Upload
muhammad-harris-zainal
View
29
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
S
Citation preview
Laporan KasusHEAD INJURY
Oleh:Mahfudah, S.Ked
Pembimbingdr. Erlinawati, Sp.S
PendahuluanCedera kepala merupakan
kasus penyebab kecacatan dan kematian yang cukup tinggi dalam neurologi dan menjadi masalah kesehatan oleh karena penderitanya sebagian besar orang muda, sehat dan produktif.
Cedera kepala mempunyai dampak emosi, psikososial dan ekonomi yang cukup besar, dan akan terus menjadi problem bagi masyarakat.
Tinjauan PustakaANATOMI
Kulit kepala (Scalp)
Cranium
Meningen
Otak
Cairan serebrospinal
Tentorium
DEFINISI
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologi, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent
Cedera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/ benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kognitif dan fungsi fisik.
(Brain Injury Association of America)
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia kajadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus.
Dari jumlah diatas , 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit.
Dari pasien yang sampai di rumah sakit , 80% dikelompokan sebagai cedera kepala ringan, 10 %
termasuk cedera sedang dan 10 % termasuk cedera kepala berat.
EtiologiKecelakaan lalu lintas
Trauma akibat benda tajam, benda tumpul
Cedera akibat
kekerasan
Trauma akibat pel
Kecelakaan saat
olahraga
KLASIFIKASI
Mekanisme
Cedera kepala tumpul
Cedera kepala tembus(penetrasi)
BERDASARKAN BERAT
RINGAN •GCS 13-15•Hilang kesadaran < 30 menit atau < 2 jam jika terdapat fraktur tengkorak , kontusio atau hematom (sekitar 55% ).
SEDANG •GCS 9-12•hilang kesadaran atau amnesia 1/2 - 24 jam•fraktur tengkorak•disorientasi ringan ( bingung ).
BERAT •GCS 3-8•Hilang kesadaran > 24 jam•Contusio cerebral, laserasi atau hematoina atau edema
Klasifikasi berdasarkan morfologi
KOMOSIO CEREBRI KOMBUSTIO CEREBRI
Gegar otak Geger otakPingsan tidak lebih dari 10 menit
Pingsan lebih dari 10 menit sampai beberapa hari
Pusing, nyeri kepala, muntah, amnesia retrogard/anterogard
Kulit dingin, ekstremitas dan muka sianosis, respirasi dangkal dan cepat, refleks tendon dan kulit menghilang
Pemeriksaan neurologi normal
Ditemukan defisit neurologi
Epidural HematomEpidural Hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di
ruang potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak di regio temporal atau temporalparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media.
Gejala dan tanda EDH: Hilangnya kesadaran post trauma secara singkat Terjadi lucid inteval untuk beberapa jam Hemiparesis kontralateral yang lambat Kejang Bradikardi
Subdural Hematom
Hematom subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara
duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH.
Gejala KlinikSubdural hematom akut (hiperdens) lucid interval 0-5 hariSubdural hematom subakut (isodens) lucid interval 5-15 hariSubdural hematom kronik lucid interval 15 hari sampai bertahun-tahun
Gejala neurologiPerubahan tingkat kesadaranDilatasi pupil ipsilateralHemiparesis kontralateral secara perlahanPapiledema
Patofisiologi
Cedera kepala
Primer Sekunder
Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya
Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis2.
Pemeriksaan
Fisik
1. Pemeriksaan
Neurologi
2. Pemeriksaan
Radiologi
Penatalaksanaan
Tergantung tingkat keparahanPenanganan awal meliputi survei primer dan
sekunderResusitasi
Survei Primer
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Resusitasi
Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer
Laktat atau NaCL 0,9% Cegah posisi Head Down
Survei sekunder dilkukan bila kondisi penderita sudah stabil, pemeriksaan meliputi: pemeriksaan GCS, refleks cahaya, gerakan bola mata, tes kalori dan refleks kornea
Terapi Medikamentosa
1. Pemberian manitol2. Steroid
3. Furosemide4. Barbitirat
Kompilkasi1. Koma2. Kejang/seizure3. Infeksi4. Kerusakan saraf5. Hilangnya kemampuan kognitif6. Penyakit Alzheimer
Prognosis
Cedera kepala tertutup
Cedera kepala terbuka
BAB IIILAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Umur : 27 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Belum kawin Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Paya / Pidie No CM : 149869 Tanggal Masuk : 18 November 2015 Tanggal Keluar : 24 November 2015
B. ANAMNESA Keluhan Utama : Nyeri kepala post KLL Keluhan Tambahan : Muntah darah, pusing, luka robek pada
bibir bawah, memar pada belakang telinga kanan Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala post KLL. Nyeri yang timbul sangat hebat dan berlokasi pada seluruh bagian kepala. Nyeri yang dirasakan seperti berdenyut-denyut dan tidak membaik pada saat pasien berbaring. Awalnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ½ jam SMRS. Pasien jatuh dengan posisi terlungkup dan tidak sadarkan diri selama 15 menit. Setelah itu pasien juga mengeluh pusing (+), keluhan ini dirasakan seperti ruangan yang berputar-putar terhadap dirinya, keluhan ini diperberat pada saat pasien membuka mata dan merubah posisi kepala pada saat berbaring, selain itu pasien juga mengeluh muntah darah > 3x, darah berwarna merah segar bercampur dengan isi makanan. Kejang (-)
RPD : (-) RPK : (-) RPO : (-)
C. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present Keadaan umum: Lemah Kesadaran: Compos Mentis Vital sign
TD : 100/60 mmHgNadi : 82 x/menitRR : 22 x/menitT : 36,7 0C
Status internus : Dalam batas normal Status Neurologis :Kesadaran : compos mentisGCS : E4, V5, M6N.Cranialis : Dalam Batas NormalMotorik : 5555 5555
5555 5555Sensorik : Dalam batas normal
Refleks fisiologi : +/+ Refleks Patologis : -/- Tes keseimbangan : - Tes koordinasi : - Status lokalisata :
Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior : Vulnus laceratum
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,9 g/dl 12-18Hematocrit 39,1 % 37-54Eritrosit 4,34 10^6/ µ 4-6Leukosit 12,2 10^3/ µ 4- 10Trombosit 185 10^3/ µ 150-400MCV 90,1 fL 80-97MCH 29,7 pg 26-34MCHC 33,0 % 31 – 35,5
Foto Schedel AP/Lat
DIAGNOSA Diagnosa Fungsional : Cepalgia, Hematom at
regio retroauricula dextra, vulnus laceratum at regio labialis inferior, vertigo perifer, hematemesis
Diagnosa Topis : Intrakranial, vestibular Diagnosa Etiologis : Mild Head Injury Diagnosa Banding : Mild Head Injury
Moderate Head Injury Diagnosa Kerja : Mild Head Injury +Cepalgia +
hematom retroauricula dextra, open wound of lip
PENATALAKSANAAN
O2 2-4 l/menit Pasang NGT IVFD Assering 20 gtt/i Inj Cefuroxime sodium 1 gr/12 jam Inj Citicoline 500 mg/ 12 jam Inj. Ondancetron 1 amp/ 8 jam Inj. Asam traneksamat 1 amp/ 8 jam Kaltrofen supp 3x1 Kompres air dingin di belakang telinga kanan
Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan
19-11-2015H-1
S/Nyeri kepala, Pusing seperti berputar – putar,nyeri didaerah luka, muntah (1x), telinga kanan berdengungO/ Status internus: dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 110/70 mmHg RR: 24x/mN: 68x/m T: 36,2 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip
-O2 2-4 L/menit-IVF-D Assering 20 gtt/i-Inj Dopamin 1 amp + 40 cc Nacl, kec 3 cc (syringe pump)-Inj Citicolin 500 mg/12 jam-Inj Cefuroxime sodium1 gr/12 jam-Inj Ondancetron amp/8 jam-Inj Asam traneksamat amp / 12 jam-Ketoprofen supp 3x1-Betahistin 3x1-Flunarizin 2x10 mg-Kompres Air dingin-Follow KetatPlanning: Konsul THT
Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan
20-11-2015H-2
S/Nyeri kepala, Pusing Sudah Mulai Berkurang ,Nyeri didaerah luka, Muntah (-), telinga kanan berdengungO/ Status internus: Dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 110/60 mmHg RR: 22x/m N: 76x/m T: 36,5 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-Brain Daroff : +S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip
O2 2-4 l/menit-Pasang NGT-IVFD Assering 20 gtt/i-Inj Dopamin 1 amp + 40 cc Nacl, kec 3 cc (syringe pump)-Inj Cefuroxime sodium1 gr/12 jam-Inj Citicoline 500 mg/ 12 jam-Inj. Asam traneksamat1 amp/ 8 jamKaltrofen supp 3x1-Betahistin 3x1-Flunarizin 2x10 mgKompres air dingin di belakang telinga kanan-GV
Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan
21-11-2015H- 3
S/ Nyeri kepala, Pusing berkurang ,Nyeri didaerah luka berkurang, muntah (-), telinga kanan berdengung berkurangO/ Status internus: Dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 110/70 mmHg RR: 21x/m N: 72x/m T: 37,0 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-Brain Daroff : +Tes Romberg mata terbuka : +Tes Romberg mata tertutup : +Tes Romberg dipertajam : +S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip
O2 2-4 l/menit-IVFD Assering 20 gtt/i-Inj Cefuroxime sodium1 gr/12 jam-Inj Citicoline 500 mg/ 12 jam-Inj. Asam traneksamat amp/ 8 jam-Kaltrofen supp 3x1-Kompres air dingin di belakang telinga kanan-Betahistin 3x1-Flunarizin 2x10 mg-GV
Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan
23-11-2015H-5
S/ Nyeri kepala berkurang, Pusing berkurang , muntah (-), telinga kanan berdengung berkurangO/ Status internus: Dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 100/60 mmHg RR: 21x/m N: 70x/m T: 36,5 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-Brain Daroff : +Tes Romberg mata terbuka : +Tes Romberg mata tertutup : +Tes Romberg dipertajam : +S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip
-O2 2-4 l/menit-IVFD Assering 20 gtt/i-Inj Cefuroxime sodium1 gr/12 jam-Inj Neociti 500 mg/ 12 jam-Vrego 2x1-Vesitab 3x1-Megabal 3x500 mg- GV
Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan
24-11-2015H-6
S/ Nyeri kepala berkurang, Pusing berkurang , muntah (-), telinga kanan berdengung berkurangO/ Status internus: Dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 100/60 mmHg RR: 22x/m N: 70x/m T: 36,5 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-Tes Romberg mata terbuka : +Tes Romberg mata tertutup : +Tes Romberg dipertajam : +S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip
PBJ- Citicoilin 1x 500 mg-Vrego 2x1-Vesitab 3x1
Terima Kasih