CASE REPORTG2P0A1 34 TAHUN HAMIL 38 MINGGU JTH IU PRESKEP PUKABELUM INPARTU DENGAN HIPERTENSI KRONIK, FETAL HIPOKSIA E.C KOMPRESI TALI PUSAT E.C LILITAN TALI PUSAT 2 KALI DI LEHERPreceptor :dr. H. Wahdi SDJ, Sp. OG Dr. dr. Anto Sawarno, Sp.OG (K)dr. Trestiawaty, Sp.OG

Disusun oleh :Herperian (1018011063)Resti Lhutvia Andani (1018011126)KEPANITERAAN ILMU OBSTETRIK & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMPUNGRSUD AHMAD YANI METRO2014

IDENTITASNo Reg/MR:11607/247511Pukul: 17.55 WIBMRS: 21 Oktober 2014Nama: Ny. CSNama Suami: Tn. TMAUmur: 34 tahunUmur: 60 tahunPendidikan: SMPPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu rumah tanggaPekerjaan: PensiunanAgama: IslamAgama: IslamSuku: Lampung Suku: AcehAlamat: Sukaraja tigaAlamat: Sukaraja tiga

ANAMNESISDiambil dari: PasienTanggal/Pukul : 22 Oktober 2014 / 17.55 WIB

KU dan TambahanKELUHAN UTAMApasien merasa gerakan janin berkurangKELUHAN TAMBAHAN hamil cukup bulan dengan darah tinggi

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan gerakan janin berkurang, hal ini dirasakan sejak 2 hari SMRS. Menurut bidan os hamil 38 minggu dengan darah tinggi. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (+) sejak 3 tahun yang lalu. Kepala pusing (+) Pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), mules (-), perut kencang (-), keluar lendir darah (-), keluar air-air (-).

Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (+)DM (-)Penyakit jantung (-)Penyakit ginjalOperasi dan riwayat dirawat di RS (-)

Riwayat Penyakit KeluargaOs. Ibunya memiliki penyakit hipertensi

Riwayat MenstruasiMenarche: 12 tahunSiklus: 28 hariLamanya: 7 hariBanyaknya: 2 kali ganti pembalutHPHT: 27 Januari 2014Taksiran persalinan: 5 November 2014

Riwayat Perkawinan dan Ginekologi

Riwayat Kehamilan SekarangHPHT : 27 Januari 2014TTP : 5 November 2014ANC : Teratur, frekuensi 2 kali perbulan di bidanKeluhan: Pada saat kontrol kehamilan didapatkan tekanan darah tinggi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Hamil keTanggal lahir anakJenis kelaminJenis PersalinanPenyulit/komplikasiPenolongBB. LahirKeadan anak1

2014Hamil ini

Riwayat Keluarga BerencanaPasien menggunakan kontrasepsi Pil sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK

Status PresentKeadaan umum: baik Kesadaran: Compos mentisTekanan darah: 160/110 mmHgNadi: 92 x/menitRespiratory Rate: 20 x/menitSuhu: 36,40CKeadaan gizi: baikTinggi badan: 160 cmBerat badan: 80 kg

Status GeneralisKepala Tidak ada edema pada muka, konjungtiva tidak anemis, sklera mata tidak ikterik.Pinggang Tak ada kelainanExtremitasOedema tangan dan jari: Tidak ada

Oedema Tibia dan kaki: Tidak adaVarises Tungkai: Tidak ada

Status ObstetriPemeriksaan umumInspeksi: perut cembungPalpasiLeopold I: tinggi fundus uteri 32 cm, pada bagian fundus teraba bagian bulat, besar dan tidak melenting (kesan bokong) Leopold II: pada bagian kanan teraba bagian memanjang. Kesan punggung kanan, letak janin memanjangLeopold III: pada bagian segmen bawah rahim teraba bagian bulat melenting (kesan kepala) Leopold IV: konvergen, belum masuk PAP (penurunan 5/5)HIS: -Perkusi: -Auskultasi: DJJ 5 detik pertama : 12 x

DJJ 5 detik kedua : 10x DJJ 5 detik ketiga : 14x DJJ = 144x/menit (irregular)

TBJ: 2700 gram

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Diagnosa KerjaG2P0A1 42 tahun hamil 38 minggu janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala letak memanjang punggung kanan belum inpartu dengan hipertensi kronik, fetal hipoksia e.c lilitan tali pusat 2 kali di leher.

PrognosisDubia ad bonam

PenatalaksanaanObservasi TVI, DJJ, dan HisIVFD RL gtt xx/menitCefotaxime 2 x 1 grNifedipine 2 x 10 mg p.oParacetamol tab 2x 500 mg p.oDexamethasone 2 x 2 ampKonsul Sp. OG

ANALISIS KASUS

A. PermasalahanApakah diagnosis sudah tepat?Apakah penyebab dari fetal hipoksia/fetal distress? Apakah penatalaksanaan sudah tepat?

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

Pasien ini didiagnosis G2P0A1 34 tahun hamil 38 minggu janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala letak memanjang punggung kanan belum inpartu dengan hipertensi kronik, fetal hipoksia e.c lilitan tali pusat 2 kali di leher

Pada anamnesis diketahui pasien datang dengan keluhan gerakan janin berkurang, hal ini dirasakan sejak 2 hari SMRS. Os mengaku hamil 38 minggu dengan darah tinggi. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil diakui oleh pasien sejak 3 tahun yang lalu. Kepala pusing (+) Pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), mules (-), perut kencang (-), keluar lendir darah (-), keluar air-air (-). Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/110 mmHg.

Pemeriksaan obstetri, tinggi fundus = 32 cm, teraba bokong di bagian fundus uteri, punggung berada di kanan ibu, kepala berada di bagian terbawah, belum masuk PAP. DJJ = 145x/menit, irreguler. Pemeriksaan USG didapatkan janin tunggal hidup, aterm, intra uterin, fetal hipoksia, lilitan tali pusat 2 kali di leher

2. Apakah Penyebab fetal hipoksia/fetal distress?Ada beberapa kemungkinan penyebab gawat janin, namun biasanya gawat janin terjadi karena beberapa mekanisme yang berkesinambungan. Penurunan aliran darah plasenta akibat kontraksi dapat menyebabkan kompresi terhadap tali pusat.

Kondisi klinik yang berkaitan dengan hipoksia ialah: 1. Kelainan pasokan plasenta : solutio plasenta, plasenta previa, postterm, prolapsus tali pusat, lilitan tali pusat, pertumbuhan janin terhambat, isufisiensi plasenta 2. Kelainan arus darah plasenta : hipotensi ibu, hipertensi, kontraksi hipertonik, 3. Saturasi oksigen ibu berkurang: hipoventilasi, hipoksia, penyakit jantung.

3. Apakah penatalaksanaan dari kasus ini sudah tepat?

Penanganan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan melakukan pemberian obat antihipertensi pada pasien, yaitu dengan melakukan pemberian nifedipine. Pada pasien dilakukan juga tindakan operatif yaitu sectio caesaria.

Pertimbangan untuk dilakukan sectio caesaria antara lain : Menurut Mochtar [1998]1. Plasenta previa sentralis dan lateralis [posterior].2. Panggul sempit.3. Disporposi sefalo- pelvik yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan panggul.4. Ruptura uteri mengancam5. Partus lama [prolonged labor].6. Partus tak maju [obstructed labor].7. Distosia serviks.8. Pre- eklampsi dan hipertensi.9. Malpresentasi janin.

Pada pasien sendiri didapatkan keadaan hipertensi kronik dan telah terjadi hipoksia janin pada pemeriksaan USG, serta gerakan janin yang semakin jarang dirasakan oleh ibu. Pada pasien dilakukan SC untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat hipertensi kronik pada ibu dan mencegah terjadinya gawat janin.

TINJAUAN PUSTAKAKlasifikasi :Hipertensi kronik PreeklampsiaEklampsiaHipertensi kronik dengan superimposed preeklampsiaHipertensi gestationalFaktor ResikoPrimigravida, primipaternitasHiperplansentosis, misalnya: mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes mellitus, hidrops fetalis, bayi besar.Umur yang ekstrimRiwayat keluarga pernah preeklampsi dan eklampsiPenyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil.Obesitas.

Patofisiologi Teori kelainan vaskulari plasentaTeori iskemik plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotelIskemia plasenta dan pembentukan oksidan/radikal bebasPeroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilanDisfungsi endotelTeori intoleransi imunologik antara ibu dan janinTeori adaptasi kardiovaskularori genetikTeori defisiensi giziTeori inflamasi.

Aspek KlinisHipertensi kronikDefinisi Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum timbulnya kehamilan. Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum kehamilan, maka hipertensi kronik di definisikan bila didapatkan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg sebelum umur kehamilan 20 minggu.

Etiologi hipertensi kronikHipertensi kronik dapat disebabkan primer: karena idiopatik 90% dan sekunder : 10%, berhubungan dengan penyakit yang mendasari seperti penyakit ginjal, penyakit vaskular, endokrin dan pembuluh darah otak.

Diagnosis hipertensi kronik pada kehamilanDiagnosis hipetensi kronik adalah bila didapatkan hipertensi yang timbul sebelum kehamilan, atau timbul hipertensi < 20 minggu umur kehamilan.

Ciri-ciri hipertensi kronik:Umur ibu relatif tua diatas 35 tahunTekanan darah sangat tinggiUmumnya multiparaUmumnya ditemukan kelaianan jantung dan ginjalObesitasPenggunaan obat-obat antihipertensi sebelum kehamilanHipertensi yang menetap pascapersalinan

Dampak hipertensi kronik dalam kehamilanDampak ibu Bila wanita hamil mendapatkan monoterapi maka hipertensi dapat terkendalikan, namun dapat menimbulkan suatu solusio plasenta dan superimposed preeklampsia. Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan memiliki tanda: a) kenaikan mendadak tekanan darah yang yang akhirnya disusul dengan proteinuria dan b) tekanan darah sistolik > 200 mmHg distolik > 130 mmHg, dengan akibat segera terjadi oligouria dan gagal ginjal.Penyulit hipertensi kronik pada kehamilan ialah a) solusio plasenta: risiko terjadinya 2-3kali pada hipertensi kronik dan b) superimposed preeklampsia.Dampak janinDampak hipertensi kronik pada janin adalah : IUGR. Dampak lain adalah peningkatan persalinan preterm.

FETAL DISTRESS/FETAL HIPOKSIAGawat janin juga umum digunakan untuk menjelaskan kondisi hipoksia yang bila tidak dilakukan penyelamatan akan berakibat buruk yaitu menyebabkan kerusakan atau kematian janin jika tidak diatasi secepatnya atau janin secepatnya dilahirkan. Hipoksia ialah keadaan jaringan yang kurang oksigen, sedangkan hipoksemia ialah kadar oksigen darah yang kurang.

Faktor RisikoPemantauan DJJ dapat dilakukan secara intermiten atau kontinu. Beberapa keadaan yang membutuhkan pemantauan DJJ secara kontinu adalah:Kehamilan Risiko Tinggi (antepartum risk)Diagnosis atau aspek IUGR (Intra Uterine Growth Restriction)Gambaran kardiotografi abnormal saat kehamilanGambaran USG Doppler abnormalOligohidramnion atau polihidramnionPreeklamsiPerdarahan antepartumKorioamnionitisKehamilan serotinus ( 42 minggu)Ketuban pecah diniKehamilan multifetusKehamilan sungsang atau malpresentasiKehamilan dengan diabetesKehamilan dengan hipertensiKehamilan dengan bekas seksio sesarea.

Persalinan Risiko Tinggi (intrapartum risk)Induksi/augmentasi dengan oksitosin/prostaglandinAuskultasi yang abnormal (takikardia, bradikardia atau deselerasi pada pemantauan intermiten)Anestesi epiduralPerdarahan intrapartum yang tidak diketahui penyebabnyaIbu demamCairan ketuban mekonealSetelah amniotomiPersalinan pretermVaginal birth after cesarean section (VBAC)

Hendaknya kita dapat menganalisa kondisi janin dan ibu,untuk kemudian membuat pemeriksan khusus dalam membuktikan kebenaran analisa tersebut. Kondisi klinik yang berkaitan dengan hipoksia ialah: 1. Kelainan pasokan plasenta : solutio plasenta, plasenta previa, postterm, prolapsus tali pusat, lilitan tali pusat, pertumbuhan janin terhambat, isufisiensi plasenta 2. Kelainan arus darah plasenta : hipotensi ibu, hipertensi, kontraksi hipertonik, 3. Saturasi oksigen ibu berkurang: hipoventilasi, hipoksia, penyakit jantung.

Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin:Denyut jantung janinBradikardi.Takikardi.Variabilitas denyut jantung dasar yang menurun.Pola deselerasi.Air ketuban hijau dan kental (mekonium)Pemeriksaan pH darah janin

PenatalaksanaanPenatalaksanaan klinis perubahan pola frekuensi denyut jantung janin yang signifikan adalah, apabila mungkin, memperbaiki gangguan pada janin. Tindakan yang dianjurkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (1998):Reposisi pasienPruang operasi sebelum persiapan abdomenMeminta petugan enghentian stimulant uterus dan koreksi hiperstimulasi uterusPemeriksaan dalam (vaginal touche)Koreksi hipotensi ibu yang akibat analgesia regionalPemberitahuan kepada staf anesthesia dan keperawatan akan perlunya persalinan daruratPemantauan frekuensi denyut jantung janin - dengan monitor janin elektronik atau auskultasi di terlatih untuk bersiap melakukan resusitasi dan perawatan neonatesPemberian oksigen kepada ibuMengubah posisi ibu menjadi lateral, memperbaiki hipotensi ibu akibat analgesia regional dan menghentikan oksitosin, berfungsi untuk memperbaiki perfusi uteroplasenta.

KESIMPULANPasien ini didiagnosis G2P0A1 34 tahun hamil 38 minggu janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala letak memanjang punggung kanan belum inpartu dengan hipertensi kronik, fetal hipoksia e.c lilitan tali pusat 2 kali di leher sudah benar, karena dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang mengarahkan pasien ke dalam diagnosa hipertensi kronik, fetal hipoksia e.c lilitan tali pusat 2 kali.

Ada beberapa kemungkinan penyebab gawat janin, namun biasanya gawat janin terjadi karena beberapa mekanisme yang berkesinambungan. Penurunan aliran darah plasenta akibat kontraksi dapat menyebabkan kompresi terhadap tali pusat.

Penanganan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan melakukan pemberian obat antihipertensi pada pasien, yaitu dengan melakukan pemberian nifedipine. Pada pasien dilakukan juga tindakan operatif yaitu sectio caesaria.

Terimakasih...