Smjernice za kontrolu i nadzor nad peroralnom antikoagulantnom

terapijom

Nada Vukelić-Damijani

Klinički zavod za transfuzijsku medicinuKBC Rijeka

Peroralno antikoagulanto liječenje

Laboratorijsko praćenje bolesnika sa peroralnom antikoagulantnom terapijom

� Mjerenjem protrombinskog vremena (PV,

Quick test)

� Testom mjerimo aktivnost vanjskog puta koagulacijskog sistema (F II, V, VII, X,)

� Princip testa: nakon dodavanja tromboplastina (tkivnog faktora koji pokreće vanjski put zgrušavanja) i iona kalcija u plazmu bolesnika mjerimo brzinu nastanka ugruška

Laboratorijsko praćenje bolesnika na peroralnoj antikoagulantnoj terapiji

� Budući laboratorijski nalaz koagulacijske (antikoagulantne) aktivnosti u takvih bolesnika zavisi o:� tipu korištenog reagensa (tromboplastina),

� tipu aparata kojim se izvodi test,

�bitno je standardizirati nalaze da bi se rezultati različitih laboratorija mogli usporeñivati

Laboratorijsko praćenje bolesnika na peroralnoj antikoagulantnoj terapiji

� International Commitee for Standardization in Hematology (ICSH)i International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH)uveli su vrijednost INR-a kao internacionalnu mjeru za izričaj antikoaguliranosti u bolesnika na peroralnoj antikoagulantnoj terapiji

� Izračun INR bazira se na protrombinskom vremenu bolesnika, uzevši u obzir osjetljivost reagensa (tromboplastina) i tip aparata kojim se test izvodi.

Laboratorijsko praćenje bolesnika na peroralnoj antikoagulantnoj terapiji

� ISI-a ( International Sensitivity Index):� mjera za osjetljivost reagensa� izražava se pomoću broja koji označava odstupanje

korištenog reagensa u odnosu na primarni standard WHO ( koji se definira kao ISI 1.0)

� Vrijednost ISI-a zavisi od tipa tromboplastina, ali i tipa aparata na kojem se radi.

� Za svaki komercijalni reagens ISI je označen na pakiranju

Kako izračunavamo INR?

Protrombinski omjer (PR) =

___protrombinsko vrijeme uzorka (s)

protrombinsko vrijeme normalne plazme (s)

INR = PR ISI

PVPVNormalNormalaa(Seconds)(Seconds)

PVPV

omjeromjerISIISI INRINR

1212

1212

1313

1111

14.514.5

1.31.3

1.51.5

1.61.6

2.22.2

2.62.6

3.23.2

2.42.4

2.02.0

1.21.2

1.01.0

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

AA

BB

CC

DD

EE

Krv istog Krv istog bolesnikabolesnika

PPVV(Seconds)(Seconds)

1616

1818

2121

2424

3838

TromboplastinTromboplastinskiskireagenreagenss

Vañenje krvi za kontrolu INR-a

�Krv za testiranje uzima se iz periferne vene, najčešće kubitalne

�Punkciji vene prethodi venska kompresija, oko 10 mmHg ispod vrijednosti dijastoličkog krvnog tlaka , ne duža od 60 sekundi

�Punkcija se izvodi iglom širokog volumena ( 18-20-22 G)

Vañenje krvi za kontrolu INR-a

� Mješanje krvi: odmah po uzimanju, lagano okrećući epruvetu nekoliko puta

� Neadekvatno miješanje može dovesti do nastanka koaguluma

� Presnažno miješanje vodi oštećenju staničnih elemenata u epruveti

� Izbjegavati stvaranje pjene jer dovodi do denaturacije fibrinogena, faktora V i VIII.

Vañenje krvi za kontrolu INR-a

� Najbolje vaditi ujutro, u sjedećem položaju

� Nije potrebno da pacijent bude natašte

� Mogu se popiti ostali lijekove koje pacijent uzima ujutro

� Ne smije se popiti doza antikoagulantnog lijeka koja je predviñena za taj dan - uzima se poslije ručka!

Postupak sa uzorkom za testiranje

� Temperatura čuvanja: na sobnoj temparaturi (+ 15 do 20oC)

� Viša temperatura se mora izbjegavati, kao i direktna sunčeva svjetlost

� Čuvanje u frižideru (na +2 do 8oC) nije dozvoljeno zbog hladne aktivacije faktora zgrušavanja

� Vrijeme do testiranja: optimalno do 2 sata (max 4 sata)!

Vañenje krvi za kontrolu INR-a

� Vadi se u epruvete sa antikoagulansom: Na-citrat, (3,2%, 0,106-0,109 mol) u omjeru 1:10 (1 dio antikoagulansa na 9 djelova venske krvi)

� Sarstedt Becton-Dickinson

Vañenje krvi za kontrolu INR-a-moguće greške

� Preduga ili prejaka venska kompresija: može dovesti do aktivacije fibrinolize

� Otežana ili preduga venepunkcija: povećava količinu osloboñenog tkivnog faktora i ubrzava proces koagulacije

� Prebrza aspiracije krvi tijekom venepunkcije: oštećenje trombocita (funkcionalne promjene ili oslobañanje aktivnih supstanci) ili oštećenje eritrocita (hemoliza)

� Prespora aspiracija: mogu nastati vidljivi ili nevidljivi ugrušci

Vañenje krvi za kontrolu INR-a-moguće greške

� Prepunjena epruveta ( antikoagulans : krv 1:11 ili 1:12) dovodi do niske koncentracije citrata →aktivacija koagulacije → skraćeno vrijeme zgrušavanja i/ili ubrzano stvaranje fibrinskih monomera i ugruška → patološki nalazi

� Nedovoljno napunjena epruveta (1:7,1:6) →visoka koncentracija citrata u plazmi →dilucija uzorka →produženo vrijeme koagulacije → patološki nalazi

� Dozvoljeno odstupanje: +/- 10% od oznake na epruveti

Doziranje lijeka

� individualno

� uz kontinuirani klinički i laboratorijski nadzor

� Doza lijeka: �individalna,

�pronalazi se za svakog bolesnika posebno

�varira od ¼ tbl do 4 ili 5 tbl dnevno

�doza se uzima jednokratno, u vrijeme iza ručka (zbog farmakodinamike lijeka, a ne zbog hrane)

� Uvoñenje lijeka:

�polagano uvoñenje, u protivnom zbog naglog pada proteina C (fiziološkog antikoagulansa) u odnosu na ostale faktore zgrušavanja stvara se prolazno hiperkoagulabilno stanje

� tijekom uvoñenja potrebna je učestala laboratorijska kontrola, svakih 2-3 dana

�Početna doza liječenja : 3,2 (1.dan: 3tbl, 2.dan: 2 tbl), te potom doziranje prema INR-u

Ukidanje lijeka

� ista preporuka kao i kod uvoñenja

� postupno smanjenje doze lijeka tijekom 10 do 15 dana

� laboratorijska kontrola nije potrebna

Postupak za reguliranje antikoagulantne terapije

INR Preporuka

< th širine Povećati dozu lijeka, uz raniju kontrolu INR-a

u th širini Nastaviti propisanu dozu lijeka

>th širine (do INR 4)

Smanjiti dozu lijeka, uz raniju kontrolu INR-a

Primjeri doziranja lijeka:

Dg:Facaa, INR 2-3

INR Doza Kontrola

2,60 2, 2.5 Za 4 tjedna

2,80 2, 2.5 Za 5 tjedana

1,751,751,751,75 2.5, 2.5, 2 Za 2 tjedna

2,20 2.5, 2.5,2 Za 3 tjedna

3,603,603,603,60 2, 2.5 Za 2 tjedna

Preporuke za reguliranje antikoagulantne terapije kod predoziranih pacijenata:

INR Bez znakova krvarenja

4 - 5 Stop 1 dan, manja doza dalje; Kontrola za 7 dana

5 - 9 K-vitamin 2 – 3 mg p.o.;Kontrola sutra

> 9 K-vitamin 5 mg p.o.;Kontrola sutra

Primjeri doziranja lijeka

Dg:Facaa, INR 2-3

INR Doza Kontrola

2,90 1.5 Za 3 tjedna

4,504,504,504,50 0 (danas)

dalje 1, 1, 1.5

Za 1 tjedan

2,60 1, 1, 1.5 Za 2 tjedna

2,45 Ista Za 3 tjedna

Primjeri doziranja lijeka

Dg:Facaa, INR 2-3

INR Doza Kontrola

2,60 2, 2.5 Za 4 tjedna

8,508,508,508,50 0 + K0 + K0 + K0 + K----vit 3 mg p.o.vit 3 mg p.o.vit 3 mg p.o.vit 3 mg p.o. SutraSutraSutraSutra

3,50 1.5, 2 Za 5 dana

1,80 2 Za 7 dana

2,70 1.5, 2,2 Za 15 dana

Primjeri doziranja lijeka

Dg:Facaa, INR 2-3

INR Doza kontrola

2,90 3,5 Za 3 tjedna

>10,00>10,00>10,00>10,00 0+Kvit 5 mg p.o.0+Kvit 5 mg p.o.0+Kvit 5 mg p.o.0+Kvit 5 mg p.o. sutrasutrasutrasutra

6,10 0,0 Za 2 dana

3,10 1.5, 2 Za 2 dana

Primjeri doziranja lijeka

postupak uvoñenja

INR Doza Kontrola

1,00 3 3 3 3 (1.dan),(1.dan),(1.dan),(1.dan), 2222(2.dan)(2.dan)(2.dan)(2.dan) Za dva dana

1,35 2, 2 Za dva dana

1,90 1.5, 1 Za 2 dana

2,40 1 Za 3 dana

2,40 1 Za 7 dana

Primjeri doziranja lijekapostupak uvoñenja

INR Doza Kontrola

1,00 3 3 3 3 (1.dan),(1.dan),(1.dan),(1.dan), 2222(2.dan)(2.dan)(2.dan)(2.dan) Za dva dana

1,05 4, 3 Za dva dana

1,20 4, 3 Za dva dana

1,50 3, 3, 2 Za tri dana

1,90 2.5 Za tri dana

2,30 2 Za 5 dana

Primjeri doziranja lijekapostupak uvoñenja

INR Doza Kontrola

1,00 3, 23, 23, 23, 2 Za 2 dana

2,50 1/2, 1/2 Za 2 dana

3,10 ¼, ¼ Za dva dana

2,90 ¼ Za 3 dana

Primjeri doziranja lijekapostupak ukidanja

Dosadašnja doza:

2, 1.52, 1.52, 1.52, 1.5 3.53.53.53.5

5 dana: 1.5 3

5 dana: 1 2

5 dana: 0.5 1

Preporuke za reguliranje antikoagulantne terapije kod krvarenja:

Prisutnost manjeg krvarenja, bez predozaže

- ispitati uzrok krvarenja

- ev. smanjiti dozu lijeka

Manje krvarenje, uz predozažu

- što ranije vratiti INR na željenu vrijednost,

-ev- K-vitamin 2-3 mg p.o.

-ispitati uzrok krvarenja

Veće krvarenje - što ranije vratiti INR na normalu

( K-vitamin 10mg i.v., SSP, PCC)

Životno ugrožavajuće krvarenje

K-vitamin 10 mg i.v.; SSP, PCC, rFVIIa

Stabilnost i učestalost kontrola:

� stabilni :70% � kontrole za 3-4 tjedna

� izrazito stabilni: 10% �kontrole za 5 – 6 tjedana

� nestabilni : 15% �kontrole za 1 – 2 tjedna

� hiper ili hipo dozirani: 5% � kontrole za 1 – 7 dana