Skrining HIV Di Rumah Sakit Dalam Upaya Pencegahan Penyebara

Health Technology Assessment Indonesia

Skrining HIV di Rumah Sakit Dalam Upaya Pencegahan

Penyebaran HIV

[Hasil kajian HTA tahun 2009]

Dipresentasikan pada Konvensi HTA 16 Juni 2010

Dirjen Bina Pelayanan Medik KEMENTRIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

HTA Indonesia_ 2010_Skrining HIV di Rumah Sakit Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran HIV

2

PANEL AHLI

1. Prof.DR. Dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia (IDSAI)

RS Dr. Soetomo, Surabaya

2. Dr. Setyo Widi Nugroho, SpBS (K) Ikatan Dokter Spesialis Bedah Indonesia (IKABI) Divisi Bedah Saraf, Departemen Ilmu Bedah FKUI/RSCM, Jakarta

3. Dr. Kiki MK Samsi, SpA RSIA kemang Medical Care, Jakarta

4. Dr. Bagus Rahmat Komisi Penanggulangan AIDS Nasional, Jakarta

5. Dr. Nia Kurniati, SpA (K) Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) Subbagian Alergi dan Imunologi, Departemen IKA FKUI/RSCM, Jakarta

6. Dr. Sukamto Koesnoe, SpPD (K) Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) Divisi Alergi dan Imunologi Klinik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta

7. Dr. Yuyun Soedarmono, MSc. Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia, Jakarta

8. Dr. Ahmad Riviq Said, SpAn Ikatan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia, Jakarta

9. Dr. Omo Abdul Madjid, SpOG (K) Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI) Divisi Obstetri Ginekologi Sosial, Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSCM Jakarta

UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN 1. Prof. DR. Dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua I

2. Dr. Santoso Soeroso, SpA, MARS Ketua II

3. Dr. K Mohammad Akib, SpRad, MARS Anggota

4. Dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn Anggota

5. Drg. Anwarul Amin, MARS Anggota


3

6. Dr. Diar Wahyu Indriarti, MARS Anggota

7. Dr. Ady Thomas Anggota

8. Dr. Ririn Fristikasari, M.Kes Anggota

9. Dr. Titiek Resmisari Anggota

10. Dr. Dimas Seto Prasetyo Anggota

11. Dr. Muthia Sari Anggota


4

Kajian HTA

SKRINING HIV DI RUMAH SAKIT DALAM UPAYA PENCEGAHAN PENYEBARAN HIV

1. Latar Belakang

Pada tahun 2008, di seluruh dunia, diperkirakan 33 juta orang hidup

dengan HIV. Sejak awal epidemi HIV pada tahun 1981, 25 juta orang meninggal

akibat AIDS. Setiap harinya terdapat 7.400 infeksi baru HIV, 96% dari jumlah

tersebut berada di negara dengan pendapatan menengah ke bawah. Daerah

subsahara di Afrika merupakan daerah dengan prevalens HIV terbesar,

mencakup 67% dari jumlah keseluruhan orang yang hidup dengan HIV dan 75%

dari jumlah total kematian akibat AIDS. Daerah Asia Tenggara, termasuk di

dalamnya Asia Selatan, merupakan daerah nomor dua terbanyak kasus HIV

dengan jumlah penderita 3,6 juta orang, 37% dari jumlah tersebut merupakan

wanita. Indonesia merupakan satu dari lima negara dengan jumlah penderita HIV

yang besar selain Thailand, Myanmar, Nepal, dan India. Di negara-negara ini,

prevalens HIV tinggi di kelompok pekerja seks dan pasangannya, laki-laki yang

berhubungan seksual dengan sesama laki-laki, dan pengguna obat suntik. Angka

epidemi HIV di Indonesia cenderung meningkat dengan cepat sementara di

negara lain justru stabil atau menurun.1

Gambar 1 Distribusi HIV di dunia2


5

Secara global, jumlah infeksi baru HIV pada tahun 2008, distribusi kasus

HIV/AIDS pada orang dewasa dan anak, serta angka kematian akibat AIDS pada

orang dewasa dan anak hingga tahun 2008 disajikan dalam gambar 2,3,4, dan 5.

Gambar 2 Perkiraan jumlah kasus HIV anak dan dewasa hingga tahun 20083

Gambar 3 Perkiraan jumlah anak dan orang dewasa hidup dengan HIV3


6

Gambar 4 Perkiraan jumlah infeksi baru HIV pada orang dewasa dan anak3

Gambar 5 Perkiraan kematian akibat AIDS3

Di Indonesia, terdapat kecenderungan kenaikan jumlah kasus HIV dari

tahun ke tahun. Pada tahun 2008, sebanyak 4.969 kasus baru HIV dilaporkan dan

dari tahun 2000 hingga Maret 2009, tercatat secara kumulatif 16.949 kasus baru

HIV. Dilihat dari proporsi berdasarkan jenis kelamin, kasus AIDS banyak

dilaporkan pada laki-laki yaitu 74,5%, sementara 25% pada wanita.4

Sejak tahun 2000, prevalensi HIV di Indonesia ditemukan mulai konstan di

atas 5% pada populasi kunci, seperti pengguna napza suntik, pekerja seks, waria,

LSL, sehingga dikatakan Indonesia telah memasuki epidemi terkonsentrasi. Hasil

Surveilans Terpadu HIV dan Perilaku (STHP) tahun 2007, prevalensi rata-rata


7

HIV pada berbagai populasi kunci tersebut adalah sebagai berikut: WPS langsung

10,4%; WPS tidak langsung 4,6%; waria 24,4%; pelanggan WPS 0,8% (hasil

survey dari 6 kota pada populasi pelanggan WPS yang terdiri dari supir truk, anak

buah kapal, pekerja pelabuhan dan tukang ojek, dengan prevalens berkisar

antara 0,2%-1,8%); lelaki seks dengan lelaki (LSL) 5,2%; pengguna napza suntik

52,4%. Di Provinsi Papua dan Papua Barat terdapat pergerakan ke arah

generalized epidemic yang dipicu oleh seks tidak aman dengan prevalensi HIV

sebesar 2,4% pada penduduk usia 15-49 tahun.5

Penyebaran HIV saat ini masih terkonsentrasi pada populasi kunci di mana

penularan terjadi melalui perilaku yang berisiko seperti penggunaan jarum suntik

yang tidak steril pada kelompok pengguna narkoba suntik (penasun) dan perilaku

seks yang tidak aman baik pada hubungan heteroseksual maupun homoseksual.

Namun, jika tidak ditangani dengan cepat maka tidak mustahil penularan HIV

akan menyebar secara luas kepada masyarakat seperti yang telah terjadi di

Papua.4

Kurva Indonesia pada gambar 6 menggambarkan kenaikan prevalens

kasus HIV pada orang dewasa. Jika jumlah penduduk Indonesia 220 juta, maka

jumlah orang dewasa diperkirakan 110 juta (berdasarkan piramida penduduk).

Berdasarkan kurva di atas, jumlah kasus HIV 0,2 % x 110 juta = 220.000 kasus

pada tahun 2007. Angka ini tidak terlalu besar dibandingkan kasus di negara

lainnya, namun sejak tahun 2000 kurva prevalensi Indonesia cenderung terus

meningkat dari tahun ke tahun sementara kurva negara lain cenderung stabil atau

menurun. Kenaikan ini merisaukan.

Gambar 6 Pertumbuhan kasus HIV di negara Asia Tenggara1


8

Gambar 7 Peta Epidemi HIV di Indonesia 6

Ilustrasi di atas menunjukkan bahwa peta penyebaran AIDS di Indonesia

telah meliputi semua provinsi karena kemudahan transportasi sekarang ini.

Kenyataan bahwa perpindahan orang dengan memanfaatkan sarana transportasi

tidak dapat dicegah. Selain itu peta di atas juga memperlihatkan bahwa epidemi

HIV di Indonesia bervariasi antar wilayah. Kecuali di Papua, epidemi HIV pada

sebagian besar provinsi di Indonesia masih terkonsentrasi pada populasi kunci,

dengan prevalensi >5%. Di Provinsi Papua dan Papua Barat, epidemi sudah

memasuki masyarakat dengan prevalensi berkisar 1,36%-2,41%.6

Dilihat dari cara penularan, proporsi penularan HIV melalui hubungan

seksual (baik heteroseksual maupun homoseksual) sangat mendominasi yaitu

mencapai 60%. Sedangkan penularan melalui jarum suntik sebesar 30%, dan

sebagian lainnya tertular melalui ibu dan anak (kehamilan), transfusi darah serta

melalui pajanan saat bekerja. Kecenderungan penularan infeksi HIV di seluruh

propinsi prioritas hampir sama, kecuali di Papua dimana mayoritas di akibatkan

karena hubungan seksual beresiko tanpa kondom yang dilakukan kepada

pasangan tetap maupun tidak tetap.4

Berdasarkan studi modeling dampak yang dilakukan Kaldor dkk,7

diramalkan Indonesia pada tahun 2025 akan memasuki fase generalised

epidemic dengan 1,95 juta orang dengan HIV/AIDS, prevalensi HIV pada orang

dewasa di Indonesia akan lebih dari 1%, dengan 1,5 juta kematian. Papua akan

menjadi wilayah yang paling berat derajat epideminya yaitu prevalensi HIV pada

populasi orang dewasa akan mencapai 7%, dengan 166.000 yatim piatu,

peningkatan biaya pelayanan kesehatan karena 27% tempat tidur RS akan dihuni

pasien HIV sedangkan di Papua angka tersebut pada tahun 2025 adalah 80%.

Pada posisi tersebut pengendalian epidemi akan semakin rumit, sulit dan

menghabiskan biaya dan tenaga yang amat besar.


9

Tanpa upaya yang serius, pada tahun 2025 di Indonesia akan ada 1,95

juta orang dengan HIV/AIDS (ODHA), di mana 145.000 orang akan terdapat di

Papua dan sisanya tersebar di propinsi lain yang disebabkan terbatasnya

penggunaan obat antiretroviral baik untuk pengobatan maupun pencegahan

transmisi dari ibu ke janin.7

Jika epidemi ini terus meluas tanpa peningkatan usaha pencegahan, biaya

perawatan pasien HIV dengan infeksi oportunistik dan pengadaan obat

antiretroviral akan meningkat. Pada tahun 2025, biaya pengobatan pasien

HIV/AIDS di Indonesia mencapai lebih dari 3.210 milyar rupiah.7

Gambar 8 Prediksi pertumbuhan kasus HIV/AIDS di propinsi selain Papua7

Gambar 9 Prediksi pertumbuhan kasus HIV/AIDS di Papua7


10

Salah satu upaya dalam strategi nasional penanggulangan HIV/AIDS di

Indonesia tahun 2010-2014 adalah program pelayanan konseling dan testing HIV

sukarela (Voluntary Counselling and Testing-VCT). Diharapkan seluruh populasi

kunci mendapat pemeriksaan HIV melalui pelayanan ini. Sejak tahun 1994 hingga

tahun 2008, jumlah layanan VCT terdapat sebanyak 547 unit, baik yang

dilaksanakan oleh pemerintah (383) maupun swasta dan masyarakat (164). Di

daerah yang terjangkau kegiatan pencegahan layanan VCT mengalami

peningkatan. Dalam kurun waktu 2004-2007 terjadi peningkatan layanan VCT

terhadap populasi kunci: Pada wanita penjaja seks (WPS) dari 27% menjadi 41%;

pelanggan WPS dari 6% menjadi 10%; Waria dari 47% menjadi 64%; LSL (laki-

laki berhubungan seksual dengan laki-laki) dari 19% menjadi 37% dan penasun

dari 18% menjadi 41%.8

Tabel 1 Positif rate di beberapa VCT di Indonesia (hingga 30 Juni 2009)9

Provinsi Klinik

VCT

Kunjungan Tes Pascates Positif HIV Tingkat positif

di klinik VCT

Sumatera Utara 7 28.084 23.323 21.830 2.389 10,9

Sumatera

Selatan

7 20.491 20.242 20.219 402 2,0

Banten 7 11.106 6.670 5.693 1.653 29,0

DKI Jakarta 7 27.975 16.576 15.769 6.356 40,3

Jawa Barat 12 22.020 15.118 13.726 2.639 19,2

Jawa Tengah 12 29.447 22.119 18.680 1.348 7,2

DI Yogyakarta 6 7.736 6.648 5.995 663 11,1

Jawa Timur 17 35.724 31.219 29.293 3.868 13,2

Kalimantan

Barat

13 28.686 27.987 26.995 1.709 6,3

Kalimantan

Timur

4 17.486 14.906 13.087 449 3,4

Sulawesi Utara 8 28.458 17.471 17.180 1.362 7,9

Sulawesi

Selatan

5 16.008 14.222 13.891 907 6,5

Nusa Tenggara

Timur

3 10.827 10.193 9.993 318 3,2

Nusa Tenggara

Barat

4 13.818 12.742 12.201 202 1,7

Papua Barat 1 3.569 2.899 2.345 462 19,7

Papua 4 19.200 12.811 12.160 1.437 11,8

Bali 13 7.765 6.210 6.151 1.243 20,2

Kepulauan Riau 3 5.177 3.066 2.882 659 22,9

Riau 2 3.119 1.812 1.673 194 11,6

Total 135 336.696 266.234 249.763 28.260 11,3


11

Sejak tahun 2007, upaya pencegahan penularan HIV melalui ibu ke bayi

telah dilaksanakan dalam skala yang masih terbatas, khususnya di daerah

dengan tingkat epidemi HIV tinggi. Hingga tahun 2008 telah tersedia layanan

PMTCT (prevention of mother to child transmission) sebanyak 30 layanan yang

terintegrasi dalam layanan KIA (Antenatal Care). Jumlah ibu hamil yang mengikuti

test HIV sebanyak 5.167 orang, sebagian melalui VCT dan sebagian lainnya

melalui PITC, di mana 1.306 (25%) diantaranya positif HIV. Namun baru 165

orang atau 12,6% yang memperoleh profilaksis antiretroviral (ARV) yang

dilaksanakan di 30 unit layanan. Program PMTCT juga telah dilaksanakan oleh

beberapa lembaga masyarakat khususnya untuk penjangkauan dan memperluas

akses layanan ke PMTCT.8

Untuk mencegah transmisi HIV lewat transfusi darah, maka semua darah

donor harus dilakukan skrining HIV. Dan sejak tahun 1992, Unit Pelayanan Darah

Transfusi telah melakukan skrining HIV terhadap setiap kantong darah yang

diperoleh dari donor.10

Pada tahun 2006, Centre for Disease Control and Prevention (CDC)

mengeluarkan rekomendasi untuk melakukan skrining HIV rutin di sarana

pelayanan kesehatan tanpa melalui konseling. Cara ini dianggap lebih efektif

dalam menjangkau pasien baru karena dengan menjadikan tes HIV sebagai

prosedur rutin di sarana pelayanan kesehatan maka persentase pasien dengan

hasil tes HIV positif yang dapat dideteksi secara dini lebih tinggi dibandingkan

metode konseling terhadap orang dengan faktor risiko, terjadi destigmatisasi

terhadap orang yang diperiksa, dapat memberikan akses yang lebih cepat dan

lebih dini terhadap terapi bagi pasien baru serta menurunkan perilaku risiko tinggi

ketika pasien tahu status HIV-nya.11

Metode skrining di Indonesia belum memberikan hasil yang memuaskan.

Masih ada metode skrining selain VCT yang sudah diterapkan di luar negeri yang

mungkin dapat diaplikasikan di Indonesia. Tetapi dengan fasilitas dan sumber

daya yang terbatas, program yang dirancang belum dapat dipastikan

keberlangsungannya. Untuk itu perlu ditetapkan prioritas sasaran populasi mana

saja yang akan dilakukan skrining. Dalam hal penyediaan darah di PMI, misalnya,

tidak ada jaminan kesinambungan pelaksanaan Permenkes tentang kewajiban

skrining HIV terhadap darah donor, dalam hal pemenuhan kebutuhan tenaga,

peralatan maupun reagensia untuk skrining darah terhadap HIV oleh pemerintah.

Dengan adanya keterbatasan tenaga terlatih, peralatan serta reagensia, maka di

Indonesia skrining darah donor sebagian besar masih ditujukan pada deteksi

antibodi HIV dengan metoda cepat, dan sebagian lainnya ditujukan baik pada

antibodi maupun antigen HIV dengan metoda ELISA.

Untuk itu, Health Technology Assessment melakukan pengkajian terhadap

model, metode, sasaran dan cara skrining HIV guna memberikan rekomendasi


12

kepada pemerintah dan pihak rumah sakit dalam mengambil kebijakan yang

efektif dan efisien dalam rangka menurunkan progresivitas penyakit dan epidemi

di Indonesia dengan tetap mempertimbangkan aspek etikolegal dan sosiokultural.

2. Tujuan

Tujuan dari dilakukannya pengkajian ini adalah:

1. Tersusunnya rekomendasi mengenai skrining HIV di rumah sakit yang

meliputi:

Target populasi

Tatalaksana testing

Metode dan reagens

Tindak lanjut jika hasil positif

o Test konfirmasi

o Konseling

2. Diketahuinya biaya skrining, dilengkapi proyeksi biaya yang dibutuhkan di

Indonesia.

3. Metode Pengkajian

a. Metode pencarian literatur

Penelusuran artikel dilakukan melalui Medline, New England Journal of

Medicine, British Medical Journal, Annals of Internal Medicine, Cochrane library.

Informasi juga didapatkan dari beberapa guidelines antara lain yang disusun oleh

World Health Organization (WHO), Badan Pusat Statistik, Komisi

Penanggulangan AIDS, Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Kata kunci yang digunakan adalah informed consent for HIV testing,

counseling for HIV, HIV screening, HIV among healthcare worker, stigmatization

on HIV patient, mandatory HIV testing .

b. Penggolongan literatur

Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence-based

medicine, ditentukan level of evidence dan tingkat rekomendasi. Level of evidence

dan tingkat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish

Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh

US Agency for Health Care Policy and Research.


13

Tingkat pembuktian (Level of evidence):

Ia. Meta-analysis of randomized clinical controlled trials.

Ib. Minimal satu randomized clinical controlled trials.

IIa. Minimal satu non-randomized clinical controlled trials.

IIb. Cohort dan Case control studies

IIIa. Cross-sectional studies

IIIb. Case series dan case report

IV. Konsensus dan pendapat ahli

Tingkat rekomendasi :

A. Evidence yang termasuk dalam level Ia atau Ib

B. Evidence yang termasuk dalam level IIa atau IIb

C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb atau IV

4. Tinjauan Pustaka Skrining HIV

a. Patogenesis infeksi HIV

Limfosit CD4+ merupakan target utama infeksi HIV karena virus

mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4. Limfosit CD4+ berfungsi

mengkoordinasikan sejumlah fungsi imunologis yang penting. Hilangnya fungsi

tersebut menyebabkan gangguan respons imun yang progresif.12

b. Perjalanan penyakit HIV

Infeksi HIV tidak akan langsung menunjukkan tanda atau gejala tertentu.

Sebagian memperlihatkan gejala tidak khas pada infeksi HIV akut, 3-6 minggu

setelah terinfeksi. Gejala yang terjadi adalah demam, nyeri menelan,

pembengkakan kelenjar getah bening, ruam, diare, atau batuk. Setelah infeksi

akut, dimulailah infeksi HIV asimtomatik. Masa tanpa gejala ini umumnya

berlangsung selama 8-10 tahun. Tetapi ada sekelompok kecil orang yang

perjalanan penyakitnya amat cepat, dapat hanya sekitar dua tahun, dan ada pula

yang perjalanannya lambat (non-progressor).12

Seiring dengan makin memburuknya kekebalan tubuh, ODHA mulai

menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat badan

menurun, demam lama, rasa lemah, pembesaran kelenjar getah bening, diare,

tuberkulosis, infeksi jamur, herpes, dan lain-lain.12

Tanpa pengobatan ARV, walaupun selama beberapa tahun tidak

menunjukkan gejala, secara bertahap sistem kekebalan tubuh orang yang

terinfeksi HIV akan memburuk, dan akhirnya pasien menunjukkan gejala klinik

yang makin berat, pasien masuk tahap AIDS. Jadi yang disebut laten secara klinik


14

(tanpa gejala) sebetulnya bukan laten bila ditinjau dari sudut penyakit HIV.

Manifestasi dari awal dari kerusakan sistem kekebalan tubuh adalah kerusakan

mikroarsitektur folikel kelenjar getah bening dan infeksi HIV yang luas di jaringan

limfoid, yang dapat dilihat dengan pemeriksaan hibridisasi in situ. Sebagian besar

replikasi HIV terjadi di kelenjar getah bening, bukan di peredaran darah tepi.12

Pada waktu orang dengan infeksi HIV masih merasa sehat, klinis tidak

menunjukkan gejala, pada waktu itu terjadi replikasi HIV yang tinggi, 10 partikel

setiap hari. Replikasi yang cepat ini disertai dengan mutasi HIV dan seleksi,

muncul HIV yang resisten. Bersamaan dengan replikasi HIV, terjadi kehancuran

limfosit CD4 yang tinggi, untungnya tubuh masih bisa mengkompensasi dengan

memproduksi limfosit CD4 sekitar 109 sel setiap hari.12

Perjalanan penyakit lebih progresif pada pengguna narkotika. Lebih dari

80% pengguna narkotika terinfeksi virus hepatitis C. Infeksi pada katup jantung

juga adalah penyakit yang dijumpai pada ODHA pengguna narkotika dan

biasanya tidak ditemukan pada ODHA yang tertular dengan cara lain. Lamanya

penggunaan jarum suntik berbanding lurus dengan infeksi pneumonia dan

tuberkulosis. Infeksi secara bersamaan ini akan menimbulkan efek yang buruk.

Infeksi oleh kuman penyakit lain akan menyebabkan virus HIV membelah dengan

lebih cepat sehingga jumlahnya akan meningkat pesat. Selain itu juga dapat

menyebabkan reaktivasi virus di dalam limfosit T. Akibatnya perjalanan

penyakitnya biasanya lebih progresif.12

Transmisi HIV dari satu orang ke orang lain dapat melalui berbagai jalur,

antara lain:

1. Transmisi melalui jalur hubungan seksual

Infeksi HIV dapat menular melalui hubungan seksual, baik

heteroseksual maupun homoseksual. Namun pada tahun 2005, ketika

dilakukan survei di Amerika Serikat, 49% kasus infeksi HIV ditemukan pada

pasangan homoseksual. Virus HIV dapat ditemukan di cairan semen, sediaan

apus serviks, dan cairan vagina. Selain itu, ditemukan kaitan yang erat antara

infeksi HIV dengan hubungan seks anogenital. Berbagai macam infeksi

menular seksual yang menimbulkan ulserasi di daerah genital juga

meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi HIV. Oleh karena itu,

penatalaksanaan infeksi menular seksual dapat mencegah penularan HIV.

Selain itu, pada beberapa penelitian, ditemukan bahwa pria yang disunat

memiliki risiko penularan HIV yang lebih rendah dibandingkan pria yang tidak

disunat.13


15

2. Transmisi melalui darah, produk darah, dan organ donor

Infeksi HIV dapat menular kepada seseorang yang menerima darah

atau produk darah yang terkontaminasi HIV.14 Lima sampai sepuluh persen

dari infeksi HIV di dunia ditularkan melalui transfusi dari darah dan produk

darah terkontaminasi HIV.15 Selain itu, HIV juga bisa menular melalui

pemakaian alat medis (suntikan dan jarum, mesin dialisis) bersama dengan

pasien HIV.13 Melalui skrining serologis rutin terhadap darah, penurunan

resiko diterimanya darah yang terinfeksi menjadi 1/660.000 unit untuk HIV-

1.16

Diperkirakan di Amerika Serikat, risiko penularan HIV melalui jalur

transfusi darah sekitar 1 per 1,5 juta darah donor. Risiko penularan melalui

jalur transfusi darah tidak dapat dihilangkan sepenuhnya oleh karena

teknologi saat ini belum mampu mendeteksi RNA HIV dalam kurun waktu 1 -

2 minggu setelah terinfeksi karena rendahnya jumlah virus dalam darah.

Belum pernah dilaporkan adanya penularan HIV-2 melalui transfusi darah

atau transplantasi organ di Amerika Serikat. Saat ini, terhadap seluruh darah

donor dilakukan skrining terhadap antibody HIV-1 dan HIV-2. Penularan HIV

melalui darah atau produk darah masih merupakan ancaman di negara

berkembang, khususnya di negara-negara di sub-Sahara Afrika, yang tidak

rutin melakukan skrining terhadap darah donor.13

Penularan HIV di pusat dialisis pernah diteliti di Columbia, Amerika

Serikat. Dalam suatu penelitian di beberapa pusat dialisis di Columbia,

Amerika Serikat, pada tahun 1993, dari 59 sampel darah yang diperiksa,

didapatkan 13 sampel darah yang positif HIV dan memiliki kemiripan susunan

virus DNA. Hal ini mengindikasikan terjadinya penularan infeksi HIV di pusat

hemodialisis.17

Pada tahun 2008, PMI melakukan pemeriksaan skrining darah donor

dan hasilnya disajikan pada tabel 2.


16

Tabel 2 Skrining Darah Tahun 2008

Selain darah dan produk darah, HIV dapat menular melalui jalur

transplantasi organ. Simonds18 tahun 1993 melaporkan bahwa terjadi

transmisi HIV melalui transmisi ginjal (50 kasus), hati (13 kasus) jantung (6

kasus) pankeras (1 kasus), tulang (4 kasus), dan kulit (1 kasus). Kecuali 14

kasus, seluruh kasus transmisi HIV lainnya terjadi pada saat belum

diberlakukannya aturan skrining antibody HIV rutin terhadap organ donor.

Selain itu, juga dilaporkan transplantasi organ terhadap resipien yang HIV

positif sebanyak 24 kasus. Transplantasi yang tidak menularkan HIV yang

dilakukan dari donor yang HIV positif dilaporkan terjadi pada resipien kornea

(9 kasus), tulang (26 kasus), jaringan musculoskeletal lainnya (3 kasus),

duramater (3 kasus), dan ginjal (2 kasus). Dari 40 resipien dengan infeksi

yang terkait transplantasi yang dilakukan tes HIV dalam waktu 6 bulan setelah

transplantasi, 34 (85%) didapati positif; hanya 1 resipien yang hasilnya tetap

negatif setelah 6 bulan pascatransplantasi. Dari situ, Simonds berkesimpulan

bahwa dengan skrining yang saat itu dilakukan, transmisi HIV melalui jalur

transmisi jarang terjadi. Risiko transmisi tampaknya lebih rendah pada

resipien jaringan avaskuler. Respons antibody terhadap infeksi HIV pada

resipien organ yang menerima terapi imunosupresif sama seperti yang

dilaporkan pada orang lain yang terinfeksi.

Yang diperiksa Jumlah Pemeriksaan Positif %

HBsAg 1.311.419 27.976 2.13

Sifilis 1.299.410 5.863 0.45

HCV 1.277.701 7.206 0.56

HIV 1.261.439 736

(Pos +

Indeterminate)

0.06 (RR)

1.310

(yang dirujuk

ke UTDP)

0.10 (IR)

2.739

(Laporan UTDC)

0.22 (IR)


17

3. Transmisi karena faktor pekerjaan

Faktor pekerjaan juga dapat menjadi faktor yang dapat

mentransmisikan infeksi HIV. Pekerjaan yang berhubungan dengan materi

biologis yang mengandung HIV berisiko menjadi media transmisi HIV.

Pekerjaan tersebut antara lain pekerja di laboratorium, tenaga kesehatan

seperti perawat, atau bahkan pekarya. Mereka pada umumnya tertular HIV

secara tidak sengaja akibat tertusuk jarum atau alat tajam bekas digunakan

pada pasien HIV atau terkena cairan tubuh yang infeksius. Risiko tertular HIV

melalui tusukan jarum mencapai 0,3% sementara risiko tertular HIV bila kulit

atau mukosa yang tidak intak terkena darah mencapai 0,09%. Penularan HIV

melalui kulit yang intak belum pernah dilaporkan, namun diperkirakan lebih

rendah dibandingkan risiko penularan melalui paparan terhadap membran

mukosa. Cairan tubuh yang dianggap infeksius seperti cairan serebrospinal,

sinovial, pleura, peritoneal, dan amnion. Risiko tertular HIV melalui cairan ini

belum pernah didokumentasikan namun diperkirakan lebih rendah bila

dibandingkan tertular melalui darah. Bahan biologis lainnya seperti feses,

sekret nasal, saliva, sputum, keringat, air mata, urin, dan muntahan dianggap

tidak menjadi sumber infeksius kecuali bila jelas terlihat adanya darah. Kasus

penularan HIV dari pasien ke pasien serta dari tenaga kesehatan ke pasien

diperkirakan disebabkan kurang optimalnya pengendalian infeksi di rumah

sakit serta penggunaan kembali alat-alat medis yang terkontaminasi oleh

HIV.13

Mayoritas kasus di mana terjadi paparan terhadap infeksi HIV dan

serokonversi di tempat pelayanan kesehatan adalah melalui needle-stick

injury.13,19 Oleh sebab itu, penanganan yang tepat terhadap benda-benda

medis yang tajam dapat mengurangi penularan HIV melalui jalur ini secara

signifikan.13 Di negara maju, angka kejadian needle-stick injury berkisar

antara 13 - 15,4%. Angka kejadian needle-stick injury di negara berkembang

sangat sedikit diketahui dan mungkin terdapat bentuk transmisi HIV yang lain

di lingkungan tempat pelayanan kesehatan. Oleh karena pelatihan terhadap

tenaga kesehatan di negara berkembang lebih kurang dibandingkan dengan

di negara maju serta penyediaan perlengkapan pelindung diri yang kurang,

kemungkinan terjadinya paparan infeksi HIV lebih tinggi.20

4. Transmisi maternal-fetal

Infeksi HIV bisa ditransmisikan dari ibu yang terinfeksi ke fetus ketika

dalam kandungan, proses persalinan, dan menyusui. Suatu penelitian

memberikan proporsi kemungkinan penularan HIV dari ibu ke anaknya saat

dalam kandungan sebesar 23-30%, ketika proses persalinan 50-65%, dan


18

saat menyusui 12-20%. Di negara industri, transmisi HIV dari ibu ke fetus

sebesar 15-25% sementara di negara berkembang sebesar 25-35%.

Tingginya angka transmisi ini berkaitan dengan tingginya kadar virus dalam

plasma ibu. Hasil suatu penelitian di Amerika Serikat menunjukkan dengan

kadar virus dalam plasma sebesar 100.000 kopi/mL. Namun belum pernah ditentukan

nilai ambang terendah dimana tidak terjadi infeksi.13

5. Transmisi dari cairan tubuh lain

Meski HIV dapat diisolasi dalam titer yang rendah dari saliva seorang

pengidap HIV, tidak ditemukan bukti yang meyakinkan bahwa saliva dapat

menularkan infeksi HIV. Saliva sendiri mengandung faktor antivirus endogen

seperti IgA, IgG, dan IgM yang spesifik terhadap HIV yang dapat dideteksi

pada pengidap HIV. Diduga glikoprotein besar seperti musin dan

thrombospondin-1 dapat menggumpalkan HIV untuk dikeluarkan. Selain itu,

terdapat suatu senyawa bernama secretory leukocyte protease inhibitor

(SLPI) yang menghambat infeksi HIV pada suatu percobaan in vitro, dan

substansi tersebut terdapat dalam saliva dalam kadar yang dibutuhkan untuk

menghambat HIV secara in vitro. Oleh karena itu, tingginya kadar SLPI pada

bayi yang menyusu dikaitkan dengan penurunan risiko transmisi HIV lewat

ASI. Selain itu, diperkirakan saliva submandibula mampu mengurangi tingkat

infektifitas HIV serta mampu melisiskan sel yang terinfeksi HIV. Transmisi HIV

melalui gigitan manusia dapat terjadi namun hal ini jarang terjadi. 13

Meskipun virus dapat diidentifikasi dari cairan tubuh manapun, tidak

terdapat bukti bahwa transmisi HIV dapat terjadi akibat paparan terhadap air

mata, keringat, dan urin. Namun pernah dilaporkan terjadinya transmisi HIV

akibat terkena cairan tubuh yang mungkin telah terkontaminasi dengan darah.

Mayoritas kondisi ini terjadi pada hubungan yang sangat erat, seperti pada

perawatan intensif terhadap pasien yang terinfeksi HIV tanpa memperhatikan

kewaspadaan universal dalam menangani cairan tubuh atau kotoran pasien

dengan HIV.13


19

c. Pemeriksaan laboratorium HIV

Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui secara pasti apakah

seseorang terinfeksi HIV sangatlah penting, karena infeksi pada HIV gejala

klinisnya dapat baru terlihat setelah bertahun-tahun lamanya.12

Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan

diagnosis infeksi HIV. Secara garis besar dapat dibagi menjadi pemeriksaan

serologik untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV dan pemeriksaan untuk

mendeteksi keberadaan virus HIV. Deteksi adanya virus HIV dalam tubuh dapat

dilakukan dengan isolasi dan biakan virus, deteksi antigen, dan deteksi materi

genetik dalam darah pasien.12

Pemeriksaan yang lebih mudah dilaksanakan adalah pemeriksaan

terhadap antibodi HIV. Sebagai penyaring, biasanya digunakan teknik ELISA

(enzyme-linked immunosorbent assay), aglutinasi atau dot-blot immunobinding

assay. Metode yang biasanya digunakan di Indonesia adalah dengan ELISA.12

Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan tes terhadap antibodi HIV ini

yaitu adanya masa jendela (window period). Masa jendela adalah waktu sejak

tubuh terinfeksi HIV sampai mulai timbulnya antibodi yang dapat dideteksi dengan

pemeriksaan. Antibodi mulai terbentuk pada 4-8 minggu setelah infeksi. Jadi pada

periode ini hasil tes HIV pada seseorang yang sebenarnya telah terinfeksi HIV

dapat memberikan hasil yang negatif. Untuk itu jika kecurigaan akan adanya risiko

terinfeksi cukup tinggi, perlu dilakukan pemeriksaan ulangan tiga bulan

kemudian.12

World Health Organization (WHO) menganjurkan pemakaian salah satu

dari tiga strategi pemeriksaan antibodi terhadap HIV seperti disajikan pada tabel 3

dan gambar 10.12


20

Tabel 3 Strategi pemeriksaan HIV menurut WHO

Tujuan Pemeriksaan Prevalensi infeksi

HIV

Strategi pemeriksaan

Keamanan transfusi dan

transplantasi

Semua prevalensi I

Surveillance >10% I

10% II

Diagnosis Bergejala infeksi

HIV/AIDS

>30% I

30% II

Tanpa gejala >10% II

10% III

Gambar 10 Strategi pemeriksaan HIV21


21

Pada keadaan yang memenuhi dilakukannya strategi I, hanya dilakukan

satu kali pemeriksaan. Bila hasil pemeriksaan reaktif, maka dianggap sebagai

kasus terinfeksi HIV dan bila hasil pemeriksaan nonreaktif dianggap tidak

terinfeksi HIV. Reagensia yang dipakai untuk pemeriksaan pada strategi ini harus

memiliki sensitivitas yang tinggi (>99%).12

Strategi II menggunakan dua kali pemeriksaan jika serum pada

pemeriksaan pertama memberikan hasil reaktif. Jika pada pemeriksaan pertama

hasilnya nonreaktif, maka dilaporkan hasilnya negatif. Pemeriksaan pertama

menggunakan reagensia dengan sensitivitas tertinggi dan pada pemeriksaan

kedua dipakai reagensia yang lebih spesifik serta berbeda jenis antigen atau

tekniknya dari yang dipakai pada pemeriksaan pertama. Bila hasil pemeriksaan

kedua juga reaktif, maka disimpulkan sebagai terinfeksi HIV. Namun jika hasil

pemeriksaan yang kedua adalah nonreaktif, maka pemeriksaan harus diulang

dengan kedua metode. Bila hasil tetap tidak sama, maka dilaporkan sebagai

indeterminate.12

Strategi III menggunakan tiga kali pemeriksaan. Bila hasil pemeriksaan

pertama, kedua, dan ketiga reaktif, maka dapat disimpulkan bahwa pasien

tersebut memang terinfeksi HIV. Bila hasil pemeriksaan tidak sama, misalnya

hasil tes pertama reaktif, tes kedua reaktif, dan tes ketiga nonreaktif, atau tes

pertama reaktif, sementara tes kedua dan ketiga nonreaktif, maka keadaan ini

disebut sebagai equivokal atau indeterminate bila pasien yang diperiksa memiliki

riwayat pemaparan terhadap HIV atau berisiko tinggi tertular HIV. Sedangkan bila

hasil seperti yang disebut sebelumnya terjadi pada orang tanpa riwayat

pemaparan terhadap HIV atau tidak berisiko tertular HIV, maka hasil pemeriksaan

dilaporkan sebagai nonreaktif. Perlu diperhatikan juga bahwa pada pemeriksaan

ketiga dipakai reagensia yang berbeda asal antigen atau tekniknya, serta memiliki

spesifisitas yang lebih tinggi.12

Jika pemeriksaan penyaring menyatakan hasil yang reaktif, pemeriksaan

dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi untuk memastikan adanya

infeksi oleh HIV, yang paling sering dipakai saat ini adalah teknik Western Blot

(WB).12

Seseorang yang ingin menjalani tes HIV untuk keperluan diagnosis harus

mendapatkan konseling pra tes. Hal ini dilakukan agar ia bisa mendapat informasi

yang sejelas-jelasnya mengenai infeksi HIV/AIDS sehingga dapat mengambil

keputusan yang terbaik untuk dirinya serta lebih siap menerima apapun hasil

tesnya nanti. Untuk keperluan survei tidak diperlukan konseling pra tes karena

orang yang dites tidak akan diberi tahu hasil tesnya.12

Untuk memberi tahu hasil tes juga diperlukan konseling pasca tes, baik

hasil tes positif maupun negatif. Jika hasilnya positif akan diberikan informasi


22

mengenai pengobatan untuk memperpanjang masa tanpa gejala serta cara

pencegahan penularan. Jika hasilnya negatif, konseling tetap perlu dilakukan

untuk memberikan informasi bagaimana mempertahankan perilaku yang tidak

berisiko. Seseorang dinyatakan terinfeksi HIV apabila dengan pemeriksaan

laboratorium terbukti terinfeksi HIV, baik dengan metode pemeriksaan antibodi

atau pemeriksaan untuk mendeteksi adanya virus dalam tubuh.12

5. Skrining HIV

Skrining HIV mempunyai makna melakukan pemeriksaan HIV pada suatu

populasi tertentu, sementara uji diagnostik HIV berarti melakukan pemeriksaan

HIV pada orang-orang dengan gejala dan tanda yang konsisten dengan infeksi

HIV. CDC menyatakan bahwa infeksi HIV memenuhi seluruh kriteria untuk

dilakukan skrining, karena: 11

1. Infeksi HIV merupakan penyakit serius yang dapat didiagnosis sebelum

timbulnya gejala.

2. HIV dapat dideteksi dengan uji skrining yang mudah, murah, dan noninvasif.

3. Pasien yang terinfeksi HIV memiliki harapan untuk lebih lama hidup bila

pengobatan dilakukan sedini mungkin, sebelum timbulnya gejala.

4. Biaya yang dikeluarkan untuk skrining sebanding dengan manfaat yang akan

diperoleh serta dampak negatif yang dapat diantisipasi. Di antara wanita

hamil, skrining secara substansial telah terbukti lebih efektif dibandingkan

pemeriksaan berdasarkan risiko untuk mendeteksi infeksi HIV dan mencegah

penularan perinatal.

Saat ini terdapat kontroversi mengenai kapan harus memulai terapi ARV.

Ada pendapat yang mengatakan bahwa menunda terapi, lebih baik dibandingkan

bila memulai terapi ARV sesegera mungkin.22 Penundaan terapi ARV

dimaksudkan untuk menghindari efek toksik obat, menyiapkan cadangan obat bila

terjadi resistensi kelak, dan menghindari ketidaknyamanan pasien yang menerima

banyak obat untuk jangka panjang.23 Di sisi lain, pengobatan ARV lebih awal

diperkirakan dapat menjaga fungsi sistem imun dan mengurangi risiko transmisi

virus.24

Suatu studi kohort mengenai pelaksanaan program PMTCT di Ukraina oleh

Thorne dkk25 (2000 - 2006) pada 3.356 wanita hamil, yang 21% di antaranya

pernah atau sedang memakai narkoba suntik. Kebanyakan dari mereka

didiagnosis HIV saat kunjungan antenatal dan perbandingan antara klien yang

didiagnosis saat trimester pertama dan trimester kedua meningkat, dari 47% pada

tahun 2000/2001 menjadi 73% di tahun 2006/2007 (p < 0,001). Persentase wanita

yang tidak menerima profilaksis antiretroviral sama sekali menjadi berkurang, dari

18% di tahun 2001 menjadi 7% di tahun 2007 (p < 0,001). Angka bedah sesar


23

(sectio caesarean-SC) elektif relatif stabil, sekitar 34%. Angka transmisi HIV dari

ibu ke anak berkurang dari 15,2% di tahun 2001 (interval kepercayaan 95%;

10.221.4) menjadi 7,0% di tahun 2006 (interval kepercayaan 95%; 2.614.6).

Sesudah dilakukan penyesuaian terhadap berbagai macam faktor perancu

disimpulkan bahwa penularan HIV dari ibu ke anak berkurang 43% dengan SC

elektif dibandingkan persalinan pervaginam dan 75% dengan profilaksis zidovudin

dibandingkan tanpa profilaksis.

Penelitian oleh Kitahata dkk26 (2005) membandingkan antara pengidap HIV

asimtomatik yang mendapat terapi ARV lebih awal (dalam waktu 6 bulan) dengan

pengidap HIV yang menunda terapi ARV pada subkelompok yang dibagi

berdasarkan kadar CD4 351-500 sel/mm3 dan CD4 > 500 sel/mm3. Di masing-

masing subkelompok tersebut, diperbandingkan lagi antara pemberian ARV pada

saat kadar CD4 masih di atas nilai tersebut (kelompok yang memulai terapi ARV

lebih awal) dengan pemberian ARV pada saat kadar CD4 di bawah nilai tersebut

(kelompok yang menunda terapi ARV). Hasilnya, pada tiap subkelompok, risiko

meninggal pada pengidap HIV yang menunda pemberian ARV meningkat sebesar

69% dan 94%. Pada anak, diagnosis HIV dan pemberian ARV lebih awal

mengurangi mortalitas sebesar 75% dan progresivitas HIV sebesar 75%.27

Manfaat yang didapat dari memulai terapi ARV lebih awal harus diimbangi

dengan antisipasi terhadap efek samping obat yang mungkin terjadi. ARV yang

baru yang lebih poten memiliki efek samping yang lebih sedikit, dan tidak perlu

diminum sesering mungkin dapat meningkatkan kepatuhan berobat sehingga

dapat menekan perkembangan virus pada tingkat yang rendah. Selain itu,

memulai terapi pada kadar CD4 tinggi dapat menurunkan risiko terjadinya efek

toksik terkait ARV, seperti neuropati, anemia, dan insufisiensi ginjal.26

a. Model Skrining

Menurut UNAIDS/WHO terdapat empat jenis model skrining HIV, antara

lain:28

1. Pemeriksaan dan konseling HIV (voluntary counselling and testing)

Pemeriksaan HIV yang didorong oleh kemauan klien untuk mengetahui

status HIV-nya ini masih dianggap penting bagi keberhasilan program

pencegahan HIV. Konseling pra tes dapat dilakukan secara individu maupun

berkelompok. UNAIDS/WHO mendukung penggunaan uji cepat sehingga hasilnya

dapat diketahui segera dan dapat ditindaklanjuti langsung dengan konseling

pasca tes baik untuk yang HIV positif maupun HIV negatif.28


24

2. Pemeriksaan HIV diagnostik, diindikasikan pada pasien dengan tanda dan

gejala yang sejalan dengan penyakit-penyakit yang terkait HIV atau AIDS,

termasuk pemeriksaan terhadap tuberkulosis sebagai pemeriksaan rutin.28 Pada

pemeriksaan ini, pasien sebaiknya diberikan informasi yang cukup sehingga

pasien dapat memutuskan apakah setuju untuk dilakukan pemeriksaan HIV atau

tidak. Untuk keadaan di mana pasien tidak dalam posisi memberikan persetujuan,

seperti pasien psikiatrik atau pasien yang tidak sadar, pemeriksaan dapat

dilakukan bila hasilnya bermanfaat bagi pasien. Jika ini terjadi, harus ada usaha

untuk mengkomunikasikan hasil pemeriksaan kepada pasien dan

memberitahukan hasil tersebut dengan konseling.29

3. Pemeriksaan HIV dengan inisiatif dari tenaga kesehatan (Provider-Initiated

Testing and Counseling -PITC) dilakukan pada pasien yang:

- Sedang menjalani pemeriksaan terhadap penyakit menular seksual (PMS)

di klinik umum atau khusus infeksi menular seksual (IMS).28, 70

- Sedang hamil, untuk mengatur pemberian antiretroviral untuk mencegah

transmisi dari ibu ke bayi.28

- Dijumpai di klinik umum atau puskesmas di daerah dengan prevalens HIV

yang tinggi dan tersedia obat antiretroviral, namun tidak memiliki gejala.28

Dalam model ini, dibutuhkan mekanisme rujukan yang jelas untuk

mendukung sistem perujukan ke pelayanan konseling pascates HIV bagi semua

pasien yang diperiksa, yang menekankan pada pencegahan dan pemberian

dukungan medis serta psikososial bagi pasien yang hasil tesnya positif HIV. Pada

pemeriksaan jenis ini, juga dilakukan konseling sebelum pemeriksaan, hanya saja

tidak penuh seperti pada pemeriksaan jenis VCT di atas. Informasi minimal yang

harus diketahui pasien pada saat melakukan informed consent adalah:

- Manfaat pemeriksaan tersebut secara klinis dan untuk pencegahan.

- Hak untuk menolak.

- Pelayanan tindak lanjut yang ditawarkan.

- Bila hasilnya positif, diberikan pemahaman untuk mengantisipasi

keharusan untuk menginformasikan kepada siapa saja yang berisiko

yang mungkin tidak sadar bahwa mereka terpajan dengan HIV.

Pada pemeriksaan yang sifatnya ditawarkan oleh tenaga medis, misalnya

untuk tujuan diagnosis, atau untuk mengetahui status HIV-nya. Selain itu tenaga

medis juga dapat menawarkan pemeriksaan HIV kepada wanita hamil untuk

memberikan profilaksis antiretroviral untuk mencegah transmisi HIV dari ibu ke

bayi. Konseling pada situasi ini harus diperbanyak agar bisa sedikit memaksa

ibu untuk mengikuti program PMTCM. Meski demikian, dalam semua kondisi

tersebut, pasien tetap memiliki hak untuk menolak.28


25

4. Skrining HIV wajib

UNAIDS/WHO mendukung diberlakukannya skrining wajib bagi HIV dan

penyakit yang dapat ditransmisikan lewat darah bagi semua darah yang ditujukan

untuk transfusi atau pengolahan produk darah lainnya. Skrining wajib dibutuhkan

sebelum dilakukannya prosedur-prosedur yang berkaitan dengan pemindahan

cairan atau jaringan tubuh, seperti inseminasi buatan, graft kornea, dan

transplantasi organ.28,29

UNAIDS/WHO tidak mendukung pemberlakuan skrining wajib pada tingkat

pelayanan kesehatan individu atau umum. Pemeriksaan sukarela sepertinya

dapat mengubah perilaku untuk menghindari penularan HIV ke orang lain.

Menyadari bahwa beberapa negara membutuhkan pemeriksaan wajib HIV untuk

tujuan imigrasi dan beberapa negara lainnya melakukan pemeriksaan wajib untuk

perekrutan dan pemantauan kesehatan tentaranya, UNAIDS/WHO

merekomendasikan agar pemeriksaan tersebut dilakukan hanya bila diiringi

dengan konseling baik bagi yang hasilnya positif maupun negatif dan sistem

perujukan ke pelayanan medis dan psikososial bagi mereka yang mendapat hasil

positif.28,29

Menyadari pentingnya menghubungkan orang yang positif HIV ke pusat

layanan pencegahan, pengobatan, dan perawatan, UNAIDS dan WHO pada

bulan Mei 2007 merilis panduan operasional PITC di tempat pelayanan

kesehatan. Panduan ini sejalan dengan keputusan UNAIDS/WHO mengenai

pemeriksaan HIV dan merekomendasikan agar seluruh VCT dilengkapi dengan

PITC di seluruh tempat pelayanan kesehatan di tingkat epidemi meluas, dan

fasilitas kesehatan spesialistik (seperti klinik TB, klinik antenatal, dan klinik infeksi

menular seksual) di daerah dengan tingkat epidemi rendah atau terkonsentrasi.30

Tahun 2006, CDC merekomendasikan pemeriksaan diagnostik dan

skrining HIV menjadi suatu pemeriksaan rutin di seluruh sarana pelayanan

kesehatan dengan tetap menjaga hak pasien untuk menolak serta menjamin

hubungan tenaga kesehatan dan pasien yang kondusif. Rekomendasi ini

ditujukan untuk seluruh sarana pelayanan kesehatan, termasuk ruang gawat

darurat rumah sakit, ruang rawat inap, klinik infeksi menular seksual, tuberkulosis,

klinik bagi penyalahgunaan zat, klinik umum, serta pelayanan kesehatan tingkat

primer. Tujuan dari rekomendasi CDC ini adalah untuk meningkatkan jumlah

skrining HIV pada pasien di seluruh tempat layanan kesehatan, termasuk ibu

hamil; mengembangkan program deteksi dini terhadap HIV; mengidentifikasi dan

melakukan konseling terhadap orang yang belum diketahui status HIV-nya serta

merujuknya ke tempat pelayanan kesehatan; dan lebih jauh lagi untuk

mengurangi transmisi HIV perinatal di Amerika Serikat.11


26

Latar belakang rekomendasi CDC adalah sebagai berikut:

Diperkirakan 1/4 dari satu juta orang dengan HIV/AIDS di Amerika

Serikat tidak menyadari bahwa mereka telah terinfeksi. Hal ini berarti

terdapat 250.000 orang yang dapat menularkan HIV kepada

pasangannya secara tidak sadar. Dengan adanya skrining HIV sebagai

pemeriksaan rutin dalam pelayanan medis, akan lebih banyak orang

mengetahui status HIV-nya.31

Orang-orang dengan HIV dapat menerima pengobatan untuk HIV,

sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup mereka sekaligus

memperpanjang umur mereka, jika HIV didiagnosis lebih dini. Saat ini,

kebanyakan orang mengetahui infeksi HIV setelah munculnya gejala

(dalam suatu studi terhadap orang yang terinfeksi HIV, 65% orang

melaporkan bahwa mereka pertama kali diperiksa HIV karena penyakit

yang mereka derita).31

Banyak orang yang setelah mengetahui status HIV-nya mengubah

perilaku berisiko mereka untuk mengurangi penularan HIV.

Pemeriksaan HIV rutin dapat melindungi pasangan dari orang yang

sebenarnya mengidap HIV namun tidak mengetahui status HIV-nya.

Teorinya, infeksi baru HIV dapat dikurangi 30% setiap tahunnya jika

seluruh orang dengan HIV mengetahui status HIV mereka dan mulai

mengadopsi perilaku untuk mengurangi penularan HIV.31

Pemeriksaan HIV rutin dapat mengurangi stigma terkait pemeriksaan

HIV yang didasarkan pada pengetahuan atau persepsi dari para

tenaga kesehatan mengenai risiko terkait HIV/AIDS.31

Persyaratan mengenai perlunya konseling pra-tes dan informed-

consent tertulis tidak cocok untuk diberlakukan di instalasi gawat

darurat atau tempat pelayanan kesehatan yang sibuk lainnya.31 Oleh

karena itu, CDC merekomendasikan bahwa konseling pencegahan

tidak perlu dimasukkan ke dalam program skrining HIV di sarana

pelayanan kesehatan. Konseling pencegahan sangat disarankan bagi

orang-orang yang berisiko tinggi terinfeksi HIV pada keadaan di mana

perilaku berisiko tersebut dinilai secara rutin (misalnya di klinik IMS)

namun tidak perlu dihubungkan dengan pemeriksaan HIV.11

Selain itu, CDC berpendapat bahwa pertama, pemeriksaan HIV

berdasarkan penilaian risiko tidak efektif, khususnya dalam usaha pencegahan

HIV melalui transmisi seksual. Kedua, strategi universal, seperti yang sudah

diterapkan terhadap wanita hamil dan darah donor, terbukti efektif. Ketiga,

kebanyakan orang yang sudah mengetahui bahwa mereka terinfeksi HIV akan

mengurangi perilaku berisiko mereka.32 Isi rekomendasi CDC adalah sebagai

berikut:


27

Skrining infeksi HIV11

o Di seluruh tempat pelayanan kesehatan, skrining terhadap infeksi

HIV dilakukan secara rutin terhadap seluruh pasien yang berusia 13-

64 tahun. Para petugas kesehatan harus mulai menginisiasi

dilakukannya skrining kecuali prevalens infeksi HIV yang tidak

diketahui < 0,1%. Bila tidak terdapat data mengenai prevalens HIV,

petugas kesehatan harus memulai menginisiasi skrining HIV secara

sukarela sampai didapatkan hasil prevalens < 1 per 1000 pasien

yang diskrining.

o Seluruh pasien yang akan memulai terapi TB diskrining terhadap

HIV secara rutin.

o Seluruh pasien yang mencari pengobatan PMS, termasuk seluruh

pasien yang mengunjungi klinik PMS, diskrining secara rutin setiap

kali kunjungan untuk keluhan baru, tanpa memperhatikan apakah

pasien diketahui atau dicurigai memiliki perilaku berisiko tertular HIV.

Skrining Ulangan11

o Petugas kesehatan harus memeriksa orang-orang yang berisiko

terinfeksi HIV minimal setiap tahun. Orang-orang berisiko terinfeksi

HIV di antaranya adalah pengguna narkoba suntik dan pasangan

seksualnya, pekerja seks, pasangan dari orang yang terinfeksi HIV,

laki-laki yang berhubungan seksual dengan laki-laki serta pasangan

heteroseksual yang pasangan seksualnya pernah berhubungan

seksual dengan satu atau lebih pasangan seksual lain sejak

pemeriksaan HIV terakhir.

o Petugas kesehatan harus mendorong pasien dan calon pasangan

seksualnya untuk melakukan pemeriksaan HIV sebelum memulai

hubungan yang baru.

o Skrining ulangan terhadap orang yang tidak memiliki perilaku

berisiko tertular HIV harus didasarkan pada penilaian klinis.

o Bila belum terdapat hasil tes HIV terbaru, setiap orang yang darah

atau cairan tubuhnya menjadi sumber penularan HIV terhadap

petugas kesehatan harus diinformasikan dan diperiksa HIV pada

saat terjadi paparan.

Persetujuan dan Informasi Pre-tes11

o Skrining harus dilakukan secara sukarela dan sepengetahuan

pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan HIV.


28

o Pasien harus diberi informasi secara lisan atau tulisan bahwa dia

akan diperiksa status HIV-nya kecuali bila pasien menolak (opt-out

testing). Informasi tersebut harus mencakup penjelasan mengenai

infeksi HIV dan arti dari hasil tes nantinya, serta pasien juga harus

diberi kesempatan untuk bertanya dan menolak dilakukannya

pemeriksaan. Dengan pemberitahuan seperti itu, persetujuan

dilakukannya skrining HIV harus diikutsertakan pada waktu

dilakukannya informed-consent secara umum untuk tindakan medis

atau pemeriksaan skrining lainnya Tidak direkomendasikan adanya

lembar persetujuan terpisah untuk pemeriksaan HIV.

o Materi informasi yang diberikan harus mudah dimengerti dan

tersedia dalam bahasa yang digunakan setempat.

o Bila pasien menolak dilakukannya pemeriksaan HIV, catat di dalam

rekam medik.

Uji Diagnostik untuk Infeksi HIV11

o Setiap pasien dengan tanda dan gejala yang konsisten dengan

infeksi HIV atau infeksi oportunistik AIDS harus diperiksa HIV.

o Para klinis harus selalu mewaspadai adanya infeksi HIV akut pada

setiap pasien dengan sindrom klinis yang sesuai dan memiliki

perilaku berisiko tinggi. Bila dicurigai terdapat sindrom retroviral akut,

pemeriksaan RNA plasma harus dilakukan bersama dengan

pemeriksaan antibodi HIV untuk mendiagnosis infeksi akut HIV.

o Pasien atau orang yang merawat pasien harus diberitahukan secara

lisan bahwa akan direncanakan pemeriksaan HIV dan implikasi dari

hasil positif atau negatif tes tersebut, serta tetap memberikan

kesempatan untuk bertanya dan menolak tes tersebut. Dengan

informasi semacam itu, persetujuan pasien pada saat menyetujui

tindakan perawatan medis secara umum dianggap sudah cukup

untuk menyetujui dilakukannya pemeriksaan HIV.

Menurut CDC, semua wanita hamil harus menjalani skrining HIV sejalan

dengan rekomendasi terhadap remaja dan dewasa. Skrining HIV dianjurkan untuk

dimasukkan sebagai bagian dari pemeriksaan rutin prakonsepsi, untuk memberi

peluang bagi semua wanita untuk mengetahui status HIV sebelum konsepsi.

Selain itu, skrining pada awal kehamilan berguna bagi wanita yang terinfeksi HIV

serta anaknya untuk dilakukan intervensi yang sesuai (misalnya pemberian

antiretroviral, penentuan jadwal persalinan bedah sesar, dan penghindaran

menyusui). Rekomendasi ini ditujukan bagi klinisi yang merawat wanita hamil dan


29

neonatus serta pembuat kebijakan kesehatan yang bertanggung jawab pada

populasi ini.11

b. Metode, Cara, dan Target Skrining

CDC merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan HIV secara rutin

untuk setiap orang berusia 13-64 tahun yang datang ke sarana pelayanan

kesehatan meskipun tanpa gejala. Selain itu, CDC juga merekomendasikan agar

pemeriksaan HIV dimasukkan dalam pemeriksaan rutin antenatal bagi wanita

hamil.11 Sementara pemeriksaan wajib HIV lebih ditekankan untuk dilakukan pada

donor darah dan organ. Pemeriksaan wajib HIV juga dapat dilakukan pada bidang

perekrutan tentara atau tenaga kerja imigran.28,29

Panduan WHO mengenai PITC tahun 2007 menyebutkan bahwa metode

ini dapat diterapkan pada wilayah dengan tingkat epidemiologi HIV yang berbeda-

beda, yaitu daerah dengan epidemi HIV yang rendah, daerah dengan tingkat

epidemi HIV yang terkonsentrasi, dan daerah dengan tingkat epidemi yang

meluas. Yang dimaksud dengan epidemi yang rendah adalah infeksi HIV hanya

ditemukan pada beberapa individu dengan perilaku berisiko (WPS, pengguna

narkoba suntik, laki-laki berhubungan seks dengan laki-laki); angka prevalensinya

tidak melebih 5% pada subpopulasi tertentu. Sementara itu, yang dimaksud

dengan tingkat epidemi yang terkonsentrasi adalah infeksi HIV telah menyebar di

subpopulasi tertentu, namun tidak ditemukan di populasi umum. Hal ini

menunjukkan aktifnya hubungan antara risiko dengan subpopulasi; angka

prevalensi pada subpopulasi melebihi 5%, namun tidak sampai 1% pada wanita

hamil. Kemudian, yang dimaksud tingkat epidemi yang meluas adalah infeksi HIV

telah ditemukan pada populasi umum, dengan prevalensi pada wanita hamil

melebihi 1%.33

Pada semua tingkat epidemi, PITC direkomendasikan untuk dilakukan

kepada orang dewasa, remaja, atau anak dengan gejala dan tanda klinis yang

sesuai dengan infeksi HIV; anak yang terpapar HIV atau anak yang lahir dari ibu

yang HIV positif; anak dengan pertumbuhan suboptimal atau malnutrisi, di daerah

dengan epidemi yang meluas, yang tidak membaik dengan terapi yang optimal;

serta pria yang menginginkan untuk dilakukan sirkumsisi sebagai pencegahan

penularan HIV.33

Pada daerah dengan epidemi yang meluas, PITC direkomendasikan untuk

diterapkan kepada pasien rawat inap dan rawat jalan, termasuk pasien TB;

pelayanan kesehatan antenatal, persalinan dan post partum; pelayanan infeksi

menular seksual; pelayanan kesehatan untuk populasi yang berisiko; pelayanan

kesehatan untuk anak usia dibawah 10 tahun; pelayanan kesehatan untuk


30

remaja; pelayanan pembedahan; dan layanan kesehatan reproduksi, termasuk

keluarga berencana.33

Untuk daerah dengan tingkat epidemi yang rendah atau terkonsentrasi,

PITC dapat dipertimbangkan untuk diaplikasikan pada tempat pelayanan infeksi

menular seksual; pelayanan kesehatan untuk populasi paling berisiko; pelayanan

antenatal, persalinan, dan pascamelahirkan; serta pelayanan untuk TB.33

Panduan nasional Inggris tahun 2008 tentang pemeriksaan HIV

merekomendasikan pemeriksaan HIV secara rutin kepada orang-orang berikut:34

1. Semua pasien yang datang ke sarana pelayanan kesehatan di mana

HIV, termasuk infeksi primer HIV, menjadi salah satu diagnosis

banding.

2. Semua pasien yang didiagnosis dengan infeksi menular seksual.

3. Semua partner seksual dari laki-laki atau wanita yang diketahui HIV

positif.

4. Semua laki-laki dengan riwayat berhubungan seksual dengan laki-laki

5. Semua wanita partner seksual dari laki-laki yang berhubungan seks

dengan laki-laki.

6. Semua pasien dengan riwayat penggunaan narkoba suntik.

7. Semua laki-laki dan wanita yang diketahui berasal dari negara/daerah

dengan prevalensi HIV yang tinggi (>1%).

8. Semua laki-laki dan wanita yang berhubungan seksual di luar atau di

dalam Inggris dengan pasangan yang diketahui berasal dari

negara/daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi.

Mengenai skrining HIV pada wanita hamil, Society of Obstetricians and

Gynecologists of Canada (SOGC) pada tahun 2006 mengeluarkan panduan

skrining sebagai berikut:35

1. Semua wanita hamil harus ditawarkan untuk mengikuti skrining HIV

dengan konseling yang memadai. Pemeriksaan harus bersifat sukarela.

Skrining harus dipertimbangkan sebagai salah satu bagian dari standar

pelayanan antenatal, meskipun klien tetap wajib diinformasikan

mengenai manfaat dan risiko pemeriksaan ini serta hak mereka untuk

menolak. Mereka tidak boleh diperiksa tanpa sepengetahuannya.

2. Konseling pre-tes dan keputusan pasien mengenai pemeriksaan ini

harus didokumentasikan di dalam rekam medik pasien.

3. Pasien yang menolak untuk dilakukan skrining tetap berhak

mendapatkan pelayanan antenatal yang optimal.


31

4. Pasien sebaiknya ditawarkan untuk skrining HIV pada kunjungan

pertama ke pelayanan antenatal.

5. Pasien yang hasil tesnya negatif dan berperilaku risiko tinggi harus dites

ulang setiap trimester.

6. Wanita hamil yang tidak pernah menerima pelayanan antenatal dan

tidak diketahui status HIV-nya harus ditawarkan untuk mengikuti

pemeriksaan HIV ketika masuk RS untuk melahirkan. Wanita yang

berisiko tinggi mengidap HIV dan tidak diketahui status HIV-nya harus

diberikan profilaksis saat persalinan. Profilaksis HIV harus diberikan

pada bayi baru lahir.

7. Wanita hamil yang hasil tesnya positif selanjutnya ditangani oleh dokter

yang berpengalaman dalam menatalaksana wanita hamil yang positif

HIV.

Review oleh Volmink dkk36 (2009) menyebutkan bahwa pemberian

antiretroviral (ARV) dapat menurunkan transmisi HIV dari ibu ke anak melalui tiga

cara yaitu, (1) menurunkan tingkat replikasi virus sekaligus menurunkan viral load

pada wanita hamil, (2) melalui pemberian ARV pra-paparan kepada bayi melalui

plasenta, (3) pemberian ARV pasca paparan pada bayi yang telah lahir. Dengan

demikian, pemberian ARV pada masa perinatal menurunkan risiko transmisi HIV

dari ibu ke bayi. Pada populasi yang tidak mendapatkan ASI, pemberian

zidovudin jangka panjang pada masa antenatal dan intrapartum serta kepada bayi

setelah lahir menurunkan 66% risiko infeksi HIV pada bayi saat berusia 18 bulan.

Lalu bagaimana dengan pemeriksaan HIV di gawat darurat (GD)?

Systematic review yang dilakukan oleh Rothman dkk37 (2003) mendukung

implementasi skrining HIV di GD. Hal ini didasarkan pada pandangan bahwa

infeksi yang tidak terdeteksi mencerminkan hilangnya peluang untuk memberikan

pengobatan yang memadai bagi pengidap HIV serta mencegah penularan kepada

orang lain. Dan GD dapat menjadi suatu tempat untuk mendeteksi HIV oleh

karena banyak pengidap HIV yang tanpa gejala dan berperilaku risiko tinggi yang

mendatangi GD. Penelitian oleh Kelen dkk38 (1995) menyimpulkan bahwa

program pemeriksaan HIV berbasis GD terhadap populasi berisiko tinggi dapat

mendeteksi orang-orang yang belum terdiagnosis HIV dalam jumlah yang

signifikan. Rekomendasi CDC juga menyarankan untuk dilakukannya

pemeriksaan HIV di GD.11 Memperluas skrining HIV ke tempat pelayanan

kesehatan seperti gawat darurat akan memberikan manfaat yang besar.

Penularan HIV dapat berkurang sebagai akibat pengurangan perilaku berisiko

bagi orang yang menyadari bahwa mereka terinfeksi HIV serta berkurangnya viral

load pada pasien yang mendapat terapi ARV.39


32

Suatu survei dilakukan pada tahun 1995 di Inggris terhadap para dokter

bedah mengenai pemeriksaan antibodi HIV terhadap pasien bedah. Hasilnya

beragam. Dari 50 (62,5%) dokter yang mengembalikan kuesioner, 66%

berpendapat bahwa mereka menghendaki agar hal tersebut dijadikan

pemeriksaan wajib terhadap pasien bedah, meskipun banyak dari mereka juga

berpandangan bahwa hal tersebut hanya penting dilakukan terhadap pasien yang

dianggap berisiko tinggi. Delapan puluh empat persen responden percaya bahwa

cara tersebut dapat melindungi mereka selama mengerjakan operasi. Empat

puluh delapan persen responden setuju untuk dilakukan pemeriksaan meski

tanpa persetujuan pasien. Hasil tersebut mengungkapkan bahwa dokter bedah

setuju diberlakukannya pemeriksaan antibodi HIV terhadap pasien yang akan

menjalani operasi dengan keyakinan bahwa hal tersebut dapat melindungi

mereka dari terpapar infeksi sewaktu melakukan pembedahan.40 Tampaknya

kebijakan skrining HIV rutin terhadap pasien yang akan menjalani pembedahan

sangat didukung oleh para tenaga kesehatan itu sendiri.41

Fournier dan Zeppa42 (1989) mengungkapkan bahwa alasan untuk

melakukan skrining HIV rutin pada pasien pembedahan antara lain: (1)

mengetahui status HIV memungkinkan dokter bedah bekerja sehati-hati mungkin

untuk menghindari terjadinya infeksi; (2) manfaat pada pasien, yaitu infeksi HIV

dapat mempengaruhi rasio risk-benefit dari suatu prosedur; dan (3) diketahuinya

status HIV pasien tidak akan berpengaruh terhadap bagaimana pasien ditangani.

Namun, mereka juga mengungkapkan alasan keberatan untuk menerapkan

skrining HIV rutin, antara lain: (1) oleh karena risiko pada prosedur yang sifatnya

individual rendah, diketahuinya status HIV tidak berarti mengurangi risiko

penularan; (2) pelayanan terhadap pasien bisa dipengaruhi secara negatif; (3)

ada kemungkinan hasil positif palsu dan; (4) standar etika dari otonomi, privasi,

dan informed-consent tidak selalu diterapkan dalam pemeriksaan HIV.

Mengenai cara pemeriksaan, panduan Eropa tahun 2008 mengenai

pemeriksaan HIV/AIDS merekomendasikan pemeriksaan antibodi HIV-1, HIV-2,

dan antigen HIV-1 p24. Sampel untuk pemeriksaan lebih disukai bila diambil dari

darah vena, namun bila pungsi vena tidak memungkinkan, sampel dapat di ambil

dari tempat lain, seperti darah hasil cukit kulit, cairan mulut atau urin. Hati-hati jika

menggunakan uji cepat karena uji cepat tidak memeriksa antigen p24 sehingga

dapat memberikan hasil negatif palsu. Pemeriksaan viral load juga tidak

direkomendasikan sebab dapat memberikan hasil positif palsu.43

Untuk donor darah dan organ, WHO mewajibkan untuk skrining terhadap

HIV.28 Indonesia sendiri sejak tahun 1992 telah melakukan skrining terhadap HIV

pada setiap kantong darah yang diperoleh dari donor.10 Metode skrining yang

dapat dilakukan terbagi menjadi tiga, tergantung jumlah spesimen donor darah

yang terkumpul. Bila spesimen yang terkumpul mencapai 30 perminggu, metode

yang digunakan adalah uji rapid; bila spesimen yang terkumpul mencapai 30-60


33

perminggu, metode yang digunakan adalah aglutinasi; sedangkan bila spesimen

yang terkumpul lebih dari 60 sampel perminggu, metode yang digunakan adalah

ELISA.44 Saat ini PMI hanya melaksanakan 2 metode skrining, yakni uji rapid bila

spesimen yang terkumpul di bawah 60 perminggu dan ELISA dengan bila

spesimen yang terkumpul di atas 60 perminggu.

Penelitian mengenai dampak dari pemberlakukan skrining HIV terhadap

darah donor pernah dilaporkan di Mozambik. Mozambik merupakan sebagai salah

satu negara dengan prevalens HIV tertinggi di wilayah subsahara Benua Afrika,

mencapai 16,7% pada tahun 2007. Pada tahun 2005, 121 bank darah di

Mozambik telah memberlakukan skrining HIV terhadap darah donor sejumlah

76.663 kantong darah. Dari jumlah tersebut, 47.823 (62,4%) kantong darah

diperiksa dengan uji cepat sementara sisanya diperiksa dengan ELISA, namun

hasilnya tidak diketahui. Dari jumlah yang diperiksa dengan uji cepat tersebut,

sebanyak 4.304 kantong darah (9%) berpotensi terinfeksi HIV. Dengan asumsi

bahwa 50% transfusi dilakukan pada anak-anak oleh karena infeksi malaria,

pemberlakukan skrining HIV terhadap darah donor dapat menghindari infeksi

sebanyak 6.521 kasus pada anak dan 2.152 pada dewasa.45

Pan American Health Organization pada tahun 2008 mengeluarkan

panduan pemeriksaan HIV menggunakan kombinasi antara uji cepat dengan

ELISA. Panduan tersebut berisi tiga macam algoritme pemeriksaan HIV, dengan

penggunaannya pada kondisi yang spesifik. Algoritme pertama yaitu dengan

pemeriksaan HIV secara serial untuk diterapkan pada daerah dengan prevalens

HIV < 5%. Algoritme kedua juga melakukan pemeriksaan HIV secara serial,

hanya saja pemeriksaan ini untuk diterapkan di daerah dengan prevalens HIV >

5% atau terhadap sasaran pemeriksaan yang memiliki perilaku berisiko tinggi.

Pemeriksaan serial yaitu memeriksakan sampel dengan satu reagen yang sangat

sensitif, kemudian sampel yang reaktif pada pemeriksaan awal diperiksa kembali

dengan reagen kedua yang sangat spesifik. Algoritme ketiga merupakan

pemeriksaan HIV secara paralel, yaitu memeriksakan sampel dengan dua reagen

yang berbeda secara bersamaan. Algoritme ketiga ini diusulkan untuk diterapkan

pada keadaan semisal kunjungan pertama wanita hamil ke klinik layanan

antenatal, yang membutuhkan keputusan cepat apakah akan melakukan

intervensi untuk mencegah penularan HIV ke anaknya. Kondisi lain yang

memungkinkan diterapkannya strategi pemeriksaan secara paralel yaitu pada

keadaan gawat darurat, kecelakaan kerja, dan kekerasan seksual. Ketiga

algoritme tersebut dijabarkan sebagai berikut:46


34

Gambar 11 Algoritme 1 pemeriksaan HIV berkelanjutan46


35

Gambar 12 Algoritme 2 pemeriksaan HIV berkelanjutan46


36

Gambar 13 Algoritme 3 pemeriksaan HIV secara paralel46

c. Perbandingan Model dan Metode Skrining Antarnegara

Negara-negara yang akan dibandingkan berikut ini dianggap berhasil

menggunakan skrining HIV untuk menekan atau menurunkan angka prevalens

HIV. Negara tersebut antara lain Malaysia dan Thailand.

1. Malaysia

HIV/AIDS tidak ditemukan di Malaysia hingga tahun 1986. Antara tahun

1986 hingga Desember 2000, populasi negara ini mencapai hampir 25 juta

penduduk, dengan 38.044 kasus HIV/AIDS. Angka tersebut terus tumbuh, hingga

mencapai 51.256 kasus (tahun 2002) dan 58.012 (tahun 2003). Sampai

September 2004, secara kumulatif terdapat 61.486 orang yang terinfeksi HIV

yang dilaporkan oleh Kementerian Kesehatan setempat, 8.955 orang di antaranya

mengidap AIDS dan 7.083 orang meninggal.47


37

Mayoritas kasus dideteksi dengan proses skrining yang dilakukan di pusat

rehabilitasi ketergantungan obat, penjara, klinik antenatal, atau tes yang dilakukan

pada orang yang pasangannya positif mengidap HIV. Meskipun pemerintah telah

meluncurkan program skrining gratis pada bulan Juni 2003, hanya sebagian kecil

dari orang-orang yang dikategorikan berisiko tinggi yang sukarela untuk

diperiksa.47

Pria menempati proporsi terbesar pengidap HIV dan AIDS, masing-masing

93,4% dan 91,6%. Namun, laju infeksi pada wanita meningkat, dari 1,4% pada

tahun 1990 menjadi 9,9% di tahun 2003 dan lebih banyak mengenai wanita

berstatus ibu rumah tangga dan wanita karir dibandingkan pekerja seksual atau

pecandu obat. Mayoritas (79,4%) laki-laki dan wanita yang terinfeksi berusia

antara 20-an hingga 30-an tahun. Penularan HIV di Malaysia terutama melalui

pemakaian jarum suntik bersama di antara pemakai narkoba (75,6%), diikuti

kontak heteroseksual (12,9%) dan homo/biseksual (1,0%); 0.7% infeksi terjadi

melalui transmisi vertikal dan 0,05% melalui transfusi darah.47

Malaysia kemudian meluncurkan program skrining darah dan pemeriksaan

HIV. Skrining dilakukan mulai tahun 1986 dan hingga tahun 2005, Malaysia telah

memiliki 76 pusat skrining tersebar di seluruh tempat. Efisiensi skrining darah ini

tercermin dari rendahnya tingkat infeksi melalui darah, yaitu hanya 19 kasus

dalam 14 tahun. Pada tahun 2003, dari sekitar 11.905 darah donor yang

diskrining, 14 di antaranya (0,118%) didapati HIV positif, sementara pada tahun

2004, hanya 9 sampel darah (0,077%) yang didapati HIV positif dari 11.693 darah

donor. Uji skrining di Malaysia dilakukan dalam beberapa langkah. Langkah

pertama dan paling sederhana adalah dengan uji cepat (rapid test). Hasilnya bisa

didapat dalam waktu kurang dari 15 menit. Uji ini harus melalui pemeriksaan oleh

Malaysian Institute of Medical Research sebelum diterima untuk digunakan di

klinik. Uji cepat memiliki sensitivitas dan spesifisitas antara 99,8-99,9%. Orang-

orang yang mendapatkan hasil reaktif pada uji cepat ini akan melakukan

pemeriksaan lanjutan berupa uji konfirmasi. Hasil uji konfirmasi bisa diperoleh

dalam satu minggu hingga satu bulan, tergantung tes yang dilakukan, namun

selama menunggu hasilnya klien diingatkan untuk selalu melakukan tindakan

preventif supaya terhindar dari penularan HIV.47

Selain itu, sejak awal tahun 1989, dilakukan surveilans dan skrining rutin

pada kelompok pengguna narkoba suntik dan pekerja seksual di lembaga

rehabilitasi. Hal ini kemudian diperluas ke kelompok penghuni penjara dengan

perilaku berisiko tinggi, pekerja asing, dan pasien tuberkulosis dan infeksi menular

seksual. Dengan program surveilans ini, beban dan kecenderungan pertumbuhan

HIV/AIDS dapat dipantau.47

Kementerian Kesehatan Malaysia meluncurkan program PMTCT yang

ditujukan untuk mengobati seluruh wanita hamil yang HIV positif. Program ini


38

dimulai tahun 1997 dan hingga saat ini telah diimplementasikan secara luas.

Hingga bulan Desember 2003, didapatkan 619 wanita hamil yang positif

mengidap HIV dari sekitar 1,8 juta wanita hamil yang diskrining (0,035%); sekitar

4,55% dari bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi yang menjalani pemeriksaan

ditemukan positif mengidap HIV.47

Di Malaysia, juga diberlakukan tes HIV wajib terhadap pasangan yang mau

menikah, antara lain untuk melindungi calon istri/suami dan bayi yang akan

dilahirkan kemudian.48

Perkembangan kasus HIV/AIDS di Malaysia disajikan dalam gambar 14.

Gambar 14 Jumlah orang dengan HIV, tahun 1990-200749

2. Thailand

Respons pemerintah Thailand terhadap HIV/AIDS merupakan suatu

pencapaian yang sangat mengagumkan. Sejak tahun 1991, infeksi baru setiap

tahunnya turun secara dramatis dan jutaan nyawa dapat diselamatkan. Thailand

merupakan salah satu negara yang lebih dulu mewujudkan Tujuan Pembangunan

Milenium (Millenium Development Goals-MDGs) yang keenam, yaitu mulai untuk

membalikkan perluasan HIV/AIDS pada tahun 2015, sebelum waktunya.50


39

Thailand menunjukkan bahwa kebijakan yang didukung secara politik,

disokong dengan pendanaan yang memadai, serta dilakukan dengan cerdas

dapat mengubah perjalanan epidemi HIV/AIDS. Setelah mencapai puncak pada

tahun 1991 dengan jumlah 143.000 kasus, jumlah infeksi HIV baru setiap

tahunnya merosot hingga sekitar 19.000 pada tahun 2003. Prevalens HIV pada

orang dewasa secara nasional juga terus menurun, dan diperkirakan pada akhir

tahun 2003 mencapai 1,5%. Secara kumulatif, jumlah infeksi HIV/AIDS mencapai

lebih dari 1 juta orang dan kematian karena AIDS mencapai 460 ribu kasus.

Jumlah orang dengan HIV/AIDS pada tahun 2003 mencapai 604 ribu.50

Thailand merupakan satu dari beberapa negara berkembang di Asia yang

pertama kali secara sistematis melakukan pencegahan penularan melalui

transfusi darah. Hal ini dilakukan setelah seorang pekerja pabrik tertular HIV

setelah menjalani pembedahan dan sejak tahun 1986, program skrining darah

diubah dengan mengikutsertakan skrining terhadap HIV. Hingga tahun 1989,

seluruh rumah sakit umum memiliki kemampuan untuk melakukan pemeriksaan

ini. Hal ini juga didukung pemerintah dengan menjamin keamanan persediaan

darah, termasuk ketersediaan unit pelayanan darah di tiap provinsi di Thailand.

Sampai pertengahan tahun 1990, seluruh spesimen darah diskrining terhadap

HIV, menggunakan uji antibodi HIVdan antigen p24. Pada akhir tahun 1990,

mayoritas bank darah di Thailand memiliki data elektronik terkait data pendonor.

Sebuah kuesioner yang dapat diisi sendiri untuk menskrining pendonor juga

diberlakukan. Hal ini menurunkan risiko transmisi HIV melalui darah hingga

sekitar 1 dari 80.000 transfusi, angka terendah di antara negara berkembang. 50

Di Thailand, VCT yang efektif merupakan hal yang vital dalam

mengidentifikasikan orang-orang yang dapat memperoleh manfaat dari

penanganan lebih dini, mempromosikan kepatuhan dalam menjalani terapi, serta

meningkatkan langkah preventif. Layanan VCT sudah tersedia di sekitar 1.000

rumah sakit dan klinik di seluruh Thailand. Namun cakupannya tidak merata.

Menurut survei yang dilakukan pada akhir tahun 2003, orang-orang yang tinggal

di Bangkok dapat dengan mudah mengakses klinik VCT secara gratis atau

terjangkau, namun di daerah rural cakupannya kurang dari 50%. Survei tersebut

tidak dapat menentukan jumlah pengguna layanan VCT yang sebenarnya,

meskipun pada tahun sebelumnya diketahui bahwa terdapat sekitar 12.500 orang

yang menggunakan layanan VCT yang diselenggarakan oleh Palang Merah

Thailand. Pengeluaran untuk layanan VCT meningkat pada tahun 2003 namun

proporsinya hanya sekitar 2% dari pengeluaran total untuk HIV/AIDS.50

Usaha dini untuk membatasi transmisi dari ibu ke anak dipusatkan pada

penyediaan pendidikan keluarga dan konseling pranikah. Pasangan muda

ditekankan untuk mengikuti tes HIV sebelum memiliki anak. Pada tahun 1990-

1991, sejumlah rumah sakit umum mengintegrasikan skrining HIV ke dalam

layanan antenatal. Setelah itu, skrining HIV mulai diperkenalkan di beberapa


40

rumah sakit komunitas lainnya. Salah satu programnya adalah program

pemberian susu untuk anak, di mana susu formula diberikan kepada ibu

menyusui yang positif mengidap HIV. Namun, pemberian susu melalui botol

secara tidak langsung menandakan status HIV ibu sehingga hal ini memberatkan

untuk beberapa ibu.50

Selama satu dekade berjalan, diketahui bahwa proporsi terbesar dari

infeksi baru HIV mulai muncul di antara wanita. Akibatnya, transmisi dari ibu ke

anak juga meningkat. Kebijakan publik mengenai penggunaan AZT (zidovudin)

belum ada, terutama disebabkan tingginya biaya produksi obat. Namun, setelah

dilakukan penelitian mengenai efektivitas AZT jangka pendek untuk mencegah

penularan dari ibu ke anak memberikan hasil penurunan peluang penularan HIV

dari ibu ke anak sebesar 50%, maka pemberian AZT mulai dimasukkan ke dalam

program PMTCT.50

Meski begitu, pelaksanaan PMTCT tidak selalu mulus. Adanya

ketimpangan dalam praktik di lapangan masih harus dibenahi sebelum

memperluas program ini ke seluruh daerah. Misalnya, di beberapa rumah sakit,

hak kerahasiaan pasien dihadapkan dengan kurangnya ruang privat untuk

konseling dan penggunaan simbol yang dicantumkan pada kartu berobat (yang

menandakan status HIV ibu tersebut). Selain itu, tidak semua wanita hamil

mampu mengakses fasilitas layanan antenatal. Pada suatu review tahun 2000-

2001, ditemukan bahwa 12% dari wanita dengan HIV positif tidak mengikuti

perawatan antenatal.50

Pada tahun 2000, Kementerian Kesehatan Masyarakat Thailand

mengeluarkan panduan klinis mengenai pelayanan standar dalam program

PMTCT, mengembangkan kebijakan nasional dan meluncurkan program nasional

berdasarkan kebijakan tersebut. Hingga saat ini, AZT telah digunakan di banyak

rumah sakit di Thailand. Pada evaluasi tahun pertama, diketahui pemanfaatannya

sangat tinggi dan jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan profilaksis

antiretroviral meningkat. Tanpa usaha semacam itu, diperkirakan bahwa hampir

5.000 anak dengan HIV positif akan lahir setiap tahunnya. Dengan program

nasional ini, angka tersebut dapat dipangkas hingga setengahnya.50

PMTCT di Thailand dijadikan contoh untuk ditiru di beberapa negara

berkembang. Usaha tersebut dilakukan dalam keadaan mendesak namun

sistematis, sehingga hasil dari penelitian dan program percontohan dapat

ditransformasikan dengan cepat menjadi suatu program nasional. Seiring dengan

program pengentasan HIV/AIDS lainnya, Thailand juga menikmati manfaat

lainnya, termasuk infrastruktur layanan antenatal yang kuat dan antiretrovirus

generik produksi dalam negeri yang mungkin tidak dinikmati oleh negara lain.50


41

Gambar 15 Prevalens HIV pada wanita hamil50

Pertumbuhan kasus HIV/AIDS dapat dilihat pada gambar 16.

Gambar 16 Jumlah orang dengan HIV, tahun 1990-200751


42

d. Alat Pemeriksaan dan Besaran Biaya Skrining

Untuk melakukan pemeriksaan HIV, spesimen yang disukai adalah darah

vena. Pengambilan sampel selain darah vena harus dihindari kecuali pungsi vena

sulit atau tidak mungkin dilakukan. Bila sampel diambil dari sumber selain darah

vena, misalnya darah dari ujung jari, cairan mulut, atau urin, harus dilakukan

pengambilan sampel darah bila hasilnya reaktif atau indeterminat.43

Alat skrining ELISA generasi keempat yang secara bersamaan mampu

memeriksa antibodi HIV-1, antigen p24 HIV-1, dan antibodi HIV-2

direkomendasikan untuk digunakan sebagai alat skrining HIV di klinik infeksi

menular seksual di Eropa. Sensitivitasnya mencapai 99,78-100% sementara

spesifisitasnya mencapai 99,5-99,93%.43

Pemeriksaan amplifikasi asam nukleat (HIV-1 viral load) tidak

direkomendasikan sebagai metode skrining diagnostik oleh karena hanya sedikit

manfaat yang bisa diperoleh dengan mendeteksi infeksi primer HIV serta adanya

kemungkinan hasil positif palsu. Pemakaian uji cepat HIV harus hati-hati

mengingat uji ini tidak memeriksa antigen p24 HIV-1 dan dapat memberikan hasil

negatif palsu pada masa infeksi primer HIV atau AIDS lanjut.34,43

Ilustrasi pembiayaan skrining antibodi dan antigen HIV pada darah donor di

Indonesia di tahun 2008 adalah sebagai berikut. Bila terdapat sekitar 1,7 juta

kantong darah yang dites dan masing-masing kantong darah membutuhkan biaya

US$ 3, sehingga biaya total yang diperlukan adalah sekitar US$ 5,1 juta (sekitar

Rp 48,45 miliar).


43

Rincian pemeriksaan HIV untuk poliklinik dan GD untuk satu orang pasien

disajikan dalam tabel 4:

Tabel 4 Estimasi biaya pemeriksaan HIV di RSCM

Komponen biaya Poliklinik

umum

dewasa

/Pokdisus

(Rp)

Poliklinik

layanan

antenatal

(Rp)

GD

(Rp)

Poliklinik kulit

kelamin

(Rp)

Bangsal

rawat inap

(Rp)

Konsultasi/konseling

pra tes

Gratis 60.000

Tes HIV ELISA:

110.000-

115.000

ELISA:

110.000-

115.000

ELISA:

120.000

ELISA:

110.000-

115.000

ELISA:

110.000-

115.000

Konseling pasca tes Gratis 60.000

Tindak lanjut: care

and support treatment

ARV gratis

Di Indonesia, digunakan metode ELISA dengan reagen untuk HIV-1 dan

HIV-2 generasi IV dari Abbot yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-

masing 100% dan 99,43%.52 Saat ini terdapat dua metoda tes HIV yang dapat

digunakan yaitu tes Rapid dan ELISA dengan kelebihan dan kelemahan masing-

masing. Kelebihan dan kelemahan metoda Rapid dan ELISA dapat dilihat pada

tabel 5.

Meskipun biaya per-tes metoda ELISA tidak begitu jauh dibandingkan

dengan biaya per-tes metoda rapid, namun pada metoda ELISA perlu

diperhitungkan pembiayaan peralatan dan infrastruktur. Namun demikian,

walaupun dari perhitungan di atas biaya total metoda ELISA mungkin lebih tinggi

dari biaya total metoda Rapid, perlu diingat bahwa tes ELISA lebih akurat karena

pembacaan hasil menggunakan peralatan, sehingga hasil positif palsu dan negatif

palsu lebih dapat dihindarkan.


44

Tabel 5 Perbandingan antara metode rapid dan ELISA

Item perbedaan Tes Rapid Tes ELISA

1. Parameter yang

dapat dideteksi

Anti-HIV atau kombinasi anti-

HIV dan P24 HIV

Anti-HIV, atau Ag HIV (P24), atau

kombinasi anti-HIV dan P24 HIV

2. Peralatan Tanpa alat Alat ELISA yang terdiri dari:

incubator, washer dan reader

(spectrophotometer)

3. Petugas Hanya memerlukan pelatihan

singkat

Petugas perlu pelatihan lebih

khusus

4. Infrastruktur Hampir tidak memerlukan

infrastruktur khusus sehingga

dapat digunakan di lapangan

Perlu listrik dengan voltage stabil

dan air yang memenuhi

persyaratan

5. Efisiensi biaya Biaya per-tes relatif lebih

murah (perkiraan Rp. 18.000

22.000,- per-tes)

Untuk unit pemeriksa dimana

spesimen datang satu per

satu lebih efisien

Bila digunakan Rapid

kombinasi dapat menangkap

individu yang berada dalam

masa jendela infeksi

Biaya per-tes relatif tidak jauh

berbeda dengan tes rapid

(perkiraan Rp. 14.000 22.000,-

per-tes).

Ada biaya investasi dan

pemeliharaan peralatan serta

biaya infrasturktur seperti listrik

dan air

Untuk unit pemeriksa dimana

jumlah spesimen banyak lebih

efisien

Bila digunakan ELISA kombinasi

dapat menangkap individu yang

berada dalam masa jendela

infeksi

Di lain pihak, walaupun biaya total metoda Rapid relatif lebih murah,

disertai dengan pengerjaan yang lebih sederhana dan

Documents

Skrining HIV Di Rumah Sakit Dalam Upaya Pencegahan Penyebara