Upload
bustomi-kurnia
View
232
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
1/85
1Stephani M. NainggolanStephani M. Nainggolan
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
2/85
2
Standar kebutuhan dan tuntutan sistemStandar kebutuhan dan tuntutan sistem
yan yg blm selaras dg Iptekdokyan yg blm selaras dg Iptekdok
Pendidikan dan sosek masy.Pendidikan dan sosek masy.sistemsistem
nilai dan orientasi berubahnilai dan orientasi berubah
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
3/85
3
Perubahan kebutuhanPerubahan kebutuhanmasyarakatmasyarakatkonsumen yang semakin memilih dankonsumen yang semakin memilih danmenuntut.menuntut.
Pelayanan RS yang lamaPelayanan RS yang lama::cenderungcenderung
merasa lebih mengetahui, lebihmerasa lebih mengetahui, lebihdiperlukandiperlukan
Pelayanan rendah hati siap melayaniPelayanan rendah hati siap melayanimasyarakat.masyarakat.
Fungsi yan kesehatanFungsi yan kesehatanbertahapbertahap
ditingkatkanditingkatkan lebih efektif, lebihlebih efektif, lebihefisien dan memuaskan pelangganefisien dan memuaskan pelanggan
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
4/85
4
RS
Padat Modal Padat Teknologi
Padat Karya
Padat Profesi *!*
Padat Sistem/Prosedur
Padat Mutu
Padat Keluhan/Masalah
Padat Risiko Padat Error ?
RS = Komleks yg adat
There is no dou"t thatThere is no dou"t that
do#torsdo#torsare at the shar endare at the shar end
of safety and are oftenof safety and are often
"lamed $hen it goes "adly"lamed $hen it goes "adly
$rong%&& '()S+,,-.$rong%&& '()S+,,-.
012304S3S4
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
5/85
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile),dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak laporan!M th "###.
$%! memulai Program Patient Safety th "##& :$%! memulai Program Patient Safety th "##& :
''Safety is a fundamental priniple of patient are and a ritialSafety is a fundamental priniple of patient are and a ritialomponent of uality management.*omponent of uality management.*(World Alliance for Patient(World Alliance for PatientSafety, Forward Programme WHO,2004)Safety, Forward Programme WHO,2004)
+!M- +-S-/M//N P/S-N R0M/% S/+ (++P1 RS)+!M- +-S-/M//N P/S-N R0M/% S/+ (++P1 RS)dibentuk P-RS, pd tgl 2 3uni "##4
M-N-R +-S-%//N bersama P-RS 5 ++P1RS telahmenanangkan 6erakan +eselamatan Pasien Rumah Sakit pdSeminar Nasional P-RS tgl "2 /gustus "##4, di 377 elah terbit
' 80+0 P/N90/N N/S!N/ +-S-/M//N P/S-NR0M/% S/+*, 9ep+es, "##
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
6/85
!
R5M3) S3K4T 6 SE0305 ME(4(K3TK3( M5T5R5M3) S3K4T 6 SE0305 ME(4(K3TK3( M5T5
Process of careProcess of care OutcomeOutcomeStructureStructure
uality ualityuality
Se7ak a$al 89,, institusi RS selalu meningkatkan M5T5ada ke:; elemen ts" diatas6 Standar Pelayanan
Peneraan
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
7/85
"
National Academy of SciencesNational Academy of Sciences(1863)
National Research Council (1916)
National Academy of n!ineerin! (19
Institute of Medicine - IOM
(1970)
TO ERR IS HUM!
O ERR IS HUM!
"uildin# a Safe$ Healt% Syste&
uildin# a Safe$ Healt% Syste&
#adan $ %adan &eilmuan
'
(
o
$
'
(
o
$
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
8/85
#
E"M
"M
MUTUUTUETI
TI
4su makro rumah sakit 64su makro rumah sakit 6
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
9/85
$
E"M
"M
MUTUUTUETI
TI
4su makro rumah sakit 64su makro rumah sakit 6
S*E-
*E-
T+
+
Safety hadirSafety hadirsendiri/e@lisitsendiri/e@lisit
teta terkaitteta terkait
dgn Mutudgn Mutu
Safety is a fundamentalSafety is a fundamental
principle of patient care and aprinciple of patient care and a
critical component of qualitycritical component of quality
management.management.(orld Alliance for !atient Safety" #or$ard(orld Alliance for !atient Safety" #or$ard
!rogramme" %&" ')*!rogramme" %&" ')*
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
10/85
1%
'ernyata 'Pelayanan sa*a tida+ cu+u,- Proses hu+um di RS san!at menin!+at. RS /Profesi
!encar men*adi sasaran seran!an tudin!an-&S0AA'AN PASNmen!u%ah 2#lamin!
Culture+e 2Safety Culture. dan men!uran!i 0'4AS
di RS(%illary +od,am -linton and arac &0ama 1 Making Patient Safety the enterie#e of Medi#al 0ia"ility Reform&
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)KP-RSLitig
asiRS
Bobot
Berat
Bobot
Ringan
Bobot
Berkurang
Bobot
MeningkatKP-
RS
LitigasiRS
1
,
Mutu
MutuMut
u
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
11/85
11
Or!anisasi yan! %ai+Or!anisasi yan! %ai+organisasi yangorganisasi yang
dapat menjalani suatu proses belajar secaradapat menjalani suatu proses belajar secaralintas fungsional berkesinambunganlintas fungsional berkesinambungan
Proses %ela*ar Or!anisasi dida,at5Proses %ela*ar Or!anisasi dida,at5
a. Ada suatu sistem umpan balika. Ada suatu sistem umpan balik b. Selalu dapat melakukan koreksi, sehinggab. Selalu dapat melakukan koreksi, sehingga
semua fungsi di rumah sakit dapat berjalansemua fungsi di rumah sakit dapat berjalan
dengan baik.dengan baik.
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
12/85
12
PENGERTIAN MUTUPENGERTIAN MUTU
-fektif-fektif
-fisien-fisien
/man/man
+ompetensi tehnik yaitu pelayanan yang+ompetensi tehnik yaitu pelayanan yangdilaksanakan oleh mereka1mereka yangdilaksanakan oleh mereka1mereka yang
berkompeten untuk hal tersebut.berkompeten untuk hal tersebut.
9apat diapai9apat diapai
+esinambungan dalam pelayanan+esinambungan dalam pelayanan/danya hubungan interpersonal yang baik/danya hubungan interpersonal yang baik
/danya kenyamanan yaitu pelayanan/danya kenyamanan yaitu pelayanan
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
13/85
13
Delapan dimensi ini yang harus selalu kitaDelapan dimensi ini yang harus selalu kitapikirkan untuk setiap pelayanan di RS.pikirkan untuk setiap pelayanan di RS.
Pelayanan RS baik pelayanan medik atauPelayanan RS baik pelayanan medik ataupelayanan keperawatan mempunyaipelayanan keperawatan mempunyaipembatasan-pembatasan yaitu kita tidakpembatasan-pembatasan yaitu kita tidakdapat memenuhi atau memberikandapat memenuhi atau memberikankepuasan sepenuhnya kepada pasienkepuasan sepenuhnya kepada pasienkarena kemungkinan hal ini akan tidakkarena kemungkinan hal ini akan tidakdapat dicapai, cukup apabila kita dapatdapat dicapai, cukup apabila kita dapatmemenuhi sesuai dengan kepuasan rata-memenuhi sesuai dengan kepuasan rata-
rata yang ada.rata yang ada.
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
14/85
14
Pem%atasan yan! lain yaitu,em%atasan tehni+
bila pelayanan- pelayanan yangdiberikan
memenuhi kriteria-kriteria sesuai dengansuatu standar yang sudah disepakati.
Pem%atasan yan! lain adalah pembatasan etika pemuasan
terhadapkonsumen atau penderita tetapi harussesuai dengan batas-batas yang diperkenanoleh etika
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
15/85
1
Arul A7arSesuai dengan standar profesi
yang berlaku, sesuai dengan etikadan memuaskan pasien sesuaikepuasan rata-rata, selainmemperhatikan segiketerjangkauan .
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
16/85
1!
e,artemen &esehatane,artemen &esehatan
aa--ingkat kesempurnaan suatuingkat kesempurnaan suatu
produkprodukatau jasa atau jasa
b. !"pertise atau keahlian danb. !"pertise atau keahlian dan
keterikatanketerikatan# $ommitment% yang selalu# $ommitment% yang selaludicurahkandicurahkan pd pekerjaan pd pekerjaan
c. &egiatan tanpa salah dalamc. &egiatan tanpa salah dalammelakukanmelakukan pekerjaan pekerjaan
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
17/85
1"
' P0AANAN' P0AANAN
RA: SA&'RA: SA&' era*at +esem,urnaan ,elayanan RSera*at +esem,urnaan ,elayanan RS
untu+ memenuhi +e%utuhanuntu+ memenuhi +e%utuhanmasyara+at +onsumen a+an ,elayananmasyara+at +onsumen a+an ,elayanan+esehatan+esehatan
Sesuai den!an standar ,rofesi danSesuai den!an standar ,rofesi dan
standar ,elayananstandar ,elayanan en!!una+an ,otensi sum%er daya dien!!una+an ,otensi sum%er daya di
RS secara 7a*ar. e;sien dan efe+tifRS secara 7a*ar. e;sien dan efe+tif
i%eri+an secara aman dan memuas+ani%eri+an secara aman dan memuas+ansesuai den!an norma. eti+a. hu+um dansesuai den!an norma. eti+a. hu+um dansosio %udaya den!an mem,erhati+ansosio %udaya den!an mem,erhati+an+eter%atasan dan +emam,uan+eter%atasan dan +emam,uan
,emerintah dan masyara+at +onsumen,emerintah dan masyara+at +onsumen
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
18/85
1#
DIMENSI MUTUDIMENSI MUTU
KEPROFESIANKEPROFESIAN EFISIENSIEFISIENSI KEAMANAN PASIENKEAMANAN PASIEN KEPUASAN PASIENKEPUASAN PASIEN ASPEK SOSIAL BUDAYAASPEK SOSIAL BUDAYA
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
19/85
1$
NP' < S'R&'R5NP' < S'R&'R5S. Sum%er aya =isi+. &euan!an danS. Sum%er aya =isi+. &euan!an dansum%er>sum%er lain ,ada fasilitas ,elayanansum%er>sum%er lain ,ada fasilitas ,elayananRS ( ?a*ar. +uantitas. %iaya dan mutu)RS ( ?a*ar. +uantitas. %iaya dan mutu)
PROSS 5PROSS 5A,a yan! dila+u+an do+ter dan tena!aA,a yan! dila+u+an do+ter dan tena!a,rofesi yan! lain terhada, ,asien . e@aluasi.,rofesi yan! lain terhada, ,asien . e@aluasi.
dia!nosis. ,era7atan. +onselin!.dia!nosis. ,era7atan. +onselin!.,en!o%atan. tinda+an. ,enan!anan *i+a,en!o%atan. tinda+an. ,enan!anan *i+ater*adi ,enyulit. follo7 u, (rele@ansi den!anter*adi ,enyulit. follo7 u, (rele@ansi den!an,asien. efe+ti;tas dan mutu ,roses),asien. efe+ti;tas dan mutu ,roses)
' 'R&A' N4AN NP'' 'R&A' N4AN NP'
< S'R&'R. PROSS AN< S'R&'R. PROSS AN
O'COO'CO
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
20/85
2%
OUTCOME:OUTCOME:Hasil akhir kegiaa! "a! i!"aka!Hasil akhir kegiaa! "a! i!"aka!"#ker "a! e!aga $r#%esi lai!"#ker "a! e!aga $r#%esi lai!erha"a$ $asie! "ala& arierha"a$ $asie! "ala& ari
$er'(aha! "era)a kesehaa! "a!$er'(aha! "era)a kesehaa! "a!ke$'asa!!*a sera ke$'asa!ke$'asa!!*a sera ke$'asa!$r#+i"er,$e&(eri )asa kesehaa!-$r#+i"er,$e&(eri )asa kesehaa!-
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
21/85
21
TINGGI RENDAHNYA MUTUTINGGI RENDAHNYA MUTUDIPENGARUHI :DIPENGARUHI :
Sum%er daya rumah sa+itSum%er daya rumah sa+it
ntera+si ,emanfaatan darintera+si ,emanfaatan dari
sum%er daya rumah sa+itsum%er daya rumah sa+it
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
22/85
22
Mer'$aka! s'a' .ara &a!a)e&e!Mer'$aka! s'a' .ara &a!a)e&e!*a!g &e!"asar/*a!g &e!"asar/
Masalah &'' har's &eresa$ kese&'aMasalah &'' har's &eresa$ kese&'asegi &a!a)e&e! ,segi eh!ik &e"ik0segi &a!a)e&e! ,segi eh!ik &e"ik0(ia*a0 eika-(ia*a0 eika-
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
23/85
23
MANA1EMEN MUTUMANA1EMEN MUTU
DITU1UKAN :DITU1UKAN :
Pe!i!gkaa! ara% kesehaa!Pe!i!gkaa! ara% kesehaa! Ter.a$ai!*a e%isie!siTer.a$ai!*a e%isie!si Terhi!"ar!*a "ari $e!'!'a!2$e!'!'a!Terhi!"ar!*a "ari $e!'!'a!2$e!'!'a!
Ke$'asa! sa% r'&ah sakiKe$'asa! sa% r'&ah saki Pe!i!gkaa! ral "ari sel'r'h sa%Pe!i!gkaa! ral "ari sel'r'h sa%
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
24/85
24
MANA1EMEN MUTUMANA1EMEN MUTU
As$ek &a!a)er3 &a!a)e&e!As$ek &a!a)er3 &a!a)e&e! As$ek $asie! se(agai .'s#&erAs$ek $asie! se(agai .'s#&er
er&as'k $er'(aha!2$er'(aha!er&as'k $er'(aha!2$er'(aha!$ara"ig&a$ara"ig&a As$ek h'('!ga! $asie! "e!ga!As$ek h'('!ga! $asie! "e!ga!
"#ker 4 R'&ah saki"#ker 4 R'&ah saki As$ek $er'(aha!2$er'(aha! l'arAs$ek $er'(aha!2$er'(aha! l'ar
"a! $erke&(a!ga! eh!#l#gi"a! $erke&(a!ga! eh!#l#gi
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
25/85
2
Secara esensial menca+u,Secara esensial menca+u,
+e,utusan>+e,utusan atau+e,utusan>+e,utusan atau
inter@ensi>inter@ensi a,a sa*ainter@ensi>inter@ensi a,a sa*a
yan! a+an mem%a7a+an hasilyan! a+an mem%a7a+an hasil
terhada, +esehatan ,asienterhada, +esehatan ,asien
Pen!u+uran>,en!u+uran harusPen!u+uran>,en!u+uran harus
%isa dila+sana+an. untu+%isa dila+sana+an. untu+
men!etahui a,a+ah inter@ensi>men!etahui a,a+ah inter@ensi>
inter@ensi terse%ut telahinter@ensi terse%ut telah
dila+sana+an secara %enardila+sana+an secara %enar
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
26/85
2!
Me!geah'i $er(e"aa! aa'Me!geah'i $er(e"aa! aa' ga$ga$ a!ara *a!ga!ara *a!gsehar's!*a "a! *a!g elah a"a sekara!gsehar's!*a "a! *a!g elah a"a sekara!g
Me&$er(aiki ke&(ali i!er+e!si2i!er+e!siMe&$er(aiki ke&(ali i!er+e!si2i!er+e!si
*a!g "ilak'ka! agar:*a!g "ilak'ka! agar:5 Me!"a$aka! hasil *a!g le(ih (aik aa'5 Me!"a$aka! hasil *a!g le(ih (aik aa'
5 Ga$2!*a &e!)a"i (erk'ra!g3!#l3i"ak a"a5 Ga$2!*a &e!)a"i (erk'ra!g3!#l3i"ak a"a
Me&ikirka! i"ak ha!*a "ari segi Kesehaa!Me&ikirka! i"ak ha!*a "ari segi Kesehaa!$e!"eria "a! ke$'asa! ea$i )'ga e%isie!si$e!"eria "a! ke$'asa! ea$i )'ga e%isie!siaa' (ia*a *a!g erke!"ali/aa' (ia*a *a!g erke!"ali/
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
27/85
2"
PRO4RA P0AANAN AN4PRO4RA P0AANAN AN4
#R'5#R'5
:arus dimulai den!an +esadaran:arus dimulai den!an +esadaran
untu+ %e+er*a den!an u,ayauntu+ %e+er*a den!an u,aya
setin!!i>tin!!inya ( seman!at dansetin!!i>tin!!inya ( seman!at danmoti@asi yan! tin!!i)moti@asi yan! tin!!i)
Penin!+atan ,en!etahuan danPenin!+atan ,en!etahuan dan
+etram,ilan+etram,ilan
Penin!+atan mana*emen-Penin!+atan mana*emen-
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
28/85
2#
en!an 'u*uan5en!an 'u*uan5- Peningkatan mutu kinerja- Peningkatan mutu kinerjapelayanan terhadap pasien pelayanan terhadap pasien
- 'utu seluruh pelayanan- 'utu seluruh pelayanan
:arus teta,:arus teta,
ter,elihara danter,elihara dan
%er+elan*utan%er+elan*utan
&esadaranPen!ertian
tentan!mutu
,aya>u,aya
yan! harus dila+u+an
Profesi
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
29/85
2$
'anajemen perusahaan'anajemen perusahaan memberikan layananmemberikan layananbagi karyawan dalam arti harus membantubagi karyawan dalam arti harus membantukaryawan untuk belajar, berkembang,karyawan untuk belajar, berkembang,
berkontribusi, dan menjadi unggulberkontribusi, dan menjadi unggul (to lern, grow(to lern, growcontribute, and excel).contribute, and excel).
'anajamen'anajamen karyawan yang puas dengankaryawan yang puas denganpekerjaannya akan menghasilkanpekerjaannya akan menghasilkan costumerscostumersyangyang
puas, karena karyawan yang bahagia akan lebihpuas, karena karyawan yang bahagia akan lebihmemperdulikan kebutuhanmemperdulikan kebutuhan costumerscostumers..
'anajemen'anajemen mutu produk dan jasa yangmutu produk dan jasa yangdisediakan oleh perusahaan sangat tergantungdisediakan oleh perusahaan sangat tergantung
pada karyawan yang diberdayakanpada karyawan yang diberdayakan (empowered),(empowered),dilatih, dan diakui serta puas dengan pekerjaannya.dilatih, dan diakui serta puas dengan pekerjaannya.
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
30/85
3%
H*$#.raesH*$#.raes
,677 SM-,677 SM-
Para "#ker har's sia$ :Para "#ker har's sia$ : Melaksanakan tugasnyaMelaksanakan tugasnya Menggalang kerja sama dengan penderita danMenggalang kerja sama dengan penderita dan
keluarganya.keluarganya.
Se&'la se#ra!g $e!"eria a"alah se#ra!g *a!gSe&'la se#ra!g $e!"eria a"alah se#ra!g *a!gharus diobatiharus diobati konsumen yang harus dipuaskankonsumen yang harus dipuaskan penderita adalah partner yang harus diajakpenderita adalah partner yang harus diajakkerjasamakerjasama
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
31/85
31
#ela*ar dari dunia A@iation dan Occu,ational :ealth /
Safety. 2&' %eru,a +ecela+aan ,ener%an!an.+ecela+aan +er*a menurun.+arena ,eranSN'RA0SAS dalam hal 5 +e%i*a+an. ,enan!anan,ela,oran. +a*ian < analisis- Contoh 5 %adan =AA(=ederal A@iation A!ency). O:SA (Occu,ational :ealth
/ Safety A!ency) Pada &eselamatan ,asien. %adan yan! menan!ani 5 di
n!!ris NPSA (National Patient Safety A!ency).Ameri+a 5 ,eran sentral ,ada A:R (A!ency for:ealthcare Research / uality). Australia 5 3ustralian
oun#il for Safety A uality in :ealth Care. &anada 5NSCPS (National Steerin! Committee on PatientSafety). alaysia 5 Patient Safety Council. ds%-
i ndonesia 5 &omite &eselamatan Pasien RumahSa+it. di%entu+ oleh PRS melalui +e,utusan Ra+er di
Sura%aya aret BD. S& Pem%entu+an t!l 1 Euni BD/ dicanan!+an enteri &esehatan ,d t!l B1 A!ustus
+eselamatan Pasien Rumah Sakit
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
32/85
32
atient Safety di .e$.a#ai ne#a$a
8& 3merika 6 3)R< '3gen#y for )ealth#are Resear#h and
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
33/85
33
!e#a$a, yan# &en#e&.an#/an (atau a/an)
Siste& elao$an Insiden dala& atient
Safety
3ustralia 3>er"ai7an anada ook 4slands >e#h3ustralia 3>er"ai7an anada ook 4slands >e#h
Reu"li# Denmark Fi7i Fran#e am"ia ermanyReu"li# Denmark Fi7i Fran#e am"ia ermanyGaan 0e"anon 4ran 4reland Myanmar MongoliaGaan 0e"anon 4ran 4reland Myanmar Mongolia
(ami"ia the (etherlands (iue Mala$i 1man the(ami"ia the (etherlands (iue Mala$i 1man the
Philiines Poland Samoa Saudi 3ra"ia Sey#hellesPhiliines Poland Samoa Saudi 3ra"ia Sey#helles
Sloenia South 3fri#a Sri 0anka S$eden S$it>erlandSloenia South 3fri#a Sri 0anka S$eden S$it>erland
Thailand Tonga 5ganda 5nited Kingdom 5nitedThailand Tonga 5ganda 5nited Kingdom 5nited
States of 3meri#a Hiet (am Iim"a"$e& & & & &States of 3meri#a Hiet (am Iim"a"$e& & & & &
';J negara.(%& 1 orld Alliance for !atient Safety" #or$ard !rogramme" ') *
(%& 1 orld Alliance for !atient Safety" #or$ard !rogramme" ') *
DirGen 2ina anMedDirGen 2ina anMed
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
34/85
34
+; Guni +,,-+; Guni +,,-
P
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
35/85
3
Pencanan!anPencanan!an
4era+an &eselamatan Pasie4era+an &eselamatan Pasie
Rumah Sa+itRumah Sa+it
OlehOleh
enteri &esehatanenteri &esehatan
Seminar Nasional PRSSeminar Nasional PRS
B1 A!ustus BDB1 A!ustus BD
ECCECC
idam,in!iidam,in!iirEen #ina an edi+.irEen #ina an edi+.
PRS dan &&P>RSPRS dan &&P>RS
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
36/85
3!
3akah Keselamatan Pasien RS3akah Keselamatan Pasien RS
KP adalah mengidentifikasi A mengontrolrisiko yg daat men#ederai asien
KP adalah men#egah ter7adinya #ederaKP "ukan eufemisme Medi#al ErrorKP adalah mem"uat asuhan asien aman&
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
37/85
3"
'u*uan Sistem &eselamatan Pasien
RS
8& Ter#itanya "udaya keselamatan asien di RS
+& Meningkatnya akunta"ilitas RS terhada
asien dan masyarakat;& Menurunnya KTD di RS&
B& Terlaksananya rogram+ en#egahan
sehingga tidak ter7adi engulangan KTDuu !anduan Nasional Keselamatan !asien +uma, Sait"DepKes +2" '3
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
38/85
3#
esela&atan asien Ru&a% Sa/it -
RS (atient safety)
Suatu sistem dimana RS mem"uat asuhan asienle"ih aman&Termasuk6 *asesmen risiko *identifikasi A
engelolaan hal yg "erhu"ungan dgn risiko
asien *elaoran A analisis insiden*kemamuan "ela7ar dari insiden A tindak lan7ut
nya serta *imlementasi solusi utk meminimalkan
tim"ulnya risiko&
Sistem ini men#egah ter7adinya #edera ygdise"a"kan oleh kesalahan aki"at melaksanakansuatu tindakan atau tdk mengam"il tindakan yg
seharusnya diam"il&(KKP-RS)
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
39/85
3$
KTD / 3derse Eent
K( / (ear MissPasien
tidak #edera
Pasien
#edera
Medi#al ErrorMedi#al Error
Proses of are'(on Error.
Kesalahan dlm rosesDt di#egahPelaks Plan a#tion
tdk komlit
Pakai Plan a#tion ygsalahKrn "er"uat 6 #ommissionKrn tdk "er"uat6 omission
Ke7adian Tidak Diharakan =
Suatu ke7adian yg mengaki"atkan
#edera yg tdk diharakan ada
asien karena suatu tindakan
'#ommission. atau krn tdk
"ertindak 'omission.ketim"ang krn underlying
disease atau kondisi asien&
(KKP-RS)
Ke7adian (yaris edera =8& Dt o"at #&i& tdk tim"ul '#han#e.
+& Plan diket di"atalkan 'reention.
;& Dt o"at #&i& diket "eri anti:nya
'mitigation.
(Un$eenta.l
Un$eenta.l
e)
)
($eenta.le)
$eenta.le)
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
40/85
4%
Medical
edical
E$$o$
$$o$
de$se Eent
de$se Eent
E T2
E T2
NearNear
ississ
Pre@enta%lePre@enta%le
AA
&'&'
n>n>
,re@enta%le,re@enta%le
AA
&'&'(Non rror)(Non rror)
1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,
National u!it "ffice, En#lan!, $%%&
$. Stu!!ert ', ello , a*an!e , an!+i K, Kac+alia , oon ,
Puopolo /, 0 rennan . laims. Errors, an! ompensation Payments in
e!ical alpractice /iti#ation. N En#l 2 e! 3&4516 ***.ne7m.or# ay 11, $%%8
3, - 4753, - 475
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
41/85
41
e6adianTida/ 2i%a$a/an (T2) (d0e$se e0ent)
Suatu ke7adian yg mengaki"atkan #edera yg tdk diharakan ada
asien karena suatu tindakan '#ommission. atau krn tdk "ertindak
'omission. ketim"ang krn underlying disease atau kondisi asien&
(KKP-RS)
T2 yan# tida/ daat dice#a% (Un$eenta.le ade$se
eent)
Suatu KTD aki"at komlikasi yg tdk daat di#egah dgn engetahuan yg
mutakhir& (KKP-RS)
e6adian !ya$is ede$a (!) (!ea$ &iss)
Suatu kesalahan aki"at melaksanakan suatu tindakan (commission*
atau tdk mengam"il tindakan yg seharusnya diam"il (omission* yg dt
men#ederai asien tetai #edera serius tdk ter7adi *krn ke"eruntungan 'mis& asien terima suatu o"at kontra indikasi tetai tidak tim"ul
reaksi o"at. **krn en#egahan 'suatu o"at dgn oerdosis lethal akan
di"erikan tetai staf lain mengetahui A mem"atalkannya se"elum o"at
di"erikan. ***atau eringanan 'suatu o"at dgn oerdosis lethal
di"erikan diketahui se#ara dini lalu di"erikan antidotenya.& (KKP-RS)
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
42/85
42
esala%an Medis (Medic l e$$o$s)
Kesalahan yg ter7adi dlm roses asuhan medis yg mengaki"atkan
atau "erotensi mengaki"atkan #edera d asien& Kesalahantermasuk gagal melaksanakan seenuhnya suatu ren#ana atau
menggunakan ren#ana yg salah utk men#aai tu7uannya& Dt aki"at
melaksanakan suatu tindakan (commission*atau tdk mengam"il
tindakan yg seharusnya diam"il (omission*&(KKP-RS)
e6adian Sentinel(Sentinel E0ent)
Suatu KTD yg mengaki"atkan kematian atau #edera yg seriusL
"iasanya diakai utk ke7adian yg sangat tdk diharakan atau tidak
daat diterima seerti 6 oerasi ada "agian tu"uh yg salah&
Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan #edera yg ter7adi
'mis& 3mutasi d kaki yg salah ds". shg e#arian fakta terhada
ke7adian ini mengungkakan adanya masalah yg serius d
ke"i7akan A rosedur yg "erlaku&(KKP-RS)
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
43/85
43
,idemiolo!i &eselamatan Pasie,idemiolo!i &eselamatan Pasie
2ata-data
de$se Eent
e6adian Tida/ 2i%a$a/an
T2
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
44/85
44
-+B,, years ago :
r!m"m, non no#ere$%&!r'(, do no arm$)
*!++o#ra(e'
%460-335 ).
Prof Sudigdo Sastroasmoro 6
Medi#ine is a s#ien#e of un#ertainties
and an art of ro"a"ilities
0aoran0aoran
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
45/85
4
(Ko,n 4T" -orrigan 56" Donaldson 6S" eds. To err is ,uman1 0uilding
a safer ,ealt, system. as,ington" D.-.1 National Academy !ress" '.*
RS A
(FDG+rn )
ati S
RS5Admisi
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
46/85
4!
(%& 1 orld Alliance for !atient Safety" #or$ard !rogramme" ')*
StudyStudy Study fo#usStudy fo#us
'date of admissions.'date of admissions.
(o of(o of)os)os3d:3d:
missionmission
(o of(o of3d3d
EentEent
3d3d
EentEentRate '.Rate '.
8&5S3'(e$ork State.
')arard Medi#al
Pra#ti#e Study. '8+.
+&5S3'5tah:olorado
Study '5T1S.. '8,.
;&5S3'5T1S.8 '8,.
B&3ustralia'
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
47/85
4"
tiolo!itiolo!i
&'&'
&e*adian 'ida+ ihara,+an&e*adian 'ida+ ihara,+an
(Ad@erse @ent)(Ad@erse @ent)
Multi ausal T%eo$y 8SissMulti-ausal T%eo$y 8Siss
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
48/85
4#
Multi-ausal T%eo$y 8SissMulti-ausal T%eo$y Siss
%eese: dia#$a& (Reason; 1991)%eese: dia#$a& (Reason; 1991)
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
49/85
4$
ia!nostic(&esalahan atau keterlambatan Diagnosis(idak menerapkan es yg sebenarnya diindikasi
('engunakan es ) erapi yg sdh tdk dipakai(idak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes
'reatment( &esalahan pada *perasi, Prosedur atau es( &esalahan pada pelaksanaan erapi
( &esalahan metode pengunaan suatu obat( &eterlambatan dlm pengobatan ) merespon thd hasil tes ygabnormal( Asuhan yg tidak layak ) diindikasiPre@enti@e
( idak memberikan terapi pro+laktik( 'onitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatupengobatanOther( agal melakukan komunikasi( &egagalan Alat
( &egagalan sistem lain
(4eape" 4ucian7 4a$t,ers" Ann 8.7 rennan" Troyen A." et al.
!re9enting 6edical 2n:ury. ;ual +e9 ull. *1
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
50/85
%
Suasana kondusifSuasana kondusif KTD di RSKTD di RS
Teknologi "anyak "aru A ter7adi "er"agai interaksi&
2anyak indiidu yang terli"at dalam elayanan seringtumang tindih komunikasi yang kurang antar staf&
Tingkat kearahan enyakit atau #edera yg tinggi&0ingkungan yang #enderung mem"uat engalihan
erhatian&Keutusan sering harus segera karena tekanan $aktu&Tingginya olume kegiatan flo$ asien tidak daat
dierkirakan&
Kelam"anan staf kurangnya staf 'oerload.&
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
51/85
1
Most ommon Root auses of Medi#al ErrorsMost ommon Root auses of Medi#al Errors
8&8& ommuni#ation ro"lemsommuni#ation ro"lems
+&+& 4nadeuate information flo$4nadeuate information flo$
;&;& )uman ro"lems)uman ro"lems
B&B&
Patient:related issuesPatient:related issues
-&-& 1rgani>ational transfer of kno$ledge1rgani>ational transfer of kno$ledge
C&C& Staffing atterns/$ork flo$Staffing atterns/$ork flo$
&& Te#hni#al failuresTe#hni#al failures
J&J& 4nadeuate oli#ies and ro#edures4nadeuate oli#ies and ro#edures
(A%+; !u0lication No. )+8>" Decem0er '@. *
Agency for %ealt,care +esearc, and ;uality
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
52/85
2
1=
=
Masala% /o&uni/asi
Penye"a" yang aling umum ter7adinya medi#al errors&
a& Kegagalan komunikasi6 er"al / tertulis miskomuni
kasi antar staf antar shift"& 4nformasi tidak didokumentasikan dgn "aik / hilang
#& Masalah+ komunikasi 6 tim layanan kesehatan di 8
lokasi antar "er"agai lokasi antar tim layanan dgn
eker7a non klinis A antar staf dengan asien
+&+& $us info$&asi yan# tida/ ade/uat
a&a& Ketersediaan informasi yang kritis saat akanKetersediaan informasi yang kritis saat akan
merumuskan keutusan entingmerumuskan keutusan enting
"&"& Komunikasi teat $aktu A daat diandalkan saatKomunikasi teat $aktu A daat diandalkan saatem"erian hasil emeriksaan yang kritisem"erian hasil emeriksaan yang kritis
#& Koordinasi instruksi o"at saat transfer antara unitKoordinasi instruksi o"at saat transfer antara unit
d&d& 4nformasi enting tidak disertakan saat asien4nformasi enting tidak disertakan saat asien
ditransfer ke unit lain / diru7uk ke RS lainditransfer ke unit lain / diru7uk ke RS lain
(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality-
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
53/85
3
4=Masala% S2M
a& agal mengikuti ke"i7akan S1P dan roses+
"& Dokumentasi su"otimal A la"eling sesimen yang
"uruk
#& Kesalahan "er"asis engetahuan staf tidak unya
engetahuan yg adekuat utk setia asien d saat
dierlukan
>=
= Hal, yan# .e$%u.un#an den#an asien
a& 4dentifikasi asien yang tidak teat
"& 3sesmen asien yang tidak lengka#& Kegagalan memeroleh #onsent
d& Pendidikan asien yang tidak adekuat
(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality-
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
54/85
4
?=T$ansfe$ en#eta%uan di $u&a% sa/it
a& Kekurangan ada orientasi atau training
"& Tingkat engetahuan staf utk 7alankan tugasnya
#& Transfer engetahuan di RS endidikan dimana
ara Dr dlm endidikan terlalu sering dirotasi ke
"anyak "agian
(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality-
3=ola S2M alu$ /e$6a
a& Para Dr Pera$at dan staf lain si"uk karena SDM
tidak memadai"& Penga$asan / Suerisi yang tidak adekuat
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
55/85
7=e#a#alan, te/nis
a& Kegagalan alat / erlengkaan 6 oma infus monitor
"& Komlikasi / kegagalan imlants atau grafts
#& 4nstruksi tdk adekuat eralatan diran#ang se#ara"uruk "isa se"a"kan asien #edera
d& Kegagalan alat tdk teridentifikasi se#ara teat s"g
dasar #ederanya asien A diasumsikan staf yg "uat
salah
e& R3 yg lengka sering tamilkan kegagalan teknis ygmula+ tdk tamak tai ter7adi d suatu KTD
@= e.i6a/an dan $osedu$ yan# tida/ ade/uat
a& Pedoman #ara elayanan daat meruakan faktorenentu ter7adinya "anyak medi#al errors
"& Kegagalan dlm roses layanan dt ditelusuri
se"a"nya d "uruknya dokumentasi "ahkan tdk ada
en#atatan atau S1P+ klinis yang inadekuat
9R Pu;lication No. %4-R%%& 'ecem;er $%%3. - enc for 9ealt+care Researc+ an! ualit
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
56/85
!
i,erlu+ani,erlu+an
isclosure < 'rans,aransiisclosure < 'rans,aransid@erse @ent / edical rrod@erse @ent / edical rro
,ada Patient Safety,ada Patient Safety
(?ithin a safe learnin! en@ironment)(?ithin a safe learnin! en@ironment)
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
57/85
"
2rosur
G=3
)1
utkum
um
'G3)1 6
Goint ommission
on 3##reditation of)ealth#are
1rgani>ation.
4n a )osital 6
2e#ause there arehundreds of
medi#ations tests
and ro#edures
and many atients
and #lini#al staffmem"ers in a
hosital it is uite
easy for a mistake
to "e made& & & &
Medi#al error6 (PS3 Q ()S +,,-Medi#al error6 (PS3 Q ()S +,,-
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
58/85
#
My mistakeEeryone makes mistakes! "#en atients are
#arme%& all t#ose inole% ' sta((& (amilies an%
atients ' )an (eel %eastate%!
*t isn+t easy to be oen an% #onest ,#en
t#ings go ,rong! ou may ,orry t#at you+ll
be blame% or t#at your )areer ,ill su((er! But
t#e ./S )an only learn #o, to reent errorsi( you seak u ,#en you make a mistake!
/ere& some o( t#e most senior an% in(luential
%o)tors (rom a)ross t#e )ountry s#are t#eir
mistakes an% t#e lessons t#ey learne%
(rom t#em!
Medi#al error6 (PS3 Q ()S +,,-Medi#al error6 (PS3 Q ()S +,,-
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
59/85
$
s * emtie% t#e syringe& *
realise% ,it# #orror t#at *+%
i)ke% u t#e ,rong one+
* ma%e an in)ision oer ,#at *
took to be a ein! s * #ooke%
t#e essel& * realise% t#at it ,as
t#e )ommon eroneal nere+
* su%%enly realise% t#at *+% ut in
(ar too mu)# #earin+
Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery
President, Royal College of Surgeons of England
Chairman, British Medical Association
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
60/85
!%
Patient Safety Edu#ation for Medi#al
Students6 Reort of ; ears of a urri#ulum at(e$ ork Medi#al ollege
Presenters6 Goseh 0& )al"a#h M&D& M&P&)&
4nstitution6 Deartment of Family Medi#ineL (e$ ork
Medi#al ollege Halhalla (e$ ork
o:3uthor6 0aurie Sullian Ph&D& &S&&
o+yr!g( 2006 /mer!#an /#ademy o &am!ly y'!#!an
'
*ome r!a#y ol!#y on(a#( '
Memer' e'!den(' ("den(' a(!en(' re''
&eran!+a &er*a &om,rehensif &PRS&era
n!+a &er*a &om,rehensif &PRS
http://www.aafp.org/permissions.xmlhttp://www.aafp.org/permissions.xmlhttp://www.aafp.org/http://www.aafp.org/privacy.xmlhttp://www.aafp.org/contact.xmlhttp://www.aafp.org/resources.xmlhttp://www.aafp.org/residents.xmlhttp://fmignet.aafp.org/http://www.familydoctor.org/http://www.aafp.org/press.xmlhttp://www.aafp.org/press.xmlhttp://www.familydoctor.org/http://fmignet.aafp.org/http://www.aafp.org/residents.xmlhttp://www.aafp.org/resources.xmlhttp://www.aafp.org/contact.xmlhttp://www.aafp.org/privacy.xmlhttp://www.aafp.org/http://www.aafp.org/permissions.xmlhttp://www.aafp.org/permissions.xml7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
61/85
!1
,aya mum(&lasi+)
&eselamatanPasien
IOr!anisasi
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
62/85
!2
,aya mum (, y (&lasi+) &eselamatan Pasien)IOr!anisasi
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
63/85
!3
,aya &husus (#aru) &eselamatan Pasien,aya &husus (#aru) &eselamatan PasienI'u*uh 0an!+ah enu*u &eselamatan Pasien Rumah Sa+it1- #an!un +esadaran a+an nilai &PB- Pim,in dan du+un! staf anda
3- nte!rasi+an a+ti@itas risi+o"- &em%an!+an sistem ,ela,oranD- 0i%at+an dan %er+omuni+asi den!an ,asien6- #ela*ar da%n %er%a!i ,en!alaman tentan! &PJ- Ce!ah cedera melalui im,lementasi sistem &P
IStandar &eselamatan Pasien RS / A+reditasi Pelayanan&PRS
- :a+ ,asien- :a+ ,asien
- endidi+ ,asien dan +eluar!a- endidi+ ,asien dan +eluar!a
- &eselamatan ,asien dan asuhan %er+esinam%un!an- &eselamatan ,asien dan asuhan %er+esinam%un!an
L- Pen!!unaan metoda>metoda ,enin!+atan +iner*a. untu+L- Pen!!unaan metoda>metoda ,enin!+atan +iner*a. untu+
mela+u+an e@aluasi dan menin!+at+an +eselamatanmela+u+an e@aluasi dan menin!+at+an +eselamatan,asien,asien
L- Peran +e,emim,inan dalam menin!+at+an +eselamatanL- Peran +e,emim,inan dalam menin!+at+an +eselamatan
,asien,asien
L- endidi+ staf tentan! +eselamatan ,asienL- endidi+ staf tentan! +eselamatan ,asien
L-&omuni+asi meru,a+an +unci %a!i staf untu+ menca,aiL-&omuni+asi meru,a+an +unci %a!i staf untu+ menca,ai
,=
=
Si/lus e#iatan esela&atan
i/lus e#iatan esela&atan
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
64/85
!4
Pela,oranPela,orannsidennsiden
Analisis
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
65/85
!
KKP:RS (1 ,,8:H444:+,,-
'E: 0AN4&A:
NE &S0AA'ANPASN RA: SA&'
!ANDBAN A82 STA# +B6A% SAK2T
'KKP:RS.uu !anduan Nasional Keselamatan !asien +uma, Sait"
,al ?
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
66/85
!!
"!BU! ES2R! ! !I'I
!BU! ES2R! ! !I'I
!+(a7an 7e+em!m+!nan 8 "daya yg (er"7a 8 ad!l.!+(a7an 7e+em!m+!nan 8 "daya yg (er"7a 8 ad!l.RS6RS6
Kebi2akan : tin%akan sta( segera setetela# insi%en& langka# kumulKebi2akan : tin%akan sta( segera setetela# insi%en& langka# kumul
(akta& %ukungan kea%a sta(& asien - keluarga(akta& %ukungan kea%a sta(& asien - keluarga
Kebi2akan : eran 3 akuntabilitas in%ii%ual a%a insi%enKebi2akan : eran 3 akuntabilitas in%ii%ual a%a insi%en
4umbu#kan bu%aya elaoran 3 bela2ar %ari insi%en4umbu#kan bu%aya elaoran 3 bela2ar %ari insi%en
Lakukan asesmen %engan menggunakan surei enilaian KP!Lakukan asesmen %engan menggunakan surei enilaian KP!
Tim6Tim6
nggota mamu berbi)ara& e%uli 3 berani laor bila a%a insi%ennggota mamu berbi)ara& e%uli 3 berani laor bila a%a insi%enLaoran terbuka 3 ter2a%i roses embela2aran serta elaksanaanLaoran terbuka 3 ter2a%i roses embela2aran serta elaksanaan
tin%akan solusi yg teat!tin%akan solusi yg teat!
1=
Prinsi,,entin
!5
#udayaSa
fety%erartiStafs
elalusada
r
terhada,h
alB&'8,
otensial.danStaf
%esertaRS
selaluma
m,umen!
a+ui
+esalahan.%ela
*ardari,a
danya./
%ertinda+
untu+mem,er
%ai+i
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
67/85
!"
IMI! 2! 2UU!B ST* !2
IMI! 2! 2UU!B ST* !2
ang"nla 7om!(men 8 o7"' yang 7"a( 8 jela' (en(angang"nla 7om!(men 8 o7"' yang 7"a( 8 jela' (en(ang
9 d! 9 d! /nda./nda.RS6RS6
%a anggota 6ireksi yg bertanggung 2a,ab atas KP%a anggota 6ireksi yg bertanggung 2a,ab atas KP
6i bagian a%a orang yg %aat men2a%i 8enggerak8 9)#amion KP6i bagian a%a orang yg %aat men2a%i 8enggerak8 9)#amion KP
Prioritaskan KP %alam agen%a raat 6ireksi Mana2emenPrioritaskan KP %alam agen%a raat 6ireksi Mana2emen
Masukkan KP %alam semua rogram lati#an sta(Masukkan KP %alam semua rogram lati#an sta(
Tim6Tim6
%a 8enggerak8 %alam tim untuk memimin ;erakan KP%a 8enggerak8 %alam tim untuk memimin ;erakan KP
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
68/85
!#
I!TEBRSI! TICITS E!BE'O'!
!TEBRSI! TICITS E!BE'O'!
RISIO
ISIO
9emang7an '!'(em 8 +ro'e' +engelolaan r!'!7o, 'er(a9emang7an '!'(em 8 +ro'e' +engelolaan r!'!7o, 'er(a
la7"7an !den(!!7a'! 8 a'e'men al yang +o(en'!alla7"7an !den(!!7a'! 8 a'e'men al yang +o(en'!al
erma'ala.erma'ala.
RS6RS6
Struktur 3 roses m2mn risiko klinis 3 non klinis& men)aku KPStruktur 3 roses m2mn risiko klinis 3 non klinis& men)aku KP
Kembangkan in%ikator kiner2a bagi sistem engelolaan risikoKembangkan in%ikator kiner2a bagi sistem engelolaan risiko;unakan in(ormasi %ari sistem elaoran insi%en 3 asesmen risiko 3;unakan in(ormasi %ari sistem elaoran insi%en 3 asesmen risiko 3
tingkatkan kee%ulian ter#a%a asien!tingkatkan kee%ulian ter#a%a asien!
Tim6Tim6
6iskusi isu KP %alam (orum& untuk uman balik kea%a m2mn terkait6iskusi isu KP %alam (orum& untuk uman balik kea%a m2mn terkait
Penilaian risiko a%a in%ii%u asienPenilaian risiko a%a in%ii%u asien
Proses asesmen risiko teratur& tentukan aksetabilitas tia risiko& 3Proses asesmen risiko teratur& tentukan aksetabilitas tia risiko& 3
langka# memerke)il risiko tsblangka# memerke)il risiko tsb
4=
Prinsi,,entin!
5
ana*eme
nRisi+oterinte
!rasi%era
rti
,ela*aran
darisuat
uarearisi+oda
,at
se!eradise%a
r+an+ea
rearisi+o
yan!
lain
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
69/85
!$
EM"!B! SISTEM E'OR!
EM"!B! SISTEM E'OR!
a'(!7an '(a /nda agar dgn m"da da+a( mela+or7ana'(!7an '(a /nda agar dgn m"da da+a( mela+or7an
7ejad!an : !n'!den,7ejad!an : !n'!den, 'er(a menga("r +ela+oran 7+d'er(a menga("r +ela+oran 7+d
99-.99-.
RS6RS6
Lengkai ren)ana imlementasi sistem elaoran insi%en& keLengkai ren)ana imlementasi sistem elaoran insi%en& ke
%alam mauun ke luar - yg #arus %ilaorkan ke KPPRS - PERS*!%alam mauun ke luar - yg #arus %ilaorkan ke KPPRS - PERS*!
Tim6Tim6
6orong anggota untuk melaor setia insi%en 3 insi%en yg tela#6orong anggota untuk melaor setia insi%en 3 insi%en yg tela#
%i)ega# tetai teta ter2a%i 2uga& sebagai ba#an ela2aran yg%i)ega# tetai teta ter2a%i 2uga& sebagai ba#an ela2aran yg
enting!enting!
>=
Prinsi,,entin!5
(Staf,ent
in!memahami
APAinsid
en&Py!
harusdila
,or+an(s
emuainsideny!
menye%
a%+an
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
70/85
"%
'I"T! 2! "EROMU!ISI 2E!B!
SIE!
9emang7an #ara-#ara 7om"n!7a'! yg (er"7a dgn+a'!en.
RS6
Kebi2akan : komunikasi terbuka ttg insi%en %gn asien 3 keluarga
Pasien 3 kel! men%aat in(ormasi bila ter2a%i insi%en
6ukungan& elati#an 3 %orongan semangat kea%a sta( agar selalu
terbuka kea%a asien 3 kel! (dlm seluruh roses asuhan asien!
Tim6
/argai 3 %ukung keterlibatan asien 3 kel! bila tela# ter2a%i insi%enPrioritaskan emberita#uan k% asien 3 kel! bila ter2a%i insi%enSegera setela# ke2a%ian& tun2ukkan emati k% asien 3 kel!
?=
Prinsi,,
entin!5
(#anya+,asiens
dh2ahli3t
entan!+o
ndisinya.
sh!d,tm
em%antuidenti;
+asirisi+o
/
merencan
a+ansolu
siterhada,mas
alah&P./
,asienin!
interli%a
ts%!mitr
adlm,roses
asuhan-
(Staf,erlumeli%a
t+an,asi
endlm,r
oses8
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
71/85
"1
"E'DR A "ER"BI E!B'M! TTB
E'DR A "ER"BI E!B'M! TTB
orong '(a anda "(7 mela7"7an anal!'!' a7ar ma'alaorong '(a anda "(7 mela7"7an anal!'!' a7ar ma'ala
"n("7 elajar aga!mana 8 menga+a 7ejad!an !(" (!m"l."n("7 elajar aga!mana 8 menga+a 7ejad!an !(" (!m"l.
RS6RS6
Sta( terlati# mengka2i insi%en se)ara teat& mengi%enti(ikasi sebabSta( terlati# mengka2i insi%en se)ara teat& mengi%enti(ikasi sebab
Kebi2akan : kriteria elaksanaan nalisis kar Masala# 9Root =auseKebi2akan : kriteria elaksanaan nalisis kar Masala# 9Root =ause
nalysisR= atau >ailure Mo%es 3 E((e)ts nalysis 9>ME ataunalysisR= atau >ailure Mo%es 3 E((e)ts nalysis 9>ME ataumeto%a analisis lain& men)aku semua insi%en 3 minimum 1 ? ermeto%a analisis lain& men)aku semua insi%en 3 minimum 1 ? er
ta#un utk roses risiko tinggi!ta#un utk roses risiko tinggi!
Tim6Tim6
6iskusikan %alam tim engalaman %ari #asil analisis insi%en6iskusikan %alam tim engalaman %ari #asil analisis insi%en
*%enti(ikasi bagian lain yg mungkin terkena %amak 3 bagi*%enti(ikasi bagian lain yg mungkin terkena %amak 3 bagi
engalaman tsb!engalaman tsb!
3=
Prinsi,,entin!
5
(#ila1nsid
enter*adi.isu
,entin!%
u+anlah
2S1APAyan
!salah3teta,i2
N4APAha
litu
ter*adi3-
(#ela*arse
carasiste
mati+5t
i,einsideny!
,erludila,or.in
formasia
,a/+a,a
n
di,erlu+an
.%a!aimanam
en!analis
isds%
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
72/85
"2
EBH E2ER ME''UI IM'EME!TSI
EBH E2ER ME''UI IM'EME!TSI
SISTEM
ISTEM
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
73/85
8"la&in# o$ Safety ultu$e 8
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
74/85
"4
Pro#ess of #arePro#ess of #are 1ut#ome1ut#omeStru#tureStru#ture 6 3E
2laming #ulture-Pengaduan Tuntutan-Tuduhan Malraktek'Pid/Perd.:Proses )ukum6PolisiPengadilan
:2lo$:u Mass Media 9,
Pu"likasi:oini negatif
-Pertahanan RS 6-Penga#ara-RS/Dr 6 3suransi-Tuntutan "alik
: Ds"
Safety #ulture
-"l("re-e+or(!ng
-=earn!ng/3nalysis/Resear#h
-98-a'ed (andard-
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
75/85
"
Air7ays 5%ila la,oran menin!+at ,roses %ela*arinsiden risi+o tin!!i / medium menurun MMM-
(Seven steps to patient safety, n overvie* #ui!e for N9S staff. Secon! print pril $%%4)(Seven steps to patient safety, n overvie* #ui!e for N9S staff. Secon! print pril $%%4)
0a,oran0a,oran
nsidennsiden
Ris+ tin!!iRis+ tin!!i/medium/medium
ni@ersity of ichi!an :ealth System5
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
76/85
"!
ni@ersity of ichi!an :ealth System5(enera,+an +onse, PS 5 edical rroredical rrorisclosureisclosure
Pro!ramPro!ram,d th BB(Per%andin!an 3 data se%elum ,ro!ram(B1) dan
sesudah ,ela+sanaan ,ro!ram (BD)
%illary +od,am -linton and arac &0ama 1 Making Patient Safety the enterie#e
of Medi#al 0ia"ility Reform& %New Engl J Med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006)
nnual litigation)osts
erage time
to resolution o(
)laims 3 la,suit
.o o( )laims 3la,suit
$ A Million
$ 1 Million
0!7 Mont#s
!5 Mont#s 9CD
D
11C 9CA
ugust 001
ugust 005
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
77/85
""
PNRAPANPNRAPAN
&S0AA'AN PASN&S0AA'AN PASNRA: SA&'RA: SA&'
1)- 'E: 0AN4&A: NE&S0AA'AN PASN RA: SA&'
B)- S'ANAR &S0AA'AN PASNRA: SA&'
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
78/85
"#
PenilaianPenilaian
,en!u+uran,en!u+uran
Ru&a% Sa/it
Siste& anduan 7' Standa$
RS
Penera,anPenera,an
/$editasi RS
?
1, F 1
13 F 1
(Pela,oranPela,oran nsidennsiden(onitorin!onitorin! @aluasi@aluasi
RS
G
eta Insiden
G
nalisis
GSolusi
*nstrumen
kre%itasi KP
2'a+e home messa!e
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
79/85
"$
Sistem &eselamatan Pasien RS
1- eru,a+an nte!rasi dari semua+om,onenasuhan ,asien. / meru,a+an %a!ian dari,enera,an ana*emen utu Pelayanan
sertaana*emen Risi+o
B- Perlu Pela,oran nsiden dalam lin!+un!an
%udaya ,em%ela*aran yan! aman (#lame>=reeculture)
3- ela+u+an Analisis dan mencari Solusi
'a+e home messa!e
1-1-
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
80/85
#%
J anfaat Penera,anSistem &eselamatan Pasien
1- #udaya Safety menin!+at dan %er+em%an!- (Blame-Free culture / Reporting culture / Learning culture
>>)
B- &omuni+asi den!an ,asien %er+em%an!-3- &' menurun- Peta &' selalu ada dan
ter+ini-"- Risi+o &linis dan menurun-
D- &eluhan dan 0iti!asi %er+uran!-6- utu Pelayanan menin!+at-J- Citra RS dan &e,ercayaan masyara+at
menin!+at. dii+uti &e,ercayaan iri yan!menin!+at-
B-B-
alam #idan! &esehatanalam #idan! &esehatan& / St t i +& / St t i +
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
81/85
#1
USESMS
USESMS
E'URB "ERE!!
E'URB "ERE!!
ESE'MT! SIE! (
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
82/85
#2
Ru&a%
Sa/it
(&esem%uhan '
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
83/85
#3
''7/P* : 0ntuk nteraksi ;ang -fektif7/P* : 0ntuk nteraksi ;ang -fektif
77onernonern& 'un(ukkan& 'un(ukkan P)*+'I- empati/P)*+'I- empati/terhadap kesulitan yang dialami orang lainterhadap kesulitan yang dialami orang lain
//tiontion &&'un(ukkan'un(ukkan 0)I'- aksi/0)I'- aksi/yang sudahyang sudahdilakukan untuk membantu mengatasi kesulitandilakukan untuk membantu mengatasi kesulitan
PProspeti
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
84/85
#4
8& RS meruakan institusi dgn kerumitan / komleksitas
yang adat
+& Safety adalah masalah yang tersem"unyi;& Data )1 menyimulkan Ke7adian Tidak Diharakan
'KTD. / 3derse eent di RS adalah masalah yang serius
B& Permasalahan KTD ada keselamatan asien
meruakan isu glo"al-& Paradigma "aru 6 utk menekan KTD 6 Keter"ukaan
Pelaoran 4nsiden 3nalisis A 2ela7ar Kem"angkan
Solusi Kem"angkan Komunikasi dgn asien
C& Sedikitnya 8, asal Kodersi menuntun RS untuk Q
First do no harm menerakan Sistem KP RS
0angkah Menu7u KP RS dan Standar KP RS
er ma aser ma as
7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien
85/85
er ma aser ma as
hh AtasAtas
,erhatiannya,erhatiannya