Scenario B 2010

Ny. YS, berusia 40 tahun P5A1 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat

Inap PONED, ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1

jam yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2800 gram, bugar dan langsung

menangis.

Menurut bidan proses persalinannya lancar, tapi plasenta belum lahir disertai

perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba mengeluarkan plasenta tapi tidak

berhasil.

Ny. YS hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta

yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. YS terlihat

pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah : kadar Hb 8 gr/dl. Bidan telah

menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. YS menolak.

Pemeriksaan Fisik (Post partum):

Keadaan Umum: somnolen

Tanda vital: TD: 80/60 mmHg, N:124 x/menit, lemah, regular, isi kurang;RR:

28x/menit ; T:36 °C

Pemeriksaan Spesifik :

- Kepala : Konjungtiva pucat

- Thoraks : jantung dan paru-paru dalam batas normal

- Abdomen : hepar dan lien dalam batas normal

- Ekstremitas : Akral dingin

Status Obstetrikus :

- Palpasi: kontraksi uterus baik dan teraba fundus uteri ½ pusat – prosesus

xiphoideus

- Inspeculo: tampak tali pusat pada jalan lahir, robekan jalan lahir tidak ada,

fluksus (+) darah aktif, stolsel(+)

Pemeriksaan Laboratorium :

Darah rutin : Hb: 6 gr%,gol darah : B, rhesus (+), MCV:70 sl, MCH: 25 pg, MCHC:

28 gr/l, Leukosit : 10.000 /mm3, Ht: 18 mg%

Identifikasi Masalah

1. Ny. YS, 40 tahun P5A1 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap

PONED karena mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam

1 jam yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2800 gram, bugar dan

langsung menangis.

2. Menurut bidan proses persalinannya lancar, tapi plasenta belum lahir disertai

perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba mengeluarkan plasenta tapi

tidak berhasil.

3. Ny. YS hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta

yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. YS

terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah : kadar Hb 8 gr/dl. Bidan

telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. YS menolak.

4. Pemeriksaan Fisik (Post partum):

Keadaan Umum: somnolen

Tanda vital: TD: 80/60 mmHg, N:124 x/menit, lemah, regular, isi kurang;RR:

28x/menit ; T:36 °C

Pemeriksaan Spesifik :Kepala : Konjungtiva pucat, Ekstremitas : Akral dingin

5. Status Obstetrikus :

Palpasi: teraba fundus uteri ½ pusat – prosesus xiphoideus

Inspeculo: tampak tali pusat pada jalan lahir, robekan jalan lahir tidak ada,

fluksus (+) darah aktif, stolsel(+)

6. Pemeriksaan Laboratorium :

Darah rutin : Hb: 6 gr%,gol darah : B, rhesus (+), MCV:70 sl, MCH: 25 pg, MCHC:

28 gr/l, Leukosit : 10.000 /mm3, Ht: 18 mg%

Analisis Masalah

1.a. Bagaimana anatomi jalan lahir ?

Scenario B 2010

Anatomi Jalan Lahir Keras (Pelvis/Panggul)

Terdapat 4 tipe pelvis dengan karakteristik berlainan.

Ginekoid Android Antropoid Platipeloid

Diameter

transversa PAP> 12 cm > 12 cm > 12 cm > 12 cm

Diameter

anterpost PAP11 cm 11 cm > 12 cm 10 cm

Dinding lateral lurus konvergen sempit Lebar

Pelvis depan lebar Sempit divergen Lurus

Incisura

ischiadicasedang Sempit Ke belakang Ke depan

Inklinasi sacrum sedang Ke depan lebar Sempit

Spina ischiadica Tidak menonjol menonjol Tidak menonjol Tidak menonjol

Arcus pubis lebar Sempit sedang Lebar

Diameter

transversa PBP10 cm < 10 cm 10 cm 10 cm

Pelvis (pelvis minor) terdiri atas :

Pintu Atas Panggul (PAP)

Bidang ini terletak miring dengan bidang horizontal membentuk sudut

550 (inklinasi pelvis) makin kecil sudut inklinasi prognosis persalinan

makin jelek. Ukurang yang penting adalah :

Konjugata vera : 11 cm

Diameter transversa : 12,5 – 13 cm

Konjugata obstetrika : 10,6 cm

2. Pintu Tengah Panggul (PTP)

Bagian panggul tersempit, karena terdapat spina ischiadica (apalagi

jika menonjol).

Di batasi oleh :

Batas depan : tepi bawah symphisis

Batas lateral : spina ischiadica

Batas belakang : sacrum setinggi S 3-4

Ukurang yang penting :

Distansia insterspinosum : 10,5 cm

Diameter anteroposterior : 12 cm

3. Pintu Bawah Panggul

Dibatasi oleh :

Batas depan : tepi bawah symphisis

Batas lateral : tuber ischiadicum

Batas belakang : articulatio sacrococcygea

Ukuran yang penting :

diameter anteroposterior : 11,5 – 12 cm

distansia intertuberosum : 10,5 – 11 cm

arcus pubis : 900

Bidang Hodge :

Digunakan untuk menentukan sampai dimanakan bagian terendah janin

turun dalam panggul selama persalinan.

Hodge I : antara PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium

Hodge II : sejajar hodge I, terletak setinggi tepi bawah symphisis

Hodge III : Sejajar Hodge I dan II, terletak setinggi spina ischiadica

kanan dan kiri

Hodge IV : Sejajajr Hodge I, II, dan III, terletak setinggi articulatio

sacrococcygea.

Scenario B 2010

Station :

Digunakan untuk menentukan sampai di mana penurunan bagian terendah

janin dalam panggul. Sebagai patokan Station 0, yaitu setinggi spina

ischiadica (setara Hodge III).

Anatomi Jalan Lahir Lunak :

Pada kala pengeluaran (kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri

dan vagina ikut membentuk jalan lahir.

Otot-otot yang menahan dasar panggul dibagian luar

- M. Sphincter ani externus

- M. Bulbocavernosus yang melingkari vagina

- M. Perinei transversus superfisialis

Di bagian tengah:

- M. Sphincter urethrae yang melingkari urethra

- M. Iliococcygis

- M. Ischiococcygis

- M. Perinei transversus profundus

Di bagian lebih kedalam lagi ada otot-otot yang paling kuat, disebut

diapraghma pelvis, terutama m. Levator ani yang berfungsi menahan dasar

panggul.

b. Bagaimana fisiologi persalinan ?

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:

1. Kala I : (Kala Pembukaan)

Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10

cm. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu:

1. Fase laten: di mana pembukaan serviks berlangsung lambat; sampai

pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam.

2. Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase :

a. Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

b. Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam pembukaan berlangsung

cepat menjadi 9 cm.

c. Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi

10 cm atau lengkap.

Fase-fase yang dikemukakan di atas dijumpai pada primigravida. Bedanya

dengan multigravida ialah:

Primi Multi

Serviks mendatar (effacement) dulu, baru

dilatasi.

Mendatar dan

membuka bisa

bersamaan.

Berlangsung 13-14 jam. Berlangsung 6-7 jam.

Scenario B 2010

2. Kala II: (Kala Pengeluaran Janin)

Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah

kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir.

Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama,

kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul

sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris

menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti

mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin

mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his

mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan

janin. Kala II pada primi: 1 ½-2 jam pada multi ½-1 jam.

3. Kala III: (Kala Pengeluaran Uri)

Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri.

Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras

dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 x

sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran

uri. Dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam

vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis

atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi

lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200

cc.

4. Kala IV: (Kala Pengawasan/nifas)

Mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam.

Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk

mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum.

c. Apa saja pelayanan yang ada pada PONED di puskesmas?

PONED merupakan kepanjangan dari Pelayanan Obstetri Neonatus

Emergensi Dasar. Pelayanan yang dilakukan di puskesmas untuk menangani

kegawatdaruratan dasar pada masalah kebidanan sebagai pertolongan

pertama. PONED dilakukan di Puskesmas induk dengan pengawasan dokter.

Petugas kesehatan yang boleh memberikan PONED yaitu dokter, bidan,

perawat dan tim PONED Puskesmas beserta penanggung jawab terlatih.

PONED diadakan bertujuan untuk menghindari rujukan yang lebih dari 2

jam dan untuk memutuskan mata rantai rujukan itu sendiri. Tugas

Puskesmas PONED :

Menerima rujukan dari fasilitas rujukan dibawahnya, Puskesmas

pembantu dan Pondok bersalin Desa

Melakukan pelayanan kegawatdaruratan obstetrik neonatal

sebatas wewenang

Melakukan rujukan kasus secara aman ke rumah sakit dengan

penanganan pra hospital.

Syarat Puskesmas PONED :

Pelayanan buka 24  jam

Mempunyai Dokter, bidan, perawat  terlatih PONED dan siap

melayani 24 jam

Tersedia alat transportasi siap 24  jam

Mempunyai hubungan kerjasama dengan Rumah Sakit terdekat

dan Dokter Spesialis Obgyn dan spesialis anak

d. Apa makna P5A1 ?

P5 : Partus sudah terjadi 5 kali

A1 : Abortus pernah terjadi 1 kali

Dan ini menandakan bahwa status Ny. YS sudah Grande multipara.

Scenario B 2010

e. Apa saja kemungkinan penyebab dan mekanisme perdarahan setelah

kelahiran spontan pervaginam?

Rahim yang terlalu meregang

• bayi yg besar

• kehamilan kembar

• hidramnion

• grande multipara

• partus lama

• plasenta previa dan solutio plasenta

Mekanisme secara umum :

Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam

uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah

dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat

insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh

darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah

tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti.

Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat

penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak.

Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan pasca

persalinan.

f. Apa klasifikasi dari perdarahan post partum ?

Klasifikasi perdarahan postpartum

1) Perdarahan post partum primer / dini  (early postpartum hemarrhage),

yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab

utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan

robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama

2) Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum

hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

Penyebab utamanya adalah subinvolusi didaerah insersi plasenta dan

luka bekas seksio sesaria.

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata

perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan

fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.

Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu

juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh

darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam

kalkulasi pemberian darah pengganti.

g. Apakah penyebab dan mekanisme perdarahan pada kasus ?

Perdarahan pascapersalinan antara lain dapat disebabkan oleh:

1. Atonia uteri

Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pascapersalinan.

Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

Predisposisi atonia uteri :

Grandemultipara

Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB >

4000 gr)

Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)

Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn)

Partus lama (exhausted mother)

Partus precipitatus

Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)

Infeksi uterus

Anemi berat

Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)

Scenario B 2010

Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta

manual

Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong

uterus sebelum plasenta terlepas

IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati)

Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.

2. Robekan jalan lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari Perdarahan

pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.

Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya

disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

a. Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang

multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan

serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen

bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta

sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan

perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.

b. Perlukaan vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering

dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering

terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin

harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada

pemeriksaan spekulum.

Kolpaporeksis

Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina.

Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik terjadi

regangan segmen bawah uterus dengan servik uteri tidak terjepit antara kepala

janin dengan tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh

vagina, jika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina

pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang

terfiksasi pada jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada

tindakan pervaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus

terjadi kesalahan, dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk

mencegah uterus naik ke atas.

Fistula

Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan

vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea.

Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus

kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk

dekapitasi, atau karena robekan serviks menjalar ke tempat-tempat tersebut.

Jika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula dapat

berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis.

c. Robekan perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak

jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di

garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut

arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul

bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito

bregmatika.

3. Retensio plasenta

Rentensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah anak lahir.

Tidak semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan. Apabila

terjadi perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu.

4. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)

Scenario B 2010

Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka

uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat

menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak

ada perdarahan dengan sisa plasenta.

5. Inversio uterus

Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat

melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya

waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan

uterus akan terisi darah.

Mekanisme :

Jika plasenta lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi

untuk mengeluarkannya, Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan

karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka.

Apabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena

uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara

kedua bagian itu.

Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena

adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan

penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta

inkarserata).

h. Bagaimana hubungan usia dan riwayat gestasi dengan perdarahan yang

dialami Ny YS?

Umur

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35

tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang

dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah

20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan

sempurna, sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang

wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal

sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama

perdarahan akan lebih besar

Paritas

Paritas merupakan faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum

primer. Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan

ibu dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam

menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.

Sedangkan semakin sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan

(paritas lebih dari 3) maka uterus semakin lemah sehingga besar risiko

komplikasi kehamilan

Riwayat Persalinan Buruk Sebelumnya

Riwayat persalinan di masa lampau sangat berhubungan dengan hasil kehamilan

dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang lalu buruk petugas harus

waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam persalinan yang akan

berlangsung. Riwayat persalinan buruk ini dapat berupa abortus, kematian

janin, eklampsi dan preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit atau lama,

janin besar, infeksi dan pernah mengalami perdarahan antepartum dan

postpartum.

i. Apa dampak dari perdarahan post partum terhadap ibu ?

Dampak perdarahan postpartum, yaitu :

1. Syok hipovolemik

2. Mudah terjadi komplikasi infeksi terutama akibat perdarahan yang berasal

dari trauma jalan lahir.

3. Sindrom sheehan: terjadi atropi dan nekrosis dari master of gland,

kelenjar hipofisis dengan berbagai tingkatannya.

Scenario B 2010

4. Kematian maternal

j. Apa makna melahirkan spontan pervaginam ?

Partus biasa (normal) disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya

bayi pada LBK dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak

melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

k. Apa makna Ny.YS mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan

pervaginam 1 jam yang lalu ?

Ny.YS mengalami perdarahan post partum primer / dini  (early postpartum

hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama yang

disebabkan karena retensio plasenta.

l. Bagaimana kriteria bayi normal ?

a. Bayi menangis dengan keras dan nyaring.

b. Warna kulit kemerahan, dari muka, bibir, hingga tangan dan bagian

kaki

c. Lengan dan tungkai bergerak aktif, tangan mengepal dan menekuk

di siku, tungkai setengah tekuk di sendi paha dan lutut.

d. Napas bayi teratur dan tenang, dinding dada dan dinding perut

bergerak teratur

e. Semua anggota badan lengkap sempurna, dari ujung kaki hingga

ujung rambut. Tak terkecuali lubang mulut, lubang dubur dan pusar.

f. Tinja pada hari pertama sampai ke-7 berwarna hijau, hari berikutnya

berubah jadi kuning. Sedangkan warna urin jernih atau kekuningan.

g. Warna putih mata tetap putih, tidak kuning.

h. Jika di usia 4 minggu dinilai semua fungsi tubuh baik, berarti

normal.

Tambahan :

Berat badan

Kisaran 2500 – 3500 g

Berat dipengaruhi oleh ras dan usia ibu, serta ukuran bayi

Panjang

Rata-rata 50 cm

Kisaran 48 – 52 cm

Pertumbuhan 2 cm per bulan pada 6 bulan pertama

Lingkar kepala

Rata-rata 32 – 37 cm

Kira-kira 2 cm lebih besar dari lingkar dada

2.a. Apakah penyebab plasenta belum lahir ?

Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena :

1. plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau

2. plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas

sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:

1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva);

2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus

desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-

perkreta).

3. Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,

disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah

penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah

uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

Pada kasus Ny.YS terjadi perdarahan intrapartum karena plasentanya belum

keluar.

Scenario B 2010

b. Apa makna proses persalinannya lancar, tapi plasenta belum lahir disertai

perdarahan banyak dan aktif ?

Telah terjadi retensio plasenta. Apabila plasenta belum lahir sama sekali,

tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang

merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

c. Mengapa plasenta tidak berhasil dikeluarkan oleh bidan ?

Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa karena :

1. plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau

2. plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.

Bidan tidak berhasil mengeluarkan plasenta mungkin karena :

1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva);

2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus

desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-

perkreta).

3. Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,

disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah

penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah

uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

Bukan kompetensi seorang bidan untuk menangani kasus ini, sehingga harus

segera merujuk ke dokter spesialis Obgyn.

d. Bagaimana kriteria plasenta normal ?

Cara memeriksa plasenta dan selaputnya :

Periksa sisi maternal (yang menempel pada dinding uterus) untuk

memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh tidak ada yang bagian yang

hilang

Pasangkan bagian-bagian placenta yang robek atau terpisah untuk

memastikan tidak ada bagian yang hilang

Periksa placenta bagian fetal (yang menghadap kejanin) untuk memastikan

tidak ada kemungkinan loba ekstra (suksenturiata)

Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya

Ukuran Plasenta :

Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 – 20

cm

tebal lebih kurang 2,5 cm

beratnya rata-rata 500 gr

Jumlah kotiledon mencapai 15- 20 buah

e. Bagaimana langkah-langkah pengeluaran plasenta ?

1. Dicoba mengeluarkan plasenta dengan cara normal : Tangan kanan

penolong meregangkan tali pusat sedang tangan yang lain mendorong ringan.

2. Pengeluaran plasenta secara manual (dengan narkose)

Melahirkan plasenta dengan cara memasukkan tangan penolong kedalam

cavum uteri, melepaskan plasenta dari insertio dan mengeluarkanya.

3. Bila ostium uteri sudah demikian sempitnya, sehingga dengan narkose yang

dalam pun tangan tak dapat masuk, maka dapat dilakukan hysterectomia untuk

melahirkan plasentanya.

3.a. Kapan saja waktu untuk melakukan pemeriksaan ANC ?

Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama

kehamilan yaitu :

1 kali pada trimester I (1-12 mgg)

1 kali pada trimester II (13-24 mgg)

2 kali pada trimester III (>24 mgg)

Scenario B 2010

b. Apa tujuan dan manfaat ANC ?

Dalam pelayanan ANC dikemukakan beberapa tujuan antara lain :

1) Memantau kondisi kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh

kembang bayi.

2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, sosial, ibu dan

bayi.

3) Menganalisa secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang

mungkin terjadi selama kehamilan termasuk riwayat penyakit secara umum

yaitu pembedahan dan kebidanan.

4) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat baik ibu

maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.

5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI

eksklusif.

6) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar

tumbuh dan berkembang secara normal.

7) Memberikan nasehat dan petunjuk yang berkaitan dengan kehamilan,

persalinan, nifas dan aspek keluarga berencana.

8) Menurunkan angka kesakitan dan kematian maternal perinatal

Pemeriksaan antenatal juga memberikan manfaat bagi ibu dan janin, antara

lain:

1) Bagi ibu

a. Mengurangi dan menegakkan secara dini komplikasi kehamilan dan

mengobati secara dini komplikasi yang mempengaruhi kehamilan.

b. Mempertahankan dan meningkatkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil

dalam menghadapi persalinan.

c. Meningkatkan kesehatan ibu setelah persalinan dan untuk dapat memberikan

ASI.

d. Memberikan konseling dalam memilih metode kontrasepsi.

2) Bagi janin

Manfaat untuk janin adalah memelihara kesehatan ibu sehingga mengurangi

persalinan prematur, BBLR, juga meningkatkan kesehatan bayi sebagai titik

awal kualitas suber daya manusia

1. Memastikan kehamilan melalui alat konvensional atau yang modern seperti

ultrasonografi (USG), bidan atau dokter akan memastikan kehamilan Anda.

2. Posisi kehamilan perlu diketahui sedini mungkin dengan USG, agar bila

terjadi sesuatu dapat dilakukan tindakan sedini mungkin.

3. Mengetahui usia kehamilan penting diketahui untuk memperkirakan kapan

perkiraan melahirkan.

4. Mengetahui perkembangan janin, perkembangan janin dalam kandungan

merupakan salah satu faktor penentu perkembangan mental intelektual

selanjutnya.

5. Meneropong kelainan. Jika dicurigai ada kelainan janin, misalnya dapat

dilakukan amniocenesis, yakni mengambil cairan ketuban (amnion) dan

menganalisa kromosomnya.

6. Mengetahui posisi bayi, dokter atau bidan dapat mengetahui posisi janin,

terutama pada trimester 3. Misalnya bayi sungsang atau melintang. Tujuannya

agar ibu dan bayi mendapat pertolongan yang tepat ketika saat persalinan tiba.

7. Penyakit kehamilan seiring bertambahnya usia kehamilan, beban organ

tubuh ibu akan semakin bertambah. Beberapa gangguan yang mungkin muncul

antara lain:

Kadar hemoglobin (Hb) rendah

Diabetes gestasional

Pre-eklampsia/ eklampsia

b. Bagaimana hubungan Ny.YS hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC

dengan kasus ?

Scenario B 2010

Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu

pada trimester I dan trimester II. Sedangkan Ny.YS hanya sekali melakukan

pemeriksaan ANC dan menolak untuk dirawat inap, padahal telah mengalami

gejala anemia. Anemia dapat mengurangi daya tahan tubuh ibu dan

meninggikan frekuensi komplikasi kehamilan serta persalinan. Anemia juga

menyebabkan peningkatan risiko perdarahan post partum. Ibu yang mengalami

anemia berisiko 2,8 kali mengalami perdarahan postpartum primer disbanding

ibu yang tidak mengalami anemia.

c. Apa makna Ny.YS terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah :

kadar Hb 8g/dl ?

Menunjukan bahwa os mengalami anemia, yang merupakan faktor

predisposisi terjadinya pendarahan yang dialaminya.

Hb 7,0 gr% - 8,9gr% disebut anemia sedang (Manuaba,1998)

d. Apakah etiologi dan mekanisme pucat, lemas, dan Hb : 8 ?

- Defisiensi besi

- Defisiensi asam folat

- Defisiensi vitamin b12

- Toksisitas zat kimia

e. Apakah indikasi bidan menganjurkan Ny.YS untuk dirawat pada saat itu ?

Karena anemia yang terjadi saat ibu hamil Trimester I akan dapat

mengakibatkan:Abortus, Missed Abortus dan kelainan kongenital. Anemia pada

kehamilan trimester II dapat menyebabkan: Persalinan prematur, perdarahan

antepartum, gangguan pertumbuhan janindalam rahim, asfiksia aintrauterin

sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkenainfeksi, IQ rendah dan

bahkan bisa mengakibatkan kematian. Saat inpartu, anemia dapat menimbulkan

gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan lahir dengan

anemia,dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu cepat lelah.

Saat post partum anemia dapat menyebabkan: tonia uteri, retensio placenta,

pelukaan sukar sembuh, mudah terjadi febris puerpuralis dan gangguan

involusio uteri.

4 Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari :

a. KU : somnolen penurunan oksigen darah ke otak sehingga mengantuk

b. TV : TD :80/60 , N:124 x/menit, lemah, regular, isi kurang, RR :28 x/menit,

T:36 C

TD : hipotensi

kehilangan banyak vol. darah venous return stroke volume

tekanan darah (hipotensi)

N: tacicardia

kehilangan banyak vol. darah kurang perfusi ke jaringan baroreseptor

kompensasi s. saraf simpatis peningkatan denyut nadi (takikardi)

RR: tacipnea

kehilangan banyak vol. darah kurang suplai oksigen kompensasi

s.s. simpatis peningkatan f. napas (takipnea)

T: hipotermi

kehilangan banyak vol. darah vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit

panas berkurang (hipotermi)

c. P. Spesifik : Kepala : konjungtiva pucat, ekstremitas akral dingin

Pemeriksaan kepala : konjungtiva pucat

Interpretasi : Abnormal

Syok Kehilangan banyak vol. darah mempertahankan perfusi ke organ

vital suplai darah kepermukaan konjungtiva berkurang tampak pucat

Pemeriksaan ekstrimitas: akral dingin

Interpretasi :

Scenario B 2010

Syok kehilangan banyak vol. darah vasokontriksi perifer aliran darah

ke kulit berkurang panas berkurang (dingin)

5. Bagaimana Interpretasi dan mekanisme Status obstetrikus ?

a. Palpasi : teraba fundus uteri ½ pusat – prosesus xiphoideus : menunjukkan

tertahannya plasenta dalam uterus

b. Inspekulo : tampak tali pusat pada jalan lahir, robekan jalan lahir tidak ada,

fluksus(+), stolsel(+) : menunjukkan perdarahan bukan dari robekan jalan

lahir

6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme P.lab :

Darah rutin : Hb: 6 gr%,gol darah : B, rhesus (+), MCV:70 sl, MCH: 25 pg,

MCHC: 28 gr/l, Leukosit : 10.000 /mm3, Ht: 18 mg%

Hb 6gr% : anemia sedang

Kadar Hb 10-8 gram: anemia ringan.

Kadar Hb 8-5 gram: anemia sedang.

Kadar Hb kurang dari 5 gram: anemia berat.

MCV: 70 fl menurun, ( normalnya: 76-100 fl )

MCH: 25 pg menurun, ( normalnya: 27-33 pg )

MCHC: 28 gr/l menurun, ( normalnya: 33-37 gr/dl )

Anemia hipokrom mikrositer: pewarnaan yang berkurang karena warna

berasal dari hemoglobin, sel-sel ini mengandung hb dalam jumlah yang

kurang dari normal keadaan ini umumnya mencerminkan insufiensi sintesis

heme atau kekurangan zat besi dan mikrositer berarti ukuran sel yang kecil.

Wanita hamilkebutuhan oksigen meningkatproduksi eritropoietin

meningkatvolume plasma meningkat dan sel eritrosit

meningkatvolume plasma lebih besar dari pada eritrosit konsentrasi

Hb menurun.

7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini ?

Anamnesis

identitas pasien : Ny. YS 40 tahun

keluhan utama : perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam

keluhan tambahan :-

riwayat obstetri :pada skenario didapatkan status obstetri P5A1

Anamnesis tambahan

pernahkah terjadi komplikasi selama kehamilan?

riwayat kehamilan dan persalinan?

pernahkah melahirkan bayi prematur atau retardasi atau bayi besar?

adakah kematian janin sebelumnya?

Riwayat medis terdahulu: adakah penyakit akut atau kronis?

Riwayat keluarga : adakah penyakit yang dapat diturunkan secara genetik

seperti anemia sel sabit, fibrosis kistik atau distrofi muskular?

Riwayat menstruasi: siklus, lama, gangguan, umur saat menarche

Riwayat perkawinan: riwayat menikah, riwayat kapan saja pernah

melahirkan anak

Riwayat perdarahan saat kehamilan?

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan atau jamu?

Riwayat mengkonsumsi alkohol?

Status sosioekonomi: dari keluarga yang bertaraf ekonomi rendah

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: somnolen : penurunan kesadaran

2. Vital sign : BP : 80/60 mmHg : menurun

Pulse :124x/m : meningkat(normal : 60- 100 x/m) ;

RR: 28x/m :meningkat (normal : 16-24 x/m) ;

T :36oC : menurun

3. Konjungtiva palpebra terlihat pucat : indikasi anemia

Scenario B 2010

4. Teraba Fundus uteri ½ pusat – prosesus xiphoideus : menunjukkan

tertahannya plasenta dalam uterus

5. Pemeriksaan ekstremitas: akral dingin menunjukkan vasokonstriksi perifer

aliran darah ke kulit berkurang

6. Pemeriksaan inspeculo: robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) , stolsel (+)

8. Apa Diagnosis banding pada kasus ?

Retensio plasenta

Atonia uteri

Robekan jalan lahir

Gangguan pembekuan darah

Sisa plasenta

9. Apa diagnosis kerja pada kasus ?

Retensio plasenta

10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?

Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:

Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan

kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid

(sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila

memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi

oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan

hasil pemeriksaan darah.

Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer

laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.

Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan

dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.

Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta.

Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan

kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir,

setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi,

perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.

Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat

dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuretage sisa

plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan

kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati

karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada

abortus.

Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan

pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk

pencegahan infeksi sekunder.

11. Apa saja komplikasi yang terjadi pada kasus ?

Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:

Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan.

Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan

penurunan perfusi organ.

Sepsis

Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki

anak selanjutnya

12. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?

Penatalaksaan yang baik, dan penghentian perdarahan segera pada

perdarahan yang aktif dan banyak,

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functional : Dubia ad bonam

Scenario B 2010

13. KDU ?

3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan

dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan

(kasus gawat darurat).

14. Bagaimana Pandangan Islam terhadap kasus ini ?

“Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan

menyembah selain Dia. Dan hendaklah kamu berbuat baik kepada

ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika salah seorang diantara

keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam

pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan

perkataan “ah”, dan janganlah kamu membentak mereka. Dan

ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia.” (QS. Al-Isra:

23).

Usia Multipara Sosial ekonomi

Otot melemah

Retensio plasenta

Invasi plasenta

deciduas basalis

Perubahan

endometriumJaringan

penyangga

uterus

longgar Perdarahan

Anemia ; Hb:6

Konjungtiva pucat

Akral dingin

Hipotensi

Takikardi

Takipnea

Nutrisi

kurang

Anemia ; Hb :8

Syok

hipovolemik