Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 1 av 6
Søknad om økonomisk stønad(Alle spørsmål må besvares)
For NAV:
Barn
Ektefelle/reg. partner/samboer
Søkerens personalia
Det søkes om midler til
Begrunnelse
Kontor
Mottatt (dato)
Journalnr.
Saksbehandler
Søker-ID
Saksnr.
Arkivkode
Sivilstand
Status
Se ev. utdyping på s. 4
Etternavn, fornavn Fødselsnr. (11 siffer)
Enslig Gift/reg.partner/samboer Enke, enkemann, gjenlevende partner/samboer Skilt/separert
Asylsøker Flyktning Innvandrer Opphold på humanitært grunnlagStatus innvilget når?
Statsborgerskap Tlf. privat Tlf. arb./skole
Adresse (vei/gate, nr. og ev. c/o) Postnr. Poststed
Bostedskommune Tidligere bostedskommune
E-postadresse
Registrert i folkeregisteret i
Fødselsnr. (11 siffer)Etternavn, fornavn
Etternavn, fornavn Fødselsnr. (11 siffer)
Bor hos søker Forsørges av søker
Bor hos søker
Forsørges av søker
Bor hos søker
Forsørges av søker
Bor hos søker
Forsørges av søker
Bor hos søker
Kryss av her dersom det er noe ved barna i familien du ønsker å ta opp og som ikke kommer frem i søknaden
Forsørges av søker
Bor hos søker
Forsørges av søker
Bor hos søker
Forsørges av søker
Bor hos søker
Forsørges av søker
Kommentar
Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 2 av 6
Tlf.Arbeidsgiver
Ev. stilling
Dersom annet, beskriv
AnnetArbeidsmarkedstiltakUnder utdanning
Fast arbeid (heltid) Fast arbeid (deltid) Midlertidig arbeid Arbeidssøker (registrert)
Ikke arbeidssøker
Husholdningssituasjon (sett ev. flere kryss)Søkeren deler husholdning med (SSB-kode 1-4)
Har søkeren barn under 18 år som søkeren (ev. ektefelle/samboer) har forsørgerplikt for som bor i husholdningen?
Boligopplysninger
Kjøkken
m2
Søkerens arbeidssituasjon
Ektefelles/samboers arbeidssituasjon
Tidligere søkt
Trygd/pensjon
1. Ektefelle/reg.partner
4. Andre
2. Samboer
5. Søkeren bor alene 6. Søkeren er uten fast bopel
3. Foreldre
Ja Nei
Ja Nei
Hvis ja, hvor mange?
Bostandard
Eier borettslagsleilighet
Ikke arbeidssøker
Arbeidssøker (registrert)Midlertidig arbeidFast arbeid (deltid)Fast arbeid (heltid)
Eier enebolig Eier egen leilighet Leier leilighet Leier hybel
Bor på institusjon Bor på hospits Mangler bolig Annet
Ja NeiBoflate Antall rom + kjøkken
Dersom annet, beskriv
Under utdanning Arbeidsmarkedstiltak Annet
Dersom annet, beskriv
Ev. stilling
Arbeidsgiver Tlf.
Ja NeiHvis ja, når
4. Uførepensjon3. AAP - (Arbeidsavklaringspenger)2. Dagpenger1. Sykepenger
6. Etterlattepensjon 8. Annen trygd7. Alderspensjon5. Overgangsstønad
Har tidligere søkt trygd/pensjon (Angi SSB-kode og benevnelse 1-8):
Har dere felles husholdning:
Jeg ønsker en samtale med NAV
Spesifiser nærmere
Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 3 av 6
Økonomisk oversikt
Til bruk for NAV
Kommunens sosialhjelpsnorm
Avvik (+ eller -)
Kolonne I fylles ut ved førstegangs søknad. Kolonne II fylles ut ved senere søknader der det er endringer i økonomien.
Inn- tekter per mnd.
Utgifter per mnd.
Husleie
Renter
Avdrag boliglån
Strøm/brensel
Avgifter
Forsikring (bolig)
Sum boutgifter
Andre inntekter
(Sum inntekt)
(- skattetrekk ved bruk av bruttotall)
Sum netto inntekt
Husstandens samlede nettoinntekt
Underholdsbidrag
Bostøtte
Disponibelt
Husstandens samlede utgifter
For NAVSøkerEktefelle/
reg. partner/ samboer
Søker
Arbeidsinntekt
Trygdeytelse
Barnetrygd
Inntekter/utgifter per måned For NAVEktefelle/
reg. partner/ samboer
I I II II
Kontantstøtte
Andre utgifter
Utgifter til barn
Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 4 av 6
Denne siden brukes dersom det ikke er nok plass på side 3. Fullmakten må alltid underskrives.
Formue og fast eiendom
5
4
3
2
1
Formuesgjenstander - fast eiendom bankinnskudd
Sum
Oppspart beløpInntekter (månedlig beløp) Verdi -fast eiendom
Økonomisk oversiktFormue - lån/gjeld
Lån og gjeld
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Bank/andre kreditorer LåneformålMånedlig beløp
Renter
Sum
Terminer Restanse
BeløpAvdrag
Person/firma/instans:Dersom jeg innvilges stønad samtykker jeg at stønaden kan overføres direkte til følgende personer/instans:
Betalingen skal merkes til mottaker:
Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 5 av 6
1. Jeg/vi plikter å gi melding til NAV om endring i vår situasjon som kan ha betydning for stønad og vår sak. 2. Jeg/vi samtykker til at det tas refusjon i eventuelt etterbetalt stønad fra folketrygden/bostøtte. 3. Jeg/vi bekrefter at opplysningene gitt i søknaden er rette og gir NAV Ullensaker fullmakt til å innhente relevante opplysninger fra ligningskontoret, andre offentlige kontor ogkreditorer som bank, forsikrings-og låneinstitusjoner ol. Jf.lov om sosiale tjenester i NAV § 23. 4. Jeg/vi er kjent med at det er straffbart å oppgi uriktige opplysninger som innvirker på saken. 5. Jeg/vi er kjent med at jeg må være tilgjengelig for kontakt med NAV-kontoret i søknads-og vedtaksperioden. NB! Alle spørsmål i søknaden skal være utfylt. En ufullstendig søknad kan føre til lengre saksbehandlingstid og avvisning av søknaden. Dersom du er gift/samboer så må søknaden skrives under av begge.
Fullmakt/underskrift
Sted og dato
Søkers underskrift Ektefelle/reg. partner/samboers underskrift
Utbetalingsmåte (NAV kan fritt bestemme annen utbetalingsmåte)
Utdyping av "Det søkes om midler til"
Ev. stønad ønskes utbetalt til kontonummer:
Kontonummer
Dersom mine økonomiske forhold endrer seg i søknadsperioden, plikter jeg å underrette NAV om forhold som har betydning for stønadssøknaden/utregnet beløp. Dette gjelder også ved tilbakebetaling av skatt, mottakelse av arv og annen formuesøkning. Å holde tilbake/gi feilaktige opplysninger er underlagt straffeansvar. Jeg er klar over at ufullstendig/mangelfull dokumentasjon kan føre til forsinkelser i saksbehandlingen.
Erklæring
Underskrift(er)Søkeren Ektefelle/reg.partner/samboer
Sted Dato Sted Dato
Underskrift (1. gangs søkn.)
Underskrift (2. gangs søkn.) Underskrift (2. gangs søkn.)
Underskrift (1. gangs søkn.)
Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 4-2013 PDF Side 6 av 6
Sjekkliste for opplysninger, dokumentasjon og vedlegg til søknaden:
Telefonnummer til søker/ektefelle samboer
Dokumentasjon på opphold-og arbeidstillatelse
Ligningsattest/selvangivelse for siste år
Dokumentasjon på utgifter/inntekter 3 måneder tilbake i tid (eks.kontoutskrift)
Husleiekontrakt/dokumentasjon på boligutgifter og strøm
Låneutgifter bolig-renter/avdrag og nedbetalingsplan
Andre lån og gjeld med nedbetalingsplan
Utgifter til barnehage/SFO/annen barnepass
Andre regninger(forsikring mm)
Lege/medisinutgifter
Dokumentasjon på innskudd/spareavtaler
Annet
Opplysninger om bostøtte
Saksbehandlingstid, rutiner ved manglende dokumentasjon
Informasjon gitt bruker ved mottak av søknad/søknadsbehandling
Lov om sosiale tjenester i NAV §17
Rett til individuell plan
(råd og veiledning)
Hjelp til selvhjelp, alle andre muligheter skal være prøvd
Kontaktperson i NAV
NAV-loven §14(rett til vurdering-oppfølging arbeid og aktivitet)
Innsynsrett i sak/journal
Behov for mer opplysninger og barna sin situasjon som søker har forsørgeransvar for
Aktuell oppfølging:
Ordinær/situasjonsbestemt
Spesielt tilpasset
Ikke arbeidsrettet oppfølging
Andre kommunale tjenester:
Utenlands søker: Status/oppholdstillatelse:
Beskriv
Beskriv
For NAV