Smärtlindring i livets slutskede - bakgrundsdokumentationSecure Site · 2020. 2. 3. · För barn finns en skala benämnd FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) (21). Kogni

InformatIon fr ån L äkemedeLsverket 6 : 2010 • 27

bakgrundsdokumentation

Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript.Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.

Smärtlindring i livets slutskede

– bakgrundsdokumentation

Smärtlindring i livets slutskede – epidemiologi och diagnostikCarl Johan Fürst

Det gör ont – men inte bara i kroppenBegreppet ”total pain” introducerades av Dame Cicely Saun-ders, grundare till den moderna hospicerörelsen och har sedan drygt 40 år varit ett i vid mening vägledande koncept för ett palliativt förhållningssätt och för palliativ vård över huvud taget (1). ”Total pain” har ingen allmänt accepterad svensk översättning men det inkluderar fysisk, emotionell, social och andlig/existentiell smärta eller lidande. Begreppet är grundläggande eftersom det för in en helhetssyn på be-greppet smärta och inte begränsar det till den fysiska smärt-upplevelsen. Det vidgar begreppet från smärta till lidande och för in den döende människans alla symtom, problem, besvär och behov i vårdsituationen. Men svår obehandlad smärta är kanske det symtom som patienterna är mest rädda för och som på ett påtagligt sätt utgör ett existentiellt hot.

Även WHO inkluderar flera dimensioner av smärta och li-dande i definitionen av palliativ vård 1990 och i den revide-rade versionen från 2002 (2).

Smärta i livets slutskede bör alltid ses i ett sammanhang där patientens – och även de närståendes – livskvalitet är överordnat. Det innebär att smärt- och symtomlindring inte enbart ses som ett självändamål. Symtomlindringen blir en, förvisso oerhört viktig, komponent i att stödja patienten att in i det sista ha möjlighet till kommunikation med familj och andra närstående och att i möjligaste mån bibehålla möjlig-heter till vardagliga aktiviteter. Detta möjliggörs genom ett teambaserat arbetssätt där kommunikation och åtgärder för att avhjälpa och lindra effekter av olika funktionsnedsätt-ningar också ingår.

Definition av palliativ vård enligt WHO, 2002Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, nog-grann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem.

Lindrar smärta och andra plågsamma symtom.•Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process.•Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden.•Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård.•Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden.•Erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet.•Tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, •även stödjande och rådgivande samtal. Befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse.•Är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som syftar till att förlänga livet, såsom cytostatika och •strålbehandling. Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma •symtom och komplikationer.

28 • InformatIon fr ån L äkemedeLsverket 6 : 2010


Hur definieras smärta – patientens perspektivEnligt the International Association for Study of Pain (IASP) är smärta en obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (3). Det betonas särskilt att smärta är en subjektiv upplevelse samt att smärta är både en sensorisk och en emotionell upplevelse. Enligt en definition av McCaf-fery (4) är smärta det som personen – som upplever smärtan – uppger att det är. Smärta existerar då personen uppger att den existerar.

Det gör ofta ont – epidemiologiSmärtprevalensen hos patienter med cancer har stor interin-dividuell variation och varierar över tid hos den enskilda patienten. Prevalensen av smärta och dess orsaker och karak-tär varierar också mellan olika maligna diagnosformer, det vill säga ursprungstumör, organ och metastaslokal. Det är svårt att generalisera prevalensen utifrån enskilda studier bland annat beroende på skillnader i studerade patientpopu-lationer och sjukvårdssystem/sjukvårdsorganisationer samt olika studiedesign. Smärtans typ, relation till cancersjukdo-men, bedömningsinstrument och gradering av smärtinten-sitet är oftast dåligt beskrivet och varierar i olika studier. I en genomgång av 52 prevalensstudier för smärta hos vuxna patienter med cancer varav 22 gällde patienter med avance-rad cancersjukdom fann man en smärtprevalens på mellan 33 och 64 % beroende på diagnos, sjukdomsskede, vårdform etc. Den högsta prevalensen gällde för cancerpatienter med avancerad sjukdom (5). De cancerformer som har den högsta smärtprevalensen är cancer i huvud-halsområdet, gyn-urin-vägar, esofagus och prostata (6). Det innebär att mellan 600 000 och 1 600 000 cancerpatienter i Europa i livets slutskede har smärta (baserat på 1,7 miljoner cancerdödsfall årligen i Europa). Andra vanliga symtom som kommer i närheten av denna prevalens är matleda och trötthet (7). I Sverige avlider cirka 22 000 personer årligen i cancer. Sub-optimal behandling av smärta är vanligt och hur smärtpre-valensen skulle se ut om smärta var optimalt behandlad är oklart. I en studie uppges att 70–90 % av smärta relaterad till cancer kan lindras genom att systematiskt använda grund-läggande principer för smärtlindring, det vill säga smärtana-lys, opioider och adjuvanta analgetika (8).

Flera studier visar att symtomprevlansen är stor också i andra sjukdomsgrupper under sista levnadsåret. Genomgång av litteraturmaterial har visat att över 50 % av patienter med AIDS, KOL, hjärtsvikt och njursvikt besväras av smärta (9).

Hur, var och varför det gör ont – diagnostikI svensk klinisk tradition baseras den grundläggande smärt-karaktäristiken och klassifikationen av smärta på den under-liggande smärtmekanismen (10). Detta oavsett orsak till smärtan och därför bör smärta som relateras till cancer eller annan underliggande sjukdom i princip analyseras på samma sätt. Genom en noggrann anamnes och noggrant smärtsta-tus kan man ta reda på om smärtan är nociceptiv, det vill

säga utgående från smärtstimulering av nociceptorer i väv-naden eller om smärtan har sin grund i en nervskada, så kallad neuropatisk smärta. Ibland finns givetvis båda kom-ponenterna samtidigt. I status inkluderas inspektion av be-rört område avseende rodnad, svullnad samt palpation för att undersöka eventuell värmeökning och ömhet. Vid miss-tanke om en neuropatisk smärtkomponent görs ett neurolo-giskt status inkluderande undersökning av nervfunktion genom test av kyla, värme, smärta och lätt beröring. Denna smärtpatofysiologiska grund behöver kompletteras med andra perspektiv såsom förekomst av smärtgenombrott vs konstant smärta, smärtutlösande faktorer, effekt av insatt terapi (hjälper eller hjälper inte exempelvis paracetamol, NSAID, opioid), psykologiska komponenter med oro och ångest, tidigare eller aktuellt missbruk samt eventuella bi-verkningar av behandlingen.

Genombrottssmärta Cancerrelaterad genombrottssmärta har uppmärksammats en hel del under senare år, delvis på grund av den ökande tillgången till snabbverkande patientadministrerade opioi-der, i första hand fentanyl. Genombrottssmärta är dock inte enhetligt beskrivet och definierat och bör inte ses som något skilt från annan smärta. Den vanligaste engelska termen är breakthrough pain men även begrepp som episodic pain, transient pain, exacerbation of pain, pain flare, incident pain och transitory pain förekommer. Genombrottssmärta definierades 1990, i svensk översättning, med följande ly-delse: Genombrottssmärta är en övergående försämring av smärta som sker mot bakgrund av i övrigt kontrollerad, ihål-lande smärta (11). Även om smärta då effekten av givet analgetikum avtar, end-of-dose failure, i princip är ett smärt-genombrott bör det inte bedömas och behandlas som ge-nombrottssmärta. Genombrottssmärta kommer vanligtvis snabbt med maximal intensitet inom några minuter och har en begränsad varaktighet och uppträder några till flera gånger per dygn (12). Genombrottssmärta har en stor inver-kan på patientens livskvalitet eftersom det förutom smärt-upplevelsen kan leda till begränsad rörlighet och andra funktionsnedsättningar, psykosocial påverkan och bidra till oro, ångest, sömnsvårigheter och depressivitet (13). Det är oklart hur vanligt genombrottssmärta förekommer och siffror på mellan 19 och 98 % nämns i litteraturen men blir meningslösa om inte den undersökta patientpopulationen beskrivs avseende diagnos och typ av smärta. Genombrotts-smärtan kan karaktäriseras som spontan, det vill säga inte förutsägbar eller relaterad till någon särskild orsak, eller händelserelaterad. Den kan också karaktäriseras som provo-cerad; medvetet som vid belastning eller omedvetet såsom vid hicka. Procedursmärta är också genombrottssmärta. Man talar oftast om genombrottssmärta i relation till cancer men de facto är smärtgenombrott vanliga vid många olika diagnoser och sjukdomstillstånd.



SmärtanalysFöljande anamnestiska parametrar och undersökningsfynd bör bedömas i en analys av smärtsituationen hos en patient i livets slutskede:

Intensitet:• Vila, rörelse, smärtgenombrottTidsperspektiv: • Variation över dygnet, akut, nytill-kommen, kronisk, smärtgenombrott och genombrotts-smärtaUtlösande faktorer:• Kända, okända, påverkbaraLokalisation•Orsak:• Relation till aktuell sjukdom, cancerrelaterad, annan orsakSmärtmekanism:• Nociceptiv, neuropatisk, blandadPsykologisk påverkan: • Oro, ångest, stress, missbrukPåverkan på livskvalitet:• Funktion, ADL, vardagliga aktiviteterBehandling:• Grundbehandling, behandling vid behov, hjälper/hjälper inteBiverkningar:• Obstipation, illamående, trötthet, annan kognitiv påverkan

Orsaken till smärta – exempel cancerFörutom kunskap om smärtmekanismer behövs kännedom och förståelse för den patofysiologiska orsaken till smärta. Att hitta orsaken till smärtan kan ge ledtrådar till patofysio-logi och lämplig behandling. I anglosaxisk litteratur benämns detta ofta smärtsyndrom. I en dansk studie försökte man beskriva den enskilda orsaken till smärta hos cancerpatienter och fann att tumörväxt i viscera, skelett, mjukdelar och ner-ver var vanligast men att de flesta patienterna hade flera orsa-ker (14). I nedanstående lista finns exempel på tumörrelate-rade orsaker till smärta.

Diagnostiska hjälpmedel – skattningsskalor och instrumentDet finns en hel rad olika smärtskattningsinstrument som i olika grad är lämpade för patienten i livets slutskede. För att få en nyanserad smärtskattning bör dock inte bara smärtin-tensitet skattas utan också smärtans kvalitet eller karaktär och incidens och smärtans påverkan på livskvalitet (distress). Vanligast är instrument för skattning av smärtintensitet (ex-empelvis Visuell Analog Skala, VAS, och Numeric Rating Scale, NRS). Det är vanligt förekommande att dessa skalor har både en VAS och en NRS och kan då kallas VAS/NRS. Ofta anges patientens uppfattning med en siffra (NRS) trots att man talar om att VAS-skatta. För patienten med kognitivt nedsatt förmåga har motsvarande skalor med ansiktsuttryck utvecklats. I sammansatta instrument för symtomskattning ingår smärta alltid som en parameter, exemplevis i ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) som innefattar tio olika VAS/NRS-skalor för symtomskattning (15) och i MSAS (Memorial Symptom Asssessment Scale) som är fler-dimensionell med 24 olika symtom/problem (16). Brief Pain Inventory (BPI) finns på svenska, och är ett exempel på in-strument som mäter andra dimensioner av smärta än intensi-tet och som innehåller olika anamnestiska frågor som inte alltid passar i livets slutskede (17). MPAC innehåller fyra delar som motsvarar olika smärtdimensioner (18). Den första är en VAS-skala, den andra ord som kan karaktärisera smär-tans intensitet och karaktär, den tredje en VAS för sinnes-stämning och den fjärde en VAS för analgetikaeffekt. För kognitivt sviktande patienter finns exempelvis Doloplus (19) eller Abbey Pain Scale (20). För barn finns en skala benämnd FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) (21). Kogni-tiv svikt är vanligt inom palliativ vård och prevalens för kogni-tiv svikt inom palliativ vård ligger mellan 28 och 40 % (22).

Smärta relaterad till organ/vävnadSkelett Tumörväxt i medulla (benmärg)Lokal tumörinfiltrationTumörinväxt i skallbasen

VisceraDistension av leverkapselnTumörexpansivitet retroperitonealtTarmobstruktionUretärobstruktion

Neuropatier/plexopatierKraniala neuropatierLeptomeningeal sjukdomTumörinväxt i skallbasenMono- och polyneuropatierBrakial, cervikal, sakral och cauda equina-syndrom

Paraneoplastiska syndromOsteoartropatiGynekomasti

Smärta relaterad till behandling av cancerStrålbehandlingEnteritFibrosOsteonekrosMyelopatiNeuropati/plexopatiPain flare Cystit

CytostatikaArtralgi, myalgiNecrosisMukositNeuropati

KirurgiOlika former av postoperativ smärta

BisfosfonaterSkelettsmärta, osteonekros



Diagnostiska hjälpmedel – skattningsskalor och instrument, forts.Inget av dessa instrument är särskilt avsett för att skatta smärta hos patienter i livets slutskede med en akut kognitiv svikt eller sänkt medvetandetillstånd. Här bör ett utveck-lingsarbete prioriteras. Det finns också flera skäl till att pa-tienter med cancer i olika skeden av sjukdomen underrap-porterar smärta eftersom smärtproblem kan tolkas som sjukdomsprogress och att patienten inte vill klaga.

WHOs smärttrappa introducerades i början av 1980-talet (23) inom ramen för WHOs cancerprogram med syfte att skapa ett pedagogiskt verktyg där cancerrelaterad smärta uppmärksammas och opioiderna ges en naturlig plats i den farmakologiska arsenalen. Modellen har haft stor betydelse internationellt men ger samtidigt en inadekvat beskrivning av smärta i relation till behandling. Modellen har ifrågasatts och bör i princip inte användas eftersom smärtintensitet i stället för mekanism relateras till användningen av analge-tika (24). Icke-opioider ska användas vid lätt smärta, svaga opioider såsom kodein vid måttlig smärta och starka opioider vid svår smärta. Detta passar inte alls in i det mekanismbase-rade fysiologiska sättet att klassificera smärta där exempelvis svår inflammatorisk smärta kan svara bättre på NSAID än på en opioid.

Ett gemensamt smärtspråk – klassifikationDet finns sedan lång tid tillbaka flera initiativ till och ambi-tioner att försöka skapa ett klassifikationssystem för smärta i likhet med exempelvis TNM-klassifikationen för tumörer. För cancerrelaterad smärta är Edmonton Classification Sys-tem for Cancer Pain det mest användbara (25). Ambitionen är att också kunna får en uppfattning om prognos för smärt-lindring. Variabler som ingår och som var och en visat sig kunna predicera framgång med behandling är: Smärtmeka-nism, genombrottssmärta (incident), psykologisk påverkan (distress), missbruk (alkohol, narkotika), kognitiv svikt. Idag sker en vidare utveckling i internationellt samarbete i syfte att kunna jämföra patientpopulationer, också interna-tionellt. Liknande utvecklingslinjer bör kunna gälla även annan än cancerrelaterad smärta.

ReferenserRichmond C. Dame Cicely Saunders. BMJ 2005;33:238. 1. http://www.nrpv.se/pages/589.asp?menuID=258. National cancer 2. control programs: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Gene-va, World Health Organization, 2002. Svensk översättning: Kenne-Sarenmalm E, Fürst CJ, Strang P, Ternestedt BMIASP. Subcommittee on taxonomy: pain terms. A list with definitions 3. and notes on usage. Pain1979;6: 249–52.McCaffery M. Nursing management of the patient in pain. Philadel-4. phia; Lippincott. 1979.van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in pa-5. tients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology 2007;18:1437–49. Hearn J, Higginson I. Cancer pain epidemiology: a systematic review. 6. In Cancer pain Bruera E, Portenoy R Ed. 19–37. Cambridge Univ Press 2003.Tsai J-S, et al. Symptom patterns of advanced cancer patients in a pal-7. liative care unit. Palliat Med 2006;20;617.Cherny N, et al. Opioid pharmacotherapy in the management of cancer 8. pain. Cancer 1995;76(7):1283–93.Solano JP, et al. Prevalence of Symptoms in Five Diseases at End of 9. Life. JPSM 2006: 31;58–69. Arnér S, Meyerson B. Skilj på smärta och smärta! Läkartidningen 10. 2001:46(98);5162–6. Portenoy R, Hagen N. Breakthrough pain: definition, prevalence and 11. characteristics. Pain 1990;41:273–81.Gómez-Batiste X, Madrid F, et al. Breakthrough Cancer Pain: Preva-12. lence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symp-tom Manage 2002;24:45–5.Hwang SS, Chang VT, et al.Cancer breakthrough pain characteristics 13. and responses to treatment at a VA medical center. Pain 2003;101:55–64. Banning A, Sjøgren P, et al. Pain causes in 200 patients referred to a 14. multidisciplinary cancer pain clinic. Pain 1991;45:45–8.Bruera E, Kuehn N, et al. The Edmonton Symptom Assessment Sys-15. tem (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care pa-tients. J Palliat Care 1991;7:6–9.Portenoy RK, Thaler HT, et al. The Memorial Symptom Assessment 16. Scale: an instrument for the evaluation of symptom prevalence, cha-racteristics and distress. Eur J Cancer 1994;30A(9):1326–36.Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain 17. Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994 Mar;23(2):129–38.Fishman B, Pasternak S, et al. The Memorial Pain Assessment Card. A 18. valid instrument for the evaluation of cancer pain. Cancer 1987;60

(5):1151–8.Lefebvre-Chapiro S. The Doloplus-2 scale – evaluating pain in the el-19. derly. Eur J Palliat Care 2001;8:191–4.Abbey J, Piller N, et al. The Abbey pain scale: A 1-minute numerical 20. indicator for people with end-stage dementia. Int J Palliat Nurs 2004;10(1):6–13.Merkel S, Terri Voepel-Lewis T. The FLACC: a behavioral scale for 21. scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs 1997;23(3):293–7.Lawlor P, et al. Occurrence, causes and outcome of delirium in ad-22. vance cancer patients. Arch Int Med 2000;160:786–94.http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/23. Davis MP, Walsh D, Lagman R, LeGrand SB. Controversies in phar-24. macotherapy of pain management. Lancet Oncol 2005;9:696–704. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL. A ‘TNM’ classification system for 25. cancer pain: the Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP). Support Care Cancer 2008;16:547–55.



Den 4 januari år 2000 kolliderar två tåg i Norge och det utbryter en explosionsartad brand. Den så kallade Åsta-olyckan leder till att nitton människor omkommer (1). Flera passagerare satt fastklämda och det var inte möjligt att få loss dem då branden närmade sig hastigt. Sjukvårdspersonal var snabbt på plats, men det enda man kunde göra var att ge morfin eller morfinsprutor till de fastklämda. Syftet med morfininjektionerna var att passagerarna skulle slippa lida när elden med säkerhet nådde dem. Läkare som var inblan-dade berättade efteråt att det var frågan om rejäla doser av morfin. Det kan inte uteslutas att några av offren hade fått andningsstillestånd av morfinet redan innan flammorna tog dem.

Många beslut inom exempelvis intensivvården rörande åtgärder i livets slutskede handlar ofta om likartade problem som i det anförda exemplet. Och inte sällan finns det bakom de etiska resonemangen även juridiska som aktualiserar ansvarsfrihetsregeln; ibland går etiska och juridiska övervä-ganden i samma riktning, men ibland går de isär, eller sna-rare i otakt (2).

Det som ska diskuteras i det följande är huruvida åtgärder som inbegriper användande av läkemedel i livets slutskede är etiskt försvarbara eller inte. Vi ska diskutera detta i relation till om vi befinner oss i akuta situationer eller när vi har gott om tid och beroende av om patienten är beslutskapabel eller inte. Analysen tar sin utgångspunkt i principerna att göra gott, att inte skada och i självbestämmande samt i en diskus-sion av om avsikten med en handling anses vara god/dålig i relation till att konsekvenserna av handlingen anses vara goda eller dåliga.

Det konkluderas att det finns goda skäl för att i akuta si-tuationer ge rikligt med läkemedel i lindrande syfte även om doseringen skulle kunna antas att påskynda döden. I de fall där döden eller djup sedering är enda sättet att kontrollera (minimera) patientens lidande är det under vissa givna för-utsättningar etiskt (men inte alltid juridiskt) försvarbart att ge läkemedel som påskyndar döden eller försätter patienten i ett medvetslöst tillstånd (sedering).

Göra gott-principenDet kan förefalla trivialt att man som sjukvårdspersonal förväntas göra gott och hjälpa patienter som befinner sig i medicinsk nöd. Detta innebär bland annat att sjukvårdsper-sonal inte bör stå passiv och titta på och bara konstatera att patienten lider och är i behov av medicinsk vård. Det fanns förstås med som en teoretisk möjlighet för de norska läkarna när de såg de fastklämda passagerarna i det brinnande tåget. Men att i denna situation underlåta att handla är (enligt göra gott-principen) oförsvarbart och uppfattas enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) som försummelse. För den kliniskt verksamma läkaren finns alltså inget utrymme för värdeneutralitet – medicinsk kun-skap är handlingsdirigerande.

Mera specificerat innebär göra gott-principen att läkaren bör befrämja hälsa, förebygga sjukdom och behandla sjuk-dom när detta är möjligt. Om det inte går att bota så bör man enligt göra gott-principen lindra. Tidigare när man inte alltid har förmått lindra ingick också tröstandet som en plikt. Men idag då man alltid kan lindra aktualiseras tröst endast i de situationer där patienten föredrar tröst framför lindring eller en kombination av lindring och tröst.

Det problematiska med ”göra gott-principen” kan vara att läkaren och patienten inte alltid är överens om vad som är gott. Om läkarens uppfattning om vad som är gott eller bäst för patienten får dominera och patientens värderingar och önskemål inte beaktas, så kan beslutsfattandet uppfattas som medicinsk paternalism (3). Medicinsk paternalism innebär att läkaren fattar beslut i patientens ställe med patientens bästa för ögonen. Detta är förstås kontroversiellt om patien-ten är fullt beslutskapabel och mindre kontroversiellt om patienten inte är beslutskapabel. Legalt sett ska det mycket till för att en somatiskt sjuk patient ska kunna omyndigför-klaras och därför är medicinsk paternalism inte bara etiskt kontroversiellt, förfarandet kan vara i strid med både hälso- och sjukvårdslagstiftning och regeringsform, vilket ska il-lustreras i ett senare avsnitt.

Icke skada-principenPrincipen att inte skada aktualiseras ofta i medicinska sam-manhang eftersom det alltid finns ett större eller mindre risktagande i samband med tillämpningen av medicinska teknologier. Detta är oberoende av om det rör sig om diag-nostiska procedurer, förebyggande behandlingar som vac-cination, behandling med läkemedel eller kirurgi. Man tvingas väga goda, önskvärda effekter mot dåliga, icke önsk-värda effekter (både förutsedda och icke förutsedda biverk-ningar). Ibland ställs sådana vinst-riskbedömningar på sin spets i kritiska situationer som exempelvis i fallet med den norska tågolyckan. Om möjligt gör man gott och om möjligt undviker man det som kan skada. Men om om det inte går att göra gott och patienten inte kan undgå att skadas så blir strävan att istället minimera risken för skada, det vill i detta sammanhang säga att minimera lidandet. Det som kan stå på spel är patientens liv, hälsa och välbefinnande (livskvali-tet). Men för patienter som befinner sig i livets slutskede och där det inte längre går att bota, är tiden utmätt och hälsan går inte längre att bevara – sjukdomen försämrar oåterkal-leligt patientens hälsa. I sådana fall återstår endast möjlighe-ten att optimera välbefinnandet och minimera lidandet, vilket man kan göra genom att ge olika symtomlindrande läkemedel. Men de läkemedel som används för att lindra kan också ha den effekten att de i vissa fall och med vissa dose-ringar påskyndar döden. Vad är då det etiska problemet med detta? Kan man säga att påskyndandet av döden till en dö-ende är att skada denna? Om patienten själv vill ha hjälp att leva så länge som möjligt och samtidigt önskar behandling

Etiska aspekter på farmakologisk smärtlindring till patienter i livets slutskedeNiels Lynöe

med läkemedel som eventuellt påskyndar dödsprocessen så är det i alla fall en grannlaga balansgång att tillgodose pa-tientens båda önskemål.

Hur kan man skada en döende patient?En förutsättning för att man kan tala om att skada en dö-ende patient genom att ge läkemedel som påskyndar döds-processen är att om bevarandet av patientens liv bör ske till varje pris. Det kan man göra med hänvisning till principen om livets helgd eller att livet har ett egenvärde. Om man tillämpar en av dessa principer kan det innebära att man tvingas att avstå från att ge läkemedelsbehandling som skulle kunna tänkas påskynda döden. Med andra ord, man skulle kunna tvingas ge behandling i suboptimala doser med konsekvensen att patienten lider. Om det är patientens värderingar och önskningar som ligger till grund för be-dömningen får man respektera detta och eventuellt erbjuda att kombinera smärtlindring med sedering som alternativ. Är det läkarens och inte patientens värdering att livet bör bevaras till varje pris och det innebär att man ger för lite smärtlindring så är detta i strid med göra gott-principen och även icke skada-principen. Enligt LYHS skulle detta också kunna uppfattas som försummelse, och att erhålla för lite symtomlindring när det finns möjlighet att ge mer kan lik-ställas med misshandel.

Om både patient och läkare anser att livet inte nödvän-digtvis bör bevaras till varje pris så skulle man till en patient i livets slutskede även kunna försvara att ge läkemedel som påskyndar döendeprocessen om man därigenom skulle kunna öka välbefinnandet den sista tiden. Om patientens lidande är stort trots försök på symtomlindrande behand-lingar finns det i denna situation två möjligheter: 1) man kan med olika läkemedel förkorta livet för att på

detta sätt förkorta lidandet,2) man kan kombinera symtomlindringen med att ge läke-

medel som sänker medvetandet (sedering) och på detta sätt hjälpa patienten att slippa lida. Syftet är i båda situationerna att patienten ska slippa sitt

lidande, men medlen att uppnå syftet är olika. I det första fallet används läkemedel som påskyndar döden; i det andra fallet används läkemedel som försätter patienten i ett med-vetslöst tillstånd, men där de använda läkemedlen inte antas påskynda döendeprocessen. Det som skiljer de två situatio-nerna åt är vad eller vem som orsakar döden; i ena fallet är det läkemedlen (och den som ger dem) i andra fallet sjukdomen. Vad är då den etiskt relevanta skillnaden mellan att ge höga doser av läkemedel till en döende patient så att denna dör omedelbart eller ge anpassade (titrerade) doser så att patienten avlider efter något dygn eller någon vecka? För den patient som anser att livet har ett egenvärde kan det vara viktigt att man dör av sin sjukdom och inte som följd av tillförda läkeme-del. Men för den patient som anser att livet inte har ett egen-värde kan det vara svårt att se att det skulle kunna finnas en vinst för den aktuella patienten att ligga djupt sederad de sista dagarna i livet. Huruvida man kan säga att man skadar en patient i livets slutskede genom att ge läkemedel som påskyn-dar döendeprocessen beror alltså till syvende och sist på om man anser att livet har ett egenvärde eller inte.

För den patient och läkare som anser att livet har ett egen-värde och döden sålunda inte bör påskyndas även då patien-ten är döende så finns möjligheten att kombinera symtom-lindring med sedering. Men för dem som anser att livet inte har något egenvärde finns ingen skillnad mellan dödshjälp och sedering. Kritiker av kontinuerlig djup sedering har också kallat det förtäckt dödshjälp eller ”slow euthanasia”. Varför är då dödshjälp etiskt (och juridiskt) kontroversiellt?

Etik och juridikVi har i det tidigare utgått ifrån att de som jobbar inom sjukvården är i det godas tjänst – att man strävar efter att göra gott och inte skada. Om man kombinerar ”göra gott-principen” med ”icke skada-principen” kan man tolka de två sammantagna principerna som dygden att vara välvilligt in-ställd till sina patienter. Men läkare och annan sjukvårdsper-sonal kan förstås ha privata värderingar som inte går ihop med sjukvårdens officiella värderingar och straffrättsligt har sjukvårdspersonal ingen särställning; här gäller samma lag-stiftning som förbjuder en människa att ta en annan män-niskas liv. Och det gäller även en människa som befinner sig i livets slutskede och även i fall där man på patientens ut-tryckliga begäran ger läkemedel som har den förutsedda konsekvensen att de påskyndar döden och därmed förkortar livet. Även om avsikten med sådan behandling är lindring så får medlet att uppnå detta mål inte vara döden. Om lä-kare på en patients begäran ger ett läkemedel i syftet att förkorta ett outhärdligt lidande så betraktas detta straff-rättsligt som barmhärtighetsmord. Juridiskt är det alltså inte acceptabelt att som lindrande behandling använda sig av medel som medför en avsiktlig förkortning av livet. I princip skulle de norska läkarnas överdosering av morfin vara straffbar om passagerarna redan var avlidna när flam-morna tog dem. Men eftersom det var frågan om en akut situation utan möjlighet för anpassning av doser och det dessutom skulle vara svårt att i efterhand bevisa att patien-ten dog av antingen läkemedlet eller som följd av rök och eld, så är frågan enbart av akademiskt intresse. Det är lika-dant i många kliniska sammanhang då man exempelvis håller på att avveckla livsuppehållande behandling och patienten är oåterkalleligt döende. Om man här ger läke-medel som kan påskynda dödsprocessen så kan det vara svårt att bevisa att det var de givna läkemedlen som dödade patienten eller att patienten dog av sin sjukdom. Här blir det alltså viktigt med en diskussion om avsikten med en medicinsk åtgärd och vad den orsakar.

Läkemedel vid avbrytandet av livsuppehållande behandlingI det norska exemplet med två kolliderande tåg var det up-penbart vad som skulle hända inom de närmaste minuterna – elden utbredde sig explosionsartat – och man kunde med en nästan naturvetenskaplig exakthet förutse händelseför-loppet. I vanliga kliniska situationer där patienter befinner sig i livets slutskede kan det vara svårt att med samma preci-sion förutsäga ett händelseförlopp. Om vi använder eldme-taforen från tågolyckan på en dödlig sjukdom så kan man säga att en obotlig och dödlig sjukdom är som en sorts inre





eld som förr eller senare tar död på patienten. Men skillnaden mellan den yttre och den inre elden är att där vi med minu-ters exakthet kan förutsäga konsekvenserna av en explo-sionsartad eld som närmar sig en fastklämd individ, så vet vi inte hur explosionsartat eller stillsamt den inre elden brinner hos en patient som befinner sig i livets slutskede. Det går alltså inte att exakt förutsäga hur spontanförloppet blir och det gör det också vanskligt att förutsäga effekten av läkeme-del som kan antas påskynda döden.

I fallet med den norska tågolyckan handlade sjukvårds-personalen enligt ansvarsfrihetsregeln och det ledde därför inte till åtal. Problemet med patienter i livets slutskede är att det kan vara svårt att tillämpa ansvarsfrihetsregeln även om en del medicinska beslut på exempelvis intensivvårdsavdel-ningar fattas i likartade nödsituationer. Man kan hävda att påskyndandet av döden med några minuter hos en redan döende patient endast är av akademiskt intresse – det är ju som anförts i praktiken svårt att bevisa att döden påskynda-des och därmed att livet kortades. Även om den som gett läkemedlen i höga doser öppet angav att avsikten var att på-skynda döden skulle det vara svårt att bevisa att det faktiskt påverkade utfallet – kanske dog patienten av sin grundsjuk-dom sekunden innan läkemedlen hann verka.

Den beslutsinkapabla patientenOm man fastställt att fortsatt respiratorbehandling inte gagnar en patient som inte längre är kontaktbar eller besluts-kapabel så vill man ofta ge vissa läkemedel i samband med att man avslutar respiratorbehandlingen. I denna situation är patienten oåterkalleligt döende, men beroende på grund-läggande sjukdom kan patienten fortsätta att andas från några sekunder till timmar efter avslutandet av respiratorbe-handlingen. Speciellt om det rör sig om spädbarn kan det ta timmar eftersom dessa patienter har rörliga skallben. Det som kan uppstå i samband med eller efter exempelvis extu-bering är att patienten kan utveckla andnöd (respiratorisk distress) och kramper. För att behandla dessa symtom och vara helt säker på att patienten inte lider kan man akut ge upprepade höga doser tiopental och vid respiratorisk distress ger man även morfin i höga doser (morfin har också en lug-nande effekt). Båda dessa läkemedel kan, om de ges i detta läge, tillsammans eller var för sig påskynda döden. I princip kan man diskutera för vems skull man behandlar en sådan patient – om det är frågan om omfattande hjärnskador är det inte troligt att patienten kan känna någonting. Men för ”säkerhets skull” och för att det ser hemskt ut för både per-sonal och närstående att se en patient krampa och kvävas så ger man oftast både morfin, tiopental och lugnande medi-cin. Åtminstone vet man att höga doser tiopental kan på-skynda döden och frågan är då vad syftet är med denna be-handling och finns alternativ?

Avsikter och konsekvenserDet viktiga tycks vara att avsikten med att ge de aktuella lä-kemedlen är symtomlindring och inte att påskynda döds-processen. Om avsikten med handlingen är god (symtom-lindring) så kan man enligt doktrinen om dubbla effekter acceptera eventuella förutsedda dåliga konsekvenser (döden

påskyndas och därmed kortas livet) om den andra effekten (symtomlindring) också uppnås (3). Men enligt samma doktrin kan man aldrig acceptera en handling med en ond avsikt (att korta livet) även om den får goda konsekvenser (lidandet upphör) och den onda konsekvensen (livet förkor-tas) samtidigt uppnås. Man får sålunda enligt doktrinen aldrig använda påskyndandet av döden som ett medel för att göra slut på eller förkorta ett outhärdligt lidande.

En förutsättning för tillämpningen av doktrinen om dubbla effekter är att det som gör en handling god eller dålig är om avsikten anses vara god eller dålig. Om avsikten anses vara god så är handlingen god oavsett om konsekvenserna blir dåliga och är avsikten ond/dålig så är handlingen ond/dålig oavsett om konsekvenserna blir goda. Resonemanget har emellertid problematiserats av den amerikanske experi-mentaletikern Joshua Knobe som genomfört undersök-ningar som visar att människors etiska intuitioner fungerar precis tvärtom. Om vi anser att en handling är ond/dålig (genom att den exempelvis får dåliga konsekvenser) så är vi mer benägna att tillskriva den involverade personen en avsikt (även om det inte finns en uttalad sådan) jämfört med om handlingen är god eller etiskt neutral (4). Detta innebär att om vi anser att förkortandet av livet hos en döende patient är en ond handling så är vi benägna att säga att det finns en avsikt att döda. Om vi anser att förkortandet av livet av en döende patient är en acceptabel eller etiskt neutral handling så skulle vi enligt Knobe vara mindre benägna att tillskriva en avsikt. Vi kan därmed inte avgöra frågan om handlingen är riktig eller inte med hänvisning till avsikter, eftersom vi tillskriver avsikter utefter bedömningen om handlingens riktighet, om Knobe har rätt. Frågan om det finns en avsikt eller inte att förkorta en döende patients liv tycks inte vara fullt så enkel som vi omedelbart antar.

Den beslutskapabla patientenOm patienten är beslutskapabel och själv begär att en respi-rator stängs av (och själv är oförmögen att göra det på grund av totalförlamning) så kan det också vara aktuellt att ge lindrande behandling i samband med att man avslutar be-handlingen. Doseringen av läkemedel i samband med avslu-tande av respiratorbehandlingen hos en sådan patient kan göras som vid djup kontinuerlig sedering inom den palliativa vården. Enligt autonomiprincipen bör man respektera en patients rätt att vara med och bestämma om handlingar och beslut som berör patienten. Om ingen annan berörs kan patienten få bestämma själv (3). Man brukar skilja mellan rätten att tacka nej till erbjuden utredning och behandling (negativa rättigheter) och rätten att kräva viss utredning och behandling (positiva rättigheter). En beslutkapabel patients rätt att tacka nej måste som regel alltid respekteras. Detta borde också gälla avslutande av livsuppehållande behand-ling. Även här är avsikten av relevans; det är en aktiv handling att stänga av respiratorn, men avsikten är inte att döda pa-tienten även om döden är en förutsebar konsekvens av att man stänger av respiratorn. Eftersom det är uppenbart att patienten kommer att lida outhärdligt (patienten kvävs) om man inte sederar inför avstängningen av respiratorn så skulle det uppfattas som försummelse (eller grymhet) att inte erbjuda patienten adekvat sedering; detta i analogi med

att vi även söver patienter inför ett kirurgiskt ingrepp – vi avvaktar inte med att söva patienten tills denna skriker när kirurgen börjar använda skalpellen. I motsats till den beslut-sinkapabla patienten som kanske som följd av en omfattande hjärnskada inte kan antas lida så vet vi att den beslutskapabla patienten både kan känna ångest och lida outhärdligt om man inte erbjuder patienten adekvat sedering. I dessa fall finns god tid och man kan förbereda doseringen så att den blir adekvat. Även om utfallet blir detsamma (patienten avli-der) så har man alltså i denna situation möjlighet att förbe-reda doseringen så att man kan vara helt säker på att patienten avlider som följd av att man stänger av respiratorn och inte till följd av de givna läkemedlen. Om det finns minsta egen andningsförmåga kvar kan det dock inte uteslutas att läke-medlen även i detta sammanhang kan antas påskynda döds-processen. Enligt Socialstyrelsen och även Svenska Läkare-sällskapets riktlinjer anses ett sådant förfarande godtagbart (5,6). Men både Socialstyrelsens vägledningar och Läkare-sällskapets riktlinjer är ”soft laws” och det är inte helt klart hur en domstol skulle bedöma avstängningen av respiratorn på en sådan patient. Här är det ju helt klart att man kortar livet på en patient som skulle ha kunnat levt många år till. Juridiskt talar man inte om avsikt, men om uppsåt. Och i uppsåtsbegreppet ingår även en bedömning av de förutsedda konsekvenserna av en handling. Om man sålunda inser (men inte avser) att man genom en åtgärd (avstängning av respira-tor) förkortar livet på en patient även om åtgärden sker på patientens begäran så skulle detta kunna vara i strid med svensk straffrätt (hard laws). Detta trots att det också skulle vara i strid med Regeringsrätten och hälso- och sjukvårds-lagstiftningen att neka patienten hjälp att stänga av respira-torn eftersom det i så fall skulle kunna uppfattas som somatisk tvångsbehandling. I sista instans är det endast en domstol som kan avgöra om avstängningen av respiratorn på en sådan patient är i strid med strafflagstiftningen.

Palliativ vård/sederingNär patienter i livets slutskede är inne i finalfasen så börjar olika organfunktioner svikta, exempelvis njurarna. Patienten är då oåterkalleligen döende. I de flesta fallen dör en sådan patient stillsamt och odramatiskt utan lidande inom ett dygn eller två. Men i vissa fall är döendet förknippat med ett out-härdligt lidande med symtom som ofta är kombinationer av exempelvis andnöd, hjärtklappningar, illamående, smärtor, ångest, oro, förvirring, hallucinationer, kramper etc. Man vill i första omgången försöka att behandla symtomen med olika läkemedel. Men kan symtomen inte kontrolleras med gängse läkemedel (symtomen sägs då vara behandlingsre-fraktära) kan det bli nödvändigt att sänka patientens medve-tande i syfte att patienten ska slippa lida – man talar då om sedering eller palliativ sedering. Sederingen kan genomföras antingen som djup och kontinuerlig eller ytligt och intermit-tent. Vid denna typ av sedering har man möjlighet att dosera läkemedlen på ett sätt så att risken att dessa skulle påskynda dödsprocessen minimeras. Men är patienten oåterkalleligen döende med exempelvis njursvikt så behövs inte heller mycket läkemedel (exempelvis morfin i kombination med sederande medel) förrän det kan antas påskynda dödsproces-sen. Men även om användningen av läkemedel i sådana si-

tuationer skulle kunna tänkas påskynda dödsprocessen så är det svårt för en åklagare att bevisa att patienten avled av givna läkemedel och inte av sin sjukdom. Endast om patien-ten insisterat på att livet har ett egenvärde och att döden sålunda inte till något pris får påskyndas, kan det vara för-svarbart att underbehandla patientens symtom. Men om patienten inte har uttalat sådana värderingar bör läkaren se till att patienten är symtomfri. Men även här måste man alltså balansera risktagandet i analogi med ansvarsfrihetsre-geln vid tågolyckan i Norge.

Kontinuerlig och intermittent palliativ sederingDet som ytterligare kan komplicera situationen är om pa-tienten inte är omedelbart döende, det vill säga då vitala organ fortfarande fungerar och om själva dödsprocessen inte påbörjat, men patienten lider trots symtombehandling. En sådan patient kanske kan ha flera veckor kvar att leva. Ambi-tionen inom den palliativa vården är att i sådana situationer försöka hjälpa patienten att leva med så god livskvalitet som möjligt den sista tiden. Men även en sådan patient kan i vissa fall ha ett eller fler olika symtom som ger upphov till ett (outhärdligt) lidande. Även här försöker man att lindra pa-tientens symtom. Går detta inte kan man erbjuda patienten att kombinera symtomlindringen med sedering. I dessa si-tuationer kan man också dosera läkemedlen – både de som används vid sedering och eventuell symtomlindring – så att det blir osannolikt att läkemedlen i sig påskyndar döden. Om sederingen ges utan att med mellanrum minska dose-ringen av sederande läkemedel – så kallat kontinuerlig pallia-tiv sedering – så kan döden tänkas påskyndas i de fall där man samtidigt avstår från att inleda parenteral vätsketillför-sel då denna kan antas förlänga livet. Njursvikt kan i en sådan situation tänkas inträda tidigare och därmed påskynda döden. Även detta är etiskt sett försvarbart om det inte finns något alternativ till sederingen för att hålla patienten sym-tomfri och patienten inte är mot behandlingen. Om patien-ten själv uttryckligen har bett om att vätska och eventuell näringstillförsel inte ska ges och patienten själv bett om att sederingen ska ges kontinuerligt så borde detta vara etiskt försvarbart med hänvisning till patientens negativa rättighe-ter. Det är dock oklart hur förfarandet skulle uppfattas straffrättsligt ifall det skulle prövas i domstol. Även om det inte finns en avsikt att påskynda döden (och därmed för-korta livet) så kan de förutsedda konsekvenserna av de vid-tagna åtgärderna vara ett förkortande av livet. Det kan alltså i dessa situationer diskuteras om det finns ett uppsåt och därmed kan det också diskuteras om kombinationen av handlingar är straffbar eller inte. Finns inget handlingsalter-nativ talar mycket för att ansvarsfrihetsregeln även kan ak-tualiseras här (2).

Det blir än mer komplicerat om patienten inte längre är beslutskapabel, men lider outhärdligt på samma sätt som i det sistnämnda fallet. Patienten kan då inte själv begära att bli kontinuerligt sederad och kan inte heller begära att all annan behandling inklusive vätsketillförsel ska avslutas. Vi vet alltså inte vad patienten vill och alternativet att låta pa-tienten lida skulle inte bara uppfattas som försummelse, utan även som grymhet. Därför återstår enbart möjligheten att sedera patienten och för att inte förlänga dödsprocessen av-





står man från att inleda vätsketillförsel. Detta skulle vara etiskt helt försvarbart, men frågan är som i förra fallet: hur skulle en domstol bedöma ett sådant förfarande?

I de flesta fall då man tillämpar sedering inom exempelvis den palliativa vården genomförs denna oftast som en form av intermittent sedering. Patienten är kanske inte omedel-bart döende, men lider av symtom som är svårkontrollerade (behandlingsrefraktära). Patienten kan då sederas under merparten av dygnet för att vara vaken under några timmar dagtid eller så länge patienten orkar eller själv önskar. Men ibland är symtomen så påtagliga att man vill erbjuda patien-ten att vara sederad hela dygnet. Man kan dock även i dessa sammanhang med vissa intervall minska sederingsdjup för att fråga patienten om han/hon vill fortsätta vara sederad; detta kan vara aktuellt speciellt om patienten anser att livet har ett värde i sig eller anser att även lidandet har mening. Ibland kan den intermittenta formen för palliativ sedering övergå i kontinuerlig palliativ sedering. En problematik som diskuteras i detta sammanhang är huruvida patienten själv ska kunna vara med och bestämma om och när kontinuerlig palliativ sedering ska tillämpas. Om en patient i alla livets andra faser ska vara med och bestämma om sin hälsa och behandling av sjukdom så kan man argumentera för att pa-tienten även i detta sammanhang bör få vara med och be-stämma om och när symtomen inte längre kan kontrolleras med gängse läkemedel.

Sammanfattningsvis bör läkare hjälpa patienter i livets slutskede med adekvata doser av läkemedel när det finns symtom som kräver behandling – detta enligt göra gott-principen. När man ger olika läkemedel i livets slutskede som kan antas påskynda dödsprocessen och därmed korta livet så är det ofta en balansgång mellan strävandet att göra gott och att inte skada i termer av förkortande av livet. Juri-diskt är det ofta en nödvärnssituation med dess ansvarsfri-hetsregel som reglerar förfarandet. Vid läkemedelsbehand-ling i livets slutskede är det inte alltid som etiska regler och riktlinjer (soft laws) är förankrade i strafflagstiftningen (hard laws).

Det är angeläget att klargöra vad icke skada-principen inne-bär när vi befinner oss i livets slutskede. Om vi anser att livet har ett värde i sig så kan påskyndandet av döden och därmed förkortandet av livet uppfattas som att skada patienten. Men om vi anser att livets värde beror på hur det upplevs av pa-tienten så behöver ett påskyndande av döden i syfte att lindra lidandet inte innebära att patienten skadas – tvärtom. Hur man tolkar icke skada-principen kan alltså bero på om vi anser att livet har ett egenvärde eller inte.

I akuta situationer som innebär ett lidande utan behandling, bör man kunna ge rikligt med läkemedel om döden ändå är nära förestående. I lugna situationer kan man anpassa dosen efter behov. Den beslutskapabla patienten bör ha ett stort infly-tande på de beslut som fattas om läkemedel i livets slutskede.

Det är olyckligt om det blir för stort avstånd mellan juri-diska och etiska överväganden speciellt om straffrättsliga över-väganden kan ge anledning till suboptimalt lindrande be-handling av lidande patienter. Därför är det angeläget att tydliggöra vad som är etiska överväganden kodifierade i exem-pelvis riktlinjer (soft laws) och juridiska överväganden som baseras på straffrättslig lagstiftning (hard laws). Det är an-geläget att patientsäkerheten är optimal i alla avseenden, men det är också viktigt att det finns ett minimum av läkar-säkerhet. Därför bör varken patient eller läkare behöva vara osäker på om man får ge adekvat behandling till patienter i livets slutskede.

Referenserhttp://no.wikipedia.org/wiki/%C3%85sta-ulykken1. Leijonhufvud M, Lynöe N. Sederingsterapi som förkortar livet – dråp 2. eller adekvat behandling. Läkartidningen 2010;107:2772–3.Lynöe N, Juth N. Medicinska etikens ABZ. Liber, Stockholm, 2009.3. Knobe J. Intention, intentional action and moral consideration. Ana-4. lysis 2004;64:181–7.http://www.socialstyrelsen.se/pressrum5.

nyhetsarkiv/1livsuppehallandehttp://www.svls.se/cs-media/xyz/000003352.pdf6.

BakgrundOpioider är ett samlingsnamn för substanser som både är naturligt förekommande, semisyntetiska och syntetiska. Det gemensamma för dessa substanser är att de verkar genom att binda till opioidreceptorer och effekten kan reverseras speci-fikt med naloxon.

När opioidreceptorer aktiveras hämmas smärtimpulstrans-missionen huvudsakligen på central nivå. Ett minskat inflöde av smärtimpulser samt en stimulering av de smärtdämpande systemen leder till minskad smärta.

Ofta indelas opioider i ”svaga” och ”starka” opioider. Till den första gruppen hör kodein och tramadol, medan morfin, oxikodon, ketobemidon, hydromorfon, fentanyl, buprenor-fin och metadon tillhör gruppen starka opioider. Det som framför allt särskiljer dessa båda grupper är att de svaga opioi-derna har en låg affinitet till my-opioidreceptorer och de är därigenom mindre potenta. Dessutom föreligger dosrelate-rade biverkningar vilket i praktiken innebär en takeffekt; över en viss dos ses ingen förbättrad smärtlindring men där-emot ökade biverkningar. Detta begränsar preparatens an-vändning och vid smärtlindring i livets slutskede har de svaga opioiderna en mycket liten plats i behandlingsarsenalen och berörs därför inte vidare i denna text. Starka opioider utgör den viktigaste preparatgruppen vid farmakologisk smärtbe-handling i livets slutskede.

PreparatgenomgångMorfinMorfin utgör prototypen för opioidagonisterna och anses vara förstahandsalternativet i denna preparatgrupp (1). Bio-tillgängligheten efter peroral tillförsel varierar mellan 15 och 65 %. Absorptionen sker i tunntarmen och maximal analge-tisk effekt uppnås inom en till två timmar. Klinisk effekt ses inom 30–45 minuter efter intag av kortverkande tablett och denna kvarstår under fyra timmar. Halveringstiden är cirka två timmar. Efter intravenöst givet morfin kan effekt ses inom 10–15 minuter. Morfin givet intravenöst eller subku-tant är två till tre gånger så potent som vid peroral tillförsel (2,3). Metaboliseringen sker framför allt i levern varvid morfin-3-glukuronid (M3G) och morfin-6-glukuronid (M6G) bildas. Dessa elimineras huvudsakligen renalt.

M6G är en opioidagonist med ungefär samma affinitet till my-receptorn som morfin. Vid normal njurfunktion är det osäkert vilken betydelse M6G har för den analgetiska effekten av givet morfin. Den ackumulering av M6G som sker vid nedsatt njurfunktion bidrar till den analgetiska ef-fekten och kan orsaka kliniskt signifikant andningsdepres-sion och sedering om inte dosjustering görs. För patienter med nedsatt njurfunktion rekommenderas därför stor för-siktighet vid morfinbehandling (4).

Behandling med kortverkande morfin inleds med 5–10 mg var fjärde timme (2,5). Till äldre opioidnaiva patienter kan den lägre dosen räcka. En extrados som uppgår till 1/6 (–1/10) av den totala dygnsdosen skall alltid finnas till hands (2). Dostitreringen kan ske med stöd av antalet extradoser som givits under det sista dygnet. Den totala mängden mor-fin som givits extra fördelas på var och en av de ordinarie doserna.

Om behandlingen inletts med kortverkande morfin görs en övergång till depotpreparat vid tillfredsställande smärt-lindring, och dessa ges vanligen var tolfte timme. Den första depottabletten ges två timmar efter den sista kortverkande tabletten. Därefter används kortverkande morfin enbart som extrados. Studier har visat att direkt upptitrering med lång-verkande morfin går bra (1,6). Hos patienter som är smärtfria kan det bli aktuellt med dosreduktion, framför allt om det finns störande biverkningar. Denna skall ske försiktigt för att undvika abstinenssymtom. En dossänkning med 15 % av dygnsdosen varannan dag fungerar ofta bra.

KetobemidonKetobemidon har använts i Norden sedan 1950-talet men har en bristfällig klinisk dokumentation. Den perorala bio-tillgängligheten är cirka 35 % och halveringstiden i plasma är drygt två timmar. Analgetisk effekt ses inom 30 minuter och den varar tre till fem timmar. Ketobemidon räknas som ekvipotent med morfin. Preparatet metaboliseras i levern, men de farmakologiska effekterna av metaboliterna är ofull-ständigt kända. Sedan länge har ketobemidon använts som alternativ till morfin vid nedsatt njurfunktion och den kli-



OpioidbehandlingStaffan Lundström

AbstractVid farmakologisk smärtbehandling i livets slutskede utgör starka opioider den viktigaste preparatgruppen. Opioider hämmar smärtimpulstransmissionen huvud-sakligen på central nivå och har ofta en god smärtlind-rande effekt, särskilt vid nociceptiv kontinuerlig smärta av visceral typ samt mot djup somatisk smärta. Morfin är förstahandsval vid opioidkänslig smärta mot bakgrund av dokumentation, erfarenhet och pris. Behandlingen kan inledas direkt med långverkande morfin. Patienten skall alltid ha tillgång till en extrados av kortverkande morfin; storleken på extradosen är 1/6(–1/10) av den totala dygnsdosen. Oxikodon, ketobemidon, hydromorfon, fentanyl, buprenorfin och metadon är alternativa starka opioider, som beroende på aktuell smärtmekanism, njur-funktion, biverkningsmönster och tänkt administra-tionsväg kan komma ifråga vid smärtbehandlingen. Samtliga starka opioider har en likvärdig analgetisk effekt och biverkningsmönstret skiljer sig inte åt nämnvärt. Förstoppning, illamående, trötthet och kognitiv påverkan är de vanligaste biverkningarna. Genom att individuali-sera behandlingen och noggrant titrera opioiddosen, samtidigt som laxantia och antiemetika förskrivs, kan biverkningarna ofta minimeras. Byte till annan opioid, så kallad opioidrotation, kan bli aktuell vid kvarstående be-svärande biverkningar.



niska erfarenheten talar för att det är säkrare än morfin i en sådan situation. Sammantaget är de tänkbara fördelarna med ketobemidon inte evidensbaserade.

Erfarenheter från beroendevården och den kliniska var-dagen talar för att ketobemidon är den opioid som har den största beroendeframkallande effekten och problem ses framför allt vid intermittent parenteral administrering.

FentanylFentanyl är en syntetisk opioid som är 50–100 gånger mer potent än morfin. Preparatet är utpräglat fettlösligt vilket gör att det lätt passerar hud och slemhinnor samt över blod-hjärnbarriären. Fentanyl metaboliseras primärt i levern och den huvudsakliga metaboliten, norfentanyl, är inaktiv. Fen-tanyl utsöndras till största delen i urinen.

Förmågan att lätt passera över hud och slemhinnor har gjort att nya administreringssystem har tagits fram och fen-tanyl finns nu för både transdermalt, transmukosalt, sub-lingualt och intranasalt bruk. De olika transdermala fenta-nylpreparaten är bioekvivalenta, och ett plåster med styrka 25 mikrogram/h motsvarar 40–60 mg peroralt morfin per 24 timmar.

Absorptionen av fentanyl är relativt långsam och det dröjer cirka tolv timmar innan man ser en analgetisk effekt. En platå uppnås cirka 24 timmar efter applikationen och det är först då som en utvärdering av den analgetiska effekten kan göras. Plåsterbyte görs normalt vart tredje dygn. Om behandlingen avbryts sker en långsam tömning av den kutana reservoaren och plasmakoncentrationen av fentanyl är halverad efter i genomsnitt 17 timmar.

Behandlingen lämpar sig vid en stabil opioidkänslig smärta där patienten har svårt att ta tabletter, till exempel vid sväljningssvårigheter, kroniskt illamående, kräkningar eller osäkert upptag från mag-tarmkanalen (2). Behand-lingen lämpar sig inte för patienter med instabil smärta eller smärttillstånd som kräver mycket höga opioiddoser. Biverk-ningsmönstret liknar det för morfin, dock med lägre grad av förstoppning och illamående.

Fentanyl för transmukosal, sublingual eller intranasal tillförsel ger en snabb absorption och analgetisk effekt kan ses inom 10–15 minuter. En Cochranegenomgång stödjer användandet av transmukosalt fentanyl vid genombrotts-smärtor (7).

OxikodonOxikodon är en semisyntetisk opioid med en peroral bio-tillgänglighet på mellan 60 och 80 %; i peroral form räknas det som 1,5–2 gånger så potent som morfin. Halveringsti-den efter peroral tillförsel av kortverkande oxikodon är tre till fem timmar och den analgetiska effekten varar ungefär sex timmar, således något längre än för morfin. Oxikodon metaboliseras i levern och har metaboliter med analgetisk effekt, men deras bidrag till den analgetiska effekten av oxikodon är oklart. Eliminationen av oxikodon och dess metaboliter minskar vid nedsatt njurfunktion, och dosjus-tering kan behövas.

Biverkningsmönstret liknar det för morfin, och i en meta-analys konstateras att oxikodon och morfin är likvärdiga såväl vad gäller effekt som biverkningar (8). Oxikodon är dock betydligt dyrare än morfin.

HydromorfonHydromorfon är en semisyntetisk opioid med en biotill-gänglighet efter peroral tillförsel som liknar morfinets. Hy-dromorfon är 5–7,5 gånger mer potent än morfin vid peroral tillförsel; vid parenteral tillförsel räknas substansen som fem gånger mer potent än morfin. Hydromorfon metaboliseras huvudsakligen i levern, men till skillnad från morfin bildas ingen 6-glukuronid med analgetisk effekt. Hydromorfon-3-glukuronid (H3G) kan ackumuleras vid nedsatt njurfunktion och ge neuroexcitatoriska biverkningar. Vid höga opioiddoser kan hydromorfon parenteralt vara ett alternativ eftersom den högre potensen leder till mindre volym läkemedel.

MetadonMetadon är en syntetisk opioid med effekt på my- och delta-opioidreceptorer, men hämmar även återupptaget av seroto-nin och noradrenalin samt har en NMDA-receptorblocke-rande effekt. Biotillgängligheten är hög, i genomsnitt 80 % efter peroral tillförsel. Vid behandling med enstaka doser metadon är preparatet marginellt mer potent än morfin. Vid kontinuerlig behandling är metadon flera gånger mer potent än morfin och det finns inget fast ekvianalgetiskt dosförhål-lande. Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid ett byte mellan preparaten. Halve-ringstiden varierar mellan 15 och 60 timmar men kan hos enstaka patienter vara över 100 timmar. Detta gör behand-lingen svårstyrd och insättning av metadon skall endast göras av läkare med stor erfarenhet av behandling med me-tadon (9).

Metadon metaboliseras huvudsakligen i levern till inak-tiva metaboliter och preparatet är säkert vid nedsatt njur-funktion. I en jämförande studie mellan morfin och metadon som förstalinjens opioid sågs ingen skillnad i den smärtstil-lande effekten, men signifikant fler patienter avbröt meta-donbehandlingen på grund av biverkningar (10). Förläng-ning av QTc-intervallet har uppmärksammats i samband med metadonbehandling, men i en nyligen publicerad pro-spektiv studie på 100 patienter med avancerad cancersjuk-dom och dygnsdoser av metadon under 100 mg sågs inga kliniskt signifikanta arytmier (11).

BuprenorfinBuprenorfin är en partiell my-agonist med en låg peroral biotillgänglighet, runt 15 %, men denna stiger tack vare den höga fettlösligheten till 30–60 % vid sublingual admini-strering. Substansen är 30–40 gånger mer potent än morfin och metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter. Bupre-norfin finns som resoritablett för sublingualt bruk och i en transdermal lågdosberedning. Det sistnämnda används hu-vudsakligen vid icke-maligna smärttillstånd.

BiverkningarOpioidgruppens läkemedel har en rad huvudsakligen dosre-laterade biverkningar som är relativt likartade oavsett vilken opioid man väljer (12). De vanligaste är förstoppning, illa-mående, trötthet och kognitiv dysfunktion.

AndningsdepressionOpioider hämmar andningscentrum i hjärnstammen och till en frisk, smärtfri person kan även en relativt låg dos leda till lägre andningsfrekvens. Smärta stimulerar andningscen-trum, och svår smärta leder till hyperventilation som övergår till normal andning när smärtan behandlats. Underhållsbe-handling med opioider leder relativt snabbt till en tolerans-utveckling mot de andningsdeprimerande effekterna, och risken för andningsdepression är liten hos patienter med kontinuerlig opioidbehandling i jämförelse med opioidnaiva patienter.

FörstoppningFörstoppning är en närmast ofrånkomlig biverkan vid opi-oidbehandling. Till skillnad från de flesta andra biverkning-arna sker ingen toleransutveckling mot detta utan besvären kvarstår under hela behandlingstiden. Opioider med högre fettlöslighet, såsom fentanyl och buprenorfin, ger en jämfö-relsevis lägre grad av förstoppning.

Behandlingen består av att i största möjliga mån före-bygga besvären genom att redan på dag 1 ordinera osmotiskt verkande laxantia samt motorikstimulerande preparat.

IllamåendeOpioidutlöst illamående drabbar cirka 30 % av patienterna och risken ökar hos uppegående patienter. Mekanismerna bakom illamåendet anses vara en sensitisering av balanssin-net, en påverkan på gastrointestinalkanalen samt en direkt påverkan på kemoreceptortriggerzonen i hjärnan. Behand-lingen skall vara förebyggande och preparat som används är meklozin, metoklopramid och haloperidol. Tolerans utveck-las oftast mot illamående och efter tio till tolv dagar kan man hos en besvärsfri patient övergå till vidbehovsmedicinering med aktuellt antiemetikum.

TrötthetTrötthet och lätt sedering är vanligt förekommande i inled-ningen av en opioidbehandling. Preparaten har i sig en sede-rande effekt, men dålig nattsömn på grund av tidigare smärta kan också bidra. Tolerans utvecklas mot den sede-rande effekten och tröttheten skall normalt minska inom fyra till sju dagar.

Kognitiv dysfunktionRisken för kognitiv påverkan vid opioidbehandling ökar vid behandling av äldre samt svårt sjuka patienter. I behandling-ens inledning och vid dosändring ökar risken, å andra sidan är besvären ofta övergående. Påverkan på koncentrationsför-mågan och minnesfunktionen är inte ovanlig, men även

konfusion, hallucinationer och mardrömmar kan ses. Orsa-ken är ofta multifaktoriell och flera behandlingsåtgärder kan krävas.

BehandlingsstrategierValet av farmakologisk behandling utgår från tänkt smärt-mekanism. All behandling skall vara individualiserad. Opioi-der har ofta en bra effekt mot nociceptiv kontinuerlig smärta av visceral typ samt mot djup somatisk smärta. Effekten är inte lika bra mot smärta från ytlig somatisk vävnad och är ofta dålig mot intermittent smärta av både visceral och soma-tisk typ. Ren neurogen smärta, till exempel deafferenterings-smärtor, svarar oftast dåligt på opioidbehandling.

Valet av opioid styrs av aktuell smärtmekanism, patientens njurfunktion, biverkningsmönster och tänkt administra-tionsväg. Morfin/Dolcontin är förstahandsalternativ och bör väljas om det inte finns faktorer som talar emot en sådan behandling. Vid cancerrelaterad smärta rekommenderas i första hand peroral behandling. Dosökningar med 30–50 % är vanliga i behandlingens titreringsfas. Opioider har ingen maxdos utan dosering styrs av effekt och biverkningar. Vid stabil smärtsituation där fortsatt oral administrering inte är möjlig kan byte till transdermalt fentanyl eller subkutan pump övervägas.

Vid otillfredsställande smärtlindring trots ökad peroral dos kan övergång till i första hand subkutan behandling prövas förutsatt att smärtan bedöms vara opioidkänslig. Om patienten har besvärande opioidrelaterade biverkningar görs en opioidrotation (2). Grundprincipen för behandling med starka opioider kan sammanfattas i följande punkter:

Smärtinställning kan göras med både kortverkande och •långverkande perorala preparat. Används kortverkande preparat bör man vid tillfredsställande smärtlindring göra en övergång till långverkande preparat.Patienten skall alltid ha tillgång till en extrados vars •storlek är 1/6(–1/10) av den totala dygnsdosen.Fortsatt dostitrering sker med hjälp av mängden tagna •extradoser.Laxantia och antiemetika ordineras.•Vid övergång från peroral till subkutan eller intravenös •behandling ges 1/2(–1/3) av den perorala dosen. Ut-värdera och justera.Vid opioidrotation skall dosen av den nya opioiden re-•duceras.Nedtrappning av opioidbehandling görs långsamt för •att undvika abstinenssymtom.

OpioidrotationEtt byte från en opioid till en annan kan bli aktuellt om pa-tienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar såsom hallucinationer, kognitiv svikt, myoklonus eller utta-lad trötthet. Det kan också vara skäl att byta opioid om ef-fekten av pågående behandling är dålig trots en tydligt opi-oidkänslig smärta(13). En opioidrotation förutsätter att den behandlande läkaren känner till egenskaperna hos de olika opioiderna och använder sig av konverteringstabeller. Med tanke på den interindividuella variationen i känslighet för olika opioider finns alltid risk för över- eller underdosering.





Opioidrotation kan göras i öppenvård men kräver stor erfa-renhet och möjlighet att initialt göra täta uppföljningar.

Startdosen av den nya opioiden skall beroende på inkom-plett korstolerans mellan de olika preparaten reduceras till 50–75 % av den ekvianalgetiska dosen enligt konverterings-tabell om rotationen görs hos en väl smärtlindrad patient. Vid otillfredsställande smärtlindring kan startdosen av den nya opioiden vanligen vara 100 % av den ekvianalgetiska dosen.

I praktiken kan ett byte mellan två olika opioider hos en väl smärtlindrad patient se ut på följande sätt:

Välj ny opioid utifrån smärtmekanism, biverknings-•mönster och njurfunktion.Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverte-•ringstabell.Reducera dosen av den nya opioiden till 50–75 % av •ekvianalgetisk dos.Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående •opioiden.Utvärdera och justera behandlingen utifrån effekt och •eventuella biverkningar.

Referenser1. Wiffen PJ, McQuay HJ. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Data-

base Syst Rev 2007(4):CD003868.2. Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids

in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84(5):587–93.

3. Lasheen W, Walsh D, Mahmoud F, et al. The intravenous to oral relative milligram potency ratio of morphine during chronic dosing in cancer pain. Palliat Med 2010;24(1):9–16.

4. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage 2004;28(5):497–504.

5. Ripamonti CI, Campa T, Fagnoni E, et al. Normal-release oral morphine starting dose in cancer patients with pain. Clin J Pain 2009;25(5):386–90.

6. Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, et al. Immediate- or sustained-release morphine for dose finding during start of morphine to cancer patients: a randomized, double-blind trial. Pain 2003;101(1–2):193–8.

7. Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006(1):CD004311.

8. Reid CM, Martin RM, Sterne JA, et al. Oxycodone for cancer-related pain: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166(8):837–43.

9. Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2007(4):CD003971.

10. Bruera E, Palmer JL, Bosnjak S, et al. Methadone versus morphine as a first-line strong opioid for cancer pain: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol 2004;22(1):185–92.

11. Reddy S, Hui D, El Osta B, et al. The effect of oral methadone on the QTc interval in advanced cancer patients: a prospective pilot study. J Palliat Med 2010;13(1):33–8.

12. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al. Opioid complications and side effects. Pain Physician 2008;11(Suppl 2):105–20.

13. Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database Syst Rev 2004(3):CD004847.

Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2010 finns på

www.lakemedelsverket.se

Opioider – farmakodynamiska och farmakokinetiska synpunkter – barn, gamla, specifika sjukdomstillståndDagmar Westerling

SammanfattningSmärta och dyspné är indikationer för behandling med opioider i livets slutskede.

Smärtstillande behandling med opioider baseras på upprepad smärt- och biverkningsanalys. Individualiserad behandling utgör en förutsättning för god smärtlindring beroende på stora inter- och intraindividuella skillnader avseende opioiders farmakokinetik och farmakodynamik. För att effektivt behandla måttlig till svår smärta med opioider i livets slutskede krävs god kännedom om olika opioiders administrationssätt, farmakologiska för- och nackdelar. I speciella patientgrupper, såsom mycket unga, gamla, svårt sjuka med organsvikt och/eller opioidtoleranta patienter i livets slutskede krävs ytterligare om-sorg och kunskaper för att smärtbehandling med opioider ska fungera optimalt. Nedsatt njur- och/eller leverfunktion innebär att opioidbehandling får anpassas ytterligare med lägre doser och längre dosintervall. Upprepad dosering av morfin vid njursvikt är förenat med hög risk för överdosering på grund av ackumulation av aktiva vattenlösliga metaboliter som främst elimineras renalt.

Tolerans och opioidinducerad hyperalgesi kan vara svåra att särskilja hos den svårt sjuka patienten och kräver skilda be-handlingsstrategier.

De mycket unga och mycket gamla patienterna är särskilt känsliga för opioider och dessas biverkningar. Utvärdering av opioiders effekt och biverkningar är också mer problematisk i dessa åldersgrupper än hos kognitivt intakta individer i andra åldrar.

IntroduktionStarka opioider utgör en viktig del vid behandling av måttlig till svår opioidkänslig smärta i livets slutskede. För att be-handla smärta på ett adekvat sätt är det av stor vikt att vara väl förtrogen med starka opioiders farmakologi vid olika administrationssätt. I sen palliativ sjukdomsfas är byte av administrationssätt och/eller smärtstillande medel ofta nödvändigt (1). Nedsatt organfunktion hos den svårt sjuka patienten kan utgöra en av många utmaningar för vårdgi-varna (2). Skillnader mellan olika opioiders farmakokinetik respektive farmakodynamik bör utnyttjas för att förbättra den smärtstillande behandlingen, och minska risken för bi-verkningar (3). Biverkningar kan bidra till försämrad följ-samhet och leda till att behandling med den aktuella opioiden blir omöjlig.

Vilka opioider används i Sverige vid smärtbehandling i livets slutskede?Morfin är referenspreparat och rekommenderas av WHO (4) och EAPC (5) som förstahandsmedel vid behandling av can-cerrelaterad smärta beroende på att morfin är väl studerat, ef-fektivt, förekommer i många olika beredningar och är till-gängligt i många länder. Andra opioider som kan vara goda alternativ till morfin inkluderar buprenorfin, fentanyl, hydro-morfon, ketobemidon, metadon och oxikodon (se Tabell I).

Kodein och tramadol är mindre potenta, så kallade ”svaga” opioider som inte ska användas för behandling av svår smärta (4,6).

Farmakokinetik Det är stor skillnad mellan olika individer avseende vilka plasmakoncentrationer och därigenom också vilken effekt, smärtlindring respektive biverkningar, som uppnås efter en given dos (7). De interindividuella skillnaderna i plasmakon-centration beror på olika förutsättningar för absorption, distribution och metabolism av den aktuella opioiden (7).

AdministrationssättOpioider kan ges på många olika sätt (se Tabell I). Val av administrationssätt och farmaceutisk beredning påverkar tiden till analgetisk effekt och biverkningar. Det är oftast enklast att ge och dostitrera läkemedel peroralt. Långver-kande beredningar minskar antalet doseringstillfällen och ökar möjligheterna för sammanhållen sömn.

När oral administrering inte är möjlig, kan kontinuerlig subkutan, intravenös eller spinal infusion användas på mot-svarande sätt och kompletteras med patientstyrd extrados hos vuxna med intakt kognitiv funktion och hos barn från ungefär fem års ålder (8). Effekten avtar olika snabbt om behandlingen avslutas eller avbryts beroende på individens förutsättningar för elimination, dos, administrationssätt, farmakokinetiska och övriga egenskaper av given opioid (9).

AbsorptionDe flesta opioider absorberas väl, upp till 100 % efter oral till-försel (9). Bristande analgesi efter säkerställd oral eller annan tillförsel av opioider beror antingen på att: dosen är för låg, för





låg biotillgänglighet, otillräcklig aktivering av opioidrecepto-rer eller att smärtan inte är känslig för opioider.

Tiden till maximal smärtstillande effekt beror dels på vilket administrationssätt som används, dels på opioidens egenskaper. Fettlösliga läkemedel når CNS snabbare än vat-tenlösliga preparat (9). Den smärtstillande effekten och bi-verkningar efter en enstaka dos avtar snabbare för fettlösliga medel jämfört med vattenlösliga läkemedel (9,10).

Transdermal tillförsel av opioider via plåster är ett alter-nativ när peroral administration inte är möjlig (1). Den fettlösliga opioiden fentanyl absorberas från ett korrekt applicerat plåster genom huden och insöndras från en sub-kutan depot till systemcirkulationen. Smärtlindrande effekt uppnås 12–24 timmar efter att plåstret satts på huden och upprätthålls vanligen under upp till 72 timmar. Plasmakon-centrationerna hos cancerpatienter som behandlades med fentanylplåster visade stor interindividuell variation (11).

MetabolismOpioider metaboliseras framför allt i levern (7). Morfin och hydromorfon glukuronideras till vattenlösliga metaboliter medan buprenorfin, fentanyl, ketobemidon, metadon och

oxikodon, oxideras eller hydrolyseras via CYP-enzymer (se Tabell I).

Opioida metaboliter kan vara analgetiskt mer eller mindre potenta än modersubstansen. M6G är analgetiskt aktiv medan M3G är inaktiv eller proalgetisk och kan orsaka bi-verkningar (12). Metaboliten oximorfon, som bildas i små mängder efter tillförsel av oxikodon, är mer potent, medan en annan metabolit, noroxikodon, är mindre potent än oxi-kodon (7). Metaboliterna av buprenorfin, fentanyl och me-tadon är inte analgetiskt aktiva (7,13). Aktiva metaboliter som till exempel M6G, bidrar till analgesi, men ökar risken för andningsdepression vid till exempel njursvikt (12, se avsnittet Nedsatt njurfunktion).

Biotillgänglighet Morfin har låg biotillgänglighet, efter oral tillförsel cirka 25 %, med stor variation, beroende på en hög första passage-effekt i levern (9). Oxikodon, har i allmänhet högre oral biotillgänglighet än morfin, cirka 60 % (13). Oral biotill-gänglighet för metadon kan uppgå till 100 % med ett me-delvärde på 60–80 % (15).

Tabell I. Halveringstid, oral biotillgänglighet, metabola vägar och beredningsformer för opioider som används i Sverige vid smärtbehandling i livets slutskede (7,9,12,14,27).

Halveringstid,timmar

Relativ po biotillgänglighetmedelvärden, %

Administrationssätt Metabolism Aktiv metabolit

Buprenorfin 3 – sublingualPlåsteriv injektion

CYP3a4 nej

Fentanyl 3 – sublingualnasal sprayoral applikatorPlåsteriv injektion

CYP3a4 nej

Hydromorfon 2–3 50 tablett ir/Criv/sc injektion/infusion

UGt2B7 H3g

Ketobemidon 3 34 tablett iriv/sc injektion/infusion

CYP3a4CYP2C9

nej

Metadon 15–40 80 mixtur tablettiv/sc injektion/infusion

CYP3a4CYP2d6CYP2b6

nej

Morfin 2–3 25 mixtur tablett ir/Crdepotgranulativ/sc injektion/infusionspinal

UGt2B7 m3g

Oxikodon 2–3 60 tablett ir/Crmixturiv/sc injektion/infusion

CYP3a4CYP2d6

oximorfon

IR immediate release, snabbverkande tablett.CR controlled release, kontrollerad frisättning.

Biotillgänglighet, forts.Vid låg oral biotillgänglighet av opioider kan man kompen-sera för bristande effekt genom att öka dosen.

Eftersom den relativa biotillgängligheten är okänd för varje enskild patient ska man individualisera opioidbehand-ling för att minska risken för överdosering.

Vid buckal, sublingual och nasal administration av fenta-nyl minskar första passageeffekten genom levern vilket gör att högre plasmakoncentrationer och ökad biotillgänglighet uppnås än efter oral administration. Detta kan utgöra en fördel vid behandling av så kallad genombrottssmärta (16,17). Storleken av dosen vid behandling av genombrotts-smärta uppvisar stor interindividuell variation och bör titreras individuellt till effekt oberoende av patientens grunddos av opioider (16,18).

EliminationOpioider elimineras framför allt som vattenlösliga metaboli-ter via njurarna men metadon och buprenorfin utsöndras främst via faeces (13,15). Morfin genomgår enterohepatisk recirkulation och utsöndras i gallan till tarmen (19). Halve-ringstiden för använda opioider (se Tabell I) beskriver hur snabbt plasmakoncentrationerna sjunker till hälften i ut-söndringsfasen, men andra farmakokinetiska variabler som clearance, distributionsvolym och plasmaproteinbindnings-grad också har betydelse för hur lång tid opioider och mer eller mindre aktiva metaboliter finns i kroppen efter enstaka och upprepade doser. Opioiderna fentanyl, hydromorfon, ketobemidon morfin och oxikodon har korta halveringstider (2–4 timmar) och stabila plasmakoncentrationer uppnås inom ett dygn vid upprepad dosering var fjärde timme med kortverkande tabletter. Metadon däremot, uppvisar stor distributionsvolym, hög bindningsgrad till plasmaproteiner och lång halveringstid, vilket leder till att stabila plasmakon-centrationer inte uppnås förrän efter cirka en vecka efter på-börjad behandling med risk för ackumulation om doserna inte anpassas under behandlingstiden (15).

LäkemedelsinteraktionerKliniskt betydelsefulla läkemedelsinteraktioner vid behand-ling av opioider beror främst på metabolism och enzymsy-stem (se Metabolism och Tabell I) för den aktuella opioiden (7). Mer än hälften av alla läkemedel bryts ned via CYP3A4 (7). Opioider som metaboliseras via CYP3A4 har hög risk för läkemedelsinteraktioner med andra läkemedel som meta-boliseras genom (substrat), inhiberar eller inducerar enzymet (7). Samtidig administration av enzymhämmare som till exempel flukonazol minskar nedbrytningen av fentanyl, metadon och oxikodon vilket leder till ökad effekt av dessa opioider. Ökad risk för allvarliga biverkningar som sedering och andningsdepression föreligger för metadon och häm-mare av CYP3A4 (flukonazol, SSRI, 15,20). Abstinens kan uppstå när enzyminducerare som till exempel karbamazepin, rifampicin eller antivirala medel används samtidigt med me-tadon (15). Risk för andningsdepression och sedering finns av vilken opioid som helst i kombination med till exempel bensodiazepiner, antihistaminer och alkohol oberoende av

hur opioiden metaboliseras (7,15). Kombinerad administra-tion av både agonist och antagonist (naloxon, metylnaltrexon) utgör en interaktion som används för behandling av opioid-inducerad obstipation (7).

FarmakodynamikAktivering av opioidreceptorer leder till smärtlindring och ett stort antal icke analgetiska effekter (9, se Faktaruta 1, Vanliga och mer ovanliga biverkningar av opioider). Den eftersträvade farmakodynamiska effekten av opioidbehand-ling, smärtlindring, går endast att uppskatta och inte att mäta, vilket försvårar både klinisk behandling och veten-skapliga studier.

Vid opioidkänslig smärta är biverkningar ofta mer be-gränsande för behandlingsmöjligheter med opioider än bristande smärtstillande effekt (21). Smärtstillande effekt och biverkningar av opioider är inte direkt relaterade till uppmätta plasmakoncentrationer, varför bestämning av koncentrationer i kroppsvätskor inte är vägledande för den smärtstillande behandlingen. Det finns inget enkelt samband mellan plasmakoncentrationer av opioider, eventuella aktiva metaboliter å ena sidan och smärtstillande effekt och biverk-ningar å andra sidan eftersom opioider utövar sin effekt genom att binda till opioida receptorer i CNS och i periferin (7,12,21). Höga doser av opioider under lång tid eller snabb ökning av dosen innebär dock stor risk för biverkningar (21).

De flesta opioider som används som analgetika utövar den smärtstillande effekten genom att binda till µ-opioidrecep-torer (3). En del opioider har också affinitet till κ- (oxikodon, 22) och δ- (metadon, 15) opioidreceptorer. Buprenorfin verkar dels som en partiell µ-agonist, dels som antagonist vid κ-opioidreceptorer (13). Metadon och ketobemidon är anta-gonister vid NMDA-receptorer (12) och metadon påverkar också monoaminerg transmission (5HT och NA, 15). Skill-nader i receptoraffinitet har ingen klar klinisk signifikans men kan innebära en fördel vid behandling med opioider som kan påverka andra receptorsystem som har betydelse för smärtlindring (NMDA, 5HT, NA) (15,18).

Opioider har sinsemellan olika potens – för att uppnå samma smärtstillande effekt av en mer potent opioid, till exempel fentanyl, krävs en lägre dos än för en mindre potent opioid som morfin (9).

Vid behandling av smärta vid cancersjukdom anges de olika opioiderna vara jämförbara (3) trots att omfattande jämförande studier mellan olika opioider är otillräckliga (3,7). Vid svåra smärttillstånd där tidigare behandling inte haft tillfredsställande smärtstillande effekt och/eller icke acceptabla biverkningar kan byte till annan opioid ha bättre effekt (3). Dessa skillnader mellan behandlingsresultat kan dels bero på specifika skillnader mellan opioider (22) och dels bero på genetiska skillnader mellan individer avseende farmakokinetik (se ovan), smärtkänslighet och receptorupp-sättning (3). Vissa smärttillstånd är också mer eller mindre känsliga för opioider och klassificering av smärttillstånd vid cancersjukdom (1) och andra svåra sjukdomar i livets slut-skede är otillräcklig.





Farmakologiska skillnader mellan olika patientgrupperSpäda barn, barn och tonåringarSmärta hos barn är ofta underdiagnostiserad och använd-ningen av den svaga opioiden kodein är omotiverat hög (6). Kodein omvandlas endast i mycket liten utsträckning till den aktiva metaboliten morfin hos barn under sex år och är därför olämplig (23).

Hos barn och ungdomar är farmakokinetik av morfin väl undersökt, medan övriga opioider är mer sparsamt studerade hos barn än hos vuxna. Spädbarn uppvisar ökad känslighet för opioidbiverkningar jämfört med större barn, där en ökad förekomst av funktionella opioidreceptorer under neonatal-perioden kan vara en av många anledningar (24). Under neonatalperioden (0–30 dagar efter födsel) är absorption, proteinbindningsgrad, metabolism och framför allt elimi-nation av opioider lägre än hos större barn (8).

Populationskinetiska studier gör att etiska problem avse-ende provtagningsvolymer kan minska, medan uppskattning av smärtlindring och biverkningar fortsatt är komplicerat hos de allra minsta barnen (25).

Större barn och tonåringar uppvisar för övrigt i stort sett samma farmakokinetik för de flesta studerade opioider som vuxna gör (26,27). Eliminationen av opioider hos barn från cirka 1,5 års ålder kan däremot snarare vara snabbare än hos vuxna (26) och dosering av läkemedel får anpassas till effekt.

Tiden till stabila plasmakoncentrationer efter applikation av fentanylplåster var till exempel längre hos barn än hos vuxna cancerpatienter beroende på ökat clearance hos bar-nen för fentanyl, vilket kan kräva relativt högre dosering och kortare dosintervall hos barn som behandlas med fentanyl-plåster jämfört med vuxna patienter (28).

Äldre patienterÄldre patienter är känsliga för behandling med opioider och har ökad risk för biverkningar jämfört med yngre (29). Smärta hos äldre är ofta underdiagnostiserad och använd-ningen av svaga opioider är omotiverat hög vid svår smärta (30).

Farmakokinetiska variabler såsom absorption, distribu-tion och elimination förändras hos äldre patienter jämfört med yngre (31). Detta kan bero på åldersrelaterade föränd-ringar i gastointestinalkanalen (31), nedsatt njurfunktion och minskat leverblodflöde hos äldre (2). Minskad elimina-tion och metabolism innebär högre plasmakoncentrationer och risk för överdosering samtidigt som försämrat upptag av läkemedel (32) leder till ojämn läkemedelstillförsel och un-derdosering med smärtgenombrott. Med stigande ålder ökar distributionsvolymen för fettlösliga opioider vilket leder till längre tid till effekt och förlångsammad elimination (29). Vattenlösliga opioider kan snarare uppvisa låga distri-butionsvolymer hos äldre jämfört med yngre och de låga distributionsvolymerna bidrar till att maximala koncentra-tioner av till exempel morfin då blir högre med ökad risk för biverkningar hos de äldre (29). Nedsatt kognitiv funktion kan innebära svårigheter att utvärdera både smärta och bi-verkningar (31).

Nedsatt njurfunktionOpioider som till exempel hydromorfon, morfin och oxiko-don uppvisar lägre clearance och förlängd elimination vid nedsatt njurfunktion (7). Morfins aktiva metabolit M6G är vattenlöslig och elimineras framför allt via njurarna. Plasma-nivåerna av M6G liksom M3G är avsevärt förhöjda hos pa-tienter med njursvikt (2) under lång tid efter intag av en enkel dos morfin (se Figur 1). Oximorfon är en analgetiskt aktiv metabolit av oxikodon, men bildas i små mängder, varför patienter med nedsatt njurfunktion bör kunna be-handlas med oxikodon under förutsättning att de monitore-ras väl (33). Man avråder från upprepad behandling med morfin och kodein vid nedsatt njurfunktion på grund av risken för överdosering orsakad av ackumulation av M6G (33,34). Fentanyl, buprenorfin och metadon saknar aktiva metaboliter och kan med iakttagande av försiktighet, dosan-passning och god monitorering användas också vid njursvikt (29,33). Metadon, buprenorfin och dessas inaktiva metabo-liter utsöndras framför allt via faeces (13,15) och är därför inte beroende av njurfunktionen. Vattenlösliga opioider liksom metaboliter går att dialysera, men beroende på dis-tributionsvolym och långsam transport av bland annat M6G ut ur CNS kan effektiviteten av dialysbehandlingen variera (33). I samband med dialysbehandling kan plasmakoncen-trationen av aktuell opioid minska, vilket kan kräva att extra smärtstillande ges under och efter dialys (33).

Nedsatt leverfunktionSmärtbehandling med opioider kan vanligen genomföras väl även hos patienter med leverpatologi. Ett bra mått på le-verns förmåga att metabolisera läkemedel saknas.

Bristande leverfunktion kan minska metabolismen av de opioider som oxideras via CYP-enzymer (se Tabell I), fram-för allt vid upprepad dosering (35).

Vid uttalad levercirros hos cancerpatienter ökar den orala biotillgängligheten och halveringstiden för morfin eftersom glucuronidering i levern och därmed den så kallade första-passageeffekten minskar påtagligt (36).

Patienter med nedsatt leverfunktion kan behöva lägre doser eller längre dosintervall av opioider än patienter med normal leverfunktion och behandlingen måste titreras till effekt (2).

Nedsatt allmäntillståndOberoende av ålder och diagnos har patienter som vårdas

i livets slutskede ofta nedsatt allmäntillstånd med till exem-pel avmagring, nedsatt tarmmotilitet, hypoalbuminemi, ödem, försämrad genomblödning i bland annat hud, musk-ler och viscera (1). Alla dessa tillstånd påverkar absorption, metabolism och elimination av opioider beroende på admi-nistrationssätt. Nedsatt tarmrörlighet kan leda till försämrat upptag efter oral tillförsel av opioider (31). Perifera ödem ger försämrat upptag av subkutan infusion av opioider, medan låga plasmaproteinnivåer leder till att opioider med hög proteinbindningsgrad som till exempel metadon (15) kan ge ökad effekt och biverkningar jämfört med patienter med normala nivåer av plasmaproteiner. Sänkt leverblod-flöde minskar metabolismen av opioider, vilket bidrar till

högre plasmanivåer än vid normalt leverblodflöde (35). Kakektiska cancerpatienter visades ha lägre plasmakoncen-trationer vilka upprätthölls i endast upp till 48 timmar efter applikation av fentanylplåster jämfört med motsvarande plasmanivåer och tidsintervall hos normalviktiga patienter (37). Förutom att farmakokinetiken av opioider förändras hos patienter med nedsatt allmäntillstånd blir också de far-makodynamiska effekterna svåra att bedöma hos en trött patient med kognitiv påverkan, illamående och andra sym-tom. Dessa kan vara orsakade av sjukdomen i sig, dess be-handling, biverkningar av behandlingen med opioider och andra läkemedel, eller en kombination av samtliga dessa faktorer.

Tolerans och hyperalgesiVid behandling med opioider kan tolerans uppträda, det vill säga en större dos av opioider måste ges för att uppnå samma smärtstillande effekt som med tidigare lägre dos. Opioidin-

ducerad hyperalgesi (OIH) innebär att smärtkänsligheten hos en individ ökar under opioidbehandling, och kan vara svår att skilja från tolerans. Tolerans anses bero på föränd-ringar i interaktionen mellan opioidreceptorerna och opi-oidagonisten. Medan tolerans traditionellt behandlas med dosökning kräver OIH dosminskning, behandling med anti-hyperalgetiska läkemedel, opioidbyte och inte minst hydre-ring av patienten (38).

Långtidsöverlevnad vid cancersjukdom har ökat och an-vändningen av opioider ökar vid behandling av långvarig, icke malign smärta (7). Patienter i livets slutskede kan där-med ha använt opioider under lång tid med toleransutveck-ling eller OIH som följd. Tidigare eller pågående illegal an-vändning av opioider och andra droger förekommer också hos patienter i livets slutskede (39). Smärtlindring av en opioidtolerant patient, med eller utan beroendeproblematik, kompliceras av att dosbehov, läkemedelshantering, analys av smärta och biverkningar skiljer sig från behandling av smärta hos en opioidnaiv patient.



Figur 1. Medelvärden av plasmakoncentrationer av morfin (Mo), M6G och M3G i plasma hos friska försöks- personer (n = 14, ålder 20–39 år) under 72 timmar efter intag av 30 mg morfin i depottablett. Infällt (*) plasmakoncentrationer av Mo, M3G och M6G hos en 85 år gammal underbensamputerad kvinna med nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 25 mL/minut) 48 timmar efter 30 mg morfin i depottablett som ordinerats pga. svår smärta. Patienten fick uttalad andningsdepression som krävde intravenös naloxoninfusion och intensivvård.

Faktaruta 1. Vanliga och mer ovanliga biverkningar av opioider (1,9,12,21).

förstoppning hyperalgesi psykomotorisk påverkansedering tolerans nedsatt kognitiv förmågaeufori/dysfori muntorrhet sömnstörningar illamående mardrömmar hormonell påverkan, impotensurinretention hallucinationer immunologisk påverkan gallvägsbesvär myoklonier klåda beroendeandningsdepression delirium

M3G

M6G

M3G

M6G

1 000

100

10

1

0 24 48 72

time (h)

Mo

con

cen

trat

ion

(nm

ol/

L)

*

*

*



Referenserde la Cruz MG, Bruera E. Pharmacological considerations in palliative 1. care. In Pharmacology of pain. Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, et al. (Eds). IASP Press, Seattle 2010:585–604.Servin F. Pharmacological considerations in obese patients and pa-2. tients with renal or hepatic failure. In Pharmacology of pain. Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, et al. (Eds). IASP Press, Seattle 2010:567–84.Ross JR, Riley J, Quigley C et al. Clinical pharmacology and pharma-3. cotherapy of opioid switching in cancer patients. The Oncologist 2006;11:765–73.World Health Organization. Cancer Pain Relief. Second Edition, 4. Geneva, Switzerland: World Health Organization,1996:1–69.Hanks GW, de Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative 5. opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587–93.Williams DG, Hatch DJ, Howard RF. Codeine phosphate in paediatric 6. medicine. Br J Anaesth 2001;86: 413–21.Smith HR. Opioid metabolism. Mayo Clin Proc 2009;84(7):631–7. 24.Brown SC, Taddio A, McGrath PA. Pharmacological considerations 8. in infants and children. In Pharmacology of pain. Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, et al. (Eds). IASP Press, Seattle 2010:529–45.Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In Goodman & Gilman’s 9. The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. Eds. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. McGraw-Hill New York 2006;547–90.Bernards CM. Understanding the physiology and pharmacology of 10. epidural and intrathecal opioids. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16(4):489–505. Solassol I, Bressolle F, Caumette L, et al. Inter and intraindividual 11. variabilities in pharmacokinetics of fentanyl after repeated 72-h trans-dermal applications in cancer pain patients. Ther Drug Monit 2005;27:491–8.Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain 12. 2002;18; 3–13.Likar R, Vadlau E-M, Breschan C, et al. Comparable analgesic efficacy 13. of transdermal buprenorphine in patients over and under 65 years of age. Clin J Pain 2008;24(6):536–43.Heiskanen T, Kalso E. Controlled release oxycodone and morphine in 14. cancer related pain.Davis MP, Walsh D. Methadone for relief of cancer pain: a review of 15. pharmacokinetics, pharmacodynamics, drug interactions and proto-cols of administration. Support Care Cancer 2001;9:73–83.Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-re-16. lated breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009;13(4):331–8. Haugen DF, Hjermstad MJ, Hagen N, et al. Assessment and classifica-17. tion of cancer breakthrough pain: A systematic literature review. Pain (2010), doi:10.1016/j.pain.2010.02.035

Davis MP, Walsh D, Lagman R, et al. Controversies in pharmacothe-18. rapy of pain management. Lancet Oncology 2005;6:696–704.Hasselström J, Säwe J. Morphine pharmacokinetics and metabolism 19. in humans. Enterohepatic cycling and relative contribution of meta-bolites to active opioid concentrations. Clin Pharmacokinet 1993;24(4):344–54.Tarumi Y, Periera J, Watanabe S. Methadone and fluconazole: respira-20. tory depression by drug interaction. J Pain Symptom Manage 2002;23:148–53.Vella-Brincat J, Macleod AD. Adverse effects of opioids on the central 21. nervous systems of palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2007;21(1):15–25.Smith MT. Differences between and combinations of opioids re-visited. 22. Curr Opin anesthesiol 2008;21:596–601.Williams DG, Patel A, Howard RF. Pharmacogenetics of codeine 23. metabolism in an urban population of children and its implications for analgesic reliability. Br J Anaesth 2002;89(6):839–45.Nandi R, Fitzgerald M. Opioid analgesia in the newborn. Eur J Pain 24. 2005;9:105–8.Simons SHP, Anand KJS. Pain control: Opioid dosing, population 25. kinetics and side-effects. Seminars in Fetal and Neonatal Med 2006;11:260–7.Olkkola KT, Hamunen K, Maunuksela E-L. Clinical pharmacokine-26. tics and pharmacodynamics of opioid analgesics in infants and child-ren. Clin Pharmacokinet 1995;28(5)385–404.Lundeberg S, Stephanson N, Lafolie P et al. Pharmacokinetics after an 27. intravenous single dose of the opioid ketobemidone in children. Acta Anaesth Scand 2010;54:435–41.Zernikow B, Michel E, Anderson B. Transdermal fentanyl in child-28. hood and adolescence: A comprehensive literature review. J Pain 2007;8(3)187–207.Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, et al. Opioids and the management 29. of chronic severe pain in the elderly: Consensus statement of an inter-national expert panel with focus on the six clinically most often used world health organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008;8:287–313.Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, et al. Management of pain in el-30. derly patients with cancer. JAMA 1998;279:1877–82.Chau DL, Walker V, Pai L, et al. Opiates and elderly: Use and side ef-31. fects. Clin Interventions in Aging 2008;3(2)273–8.Lussier D, Pickering G. Pharmacological considerations in older pa-32. tients. In: Pharmacology of pain. Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, Dickenson AH. (Eds). IASP Press, Seattle 2010:547–65.Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symp 33. Manage 2004;28(5):497–504.Douglas C, Murtagh FEM, Chambers EJ, et al. Symptom manage-34. ment for the adult patient dying with advanced chronic kidney disease: A review of the literature and development of evidence-based guideli-nes by a United Kingdom Expert Consensus Group. Pall Med 2009;23:103–10.Tegeder I, Lötsch J, Geisslinger G. Pharmacokinetics of opioids in 35. liver disease. Clin Pharmacokinet 1999;37:17–40.Hasselström J, Eriksson S, Persson A, et al. The metabolism and 36. bioavailability of morphine in patients with severe liver cirrhosis. Br J Clin Pharmacol 1990;29:289–97.Heiskanen T, Mätzke S, Haakana S, et al. Transdermal fentanyl in 37. cachectic cancer patients. Pain. 2009;144(1–2):218–22.Simonnet G, Le Moal M. Vulnerability to opioid tolerance, depen-38. dence, and addiction : An individual-centered versus drug-centered paradigm analysis. In Pharmacology of pain. Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, et al. (Eds). IASP Press, Seattle 2010: 405–29. Kirsh KL, Passik SD. Palliative care of the terminally ill drug addict. 39. Cancer Invest 2006;24:425–31.

FörkortningarCns centrala nervsystemetCYP cytokrom P450H3g hydromorfon 3 glucuronidm3g morfin 3 glucuronidm6g morfin 6 glucuronidnmda n methyl d amino aspartatoiH opioid inducerad hyperalgesiugt uridin difosfat glucuronyltransferas

InledningBehovet av avancerad smärtlindring i livets slutskede är ofta kopplat till cancersjukdom. Cancerrelaterad smärta anges ha prevalenser kring 70–90 % (1). Även om cancer dominerar svensk specialiserad pallitivvård (2) är även andra sjukdomar förknippade med svåra smärtor, inte minst i ett terminalt skede. Detta gäller i synnerhet reumatologiska (3) och ische-miska (4) tillstånd. På senare år har det alltmer betonats att smärtmekanismerna, sammantagna med analgetikas verk-ningsmekanism, borde avgöra analgetikavalet (5). I linje med detta synsätt är sjukdomsdiagnosen av mindre intresse.

Det som här skall diskuteras är icke-opioiderga analgetika-mekanismer.

Den farmakologiska grundarsenalen för nociceptiv smärta (vävnadsskadesmärta) finns formulerad i WHOs klas-siska smärttrappa från 1986, uppdaterad 1996. Smärttrap-pan baseras dock på förutsättningen att smärta är en homo-gen entitet och tilldelar så kallade svaga opioider en för stor roll. Dess relevans har därför på senare år ifrågasatts (6,7). Ambitiösa försök har gjorts att komplettera och utvidga smärttrappan (8), men alternativet är att överge konceptet till förmån för ett mer mekanismbaserat synsätt. Utifrån en sådan syn finns i den mer konventionella arsenalen för noci-ceptiv smärta tre preparatgrupper med relativt distinkta analgetiska mekanismer: paracetamol, COX-hämmare och opioider. Utöver dessa finns ett flertal preparat med andra verkningsmekanismer, med varierande dokumentation och klinisk erfarenhetsbas. Opioiderna presenteras i ett separat dokument. Jag kommer inte att närmare beröra dem frånsett alfentanil, som är särdeles välägnat vid behov av en snabb potent opioideffekt. Jag skall här huvudsakligen redogöra för övriga preparat med tyngdpunkten på klinisk praxis. Hor-monterapi, kemoterapi och radionukleoider kommer ej att beröras.

Smärta kan även uppstå utan pågående eller hotande väv-nadsskada om där finns en sjukdom eller skada på det so-matosensoriska systemet “pain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system” (9). Dessa tillstånd har tidigare i svensk terminologi kallats neuralgiska eller neurogena. Den internationella termen är neuropatisk smärta, som också alltmer används i svensk lit-teratur.

Oavsett beteckning kan smärtan ibland accentueras till vad som betecknats som en akut smärtkris, acute pain crisis eller pain emergency. Det har framhållits att en sådan smärt-kris har samma dignitet som ett akut larm av något annat medicinskt skäl. (10).

Farmakologisk arsenalGrundarsenal (obs, opioider behandlas i särskilt avsnitt)ParacetamolCOX-hämmareSteroiderAntineuropatiska farmaka (antidepressiva, antiepileptika, tramadol)Spasmolytika

Om grundarsenalen inte räcker behöver specialist kontaktas. Specialisten kan, men behöver ej vara smärtspecialist. Det är en fördel om behandlande läkare har ett kontaktnät att an-vända sig av vid behov av konsultation.

SpecialiståtgärderKetaminBisfosfonaterLokalanestetika systemisktAlfa 2-agonisterSpinal behandling, conotoxinerNeurolytiska blockader

GrundarsenalParacetamolParacetamol har en etablerad plats i terapiarsenalen även vid svår smärta. Frånsett levertoxicitet har det få kontraindika-tioner och där finns även en intravenös beredning, som fått en omfattande användning exempelvis i intensivvårdssitua-tioner (11). Paracetamols bidrag till smärtlindringen vid samtidig behandling med potenta opioider i palliativmedi-cinska sammanhang har dock ifrågasatts (12,13). Vid klinisk god smärtkontroll bör utsättningsförsök genomföras, då man ur ett mekanismbaserat perspektiv endast skall använda de preparat som adderar till smärtlindringen. Har patienten en betydande smärtlindring av paracetamol bör tillförseln säkras även i livets slutskede, även om rektal eller intravenös beredning måste användas.

COX-hämmareCyklooxygenashämning (COX-hämning) har kallats den mest utnyttjade läkemedelsmekanismen i mänsklighetens historia (14). Cyklooxygenaserna katalyserar syntesen av prostaglandiner och är vitt spridda i kroppen där de deltar i smärtsignaleringssystemen både perifert och i CNS. Än idag tillhör COX-hämmarna våra mest potenta analgetika och de har en given plats även vid smärttillstånd i livets slutskede. Tyvärr är de även behäftade med välkända och svåra biverk-ningar, som kanske i synnerhet i dessa situationer begränsar deras användbarhet. De biverkningar som framför allt ställer till problem är blödningsrubbningar, kardiovaskulära bi-verkningar, njurfunktionsrubbningar, kognitiva effekter och gastrointestinala biverkningar.

Biverkningarna är dock ofta dosberoende och riskerna ökar med behandlingstidens längd. Efter upptäckten av att COX-enzymen finns i två former, COX1 och COX2, vidtog en utveckling med förhoppningen att kunna utveckla COX-hämmare utan de konventionella NSAID-biverkningarna. Dessa förhoppningar kom dock på skam då det visade sig att även COX2-enzymen var konstitutiva i vissa processer i kroppen (14). Hur balansen mellan COX1- och COX2-akti-vitet påverkar kardiovaskulära respektive gastrointestinala risker är föremål för en fortgående diskussion (15).



Farmakologisk smärtbehandling med icke-opioiderJan Persson



Vid trombocytbetingad blödningsrisk är sannolikt en COX2-selektivitet att föredra (16).

I situationer där patienten inte kan inta läkemedel peroralt kan COX-hämmare ges intravenöst, både med COX2, pare-coxib (17), och oselektiv, ketorolak (18).

KetaminKetamin har funnits på marknaden i snart femtio år. Initialt introducerat och använt som ett narkosmedel har det, i lägre doser, även funnit användning som analgetikum. Dess unika verkningsmekanism, ringa påverkan på andning och cirkula-tion samt bibehållen luftväg har givit ketamin en plats även inom palliativmedicinen (19). Frånsett analgesin har keta-min även visats kunna spela en roll vid opioidinducerad hy-peralgesi (OIH), central sensitisering och även refraktär de-pression (20). Även postoperativt delirium har visats kunna lindras med ketamin (21). Vid rörelsekorrelerad smärta, ett mycket vanligt palliativmedicinskt problem, har ketamin också visats kunna ha effekt (22). Även om de kliniska erfa-renheterna är goda och enstaka rapporter finns om goda ef-fekter är det strikt vetenskapliga stödet för ketamin i akuta smärtsammanhang tyvärr klent (23). Några etablerade rikt-linjer för palliativmedicinsk användning finns därför ej (24). Ketamin i låga, så kallade sub-dissociativa doser exempelvis 0,1–0,2 mg/kg/timme i kontinuerlig infusion kan prövas vid både nociceptiv och neuropatisk behandlingsrefraktär smärta.

KortikosteroiderVid inflammatoriska tillstånd, vid skelettsmärta, perineuralt ödem, ryggmärgskompression, gastrointestinal kompression och engagemang av kapseln till solida organ kan kortikoste-roider vara värdefulla. Problemet är självfallet biverkningarna där i synnerhet risken för gastrointestinala komplikationer kraftigt ökar vid kombination med COX-hämmare (25).

BisfosfonaterBisfosfonater har visats kunna minska smärtan från skelett-metastaser (25). I vissa fall har dramatiska effekter uppnåtts (26).

SpasmolytikaVid obstruktion av njurvägar, gallvägar eller tarmar kan en spasm eller koliksmärta uppstå som är mycket smärtsam. Kombinationer av opioider och antikolinergika, morfin-skopolamin eller hydromorfon-atropin liksom buscopan kan då vara effektiva (8).

Antineuropatiska farmakaRekommendationer för behandling av neuropatisk smärta är väletablerade i flera nationella och internationella guidelines (27). Det finns inga skäl att frångå dessa riktlinjer för cancer-relaterad smärta (28). Särskilda parenterala beredningar finns ej.

Lokalanestetika systemisktSystemiska lokalanestetika har använts inom smärtmedicinen sedan länge, både intravenöst och oralt. Det vetenskapliga stödet har dock varit klent. Inom palliativmedicinen finns fallrapporter om goda effekter av intravenöst lidokain vid opioidrefraktär smärta (29,30). Vid lancinerande smärtor har företrädesvis klonazepam rekommenderats (31). Även för genombrottssmärta med sådan karaktär kan klonazepam vara värt att pröva.

Alfa 2-agonisterAlfa 2-adrenerga agonister kan ge analgetiska effekter av kli-nisk betydelse spinalt, oralt och intravenöst (32). De kan även intensifiera och förlänga blockadeffekten av lokalanestetika.

Spinal smärtbehandlingSpinal smärtbehandling kan ge opioida effekter med högre koncentrationer vid receptorerna i ryggmärg och möjligen hjärna än vid systemisk behandling. Det är dock för närva-rande oklart i vilken mån, och i vilka situationer spinal opi-oidtillförsel kan bidra med en bättre effekt-biverkningssitua-tion. En värdefull mekanism är även möjligheten att ge lokalanestetika, som kan slå ut den nociceptiva afferensen, något som andra behandlingar svårligen kan erbjuda (33). Även så kallade conotoxiner, havssnigelgifter, en ny klass av analgetika, kan ges spinalt. De är dock bara indicerade i speciella fall (34).

Neurolytiska blockaderNeurolytiska blockader har fallit något ur modet, sannolikt på grund av att mer konservativa smärtlindringsmodaliteter blivit effektivare. Dock finns ännu en plats för dessa tekniker, inte minst vid pankreascancer (35).

Akut smärtkris Det händer att smärtsituationen blir så akut att den får ka-raktären av en medicinsk akutsituation, se ovan (10). Det är då viktigt att snabbt bryta smärtan med farmaka med så kort effektlatens som möjligt. Det är också en fördel om effektdu-rationen är kort, tillfällig överdosering blir då ett mindre bekymmer. I dessa situationer kan användningen av potenta läkemedel enligt nedan bli aktuell. Det måste dock under-strykas att man bör kontakta specialist enligt ovan om för-trogenhet med preparaten saknas.

Nociception UNSRapifen 0,5 mg/mL.

Ge 1 mL bolus iv, kan upprepas två till tre gånger.Effekt efter en minut, duration tre till fem minuter vid

enstaka bolusdoser.

Uttalad inflammationToradol 30 mg/mL.

Ge 0,5 mL bolus iv, kan upprepas en gång efter 30 minuter.Dynastat vid blödningsrisk 40 mg iv.

Vid svikt av konventionell terapiKetalar 10, 50 mg/mL.

Ge 5 mg bolus, kan upprepas, psykotropa biverkningar begränsar.

Referenser1. Haugen DF, Hjermstad MJ, et al. Assessment and classification of can-

cer breakthrough pain: A systematic literature review. Pain 2010.2. Lundstrom S, Gyllenhammar E, et al. Together we can: experiences

from 7 years of cross-sectional studies in a Swedish palliative care clinical research network. Palliat Med 2010;24(3):261–6.

3. Kujath K, Hermann KG, et al. Severe disease activity and complications of immunosuppressive therapy: a challenge for acute hospital-based re-habilitation in rheumatology. J Rheumatol 2009;36(8):1618–25.

4. Casserly IP. Interventional management of critical limb ischemia in renal patients. Adv Chronic Kidney Dis 2008;15(4):384–95.

5. Woolf CJ, Max MB. Mechanism-based pain diagnosis: issues for anal-gesic drug development. Anesthesiology 2001;95(1):241–9.

6. Davis MP, Walsh D, et al. Controversies in pharmacotherapy of pain management. Lancet Oncol 2005;6(9):696–704.

7. Bannwarth B. Irrelevance of the WHO analgesic ladder for managing rheumatic pain. Joint Bone Spine 2010;77(1):1–3.

8. Strang P. Cancerrelaterad smärta, 2003.9. Geber C, Baumgartner U, et al. Revised definition of neuropathic pain

and its grading system: an open case series illustrating its use in clinical practice. Am J Med 2009;122(Suppl 10):3–12.

10. Moryl N, Coyle N, et al. Managing an acute pain crisis in a patient with advanced cancer: this is as much of a crisis as a code. JAMA 2008;299

(12):1457–67.11. Duggan ST, Scott LJ. Intravenous paracetamol (acetaminophen).

Drugs 2009;69(1):101–13.12. Tasmacioglu B, Aydinli I, et al. Effect of intravenous administration of

paracetamol on morphine consumption in cancer pain control. Support Care Cancer 2009;17(12):1475–81.

13. Israel FJ, Parker G, et al. Lack of benefit from paracetamol (acetami-nophen) for palliative cancer patients requiring high-dose strong opio-ids: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010;39(3):548–54.

14. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J 2004;18(7):790–804

15. Antman EM, Bennett JS, et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115(12):1634–42.

16. Zemmel MH. The role of COX-2 inhibitors in the perioperative set-ting: efficacy and safety--a systematic review.” AANA J 2006;74(1):49–60.

17. Lloyd R, Derry S, et al. Intravenous or intramuscular parecoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD004771.

18. Sinha VR, Kumar RV, et al. Ketorolac tromethamine formulations: an overview. Expert Opin Drug Deliv 2009;6(9):961–75.

19. Legge J, Ball N, et al. The potential role of ketamine in hospice analge-sia: a literature review. Consult Pharm 2006;21(1):51–7.

20. Stefanczyk-Sapieha L, Oneschuk D, et al. Intravenous ketamine ”burst” for refractory depression in a patient with advanced cancer. J Palliat Med 2008;11(9):1268–71.

21. Hudetz JA, Patterson KM, et al. Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23(5):651–7.

22. Mercadante S, Villari P, et al. Pamidronate in incident pain due to bone metastases. J Pain Symptom Manage 2001;22(2):630–1.

23. Persson J. The ketamine enigma. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(4):453–5.

24. Okon T. Ketamine: an introduction for the pain and palliative medicine physician. Pain Physician 2007;10(3):493–500.

25. Miller KE, Miller MM, et al. Challenges in pain management at the end of life. Am Fam Physician 2001;64(7):1227–34.

26. Mercadante S, Villari P, et al. Opioid switching and burst ketamine to improve the opioid response in patients with movement-related pain due to bone metastases. Clin J Pain 2009;25(7):648–9.

27. Jensen TS, Finnerup NB. Neuropathic pain treatment: a further step forward. Lancet 2009;374(9697):1218–9.

28. Attal N. Management of neuropathic cancer pain. Ann Oncol 2010;21(5):1134–5.

29. Sharma S, Rajagopal MR, et al. A phase II pilot study to evaluate use of intravenous lidocaine for opioid-refractory pain in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2009;37(1):85–93.

30. Buchanan DD, JMF. A role for intravenous lidocaine in severe cancer-related neuropathic pain at the end-of-life. Support Care Cancer, 2010.

31. Bartusch SL, Sanders BJ, et al. Clonazepam for the treatment of lanci-nating phantom limb pain. Clin J Pain 1996;12(1):59–62.

32. Giovannoni MP, Ghelardini C, et al. Alpha2-agonists as analgesic agents. Med Res Rev 2009;29(2):339–68.

33. Myers J, Chan V, et al. Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2010;18(2):137–49.

34. Schmidtko A, Lotsch J, et al. Ziconotide for treatment of severe chronic pain. Lancet 2010;375(9725):1569–77.

35. Jackson TP, Gaeta R. Neurolytic blocks revisited. Curr Pain Headache Rep 2008;12(1):7–13.



Smärta i livets slutskede är laddad och väldigt angelägen hos allmänheten och är kanske den faktor som skapar mest ångest och oro inte minst hos en patient som drabbats av en potenti-ellt malign sjukdom. Det finns flera föreställningar om smärta och smärtbehandling som skiljer sig från vetenskapligt grundad kunskap såsom exempelvis ”ingen har dött av lite smärta” samt att morfin skulle förkorta livets slutskede.

Uppfattningen hos lekmän är att smärta är en oundviklig komponent vid döendet, har präglat syn på smärta under lång tid och är olycklig. Detta gäller all smärta inte minst hos personer med en icke botbar sjukdom som befinner sig i livets slutskede.

Under efterkrigstiden har kunskapen om smärta och dess konsekvenser utvecklats, en process som pågår intensivt. Smärta är ett livsnödvändigt varningssystem vars syfte är att skydda organismen för skada/sjukdom. Men denna alarm-funktion påverkar nervsystem och endokrina mekanismer på ett sätt som i kort och långt perspektiv kan vara skadligt. Smärtan förorsakar också mer eller mindre immobilisering, passivitet, risk för överkonsumtion av läkemedel m.m. Mot denna bakgrund har sjukvården lämnat föreställningen att smärta eventuellt skall behandlas, eftersom det är ”synd om patienten”, till en aktiv hållning där den risk som smärtan orsakar utgör huvudmotiv för aktiv intervention. Denna grundhållning gäller all smärta, även smärta hos personer som inte kan botas, och som befinner sig i livets slutskede.

”Morfin ger bra effekt, men används bara i livets slut-skede eftersom morfin förkortar livet”.

All medicinsk behandling medför potential för avsedd effekt och risk för icke avsedda bieffekter. Morfin och annan smärtbehandling avviker inte från detta. Toxiciteten vid långvarig opioidbehandling är låg. Men den akuta toxicite-ten vid överdosering är hög. Samma förhållande gäller para-cetamol, medan till exempel kortison (som bland annat an-vänds vid vissa former av neuropatisk smärta) medför allvarliga risker vid långtidsbehandling, medan korttidsbe-handling även med höga doser är relativt riskfri. Opioidbe-handling måste alltid inledas med försiktighet, eftersom biotillgängligheten varierar mycket mellan individer. Målet är att titrera ut en dos som ger optimal avsedd smärtlind-rande effekt med få och acceptabla biverkningar. Denna ti-trering genomförs alltid i nära samråd med patienten, efter-som toleransen för smärta respektive biverkningar är starkt individuell och inte möjlig att registrera med objektiva me-toder. Det finns aldrig motiv att medvetet överdosera opioi-der, eller ens välja en dos som ligger nära gränsen för allvar-lig toxicitet, eftersom biverkningarna i detta dosintervall är obehagliga för patienten (illamående, hallucinos, konfusion, dåsighet). I de fall opioider inte ger god analgesi vid normal-dosering skall smärtanalysen omvärderas, och annan be-handling prövas. Opioider är inte effektiva mot alla smärtor. Behandlingen måste därför ofta kompletteras. Detta faktum

är viktigt och angeläget vid behandling av patienter med smärta som befinner sig i livets slutskede. Denna grundhåll-ning gäller all smärta, även smärta hos personer som inte kan botas, och som befinner sig i livets slutskede. I detta sammanhang kan påpekas att opioider har dokumenterad effekt mot smärta och dyspné. Däremot finns ingen doku-mentation som visar att opioider har anxiolytisk effekt. Den kliniska erfarenhet som ligger till grund för den vanliga uppfattningen att opioider är bra mot ångest, beror troligen på att människor med smärta alltid via reflexer i CNS upple-ver mer eller mindre ångest/panik. När smärtan reduceras, minskar naturligtvis denna ångest. Människor med ångest utan smärta blir inte förbättrade av opioider. Opioidbero-ende narkomaner blir lugna när den akuta abstinensen minskar – inte om de är opioidfria och icke abstinenta.

Opioiderna är hörnstenen i behandling av moderat till svår smärta. Vanliga bieffekter är andningspåverkan, gastro-intestinala biverkningar, toleransutveckling och CNS-på-verkan. Till detta kommer också ett annat problem, nämligen opioidinducerad hyperalgesi (OIH) (1,2). Detta är en när-mast paradoxal effekt av opiater som leder till en ökad smärtkänslighet som kan aggravera en redan befintlig smärta. OIH är mest uttalad hos patienter som stått på höga doser opiater under lång tid. Flera studier om OIH på djur och människa har publicerats de senaste åren. Flera olika mekanismer för uppkomsten av OIH har föreslagits. Bland annat tror man att det sker en aktivering av NMDA-recep-torer. Man har på kliniker försökt att behandla OIH framför allt med opioidrotation till lågdos metadon och parallellbe-handla med gabapentin eller pregabalin (2,3). Ketamin, en icke kompetetiv NMDA-antagonist, har också börjat använ-das i opioidinducerad hyperalgesi (4,5). Det är således vik-tigt med repetitiva smärtanalyser som kan innebära att man måste förändra behandlingen i syfte att ge patienten en adekvat smärtlindring utan oacceptabla biverkningar. I denna process finns det ofta anledning att konsultera andra specialister. Man bör ta ställning till additiv farmakologisk behandling samt om man bör göra en opioidrotation. I pal-liativ vård bör möjligheten av intratekal läkemedelsadminis-tration prövas. Icke farmakologiskt alternativ i smärtlind-rande syfte bör också prövas. Exempel på detta är strålbehandling vid skelettrelaterad smärta, cancer eller in-läggning av stent vid smärta relaterad till obstruktion av hålorgan i buken.

I den sista fasen av palliativ vård är den terapeutiska bred-den för vanliga analgetika ibland snäv. Till exempel kan den dos morfin som ger acceptabel analgesi vara mycket nära den dos som ger vakenhetspåverkan. Detta förhållande påkallar noggrann och upprepad dostitrering.



Bakgrund till algoritm över smärtbehandling och djup sedering i livets slutskedeClas Mannheimer, Gunnar Eckerdal



Palliativ sedering – etiska aspekterMed palliativ sedering menas vanligen att en behandling som medför vakenhetssänkning ges för att lindra en patients plågsamma symtom, i situationer när andra åtgärder visat sig ineffektiva. Det finns ingen internationellt vedertagen defi-nition, och palliativ sedering är inte en specificerad evidens-baserad medicinsk behandling.

Det är mycket angeläget att svårt sjuka patienter vet att smärta (och andra plågsamma symtom) kan lindras. Redan tidigt kan det vara bra att informera om att läkaren alltid kan lindra smärta, men att det kan vara till priset av biverkningar, till exempel sänkt vakenhet, eller nedsatt kognitiv förmåga. När livets slut närmar sig medför sjukdomen i sig ofta att vakenhet och kognition reduceras. Om smärtan i denna si-tuation inte går att lindra på annat sätt kan analgetikabe-handlingen kompletteras med sedativa/hypnotika.

Dessa medel har ingen direkt analgetisk effekt, men i kombination med andra analgetika medför behandlingen ofta god symtomlindring. Analgetika och sedativa/hypno-tika skall doseras så att god symtomlindring uppnås med minsta möjliga vakenhetspåverkan. Monitorering av effekt och bieffekter kan vara svår, men måste ändå genomföras på något sätt, framför allt genom nära samråd med omvård-nadspersonal och närstående.

Det är aldrig rätt att medvetet överdosera analgetika för att därmed uppnå vakenhetssänkning. Sådan dosering medför en oacceptabelt stor risk för andra obehagliga bi-verkningar, till exempel konfusion, hallucinos och illamå-ende (opioider), konfusion, hallucinos, delirium (antiepilep-tika) samt OIH. Patienten har stort inflytande när det gäller avvägningen mellan hur mycket smärta respektive biverk-ningar som kan accepteras. Men det är läkaren som fattar beslut om behandling. Patienten har rätt att avstå från sym-tomlindrande behandling, men kan därefter inte kräva att bli sövd.

Det är extremt sällsynt att en patient själv kräver 24-timmars sedering. Däremot är det relativt vanligt med frågor avseende intermittent sedering (6). Det är inte minst vanligt

inom akutsjukvården på IVA-avdelningar och även på andra avdelningar med patienter som drabbas svårt i form av trauma exempelvis.

Expertgruppens uppgift är bland annat att belysa åtgär-der vid farmakologisk smärtlindring i livets slutskede framför allt symtomlindrande djup sedering. Vi har i detta syfte tagit fram ett förslag till algoritm som diskussions-underlag. Se rekommendationsavsnittet på sidan 14. Vi har även inkluderat symtomlindrande djup sedering på indika-tionen svår terapiresistent ångest eller agiterad konfusion såsom exempelvis delirium. Emellertid förekommer det re-lativt ofta att patienter har två symtom samtidigt exempelvis smärta och ångest. Till detta kommer att det ofta är svårt för klinikern att skilja på smärta och ångest. Djup intermittent sedering kan också bli aktuellt vid svår terapiresistent illamå-ende och dyspné. Även här är det viktigt att alla andra be-handlingsmöjligheter har uttömts innan patienten blir före-mål för intermittent djup sedering.

Vid kontinuerlig djup sedering måste reevaluering ske varje dygn. Utvärderingen måste inte nödvändigtvis inne-bära att patienten är helt vaken. Det kan vara icke etiskt försvarbart att väcka en patient som uppenbarligen har out-härdliga plågor ”bara för protokollet”.

ReferenserMao J. Opioid-Induced Hyperalgesia. Pain Clinical Updates 2008;16:1.

1–4. Colvin LA, Fallon MT. Opioid-induced hyperalgesia: a clinical chal-2. lenge. British Journal of Anesthesia 2010;104:125–7.Cuignet O, Pirson J, Soudon O, et al. Effects of gabapentin on morp-3. hine consumption and pain in severely burned patient. Burns 2007;33 (1):81–6.Silverman SM. Opioid Induced Hyperalgesia: CVlinical Implications 4. for the Pain Practitioner. Pain Physicial 2009;12:679–84. Van Elstraete AC, Sitbon P, Mazoit JX, et al. Gabapentin prevents de-5. layed and long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats. Anesthe-siology 2008;108:484–94.Eckerdal G, Birr A, Lundström S. Palliativ sedering är ovanlig inom spe-6. cialiserad palliativ vård i Sverige. Läkartidningen 2009;15–16(106):

1086–8.

Documents

Smärtlindring i livets slutskede - bakgrundsdokumentationSecure Site · 2020. 2. 3. · För barn finns en skala benämnd FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) (21). Kogni