MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI JETIS PONOROGO KAB. PONOROGO

SURAT KETERANGANPENGHENTIAN PEMBAYARAN

MTs.13.02/75/KU.00/ /2012-

menerangkan bahwa :

A. Kepada Sdr. BUDIYANAH Janda/Duda Alm SUGIHARTO, S.Pd NIP 197102272007101002, lahir di PONOROGO pada tanggal 27-02-1971, Golongan III/a / Penata Muda, Guru Golongan III pada MADRASAH TSANAWIYAHNEGERI JETIS PONOROGO KAB. PONOROGO meninggal dunia tgl 29-09-2012 yang berdasarkan keputusan Kepala BKN Suarabaya tanggal 19-11-2012 Nomor : 000070/KEP/CY/13018/2012 diberikan pensiun janda/duda sebesar Rp.945.000 terrhitung mulai tanggal 01-10-2012

B. Sampai Bulan Oktober 2012 dibayarkan :

1. Gaji Pokok Rp. 2.321.9002. Tunjangan Istri / Suami Rp. 232.1903. Tunjangan Anak Rp. 92.8764. Tunjangan Umum Rp. 05. Tunjangan Tambahan Umum Rp. 06. Tunjangan Khusus Provinsi Papua Rp. 07. Tunjangan Khusus Wilayah Terpencil Rp. 08. Tunjangan Struktural Rp. 09. Tunjangan Fungsional Rp. 327.00010. Tunjangan Fungsional Lain Rp. 011. Pembulatan Rp. 3012. Tunjangan Beras Rp. 270.00013. Tunjangan Pajak Rp. 65.300

Jumlah Kotor Rp. 3.309.296

Dengan Potongan sebagai berikut1. Potongan Beras Rp. 02. Iuran Wajib Pegawai (10 %) Rp. 264.6963. Pajak Penghasilan Rp. 65.3004. Sewa Rumah Rp. 05. Taperum Rp. 7.0006. Tunggakan Rp. 07. Utang Lebih Rp. 08. Potongan Lain Rp. 0

Jumlah Potongan Rp. 336.996 Jumlah Bersih Rp. 2.972.300

Uang Makan Oktober 2012Gaji Ke-13 Juni 2012Keterangan Lain -Pegawai tersebut beristri/bersuami : Beristri

C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena , Pindah bulan sebesar Rp.0, *** NIHIL ***

D. Dari Rp. 0 selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk , melunasi hutang-hutang kepada negara, seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi

E. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.

HUTANG – HUTANG KEPADA NEGARA

JUMLAH DAN JENIS HUTANGJUMLAH

POTONGAN

CATATAN(MATA ANGGARAN

PENERIMAAN)

0 0

ANGGOTA KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRIDAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT

NAMA TGL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA

BudiyanahIsaka Rahma Jayanti

Narendra Panji Gumilang

24-07-197211-01-200424-09-2007

- -

BekerjaSekolah

Belum Sekolah

Disampaikan kepada :

1. Kepada Kepala PT Taspen M A D I U N 2. Kepada SdrSUGIHARTO, S.Pd

d.a.Sambilawang BungkalPonorogo

3. Kepada Kepala Kanwil Ditjen PBN M A D I U N 4. Kepada Bendahara Pengeluaran MADRASAH

TSANAWIYAH NEGERI JETIS PONOROGO KAB. PONOROGO

5. Pertinggal KPPN M A D I U N

a.n. Kuasa Pengguna AnggaranKEPALA MADRASAH

H. WIYONO, S.Pd.I, M.Si195607121981031006

Data Pegawai bersangkutan telah dinonaktifkan, dari database KPPN

Mengetahui :