Smärtbehandling till barn vid procedurer

Stefan Lundeberg Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

https://lakemedelsverket.se/procedursmarta-barn

Procedurerna kan vara både smärtsamma och för barn ofta skrämmande, och få konsekvenser för barnets sätt att hantera smärta även framöver.

Obehandlad procedursmärta - myter

• barn tål smärta och obehag bättre än vuxna

• barn inte kan uppleva smärta på samma sätt som vuxna eftersomderas nervsystem är omoget

• små barn inte har något smärtminne och att det inte finns några skadliga långtidseffekter

• smärta är karaktärsdanande och att det har en härdande effekt att klara av smärta

• många läkare anser att procedurer som utförs inom andra specialområden än deras eget är mer smärtsamma och mindre väl hanterade

Varför behandla ?? Finns det evidens ??

minimera smärta är humanitärt

medicinska skäl att behandla smärta

motorreflexen

smärtreceptor

perception

hjärnstamsreflexer

Procedursmärta till stor del A delta medieradGenerellt mer svårbehandlad smärta än c-fibersmärta

9

Nociceptor

perceptionlimbiska systemet

FEAR

Rädsla – förstärker smärta

Rädsla - ökar nociceptivt inflöde

Barn har ett känsligare smärtsystem och tål smärta sämre än vuxna

Smärtminne finns redan hos det nyfödda barnet

Behandlingsstrategi och analgetikabehandling, vid akut smärta och procedursmärta

RiskbedömningKommunicera med patient och familj om proceduren.SmärtskattningBehandlingsplanUtrustningPersonal

ÖvervakningLäkemedelsadministreringDokumentation

ÖvervakningUtvärderingHemgång – ”street fitness”, råd

Smärtupplevelsen är individuell och målet med behandlingen är att uppnå en för individen godtagbar smärtnivå med så få biverkningar som möjligt.

Bäst effekt uppnås oftast genom användning av kombinationer av analgetika och/eller andrametoder – multimodal behandling

Analgetikaval efter typ av procedur

Pyramid för

behandling

av barn vid

procedurer

16

Utökad

farmakologisk

behandling

Distraktion/

fysikaliska metoderSe film, läsa saga

Blåsa såpbubblor

Värme-kyla

Grundläggande behandling

Förberedelse:

Individuell och åldersanpassad

Hudbedövning/topikal anestesi

Nyfödda och späda barn:

Vara mätt, napp, söta lösningar, hud mot hud, stödjande sammanhållning

Planering

Analys:

Risk/fördel med proceduren

Barnets tidigare erfarenheter

Personal- och materiella resurser

Anpassa proceduren till barnets sov-/mattider

Ålderskillnader i farmakokinetik, dynamik, sidoeffekter……..

Säkerhet & fartblindhet

Analgetika

lokalbedövning/topikal analgesiparacetamolcox-hämmare (NSAID)alfa-2 agonisters-ketamin, ketaminopioider

Omläggning av sårskada

buffring av lokalanestetika - lidokain

vid topikal (ytanestesi)

subkutana injektioner, ledningsanestesi

mindre smärta & snabbare effekt

2 ml NaBic (natriumbikarbonat) 0.6 mmol/ml

till 10 ml lidokain (Xylocain)

• Rapydan kombinerar två potenta lokalanestetika, tetrakain och lidokain, med tillägg av en svag värmeeffekt

Rapydan

Snabbverkande topikalt anestesi plåster

Värme

LATLidokainAdrenalinTetrakain

Paracetamol och Cox hämmare (NSAID) har en måttlig analgetisk effekt vid procedurer

2 timmar till maximal analgetisk effekt vid po administrering

Paracetamol ges som en högre laddningsdos

paracetamol koncentration

tid

intravenös

oral

rektal

Alfa-2 (-adrenoreceptor)-agonister

måttlig till god analgetisk effekt vid procedursmärtasederande utan egen andningsdeprimerande effekt

klonidin per oralt eller intravenöstanvänts kliniskt till barn under lång tid

dexmedetomidine intranasalt (alt buccalt)mer selektiv alfa-2 agonist

inte till barn med känd hjärtarytmi eller till cirkulatorisktinstabila barn

OBS blanda inte klonidin och dexmedetomidine

alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin)

Vakenhetscentrum sedation, anxiolys

Vasomotorcentrumdämpat sympatikusutflöde

vasodilatationhjärtfrekevens

Ryggmärgaktiverar smärttransmissionenalfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt

Opioider

god analgetisk och sederande effekt ochbör användas vid procedurer där en svårare grad av smärta förväntas

andningsdepression kan förekomma kontinuerlig övervakningoch beredskap för andningsunderstöd

störst risk vid opioider med snabbt tillslagoch intravenös tillförsel

Opioider

medellångverkande preparat bör väljas

(morfin, oxikodon, ketobemidon)

intravenös och nasal spray kräver rätt kompetens

per oral tillförsel ett användbart alternativ

Opioider

Morfin peroralt (tabletter, mixtur) max effekt 30–40 minuter

< 1 månad 0,075 mg/kg (75 mikrogram/kg)1–3 månader 0,075–0,15 mg/kg (75–150 mikrogram/kg) 3 månader 0,15–0,25 mg/kg (150–250 mikrogram/kg)

Oxikodon peroralt (tabletter, mixtur) max effekt 30 minuter

1–3 månader 0,05–0,1 mg/kg (50–100 mikrogram/kg)> 3 månader 0,1–0,2 mg/kg (100–200 mikrogram/kg)

Opioider som inte ska användas !

kodein

tramadol

S-ketamin, ketamin

måttlig till god smärtlindrande och sederande effekt utanandningsdepression

nasal tillförsel för barn < 15 kg, max effekt 20-30 min

oral tillförsel, max effekt 40-50 minuter

intravenös injektion ska inte ges vid procedurbehandling

Ketamin

oraltvsintravenöst

perceptionella störningarhallucinationer

Nasal spray

snabbare effekt jämfört med droppar

lägre dos kan användas

Nasal spray

fentanyl

sufentanil

naloxon

s-ketamin (Ketanest), ketamin (Ketalar)

dexmedetomidin (Dexdor)

iv morphine (n 34) 0.1 mg/kg vsintranasal fentanyl (n 33) 1.7 microg/kg

Pharmacokinetics after a single dose of naloxone administered as a nasal spray in healthy volunteers. Acta Anaesthesiol Scand. 2017

Vanky E, Hellmundt L, Bondesson U, Eksborg S, Lundeberg S.

Timing av procedur kontra sedativ effekt

sömntaktil stimulering

snabb effekt

kort duration

analgesi

sedativ

>3-4 års ålder

Lustgas som metod

• analgetika

• distraktion & lugn miljö

• patient kontroll

• titrering 20-50 % eller fast blandning 50 %

• “fungerande” behandlande läkare på plats

Lustgas i kombination med andra analgetika ur säkerhetssynvinkel

S-ketamin (Ketanest)

klonidin/dexmedetomidin

opioider

Titrering av lustgas eller fast blandning med 50% i syrgas ?

Destruktor // arbetsmiljö

Sedering av barn vid procedureraldrig utan smärtlindring vid smärtsamma ingrepp