Gangguan metabolisme prostaglandin

Disfungsi endotel

hipertensi

Jaringan kaku dan vasokonstriksi arteri spiralis

Meningkatkan lisis sel trofoblas oleh NK

Menghambat invasi trofoblas ke plasenta

HLA-G

4.Teori adaptasi kardiovaskularori genetik

5. Teori defisiensi gizi

6.Teori stimulus inflamasi

Hipertensi

produksi tromboksan & aktivasi trombosit , vasokonstriksi >>

Defisiensi kalsiumAsam lemak tidak jenuh

Kandungan gizi

Hipertensi Reaksi sistemik inflamasi Aktivasi sel endotel, sel makrofag / granulosit >>

Respon inflamasi >>

Stress oksidatif >>Plasenta melepaskan debris trofoblas >>> ( apoptosis, nekrotik

trofoblas )

hipertensi

Kepekaan terhadap bahan vasokonstriktor

Kehilangan daya refrakter terhadap bahan vasokonstriktor