SKENARIO BLOK B. BLOK 6. 2015.

Ny. Shinta usia 37 tahun telah menikah selama 3 tahun namun belum mempunyai anak. Suaminya bekerja sebagai anak buah kapal yang hanya pulang satu minggu dalam satu bulan.

Ny. Shinta memiliki riwayat penyakit kelamin yang menyebabkan Pelvic Inflamatory Disease/PID). Riwayat siklus menstruasi teratur rata-rata 28 hari. Saat ini Ny. Shinta datang ke Dokter Keluarga dengan keluhan nyeri hebat di abdomen kanan bawah disertai keluar darah melalui vagina. Ny. Shinta mengaku sudah 8 minggu telambat haid dengan tes kehamilan urin (+) dan sering timbul gejala perut kram dan sakit. Dokter Keluarga merujuk Ny.Shinta ke Obstetric Emergency, dan pada pemeriksaan USG dijumpai kehamilan tuba ruptur dan terdapat cairan di dalam Cavum douglas. Dokter menyarankan agar segera dilakukan operasi. LEARNING OBJECTIVE:

1. Mahasiswa dapat memahami proses fertilisasi, migrasi zygote, implantasi blastocyte dan kehamilan

2. Mahasiswa dapat memahami struktur dan histofisiologi ovarium, tuba, uterus dalam proses kehamilan3. Mahasiswa dapat memahami anatomi panggul dan perubahan struktur panggul pada kehamilan 4. Mahasiswa dapat memahami topografi dan vaskularisasi organ yang terletak di abdominal pelvic region5. Mahasiswa dapat memahami patophysiologi, masifestasi klinik komplikasi kehamilan extra uterine (GOOD TO KNOW)KLARIFIKASI ISTILAH

1. Pelvic Inflamatory Disease/PID 2. menstruasi 3. vagina4. terlambat haid

5. tes kehamilan urin (+)

6. Perut keram

7. Kehamilan tuba rupture8. Cavum DouglasIDENTIFIKASI MASALAH

1. Ny. Shinta usia 37 tahun telah menikah selama 3 tahun namun belum mempunyai anak. Suaminya bekerja sebagai anak buah kapal yang hanya pulang satu minggu dalam satu bulan.

2. Ny. Shinta memiliki riwayat penyakit kelamin yang menyebabkan Pelvic Inflamatory Disease/PID). 3. Ny. Shinta datang ke Dokter Keluarga dengan keluhan nyeri hebat di abdomen kanan bawah disertai keluar darah melalui vagina. 4. Ny. Shinta mengaku sudah 8 minggu telambat haid dengan tes kehamilan urin (+) dan sering timbul gejala perut kram dan sakit. 5. Hasil pemeriksaan USG dijumpai kehamilan tuba ruptur dan terdapat cairan di dalam Cavum douglas dan disarankan agar segera dioperasi.ANALISIS MASALAH1. Ny. Shinta usia 37 tahun telah menikah selama 3 tahun namun belum mempunyai anak. Suaminya bekerja sebagai anak buah kapal yang hanya pulang satu minggu dalam satu bulan.

a. Apa hubungan pekerjaan suami dengan kasus ini ?

2. Ny. Shinta memiliki riwayat penyakit kelamin yang menyebabkan Pelvic Inflamatory Disease/PID). a. Apa hubungan PID dengan penyakit yang dialami Ny.Shinta sekarang?b. Bagaimana perubahan struktur panggul dan organ di dalamnya terkait penyakit PID?

3. Ny. Shinta datang ke Dokter Keluarga dengan keluhan nyeri hebat di abdomen kanan bawah disertai keluar darah melalui vagina. a. Organ apa saja yang terdapat di perut kanan bawah ?

b. Apa yang menyebabkan keluar darah melalui vagina?

(Ketika terjadi tuba rupture, progesteron turun dan menyebabkan peluruhan pada endometrium disertai pecahnya arteri spiralis didalam uterus menyebabkan perdarahan pervaginam secara sporadic)4. Ny. Shinta mengaku sudah 8 minggu telambat haid dengan tes kehamilan urin (+) dan sering timbul gejala perut kram dan sakit. a. Bagaimana histofisiologi terlambat haid pada kehamilan ?

b. Bagaimana perubahan struktur pada organ reproduksi pada kehamilan trisemester awal?

c. Bagaimana histofisiologi tes kehamilan urin (+)

d. Apa yang menyebabkan perut kram dan sakit?

5. Hasil pemeriksaan USG dijumpai kehamilan tuba ruptur dan terdapat cairan di dalam Cavum douglas. a. bagaimana mekanisme terjadinya kehamilan tuba rupture ?

b. apa yang menyebabkan terdapat cairan di dalam cavum douglas?

c. Bagaimana topografi dari tuba uterine dan cavum douglas di dalam panggul?

d. Apa akibat dan komplikasi dari kehamilan tuba rupture?

e. Apa penyebab dari kehamilan tuba rupture?f. Apa akibat atau risiko yang akan dialami oleh Ny.Shinta setelah dioperasiKesimpulanNy. Shinta mengalami kehamilan tuba rupture akibat Pelvic Inflamatory Disease / PID

(dan berisiko infertile akibat komplikasi dari operasi)KERANGKA KONSEP

SintesisPelvic Inflammatory Disease (PID) gejala, penyebab dan pengobatan

Apa PID?Penyakit radang panggul (PID) mengacu pada infeksi rahim (rahim), tuba falopi (saluran yang membawa telur dari ovarium ke rahim) bersama dengan organ reproduksi yang menyebabkan gejala misalnya nyeri perut bagian bawah.Ini bisa menjadi komplikasi serius beberapa penyakit menular seksual (PMS), terutama klamidia dan gonore.

PID dapat mematahkan saluran tuba dan jaringan dalam dan di uterus dan ovarium.PID dapat menyebabkan konsekuensi serius termasuk infertilitas, kehamilan ekstrauterin (kehamilan di dalam tuba falopi atau di tempat lain di luar rahim), pembentukan abses, dan nyeri panggul kronis.

Bagaimana umum adalah PID?Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar lebih (a) 750.000 wanita mengalami bab PID akut.Sebanyak 10-15% dari wanita-wanita bisa subur karena PID.Sebagian besar dari kehamilan ektopik terjadi tahunan ditetapkan untuk efek PID.

Bagaimana wanita mendapatkan PID?Semakin besar pasangan seks wanita, semakin tinggi risiko nya mengembangkan PID.Juga, seorang wanita yang pasangannya memiliki pasangan seks multiple dan kemungkinan lebih tinggi terkena PID, karena kemungkinan pengalaman lebih dari agen infeksi.

Kehamilan Ektopik Terganggu(KET)

DefinisiPada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi (saluran tuba) menuju ke uterus (rahim). Telur tersebut akan berimplantasi (melekat) pada rahim dan mulai tumbuh menjadi janin. Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya.

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Sering disebut juga kehamilan ekstrauterin. Kurang tepat, karena kehamilan pada cornu uteri atau serviks uteri (intrauterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik (Cakul, 2000).

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luar ronnga uterus (Syarifudin, 2001).

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang ditandai dengan terjadinya implantasi di luar endometrium kavum uteri setelah fertilisasi (syafrudin, 2001).Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut kehamilan ektopik terganggu (Achadiat, 2004).Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah dan hal ini berbahaya bagi wanita tersebut (Yulaikhah, 2009).

Lokasi Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%),

1. Ujung fimbriae tuba falopii (17%)

2. Ampula tubae ( 55%)

3. Isthmus tuba falopii (25%)

4. Pars interstitsialis tuba falopii (2%)

ovarium (indung telur),

rongga abdomen (perut),

serviks (leher rahim)

Faktor Resiko1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

3. Kerusakan dari saluran tuba

Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya adalah :

Merokok : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh

Penyakit Radang Panggul : menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba, gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea

Endometriosis : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba

Tindakan medis : seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul, pengobatan infertilitas seperti bayi tabung > menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba.

2.5 Tanda dan GejalaPada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya, yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah, dan perabaan keras pada payudara. a. Gejala Nyeri Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.

Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar.

Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya perdarahan intra-abdominal.

Perdarahan Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan ) terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua. Amenorea Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada. Sinkope Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada 1/3 sampai kasus KET. Desidual cast 5 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan desidual cast yang sangat menyerupai hasil konsepsi. b. Tanda

Ketegangan abdomen Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada 80% kasus kehamilan ektopik terganggu

Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada 75% kasus kehamilan ektopik.

Masa adneksa Massa unilateral pada adneksa dapat diraba pada sampai kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele)Perubahan pada uterus Terdapat perubahan-perubahan yang umumnya terjadi pada kehamilan normal seperti ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda

Apabila seorang wanita dengan kehamilan ektopik mengalami gejala diatas, maka dikatakan bahwa wanita tersebut mengalami Kehamilan Ektopik Terganggu. Apabila anda merasa hamil dan mengalami gejala-gejala seperti ini maka segera temui dokter anda. Hal ini sangat penting karena kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan perdarahan di dalam.

PatofisiologiPrinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :

1. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.

3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba.

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.

. Ruptur Tuba

Perjalanan Lebih Lanjut Ruptur Tuba

Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik dengan implantasi didaerah isthmus.

Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 10 minggu , namun ruptura pada pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal.

Pada keadaan ini trofoblast menembus lebih dalam dan seringkali merusak lapisan serosa tuba, ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual .

Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi hematoma ligamentum latum.

Pada kehamilan ektopik pars interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih tua dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.