1

Smertehåndtering i odontologisk praksis

Jan Tagesen Specialtandlæge i kæbekirurgi, afdelingstandlæge

Afd. For Kæbekirurgi og Oral PatologiÅrhus Tandlægeskole

Det Sundhedsvidenskabelige FakultetÅrhus Universitet

Smertediagnostik

� Anamnese: Lytte til patienten

� Objektiv undersøgelse

� Røntgenundersøgelse: CT-scanning

� Laboratorieundersøgelse

� Biopsi

� Henvisning til andre specialer: Neurolog, neurokirurg, psykiater eller psykolog

Akutte smerter

� Er opstået her og nu

� Er ofte inflammatoriske i karakter

� Tjener et formål, nemlig at advare organismen om truende skade

� Er lette at diagnosticere

� Kan oftest med held behandles med smerte-stillende midler (analgetika), fx acetylsalicylsyre, paracetamol eller NSAID.

2

Kroniske smerter

� Har bestået i et stykke tid

� Kan have såvel fysiske som psykiske årsager

� Tjener ikke noget formål; er ofte en sygdom i sig selv

� Er svære at diagnosticere

� Vanskelige, undertiden umulige, at behandle

”Homunculus”:Hjernens

smerte-

opfattelse

af kroppen25% af sensoriskcortex er optaget

af at bearbejdesignaler fratyggeorganet

Smertekontrol = frihed for smerter

� Smerteprofylakse:Forebygge smerter før de opstår

(”preemptive analgesia”)

� Smerteterapi:Behandle en bestående smerte:

a) symptomatisk behandling (lindre smerte)

b) kausal behandling (fjerne årsag)

3

Effekt af smerteprofylakse

Retineret M3inf.fjernes til tiden 0

Analgetika indtages post-opefter behov

NSAI indtaget 1 timepræ-op

Langtidsvir-kende lokalanalgetikum

SMERTEKONTROL

� Fordele ved smerteprofylakse:

1. Øger smertetærsklen

2. Reducerer smertehukommelsen og smertebaneprægning

3. Stabiliserer cellemembraner:

a) ↓ prostaglandinsyntese

b) ↓ ødem

c) ↓ axonrefleks = perifer sensibilisering

SMERTEKONTROL

� Psykologisk præparation

� Lokalanalgesi

� Universel analgesi (N2O-O2)

� Generel anæstesi

� Sedation

� Analgetika (præ- og postoperativt)

4

SMERTEKONTROL

1. Information til patienten- samtale

- brochurer

- video

- internet (hjemmeside)

Anvend et sprog, som pt. kan forstå.

Brug ikke negativt-ladede ord som ”skære, fræse, mejsle, sy, etc.”, men i stedet for positive ord

som ”åbne, dele, fjerne, lukke, etc.”

SMERTEKONTROL

3. Distraktionsmetoder- musik

- billeder i loftet (visuel distraktion)

- konstant tale til patient under behandling

(ènvejs kommunikation)

SMERTEKONTROL

4. HypnoseTrancetilstand hvor patientens

opmærksomhed er fokuseret på et enkelt

objekt. Pt. er ved bevidsthed og opfatter alt

men kan suggereres.

Kan hæve smertetærsklen betydeligt.

Akupunktur

Akupunktur (neuropatiske smerter)

5

SMERTEKONTROL

5. Præmedikation med sedativa:

- Psykologisk indikation

(meget bange, nervøse pt.)

- Fysiologisk indikation

(nedsat fysiologisk stressrespons/

endogene adrenalin produktion, eks. v. hjertearytmier, koronarsygdom)

Smertekontrol

Sedation:God metode hvis den bruges korrekt,

dvs. sufficient dosering ellers

Paradox excitation

SMERTEKONTROL

5. Præmedikation med sedativaHyppigst anvendes benzodiazepiner med

kort halveringstid, (< 3 timer) fx:

triazolam (Triazoral®, Halcion®)

- til voksne (0,125-0,5 mg), p.o./sublingualt

midazolam (Dormicum® iv. opløsning 5

mg/ml) til børn (0,5 mg/kg p.o.)

6

SMERTEKONTROL

5. Præmedikation med sedativatriazolam (Triazoral®, Halcion®)

Virkning 15-30 min, varighed 5-8 timer

Ikke ved: < 18 år, alvorlig resp. insuff., søvnapnø syndrom, alvorlig lever insuff.

(Ikke Diazepam - lang halveringstid 48-72 t og sekundær aktiv metabolit. Fx v. muskelspasmer og feberkrampe)

SedativumBenzodiazepin

� Meget stor individuel variation i virkning

� Underdosering: Modsat effekt

� Alder > 60 år: ½ dosis

Halveringstid Dosering

Diazepam 72 timer 0,2-0,5 mg/kg

(10-15 mg)

Triazolam 3 timer

40-60 kg: 0,125 mg

60-80 kg: 0,250 mg

80-90 kg: 0,375 mg

> 90 kg: 0,500 mg

Smertekontrol

Anbefalede sedativa:Mindre børn: Dormicum® i.v. væske (5 mg/ml)

Gives peroralt 15-20 min. før behandling: 0,5 mg/kg

eller rektalt 15 min før behandling: 0,4 mg/kg

(Større børn: Trizolam® tabl. á 0,125 mg, 1-3 tabl. afh. af vægt og alder (0,03 mg/kg))

7

SMERTEKONTROL

6. Universel anæstesi = narkose =

helbedøvelse:

Tab af alle sanser inklusive bevidstheden

men med bevarelse af alle vitale reflekser

Smerteopfattelsen

� Foregår i hjernebarken (cortex cerebri) i den sensoriske cortex.

� Man opfatter kun smerter, når man er ved bevidsthed

� Generel anæstesi (narkose) fjerner bevidstheden og dermed smerteoplevelsen for individdet. Men hjernen selv opfatter smerten og kan ”huske” den.

Derfor er det vigtigt samtidigt at blokere smerten perifert med lokalanalgetika!

SMERTEKONTROL7. Kvælstofforilteanalgesi: N2O-O2

Universel analgesi = kvælstofforilte-analgesi = lattergasbedøvelse:

Nedsat eller ophævet smertefornemmelse i hele kroppen uden tab af bevidstheden

- god analgesivirkning: virker på opioid-

receptorer

- god sederende virkning: hæmmer

excitatoriske NMDA-receptorer

Kan godt kombineres med sedativa, men reducér N2O-konc.

8

SMERTEKONTROL

8. LokalanalgetikaVirker membranstabiliserende ved at lukke

Na+-kanalerne.

Herved opnås:

a) Analgetisk virkning

b) Lokal antiinflammatorisk virkning

c) Hæmning af axonrefleksen (perifer

sensibilisering)

Postoperative smerter

� Det er meget vigtigt at fortælle, at postoperative smerter ikke er en komplikation men en naturlig følge af indgrebet

� Patienten kan forvente smerter, hævelse, misfarvning og nedsat gabeevne

� Vi vil derfor gøre hvad vi kan for at minimere ubehaget efter indgrebet

Inflammation = betændelse

� En inflammation (= betændelse) er

organismens reaktion på ethvert irritament,

fx operative traumer, infektioner, skader,

forbrændinger eller bestråling.

� Inflammation må ikke forveksles med en

infektion.

9

De fem kardinalsymptomer:

1. Calor = varme

2. Rubor = rødme

3. Tumor = hævelse (ødem)

4. Dolor = smerte

5. Functio laesa = nedsat funktion

Postoperativ hævelse

� Er som regel forårsaget af en kombination

af:

� Ødem = væskeansamling i vævet

� Hæmatom = blodansamling = ”bule” i

vævet.

Hæmatomer vil ofte medføre misfarvning af

slimhinder og hud.

De fem kardinalsymptomer

� Varme, rødme og hævelse skyldes

vasodilation = karudvidelse.

Formål: At bringe mere blod til stedet:

Sikrer ilt, leukocytter, antistoffer og

proteiner til forsvar mod infektion og genopbygning af vævet = heling

10

De fem kardinalsymptomer

� Smerten skyldes frisættelse i vævet af en

række biokemiske stoffer = algogene

substanser, som direkte kan stimulere

smertereceptorerne.

� Det drejer sig om prostaglandiner,

noradrenalin, serotonin, histamin,

bradykinin, kalium-ioner og brintioner

SMERTEKONTROL

9. Analgetikaa) Perifert-virkende: Hæmmer dannelse af

prostaglandiner

b) Centralt-virkende: Aktiverer opioid-

receptorer præsynaptisk og stimulerer

PAG-området

c) Kombinationer af a og b

Perifert virkende analgetika

Virker

� ved at afbryde prostaglandindannelsen, og

� ved at stabilisere cellevæggene

11

Virkningsmekanisme

af perifert virkende

analgetika:

1.Acetylsalicylsyre,fx Magnyl

2. Paracetamol,fx Panodil

3. NSAID = non-steroideantiinflammatorika,fx Ipren, Ibumetin

Virknings-

mekanisme

for opioder:

Morfin

Petidin

Kodein

Opiaters virkningsmekanisme

� Virker centralt ved at stimulere receptorer i

PAG (periakvaduktal grå substans), som

aktiverer den descenderende smertekontrol

til smerteporten

� Virker i smerteporten ved at forbinde sig

med præsynaptiske opioid receptorer,

hvorved frigørelse af substans P hæmmes (”porten lukkes”)

12

ANALGETIKA

A. Perifert-virkende1. Acetylsalicylsyre, fx Magnyl®

Bør ikke bruges til blodige smerter,

Svage smerter, antipyretisk,

trombocythæmmende (præ-OP!)

Dosis: 0,5-1 g max. x 4 dgl.

Obs 1. + 3. trimester, AK-beh.,

trombocytopeni, ulcus, allergi,

ANALGETIKA

A. Perifert-virkende2. Paracetamol, fx Panodil®, Pamol®,

Pinex®

Svage smerter, antipyretisk,

Egner sig godt til mindre børn

Dosis: Voksne: 1 g 3-4 x dagl.

Børn: 50 mg/kg/døgn delt på 3-4

doser

Tabl., brusetabl., mikstur, suppositorier

ANALGETIKA

A. Perifert-virkende2. Paracetamol, fx Panodil®, Pamol®,

Pinex®

� OBS Paracetamol levertoksisk (>4 g éngangsdosis bør indlægges og antidotbeh. (N-acetylcystein)

� Leverskade > 10-15 g. Mors > 25 g

� OK v. gravide+amning, dog obs for mulig teratogen effekt på drengefostre (eksterne genitialia)!

13

ANALGETIKAA. Perifert-virkende

3. NSAID-præparater, fx Ibumetin®

(400-600 mg x 3 dagl.), Voltaren Rapid®

(50 mg x 3 dagl.) eller Naproxen®

(500 mg x 2 dagl.) i 3-5 dage

Anti-inflammatorisk, analgetisk,

antipyretisk, trombocythæmmende

ANALGETIKAA. Perifert-virkende

3. NSAID-præparater, fx Ibumetin®

Obs. 1.+3. trimester (amning OK), ulcus, trombocytopeni, astma/allergi v. ASA, hjerte-leverinsuff., pt. i AK-beh., øger antidiabetika

Næsten total krydsintoleransASA/NSAID

Additiv effekt ved NSAID + paracetamol

Obs ved højdosis i lang tid (tromboemboli)

ANALGETIKAA. Perifert-virkende

3. NSAID-præparater, COX-2 hæmmere, fx Celebra® (Celecoxib).

Bør kun anvendes undtagelsesvis og ved stor risiko for mave-tarmblødning pga. stor risiko for tromboemboliske komplikationer (AMI og apopleksi)

Lavest mulige dosis og varighed

14

ANALGETIKA

B. Centralt-virkende (kraftige smerter)1. Opiater, fx morfin, petidin eller kodein

2. Buprenofin, fx Temgesic®: 1 resoriblet á

0,2 mg anbringer under tungen op til 3 x

dagl.

3. Tramadol:, fx Nobligan®: 50-100 mg 3-4

x dagl.

ANALGETIKA

B. Centralt-virkendeKodein tabl. á 25 mg (25-50 mg svt. 500 mg

ASA)/oral opløsning 3/8 mg/ml

Svag opiodagonist

Analgetisk og hostestillende

Komb. oftest m. ASA, paracetamol, NSAID

Dosis: 25-50 mg max. x 4 dgl.

Obs. 1. trimester, resp. insuff.,

astma/bronchitis (sekretstagnation – hoste)

ANALGETIKA

C. Kombinationsanalgetika:

Paracetamol (400-500 mg) + kodein (30 mg),

fx Kodipar®, Fortamol® eller Pinex

Comp.®

Magistrelt kan også ordineres tabl. Kodein 25

mg (2 tabl. = 50 mg) tages sammen med

1 g paracetamol eller 0,6 g ibuprofen

15

Smertehåndtering ved kirurgi� Evt. sedering præoperativt (fx triazolam )

� 500 mg Naproxen / 600 mg ibumetin og 1 g

paracetamol inden eller umiddelbart efter

operation

� Skånsom kirurgisk teknik

� Afkøling - isposer

� Omhyggelig postoperativ information – skriftlig

vejledning

� Fast analgetisk behandling postoperativt

Smertehåndtering ved kirurgi

Lav en standardiseret smerteplan

� – Præoperativ behandling

� – Fast dosering af postoperativ analgetika

� – Mulighed for rescue analgesic

• Paracetamol kan tages op til 6 x første døgn

• Medgive et par svage opioidtabl. (fx. kodein)

� – Opfølgning (evt. telefonisk kontakt)

� – Kontrolbesøg

SMERTEKONTROL: Gode råd

1. Lyt til patienten

2. Identificér smerteårsagen om muligt

3. Behandl smerten tidligt og sufficient

4. Lad være med at operere, før du er sikker

på, at der noget at skære efter eller at fjerne!

5. Acceptér at ikke alle pt. kan beh.

6. Viderehenvis om nødvendigt (kronisk

smertepatient)