www.bpjs-kesehatan.go.id

IMPLEMENTASI PEMBAYARAN KLAIM TARIF INA-CBG’s SEMESTER I TAHUN 2014

dr. Mohammad Edison, MM, AAKKepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan

Disampaikan pada FGD Evaluasi Implementasi Tarif INA CBG’sJakarta, 18 September 2014

OVERVIEW

I. PENGANTAR II. FASILITAS KESEHATAN RUJUKANIII. PEMBAYARAN KLAIMIV. KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYAV. HARAPAN BPJS KESEHATAN

PENGANTAR

4

BEBERAPA REGULASI YANG MENJADI DASAR PELAKSANAAN PROGRAM JKN:1. UU No. 40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional2. UU No. 24 Tahun 2011

tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial3. Perpres No. 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan4. Perpres No. 111 Tahun 2013

tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 20135. Permenkes No. 69 Tahun 2013

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

6. Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

7. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

ASPEK REGULASI

5

8. Permenkes No. 27 Tahun 2014* tentang Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s

9. Permenkes No. 28 Tahun 2014** tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

10.Permenkes No 59 Tahun 2014***tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

11.Kepmenkes No 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional

12.Kepmenkes No. 455 Tahun 2013 tentang Asosiasi Faskes

13.SE Menkes No. 31 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

14.SE Menkes No. 32 Tahun 2014tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

* Permenkes No 27 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 16 Juni 2014** Permenkes No 28 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 25 Juni 2014***Permenkes No 59 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 12 September 2014

Lanjutan...

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

8

Jumlah FKTP

No Tipe Faskes Jumlah 1 Puskesmas 8.6332 Puskesmas + TT 1.1373 Dokter Gigi 8114 Dokter Umum 3.5335 Klinik Pratama (swasta) 1.8456 Klinik Pratama (TNI) 7537 Klinik Pratama (Polri) 5678 RS Kelas D Pratama 39 RS Kelas D Pratama (TNI) 3

Total 17.285

9

Jumlah FKRTL

No Tipe Faskes Jumlah 1 RS Kelas A 182 RS Kelas B 1353 RS Kelas C 2934 RS Kelas D 1575 RS Khusus (Pemerintah) 1296 RS Khusus (Swasta) 367 RS Swasta 6128 RS TNI 1039 RS Polri 40

10 Klinik Utama 60Total 1.583

10

UPAYA DALAMOPTIMALISASI KETERSEDIAAN FKRTL

RUMAH SAKIT

PROGRAM RUJUK BALIK

MEMBANTU PENINGKATAN KOMPETENSI

DOKTER FASKES TK I

KOORDINASI DAN KEMITRAAN

DENGAN FASKES TK I

PENGUATAN RUJUKAN

BERJENJANG TERSELEKSI

hanya kasus yang tidak bisa

diselesaikan secara tuntas di faskes tingkat

bertama (kompetensi 4A)

RS FOKUS MENANGANI KASUS SESUAI KOMPETENSI

WORKLOAD MENURUN

FKTP BERFUNGSI OPTIMAL

KOORDINASI

KOORDINASI

11

Lanjutan...

PERPRES NOMOR 12 TAHUN 2013 PASAL 35(1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas ketersediaan

Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

(2) Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan

TANGGUNG JAWAB SIAPA?

12

PERMENKES 71/2013 PASAL 5(1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS

Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.

(2) Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.

13

Lanjutan...

PERMENKES 71/2013 PASAL 41(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:

a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan

b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6.

(2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.

(3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.

KUALITAS FASKES BELUM TERSTANDARDISASI

PEMBAYARAN KLAIM

15

(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima

UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24

(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat:a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan

b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

PERPRES 111/2013 PASAL 38

Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan

yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)

CAPAIAN PENYELESAIAN KLAIM

16

Target penyelesaian klaim BPJS Kesehatan: N-1

Upaya pencapaian target: Fasilitas Kesehatan

mengajukan tagihan kepada BPJS Kesehatan Tepat

Waktu

Penyelesaian Klaim RS sd Beban Agustus 2014 N-1:

98,22%

www.bpjs-kesehatan.go.id17

TREN ABSENSI KLAIM RSBULAN FEBRUARI S/D AGUSTUS 2014

Sumber : Laporan CPR per 1 Agustus 2014

Feb 14 Mar 14 Apr 14 Mei 14 Jun 14 Jul 14 Agus 1420

30

40

50

60

70

80

90

100

45.77

71.2574.19

78.53

97.32

98.608282416836498.2202820685024

N-1

Pers

enta

se N

-1

18

Faktor yang Mempengaruhi Percepatan Absensi Klaim

1. Jumlah Kunjungan PesertaDengan sistem pembayaran INA CBGs pada Faskes Tingkat Lanjutan, besarnya beban pengajuan klaim dan verifikasi berbanding lurus dengan jumlah kunjungan (1 kasus = 1 kode INA CBGs).

2. Rasio Koder VS VerifikatorJumlah tenaga verifikator yang sama/mendekati jumlah tenaga pengentri/koder akan makin mempercepat penyelsaian klaim. Rata-rata rasio verifikator pada 10 RS terbesar adalah : 122 % atau tenaga verifikator berbanding tenaga pengentri sebesar 1,2 : 1.

3. Sarana & PrasaranaJumlah sarana prasarana termasuk jaringan RS menentukan kecepatan penyelesaian klaim. Kecepatan penyelesaian klaim berbanding lurus dengan peningkatan jumlah komputer, dan tersedianya jaringan berbasis web yang terhubung dengan unit-unit pelayanan kesehatan. Selain itu pemisahan fungsi komputer khusus untuk verifikasi dapat mempercepat proses verifikasi klaim yang diajukan per hari.

19

TAGIHAN*)

Aplikasi Verifikasi

VERIFIKATOR*) Aplikasi Verifikasi

(Brand Office Aplication=B

OA)

PELAYANAN*) Aplikasi INA CBGs

KEABSAHAN PESERTA*) Aplikasi

SEP

Pengembangan Bridging System

APLIKASI RUMAH SAKIT

BRIDGING

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

21

(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

UU No 40 Tahun 2004 pasal 24

Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan.

Penjelasan Pasal 24 ayat (3)

22

HTAHealth

Technology Assessment

CABClinically

Advisory Board

Tim Kendali Mutu&Biaya

JKN

DPMDewan

Pertimbangan Medik

Definisi Dibentuk oleh Menteri

Kesehatan

Dibentuk oleh Menteri

Kesehatan

INDEPENDEN dengan pembiayaan kegiatan oleh BPJS Kesehatan

- Dibentuk oleh BPJS Kesehatan

- Supporting BPJSK

Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat 1. Tk Pusat2. Tk. Divisi

Regional3. Tk Cabang

- Tk. Pusat- Tk. Divisi

Regional

Aktivitas Memberikan penilaian teknologi kesehatan

Memberikan rekomendasi

terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan

Rapat Rutin:1. Evaluasi mutu

pelayanan kesehatan

2. Audit Medis3. Sosialisasi &

Pembinaan etika disiplin profesi

− Second Opinion− Medical

Judgement− Claim

Investigation− Utilization

Review

Keanggotaan

Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI

Organisasi Profesi &

Akademisi Kedokteran

Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan

Akademisi

Pakar Klinis

23

Lanjutan...

1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui: a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan; b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.

3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat melakukan:

a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

b. utilization review dan audit medis; dan/atau c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 38

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU, EFEKTIF DAN

EFISIEN

24

Mutu Medik

Mutu Layanan Non Medik

Mutu Dokumen

1. Indikator Kinerja Faskes 2. Pelaksanaan Standar

layanan

1. Catatan Pelayanan

1. Jumlah Faskes cukup (sarana memadai: jejaring pelayanan lengkap, ruang tunggu, tempat parkir, sistem antrian)

2. Optimalkan aspek askesibilitas peserta

MUTU

KUALITAS

KUANTITAS

DEFINISI MUTU PELAYANAN BPJS KESEHATAN

FASKES UNGGUL

HARAPAN BPJS KESEHATAN

26

Dukungan dan komitmen semua pihak untuk berperan aktif dan mensukseskan

program JKN

HARAPAN

TERIMA KASIH