KATA PENGANTARKami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen pembimbing tutorial skenario A blok 26, sehingga proses tutorial dapat berlangsung dengan baik.Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua, yang telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlahnya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario A blok 26.Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Palembang, Agustus 2014

Penyusun

1

DAFTAR ISIKata Pengantar .................................................................................................................... 1Daftar Isi.............................................................................................................................. 2BAB I Pendahuluan

1.1. Latar Belakang...................................................................................... 3BAB II Pembahasan

2.1. Data Tutorial......................................................................................... 42.2. Skenario Kasus...................................................................................... 52.3. Paparan

I.Klarifikasi Istilah................................................................................ 5II.Identifikasi masalah ......................................................................... 5III.Analisis Masalah.............................................................................. 6IV.Learning Issues................................................................................ 20

BAB III Penutup3.1. Kesimpulan........................................................................................... 26

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................... 27

2

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran

KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario

ini.

3

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr.RusmiyatiModerator : Frandy WirajayaSekretaris Papan : Sri binti bonieSekretaris Meja :GunnasundariHari, Tanggal : Senin, 18 Agustus 2014

Rabu, 20 Agustus 2014Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Dilarang makan dan minum

2.2 Skenario A blok 26 Budi, seorang anak laki-laki berusia 3 tahun, dibawa oleh ibunya berobat karena kaki dan tangannya teraba dingin seperti es. Empat hari yang lalu Budi demam tinggi terus menerus, tidak menggigil, disertai sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Budi sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar dan kemudian naik lagi. Suatu hari yang lalu panas mulai turun disertai mimisan. Sejak 6 jam yang lalu pasien tidak buang air kecil disertai tangan dan kaki teraba dingin seperti es.Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: gelisah/delirium, TD 70/50 mmHg, Nadi : filliformis, RR:36x/menit,T:36,60C ,BB:15 kg, TB:98 cm, Rumple leede Test (+)Keadaan SpesifikKepala :konjungtiva tidak pucat,nafas cuping hidung(-)Thorak :simetris, dyspnea (-), jantung :bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-), irama derap (-). Paru :suara napas vesikler, kiri=kanan, WheeZing (-)Abdomen :datar, lemas, hati teraba 2 cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas :akral dingin, Capillary refill time 4’’ Pemeriksaan Penunjang:Hb: 12 g/dl Ht: 45 vol% Leukosit: 2800/mm3 Trombosit: 45.000/mm3

2.3 PaparanI. Klarifikasi istilah

1. Mimisan : Suatu keadaan pendarahan dari hidung yang keluar melalui lubang hidung.

2. Demam tinggi : Peningkatan suhu tubuh diatas suhu normal 36,5-37,2.3. Delirium : Gangguan kesadaran yang biasanya ditandai oleh ilusi, halusinasi,

delusi, kegelisahan, dan inkoheran.4. Rumple leede test : Pemeriksaan bidang hematologic dengan melakukan pembendungan

pada bagian lengan atas selama 10 menit untuk uji diagnostic kerapuhan vascular dan fungsi trombosit.

5. Capillary refill time : Tes yang dilakukan untuk melihat waktu pengisian kembali kapiler pada individu dengan cardiac output yang rendah.

6. Nadi filliformis : Perabaan halus pada nadi seperti benang.7. Obat penurun panas : Obat yang digunakan untuk menurunkan panas badan, salah satunya

obat antipiretik.4

8. Menggigil : 9. Wheezing : suara pernafasan frekuensi tinggi dan nyaring yang terdengar pada

respirasi.10. Pegal-pegal : Rasa lelah pada otot.

II. Identifikasi masalah1. Budi, seorang anak laki-laki berusia 3 tahun, dibawa oleh ibunya berobat karena kaki dan

tangannya teraba dingin seperti es. 2. Empat hari yang lalu Budi demam tinggi terus menerus, tidak menggigil, disertai sakit

kepala, pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Budi sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar dan kemudian naik lagi.

3. Suatu hari yang lalu panas mulai turun disertai mimisan. Sejak 6 jam yang lalu pasien tidak buang air kecil disertai tangan dan kaki teraba dingin seperti es.Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.

4. Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: gelisah/delirium, TD 70/50 mmHg, Nadi : filliformis, RR:36x/menit,T:36,60C ,BB:15 kg, TB:98 cm, Rumple leede Test (+)

5. Keadaan SpesifikKepala :konjungtiva tidak pucat,nafas cuping hidung(-)Thorak :simetris, dyspnea (-), jantung :bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-), irama derap (-). Paru :suara napas vesikler, kiri=kanan, WheeZing (-)Abdomen :datar, lemas, hati teraba 2 cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas :akral dingin, Capillary refill time 4’’

6. Pemeriksaan Penunjang:Hb: 12 g/dl Ht: 45 vol% Leukosit: 2800/mm3 Trombosit: 45.000/mm3

III. Analisis masalah

1) Budi, seorang anak laki-laki berusia 3 tahun, dibawa oleh ibunya berobat karena kaki dan tangannya teraba dingin seperti es. I. Apa saja penyebab kaki dan tangan teraba dingin seperti es?

Penyebab kaki dan tangan dingin pada kasus adalah syok hipovolemik yang diakibatkan oleh kebocoran plasma .

II. Bagaimana mekanisme dan kondisi metabolisme anak pada keadaan kaki dan tangan teraba dingin pada kasus ini?

Nyamuk aides agypti menggigittoksin masuk kedalam tubuhterjadi proses infeksipermeabilitas vaskuler meningkatkebocoran plasmahipovolemiksyokkaki tangan teraba dingin.

III. Bagaimana hubungan usia dengan keluhan pada kasus ini?

2) Empat hari yang lalu Budi demam tinggi terus menerus, tidak menggigil, disertai sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Budi sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar dan kemudian naik lagi. I. Apa saja jenis- jenis demam? Dan pada kasus ini temasuk pada jenis apa?

Demam septik :suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari. Sering disertai menggigil dan berkeringat.

Demam hektik :sama seperti demam septik tetapi demam dapat turun ketingkat yang normal

5

Demam remitten :suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal tubuh,perbedaan suhu mencapai 2 0c

Demam intermitten :suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam 1 hari. Bila demam ini terjadi setiap 2 hari sekalli disebut tersiana. Bila terjadi 2 hari bebas demam diantaranya 2 serangan demam disebut kuartana

Demam kontinyu :variasi suhu sepanjang hari tidak lebih dari 1 0c. Demam siklik :kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh

periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

II. Apa saja makna klinis demam tinggi terus-menurus, tidak menggigil, disertai sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut?

III. Mengapa demam turun sebentar dan naik lagi setelah diberikan obat penurun panas?

Merupakan ciri dari siklus DBDNyamuk aedes aegypti ,pola demam DBD biasa disebut dengan pola pelana kuda, yaitu Hari 1-3 Fase Demam TinggiDemam mendadak tinggi, dan disertai sakit kepala hebat,sakit dibelakang mata, badan ngilu dan nyeri, serta mual muntah, kadang disertai bercak merah dikuli.Hari 4-5 Fase kritisFase demam turun drastis dan seolah terlihat terjadinya kesembuhan.Namun inilah fase kritis kemungkinan terjadinya “dengue shock syndrome”Hari 6-7 Fase Masa PenyembuhanFase demam kembali tinggi sebagai bagian dari reaksi tahap penyembuhan.

IV. Bagaimana patofisiologi demam tinggi pada kasus ini?Mikroorganisme masuk kedalam tubuhperlawanan tubuh (leukosit,makrofag,monosit memakannya (fagositosis))tubuh mengeluarkan pirogen endogen (IL-1)merangsang sel-sel endotel hipotalamusmengeluarkan as.arakidonatprostaglandin (PGE2)dibantu enzim siklooksigenase (COX)termostat hipotalamussuhu tubuh meningkat (demam)

V. Apa saja penyebab demam tinggi pada kasus ini?VI. Adakah hubungan antara demam tinggi sebelumnya dengan keluhan kaki dan tangan

terasa dingin?

3) Suatu hari yang lalu panas mulai turun disertai mimisan. Sejak 6 jam yang lalu pasien tidak buang air kecil disertai tangan dan kaki teraba dingin seperti es.Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.

i. Apakah ada hubungan mimisan dengan keluhan yang lain?ii. Mengapa mimisan terjadi setelah panas menurun?iii. Bagaimana mekanisme mimisan pada kasus ini?

Mekanisme mimisan pada kasus ini disebabkan karena infeksi DBD yang mengaktivasi makrofag untuk fagositosis kompleks virus antibodi tetapi virus malah bereplikasi di magrofag tersebut sehingga terjadi agregasi trombosit yang menyebabkan penghancuran trombosit sehingga terjadi trombositopenia yang menyebabkan ganggua fungsi trombosit selanjutnya terjadi perdarahan masif.Karena pada hidung terdapat banyak pembuluh darah dan memiliki mukosa yang tipis sehingga memudahkan untuk terjadi perdarahan sehingga terjadilah mimisan.

iv. Apa makna klinis sejak 6 jam yang lalu pasien tidak buang air kecil disertai tangan dan kaki teraba dingin seperti es?

6

Ini menunjukkan telah terjadinya tanda-tanda syok. 4) Pemeriksaan Fisik:i. Interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan fisik?

Kesadaran :delirium (kegagalan perfusi keotak) TD dan Nadi :abnormal (kegagalan perfusi kejantung,volume plasma menurun

akibat kebocoran plasmacardiac output menurunTd abnormalnadi filiformis) RR :takipneu (merupakan kompensasi dari tubuh untuk memebantu keadaan

perfusi jaringan menjadikan tubuh butuh oksigen yang banyak ) Rumple Leede Test :abnormal (reaksi antigen antibodyagregasi

trombositpengeluaran ADP (adenosine diphosphat)trombositopeniarumled leede test +)

5) Keadaan Spesifiki. Interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan spesifik?6) Pemeriksaan Penunjangi. Interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan penunjang?

7) Apa saja diagnosis banding pada kasus ini?Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tiroid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis.

8) Bagaimana cara menegakkan diagnosis?

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di bawah ini dipenuhi : • Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. • Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : - Uji bendung positif. - Petekie, ekimosis, atau purpura. - Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain. - Hematemesis atau melena. • Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul). • Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut : - Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. - Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. - Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. (WHO, 1997)

9) Apa diagnosis kerja pada kasus ini?DBD derajat 3

10) Epidemiologi penyakit pada kasus ini? Asia tenggara, Pasifik Barat, Karibia Indonesia adalah wilayah endemik, namun mortalitas cenderung menurun Peningkatan kasus berkaitan dengan sanitasi lingkungan sebagai tempat perindukan

vektor.11) Apa saja etiologi pada kasus ini?

Virus dengue

7

Vektor utama :aedes aegypti,kecil,warna dasar hitam serta bintik hitam pada kaki, morfologi seperti pada lira putih pada punggung, betina menghisap darah manusia pada siang hari di dalam maupun luar rumah

Telur larvapupadewasa (9 hari)12) Patofisiologi pada kasus ini?13) Penatalaksanaa

14) Komplikasi Ensefalopati dengue Gagal ginjal akut Edema paru akut

15) Pencegahan 4M(menguras ,menutup,mengubur,memantau) Memberikan ikan dikolam air Memberikan ABATE untuk memberantas jentik nyamuk Obat nyamuk semprot dan oles Fogging/pengasapan

16) Prognosismalam

17) SKDI

8

Syok hipovolemik :3b DHF :3a

IV. Learning Issue

1. DBD 12. Syok hipovolemik 23. Rumple leede test 3

1. Pengertian Pemeriksaan Rumple Leed  adalah pemeriksaan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah yang ditandai dengan munculnya petechiae

2. Tujuan Mengetahui gejala penyakit utamanya DHF atau DBD atau penyakit lainnya (Defisiensi Vitamin C, ITP )

3. Alat dan Bahana.  Tensimeterb.  Stetoskopc. Alat pengukur waktud. Alat tulis

4. Cara Kerja 

1. Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pump sampai tekanan 100 mmHg (jika tekanan sistolik pesakit < 100 mmHg, pump sampai tekanan ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik).

2. Biarkan tekanan itu selama 10 menit (jika test ini dilakukan sebagai lanjutan dari test IVY, 5 menit sudah mencukupi).

3. Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang kembali. Statis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang telah diberi tekanan tadi kembali lagi seperti warna kulit sebelum diikat atau menyerupai warna kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak diikat).

4. Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti.

5.Interpretasi Nilai Rujuk :•    < 10 peteki dinyatakan negative atau normal•    20 dinyatakan abnormal•    10-20 dinyatakan dubia Atau :Scale for reporting number of petechiae: 0 to 10 = 1+ 10 to 20 = 2+20 to 50 = 3+50 or more = 4

9

BAB IIIPENUTUP

3.1. Kesimpulan

Budi,anak laki-laki 3 tahun mengalami demam,syok hipovolemik dan epitaksis akibat menderita DBD derajat 3

10