Smittevern og

smitteoppsporing

Grunnkurs i allmennmedisin

2012

Kommuneoverlege i Klepp Rolf Bergseth

MSIS 2009 -2011 - Klepp Smittsom sykdom 2011 2010 2009

Campylobacteriose 23 15 10

Chlamydia genital 117

Gardiasis 1 0 1

Gonoré 1 0 3

Hepatitt C 4 9 5

Influenza (H1N1) 8 0 50

Kikhoste 1 1 30

MRSA 0 2 1

MRSA Bærerskap 1 1 0

Listeriose 1

Legionellose 2 0 0

Salmonellose 8 8 7

Syst pneumokokksykdom 1 1 3

SYst streptokokksykdom 0 1 2

Systemisk h.influenzae sykdom 1

E-coli enteritt 0 1 0

Hepatitt B kronisk 2 1 0

VRE - infeksjon 1

Behov for smittevern

• Influensaepidemien 2009 -2010 - Norge

– 32 personer døde av influensa

– En av de døde var gravide

– 16 kvinner og 16 menn

– 6 personer <20 år og 1 over 70 år

– Kun en vaksinert blant de døde

• Nye tall på verdens basis

– 201200 av lunge og lufteveisinf.

– + 83300 av komplikasjoner

– Vesentlig yngre personer enn ved sesonginf.

Nytt fra FHI

• Hantavirus i USA

• Vestnilfeber i Hellas

• Ebolavirus i Uganda

• Miltbrann blant stoffmisbrukere i Europa

• Mer kunnskap om TBE - virus

• Kan abbonere på oppdateringer som

kommer på e-post

Smittevern

1. Bruk engangslommetørkle

2. Host eller nys i albuekroken

3. Vask hendene grundig og ofte

4. Desinfiser hendene hvis håndvask

ikke er mulig

HIV i Norge 2011

• Menn smittet

homoseksuelt er den

gruppen som

dominerer innenlands

hivsmitte.

• Totalt 1549 til 2011

• I 2011 97 nye tilfelle

(litt færre enn HIV-

pos. innvandrere)

Hovedutfordringer i HIV

forebygging • Homoseksuelle menn.

– Den desidert mest HIV utsatte gruppen i Norge

– Høy forekomst av andre SOI ( økning i Gonoré)

• Innvandrere. Stor økning i antall HIV- pos som har kommet de senere år – sikre oppfølgingen av disse kan være en utfordring

• Heteroseksuelle – stabilt lite HIV – Tidligere mest nordmenn, nå flere innvandrer også blant de bosatt i

Norge.

– Halvparten fra Øst Afrika. Økning i jenter fra Thailand

• Stoffmisbrukere – stabilt lite HIV

• Fra mor til barn var 4 personer i 2011

• Konklusjon: – Flere homoseksuelt smittet ellers preges Norge av den globale

epidemien

– 3 av 4 nordmenn som smittes av HIV er menn som smittes av andre menn eller thailands kvinne.

Tuberkulose

• Ca 1/3 av verdens befolkning i dag er smittet med tuberkulose. 95% av disse er i lav- og mellomkostnadsland

• På verdensbasis den vanligste dødsårsak forårsaket av smittsom sykdom med ca. 1,7 millioner dødsfall årlig.

• 15 mill som lever med aktiv, kronisk sykdom

• Forekomsten av resistent tuberkulose i Øst-Europa og Sentral-Asia er antatt å være en av de høyeste i verden (ca.10-15%), og er den regionen med høyest behandlingssvikt beregnet til ca 7%.

TB globalt

• Ikke plikt til TB undersøkelse: Personer fra Vest Europa, USA,

Canada, Australia, New Zealand og Japan. Personer fra Polen,

Tsjekkia, Ungarn, Slovakia og Slovenia

• Europeiske land med høy forekomst : Russland, baltiske land, land

på Balkan, Tyrkia og flere østeuropeiske land.

•

Tuberkulose i Norge

• 2/3 er lungetuberkulose

• Kvinner og menn samme antall

• Norskfødte er reaktivering

Forskriftsendring 1. mars 09

TB • Immunologisk blodtest (interferon-gamma release assay,

IGRA) - undersøkelsen for grupper som utredes for latent infeksjon.

• Blodtesten - en bekreftende test hos personer med positiv tuberkulinreaksjon.

• Ansvaret for IGRA-test, inkludert betalingsansvaret, ligger i spesialisthelsetjenesten.

• Kommunen skal sørge for at resultatet av testen skal foreligge som en del av grunnlaget før henvisning til spesialist.

Forskriftsendring 1.mars 09

TB

• Arbeidsinnvandrere og studenter fra land

med høy forekomst av tuberkulose skal

ikke lenger undersøkes for latent

infeksjon. Formålet med undersøkelsen er

å identifisere eventuell smittsom

tuberkulose. Dette betyr at plikten til

tuberkuloseundersøkelse for disse kun

omfatter lungerøntgen.

BCG vaksinen

• Nye anbefalinger: – A: Barn og yngre voksne som har en eller begge foreldre fra land

med høy forekomst av TB • Nyfødte (helst på barsel eller ved første kontroll)

• Eldre barn når det oppdages at de ikke er vaksinerte tidligere

• Personer under 36 år som kommer fra land med høy forekomst av TB og som skal oppholde seg i Norge lengre enn 3 månder kan vurderes

– B: Personer som skal oppholde seg i land med høy forekomst av TB og som skal ha tett kontakt med befolkningen

• Barn <18 år

• Personer < 36 år kan vurderes

• Personer til område med resistent TB tilbys BCG på mindre streng indikasjon

– C: Personer med risiko for smitte i yrkessammenheng

Scenario 1

• Morgenmøte 2/12 2009 - sykehjem for eldre

– Mange syke med oppkast og diaré blant de ansatte –

vanskelig å få nok folk på jobb

– Mange syke blant beboerne med de

sammesymptomene

-Hva gjør man videre?

Utbrudd?

Skal noen varsles?

Skal man gjøre noen tiltak?

MSIS

• Folkehelseinstituttet har etter smittevernloven ansvar for å overvåke smittsomme sykdommer i Norge og bidra til den internasjonale overvåkingen.

• Folkehelseinstituttet driver Meldingssystem for smittsomme sykdommer og Det sentrale tuberkuloseregister

• Koordinerer overvåkingen i helseinstitusjoner

• Deltar i Europaunionens og Verdens helseorganisasjons overvåking.

Melding og varsling

• Melding om smittsomme sykdommer • Skriftlig på skjema fra mikrobiologen

• Meldingspliktige sykdommer fastsettes av Helsedepartementet

• Varsling om smittsomme sykdommer – Med varsling menes en umiddelbart formidlet beskjed

om visse enkelttilfeller eller utbrudd av smittsom sykdom på en slik måte at varsleren umiddelbart kan forvisse seg om at mottakeren har mottatt varslet. Kommer før og i tillegg til melding.

Varsling av utbrudd utenfor

sykehus Varsling er rask beskjed om situasjon som kan kreve strakstiltak

for at epidemi skal unngås

Utbrudd def. ”flere tilfeller enn forventet eller 2 eller flere tilfeller fra en

felles smittekilde”

Lege -meldepliktige gr. A

-smitte fra dyr/andre

-smitte fra mat/vann

- Andre alvorlige

KOMMUNELEGEN

Epidemivakta på

Folkehelseinstituttet Mattilsynet

Mattilsynet

Alltid ved dyr Hvis flere tilfeller

eller for hjelp Alltid ved mat/vann

Varsling:

www.fhi.no/smittevern/utbrudd

Smittevernvakta:21 07 63 48.

Fylkesmannen

Alltid ved institusjon

Alarmsykdommer

Umiddelbar varsling og melding av enkelt sykdommer (31.12.06) Gruppe A (alarm) Rabies

Botulisme Røde hunder

Difteri SARS

Flekktyfus Trikinose

Hemoragisk feber

Kolera

Kopper

Legionellose

Meningokokksykdom

Meslinger

Miltbrann

Pest

Poliomyelitt

Lege Sykepleier, jordmor, helsesøster

KOMMUNELEGE

Epidemivakta på Folkehelseinstituttet

Fylkesmann

HUS

EHEC

Gruppe A Sykdommer 2011

• AIDS

• Atypisk mykobakterie-infeksjon

• Botulisme

• Brucellose

• Campylobacteriose

• Difteri

• Ekinokokkose

• Encefalitt

• Enteropatogen E. coli-enteritt

• Flekktyfus (epidemisk)

• Giardiasis

• Gulfeber

• Haemophilus influenzae, systemisk sykdom

• Hemoragisk feber

• Hemolytisk uremisk syndrom, diaréassosiert

• Hepatitt A

• Hepatitt B (akutt og bærerskap)

• Hepatitt C

• Influensa A(H1 N1)

• Kikhoste

• Kolera

• Kopper

• Kusma

• Legionellose

• lepra

• Listeriose

• Lyme borreliose

• Malaria

• Meningokokksykdom, systemisk

• Meslinger

• Methicillinresistente gule stafylokokker (MRSA), infeksjon eller smittebærertilstand

• Miltbrann

• Nephropathia epidemica

• Paratyfoidfeber

• Pneumokokker med nedsatt følsomhet for penicillin, infeksjon eller smittebærertilstand

• Pneumokokksykdom, systemisk

• Prionsykdommer

• Pest

• Poliomyelitt

• Rabies

• Røde hunder

• Tilbakefallsfeber

• Salmonellose

• Sars (alvorlig, akutt luftveissyndrom)

• Shigellose

• Streptokokk gruppe A-sykdom, systemisk

• Streptokokk gruppe B-sykdom, systemisk

• Tetanus

• Trikinose

• Tuberkulose

• Tularemi

• Tyfoidfeber

• Yersiniose

• Vankomycinresistente enterokokker, infeksjon eller smittebærertilstand

Melderutiner

Sykdommer gruppe A

(også allmennfarlige

smittsomme sykdommer)

Kommunelegen

FHI

Sykdommer gruppe B

GC. HIV infeksjon og

syfilis

Skriftlig

anonymt

Sykdommer i gruppe C

Influensa vakttårn

Chlamydia – laboratorium

Clostridium difficile

Summarisk

Lab. Resultat meldes som regel, men også kliniske tilfeller

med klinisk tilknytning

Utbruddsvarslingsystem

www. utbrudd.no

Hvorfor varsle ?

• Se sammenhenger tidlig og sett inn tidlige

tiltak

• Varsler får bistand til håndtering

– Kommunelege, FHI

• Myndigheter med ansvar bringes inn

– Kommunelege, direktorat

• Omfang av utbrudd kartlegges

• Utenlandske myndigheter orienteres

Scenario 1 forts

Hva gjør sykehjemsstyrer • §3-3 i MSIS forskrift av 01.07.03

• Utenfor helseinstitusjon ”Leger som mistenker eller påviser et utbrudd utenfor

helseinstitusjon av smittsomme sykdommer som skal meldes til helseregistrene, utbrudd av andre særlig alvorlige sykdommer, utbrudd som mistenkes å ha sammenheng med næringsmidler eller særlig omfattende utbrudd, skal varsle kommunelege.

Kommunelegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes varsle fylkesmannen og Nasjonalt Folkehelseinstitutt.

Nasjonalt Folkehelseinstitutt skal varsle SHD om det samme utbrudd, dersom de er alvorlige.

Scenario 1 forts

Hva gjør sykehjemsbestyrer

• MSIS og TB forskriften

– I helseinstitusjon

• Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme

sykdommer i kommunal helseinstitusjon skal

varsles til kommuneoverlegen og fylkesmannen.

• Kommuneoverlegen skal, dersom mistanken ikke

raskt kan avkreftes , varsle fylkesmannen og FHI

Scenario 1 forts

• Kommuneoverlegen ble varslet og

umiddelbare tiltak var

– Varsla FHI og Fylkesmannen

– Isolering av ansatte og beboere som var syke

– Midlertidig inntaksstopp i 2 etg.

– Bedt om avføringsprøver

– Startet kartlegging

Scenario 1 forts

• Håndtering av utbruddet – Tentativ diagnose: Norovirus infeksjon

– Varslet ikke mattilsynet

– Kartla utbruddet • 1. beboer syk fra 24.11 – 28/11

• 2. beboer syk samme dag (24.11) noe senere

• 3. beboer 28/11

• 4. beboer 30/11

• Natt til 2. des. ytterligere 2 syke

• Avføringsprøver sendt

• 7. des ytterligere 3 tilfeller.

Scenario 4

• Isolering og god behandling av de syke

• Munnbind og smittefrakk

• Inntaksstopp i den avdelingen, også for vekselsopphold

• Besøkende fikk info om smitte

• Svar på avføringsprøve viste Sapovirus ( caliciviridae familie som noroviruset)

• Oppretthold smitteregime til 48 timer etter siste beboer hadde normal tømning

• Det ble laget en rapport etterpå.

Norovirus 1

• Calicivirusinfeksjon, som antatt å være den viktigste årsak til ikke-bakterielle gastroenteritter i industrialiserte land

• Opptrer ofte med utbrudd i sykehusinst.

• Helst på vinteren

• Inkub. Tid 10-50 timer

• Vehikkelsmitte gjennom kontaminert vann og matvarer, indirekte kontakt smitte via hender til mat, direkte kontaktsmitte via aerosoler

Norovirus 2

• Kort sykdomdomsforløp

– Uvel, kvalme, brekninger, diare, feber

• Sekundær tilfeller

• Raske tiltak nødvendig for kontroll av

utbruddet

• Ansatte hjemme i 2 dager etter

symptomfrihet

Smittevernloven (1995)

• Formål

– Sikre at nødvendig smittevernhjelp iverksettes

– Ivareta rettsikkerheten til den enkelte

• Virkeområder

– Alle som oppholder seg i Norge

• Rett til smittevernhjelp

– Enhver osv. – som ordlyden i

kommunehelsetjenesteloven og

spesialisthelsetjenesten

Smittevernloven

• Kommunens oppgave

– Sikre at alle som bor eller midlertidig

oppholder seg i kommunen er sikret

nødvendig forebyggende tiltak,

undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie

Kommunens oppgaver

• Ansvar for nødvendige tjenester

• Oversikt, folk i kommunen

• Oversikt smittsomme sykdommer

• Smittevern – opplysning/råd

• Forebyggende tiltak

• Smittevernplan/beredskap smittevern

• Egenkontroll

Kommunelegens oppgaver

• Kommunelegen er smittevernlege. Oppgaven kan delegeres. Det skal være en stedfortreder.

• Kommunelegens oppgaver – Pålagte smittevernoppgaver – Smitteoppsporing

– Forslag til smittevernplan

– Epidemiologi

– Bistå i smittevernarbeid

– Informasjon/råd til befolkningen

– Overta smitteoppsporing

Legens plikter

• Oppmerksomhetsplikt

• Informasjonsplikt

– Selve sykdommen

– Lover/bestemmelser

– Plikt til smitteoppsporing

• Personlig smittevernveiledning

• Varsling og melding

• Undersøkelsesplikt

Pasienters plikter

• Gi beskjed til lege

• Oppsøke lege

• Gi nødvendig opplysninger til

smitteoppsporing

• Ta imot smittevernveiledning

• Evt. La seg isolere

• Føye seg etter arbeidsforbud

Pasientens rettigheter

• Rett til klage/erstatning

• Varsel ved unntak om taushetsplikt

• Informasjon ved melding

• Utvidet journalinnsyn

• Nødvendig smittevernhjelp

• Gratis behandling, pleie og annen nødvendig

helsehjelp – allmennfarlige sykdommer

• Kunnskap om lagret data

• Kontakt med pårørende

Allmennfarlige smittsomme

sykdommer • Følgende gjelder kun for disse

sykdommen som defineres av

Helsedepartementet

– Informasjonsplikt

– Unntak fra taushetsplikten

– Plikt til undersøkelse

– Plikt til smitteoppsporing

– Samtlige tvangstiltak

– Rett til gratis smittevernhjelp, behandling m.m.

Hastevedtak

• Gjelder kun allmennfarlige smittsomme sykdommer (§5.2 i smittevernloven)

• Tvungen legeundersøkelse – innleggelse i sykehus for undersøkelse og kortvarig (inntil 7 dager) isolering.

• Kommuneoverlegen og regional smittevernlege som vedtar dette sammen

• Kan gjennomføres bare når det er de som vedtaket skal ivareta blir vesentlig skadelidende.

• Selvstendig vedtak

• Meddeles Smittevernnemnda skriftlig

Tvangstiltak

• 2 typer tvangstiltak

– Tvungen undersøkelse evt. med kortvarig isolering

– Tvungen isolering og behandling om smittetiden ved behandling vesentlig kan bli redusert (Smittevernnemnda har vedtaksmyndighet)

• Hovedregel:

– Frivillighet prøves først

– Ankemulighet ved alle tvangstiltak

Tvangsprosedyre

• Fastslått allm. farlig smittsom sykdom

• Overveiende sannsynlighet for smitteoverføring

• Frivillighet prøvd

• Helhetsvurdering

• Kommunelegen kommer med forslag til

tvangsvedtak

• Påsyn av fylkeslegen

• Vedtak i smittevernnemnd med 3 medlemmer,

ledet av dommer, en lek og en fagperson.

Epidemiologi - klimaendring

• Skogflått

– Lyme borreliose

• Ca 300 tilfeller pr. år

• 10% får alvorlige mén

– Encefalitten

• 3% får permanente lammelser

• 1% dør

• 1-5 tilfeller pr. år

• Etablert seg på Sørlandet

Meningitt

• Vaktlegen

– Tidlig diagnose

– Alarm sykdom – VARSLES

• Kommuneoverlegens oppgave

– Informasjon

– Koprimær tilfeller

– Bærerskap utrydding (tetthet med indeks

pasienten som i en husstand)

– Vaksinering

MRSA

• Person vært på ferie i USA kommer på kontoret med abscesser i lysken.

• Tar bactus. som viser MRSA

• Varsles? Meldes?

• Meldes! • Tiltak

– smitteoppsporing? Testing av familie ? - NEI

– Behandling – systemisk -lokal

– Hygienetiltak eget kontor

– Testing av helsepersonell som har hatt kontakt

Legionella

• Utbrudd i 2005 – Alarm sykdom

• Finnes i naturen, vann og biofilmer. Mange typer.

• Dråpesmitte via aerosoler

• Inkub. tid på 2-10 dager, oftest 5-6

• Diagnose: antigen i urinen og dyrkning

• Makrolid behandling

• Forebygging – nye forskrifter. Nevnt særlig kjøletårn, luftskrubbere, dusjanlegg, vaskeanlegg etc. Omfattende vedlikeholdsprogram

• OPPMERKSOMHET FRA HELSEPERSONELL

Barnets alder Vaksinasjon mot Antall stikk

3 mnd Difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt og

Hib-infeksjon (DTP-IPV-Hib)

Pneumokokksykdom

2

5 mnd Difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt og

Hib-infeksjon (DTP-IPV-Hib)

Pneumokokksykdom

2

12 mnd Difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt og

Hib-infeksjon (DTP-IPV-Hib)

Pneumokokksykdom

2

15 mnd Meslinger, kusma, røde hunder (MMR) 1

2. klasse

(7-8 år)

Difteri, stivkrampe, kikhoste og poliomyelitt

(DTP-IPV) 1

6. klasse

(11-12 år)

Meslinger, kusma, røde hunder (MMR) 1

7. klasse,

jenter

(12 – 13 år)

Humant papillomavirus (HPV), 3 doser

(Vaksine mot livmorhalskreft) 1

10.klasse

(15-16 år)

Poliomyelitt (til og med årskullet født 1997)

Difteri, stivkrampe, poliomyelitt (fra årskullet

født 1998)

1

Tuberkulose (BCG), 1 dose*

Hepatitt B, 3 eller 4 doser*

Barnevaksinasjonsprogrammet

Vaksinasjonsprogrammet

• Hepatitt B

– Spebarn av foreldre fra ikke lavendemisk område

– Nyfødte av kronisk smittebærere og medlemmer av samme husstand

– Barn i familiedaghjem eller barnehageavd. som kronisk smittebærere

– Barn med Downs syndrom

Pneumokokkvaksine

• 23-valent pneumokokkpolysakkaridvaksine:

• anatomisk eller funksjonell miltmangel. Vaksinen gis om mulig to uker før planlagt splenektomi. Det er vist god immunrespons ved vaksinasjon rett etter operasjon, men responsen kommer ikke fort nok til å gi noen beskyttelse mot postoperativ sepsis. Etter akutt splenektomi bør vaksinen av praktiske grunner gis før pasienten forlater sykehuset.

• HIV-infeksjon

• nedsatt infeksjonsforsvar som følge av Hodgkins sykdom, leukemi, myelomatose. Vaksinen bør om mulig gis minst ti dager før cytostatika- og/eller strålebehandling.

• kroniske hjerte- og karsykdommer og kroniske lungesykdommer

• tidligere gjennomgått pneumokokkpneumoni eller annen alvorlig pneumokokkinfeksjon

• cerebrospinalvæskelekkasje

• alder over 65 år

Influensavaksine

• Influensavaksine anbefales til personer i de tradisjonelle

risikogruppene som omfatter:

– Personer som er 65 år eller eldre

– Voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, spesielt

personer med nedsatt lungekapasitet

– Voksne og barn med kroniske hjerte/karsykdommer, spesielt

personer med alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal

hypertensjon

– Voksne og barn med nedsatt infeksjonsresistens

– Voksne og barn med diabetes mellitus (både type 1 og type 2)

– Voksne og barn med kronisk nyresvikt

– Beboere på alders- og sykehjem

Utvidede anbefalinger for

risikogrupper

• Siden det kan forventes sykdom forårsaket

av 2009 A(H1N1)-virus i Norge i sesongen

2010/2011,

– Gravide i 2. og 3. trimester. Gravide i 1.

trimester med annen tilleggsrisiko kan

vurderes for vaksinasjon

– Voksne og barn med kronisk leversvikt

– Voksne og barn med kronisk nevrologisk

sykdom eller skade

– Voksne og barn med svært alvorlig fedme,

dvs kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m2

Innvandrere – utenom

lav endemisk område 1

• Obs sykdommer hos de som kommer

utenfra lav endemisk område –

epidemiologisk situasjon i hjemlandet

• Aktuelle sykdommer nå – yrke, kjønn,

sykdommer i familien

• Vaksinasjonsstatus. Basisvaksiner gratis

opp til 18 år og gratis Hepatitt B vaksine

Innvandrere – utenom

lavendemisk område 2

• TB – oftest tatt i transitmottak. Obs !

kvoteflykninger og familiegjenforening

• Frivillig us. Etter risikovurdering på

– HIV, syfilis, hepatitt B, tarmparasitter,

shistosomiasis, MRSA

• Malaria profylakse når de drar på

hjemmebesøk

• Egne leger til dette??

Malaria

• Ny malaria veileder i 2009 – ligger på

nettet

– Mindre medisiner og mer nett og

myggprofylakse

E – coli enteritt

• Varsles? Meldes?

• Varsles ved EHEC/HUS

• Meldes Gr. A – EHEC – mulig indirekte smitte. SMITTSOM!!

– Obs. barnehager

– Obs. Helsepersonell og matvareindustrien.

Slutt