Upload
ngotruc
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Jaminan Kesehatan NasionalOleh BPJS Kesehatan
Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAKKepala Divisi Regional VI
Yogyakarta, 3 Februari 2014
Divisi Regional VIBPJS KesehatanJl. Teuku Umar No. 43 SemarangTelp. 8501429 -30
CURRICULUM VITAE
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI (Jawa Tengah – DIY)
Alamat Kantor : Jalan Teuku Umar No. 43 Semarang Telp 024 8501429 - 30 , fax : 024 8315466 email : [email protected] Email : andayani.budi@ bpjs-kesehatan.go.id Status : Menikah ( 2 anak )
Pendidikan terakhir : Pasca Sarjana Universitas Atmajaya Yogyakarta
Nama : Andayani Budi Lestari, SE. MM. AAK
Lahir : Yogyakarta, 26 Februari 1960
NO NAMA JABATAN NAMA UNIT KERJA MASA JABATAN
1 Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI Jateng & DIY 1 Januari 2014 - sekarang
2 Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Jateng & DIY Feb 2013 – 31 Des 2014
3 Grup Kepesertaan dan Pemasaran PT Askes (Persero) Juli 2009 - Feb 2013
4 Kepala Divisi Askes Komersial PT Askes (Persero) Juni 2008 – Des 2009
5 Kepala PT Askes (Persero) Regional IV (DKI Jakarta, banten dan Kalimantan Barat)
Feb 2008 – Juni 2008
6 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Jakarta Pusat Jan 2007 – Feb 2008
7 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Yogyakarta Feb 2006 – Jan 2007
8 Kepala Bidang Pemasaran Regional VII Jawa Timur Sept 2005 – Feb 2006
9 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Pasuruan Sept 2001 – Sept 2005
10 Pelaksana & Kepala Seksi Pemasaran Cabang Utama Yogyakarta 1989 – Sept 2001
RIWAYAT PEKERJAAN
Dilemma IndonesiaPertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat.
Urbanisasi : Penumpukan penduduk dikota-kota besar, kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah, kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa
Perubahan Gaya Hidup : Kurang gerak, gemar makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang individualis
Gangguan Kondisi Kesehatan: Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar lemak gerak, peningkatan berat badan
So what next…………………………………..
2008 2009 2010 -
10,000,000,000
20,000,000,000
30,000,000,000
40,000,000,000
50,000,000,000
60,000,000,000
70,000,000,000
80,000,000,000
-
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
800,000
900,000
2008 2009 2010 -
10,000,000,000
20,000,000,000
30,000,000,000
40,000,000,000
50,000,000,000
60,000,000,000
70,000,000,000
80,000,000,000
-
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
800,000
900,000
1,000,000
2008 2009 2010 -
5,000,000,000
10,000,000,000
15,000,000,000
20,000,000,000
25,000,000,000
30,000,000,000
35,000,000,000
-
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
2008 2009 2010 -
10,000,000,000
20,000,000,000
30,000,000,000
40,000,000,000
50,000,000,000
60,000,000,000
70,000,000,000
80,000,000,000
90,000,000,000
-
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
Diabetes Mellitus Primary Hypertension
Hypertensive Heart Diseases Stroke Non Haemorrage
Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !
Data PT.Askes 2010
Pentingnya ASURANSI
Kita Perlu Asuransi Kesehatan !Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup
Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan
• Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional• Dimulai Per 1 Januari 2014
UU no 40/2004 & UU no 24/21011
Jaminan Kesehatan Nasional
Sistem Jaminan Sosial Nasional
1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan
1 Januari 2014• Badan Hukum Persero• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan
TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran
• Badan Hukum Publik (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (1))• Koordinasi langsung dibawah Presiden (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (2))• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia
Kepesertaan JKN UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib
Perpres 111/2013 pasal 6 (1) : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia
01/01/2014 •PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK Jamsostek
01/01/2015 •Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha kecil
01/01/2016 •Pemberi kerja usaha mikro
01/01/2019 •Seluruh penduduk IndonesiaPent
ahap
an (P
erpr
es 1
11/2
013
pasa
l 6 (1
) (2)
Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan Bukan Pekerja
PESERTA BPJS KESEHATANKE
LOM
POK
PESE
RTA
JAM
INAN
KES
EHAT
AN
PENERIMA BANTUAN
IURAN (PBI) JK
BUKAN PBI JK
Pekerja Penerima
Upah
a. PNS (Pusat & Daerah)b. Anggota TNIc. Anggota Polrid. Pejabat Negarae. Pegawai Pemerintah Non PNSf. Pegawai Swastag. Pekerja yang tidak termasuk poin a sd f yang menerima upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Pekerja Mandiri Profesional
Sektor Informal
Bukan Pekerja
a. Investorb. Pemberi Kerjac. Penerima Pensiund. Veterane. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran
• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
• Peserta PBI JK adalah Peserta Jamkesmas kartu biru yg ada di Masterfile, sumber data dari Kemenkes• Peserta Jamkesmas non kartu, tidak ada di Masterfile, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
Tempat Pendaftaran Peserta
1 Melalui Kantor BPJS Kesehatan• Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id • Pilih menu info peserta
2 Pendaftaran melalui web untuk PBPU dan BPwww.bpjs-kesehatan.go.id
3 Melalui Mobile Customer Service * BPJS Corner di instansi terpilih
Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL
KETENTUAN IURANSumber : Perpres 111/2013
Pendaftaran Anggota Keluarga LainnyaTambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:
• Anak ke 4 dan seterusnya• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)• Mertua
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih:
1
Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan
2
Sumber : Perpres 111/2013
Pendaftaran Peserta
Mahasiswa
Harian Lepas
1
2
Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulanKelas II : Rp. 42.500,- orang/bulanKelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan
KeteranganPemberi Kerja 3% % dari Gaji atau Upah per bulan Pekerja 2% % dari Gaji atau Upah per bulan
Iuran
MANFAAT JKN
* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri
Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004
PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIFMANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21
PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGANpenyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. IMUNISASI DASARBaccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. KELUARGA BERENCANAmeliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. SKRINING KESEHATANdiberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri
Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah
20
PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA
PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN
MANFAAT PELAYANAN KESEHATANPERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 22
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:
Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi medis
RAWAT JALAN• Administrasi pelayanan • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
• Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai indikasi medis
• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis• Rehabilitasi medis • Pelayanan darah• Pelayanan kedokteran forensik• Pelayanan jenazah pada pasien yg
meninggal di fasilitas kesehatan
RAWAT INAP• Perawatan Inap non Intensif• Perawatan Inap di Ruang Intensif
21
PELAYANAN KATASTROPIKseluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik
JENIS PENYAKIT MANFAAT
• Penyakit Gagal Ginjal
Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai
• Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive)
• Kanker
• Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia)
1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) : Kelas III
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) :• Pekerja Penerima Upah: Kelas I dan II PPU Pemerintah - setara gol I & II : Kelas II - setara gol III & IV : Kelas I PPU Swasta - s.d 1,5 x PTKP K/1 : Kelas II - >1,5 x s.d 2 x PTKP K/1 : Kelas I
• Pekerja Bukan Penerima Upah: Kelas I, II dan III (sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)
• Bukan Pekerja: Kelas I, II dan III(sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)
MANFAAT AKOMODASI
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas ;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
• Perbekalan kesehatan rumah tangga;• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
• Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yg dapat dicegah
• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25
24
PROSEDUR PELAYANANBagi Peserta BPJS Kesehatan
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan
Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :
• Permenkes 001 tahun 2012;• Pedoman Sistem Rujukan Nasional• Pedoman BPJS
Sistem Rujukan Berjenjang
Jenjang Rujukan
Pengertian Fasilitas pelayanan kesehatan
monitoring dan evaluasi oleh
Tingkat I Mampu memberikan pelayanan kesehatan dasar
1. Puskesmas2. Dokter Praktek mandiri3. Klinik Pratama4. Klinik 24 jam
Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi cabang kabupaten/kota
Tingkat II Mampu memberikan pelayanan kesehatan spesialistik
RS kelas C baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta
Dinkes Provinsi dan organisasi profesi cabang provinsi
Tingkat III Mampu memberikan pelayanan kesehatan sub spesialistik
RS kelas A dan B baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta
Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, Institusi pendidikan
Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider
Sesuai dg Ketentuan Menteri Kesehatan
28
SISTEM PEMBAYARAN JKN
Besaran Dan Waktu Pembayaran
Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 20131. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan
berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan.
3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.
Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.
• Kapitasi berasal dari kata “Kapita” yang berarti “Kepala”.
• Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah peserta (Kapita ) yang terikat dalam kelompok tertentu.
Contoh : Peserta terdaftar di Dokter Praktek Mandiri 3.000 orang, besaran kapitasi Rp. 8.000,-/orang/bulan Jumlah kapitasi yang diterima Klinik 24 jam per bulan = Rp. 24.000.000,- (baik ada peserta yang berobat atau tdk)
Misal : Angka kunjungan 15% (15/100)*3000=450 orang
maka Biaya per kunjungan = Rp. 24,000,000 /450 = Rp. 53,333,-
Pengertian Kapitasi
GAMBARAN PESERTA BPJS & FASILITAS KESEHATAN DI DIVRE VI
Jumlah Penduduk : 35,8 JutaCoverage JKN : 19,2 Juta (53,6%)*) Per 31 Des 2013
Fasilitas Kesehatan:Tk Pertama : 2.312Tk Lanjutan : 243
Pendaftar Mandiri rata-rata per hari- Jateng : 3.737 jiwa - DIY : 426 jiwa
Jateng DIYPuskesmas 873 121 Dokter Umum 809 85 Dokter Gigi 139 18 Klinik Pratama 131 24 Faskes TNI Polri 99 13
Jateng DIYRS Pemerintah 56 9 RS Swasta 118 35 RS TNI Polri 11 3 Klinik Utama 10 1
Fasilitas Kesehatan Tk Pertama
Fasilitas Kesehatan Tk Lanjutan
PELAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN
Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area1
2 Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html
3Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI1. KCU Semarang 081565797912. KC Pekalongan 08112919243. KCU Purwokerto 08166974294. KCU Magelang 081565797605. KC Boyolali 0821354850506. KCU Surakarta 081565797547. KCU Kudus 081565792588. KCU Yogyakarta 08156579780
Pengecekan Data Peserta 4 SMS gateway Cek Kartu : 081 136 999 77
1. Format permintaan : "noka (spasi) 0xxxxxxxxxxxx (nomor kartu BPJS)
2. Kirim sms ke 081 136 999 77
3. Peserta akan menerima jawaban seperti berikut :
Untuk Kartu Peserta Aktif : nama, jenis kelamin, PISA, tgl lahir, Jenis Kartu, Kls Rawat, Faskes I
Untuk Kartu Peserta tidak Aktif : jawaban sesuai dengan keterangan tidak aktif di kepesertaan (misal : belum bayar premi, meninggal ... dll)
Informasi dalam kartu BPJS Kesehatan
Informasi yang muncul di kartu :1. Logo JKN (printing)2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan3. Nama4. Tanggal lahir5. NIK (sebagai Identitas Tunggal)6. Faskes TK I7. Barcode nomor register8. Tgl cetak kartu
Kartu bagian belakang :
Tantangan• Kesadaran masyarakat akan pentingnya asuransi kesehatan• Kesadaran bagi peserta mandiri untuk membayar iuran secara
kontinyu• Peserta Jamkesmas / masyarakat belum paham sistem rujukan
berjenjang dan prosedur pelayanan JKN• Orang miskin tdk ada dlm MF tdk dijamin BPJS Kesehatan• Peserta Jamkesmas non Kartu bila tidak ada dlm MF tidk dijamin
BPJS Kesehatan• Program promotif dan preventif belum optimal• Pemahaman seluruh stakeholder tentang program Jaminan
Kesehatan Nasional• Jumlah faskes dan nakes belum memadai• Penyebaran faskes dan nakes belum merata• Peraturan perundang-undangan yang mendukung belum selesai
Harapan
• Sinergi seluruh stakeholder (termasuk organisasi profesi) dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
• Kesiapan faskes dan nakes dalam pelaksanaan JKN 1 Januari 2014 (rujukan berjenjang, rujuk balik, bisnis proses/alur pelayanan, percepatan penagihan dengan sistem INA-CBG)
• Kesamaan persepsi stakeholder (termasuk organisasi profesi) tentang JKN yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan (benefit, prosedur pelayanan, besaran tarif )
Terima Kasih