BAB IPENDAHULUAN

0. Latar BelakangBlok Neuromuskuloskeletal adalah blok ke-VIII pada semester 3 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan kali ini,dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yang memaparkan kasus mengenai Ny.Ani berusia 42 tahun yang mengalami Gout Arthritis

0. Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.1. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.1. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial Tutor : dr.Safyudin,M.Biomed dr.PutriWaktu: Senin, 15 Oktober 2012 (Tutorial Ke-4) Moderator: Aldieo Hartman FahrezaSekretaris Meja: Muhammad Aulia Rahman SaputraSekretaris Papan: Febry SetiawanRule Tutorial: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma. 0. Skenario KasusNy.Ani,42 tahun datang ke tempat praktek dokter keluarga dengan keluhan kaki bengkak dan kemerahan pada mata kaki kiri disertai nyeri hebat sejak 1 hari yang lalu.Sejak 2 tahun yang lalu,pasien mengeluh bengkak yang hilang timbul pada lutut dan ibu jari kaki,terutama jika makan kacang-kacangan.Riwayat asam urat tinggi sejak 4 tahun yang lalu.Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Kesadaran compos mentis;Tanda Vital :frekuensi pernafasan 22x/menit; denyut nadi 96x/menit; isi dan tegangan cukup; tekanan darah 130/85 mm/Hg; temperature 37,6oCKeadaan Spesifik :BB=80 kg dan TB=163 cmKepala : konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterikThoraks : jantung dan paru dalam batas normalAbdomen : datar,hepar dan lien tidak terabaEkstremitas atas : tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah : Look: asimetris mata kaki kiri dan kanan,podagra(+)bengkakFeel: rasa panas(+)dan nyeri tekan(+) di mata kaki kiriMove: gerakan pasif aktif normal dengan rasa nyeri mata kaki

Pemeriksaan Laboratorium :Leukosit:12000mg/dl,ureum:34mg/dl,creatinin:1,0mg/dl,asam urat:11 mg/dlasam urat urine 1240 mg/24 jam

2.3 Seven Jump Steps

2.3.1 Klarifikasi Istilah1.Asam Urat: produk akhir dari metabolisme purin2.Ikterik: perubahan warna kuning pada kulit,selaput lendir/bagian putih pada mata karena peningkatan bilirubin.3.Podagra: nyeri pirai(gout) pada jempol kaki4.Bengkak : menjadi menggelembung karena sesuatu5.Kemerahan: salah 1 tanda terjadinya peradangan7.Ureum: produk akhir nitrogen utama dari metabolism protein yang dibentuk dihati dari asam amino dan amoniak.8.Creatinin: suatu anhidrida keratin,hasil akhir metabolismE fosfokreatin.

2.3.2 Identifikasi Masalah1.Ny.Ani,42 tahun datang ke dokter dengan keluhan kaki bengkak dan kemerahan pada mata kaki kiri disertai nyeri hebat sejak 1 hari yang lalu2.Sejak 2 tahun yang lalu,pasien mengeluh bengkak yang hilang timbul pada lutut dan ibu jari kaki terutama jika makan kacang-kacangan3.Riwayat asam urat tinggi sejak 4 tahun yang lalu4.Keadaan spesifik BB=80 kg dan TB=163 cmEkstremitas bawah :Look: asimetris mata kaki kiri dan kanan,podagra(+),bengkak Feel: rasa panas(+)dan nyeri tekan(+) di mata kaki kiriMove: gerakan pasif aktif normal dengan rasa nyeri mata kaki

5.Pemeriksan LaboratoriumLeukosit:12000mg/dl,ureum:34mg/dl,creatinin:1,0mg/dl,asam urat:11 mg/dl,asam urat urine 1240 mg/24 jam

2.3.3 Analisis Masalah1.Ny.Ani,42 tahun datang ke dokter dengan keluhan kaki bengkak dan kemerahan pada mata kaki kiri disertai nyeri hebat sejak 1 hari yang lalu.a)Bagaimana anatomi dari extremitas inferior ?Jawab :Ekstremitas bawahEkstremitas bawah terdiri dari tulang pelvis, femur, tibia, fibula, tarsal, metatarsal, dan tulang-tulang phalangs.PelvisPelvis terdiri atas sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang pipih. Masing-masing tulang pinggul terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium, pubis dan ischium. Ilium terletakdi bagian superior dan membentuk artikulasi dengan vertebra sakrum, ischium terletak di bagianinferior-posterior, dan pubis terletak di bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung iliumdisebut sebagai puncak iliac (iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan pinggul kanan disebut simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan ilium-ischium-pubisdisebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan tulang femur.

b)Apa etiologi dari bengkak,kemerahan,nyeri pada mata kaki kiri yang disertai nyeri hebat sejak 1 hari yang lalu?Jawab : -Kadar asam urat Ny.Ani yang tinggi sejak 4 tahun lalu,yang menyebabkan ia rentan mengalami gout arthritis . -Riwayat makan makanan jenis kacang,dimana makanan jenis kacang mengandung protein yang menjadi sumber metabolisme yang akan menghasilkan asam urat di dalam tubuh,yang dalam keadaan abnormal dapat menyebabkan gout arthritis dengan gejala bengkak,kemerahan,nyeri pada bagian mata kaki kiri

c)Bagaimana patofisiologi dari bengkak,kemerahan,nyeri pada mata kaki kiri yang disertai nyeri hebat sejak 1 hari yang lalu?Jawab : Asam urat tinggi(hiperurisemia) menyebabkan akumulasi MSU yang akan mengaktifkan berbagai komplemen system imun.-Aktivasi C1qaktivasi kolikrein dan Hageman Factorproses koagulasi-Aktivasi C3aproses opsonisasidifagosit&dihancurkan oleh neutrofil , monosit atau macrophage-Aktivasi C5 peningkatan aktivitas kemotaksis neutrofil,vasodilatasi serta pengeluaran IL-1 dan TNFbengkak dan kemerahan.C3a&C5apembentukan membrane attack complex(MAC) berperan dalam ion channelbersifat sitotoksik terhadap sel pathogen.-merangsang sel mast dan trombosit membebaskan amina vasoaktifvasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vascularkemerahanAktivasi prostaglandin(terutama PGI2) menimbulkan nyeri (IPDL 1166)

d)Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan Ny.Ani?Jawab :Ny.Ani berusia 42 tahun,yaitu memasuki masa pre-menopause.Dimana pada masa ini seorang wanita akan mengalami penurunan kadar hormone estrogen dalam tubuhnya.Penurunan hormone estrogen ini akan mengakibatkan berkurangnya fungsi organ ginjal dalam mensekresikan asam urat.e)Mengapa keluhan terjadi pada mata kaki kiri?Jawab : Hal ini disebabkan karena akumulasi asam urat hingga dapat membentuk Kristal monosodium urat yang dipengaruhi oleh suhu udara.Dimana pada bagian distal tubuh manusia,yaitu pada daerah sendi perifer,terdapat suhu yang lebih rendah daripada bagian tubuh yang lain.Sehingga pada bagian distal tubuh ini kelarutan dari molekul urat akan menurun dan akhirnya membentuk Kristal monosodium sulfat,yang akan berakumulasi dan menimbulkan reaksi inflamasi.f)Apa saja jenis-jenis nyeri?Jawab : Nyeri Nosiseptif,nyeri yang timbul sebagai akibat perangsangan pada nosiseptor(serabut a-delta & serabut c) oleh rangsang mekanik,termal,atau kemikal.Nyeri Somatik,nyeri yang timbul pada organ non visceral,misalnya nyeri pasca bedah,nyeri tulang,nyeri artritik,nyeri metastatic. Nyeri Viseral.nyeri yang berasal dari organ visceral biasanya akibat distensi organ yang berongga,misalnya usus,kandung empedu,pancreas,jantung.Nyeri visceral seringkali diikuti Referred pain dan sensasi otonom,seperti mual dan muntah.Nyeri Neuropatik,timbul akibat iritasi atau trauma pada saraf.Nyeri seringkali persisten,walaupun penyebabnya sudah tidak ada.

Nyeri Psikogenik,nyeri yang tidak memenuhi kriteria nyeri somatic dan nyeri neuropatik,dan memenuhi kriteria untuk depresi atau kelainan psikosomatik.

Nyeri pada Ny.Ani termasuk nyeri nosiseptif,yaitu nyeri akibat adanya rangsangan kemikal.Akibat akumulasi zat kimia(Kristal monosodium urat) dalam tubuh.

g)Apa gangguan yang mungkin dialami?Jawab : Hiperurisemia Gout Arthritis

2.Sejak 2 tahun yang lalu,pasien mengeluh bengkak yang hilang timbul pada lutut dan ibu jari kaki terutama jika makan kacang-kacangan.a)Apa hubungan makan kacang-kacangan dengan keluhan Ny.Ani?Jawab : - Makanan jenis kacang mengandung protein yang tinggi,yang apabila dikonsumsi secara berlebihan dapat meningkatkan kadar Asam Urat dalam tubuh pasien yang memang sudah tinggi.Sehingga asamurat tersebut dapat berakumulasi dan menimbulkan reaksi inflamasi.

b)Mengapa bengkak hilang timbul pada lutut dan ibu jari kaki?Jawab : Pada siang hari kecepatan difusi molekul urat dari synovial ke dalam plasma darah setengah dari kecepatan air,sehingga konsentrasi urat di cairan sendi dengan konsntrasi urat di plasma darah seimbang.Pada malam hari,pada waktu berbaring,terjadi reasorbsi cairan sendi yang mengakibatkan terjadinya peningkatan kadar urat local sehingga terjadi peradangan/inflamasi.

c)Apa kandungan makanan jenis kacang?Manfaat dan dampak?Jawab : Kandungan makanan jenis kacang-Mengandung protein tinggi sebanyak 7gr/100gr -Mengandung serat sekitar 7,6 gr/100gr-Rendah karbohidrat,yaitu sekitar 19gr/100gr-Mengandung asam lemak esensial,yaitu omega-3(0,0mg/100gr)-Kaya Vitamin,seperti asam folat dan vitamin B1(thiamin),vitamin B6,asam pantothenat-Kaya Mineral,100 gr protein mengandung potassium (266mg) ,phosphorus(9mg),manganese(48mg),kalsium(27mg)Manfaat Kacang Hijau-Pertumbuhan dan pembentukan sel-sel baru-Meningkatkan penyerapan nutrisi-Memperbaiki saluran pencernaan dan mencegah konstipasi-Sumber energy-Membantu penyerapan protein di dalam tubuh-Memaksimalkan kerja system saraf-Membantu pembentukan sel-sel tulang-Sebagai antioksidan

Dampak negative dari makanan jenis kacang-Makanan jenis kacang mengandung purin(nucleoprotein),yang dapat menyebabkan kenaikan asam urat dalam tubuh,jika dikonsumsi secara berlebihan.-Dapat menyebabkan batu asam urat ginjal,atau yang sering disebut dengan batu ginjal.

d)Apa hubungan bengkak yang hilang timbul pada lutut dan ibu jari kaki dengan keluhan yang dialami sekarang?Jawab : Bengkak yang hilang timbul berhubungan dengan gejala dari gout arthritis.Dimana akan timbul gejala yang hilang timbul pada bagian tubuh tertentu,terutama bagian distal dari tubuh.Sekarang pun kadar Asam Urat Ny.Ani sangat tinggi,sehingga keluhannya sekarang merupakan serangan lanjutan dari keluhan yang sebelumnya.Atau sudah memasuki gout artrithis stadium interkritikal,dimana gejala bersifat asimptomatik,dan pada keadaan tertentu seperti saat Ny.Ani mengkonsumsi makanan jenis kacang yang mengandung protein dapat menimbulkan serangan akut akbat kenaikan kadar asam urat.

E)Mengapa bengkak yang timbul pada lutut dan jari kaki tidak disertai dengan kemerahan dan nyeri?Jawab : Dapat disebabkan oleh akumulasi Kristal monosodium urat yang masih sedikit,sehingga bengkak yang timbul masih termasuk bengkak kecil dan belum menimbulkan rasa nyeri.f)Mengapa bengkak hilang timbul hanya pada lutut dan ibu jari kaki?Jawab: Dipengaruhi oleh gaya gravitasi ,berat badan, tekanan, vaskularisasi (berhubungan dengan diameter kapiler),cairan synovial yang lebih banyak pada daerah tersebut.Selain itu gout yang diderita Ny.Ani telah masuk ke stadiu interkritikal.

3.Riwayat asam urat tinggi sejak 4 tahun yang lalu.a)Apa hubungan riwayat asam urat tinggi sejak 4 tahun yang lalu dengan keluhan sekarang?Jawab : Asam urat merupakan radang sendi akibat akumulasi kristal monosodium phospat pada jaringan/supersaturasi asam urat dalam cairan ekstraseluler.Yang memiliki manifestasi klinis berupa tumor,dolor,rubor,gejala sistemik seperti demam,menggigil dan merasa lelah.Daerah yang paling sering sering terkena awitan adalah pada,MTP-1(podagra),dan dapat berlanjut mengenai sendi lutut,pergelangan tangan/kaki,siku dan mata kaki,seperti keluhannya sekarang.Keluhan yang sekarang(tumor,rubor,dolor)pada mata kaki kiri merupakan serangan lanjutan yang berhubungan dengan riwayat Asam Urat yang tinggi sejak 4 tahun yang lalu,sehingga Ny.Ani telah mengalami gout artrithis stadium interkritikal.

b)Apa saja yang menyebabkan asam urat tinggi?Jawab : -Konsumsi makanan jenis kacang,hati ginjal-Dapat disebabkan oleh factor genetic.Dimana terjadi defisiensi enzim hypoxanthine phorybosiltransferase(HPRT) dalam tubuh,yang berfungsi sebagai enzim inhibisi untuk biosintesis de novo.Sehingga proses metabolism asam urat mengalami peningkatan. c)Apa saja faktor risiko asam urat tinggi?Jawab :-Usia pre-menopause-Seseorang yang mengalami obesitas-Riwayat kadar asam urat yang tinggi

d)Bagaimana patofisiologi dari asam urat tinggi?Jawab : OverproductionTerjadi kelainan enzim spesifik,yaitu :Penurunan enzim HPRT(mengubah purine bases menjadi protein nucleotide)Inosine Monophospate/purine nucleotide (feedback inhibitor pada biosintesis de novo) enzim PRPP synthetase dan biosintesis de novo purine nucleotide hiperurisemia

UnderexcretionTerjadi gangguan transportasi Asam Urat pada membrane basal dan brush border pada tubulus proximal ginjalgangguan pengeluaran AU ginjalkadar asam urat tinggi.

e)Apa dampak asam urat yang tinggi?Jawab : Dapat menyebabkan penumpukan asam urat dalam darah hingga terbentuknya Kristal monosodium sulfat pada sendi-sendi perifer yang akan menyebabkan kenaikan kadar urat local dan menimbulkan reaksi inflamasi (rubor,dolor,tumor,kalor,fungsio laesa)f)Apa manifestasi klinis dari asam urat tinggi ?Jawab :1.Stadium Acute Arthritis GoutRadang sendi(stadium akut);timbul sangat cepat;dalam waktu singkat.Pasien tidur tanpa gejala,dan ketika bangun pagi sudah terjadi inflamasi & tidak bisa berjalan.Lokasi yang paling sering pada MTP-1(podagra)2.Stadium IntercriticalKelanjutan dari stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik.Dimana walaupun tidak didapatkan gejala,namun pada aspirasi sendi didapatkan Kristal urat.Hal ini menunjukkan proses peradangan tetap berlanjut.Dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun.3.Stadium Gout MenahunStadium ini pasien umumnya melakukan self medication tanpa pengobatan yang teratur oleh dokter.Artritis gout pada stadium ini disertai dengan tofi.Paling sering pada cuping telinga,MTP-1,olecranon,tendon Achilles dan jari tangan.Kadang-kadang disertai dengan batu saluran kemih dan ginjal menahun.

g)Berapa kadar normal asam urat dalam tubuh dan bagaimana cara mengontrolnya?Jawab : Kadar asam urat normal dalam tubuh untuk pria dewasa 7,0mg/dl,untuk wanita 6,0 mg/dlMengontrolnya kadar sam urat dapat dilakukan dengan :-Melakukan pemeriksaan AU dalam urin 24 jam Kadar AU normal pada orang dewasa = dibawah 600 mg/24 jam,yang makan pantang purin selama 3-5 hari sebelum pemeriksaanJika makan biasa tanpa pantang urin,800-1000 mg/24 jam=border line ;lebih dari 1000 mg/24 jam=abnormal-Diet rendah purin

4.Keadaan spesifik BB=80 kg dan TB=163 cmEkstremitas bawah : Look: asimetris mata kaki kiri kanan, podagra(+),bengkak Feel: rasa anas(+)dan nyeri tekan(+) di mata kaki kiriMove: gerakan pasif aktif normal dengan rasa nyeri mata kaki

a)Bagaimana interpretasi dari IMT Ny.Ani?Jawab : Termasuk obesitas tingkat IIb)Bagaimana hubungan BB Ny.Ani dengan keluhan yang dialami?Jawab : Beban tubuh yang berlebihan memperburuk keluhan ,yang akan memberikan tekanan yang lebih besar di tempat terjadi inflamasi.Seperti bagian lutut,yang merupakan bagian yang paling penting dalam menopang tubuh.Ditambah dengan adanya kadar AU yang tinggi serta reaksi inflamasi yang akan semakin memberikan rasa nyeri pada bagian lutut,mata kaki,serta ibu jari.

c)Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan ekstremitas bawah dan patofisiologinya?Jawab : Asam urat tinggi(hiperurisemia) menyebabkan akumulasi MSU yang akan mengaktifkan berbagai komplemen system imun.-Aktivasi C1 qaktivasi kolikrein dan Hageman Factorproses koagulasi-Aktivasi C3 aproses opsonisasidifagosit&dihancurkan oleh neutrofil,monosit atau macrophage-Aktivasi C5 peningkatan aktivitas kemotaksis neutrofil,vasodilatasi serta pengeluaran IL-1 dan TNFbengkak dan kemerahan.C3a&C5a-pembentukan membrane attack complex(MAC) berperan dalam ion channelbersifat sitotoksik terhadap sel pathogen-merangsang sel mast dan trombosit membebaskan amina vasoaktifvasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vascularkemerahanAktivasi prostaglandin(terutama PGI2) menimbulkan nyeri (IPDL 1166)Leukosit mengalami kenaikan,yang menandakan telah terjadi inflamasi dalam tubuhKadar Asam urat dan asam urat urine menunjukkan suatu kenaikan (hiperurisemia)d) )Pada bagian mata kaki yang mana yang mengalami kelainan?Jawab :Pada daerah malleolus lateralis.Karena inflamasi disebabkan gangguan asam urat yang mengalir melalui arteri malleolaris anterior lateralis.

5.Pemeriksaan LaboratoriumLeukosit:12000 mg/dl,ureum:34 mg/dl,creatinin:1,0 mg/dl,asam urat:11 mg/dl,asam urat urine 1240 mg/24 jama)Bagaimana intrerpretasi dan patofisiologi dari hasil pemeriksaan laboratorium?Jawab : : Asam urat tinggi(hiperurisemia) menyebabkan akumulasi Monosodium urat pada lutut,mata kaki kiri,dan ibu jari yang akan mengaktifkan berbagai komplemen system imun.Aktivasi C1 qaktivasi kolikrein dan Hageman Factorproses koagulasiAktivasi C3 aproses opsonisasidifagosit&dihancurkan oleh neutrofil,monosit atau macrophageAktivasi C5 peningkatan aktivitas kemotaksis neutrofil,vasodilatasi serta pengeluaran IL-1 dan TNFbengkak dan kemerahan.C3a&C5a-pembentukan membrane attack complex(MAC) berperan dalam ion channelbersifat sitotoksik terhadap sel pathogen-merangsang sel mast dan trombosit membebaskan amina vasoaktifvasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vascularkemerahanAktivasi prostaglandin(terutama PGI2) menimbulkan nyeri (IPDL 1166)

6.Bagaimana DD dalam kasus ini?Jawab : Gout Arthritis ,Hiperurisemia,rheumatoid arthritis,osteoarthritis

7.Bagaimana pemeriksaan penunjang yang diperlukan?Jawab : radiologi,rontgen,aspirasi cairan sendi

8.Apa WD dalam kasus ini?Jawab : Gout arthritis

9.Bagaimana etiologi dari hasil diagnosis? Jawab : -Kadar asam urat Ny.Ani yang tinggi sejak 4 tahun lalu,yang menyebabkan ia rentan mengalami gout arthritis .-Riwayat makan makanan jenis kacang,dimana makanan jenis kacang mengandung protein yang menjadi sumber metabolisme yang akan menghasilkan asam urat di dalam tubuh,yang dalam keadaan abnormal dapat menyebabkan gout arthritis dengan gejala bengkak,kemerahan,nyeri pada bagian mata kaki kiri-Indeks Massa Tubuh Ny.Ani yang akan memperburuk gout arthritis yang didertitanya,karena akan memberikan tekanan yang berlebihan pada daerah sendi-sendi perifer tubuhnya,terutama lutut,mata kaki,dan ibu jari kaki.

10.Bagaimana tatalaksana dari penyakit ini?Jawab :-Secara umum ,memberikan edukasi,pengaturan diet,istirahat.-Pengobatan dilakukan dengan pemberian:Kolkisin secara oral 3-4 kali,dengan dosis standar 0,5-0,6 mg per hari dengan dosis maksimal 6mgObat Anti Inflamasi non Steroid(OAINS),yang banyak digunakan untuk gout arthritis adalah Indometasin.Dengan dosis 75-100mg/hari sampai peradangan berkurang.Pemakaian kortikosteroid secara oral atau parenteral.

11.Bagaimana komplikasi dari penyakit ini?Jawab : Hiperurisemia,gangguan ginjal

12.Bagaimana prognosis dari penyakit ini?Jawab : Dubia ad bonam untuk vitalDubia ad malam untuk fungsi

13.Bagaimana KDU yang sesuai dalam kasus ini?Jawab : Tingkat Kemampuan 3aMampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter(misalnya pemeriksaan laboratorium sederhana X-Ray).Dokter dapat memutuskan memberikan terapi pendahuluan,serta merujuk ke spesialis yang relevan(bukan kasus gawat darurat)

14.Bagaimana pandangan Islam yang berhubungan dengan kasus ini?Jawab : Makanlah,minumlah,dan bersedekahlah jangan berlebih-lebihan karena ALLAH tidak menyukai orang yang berlebih-lebihan.Hadist riwayat Ahmad

Riwayat asam urat tinggi sejak 4 tahun yang lalu2.3.5Kerangka Konsep

Factor resiko-Usia pre-menopause-Obesitas tipe II-Riwayat asam urat tinggiEtiologi-diet tinggi purin

Hiperurisemia

Gout Arthritis

Bengkak hilang timbul pada lutut dan ibu jari kakiBengkak dan kemerahan pada mata kaki kiri dan nyeri hebat sejak 1 hari yang lalu

HipotesisNy.Ani mengalami kaki bengkak dan kemerahan pada kaki kiri disertai nyeri hebat karena gout arthritis yang disebabkan asam urat yang tinggi.

2.3.6 KesimpulanNy.Ani menderita gout arthritis yang disebabkan asam urat tinggi sehingga mengalami bengkak dan kemerahan pada mata kaki kiri disertai nyeri hebat.Asam urat yang tinggi dipengaruhi oleh diet tinggi purin,usia pre-menopause,obesitas.2.3.6 Keterbatasan IlmuNo.Pokok PembahasaanWhat I KnowWhat I Dont KnowWhat I have to ProveHow I Will Learn

1Anatomi dan Fisiologi genus,tarsal,halluxBagian-bagian dan fungsi secara umumPenjelasan masing-masing bagian, sendi, otot, pergerakan.Sobotta, anatomi klinik Snell, fisiologi guyton

2NyeriDefinisi secara umumGejala, pembagian, patofisiologiPatofisiologi, Ilmu penyakit dalam

3HiperurisemiaDefinisi secara umumGejala, pembagian, patofisiologiIlmu penyakit dalam

4InflamasiDefinisi secara umumGejala, patogenesis, pengobatanPatofisiologi, ilmu penyakit dalam

5Gout ArthritisDefinisi secara umumGejala, patogenesis, pengobatanPatofisiologi, ilmu penyakit dalam

6KDUDefinisi secara umumTingkat-tingkat KDUinternet

2.3.7 Sintesis

Anatomi fisiologi extremitas inferior.Ekstremitas bawahEkstremitas bawah terdiri dari tulang pelvis, femur, tibia, fibula, tarsal, metatarsal, dan tulang-tulang phalangs.PelvisPelvis terdiri atas sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang pipih. Masing-masing tulang pinggul terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium, pubis dan ischium. Ilium terletakdi bagian superior dan membentuk artikulasi dengan vertebra sakrum, ischium terletak di bagianinferior-posterior, dan pubis terletak di bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung iliumdisebut sebagai puncak iliac (iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan pinggul kanan disebut simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan ilium-ischium-pubisdisebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan tulang femur.

FemurFemur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi dengan pelvis dandibagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di daerah proksimal terdapatprosesus yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor, dihubungkan oleh garisintertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle lateral dan condyle medial untukartikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk tulang patella. Di bagian distal posterior terdapatfossa intercondylar.

TibiaTibia merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih medial dibanding dengan fibula. Dibagian proksimal, tibia memiliki condyle medial dan lateral di mana keduanya merupakan faciesuntuk artikulasi dengan condyle femur. Terdapat juga facies untuk berartikulasi dengan kepalafibula di sisi lateral. Selain itu, tibia memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen. Di daerahdistal tibia membentuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus medial.

FibulaFibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral dibanding dengan tibia. Dibagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia. Sedangkan di bagian distal, fibulamembentuk malleolus lateral dan facies untuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal.TarsalTarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi dengan fibula dan tibiadiproksimal dan dengan metatarsal di distal. Terdapat 7 tulang tarsal, yaitu calcaneus, talus,cuboid, navicular, dan cuneiform (1, 2, 3). Calcaneus berperan sebagai tulang penyanggahberdiri.

MetatarsalMetatarsal merupakan 5 tulang yang berartikulasi dengan tarsal di proksimal dan dengan tulangphalangs di distal. Khusus di tulang metatarsal 1 (ibu jari) terdapat 2 tulang sesamoid.

PhalangsPhalangs merupakan tulang jari-jari kaki. Terdapat 2 tulang phalangs di ibu jari dan 3 phalangsdi masing-masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi pelana di ibu jari kaki, menyebabkan jaritersebut tidak sefleksibel ibu jari tanganPEMBULUH DARAH Pada regio glutea terdapat a.glutea superior dan a.glutea inferior.A.gluteasuperior.Merupakan cabang yang terbesar dari percabangan a.iliaca interna, bentuknya pendek, berjalan ke arah doorsal melalui plexus sacralis, selanjutnya berjalan melalui foramen supra piriformis, berada di sebelah medial n.gluteus superior. Pada tepi caudal m.gluteus medius arteri ini bercabang menjadi ramus superficialis dan ramus profundus.Ramus superficialis melanjutkan diri di antara m.gluteus maximus dan m.gluteus medius, memberi ramus muscularis dan mengadakan anastomose dengan cabang a.glutea inferior.Ramus profundus berjalan di antara m.gluteus medius dan m.gluteus minimus, bercabang dua membentuk ramus superior dan ramus inferior. Ramus superior mengadakan anastomose dengan a.circumflexa ilium profunda dan ramus ascendens dan a.circumflexa femoris lateralis. Ramus inferior mengadakan anastomose dengan a.circumflexa femoris lateralis.

A.glutea inferior Merupakan salah satu cabang terminal dari a.hypogastrica, dan ujung lainnya disebut a.pudenda interna. Arteri ini berjalan ke dorsal melalui plexus sacralis, melalui foramen infra piriformis, berada di sebelah ventral m.gluteus maximus.

Pembuluh vena berjalan mengikuti arteri bersangkutan.

REGIO FEMORIS Terdapat dua kelompok pembuluh vena, yaitu vena superficialis dan vena profunda (berjalan mengikuti arteri bersangkutan).Vena superficialis terdiri atas vena saphena magna dan vena saphena parva.

Vena saphena magna Merupakan lanjutan dari vena marginalis, tampak di sebelah ventral malleolus medialis, berjalan ascendens di sebelah medial dari crus, tiba di sebelah dorsal condylus medialis tibiae et femoris, selanjutnya berada di sebelah medial crus, masuk ke dalam fossa ovalis dan bermuara ke dalam vena femoralis. Sebelum masuk fossa ovalis vena ini menerima :q vena pudenda externaq vena epigastrica superficialisq vena circumflexa ilium superficialis.

Vena saphena parva. Merupakan lanjutan dari vena marginalis lateralis, berada di sebelah dorsal malleolus lateralis, berjalan ascendens pada sisi lateral tendo calcaneus, makin ke cranial vena ini terletak makin ke medial (tengah), menembusi fascia poplitea, dan bermuara ke dalam vena poplitea (di antara kedua caput m.gastrocnemius). Sebelum bermuara ke dalam vena poplitea maka vena saphena parva memberi cabang yang berjalan ascendens ke arah ventral menuju ke vena saphena magna. Pada vena saphena parva terdapat 9 12 buah katup.

ARTERIA FEMORALIS Adalah lanjutan dari a.iliaca externa setelah arteri ini melewati tepi caudal ligamentum inguinale.Arteria iliaca commucis setinggi articulus lumbosacralis membentuk bifurcatio menjadi ARTERIA ILIACA INTERNA (= A.HYPOGASTRICA) dan ARTERIA ILIACA EXTERNA.A.iliaca externa mempunyai bentuk yang lebih besar dari pada a.iliaca interna, berjalan oblique ke arah distal dan lateral mengikuti tepi medial m.psoas major menuju ke bagian pertengahan ligamentum inguinale, berjalan melalui lacuna vasorum sebagai ARTERI FEMORALIS, yang berada di sebelah lateral dari vena femoralis. Sesaat sebelum melewati ligamentum inguinale arteria iliaca externa memberi dua cabang, yaitu :1. a.epigastrica inferior2. a.circumflexa ilium profunda.

Ad.1. A.epigastrica inferior Arteri ini melengkung ke arah ventral, berjalan ascendens dan oblique sepanjang tepi medial anulus inguinalis internus, menembusi fascia transversa abdominis, berada di ventra linea semicircularis, ditutupi oleh m.rectus abdominis. Di sekitar umbilicus terjadi anastomose dengan a.epigastrica superior. Ductus deferens berada di sebelah latero-dorsal dari pangkal a.epigastrica inferior (pada wanita ligamentum teres uteri).Ad.2. A.circumflexa ilium profunda Dipercabangkan dari dinding lateral a,iliaca externa, berhadapan dengan cabang a.epigastrica inferior, berjalan oblique ke arah latero-cranial menuju ke spina iliaca anterior superior, dan mengadakan anastomose dengan r.ascendens a.circumflexa femoris lateralis. Selanjutnya arteri ini menembusi fascia transversa abdominis, berada pada sisi medial crista iliaca, menembusi m.transversus abdominis, berjalan ke dorsal di antara m.transversus abdominis dan m.obliquus internus abdominis, mengadakan anastomose dengan a.glutea superior. Selain itu ada juga cabang yang mengadakan anastomose dengan a.glutea inferior.

A.femoralis selanjutnya berjalan ke distal, berada pada trigonum femorale, melalui fossa ileopectinea, berjalan melalui canali adductorius hunteri, lalu masuk ke dalam fossa poplitea dan menjadi A.POPLITEA.Pada trigonum femorale a.femoralis terletak superficial di sebelah profunda subcutis (di sini dapat diraba pulsasinya).Dari a.femoralis dipercabangkan :1. a,epigastrica superficialis2. a.circumflexa ilium superficialis3. a.pudenda externa superficialis4. a.pudenda externa profunda5. a.profunda femoris6. rr.musculares7. a.genus suprema.

Ad.1. A.epigastrica superficialis Dipercabangkan kira-kira 1 cm di sebelah caudal ligamentum inguinale, menembusi fascia cribriformis, berjalan ascendens di sebelah superficial ligamentum inguinale menuju ke arah umbilicus; mengadakan anstomose dengan percabangan a.epigastrica inferior dan dengan arteri yang sama dari pihak sebelah.

Ad.2. A.circumflexa ilium superficialis Merupakan cabang yang kecil, dipercabangkan dekat pada percabangan a.epigastrica superficialis, menembusi fascia lata dan berjalan ke arah lateral sejajar dengan ligamentum inguinale.

Ad.3. A.pudenda externa superficialis Dipercabangkan dari dinding medial berdekatan dengan tempat percabangan kedua arteri tersebut di atas, berjalan ke arah medialis menyilang funiculus spermaticus (lig.teres uteri pada wanita), dan mensuplai darah kepada kulit pada regio pubica, penis dan scrotum (labium majus), mengadakan anastomose dengan percabangan a.pudenda interna.

Ad.4. A.pudenda externa profunda Dipercabangkan agak jauh ke caudal, menyilang m.pectineus dan m.adductor longus, ditutupi oleh fascia lata dan menembusi fascia ini di sebelah medial regio femoris, memberi suplai darah kepada kulit scrotum dan perineum, mengadakan anastomose dengan percabangan a.perinealis.

Ad.5. A.profunda femoris Suatu cabang yang besar, dipercabangkan dari dinding latero-dorsal kurang lebih 2 5 cm di sebelah caudal ligamentum inguinale. Pada mulanya berada di sebelah lateral a.femoralis, lalu berjalan di sebelah dorsal vasa femoralis, tiba di sebelah medial regio cruralis, berada di sebelah dorsal m.adductor longus, berakhir pada sepertiga bagian distal crus sebagai suatu pembuluh arteri kecil yang menembusi m.adductor magnus, dan mensuplai otot-otot hamstring. Bagian terminal arteri ini disebut a.perforans IV. A.profunda femoris dan a.femoralis bersama-sama berada di dalam fossa iliopectinea, melanjutkan diri masuk ke dalam canalis adductoris Hunteri. Selain kedua buah arteri tersebut maka di dalam canalis adductorius Hunteri terdapat juga serabut motoris untuk m.vastus medialis dan nervus saphenus (kedua saraf ini adalah cabang dari n.femoralis).Percabangan a.profunda femoris adalah sebagai berikut :q a.circumflexa femoris medialisq a.circumflexa femoris lateralisq rr.perforantesq rr.muscularesA.circumflexa femoris medialisDipercabangkan dari dinding medial a.profunda femoris, berjalan ke arah medial (di dorsalis vasa femoralis), dan berada di antara m.pectineus dan m.psoas major, lalu berjalan di antara m.obturator externus dan m.adductor brevis, berjalan ke dorsal dan memberi cabang ramus superficialis dan ramus profundus.Ramus superficialis berada di antara m.quadratus femoris dan tepi cranial m.adductor magnus, membentuk anastomose dengan a.glutea inferior, a.circumflexa femoris lateralis dan ramus perforans prima (= crucial anastomosis).Ramus profundus berjalan oblique ke arah cranial di sebelah ventral m.quadratus femoris, membentuk cabang r.ascendens dan r.transversus. Ramus ascendens mengadakan anastomose dengan a.glutea anferior di sebelah dorsal collum femoris (fossa trochanterica). Ramus transversus berada di antara m.quadratus femoris dan m.adductor magnus, mengadakan anastomose dengan ramus transversus a.circumflexa femoris lateralis.

A.circumflexa femoris lateralis.Arteri ini dipercabangkan dari sisi lateral, berjalan horizontal ke arah lateral, dan berada di sebelah dorsal m.rectus femoris, memberi tiga buah cabang, yaitu ramus ascendens, ramus transversus dan ramus descendens.Ramus ascendens berjalan ke arah cranial, ditutupi oleh m.tensor fasciae latae, mengadakan anastomose dengan a.glutea superior dan a.circumflexa profunda.Ramus transversus berbentuk kecil, seringkali tidak ada, berjalan ke arah lateral, menyilang m.vastus intermedius dan menembusi m.vastus lateralis, melingkari femur di sebelah distal dari trochanter major, mengadakan anastomose dengan r.transversus a.circumflexa femoris medialis, a.glutea inferior dan a.perforans prima.Ramus descendens berjalan ke distal di antara m.rectus femoris dan m.vastus lateralis, dan turut membentuk rete articulare genus

Rr.perforantes. Ada 3 buah rami perforantes yang berjalan ke dorsal, menembusi m.adductor magnus, yaitu:Arteri perforans prima berada diantara m.pectineus dan m.adductor brevis, menembusi m.adductor magnus di dekat linea aspera; memberi suplai darah kepada m.adductor brevis et magnus, m.biceps femoris, m.gluteus maximus, membentuk anastomose dengan a.glutea inferior, a.circumflexa femoris medialis, a.circumflexa femoris lateralis dan a.perforants secuda.Arteria perforans secuda bentuknya lebih besar daripada arteri yang pertama tadi, menembusi tendo m.adductor brevis et magnus, melayani otot-otot pada regio femoris di bagian dorsal. Dari arteri ini dipercabangkan a.nutricia.Arteria perforans tertia berjalan ke dorsal dengan menembusi m.adductor magnus, melayani otot pada regio femoris di bagian dorsal, mengadakan anastomose dengan a.perforans yang berada di cranialisnya dan dengan r.muscularis dari a.poplitea. Ujung terminal a.profunda femoris sering disebut arteria perforans quartus.

Rr.muscularesMensuplai mm.adductores dan musculus hamstring.

Ad.6. Rami musculares a.femoralis. Cabang ini mensuplai m.sartorius, m.vastus medialis dan mm.adductores.

Ad.7. A.genus suprema Dipercabangkan oleh a.femoralis di dalam canalis adductorius, berjalan bersama-sama dengan m.saphenus di dalam canalis adductorius, lalu menembusi membrana vasto adductoria, berjalan descendens ke distal dan turut membentuk rete articulare genus.

Pembuluh vena berjalan bersama-sama dengan arterinya; vena femoralis ketika berada di sebelah distal canalis adductorius terletak di sebelah dorsal a.femoralis, makin ke cranial letaknya semakin ke arah medial sehingga ketika melalui lacuna vasorum vena femoralis berada di sebelah medial, a.femoralis (nervus femoralis berada di sebelah lateral arteria femoralis, tetapi nervus ini berjalan melalui lacuna musculorum bersama-sama dengan m.ilipsoas).

Variasi : a.circumflexa femoris lateralis atau dan a.circumflexa femoris medialis dipercabangkan oleh arteria femoralis.

ARTERIA POPLITEA Berada di dalam fossa poplitea, terletak pada lantai fossa tersebut, dan pada tepi cranialis m.soleus arteria poplitea bercabang dua membentuk ARTERIA TIBIALIS ANTERIOR dan ARTERIA TIBIALIS POSTERIOR.Percabangan a.poplitea adalah sebagai berikut :1. a.genus superior medialis2. a.genus superior lateralis3. a.genus media4. a.genus inferior medialis5. a.genus inferior lateralis6. aa.surales

Ad.1. A.genus superior medialis Dipercabangkan dari sisi medial a.poplitea, berjalan ke arah medial di sebelah ventral m.semimembranosus dan m.semitendinosus. berada di sebelah cranial caput medial m.gastrocnemius, dan membentuk rete articulare genus.

Ad.2. A.genus superior lateralis. Dipercabangkan dari sisi lateral a.poplitea, berjalan ke arah lateral, berada di sebelah cranial epicondylus lateralis femoris, ditutupi oleh tendo m.biceps femoris. Terbentuk anastomose dengan ramus descendens a.circumflexa femoris lateralis, dan bersama-sama membentuk rete articulare genus.

Ad.3. A.genus media. Berjalan menembusi ligamentum popliteum obliquum dan capsula articulare, mensuplai membrana synovialis articulatio genu.

Ad.4. A.genus inferior medialis Berjalan menyilang tepi cranialis m.popliteus, berada di sebelah caudal condylus medialis tibiae, ditutupi oleh lig.collaterale tibiale, dan turut membentuk rete articulare genus.

Ad.5. A.genus inferior lateralis Berjalan ke arah lateral pada tepi cranialis condylus lateralis tibiae, ditutupi oleh lig.collaterale fibulare, turut membentuk rete articulare genus.

Ad.6. Aa.surales Adalah dua buah arteri yang agak besar, dipercabangkan setinggi articulatio genu, berada di antara percabangan a.genus superior dan a.genus inferior, memberi vascularisasi kepada m.gastrocnemius, m.soleus dan m.plantaris.

A.TIBIALIS ANTERIOR Pada tepi caudal m.popliteus a.tibialis anterior berjalan ke arah ventral melalui tepi cranialis membrana interossea cruris, lalu berjalan ke arah distal dan berada di antara m.tibialis anterior dan m.extensor digitorum longus. Makin ke distal arteri ini berada di antara m.tibialis anterior dan m.extensor hallucis longus.Kemudian arteri ini berjalan di sebelah profunda ligamentum transversum cruris dan ligamentum cruciatum cruris, meninggalkan ligamentum tersebut sebagai A.DORSALIS PEDIS.Percabangan a.tibialis anterior :1. a.recurrens tibialis posterior2. a.recurrens tibialis anterior3. a.malleolaris anterior lateralis4. a.malleolaris anterior medialis

Ad.1. A.recurrens anterior posterior Dipercabangkan sebelum a.tibialis anterior berjalan melewati bagian proximal membrana interossea cruris, berjalan ke arah cranialis di sebelah ventral m.popliteus, dan turut membentuk rete srticulare genus.

Ad.2. A.recurrens tibialis anterior Dipercabangkan ketika a.tibialis anterior berjalan melalui membrana interossea cruris, dan berada di sebelah ventro-lateral articulatio genu, turut membentuk rete articulare genus.Ad.3. A.malleolaris anterior lateralis Berjalan di sebelah profunda tendo m.extensor digitorum longus dan m.peroneus tertius, membentuk anastomose dengan ramus perforans a.peronea.

Ad.4. A.malleolaris anterior medialis Berjalan di sebelah dorsal tendo m.extensor hallucis longus dan m.tibialis anterior. Mengadakan anastomose dengan percabangan dari a.tibialis posterior.

Pada daerah talocruralis terdapat dua buah anyaman arteri, sebagai berikut :a. rete malleolare mediale, yang dibentuk oleh a.malleolare anterior medialis, a.tarsea medialis cabang dari a.dorsalis pedis, a.malleolaris posterior medialis, r.calcaneus a.tibialis posterior dan cabang dari a.plantaris medialis ;b. rete malleolare laterale, yang dibentuk oleh a.malleolaris anterior lateralis, r.tarsalis a.dorsalis pedis, r.perforans a.peronea, r.calcaneus lateralis a.peronea, dan cabang dari a.plantaris lateralis.

A.malleolaris anterior lateralis dan a.malleolaris anterior medialis banyak kali dipercabangkan oleh a.dorsalis pedis.

A.TIBIALIS POSTERIOR Dimulai pada tepi caudal m.popliteus, berjalan turun dengan arah miring, berada di sebelah dorsal m.tibialis posterior, ditutupi oleh fascia cruris lamina profunda, berjalan di antara m.flexor digitorum longus dan m.flexor hallucis longus, tiba di antara malleolus medialis dan calcaneus. Di sebelah dorso-caudal malleolus medialis arteri ini bercabang dua menjadi A.PLANTARIS MEDIALIS dan A.PLANTARIS LATERALIS.Percabangan a.tibialis posterior :1. a.peronea2. a.nutricia tibiae3. r.muscularis4. a.malleolaris posterior medialis5. r.communicans6. r.calcaneus medialis.

Ad.1. A.peronea Berjalan ke arah fibula, berada di antara m.tibialis posterior dan m.flexor hallucis longus. Di bagian proximal arteri ini ditutupi oleh m.soleus, di bagain distal ditutupi oleh m.flexor hallucis longus. Dari arteri ini dipercabangkan :1.1. r.muscularis1.2. a.nutricia fibulae1.3. r.perforans1.4. r.communicans1.5. a.malleolaris posterior lateralis1.6. r.calcaneus lateralis.

Ad.1.1. R.muscularis Memberi suplai darah kepada m.soleus, m.tibialis posterior, m.flexor hallucis longus dan mm.peronei.

Ad.1.2. A.nutricia fibulae Berjalan descendens dan masuk ke dalam fibula.

Ad.1.3. R.perforans Menembusi membrana interossea cruris kira-kira 5 cm di bagian proximal malleolaris lateralis, menuju ke pertengahan crus dan membentuk anastomose dengan a.malleolaris anterior lateralis.

Ad.1.4. Ramus communicans Dipercabangkan kira-kira 2,5 cm dari ujung distal a.peronea, mengadakan anastomose dengan r.communicans a.tibialis posterior.

Ad.1.5. A.malleolaris posterior lateralis Adalah sebuah arteri yang kecil, yang melingkari malleolaris lateralis, dan turut membentuk rete malleolare laterale.

Ad.1.6. R.calcaneus lateralis Adalah ujung terminal dari a.peronea, turut membentuk rete malleolare laterale.

Ad.2. A.nutricia tibiae. Dipercabangkan dekat pada pangkal a.tibialis posterior, mensuplai tibia. Berjalan oblique dari cranial ke caudal.

Ad.3. R.muscularis Mensuplai m.soleus dan otot lapisan profunda cruralis.

Ad.4. A.malleolaris posterior medialis Adalah sebuah arteri kecil yang melingkungi malleolus medialis, turut membentuk rete malleolare mediale.

Ad.5. R.communicans Dipercabangkan kira-kira 5 cm dari ujung distal a.tibialis posterior, ditutupi oleh m.flexor hallucis longus, dan mengadakan hubungan dengan r.communicans a.peronea.

Ad.6. R.calcaneus medialis Dipercabangkan sebelum a.tibialis posterior membentuk bifurcatio; turut membentuk rete calcaneus bersama-sama dengan r.calcaneus lateralis.

A.PLANTARIS MEDIALIS Berjalan ke distal melalui ligamentum laciniatum, berada di sebelah lateral m.abductor hallucis, bercabang dua membentuk r.superficialis dan r.profundus.Ramus superficialis menembusi m.abductor hallucis, berada pada sisi medial pedis, dan melanjutkan diri sampai basis jari I.Ramus profundus berjalan ke distal, mula-mula berada di antara m.abductor hallucis dan m.flexor digitorum longus, lalu berada di antara m.abductor hallucis dan m.flexor digitorum brevis, bermuara ke dalam a.metatarsea plantaris I. Sebelum bermuara kadang-kadang memberi cabang a.plantaris medialis proprii, berada di sebelah medial jari I.

A.PLANTARIS LATERALIS Berjalan melalui ligamentum laciniatum menuju ke arah lateral, berada di sebelah lateral m.adductor hallucis, terus ke distal di antara m.flexor digitorum brevis dan m.quadratus plantae, lalu berada di antara m.flexor digitorum longus dan m.abductor digiti V, setinggi basis os matatarsal V membelok ke medial dan membentuk arcus plantaris, ditutupi oleh m.adductor hallucis, berada di antara m.adductor hallucis dan mm.interossei. Cabang lainnya menuju ke tepi lateral jari V, disebut a.plantaris superficialis lateralis. Dari arcus plantaris dipercabangkan aa.metatarseae plantares II III IV. Setiap a.metatarsea plantaris mempercabangkan dua buah aa.digitales plantares.

A.DORSALIS PEDIS Merupakan lanjutan dari a.tibialis anterior. Berjalan ke arah anterior pada dorsum pedis, berada di sebelah dorsal talus, os naviculare, menuju ke spatium intermetatarsalia I, lalu bercabang dua membentuk A.dorsalis hallucis [ = a.metatarsea dorsalis I ] dan ramus plantaris profundus. Cabang-cabang yang lain adalah :1. a.tarsea lateralis2. aa.tarsea mediales3. a.arcuata

Ad.1. A.tarsea lateralis Dipercabangkan di sebelah dorsal os naviculare, berjalan ke arah latero-anterior, dan berada di sebelah dorsal ossa tarsalia, ditutupi oleh m.extensor digitorum brevis. Mengadakan anastomose dengan a.arcuata, a.malleolaris anterior lateralis, a.plantaris lateralis dan r.perforans a.peronea, membentuk rete dorsale pedis dan rete malleolare laterale.

Ad.2. Aa.tarseae mediales Berjumlah 2 3 buah, berjalan ke arah medial, turut membentuk rete malleolare mediale.

Ad.3. A.arcuata Dipercabangkan di sebelah anterior dari a.tarsea lateralis, berjalan ke arah lateral, menyilang basis ossis metatarsalis, ditutupi oleh tendo m.extensor digitorum brevis. Mengadakan anastomose dengan a.tarsea lateralis membentuk rete dorsale pedis. Dari a.arcuata dipercabangkan aa.metatarseae dorsales II IV yang berjalan ke distal, dan setiap cabang tersebut mempercabangkan dua buah aa.digitales dorsales. Percabangan lainnya adalah rami perforantes posteriores.

A.metatarseae dorsalis I berjalan ke distal menuju celah antara jari I dan jari ke II, mensuplai sisi lateral jari I dan sisi medial jari II. Arteri ini ditutupi oleh tendo m.extensor hallucis brevis.

A.plantaris profundus berjalan ke arah planta pedis dengan menembusi m.interosseus dorsalis I, mengadakan hubungan dengan ujung terminal arcus plantaris.

NERVUS TIBIALIS Saraf ini mempunyai bentuk yang lebih besar daripada nervus peroneus communis [= n.fibularis communis]. Berasal dari medulla spinalis segmen lumbal 4 5 dan sacral 1 3. Ditutupi oleh caput longum m.biceps femoris, berjalan di tengah-tengah fossa poplitea, ditutupi oleh jaringan lemak dan fascia. Sealnjutnya menyilang m.popliteus, berjalan di antara kedua caput m.gastrocnemius, ditutupi oleh m.soleus. Kemudian berjalan descendens ke distal, berada tetap pada facies ventralis m.soleus, menuju ke tepi medial tendo calcaneus, ditutupi oleh retinaculum musculorum flexorum, membentuk bifurcatio menjadi nervus plantaris medialis dan nervus plantaris lateralis. Pangkal n.tibialis berada di sebelah lateral vasa poplitea. Ketika berada di dalam fossa poplitea saraf ini berada pada facies superficialis arteri dan vena poplitea, lalu berjalan di sebelah medialnya, melanjutkan diri dengan melewati arcus tendineus musculi solei. N.tibialis meninggalkan fossa poplitea dengan berjalan bersama dengan arteria tibialis posterior, mula-mula berada di sebelah medialnya, lalu menyilang arteri tersebut dan tiba di bagian lateralnya, mencapai pergelangan kaki.Memberi percabangan :1. rami articulares yang mempersarafi articulatio genu dan articulatio talocruralis;2. rami musculares yang mempersarafi m.gastrocnemius, m.plantaris, m.soleus, m.popliteus, m.tibialis posterior, m.flexor digitorum longus dan m flexor hallucis longus ;3. n.cutaneus surae medialis yang tetap berada superficial di antara kedua caput m.gastrocnemius, berjalan bersama-sama dengan vena saphena parva, dan pada pertengahan facies dorsalis crus saraf ini berjalan menembusi fascia profunda, dan bergabung dengan ramus communicans yang dipercabangkan oleh n.cutaneus surae lateralis, yakni suatu cabang dari n.peroneus communis; gabungan kedua serabut tersebut membentuk nervus suralis. Nervus suralis berjalan pada sisi lateral tendo calcaneus, turun ke distal, berada di antara malleolus lateralis dan calcaneus, mempersarafi kulit pada bagian dorsal crus, mengadakan hubungan dengan n.cutaneus femoris posterior. Selanjutnya n.suralis membelok ke anterior di sebelah caudal malleolus lateralis, dan menjadi nervus cutaneus dorsalis lateralis, yang berjalan sepanjang sisi lateral pedis, termasuk jari V. membentuk hubungan dengan n.cutaneus dorsalis intermedius pada dorsum pedis, yang merupakan cabang dari n.peroneus superficilais ;4. n.plantaris medialis, bentuknya lebih besar daripada n.plantaris lateralis, berjalan bersama-sama dengan arteria plantaris medialis. Saraf ini berjalan di sebelah profunda m.abductor hallucis, menampakkan diri di antara m.abductor hallucis dan m.flexor digitorum brevis, memberi cabang nervus digitalis plantaris proprius untuk jari I. Dari n.plantaris medialis dipercabangkan tiga buah nervi digitales plantares communes; masing-masing bercabang dua membentuk nervi digitales plantares proprii, yang mempersarafi permukaan-permukaan yang saling berhadapan dari jari I, II, III dan IV

5. n.plantaris lateralis, mempersarafi kulit pada jari V dan seperdua lateral jari IV, dan juga otot-otot lapisan profunda. Saraf ini berjalan ke distal bersama-sama dengan arteria plantaris lateralis menuju ke sisi lateral pedis, terletak di antara m.flexor digitorum brevis dan m.quadratus plantae, bercabang mejadi ramus superficialis dan ramus profundus.

Makanan yang menyebabkan kadar asam urat tinggiPerlu diketahui bahwa salah satu penyebab penyakit asam urat adalah konsumsi makanan yang banyak mengandung purin. Namun purin bukanlah senyawa kimia yang berbahaya bagi tubuh. Lalu mengapa purin menjadi salah satu penyebab asam urat? Purin merupakan salah satu protein dari golongan nukleoprotein. Tubuh kita telah menyediakan 85 persen senyawa purin untuk kebutuhan tubuh setiap hari, sedangkan 15 persen sisanya harus dipenuhi dari makanan. Masalahnya, konsumsi purin dalam makanan kita terkadang berlebihan, sehingga ginjal tidak dapat mengatur metabolismenya dengan baik.

Sayangnya purin hampir ditemukan dalam semua jenis makanan sehingga sulit untuk dihindari. Hal ini disebabkan purin terdapat di dalam inti sel makhluk hidup. Jadi dalam setiap bahan makanan apapun, seperti ikan, daging, jerohan, serta berbagai jenis buah dan sayuran, dipastikan terdapat purin dengan kadar yang berbeda-beda.

Anda sebaiknya tidak mempercayai mitos yang mengatakan bahwa penyakit asam urat identik dengan penyakit orang kaya, karena pernyataan ini tidak sepenuhnya benar. Penyakit ini dapat menimpa siapa saja, tidak ada hubungannya apakah seseorang itu dari golongan ekonomi tinggi atau rendah. Orang-orang kelas atas biasa mengkonsumsi purin tinggi dari daging-dagingan, sedangkan kelas bawah biasa mengkonsumsi purin tinggi dari jeroan yang telah dimasak menjadi soto atau gulai. Padahal, jeroan selain sumber purin, juga merupakan makanan yang mengandung kolesterol tinggi.

Anda perlu mengetahui jenis makanan yang memiliki kandungan purin tinggi yaitu makanan yang berasal dari hewani, terutama jeroan. Tidak hanya itu, beberapa jenis sayuran juga mengandung purin yang tinggi seperti rebung, kangkung, dan bayam. Konsumsi makanan sehari-hari kita umumnya mengandung purin sebanyak 600-1.000 mg. Apabila telah menderita asam urat akut, disarankan kandungan purin dalam menu sehari-hari diturunkan menjadi 100-150 mg.

Berdasarkan kandungan purinnya, makanan dapat digolongkan menjadi tiga, yaitu golongan A, B, dan C (lihat Tabel 1). Bahan makanan golongan A mempunyai kandungan purin yang sangat tinggi, yaitu antara 150 1.000 mg per 100 gram. Makanan golongan B mempunyai kandungan purin sekitar 50 150 mg per 100 gram. Sedangkan makanan golongan C mempunyai kandungan purin yang sangat rendah yaitu berkisar 0 15 mg per 100 gram.Tabel 1.Kadar purin dalam berbagai makanan

MakananPurin (mg/100 g)

Usus854

Babat470

Paru398

Daging sapi385

Daun melinjo366

Kangkung298

Bayam290

Kacang tanah236

Melinjo223

Tempe141

Tahu108

Bila kadar asam urat penderita lebih dari ukuran normal (di atas 7 mg/dl), dianjurkan menghindari makanan golongan A dan membatasi konsumsi makanan golongan B. Pada orang dengan kadar asam urat yang normal, tidak perlu khawatir untuk mengkonsumsi makanan golongan B atau bahkan A.

Kedelai AmanMenurut Cahanar dan Suhanda (2006), makanan yang harus dihindari penderita asam urat antara lain adalah jeroan, jengkol, petai, melinjo, kerang, cumi-cumi, soto, bayam, asparagus, kembang kol, dan makanan yang diawetkan seperti kornet dan sardin.

Khusus untuk sayur-sayuran, sebuah penelitian yang dilakukan oleh Choi dkk (2005) menunjukkan bahwa meskipun beberapa jenisnya mengandung purin yang sangat tinggi, namun risikonya untuk menyebabkan penyakit asam urat masih lebih rendah dibandingkan daging atau jeroan. Sedangkan produk susu meskipun mengandung purin namun mempunyai risiko yang rendah untuk menyebabkan penyakit asam urat.

Dengan melihat tabel 1 anda bisa mengetahui bahwa jeroan seperti usus dan babat mempunyai kandungan purin yang sangat tinggi. Sedangkan kedelai dan produk olahannya, seperti tahu dan tempe, memiliki kandungan purin yang sedang. Kabar baik untuk Anda penggemar kedelai, karena ini artinya konsumsi produk olahan kedelai sepanjang tidak berlebihan, masih boleh dilakukan oleh penderita asam urat. Oleh karena itu, bagi mereka yang kadar asam uratnya normal, tidak ada alasan untuk membatasi konsumsi kedelai dan produk olahannya, karena kedelai telah terbukti sangat menyehatkan. Membatasi konsumsi kedelai berarti mengurangi peluang untuk hidup sehat.Tabel 1.Pengelompokan bahan pangan berdasarkan kadar purinnya(mg per 100 g bahan)

Golongan A(150 1000 mgGolongan B(50 150 mg)Golongan C(0 15 mg)

HatiGinjalOtakJantungParuUdangRemisSardinRagiAlkoholEkstrak dagingDaging sapiIkan lautKerang-keranganKacang-kacanganAsparagusKembang kolBayamJamurSayuranBuah-buahanSusuKejuTelurSerealiaOncom

GoutarthritisGout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas.Patofisiologi gout arthritisPeningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalurde novodan jalur penghematan (salvage pathway).1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkancellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

Kandungan Makanan Jenis Kacang

1.Tinggi protein Kacang hijau merupakan sumber alternatif protein nabati. Kacang hijau mengandung protein tinggi sebanyak 7 gr/100 gr. Protein yang terkandung memiliki asam amino lengkap. Protein pada kecambah kacang hijau sudah berkurang jumlahnya yaitu hanya 3 gr/100 gr, tetapi asam aminonya sebagian dalam bentuk bebas yang cepat diserap tubuh.

2.Tinggi kandungan seratKacang hijau memiliki kandungan serat yang tinggi sekitar 7,6 gr/100 gr. Kandungan serat ini mencukupi kebutuhan serat harian Anda sebesar 30%. Serat berguna untuk membantu melancarkan pencernaan dan mencegah konstipasi.

3.Rendah karbohidratKarbohidrat yang terkandung dalam kacang hijau adalah 19 gr/100 gr. Cukup rendah dan baik untuk dikonsumsi dalam program diet maupun program muscle building

4.Mengandung asam lemak esensialAsam lemak esensial yang terkandung dalam kacang hijau adalah omega-3 (0,9 mg/100 gr) dan omega-6 (119 mg/100 gr). Omega 3 merupakan asam lemak yang berguna untuk menurunkan kolesterol dalam darah.

5.Rendah lemakSangat baik bagi orang yang ingin menghindari konsumsi lemak tinggi. Kadar lemak yang rendah dalam kacang hijau menyebabkan bahan makanan atau minuman yang terbuat dari kacang hijau tidak mudah tengik, sebab kacang hijau hampir tidak mengandung lemak.

6.Kaya vitaminKacang hijau mengandung asam folat dan vitamin B1 (thiamin) yang tinggi. Asam folat sebanyak 159 g/100 gr dan thiamin sebesar 0,2 mg/100 gr. Selain itu juga kaya vitamin B lain, seperti riboflavin, B6, asam pantothenat, serta niasin. Vitamin yang terkandung didalamnya membantu meningkatkan energi dan metabolisme.

7.Kaya mineralKacang hijau kaya akan mineral, dalam 100 gramnya mengandung seperti potasium (266 mg), phosphorus (99 mg), manganese (48 mg), kalsium (27 mg), magnesium (0,3 mg), besi (1,4 mg), zinc (0,8 mg), selenium (2,5 g).

8.Kaya enzim aktifKacang hijau yang sedang dalam masa perkecambahan. Kaya akan enzim aktif seperti amilase yang meningkatkan penyerapan dan pembentukan energi. Enzim ini rusak pada suhu diatas 400 C, hindari pemanasan dengan suhu tinggi.

9.Kaya antioksidanKecambah kacang hijau memiliki kandungan fitosterol (15 mg/100 gr) yang berfungsi sebagai antioksidan.

Manfaat Kacang Hijau1.Pertumbuhan dan pembentukan sel-sel baruKacang hijau mengandung protein lengkap yang membantu pembentukan sel-sel tubuh, yaitu sel-sel organ, otot, dan otak

2.Meningkatkan penyerapan nutrisi Secara tak langsung peran ini sangat berkaitan dengan efek perbaikan pertumbuhan badan. Penelitian mengungkapkan bahwa defisiensi vitamin B1 menyebabkan waktu pengosongan lambung dan usus dua kali lebih lambat yang mengindikasikan sulitnya proses pencernaan makanan yang terjadi sehingga kemungkinan makanan tersebut tidak dapat diserap dengan baik. Pada kecambah kacang hijau mengandung enzim-enzim aktif yang meningkatkan penyerapan nutrisi dan metabolisme tubuh.

3.Memperbaiki saluran pencernaan dan mencegah konstipasiKacang hijau mengandung serat tinggi yang berfungsi membersihkan saluran pencernaan, meningkatkan gerak peristaltik usus sehingga mengurangi waktu kotoran menumpuk didalam usus, serat juga berperan dalam menurunkan kadar kolesterol jahat dalam tubuh.

4.Sumber energiVitamin B kompleks bermanfaat untuk membantu proses pertumbuhan. Defisiensi vitamin B dapat mengganggu proses pencernaan makanan dan selanjutnya dapat berdampak buruk bagi pertumbuhan. Vitamin B merupakan bagian dari enzim yang berperan penting dalam oksidasi karbohidrat untuk diubah menjadi energi. Tanpa kehadiran vitamin B tubuh akan mengalami kesulitan dalam mencerna karbohidrat.

5.Membantu penyerapan protein di dalam tubuhSalah satu teori menyebutkan bahwa vitamin B2 dapat membantu penyerapan protein di dalam tubuh. Kehadiran vitamin B2 akan meningkatkan pemanfaatan protein sehingga penyerapannya menjadi lebih efisien.

6.Memaksimalkan kerja sistem syarafTanda-tanda pertama orang yang kekurangan vitamin B1 adalah penurunan kerja syaraf. Kegiatan syaraf terganggu salah satu penyebabnya adalah pencernaan karbohidrat yang terhambat. Penelitian pada sekelompok orang yang kurang mengkonsumsi vitamin B1 dalam waktu singkat muncul gejala-gejala tidak mampu memusatkan pikiran dan kurang bersemangat.

7.Membantu pembentukan sel-sel tulangKacang hijau mengandung kalsium dan phosphor untuk regenerasi sel-sel tulang dan gigi.

8.Sebagai antioksidanKacang hijau dan kecambahnya mengandung zat antioksidan untuk mencegah penuaan dini dan berbagai penyakit degeratif. Selain itu pula mengandung mineral selenium yang berfungsi sebagai antioksidan untuk mencegah kanker.

9.Meningkatkan keaktifan fisiologi tubuhMineral-mineral yang terkandung dalam kacang hijau berperan dalam meningkatkan keseimbangan enzim-enzim dalam tubuh. Mineral besi berfungsi menghasilkan sel darah merah, mencegah anemia darah. Zinc membantu membentuk keseimbangan hormon & sistem kelenjar. Manganese sebagai pendukung kerja enzim yang mencerna karbohidrat.Tinggi protein Kacang hijau merupakan sumber alternatif protein nabati. Kacang hijau mengandung protein tinggi sebanyak 7 gr/100 gr. Protein yang terkandung memiliki asam amino lengkap. Protein pada kecambah kacang hijau sudah berkurang jumlahnya yaitu hanya 3 gr/100 gr, tetapi asam aminonya sebagian dalam bentuk bebas yang cepat diserap tubuh.

10.Tinggi kandungan seratKacang hijau memiliki kandungan serat yang tinggi sekitar 7,6 gr/100 gr. Kandungan serat ini mencukupi kebutuhan serat harian Anda sebesar 30%. Serat berguna untuk membantu melancarkan pencernaan dan mencegah konstipasi.

11.Rendah karbohidratKarbohidrat yang terkandung dalam kacang hijau adalah 19 gr/100 gr. Cukup rendah dan baik untuk dikonsumsi dalam program diet maupun program muscle buildingMengandung asam lemak esensialAsam lemak esensial yang terkandung dalam kacang hijau adalah omega-3 (0,9 mg/100 gr) dan omega-6 (119 mg/100 gr). Omega 3 merupakan asam lemak yang berguna untuk menurunkan kolesterol dalam darah.

12.Rendah lemakSangat baik bagi orang yang ingin menghindari konsumsi lemak tinggi. Kadar lemak yang rendah dalam kacang hijau menyebabkan bahan makanan atau minuman yang terbuat dari kacang hijau tidak mudah tengik, sebab kacang hijau hampir tidak mengandung lemak.

13.Kaya vitaminKacang hijau mengandung asam folat dan vitamin B1 (thiamin) yang tinggi. Asam folat sebanyak 159 g/100 gr dan thiamin sebesar 0,2 mg/100 gr. Selain itu juga kaya vitamin B lain, seperti riboflavin, B6, asam pantothenat, serta niasin. Vitamin yang terkandung didalamnya membantu meningkatkan energi dan metabolisme.

14.Kaya mineralKacang hijau kaya akan mineral, dalam 100 gramnya mengandung seperti potasium (266 mg), phosphorus (99 mg), manganese (48 mg), kalsium (27 mg), magnesium (0,3 mg), besi (1,4 mg), zinc (0,8 mg), selenium (2,5 g).

15.Kaya enzim aktifKacang hijau yang sedang dalam masa perkecambahan. Kaya akan enzim aktif seperti amilase yang meningkatkan penyerapan dan pembentukan energi. Enzim ini rusak pada suhu diatas 400 C, hindari pemanasan dengan suhu tinggi.

16.Kaya antioksidanKecambah kacang hijau memiliki kandungan fitosterol (15 mg/100 gr) yang berfungsi sebagai antioksidan.

Tingkat Kompetensi Dokter UmumTingkat Kemampuan 1Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila mengahadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera merujuk. Tingkat kemampuan 2Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: peneriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya

Tingkat kemampuan 33.a Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat)3.b Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :pemeriksaan laboratorium sederhan atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat)

Tingkat Kemampuan 4Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Laporan Skenario D Blok VIIIPage 47